Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc., MUDr. Pavel Dráč, Ph.D.

Osteosyntézy a artrodézy skeletu ruky

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Autoři:
Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. – Traumatologické oddělení FN a Lékařská fakulta UP, Olomouc
MUDr. Pavel Dráč, Ph.D. – Traumatologické oddělení FN a Lékařská fakulta UP, Olomouc

Recenzenti:
doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D.
MUDr. Alena Schmoranzová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012

Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4648. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Petra Fialová
Sazba a zlom Josef Lutka
Fotografie, RTG a kresby dodali autoři.
Grafická úprava obrazové dokumentace Mgr. Zdena Michalíková
Počet stran 104
1. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3873-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7604-0 ve formátu PDF
ISBN 978-80-247-7605-7 ve formátu EPUB

Předmluva

Motto:

Zlomeniny ruky mohou být komplikovány deformitou, pokud nejsou léčeny, nepohyblivostí, jsou-li léčeny nadbytečně a deformitou i nepohyblivostí, jsou-li léčeny špatně.

A. B. Swanson

Kniha, kterou předkládáme odborné lékařské veřejnosti, je zaměřena na problematiku osteosyntéz a artrodéz skeletu ruky, tj. kostí a kloubů distálně od radiokarpálního kloubu.

Lidská ruka přichází do styku s okolním světem nejvíce ze všech částí těla, a proto jsou její poranění velmi častá. Mezi nejzávažnější patří zlomeniny. Anatomická stavba ruky s intimním spojením skeletu a muskulotendinózního aparátu může být příčinou trvalých následků i po úspěšném zhojení zlomeniny. Konzervativní léčení, které je doposud na ruce používáno nejčastěji, může být komplikováno šlachovými adhezemi a kloubní rigiditou, jež omezují funkci ruky. Snaha o prevenci takových následků vedla již v sedmdesátých letech 20. století k zavedení principů AO také do léčby těchto zlomenin. K dokonalému uplatnění této filozofie však mohlo dojít teprve po vyvinutí vhodných implantátů.

Na rozdíl od zlomenin jiných dlouhých kostí končetin s pevně stanovenými operačními standardy nelze u zlomenin kostí ruky vždy jednoznačně vymezit nejvhodnější léčebnou metodu. Srovnatelné funkční výsledky můžeme často dosáhnout i několika rozdílnými operačními postupy nebo stabilizací různými implantáty. Proto uvádíme kromě léčebných postupů preferovaných na našem pracovišti i alternativní metody, případně ty, které známe z literatury, ale nemáme s nimi vlastní zkušenosti.

Artrodézy některých kloubů ruky jsou kromě primárních nebo poúrazových artróz indikovány také pro deformity u revmatické artritidy. Jedná se o zcela specifickou problematiku, a tudíž se jí podrobněji nezabýváme.

V současné době mohou zájemci o operační léčení skeletu ruky získat informace z několika moderních monografií a z četných sdělení uveřejněných v odborných časopisech.

Obtížnější však může být orientace v záplavě informací a zejména volba vhodné terapeutické metody. Operační postupy, které pokládáme za nejvhodnější, byly ověřeny na početném souboru našich pacientů. Jen v posledním desetiletí (1. 1. 2000 – 31. 12. 2009) bylo na traumatologickém oddělení Fakultní nemocnice Olomouc provedeno 833 osteosyntéz, případně artrodéz skeletu ruky. Je samozřejmé, že způsob chirurgického ošetření je ovlivněn nejen řadou objektivních faktorů, ale i subjektivních zkušeností. Každá kapitola předkládané knihy je proto doplněna citacemi základních literárních pramenů, aby se čtenář mohl podrobněji seznámit i s jinými názory. Technika operace a výsledky chirurgického ošetření jsou demonstrovány schematickými nákresy, případně rentgenogramy našich nemocných. Věříme, že přispějí k snadnějšímu pochopení všeho, co se nám nepodařilo dostatečně výstižně vyjádřit v příslušném textu.

autoři

Olomouc, leden 2011

Část obecná

1.1 Zásady chirurgie ruky

Způsob přípravy ruky před operačním výkonem je ovlivněn především zvyklostmi jednotlivých pracovišť. Proto nepřekvapí velké rozdílnosti v přípravě operačního pole, rouškování nebo použití turniketů nejen na našich pracovištích, ale i v odborné literatuře. Green (1) se spolupracovníky zdůrazňují, že důležitější než výběr konkrétní metody je její standardizace. To znamená naučit se používat jeden způsob přípravy ruky dokonale a naučit to i personál na operačním sále.

