TRITON

Praha/Kroměříž

TRITON

Miloš Velemínský

Naše dítě

špatně spí

nesprávné

nastavení

vnitřních

hodin

prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc.

Naše dítě špatně spí

nesprávné nastavení vnitřních hodin

Tato kniha, ani žádná její část, nesmí být kopírována, rozmnožována, ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

Naše dítě špatně spí, © 2007 prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc.

Cover © Renata Brtnická, 2007

Illustrations © Marie Tichá, 2007

© TRITON Praha/Kroměříž, 2007

Vydalo Nakladatelství TRITON Praha/Kroměříž

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10, www.triton-books.cz

ISBN 978-80-7254-936-8

Obsah

1 Úvod

2 Základy teorie spánku

2.1 Co se vlastně děje během spánku?

2.1.1 Klidný spánek a snový spánek

2.1.2 Vzor spánku: usnutí, probuzení a znovu usnutí

2.1.3 Poloviční probuzení

2.1.4 Spací návyky

3 Vývoj spánkových vzorců u dětí

3.1 Spánek v době před narozením

3.2 Rytmus bdění a spánku nenarozených dětí

3.3 Rytmus bdění a spánku předčasně narozeného novorozence

3.4 Rytmus bdění a spánku novorozence

3.4.1 Cyklus spánku a bdění u novorozenců:

3.5 Spánek mladého kojence (do čtyř měsíců věku)

3.6 Spánek čtyřměsíčního dítěte

3.7 Spánek sedmi až osmiměsíčního dítěte

3.8 Spánek desetiměsíčního dítěte

3.9 Spánek dvanáctiměsíčního dítěte

3.10 Spánek dvou - až tříletých dětí

3.11 Spánek čtyř - až pětiletých dětí

4 Význam přístupu rodičů k dítěti

5 Základní terminologie spojená se spánkem kojenců

5.1 Jistota

5.2 Bezpečí

5.3 Důvěra

5.4 Schránka

5.4.1 Zavinovačka - nebo volný pohyb dítěte?

5.5 Rytmus

5.5.1 Nastavení vnitřních hodin

5.5.2 Houpání

Shrnutí

6 Doba spánku

Otázky a odpovědi

7 Usínání

7.1 Usínat samo - jak se to naučit?

7.2 Pozdní usínání

7.3 Nevhodné návyky při usínání

7.3.1 Uspávání a spaní v posteli s rodiči

7.3.2 U prsu nebo s lahví

7.3.3 Komplikované usínací návyky

7.4 Jak změnit návyky při usínání

7.4.1 Máme nechat dítě plakat?

7.4.2 Jak tedy naučit dítě usínat samotné?

7.4.3 Časové intervaly, po kterých se mají rodiče vrátit k dítěti plačícímu při usínání

7.4.4 Komplikace

7.4.5 Jak řešit některé komplikace

7.5 Kazuistika

Otázky a odpovědi

8 Ranní vstávání

Otázky a odpovědi

8.1 Dítě se opakovaně v noci budí

8.1.1 Noční pití

8.1.2 Noční probouzení se

8.1.3 Jak v takových případech postupovat

8.1.4 Náprava nesprávných spacích návyků

Otázky a odpovědi

8.1.5 Kazuistika dítěte, které se v noci probudí a nechce usnout.

8.1.6 „ Křičící děti ”

8.1.7 Konkrétní rady pro rodiče, kteří mají křičící dítě.

8.2 Poznámky na závěr kapitoly

8.3 Dudlík

8.4 Otevřené - zavřené dveře

8.5 Stanovení hranic: „ time out ”

Otázky a odpovědi

9 Denní spánek

Otázky a odpovědi

10 Místo a způsob spánku

10.1 Jak zajistit bezpečnou postýlku

Otázky a odpovědi

11 Náměsíčnost (Non REM spánek)

Otázky a odpovědi

12 Noční děs (Non)

13 Noční strachy a noční můry (REM)

13.1 Strach jít spát

13.2 „ Noční můry ”

