SOUČASNÉ SMĚRY

V ČESKÉ PSYCHOTERAPII

Rozhovory s významnými psychoterapeuty

Michaela Andrlová

SOUČASNÉ

SMĚRY V ČESKÉ

PSYCHOTERAPII

Rozhovory s významnými psychoterapeuty

MICHAELA ANDRLOVÁ

TRITON

Michaela Andrlová

SOUČASNÉ SMĚRY V ČESKÉ PSYCHOTERAPII

Autor:

Michaela Andrlová

Recenzent:

Prof. PhDr. Stanislav Kratochvíl, CSc.

Psychiatrická léčebna

Kroměříž

© Michaela Andrlová, 2005

© TRITON, 2005

Cover © Renata Ryšlavá, 2005

Vydalo Nakladatelství TRITON, s. r. o.

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10,

www.triton-books.cz

ISBN 80-7254-603-1

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji všem dvanácti psychoterapeutům z Čech, Moravy a Slezska, šesti ženám a šesti mužům, kteří byli tak laskaví, že mi věnovali svůj čas a přátelsky se mnou hovořili o svém profesním i osobním životě a následně pak ještě mnou přepsaný text rozhovoru pročetli a autorizovali. Rozhovory s nimi mi přinesly nejen mnoho nových poznatků, ale znamenaly i neobyčejné citové obohacení z osobního kontaktu s tak vzácnými lidmi. Jsem jim za to velice vděčná.

Zvláštní dík pak patří prof. Stanislavu Kratochvílovi, bez něhož bych neměla odvahu text nabídnout nakladatelství ani sílu dotáhnout posléze vše do konce.

OBSAH

P Ř EDMLUVA

1. PSYCHOANALÝZA

1.1. VÝVOJ PSYCHOANALÝZY

1.2. VÝVOJ PSYCHOANALÝZY U NÁS

1.3. ROZHOVOR S JANOU KOCOURKOVOU

2. DYNAMICKÁ PSYCHOTERAPIE

2.1. VÝVOJ DYNAMICKÉ PSYCHOTERAPIE

2.2. VÝVOJ DYNAMICKÉ PSYCHOTERAPIE U NÁS

2.3. ROZHOVOR S JAROSLAVEM SKÁLOU

2.4. ROZHOVOR S OLGOU KULÍSKOVOU

3. RODINNÁ A SYSTEMICKÁ PSYCHOTERAPIE

3.1 . VÝVOJ RODINNÉ A SYSTEMICKÉ PSYCHOTERAPIE

3.1.1. Rodinná psychoterapie

3.1.2. Systemická psychoterapie

3.1.3. Narativní p ř ístup

3.2. VÝVOJ RODINNÉ PSYCHOTERAPIE U NÁS

3.3. ROZHOVOR SE ŠÁRKOU GJURI Č OVOU

4. RODINNÁ TERAPIE DLE V. SATIROVÉ

4.1 . VÝVOJ RODINNÉ TERAPIE DLE V. SATIROVÉ

4.2. VÝVOJ P Ř ÍSTUPU V. SATIROVÉ U NÁS

4.3. ROZHOVOR S ILONOU KO Ť ÁTKOVOU

5. ROGERSOVSKÁ PSYCHOTERAPIE

5.1. VÝVOJ ROGERSOVSKÉ PSYCHOTERAPIE

5.2. VÝVOJ ROGERSOVSKÉ PSYCHOTERAPIE U NÁS

5.3. ROZHOVOR S JANEM VYM Ě TALEM

6. DASEINSANALÝZA

6.1 . VÝVOJ DASEINSANALÝZY

6.2. VÝVOJ DASEINSANALÝZY U NÁS

6.3. ROZHOVOR S JI Ř ÍM R Ů ŽI Č KOU

7. GESTALT TERAPIE

7.1 . VÝVOJ GESTALT TERAPIE

7.2. VÝVOJ GESTALT TERAPIE U NÁS

7.3. ROZHOVOR S HELENOU FIŠEROVOU

8. KOGNITIVN Ě -BEHAVIORÁLNÍ PSYCHOTERAPIE

8.1. VÝVOJ KOGNITIVN Ě -BEHAVIORÁLNÍ PSYCHOTERAPIE

8.1.1. Behaviorální terapie

8.1.2. Kognitivní terapie

8.1.3. Kognitivn ě -behaviorální terapie

8.2. VÝVOJ KOGNITIVN Ě -BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U NÁS

8.3. ROZHOVOR S PETREM MOŽNÝM

9. TRANSAK Č NÍ ANALÝZA

9.1. VÝVOJ TRANSAK Č NÍ ANALÝZY

9.2. VÝVOJ TRANSAK Č NÍ ANALÝZY U NÁS

9.3. ROZHOVOR S BLANKOU Č EPICKOU

10. EKLEKTICKÁ A INTEGRATIVNÍ PSYCHOTERAPIE

10.1 . VÝVOJ EKLEKTICKÉ A INTEGRATIVNÍ PSYCHOTERAPIE

10.2. VÝVOJ EKLEKTICKÉ A INTEGRATIVNÍ PSYCHOTERAPIE U NÁS

10.3. ROZHOVOR SE STANISLAVEM KRATOCHVÍLEM

11. MEZI PROUDY PSYCHOTERAPIE

11.1. ROZHOVOR S KARLEM BALCAREM

LITERATURA

PŘEDMLUVA

Směry současné psychoterapie lze představovat vyložením jejich teorie, praktických postupů a na výzkumech založené účinnosti. Vznik směrů však často souvisí i s osobností jejich zakladatelů a s událostmi v jejich životě, které je ovlivnily. Je proto zajímavé a podnětné si takových souvislostí všímat.