Před příjezdem pacienta na operační sál je operovaná končetina umyta mýdlem a nehty jsou zastřiženy a očištěny. Právě příprava nehtů je velmi důležitá. Rayan a Flournoy (2) zjistili na nehtech při běžné předoperační přípravě u 95 % pacientů významnou kontaminaci Staphylococcus epidermidis a u 65 % přítomnost kvasinek.

Pacient je uložen na operační stůl v poloze na zádech a operovaná končetina je volně položena na dostatečně stabilní a nepohyblivý operační stolek, jehož povrch je prostupný pro rentgenové paprsky a umožňuje tak peroperační skiaskopické vyšetření [obr. 1.1]. Před další přípravou je nutné dosáhnout dostatečné anestezie.

Obr. 1.1 Končetina na operačním stolku

Při osteosyntézách a artrodézách skeletu ruky podáváme předoperačně profylakticky intravenózně antibiotika. Aplikujeme je minimálně 30 minut před nafouknutím turniketu, kterým zajišťujeme bezkrevné operační pole. Peroperační aplikace při insuflovaném turniketu totiž nevede ke vzniku chráněného koagula. Volba antibiotika záleží na zvyklostech pracoviště a většinou zohledňuje současnou mikrobiologickou situaci pracoviště, respektive nemocnice. Nejčastěji jsou používána širokospektrá antibiotika – penicilinová nebo cefalosporinová řada (3).

Ochlupení holíme z operačního pole bezprostředně před aplikací antiseptických roztoků. I při šetrném holení může totiž dojít ke vzniku drobných ranek a dlouhý čas mezi holením a aplikací antiseptik zvyšuje riziko vzniku infekce (1).

Na paži operované končetiny nakládáme pneumatický turniket [obr. 1.2], který není zatím nafouknutý.

Obr. 1.2 Naložení pneumatického turniketu na paži

Obíhající sestra nebo jiný člen sálového personálu pak končetinu nadzvedne a přidržuje ji v oblasti loketního kloubu. Asistující chirurg umyje důkladně a opakovaně končetinu antiseptickým roztokem od proximálního předloktí až po konečky prstů [obr. 1.3].

Obr. 1.3 Důkladné umytí operačního pole roztokem Betadine

Na našem pracovišti používáme roztok Betadine (Iodopovidonum). V případě známé alergie na jód je nutné použít jiný antiseptický roztok. Pro důkladnou toaletu nehtů a meziprstních prostorů užíváme sterilní vatové tampony na špejli [obr. 1.4].

Obr. 1.4 Umytí meziprstních prostorů a nehtových lůžek

Pokud je plánován odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní, je tato oblast připravena stejným způsobem [obr. 1.5].

Obr. 1.5 Příprava operačního pole pro odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní

Rouškování operačního pole provádí operatér i asistence již ve sterilních pláštích a rukavicích. Na operační stolek je nejprve položena sterilní gumová rouška [obr. 1.6]

Obr. 1.6 Aplikace sterilní gumové roušky na operační stolek

a poté další dvě standardní operační roušky. Samotná končetina je poté zarouškována cirkulárně v oblasti distální třetiny předloktí a rouška je sepnuta svorkou na prádlo (Backhaus). Při manipulaci s končetinou během operačního výkonu hrozí sesunutí roušky, proto přes tuto nakládáme stejným způsobem ještě další a opět spínáme její konce svorkou na prádlo [obr. 1.7].