13.3 „ Zlé sny ”

13.4 Rozdíl mezi noční můrou a nočním děsem

13.5 Jak těmto jevům předcházet?

Otázky a odpovědi

14 Tlučení hlavou a houpání

Otázky a odpovědi

15 Spánková apnoe

15.1 Termín apnoe

15.2 Chrápání a apnoe Otázky a odpovědi

16 Bolest

Otázky a odpovědi

17 Děti s duševní poruchou

18 Náhlá úmrtí kojenců

Otázky a odpovědi

18.1 A co říci na závěr?

Seznam literatury

SLOVNÍČEK

1 Úvod

Jednou z nejčastějších stížností matek v ordinacích dětského lékaře je stížnost na noční poruchu spánku, především u starších kojenců a batolat. Rada dětského lékaře bývá neurčitá, nepřesná a matka většinou odchází nespokojena.

Podle literárních zdrojů a vlastních zkušeností autora se porucha spánku v kojeneckém věku týká asi 50 % rodin. S problémem nespavosti by se mělo počítat preventivně, ne až když jsou poruchy nočního spánku plně rozvinuty. Nelze ho totiž řešit okamžitě a je nutné volit individuální přístup. O problematice spánku by měli být rodiče informováni již před porodem stejně podrobně jako např. o výživě a kojení.

Matky, jejichž dítě nespí, přicházejí k dětskému lékaři a popisují hrůzostrašné „noční prožitky” spojené s nespavostí dítěte. Jen málo matek „špatných spáčů” se s tímto stavem smiřuje. Navíc se tato skutečnost netýká jen dítěte (tomu nespavost často nevadí), ale po počátečním „sebeobětování” unavuje především rodiče. Nikoho nepřekvapí, že rodiče jsou z nespavosti svého dítěte stresovaní. Zvláště matky, které musí vstávat i několikrát za noc, jsou vyčerpány. Dlouhodobá nespavost dítěte negativně ovlivňuje pohodu rodičů a může narušit i klidnou atmosféru domova. Proto je nutno brát problematiku poruchy nočního spánku dítěte velmi vážně.

Je jisté, že i v dobách minulých některé děti špatně spaly. Frekvence nespavosti ale nebyla tak častá a rodiče se touto problematikou nemuseli tolik zabývat.

Existuje však celá skupina „bezproblémových” dětí, které je třeba od narození budit na jídlo a ve věku několika týdnů již prospí celou noc. Nic je nevyvede z jejich klidu. Ani nošení v cestovní tašce, ani cizí prostředí, ani rámus, ani něco jiného je při spánku neruší. Rodiče malých, hodně živých a nespavých dětí tomu budou sotva věřit.

Dříve jsme se domnívali, že všichni novorozenci jsou stejní a snadno ovlivnitelní tím, kdo se o ně stará. Každá nápadnost v chování byla přisuzována chybám ve výchově. Nebylo známo, jak dalece ovlivňují nenarozené dítě léky užívané v těhotenství a stres matky.

Dnes toho o pozoruhodném chování novorozenců a o jejich rozdílných charakterech víme už hodně. A poruchu nočního spánku dítěte lze zařadit do skupiny civilizačních chorob.

Publikace nepřinese jednoznačné rady. Přináší úvahy lékařů, psychologů a jejich zkušenosti s nespavostí dětí. Informace jsou čerpány především z osobní zkušenosti, ale i z literárních zdrojů. Rodiče by se měli snažit tyto zkušenosti aplikovat na konkrétní situaci svého dítěte. Úspěšné zvládnutí špatných návyků při usínání vyžaduje velikou trpělivost a vytrvalost rodičů.

Proto se pokusíme vysvětlit problém podrobně a v různých souvislostech.