Sigmund Freud měl staršího autoritativního otce a hezkou mladou matku, a tak nepřekvapí, že vytvořil učení o Oidipovském komplexu, charakterizovaném zamilovaností syna do matky a rivalitou ve vztahu k otci. (Jung takovou atraktivní matku neměl, a tak Oidipovský komplex jako významný činitel vývoje nepřijal.) Carl Rogers vyrůstal v protestantské fundamentalistické rodině pod značným tlakem náboženských norem, a tak lze pochopit, že se proti nim vzbouřil a vytvořil učení o svobodném rozvoji osobnosti, na kterou se v psychoterapii nemá vyvíjet žádný nátlak, ale má se jí poskytnout empatické porozumění. Z Josefa Wolpeho se snažila jeho ortodoxní židovská babička učinit zbožného příslušníka pravověrného židovství, což nejspíš přispělo k jeho zájmu o ateistické pojetí člověka, jehož chování je utvářeno podmiňováním. Proto je lze terapeuticky také aktivně „přepodmiňovat“. Naproti tomu Viktor Frankl na sobě zažil jako vězeň hitlerovských koncentračních táborů situace ohrožující život a důstojnost člověka, a tak je nasnadě, že se otázky životního smyslu, hodnot, spirituality a přesahu do života posmrtného výrazně odrážejí v jím vytvořeném směru, logoterapii.

Původně ortodoxní freudovské psychoanalytiky Alberta Ellise, Arona Becka, Fredericka Perlse či Erika Berna začalo časem nudit sedět za hlavou pacienta a po řadu let pětkrát týdně naslouchat jejich volným asociacím s pomalým odhalováním vytěsněných obsahů a emocí. Zřejmě to neodpovídalo jejich osobnostem: aktivnímu, bojovnějšímu, hůře ovládanému temperamentu. A tak první dva vytvořili nezávislé, ale hodně si podobné přístupy racionální a kognitivní psychoterapie, spočívající na aktivním dialogu, racionální argumentaci a propagandistickém boji proti nezdravým iracionálním myšlenkám svých pacientů, v nichž spatřovali jádro jejich potíží a problémů. Perls u zaměření na potlačené pocity zůstal, ale začal je vyvolávat do vědomí urychleně pomocí zneklidňujících aktivizujících technik, a Berne začal terapeuticky pracovat na didaktickém upravování problematické mezilidské komunikace („transakce“) a nevýhodných životních scénářů a na odstraňování neupřímných „her“.

Lze očekávat, že nejen charismatičtí zakladatelé směrů, které se prosazují v celosvětovém měřítku, ale i jejich následovníci, přívrženci a významní představitelé v jednotlivých zemích jsou ovlivněni v příklonu k určitému směru svou osobností a svými životními osudy. Podrobnější informace o jejich životě a vývoji názorů a postojů mohou být užitečným zdrojem při studiu, které mohou výrazně oživit. Proto mne zaujal rukopis Michaely Andrlové, která v rámci své bakalářské práce na evangelické fakultě Karlovy univerzity uskutečnila rozhovory s představiteli řady psychoterapeutických směrů, které jsou v současnosti využívány v Česku, a doporučil jsem jej - po menších úpravách a doplnění několika dalšími autory - ke knižnímu vydání.

Výběr „významných představitelů“ je nutně subjektivní. Jistě by bylo možno v souvislosti s psychoanalýzou a psychoanalytickou psychoterapií oslovit vedle Jany Kocourkové např. Michaela Šebka nebo Jiřího Kocourka, v souvislosti s dynamickou psychoterapií Hanu Junovou, Antonína Šimka nebo Jana Kožnara, v souvislosti s kognitivně behaviorální terapií Jána Praška, s gestalt terapií Juraje Rektora či Martina Járu a s transakční analýzou Radkina Honzáka. Práci by prospělo doplnění kapitolou o interpersonální sullivanovské psychoterapii např. v podání Olgy Marlinové, o jungovském přístupu z pohledu Luďka Běťáka, Karla Plocka nebo Jany Vaškové a o krátké komunikační psychoterapii paloaltoské školy ve verzích Watzlawicka a Haleyho z pera Zbyňka Vybírala. Ale již v současné podobě bude znamenat monografie významnou oživující doplňkovou četbu k českým (původním i překladovým) učebnicím psychoterapie pro psychology a psychiatry, pro studenty psychologie a dalších oborů vychovávajících pro pomáhající profese, a v neposlední řadě pro všechny, koho psychoterapie zajímá - i mezi klienty a pacienty.

V českém písemnictví máme již jednu publikaci, která je rovněž založena na interviewování psychoterapeutů. Je jí kniha Jakuba Hučína „Hovory o psychoterapii“ (2001). Čtyři z autorů, které oslovila Míša Andrlová, odpovídali i mgr. Hučínovi, sedm autorů je jiných. Záměr obou publikací byl odlišný a také otázky i odpovědi jsou jiné. Obě publikace vyšlé s určitým časovým odstupem, se vhodně doplňují.

PROF. PHDR. STANISLAV KRATOCHVÍL, CSC.

1. PSYCHOANALÝZA

1.1. VÝVOJ PSYCHOANALÝZY

Psychoanalýza je neodmyslitelně spojena se jménem svého zakladatele, Sigmunda Freuda{1}, který tento termín použil poprvé v roce 1906. „Je psychologickým směrem založeným na přesvědčení o rozhodujícím vlivu sexuálního pudu na vývoj jedince.“{2} Současně je metodou léčby duševních a emočních poruch „spočívající na technice odhalování a uvědomování nevědomých psychických konfliktů.“{3}

Po stránce teoretické Freud vytvořil nejprve topografický a později strukturální model psychiky. V topografickém modelu rozlišuje Freud vědomí, předvědomí a nevědomí. Obsahy předvědomí jsou vědomí přístupné, zatímco v nevědomí jsou pudová přání a vytěsněné zraňující vzpomínky, které do vědomí nemají přímý přístup, protože by mohly vyvolávat úzkost.

Pozdější strukturální model lidské psychiky předpokládá existenci struktur, kterými jsou:

• Id (ono) označující primitivní biologické pudy a potřeby, zejména sexuální,

• Ego (já), které představuje vědomé racionální funkce a

• Superego (nadjá), které obsahuje osvojené estetické a mravní normy, včetně náboženských.