Obr. 1.7 Zarouškování operačního pole na končetině

Poté je dokončeno rouškování celého pacienta. V případě již zmíněné nutnosti odběru kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní je operační pole zarouškováno standardně [obr. 1.8] a dočasně překryto další rouškou.

Obr. 1.8 Zarouškování operačního pole pro odběr kostního štěpu

Asistující chirurg poté zarouškovanou končetinu nadzvedne a operatér nakládá a utahuje cirkulárně od konečků prstů až k turniketu sterilní Martenovo škrtidlo formou bandáže [obr. 1.9].

Obr. 1.9 Naložení sterilního Martenova škrtidla

Jednotlivé otáčky (túry) se asi z jedné třetiny až čtvrtiny překrývají. Tím dochází k vyprázdnění většiny krve z cévního systému končetiny. U starších pacientů s pergamenovou kůží je potřeba nakládat bandáž šetrně, aby nedošlo k poškození kůže střižnými silami. Obdobně je třeba vyvarovat se při nakládání turniketu i vrásnění kůže pro riziko vzniku puchýřů. Po nafouknutí turniketu je bandáž sejmuta.

Hlavní výhodou operace v bezkrevném operačním poli je dobrý přehled pro operační tým a tím i snížení rizika poškození jemných vitálních struktur, především nervů a cév. Sterling Bunnell (4) považoval bezkrevné operační pole při operačním výkonu na ruce za nutnost, což dokládá jeho výrok: „Mohl by klenotník opravit hodinky ponořené do inkoustu?“

Přesto je třeba myslet i na možné komplikace při užití turniketu. Většina komplikací je spojena s dobou trvání ischemie nebo s přímým tlakem pod manžetou. Je známo, že nervy jsou náchylnější k mechanickému (tlakovému) poškození, zatímco svaly jsou citlivější na ischemii (1). Guerra a Bednar (5) uvádějí jako nejčastější komplikace při užití turniketu pooperační otok, zarudnutí, ztuhlost, svalovou slabost bez známek parézy a dysestezie.

Literární prameny se liší v doporučení možné bezpečné doby ischemie i hodnoty tlaku v turniketu (1, 3, 6). Na našem pracovišti při operačních výkonech na ruce insuflujeme turniket na hodnotu 200 mm Hg. Pouze v případě hypertoniků s aktuálně vyšším systolickým tlakem navyšujeme tuto hodnotu o 50 mm Hg nad aktuální systolický tlak. Turniket ponecháváme insuflován maximálně 90 minut. Tato doba je dostatečná pro provedení většiny dále popsaných operačních výkonů na ruce. V případě déletrvající operace uvolňujeme po 90 minutách turniket a opětovnou insuflaci provádíme až po 10–15 minutách.

Při ukončení operačního výkonu je možno zrušit bezkrevnost vypuštěním vzduchu z turniketu dvěma způsoby: 1. ještě před uzávěrem operační rány (v tom případě je nutná pečlivá hemostáza), nebo 2. ponecháme operační pole bezkrevné až do úplného uzávěru rány, pak ještě před odezněním anestezie přiložíme sterilní krytí a kompresi. Teprve potom manžetu turniketu vyprázdníme.

Použití turniketu je kontraindikováno při hluboké žilní trombóze na ošetřované končetině, periferní neuropatii a Raynaudově nemoci (7, 8).

Kromě popsané předoperační přípravy vyžadují operační výkony na ruce také vhodné chirurgické instrumentarium. Základní nástroje (skalpel, disekční nůžky, anatomické a chirurgické pinzety, moskito peány, dvou- a vícezubé háčky, rozvěrače, raspatoria a elevatoria) se sice významně neliší od nástrojů používaných ve „velké“ kostní chirurgii [obr. 1.10],

Obr. 1.10 Základní nástroje pro chirurgii ruky

ale nejedná se o nástroje identické. Atraumatická operační technika, která je na ruce nutností, vyžaduje nástroje přiměřené velikosti [obr. 1.11].

Obr. 1.11 Pinzety pro chirurgii ruky

Týká se to i elektrokauteru. Přednost dáváme jeho bipolární variantě, která je k okolním tkáním šetrnější [obr. 1.12].