2 Základy teorie spánku

2.1 Co se vlastně děje během spánku?

2.1.1 Klidný spánek a snový spánek

V padesátých letech minulého století američtí vědci prokázali, že spánek není jednolitý stav. Ve spánkové laboratoři je možno pomocí EEG (elektroencefalografu) přesně měřit, jak se mění mozková aktivita v průběhu noci.

Rozlišujeme dva druhy spánku.V odborné řeči se hovoří o Non-REM (klidném) a REM (snovém) spánku. (REM: rapid eye movement - v překladu rychlé pohyby očí.)

Při usínání se nejprve dostavuje klidný, hluboký spánek Non-Rem. Lidé projdou čtyřmi stupni klidného spánku - jako když jdeme dolů po schodech a každým krokem o schod níže se propadáme do stále hlubšího spánku. Ve třetím a čtvrtém stupni klidného spánku již pravidelně dýcháme, srdce pravidelně bije a mozek „odpočívá”. Na EEG jsou vidět velké, pomalé vlny, tzv. delta vlny. Protože mozek vysílá ke svalům jen málo impulzů, moc se nehýbáme. Může se však stát, že sebou dítě škubne. Ze třetího a čtvrtého stupně spánku lze člověka jen velmi ztěžka probudit (např. silným hlukem, třeba zazvoněním telefonu).

Vytrhne-li nás přesto něco ze spánku, jsme nejdříve „mimo” a musíme se teprve zorientovat. Tento efekt má souvislost s dětskými poruchami spánku (noční křik a náměsíčnost), na které potom jedinec úplně zapomene.

Po dvou až třech hodinách je klidný spánek poprvé vystřídán spánkem snovým. Odborné jméno REM už samo o sobě ukazuje, že během této fáze spánku se naše oči za zavřenými víčky velmi rychle pohybují. Srdeční činnost a dýchání se stávají rychlejšími a nepravidelnějšími. Tělo zpracovává mnoho kyselin. Mozek je náhle aktivní. Zdají se nám sny. Pokud nás někdo zrovna tehdy probudí, pravděpodobně budeme schopni vyprávět poslední sen.

Svaly jsou během této fáze spánku uvolněné. Proto, i když prožíváme ve snu něco hodně bouřlivého, zůstáváme ležet v klidu v posteli. Ruce a obličej však mohou cukat - je pravděpodobné, že to mívá souvislost s našimi sny. Ale proč se nám vlastně sny zdají, není doposud zcela vysvětleno.

Klidný a snový spánek se mění během noci několikrát. To je u dětí i dospělých stejné. Jsou však i určité rozdíly. U nedonošených novorozenců tvoří podíl REM spánku 80% z celkového času spánku, u donošených dětí je to 50%, u tříletého dítěte jedna třetina a u dospělého člověka jen jedna čtvrtina. Výzkumníci se zabývali otázkou, proč hraje REM spánek u dětí v děloze a u novorozenců tak velkou roli. Někteří z nich přišli na to, že dítěti tímto způsobem vlastně zraje mozková činnost. Podněty probíhají stejnou cestou, tzn. stejnými nervovými dráhami jako později např. při slyšení a vidění. Mnoho hodin REM spánku u dítěte v průběhu těhotenství a v prvních týdnech života může mít pravděpodobně smysluplné vysvětlení: mozek se ve spánku připravuje na vnímání. Dítě se ve spánku „učí”.

Jestli má REM spánek novorozenců spojitost se sněním, tak jak ho známe, je otázkou. Lze to těžko ověřit. Ale dvouleté děti, pokud jsou probuzeny v REM fázi spánku, už o svých snech vyprávějí.

Kromě toho je tu i další jev, který odlišuje spánek novorozence, dětí a dospělých. Novorozenci se po usnutí nejdříve dostávají do REM fáze spánku. NON-REM spánek nastupuje až od třetího měsíce života. V prvních několika týdnech života ale neprobíhá ve všech čtyřech stupních ani tento klidný spánek. Čtyři stupně lze rozeznávat až od šestého měsíce věku. U novorozenců a malých dětí se navíc fáze REM a NON-REM spánku střídají rychleji.