Při střetu těchto složek lidské psychiky vzniká konflikt. Tento konflikt může být vytěsněn do nevědomí a může se pak projevovat symbolicky nebo zkresleně ve snech, chybných úkonech nebo v krajním případě i v neurotických příznacích. „Pokud jde o psychoanalytickou teorii, lze ji dnes charakterizovat jako značně složitý model, v němž původní strukturální hledisko zahrnující Ono, Já a Nadjá představuje spíše určité osy, kolem nichž a na nichž se rozvíjí rozmanité pojmosloví. V posledních letech se tak například stále více používá termín přesvědčení, víra, postoj (belief).“{4}

Základními pudovými silami, které ovlivňují chování, jsou Eros, neboli pud sexuální (pud lásky či libido), a Thanatos, neboli pud destrukční (pud smrti související s agresí). „Destrukční pud zavedl Freud do své teorie až později a četní psychoanalytici jej již nepřijali.“{5} Vývoj libida prochází pěti stádii - orálním, análním, falickým, obdobím latence a stadiem genitálním. Ty jsou pojmenovány podle dominantních erotogeních zón. Rozdíly v zážitcích a zkušenostech, k nimž během těchto stádií dojde, hrají zásadní roli při vzniku rozmanitých osobnostních rysů. Neuspokojivé prožívání nebo fixace libida v určité fázi se projeví jako perverze, vytěsnění může vést ke vzniku neurotických poruch.

Mezi třetím a šestým rokem vzniká tzv. oidipovský komplex, což je nevědomý erotický vztah a incestní přání dítěte vůči rodiči opačného pohlaví, přičemž rodiče stejného pohlaví dítě vnímá jako soka. Dalším významným komplexem je komplex kastrační, neboli strach chlapce ze ztráty penisu. U dívek tomu odpovídá závidění penisu mužům.

Zásadní význam při vzniku neuróz má úzkost. Zpočátku Freud chápe úzkost jako nevybité sexuální napětí, dále ji spojuje s primární úzkostí, která vzniká „porodním traumatem“. „Ještě později ji hodnotí jako reakci ega na zvýšené pudové nebo emoční napětí, na vědomé i nevědomé ohrožení vycházející zevnitř, z vnitřních, pro ego nepřijatelných tendencí. K odstranění úzkosti používá člověk obranné mechanismy, jako je vytěsnění, izolace, projekce, přesunutí, přeměna v opak, racionalizace aj.“{6}

Freud vytvořil originální terapeutickou metodu volných asociací. Ta spočívá v tom, že pacient nechává volně vědomím plynout představy, které sděluje terapeutovi, aniž by vylučoval triviální a zdánlivě nesmyslné myšlenky. Dále se v psychoanalýze pracuje s obranami či odporem, s přeřeknutími, opomenutími a sny. Během léčby dochází k přenosu neboli intenzivnímu kladnému či zápornému citovému vztahu pacienta k terapeutovi. Tento vztah je obdobou vztahu k některému z pacientových rodičů či jiné významné osobě. „Psychoanalytickou technikou se mají vytěsněné pudové impulzy odhalit, přivést do vědomí a vrátit pod kontrolu vědomého já.“{7} Proto je klasická psychoanalýza dlouhodobá a vyžaduje zpravidla několik let.

„Psychoanalýza byla jak nadšeně přijímána, tak ostře kritizována, a to z různých ideologických pozic. Často se odmítá jednostranně biologická determinovanost lidské psychiky, přecenění role sexuality a koncepce infantilního vývoje libida. Kritizuje se též přeceňování role nevědomí v lidském životě.“{8} Psychoanalýza ovlivnila další, později vzniklé psychoterapeutické směry. Někteří analytici opustili některé Freudovy názory nebo je doplnili dalšími poznatky a více rozvinuli některé principy a pojmy.

K nejvýznamnějším »moderním« proudům v současné psychoanalýze patří koncepce, které se označují jako egopsychologie (H. Hartmann a M. Mahlerová), psychologie objektních vztahů v pojetí O. Kernberga a v pojetí britské školy (M. Kleinová, D. Winnicott a R. Fairbairn) a self-psychologie rozvíjená H. Kohutem. „Společná všem směrům je orientace na nevědomé procesy pacienta a analýza pacientova přenosu.“{9} Freudovu teorii pudů přijímají jednotlivé směry odlišně a přikládají jí různý význam. Podle britské školy objektních vztahů hraje při vytváření ranných citových vztahů rozhodující roli nikoliv uspokojování pudových potřeb dítěte, ale potřeba bezpečí a závislost na rodičích. Například podle Winnicotta a Bowlbyho mají děti vrozenou tendenci vztahovat se k jiným lidem a citově k nim přilnout. Zatímco v klasické Freudově teorii je nevědomí sídlem vrozených libidinosních, případně agresivních sil, představitelé teorie objektních vztahů předpokládají, že obsahy nevědomí se utvářejí především na základě zkušeností v interpersonálních vztazích.{10}

Vzhledem k časové i finanční náročnosti klasické psychoanalýzy (3krát až 5krát týdně, často po řadu let) se rozvíjí psychoanalytická psychoterapie, která se odlišuje terapeutickou technikou. Nevyžaduje tak častá psychoterapeutická sezení, snaží se být pružná a přizpůsobuje se pacientovi. Terapeut bývá aktivnější a více se zaměřuje na pacientovy aktuální problémy. Může pracovat nejen individuálně, ale i skupinově, s páry a také s dětmi. „Psychoanalytická psychoterapie je méně intenzivní a spíše krátkodobější terapie, nezasahuje zpravidla hlubší vrstvy osobnosti, je více orientovaná na momentální odstranění symptomů a aktuálních interpersonálních konfliktů, méně se zabývá odstraněním příčin vzniku symptomů a změnou struktury osobnosti.“{11}