Obr. 1.12 Pinzeta pro bipolární koagulaci

Nedílnou součástí vybavení operačního sálu při provádění osteosyntéz a artrodéz skeletu ruky je i pojízdný rentgenový přístroj umožňující peroperační skiaskopii pro kontrolu správnosti repozice a polohy zaváděných implantátů.

LITERATURA

1. Green, D. P. General principles. In: Green, D. P., Hotchkiss, R. N., Pederson, W. C., Wolfe, W. S. (eds.) Green’s operative hand surgery. 5th edition. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia 2005, p. 1–24.

2. Rayan, G. M., Flournoy, D. J. Microbiologic flora of human fingernails. J Hand Surg 1987, vol. 12A, p. 605–607.

3. Wright II, P. E. The hand: basic surgical technique and aftercare. In: Canale, S. T. (ed.) Campbell’s operative orthopaedics. 10th edition. Mosby Inc., Philadelphia 2003, p. 3799–3814.

4. Bunnell, S. Surgery of the hand. 1st edition. J. B. Lippincott, Philadelphia 1944, 734 p.

5. Guerra, J. J., Bednar, J. M. Equipment malfunction in common hand surgical procedures: Complications associated with the pneumatic tourniquet and with the application of casts and splints. Hand Clin 1994, vol. 10, p. 45–52.

6. Wilgis, E. F. S. Observations on the effects of tourniquet ischemia. J Bone Joint Surg 1971, vol. 53A, p. 1343–1346.

7. Gazmuri, R. R., Muńoz, J. A., Ilic, J. P., Urtubia, R. M., Glacksmann, R. R. Vasospasm after use of a tourniquet: Another cause of postoperative limb ischemia? Anaesth Analg 2002, vol. 94, p. 1152–1154.

8. Rodola, F., Vagnoli, S., Ingletti, S. An update on intravenous regional anaesthesis of the arm. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2003, vol. 7, p. 131–138.

1.2 Implantáty

1.2.1 Kirschnerův drát

Kirschnerův drát je nejznámější a často používaný implantát pro vnitřní fixaci skeletu ruky (1, 2). Své dominantní postavení si udržel až do počátku sedmdesátých let 20. století (3). M. Kirschner jej původně vyvinul jako prostředek pro konzervativní léčbu zlomenin skeletální trakci. Bosworth jej v roce 1937 jako první použil k osteosyntéze 5. metakarpu (4).

Kirschnerův drát má řadu výhod, mezi které patří především možnost snadného perkutánního zavedení bez většího poškození měkkých tkání a krátká doba operace. Podle některých autorů splňuje kritéria pro miniinvazivní operační výkon (5, 6). Kirschnerovy dráty jsou cenově výhodné a jejich tloušťku lze volit podle velikosti fragmentů. Mohou být zavedeny kolmo nebo šikmo k ose kosti, u příčných nebo krátkých šikmých zlomenin metakarpů mohou být uloženy intramedulárně buď jednotlivě (7), nebo ve svazku (8–10). Umožňují i kombinaci axiální nitrodřeňové osteosyntézy s transfixací druhým drátem zavedeným kolmo do sousedního metakarpu, jak to doporučil u odlomené hlavičky 5. metakarpu Kapandji (11).

Nevýhodou osteosyntézy pomocí Kirschnerových drátů je nedostatečná stabilita (12, 13) s nutností pooperační imobilizace. Výjimkou je jen intramedulární fixace příčných zlomenin metakarpů – Foucherova „bouquet osteosynthesis“ (14) [obr. 1.13].

Obr. 1.13 Intramedulární osteosyntéza u subkapitátní zlomeniny 5. metakarpu

Zkříženě zavedené dráty mohou úlomky distrahovat a být příčinou pakloubu (15). Další nevýhodou je předčasné uvolnění a migrace drátů (16–18) před zhojením zlomeniny. Může mít několik příčin. Namba se spolupracovníky (19) prokázali, že nejlepší ukotvení v kosti mají dráty s trokarovým hrotem. Nejméně spolehlivá je osteosyntéza dráty se zakončením vyrobeným „podomácku“ štípacími kleštěmi, které vytváří v kortikalis největší otvory a měly by být z operačních sálů vyloučeny. Hlavní příčinou předčasného uvolnění drátů je však zejména poškození kostní tkáně teplem, které vzniká při jejich zavádění.