Mozek šestiletého dítěte je již tak vyvinutý, že dítě může spát v kuse deset, jedenáct hodin.

2.1.2 Vzor spánku: usnutí, probuzení a znovu usnutí

Souvislost mezi průběhem spánku a hodně rozšířenými poruchami spánku u dětí nejlépe vysvětluje profesor Ferber. Na základě výsledků svého bádání umí sestavit průběh spánku dítěte. Uvádí, že doba usnutí nehraje výraznou roli. V prvních dvou až třech hodinách po usnutí nastupuje klidný hluboký spánek (a pak ještě krátce před probuzením). Dítě během krátké doby tvrdě spí. V této době se těžko budí, rodiče tedy mohou klidně luxovat, rozsvítit lampičku, přenést dítě z auta do postýlky a ono bude klidně spát dál.

Během zbytku noci se několikrát střídá REM spánek s lehkým klidným spánkem. Lze sledovat a graficky zaznamenávat krátká probuzení.

U novorozenců je vzorec pro spánek (usnutí, probuzení a znovu usnutí) již vyvinutý a probíhá podobně jako u dospělých. Samostatnost, tedy i samostatnost při usínání, se objevuje ale až ve 4. měsíci. (Tato doba je totiž novým krokem ve vývoji dítěte. Hodně se už toho naučilo a na nové podněty odpovídá vzrušeným chováním. Chování je chaotické, nepředvídatelné, denní režim není pevně fixovaný.) Změna chování dítěte je nutná pro zvládnutí nových informací. Několikrát za noc se střídá klidný spánek (NON-REM fáze) a snový spánek (REM fáze). Po každé REM fázi následuje krátké probuzení. To je úplně normální, většinou každé dítě opět usne a upadne do klidného spánku. Pro většinu rodičů to znamená, že mají tři hodiny klidu. Krátká probuzení dítěte se objevují po 23. hodině - tedy tehdy, kdy se rodiče dostávají do svého hlubokého spánku.

2.1.3 Poloviční probuzení

Některé děti však pláčou již krátce po usnutí. To může znamenat, že ještě správně neusnuly. Jisté je to v případě, kdy se ozvou po 20-30 minutách od usnutí. Po 90 minutách je poloviční probuzení z klidného spánku časté a normální. Většinou si toho rodiče ani nevšimnou. Dítě se pravděpodobně přetočí na druhou stranu, žvýká, protře si oči nebo něco zamumlá. Možná se na chvilku posadí, rozhlédne se kolem a hned zase spí dál. Toto „poloviční” probuzení má na svědomí změna mozkové činnosti. Dítě v té chvíli vypadá zároveň jako spící i jako probuzené. Na EEG pozorujeme, že se všechny spací vzory promíchaly.

Některé děti ale na tento stav nereagují tak, jak jsme uvedli výše. Vstanou a „straší” po pokoji. Jsou náměsíčné. Jiné dostanou záchvat pláče a ten na probuzení dítěte upozorní dospělé. Ve většině případů však proběhne tento stav nepozorovaně. Pouze v méně jak 10 % může vést k nezvyklé reakci (jako je náměsíčnost, křik a sebepoškozování).

2.1.4 Spací návyky

Více než v 90 % případů mají poruchy spánku souvislost se spánkovými návyky. Pro vaše rozhodnutí je důležité, co se děje po 23. hodině, popř. v době, kdy dítě tři hodiny tvrdě spí. Kolem 23. hodiny se totiž dostavuje první REM fáze (fáze snů). Poté jich následuje ještě šest. K ránu bývají tyto fáze delší a častější. Po každém stupni, tedy po každé REM fázi je dítě na chvilku vzhůru, než zase usne hlubokým spánkem. Tato probuzení po REM fázi se objevují zhruba sedmkrát za noc, nejčastěji kolem třetí hodiny ranní. Mnoho rodičů asi zná časy, ve kterých se dítě pravidelně hlásí.