1.2. VÝVOJ PSYCHOANALÝZY U NÁS

Prvním průkopníkem byl psychiatr prof. J. Stuchlík. Během 1. světové války navštěvoval Freudovy semináře ve Vídni. Jeho žáky byli E. Windholz a J. Frank. Ti posléze působili v Praze. N. J. Osipov vedl ve 20. letech minulého století první skupinu zájemců o psychoanalýzu. Ve 30. letech pak další skupinu založil O. Fenichel. V roce 1936 se uskutečnil v Mariánských Lázních 14. Psychoanalytický kongres. Tou dobou byli již psychoanalytici u nás zaregistrováni v Mezinárodní psychoanalytické asociaci. Krátce před 2. světovou válkou však většina psychoanalytiků pražské skupiny emigrovala. Po roce 1945 u nás byla již „třetí generace“ psychoanalytiků. V tomto období byli vůdčími osobnostmi především Bohodar Dosužkov{12} a Otakar Kučera{13}, dále Ladislav Haas, Zbyněk Havlíček a Marie Bénová.

Po válce se podařilo psychoanalýzu u nás oživit, ale po roce 1948 opět „zmizela“ a následujících 40 let nesměla oficiálně neexistovat. „V padesátých letech se stala psychoanalýza předmětem ostré kritiky a administrativních zásahů.“{14} Výcvik probíhal ilegálně v Pražském psychoanalytickém kroužku a vycvičení psychoanalytikové se většinou prezentovali jen jako psychoterapeuti. Konec šedesátých a počátek sedmdesátých let znamenal určitý průlom, který vedl k tomu, že se psychoanalýze u nás začalo věnovat více lidí. Tito lidé prošli tréninkovou analýzou především u Kučery a Dosužkova a později i u dalších psychoanalytiků. V roce 1989 se na 36. Mezinárodním psychoanalytickém kongresu stává pět českých psychoanalytiků členy Mezinárodní psychoanalytické asociace, to znamená celosvětově akceptovanými psychoanalytiky. Při příležitosti 50. výročí úmrtí S. Freuda proběhl koncem roku 1989 mezinárodní seminář v Příboře na Moravě, Freudově rodišti.

Česká psychoanalytická společnost byla ustanovena v roce 1990 a v současné době je jejím prezidentem V. Mikota. Ve stejném roce vznikl i Psychoanalytický institut. V roce 2003 se Česká psychoanalytická společnost, která má dnes 27 členů, stala plnohodnotnou součástí Mezinárodní psychoanalytické asociace. K psychoanalytikům, kteří mají právo provádět nejen terapii, ale i psychoanalytický výcvik, patří M. Borecký, K. Černý, V. Fischelová, J. Kocourek, J. Kocourková, M. Mahler, V. Mikota, M. Šebek, Z. Šikl a B. Vacková.

Výcvik v psychoanalytické psychoterapii probíhá od roku 1994 v České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii, která je členem Evropské federace psychoanalytické psychoterapie ve veřejném sektoru. Společnost nabízí tři typy výcviku, a to výcvik pro práci s dětmi, dospělými (individuální) nebo se skupinou. Tato společnost také vydává odborný časopis Revue psychoanalytická psychoterapie. Dále existuje Institut aplikované psychoanalýzy (založený v 90. letech J. Kocourkem), který se mj. zabývá také výcvikem skupinové psychoanalyticky orientované psychoterapie.

V Psychoanalytickém nakladatelství, které vzniklo v roce 1991 a které vede J. Kocourek, jsou systematicky vydávány Freudovy sebrané spisy a další psychoterapeutická literatura, nejen psychoanalytická.

1.3. ROZHOVOR S JANOU KOCOURKOVOU

Životopis

Doc . PhDr. JANA KOCOURKOVÁ (* 1948)

Vystudovala psychologii na FF UJEP v Brně. V letech 1972—1976 pracovala v Psychiatrické léčebně v Třebíči, poté na Dětské psychiatrické klinice FN Motol, kde působí dodnes. Od roku 1996 je docentkou psychologie na 2. LF UK v Praze, kde vyučuje lékařskou psychologii a psychoterapii. Pracuje také na subkatedře psychoterapie Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví. Byla předsedkyní České psychoanalytické společnosti. Kromě českých odborných společností je členkou Mezinárodní psychoanalytické asociace. Napsala se spolupracovníky monografii Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání (1997) a s J. Koutkem Sebevražedné chování (2003). Do učebnice Dětská a adolescentní psychiatrie přispěla kapitolou Psychoterapie dětí a adolescentů (2000).

Rozhovor z ledna 2003

Jaká byla vaše cesta k psychoterapii?

Moje cesta k psychoterapii začala v době mého studia psychologie na Filozofické fakultě v Brně. Vedla přes dr. Huga Širokého, který byl v 60. a 70. letech významným moravským psychologem. Hugo Široký byl psychoanalyticky orientovaný a to byl můj první kontakt s někým, kdo mě hluboce inspiroval. Napsal knihu, která se jmenovala „Možnosti a meze psychoanalýzy“ a oficiálně vyšla po mnoha letech, až po revoluci. My jsme si ji opisovali jako samizdat. Část naší generace se cítila psychoanalýzou oslovená a snažili jsme se číst literaturu, která byla dostupná. Moc jí nebylo. Brněnská katedra psychologie měla řadu významných osobností v klinické psychologii a psychoterapii, včetně Stanislava Kratochvíla. Od svých studentských let, která byla velice inspirující, mně bylo zřejmé, že se budu orientovat na psychoanalýzu a psychoterapii. Psychoterapie mi byla blízká, určitě díky osobnostem, od kterých jsem se mohla učit.

V té dob ě jste se dostala i k psychoanalýze?