Kost je na teplo mnohem citlivější, než se předpokládalo. Kostní nekrózu vyvolává působení teploty 56 °C po dobu 10 sekund (20, 21). Teplotu, která vzniká při vrtání lidské falangy, měřili pomocí termočlánku umístěného 4 mm od hrotu Kirschnerova drátu o průměru 1,1 mm Van Egmond se spolupracovníky (21). Při zavádění drátu v podélné ose kosti zjistili průměrnou teplotu 65 °C (± 26 °C) při průměrné době vrtání 8 sekund (± 4 sekundy) a vrtací síle 14 N (± 7 N). Při zavádění drátu kolmo na podélnou osu falangy průměrná teplota stoupla na 118 °C (± 29 °C) při průměrné době vrtání 14 sekund (± 7 sekund) a vrtací síle 31 N (± 7 N). Khanna se spolupracovníky (20) sledovali tepelný efekt Kirschnerových drátů různé tloušťky a úpravy hrotu v experimentu na metatarzech a falangách čerstvě amputovaných lidských končetin. Z 27 pokusů byla 15krát zjištěna teplota 50 °C. Autoři prokázali výrazný vzestup teploty při použití drátů o průměru menším než 1,1 mm. Tyto poznatky zpochybňují vžitou představu o miniinvazivní osteosyntéze tenkými Kirschnerovými dráty. Podle výzkumu Píšky (22) byla nižší teplota naměřena při zavádění drátů, jejichž hroty byly upraveny do tvaru miniaturního vrtáku.

Podobnou funkci jako Kirschnerovy dráty mohou mít implantáty označované jako FFS („fragment fixation system“). Jsou to ocelové tyčinky různého průměru, na konci opatřené závitem. Podle potřeby je lze opatřit miniaturní podložkou, jež zvyšuje kompresi fragmentů. Výhodou těchto implantátů je snadné zavádění, které je možné provést i perkutánně. Na rozdíl od Kirschnerových drátů existuje menší nebezpečí tepelného poškození kosti.

Kirschnerovy dráty mají být po zavedení do kosti zkráceny a pokud možno uloženy pod kůží. Sníží se tak nebezpečí infekce.

1.2.2 Cerklážní drát

Osteosyntéza dlouhých šikmých nebo spirálních zlomenin diafýzy drátem obkružujícím povrch kosti, jak ji popsal Lambotte (23), je obecně považována za obsoletní pro nutnost širokého operačního přístupu, možné poškození cévního zásobení kosti a nedostatečnou stabilitu. Weiss (24) přesto doporučil klasickou cerkláž k rekonstrukci baze středního článku u luxačních zlomenin s malými fragmenty. Umožňuje zahájit aktivní i pasivní rehabilitaci již druhý až čtvrtý den po operaci. Al-Qattan a Al-Lazzam (25) použili klasickou cerkláž drátem o tloušťce 0,3–0,35 mm k osteosyntéze dlouhých šikmých nebo spirálních zlomenin u 19 metakarpů. Osteosyntéza byla dostatečně stabilní a umožňovala aktivní rozcvičování bezprostředně po operaci. Poruchu kostního hojení nepozorovali ani po naložení dvou nebo tří cerkláží (25). Teoh se spolupracovníky (26) užili cerkláž k udržení repozice před dlahovou osteosyntézou „obtížných“ zlomenin metakarpů a falang. Cerklážní dráty po osteosyntéze neutralizační dlahou neodstraňovali, přesto se všechny zlomeniny zhojily a u všech nemocných byla dosažena excelentní funkce.

Nejčastěji se ohebný drát používá k osteosyntéze, která se od klasické cerkláže značně liší. Segmüller (18) doporučil jednoduchou osteosyntézu drátem, který je ve tvaru osmičky aplikován na dorzální stranu kosti. Pro kompresi úlomků je důležité zakotvení drátu dorzálně od dlouhé osy diafýzy [obr. 1.14].