Všechny děti - ostatně i všichni dospělí - se v noci probouzejí. Rozdíl je jen v tom, že dospělí hned usnou a spí dál, aniž by si toho někdo všimnul. Jenže některé děti znovu hned neusnou. Probudí se a začnou plakat. Rodiče jsou vytrženi ze svého hlubokého spánku, musí vstát ajít dítě uspat. Pokud mají štěstí, pláče dítě jednou, dvakrát za noc. Ale může se stát, že se dítě probudí po každé REM fázi, tedy celkem sedmkrát nebo ještě častěji. S ošklivými sny, jak tvrdí někteří rodiče, to však nemá nic společného.

Na závěr je snad důležité si uvědomit, že noční probuzení, především kojence, je vlastně fyziologické.

(REM, NON REM spánek; poloviční probuzení; spací návyky)

3 Vývoj spánkových vzorců u dětí

3.1 Spánek v době před narozením

Pro uklidnění je dobré vědět, že dítě má mnoho měsíců času, aby se rytmu spánku naučilo. V šestém, sedmém měsíci těhotenství matka ví, kdy je její dítě aktivní. Někteří odborníci vysvětlují tento posun aktivity dítěte v důsledku nedostatku krevního cukru nebo se stoupajícím množstvím kyseliny mléčné, když je matka unavená. Nenarozené dítě se orientuje podle denního a nočního rytmu matky. Díky rozdílným aktivitám ve dne a v noci se dítě učí den a noc rozpoznávat.

3.2 Rytmus bdění a spánku nenarozených dětí

„Při sledování sedmiměsíčních plodů ultrazvukem byla zjištěna jejich reakce na světlo a na ruch.

Po prvním šumivém zvuku se plod začal pohybovat, s každým dalším šumivým podnětem pohyb ustával, až při pátém, šestém ustal úplně. Vypadalo to, že se plod s rušivým zvukem vyrovnal. Na ultrazvuku bylo možno pozorovat, jak se přestal pohybovat, dal si ruce na obličej a odvrátil se od zdroje rušivých podnětů.

Při použití chrastítka se plod obrátil směrem k jeho zvuku. Z toho jsme vyvodili závěr, že se plod odvrací od rušivých podnětů a na příjemné zvuky reaguje pozitivně.

Na přímé světlo reagoval plod podobně. Nejprve pohybem, postupně se ale pohybovat přestal a odvrátil se. Pokud jsme matčino břicho ozářili baterkou, plod se otočil směrem ke zdroji světla. Zatímco světlo na porodním sále bylo pro plod moc pronikavé, světlo z baterky se mu líbilo.

Děti se již před narozením připravují na to, jak se přizpůsobit vnějšímu prostředí. A podle svých rodičů se od narození učí cyklu bdění a spánku”. (Brazelton, T. B.; Sparrov, J. D.: So schlaft mein Kind die ganze nacht.)

3.3 Rytmus bdění a spánku předčasně narozeného novorozence

Výše jmenované rytmy je možno rozlišovat dokonce i u nedonošených dětí. Dítě narozené mezi 30. a 32. týdnem těhotenství není ještě schopno přesně rozlišovat mezi aktivní a neaktivní fází. Dítě narozené po 34. týdnu těhotenství je schopno oddalovat fáze odpočinku mezi aktivními fázemi.

Tento proces může být ovlivněn pronikavým světlem a stálým ruchem na oddělení nedonošených dětí. Při našem výzkumu jsme jednotlivé fáze začali rozpoznávat až po určité úpravě prostředí. Děti dostaly každé tři hodiny mléko a v době mezi tím jsme začali nechávat aspoň jednu hodinu jejich inkubátor přikrytý. V této době jsme dbali na to, aby děti nic nerušilo, aby je nikdo nebudil ani neprohlížel. 35 týdnů staré děti se postupně přizpůsobovaly delší odpočinkové a aktivní fázi. Více pomoci s tím, aby se naučily rozlišovat mezi jednotlivými stavy, potřebovaly zvláště rané děti. V každém případě to významně ovlivnilo jejich růst a prospívání.