O psychoanalýze jsem přemýšlela už v době studia na fakultě. Osobní zkušenost a profesionální výcvik jsem získala později, až po ukončení fakulty. Psychoanalýzou jsem se začala zabývat v 70. letech. Do výcviku jsem vstoupila v době, když jsem začala žít v Praze. Měla jsem kontakt na pražskou společnost lidí, kteří se zabývali psychoterapií a psychoanalýzou, která tehdy byla pololegální. Psychoterapie v té době měla různé podoby, například významná byla skupinová terapie a v té se také organizoval výcvik psychologů a psychiatrů. Mě zajímala nejvíc samotná psychoanalýza, ale prošla jsem také výcvikem ve skupině, tzv. SURu, který založili Skála, Urban a Rubeš. Byl to způsob, jak na české scéně pěstovat dynamickou psychoterapii. Myslím, že psychoanalýza a skupinová psychoterapie představovaly v té době dva silné proudy myšlení v psychoterapii a mnohdy se také propojovaly. Skupinová psychoterapie hrála důležitou úlohu, protože se v ní vyškolila řada profesionálů, kteří pak psychoterapii dál uplatňovali. Pak se objevila rodinná terapie spojená se jménem Petra Boše, která se snažila zmapovat psychoterapeutický pokrok z pohledu systémových modelů. Všechny psychoterapeutické přístupy nebyly v té době úplně oficiální. Dlouho se tomu bránila klasická oficiální psychiatrie. Trvalo nějaký čas, než se psychoterapie integrovala do medicíny, psychiatrie a klinické psychologie. V současné době si to už neumíme představit, protože psychoanalýza a psychoterapie je oficiální a legální a žije na české scéně a myslím, že docela dobře.

Jakými pracovišti jste prošla?

Po ukončení fakulty jsem několik let pracovala na psychiatrickém oddělení v Třebíči. To bylo moje první pracovní místo, na kterém jsem se zabývala dospělými pacienty i dětmi. Byla jsem tam tři roky, pak jsem se odstěhovala do Prahy. Někdy v roce 1976 jsem začala pracovat na psychiatrické klinice v Motole. Tam jsem zůstala celou dobu, pouze jsem maličko změnila pracovní zařazení. Dlouho jsem zde pracovala jako klinický psycholog. Po revoluci jsem přešla na pedagogické místo na 2. lékařské fakultě Karlovy univerzity, v době, kdy to bylo možné, kdy už se na pedagogická místa nedostávaly jen „kádrové rezervy“ a kdy už víc rozhodovala samotná odbornost. Někdy kolem roku 1990 jsem začala pracovat na lékařské fakultě jako odborná asistentka a pak jsem se habilitovala pro obor lékařské psychologie. Zůstala jsem tu do současnosti a myslím, že tu zůstanu ještě dlouho.

V roce 1997 jsem začala také pracovat v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví na subkatedře psychoterapie. Je to místo spojené s velkou zodpovědností, protože jsme začali tvořit pravidla vzdělávání v psychoterapii pro zdravotnictví. Školíme a zkoušíme psychoterapeuty ve specializaci v systematické psychoterapii. Probíhají akreditace psychoterapeutických vzdělávacích programů. To nebylo snadné, protože psychoterapeutická specializace dříve neexistovala. Zejména na začátku to bylo obtížné nejen odborně, ale i vztahově, protože jsme posuzovali a hodnotili spoustu lidí, kteří představují celý obor. Je to pro mne velká odpovědnost.

Jaká byla D ě tská psychiatrická klinika v Motole?

Dětská psychiatrická klinika měla tu výhodu, že tu byl primářem Jan Špitz, který je významnou postavou v dětské psychiatrii a psychoterapii. Přednostou kliniky byl doc. Vladimír Hort, psychiatr, který dlouho pracoval v psychoterapii. Když byl v době totality na místě přednosty Dětské psychiatrické kliniky v Motole, umožňoval a myslím, že i inspiroval k rozvíjení psychoterapeutických postupů v práci s dětmi a jejich rodinami. I v době totality se lidé na klinice nebáli psychoterapeuticky myslet, nebáli se používat psychoanalytické pojmy, které se na oficiální klinické scéně nepoužívaly. To už si dneska nikdo neumí představit. Když jsme něco přednášeli nebo psali, měli jsme pořád na paměti, že říct nebo prezentovat na oficiální půdě myšlenky, které byly opřeny o psychoanalytický způsob myšlení, nebylo úplně jednoduché. Já sama nemohu říci, že bych měla nějaké pracovní komplikace se svojí psychoanalytickou orientací, myslím, že díky tomu, že jsem byla na pracovišti, kde bylo prostředí spíše nápomocné k tomu, aby se něco smysluplného a dobrého v psychoterapii rozvíjelo.

Po revoluci se psychoterapie víc prosadila ve výuce studentů medicíny a je oficiálně braná jako platná a prospěšná, rozvíjí se a diferencuje. Existuje řada psychoterapeutických směrů a škol, takže se někdo orientuje analyticky, dynamicky, někdo spíš směrem kognitivně-behaviorálním, jiní kolegové se orientují na rodinnou terapii. Rozvíjí se také arteterapie a muzikoterapie. Na klinice, kde se psychoterapeuticky pracuje s hospitalizovanými dětmi a jejich rodinami, je potřeba se snažit o integraci poznatků jednotlivých přístupů, metod a škol.

Jaký je režim na odd ě lení?

Režim oddělení má svůj terapeutický význam. Je modifikovaný tím, že děti mají dopoledne školu. Na klinice máme třídy. To je velká výhoda, protože pro děti, které chodí na základní školu, neznamená hospitalizace tak extrémní zásah do výuky, zejména proto, že se hospitalizace nepočítá na dny, ale na týdny, někdy i na měsíce. Doba hospitalizace vyžaduje, aby děti nepřerušily návyk chodit do školy, a také je důležité, aby děti neztratily i jiné obvyklé návyky. Na naší klinice děti ráno vstanou, obléknou se, vezmou si aktovku a jdou o patro výš do třídy. Chození do školy v průběhu hospitalizace je důležité, i když jsou to pochopitelně „vícetřídky“. Myslím si, že škola při nemocnici je dobrá a že dokáže nahradit výpadek výuky docela dobře. Odpoledne mají děti různé aktivity, ať už terapeutické či rekreační, což je obojí důležité. Klinika disponuje individuální a skupinovou psychoterapií pro větší i menší děti. Psychoterapie musí být modifikovaná vzhledem k věku, u menších dětí se neobejdeme bez herních technik. Děti mají také muzikoterapii a arteterapii. Potřebují i nějaký volný čas. Terapeutický proces v průběhu hospitalizace by měl pro každé dítě obsahovat integraci dostupných psychoterapeutických přístupů a metod. Záleží na jednotlivém dítěti, na kterou metodu nebo přístup je v jeho případě kladen větší nebo menší důraz. Například dítě, které prošlo traumatem sexuálního zneužití, potřebuje individuální psychoterapii, aby mohlo volně hovořit o traumatické zkušenosti, kterou zažilo. Nebývá vhodné probírat takové téma ve skupině dětí, které nic takového nezažily. U takového dítěte je podstatná terapie individuální. U dítěte, které má neurotické potíže, můžeme zjistit, že rodina je ve velkých konfliktech nebo v rozvodovém nebo v porozvodovém sporu. Zde pak může být větší důraz na rodinou terapii, protože může být rozhodující, jak bude dítě prožívat rodinnou situaci, až se vrátí z nemocnice domů. Důraz klademe na skladbu terapeutického programu podle poruchy a věku.

Jak jste se dostala k poruchám p ř íjmu potravy?

Zajímaly mě adolescentní pacientky s poruchami příjmu potravy, které na Dětské psychiatrické klinice v Motole byly hospitalizovány vždycky, i když v nižším počtu než v současnosti. Počet pacientek s poruchami příjmu potravy se v průběhu let jistě zvýšil. Na klinice máme 50 lůžek a z toho tvoří dívky s poruchami příjmu potravy kolem 30 procent. Procento pacientek s poruchami příjmu potravy se od roku 1975 —1976 zvýšilo, tehdy bylo několik pacientek za rok, nyní jsou jich desítky. Nárůst je vysoký. Samozřejmě, že odborníci na statistiku nám řeknou, že čím více o této problematice publikujeme, stáváme se specializovaným pracovištěm, takže i z tohoto důvodu můžeme mít těchto pacientek víc. I když bylo těchto dívek na klinice dříve málo, připadalo mi, že je to tak zvláštní porucha, že jí chci rozumět hlouběji. Co prožívají, jaké motivy je vedou k omezování příjmu potravy, jakou mají osobnost, v jakých rodinách žijí.

Jakým zp ů sobem se psychoanalyticky pracuje s d ě tmi?

Dětská psychoanalýza používá specifickou techniku přiměřenou dětském věku, většinou s použitím herních technik. Pokud pracuji s dětmi, označila bych tento způsob práce spíš jako psychoanalytickou psychoterapii než jako psychoanalýzu. Je to individuální psychoterapie psychoanalyticky orientovaná, v níž jsou využity psychoanalytické poznatky. Ve světě se klasickou psychoanalýzou s dětmi pracuje.

Jak probíhal výcvik v psychoanalýze za socialismu?

Psychoanalytický výcvik se v té době realizoval zcela soukromě. Scházeli jsme se v bytech. Mělo to blízko k undergroundu.

Myslíte si, že tím, že to bylo více osobní, to bylo p ř ínosn ě jší, nebo práv ě naopak?

Nemyslím si, že by osobní vztahy v psychoanalýze byly prospěšnější pro psychoanalytický proces. Naše vztahy s pacienty v době totality byly ovlivněny tím, že byl svět rozdělený na „my“ a „oni“. Byla mezi námi taková nepsaná dohoda někoho s někým, kdo má stejný názor, proti někomu, proti nějaké omezující moci. To si myslím, že nebyla šťastná věc, protože analytiky a pacienty držela příliš pohromadě. Svobodný posttotalitní prostor přinesl určité oslabení této osobní, přátelské charakteristiky psychoterapeutické enklávy. Neplatí to jen pro psychoanalýzu, i když pro ni možná silněji.

Na koho ráda vzpomínáte a kým jste byla ovlivn ě na?

Ráda vzpomínám na Kučeru a Dosužkova, to byly velké osobnosti české psychoanalýzy. Pak na ty všechny, kteří jsou díkybohu naživu a doufám, že ještě dlouho budou. Na řadu lidí, které jsem potkala, kteří jsou moji přátelé a kterých si vážím. Ale tihle dva pánové, ti ovlivnili celou generaci českých psychoanalytiků.

Byla jste p ř edsedkyní Č eské psychoanalytické spole č nosti. Co tento post obnáší?

To bylo v roce 1997. Obnáší to řadu povinností, jak směrem dovnitř psychoanalytické skupiny, tak nutnost reprezentovat odbornou společnost směrem ven, ale to je asi stejné v institucích tohoto druhu. Prezident společnosti se musí účastnit řady aktivit, které mají mezinárodní charakter. Tehdy to bylo docela těžké, protože jsme začínali budovat oficiální pozici společnosti a potřebovali jsme splnit nároky, které má na takové národní psychoanalytické společnosti Mezinárodní psychoanalytická asociace. Bylo to pro mne docela těžké, protože to znamenalo jezdit na různá setkání prezidentů národních psychoanalytických společností a reprezentovat českou skupinu. Pro moje nástupce to bylo ještě těžší, když se česká psychoanalytická společnost stala etablovanější v rámci mezinárodních organizací.

Asi se ne ř adíte ke „skalním“ zastánc ů m psychoanalýzy? Mluvila jste o integraci v psychoterapii…

To záleží na lidech. Jsou lidé, kteří mají dogmatické tendence a budou tvrdit, že jediná a nejlepší metoda je tahle, a nebo zase jiná.

Myslím si, že většina psychologů a psychiatrů nemá takový dogmatický pohled. Úvaha o indikaci té nebo oné psychoterapeutické techniky musí vycházet z rozhodnutí, co pacientovi chybí, co je pro něho užitečné, což je podmínkou, aby terapie mohla být účinná.