Rodiče s touto metodou souhlasili a průběh dne se postupně stal předvídatelnějším.

3.4 Rytmus bdění a spánku novorozence

V prvních měsících novorozenec okolní svět příliš nevnímá; zajímají ho především jeho základní potřeby a chce je mít uspokojovány tak, jak byl zvyklý z dělohy. Někde se mluví o tom, že porod dítěte v 9. měsíci je (ve smyslu závislosti na matce) vlastně předčasný a že by těhotenství mělo trvat ještě několik měsíců, aby relativní nezávislost dosáhla úrovně mláďat jiných savců. Dítě totiž po porodu potřebuje zabezpečení jakéhosi „prabezpečí, prajistoty”. Potřebuje poměrně dlouho blízkost matky, teplo a pohupující se „schránku”. Zajímá ho jistota, bezpečí, rytmus atd. Nepotřebuje svobodu, potřebuje naopak určitá omezení, mantinely, jakési odevzdání se vyššímu řádu, které mu mohou dát jen rodiče.

Doba závislosti na rodičích je individuální. Je mnohem delší, než se dříve předpokládalo. Proto současná představa rodičů o svobodném přístupu k dítěti není správná a někdy bývá i škodlivá. Dítě na to nemá. Potřebuje režim, vedení, jistotu a bezpečí. Své potřeby však zpočátku neumí vyjádřit.

I přes to, že jsme poznali reakce dítěte před narozením, zůstává spánek novorozence nepředvídatelný. Dítě si nejprve musí odpočinout od náročného narození se a pak se vrátit k rytmu bdění a spánku z prenatálního období. Rytmus se pak mění v závislosti na vývoji mozku.

Nové prostředí je plné světla a zvuků. Dítě náhle začne samo od sebe pohybovat rukama a nohama, začne plakat, což vyleká je samotné i jeho novopečené rodiče. Brzy, i když pro některé ne dostatečně brzy, se naučí rytmu bdění a spánku podle svých rodičů.

Matka také později pozná, že se prodlužují doby aktivity novorozence, či že se dítě ozve, pokud pravidelně nejí, je-li ve stresu nebo unavené.

Rytmus bdění a spánku však ovlivňuje i temperament dítěte. Literatura uvádí tři typy novorozenců: klidný, aktivní a hodně aktivní. Už v době těsně po porodu lze pozorovat některé rysy chování, které se týkají temperamentu. Je důležité si uvědomit, že temperament a cykly spánku a bdění novorozence musí být brány v úvahu, aby se rozpoznaly jeho schopnosti. Je dobře, že o těchto rozdílech mnoho rodičů ví.

3.4.1 Cyklus spánku a bdění u novorozenců:

U novorozenců je šest snadno rozpoznatelných fází spánku:

• hluboký spánek,

• lehký spánek ( nazývá se také REM spánkem),

• stav mezi spánkem a bdělostí,

• bdělost,

• hravá fáze (možno fáze hraní),

• fáze křiku, pláče.

Přecházet z fáze spánku do fáze bdělosti a naopak se dítě naučí brzy po porodu. Tak se chrání proti přílišnému přetížení. Fáze spánku a bdění se přitom vyrovnávají. Je možné si všimnout, že právě narozené dítě dokáže samo od sebe zachovat jak fáze bdělosti, tak i fáze spánku nebo pláče. K přerušení tohoto stavu musí dítě vyvinout energii. Zabrání tím příliš silné stimulaci, aby si zajistilo rovnováhu nervového systému. Fáze spánku a bdění se při tom vyrovnávají.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Naše dítě špatně spí.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.