Psychoanalýza může tvořit teoretický základ přinejmenším pro hlubinné a dynamicky orientované terapie nebo pro terapie, které kladou důraz na psychoterapeutický vztah mezi terapeutem a pacientem. Myslím si, že v takovém případě je psychoanalytický základ potřebný. Psychoanalýza dneska představuje řadu odlišně koncipovaných teoretických modelů. Otázkou je, jestli by se dnes dalo říci, že existuje jen jedna psychoanalýza. Možná ani ne. Myslím si, že pro kolegy, kteří pracují hlubinným nebo dynamickým způsobem, jsou teoretické poznatky, které vyšly z psychoanalýzy, prospěšné, řekla bych skoro nezbytné. Ve většině psychoterapeutických vzdělávacích programů se psychoanalytická teorie vyučuje.

Cht ě la byste ješt ě n ě co dodat, n ě co, co považujete za d ů ležité a nemluvily jsme o tom?

Doufám, že budoucnost v oblasti psychoterapie bude otevřená pro takovou psycho-terapeutickou práci, která pomáhá k sebereflexi. Člověk se potřebuje zastavit a podívat se sám na sebe.

2. DYNAMICKÁ PSYCHOTERAPIE

2.1. VÝVOJ DYNAMICKÉ PSYCHOTERAPIE

Dynamická psychoterapie odvozuje svůj původ od psychoanalýzy, od které přijala význam nevědomé psychické činnosti, zážitků z dětství a intrapsychických konfliktů. Oproti přijetí pudových sil jako hlavních určujících činitelů chování naopak poukazuje na úlohu sociálních prvků v růstu a zrání člověka.

„Dynamická psychoterapie chce pomoci pacientovi, aby rozuměl:

• vlastnímu podílu na opakujících se problémech a

• souvislostem mezi současným nepřizpůsobivým chováním, postojem či prožíváním a významnými dřívějšími zážitky.

Směřuje k dosažení náhledu, k prožití emoční korektivní zkušenosti, přezkoušení nového chování na základě opravených postojů a k dosažení úspěšné sociální adaptace.“{15} Dynamickou neboli interpersonální psychoterapií se mimo jiné zabývali K. Horneyová{16}, H. S. Sullivan{17} a F. Alexander{18}. Jejich pojetí je odlišné, protože každý z nich vychází z jiné tradice.

K. Horneyová připisuje rozhodující vliv ve vývoji osobnosti zážitkům z dětství, nikoliv však potlačovaným pudům, ale sociálním faktorům v prostředí dítěte. K základním lidským potřebám patří potřeba bezpečí a uspokojení. „Neurotické chování pramení z poruch mezilidských vztahů.“{19}

„Neurotické poruchy mají základní kořen v přísném nebo odmítavém chování rodičů k dítěti, které vyvolává u dítěte základní úzkost, pocit izolace a bezmoci.“{20} Aby dítě překonalo tuto úzkost, využívá tří modelů interpersonálních vztahů:

• pohyb k lidem,

• pohyb od lidí a

• pohyb proti lidem.

„Neurotické potřeby, které se vyskytují v dospělosti, jsou pouze pokračováním strnulých maladaptivních sociálních postojů z dětství.“{21}

Protože toto neurotické chování je vlastně chováním naučeným, je možné ho poznat, pochopit a snažit se ho změnit.

Pro H. Sullivana je osobnost pouze výsledek interpersonálních vztahů, které mají svůj kořen v dětství a trvají celý život. Kojení pokládá za první interpersonální zkušenost dítěte se společností. V interpersonálních podmínkách vznikají i poruchy chování, a proto jen v tomto kontextu může probíhat léčba.

„Úzkost má podle Sullivana důležitý význam v životě i ve vzniku poruch chování. Poruchy chování jsou reakce, které vznikly při úsilí o odstranění úzkosti. Jedním ze způsobů, jakým se organismus snaží zbavit úzkosti, je »selektivní nepozornost«, zážitky vyvolávající úzkost se vytěsňují z nevědomí.“{22} Klient se během terapie učí prožívat uspokojení ve vztahu k lidem, zbavovat se úzkosti a dosahovat pocitu bezpečí.

Sullivan předpokládá šest stádií vývoje osobnosti od narození až do pozdního dospívání (rané dětství, vlastní dětství, juvenilní období, preadolescence, raná adolescence, pozdní adolescence), ve kterých probíhá sociální, sexuální a kognitivní vývoj.

F. Alexander rozpracoval svou teorii společně s T. Frenchem. Vychází také ze zážitků raného dětství, z přenosu a vývoje přenosové neurózy. „Předpoklad traumatizujících infantilních zážitků platí jen v některých případech a analýza přenosu není v terapii nejdůležitější věcí.“{23} Terapeut nemusí být projekčním plátnem pro přenos. Pacient na něho může reagovat také jen jako na terapeuta a hledat u něho emoční podporu.

Pacientova pozornost se zaměřuje na současné reálné problémy a v minulosti se hledá jen tehdy, pokud je potřeba osvětlit motivy současných iracionálních reakcí a vzniku neurotického chování. Základním terapeutickým činitelem je korektivní emoční zkušenost. Terapeut reaguje jinak než pacientovi rodiče a jiné významné osoby v jeho životě. „Pacient to emočně prožívá, začíná rozlišovat, opravuje svoje postoje. Důraz se oproti psychoanalýze přesouvá z aspektu kognitivního (získání náhledu) na korigující emoční zážitek a psychoterapie probíhá jako proces emoční převýchovy.“{24}

Hlavní význam v dynamické neboli interpersonální psychoterapii tedy mají aktuální interpersonální faktory a teprve na druhém místě se zkoumá skutečnost, jak aktuální chování a prožívání souvisí s minulými zážitky.

2.2. VÝVOJ DYNAMICKÉ PSYCHOTERAPIE U NÁS

„Dynamická psychoterapie je jedním ze směrů u nás nejvíce přijímaných, ať už samostatně nebo jako základ pro pojetí eklektická a integrativní. Zřetel k současným interpersonálním problémům člověka, pomoc při náhledu na jeho vlastní podíl na jejich udržování i při náhledu na jejich kořeny v minulosti spolu se snahou o emoční korektivní zkušenost tvoří teoretické východisko mnoha terapeutických i výcvikových postupů ve formě individuální i skupinové.“{25} Nejvíce se rozšířila ve formě skupinové.

Ve skupině lze využít skutečnosti, že jedinec přenáší do vztahů k členům skupiny způsoby chování ze svého běžného života. To umožňuje pomocí pozitivních i kritických komentářů od ostatních získávat náhled na chování, které je sebepodrývající a přispívá k neurotizaci. Vzájemné zkoumání životních osudů pak pomáhá zjistit, v jakých vztazích a situacích v minulosti takové chování vzniklo a proč a jak je nevhodně přenášeno do vztahů nových. Tak se vytvoří předpoklady pro jeho vědomou účelnou změnu. Účinnost této formy terapie se zvyšuje, probíhají-li skupinová sezení v rámci několikatýdenního pobytu v systému terapeutické komunity, kdy dochází k interakcím mezi pacienty i během celodenního soužití na oddělení a kdy se do programu zařazují techniky, jako je psychodrama, psychogymnastika, projektivní kreslení aj., přispívající k hlubšímu vhledu i k potřebné korektivní zkušenosti.

Průkopnickou práci s touto formou psychoterapie u nás zahájila pražská skupina psychiatrů, k níž patřili F. Knobloch{26}, J. Knoblochová, E. Wolf, Z. Dytrych, L. Šváb a další. Knobloch se spolupracovníky (zejména nadšenými rehabilitačními sestrami) vybudoval v roce 1954 rehabilitační odbočku pro neurózy v zámečku v Lobči, kde mohly být tyto principy prakticky uplatňovány. Po jeho emigraci v roce 1968 ji až do roku 1991, kdy byla po restituci zámečku zrušena, úspěšně řídili Z. Mrázek, H. Junová, O. Matoušek aj.

Na stejném principu pracovala v letech 1965 — 1976 pod vedením M. Hausnera komunita na psychiatrickém oddělení v Sadské, která pro urychlení sebepoznávacích procesů včleňovala také zážitky z intoxikace LSD. M. Bouchal vytvořil v roce 1966 převážně dynamicky pracující komunitu na Psychiatrické klinice v Brně, jejíž činnost nyní dále pokračuje pod vedením D. Valentové. V Kroměříži vzniklo na principu terapeutické komunity v roce 1971 pod vedením S. Kratochvíla psychoterapeutické oddělení pro léčbu neuróz (18b), kde se uskutečnila i řada výzkumů efektu a procesu takto probíhající psychoterapie.{27}

Kromě terapeutických komunit v lůžkových zařízeních s celodenním programem, zpravidla šestitýdenním, se rozvíjela dynamická psychoterapie v zařízeních s pobytem pouze denním (denních sanatoriích). Jejich prototypem je Denní sanatorium pro neurózy na Horní Palatě, založené rovněž Knoblochem, které po jeho emigraci řídil mnoho let Z. Mrázek a po jeho smrti postupně M. Vimr, O. Matoušek a J. Šavlík. V současnosti je řídí H. Forman. Na psychiatrické klinice v Brně vedla od roku 1981 více než 20 let dynamicky orientované Denní sanatorium pro neurózy O. Kulísková, která v tomto přístupu systematicky školí i mediky.

Systém dynamicky orientované terapeutické skupiny a terapeutické komunity se začal od let 1967—1968 aplikovat i na výcvik psychoterapeutů. Jednu výcvikovou skupinu zahájil Knobloch se spolupracovníky, ale po jeho emigraci se již jeho organizace výcviků dále nerozšiřovala. Druhou, se třemi uzavřenými skupinami v rámci výcvikové sebezkušenostní komunity, zahájili J. Skála, E. Urban{28}a J. Rubeš{29}. Tato forma organizace výcviku trvala pět let s týdenními soustředěními celé komunity a samostatnými víkendovými soustředěními jednotlivých skupin. Celkově představovala více než pět set výcvikových hodin. Byla nazvána podle iniciál autorů jako systém SUR a postupně se rozrostla a stala se po celé období totalitního režimu základní formou systematického výcviku v psychoterapii. Skála, Urban i Rubeš si zakládali každý svoje vlastní komunity a v nich vyškolili také své pokračovatele, kteří dnes vedou další komunity. Patří k nim například J. Krombholz, J. Heller, P. Hellerová, M. Vyhnálek, K. Kalina, J. Kožnar, J. Vodňanská a další.

Dynamická psychoterapie se - jak v oblasti terapeutické, tak výcvikové - u nás nevyvinula jako dogmatická škola či směr, ale obohacuje se prvky z jiných škol, mj. ze školy kognitivně-behaviorální, z níž využívá především techniky nácviku chybějících sociálních dovedností a nácviku relaxace.

2.3. ROZHOVOR S JAROSLAVEM SKÁLOU

Životopis

Doc. MUDr. JAROSLAV SKÁLA, CSc. (*1916)

Vystudoval medicínu a současně Institut tělesné výchovy a sportu na UK v Praze. Od roku 1946 pracoval na pražské Psychiatrické klinice Apolinář v Praze. Podílel se na vzniku a rozvoji české alkohologie. Je zakladatelem první záchytné stanice se zdravotním zaměřením na světě, a to v roce 1951. Spolu s J. Rubešem a E. Urbanem založil v roce 1967 psychoterapeutický výcvik SUR, kterým prošla většina českých psychoterapeutů. Podílel se na vzniku Pražské psychoterapeutické fakulty a soukromé Pražské vysoké školy psychosociálních studií, dále pak na vydávání Psychoterapeutických sešitů a sborníků Psychoterapie. Od roku 2001 je supervizorem a členem Evropské asociace pro supervizi. V roce 2002 dostal státní vyznamenání Medaili za zásluhy.

Rozhovor zříjna 2002

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Současné směry v české psychoterapii.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.