Obr. 1.14 Osteosyntéza subkapitátní zlomeniny 5. metakarpu drátěnou kličkou podle Segmüllera

Tato vnitřní fixace však není stabilní a musí být doplněna sádrovou nebo plastovou dlahou.

Brüser a Noever (27) popsali v roce 1989 techniku kostního stehu – osteosutury – drátěnou kličkou umístěnou převážně intraoseálně. Indikací pro tento typ osteosyntézy jsou juxtaartikulární zlomeniny a je to často jediná alternativa osteosyntézy Kirschnerovým drátem (28). Stabilitu lze zvýšit naložením dvou osteosutur tak, aby jejich roviny svíraly úhel 90° (takzvaná technika 90–90). Podle Vanika a spolupracovníků (29) je tato metoda srovnatelná s osteosyntézou dlahou. Pevnost a rotační stabilitu osteosutury může zvýšit i šikmo zavedený Kirschnerův drát [obr. 1.15].

Obr. 1.15 Osteosutura zlomenin středních článků technikou podle Listera

Tuto kombinaci dvou různých implantátů zavedl do praxe Lister (30).

Osteosyntézu některých zlomenin dlouhých kostí ruky lze provést pomocí tažné cerkláže, která je kombinací dvou Kirschnerových a jednoho cerklážního drátu. Tato stabilní metoda je často používána k provedení artrodézy interfalangeálních kloubů [obr. 1.16].

Obr. 1.16 Artrodéza MCP kloubu palce tažnou cerkláží

Dostatečně stabilní osteosyntézu dlouhých šikmých nebo spirálních zlomenin lze docílit kombinací Kirschnerových drátů zavedených kolmo na linii lomu a tažných kliček fixovaných okolo jejich konců (31). V českém písemnictví se tento postup obvykle označuje jako hemicerkláž [obr. 1.17].

Obr. 1.17 Avulzní zlomenina baze základního článku palce ošetřená hemicerkláží

1.2.3 Šrouby a dlahy

S výjimkou Herbertova šroubu a jeho modifikací jsou používány především k fixaci zlomenin tubulárních kostí podle zásad AO/ASIF (18, 32, 33). Výhodou dlahové osteosyntézy je stabilita (13, 15, 34). Massengill se spolupracovníky (12) v experimentu na metakarpech prasat dokázali, že při stabilizaci zlomeniny dlahou uloženou na dorzální ploše diafýzy se při ohýbání na hydrau-lickém stroji kost láme v metafýze, ale dlaha zůstává in situ. Je--li dlaha aplikována na laterálnístranu kosti, praská kortikalis v otvorech pro šrouby. Dorzálně umístěná dlaha odolává ohybovým silám i při defektu protilehlé kortikalis. Proto je tato osteosyntéza indikována zejména u nestabilních a defektních zlomenin (32, 35–39).

Implantáty jsou zhotoveny z ocelové slitiny nebo titanu. Pro osteosyntézu tubulárních kostí ruky jsou k dispozici dlahy různých tvarů a délek. Kromě klasických, rovných dlah obsahují moderní instrumentaria i speciální dlahy pro zlomeniny metafýz – dlahy ve tvaru písmene L, T, dlahy minikondylární a pro některé zlomeniny diafýzy dlahy ve tvaru písmene H – „strut plate“ [obr. 1.18].

Obr. 1.18 Dlahy pro osteosyntézu dlouhých kostí ruky (souprava Compact hand od firmy Synthes)

V posledních letech jsou pro osteosyntézu skeletu ruky k dispozici i úhlově stabilní dlahy, zatím jen v provedení 2,0 mm. Jejich použití je omezené a doposud nebyla zveřejněna žádná studie o jejich užití u zlomenin metakarpů a falang. Výhodou těchto implantátů je menší riziko sekundární dislokace a možnost osteosyntezovat některé kominutivní nebo defektní zlomeniny bez spongioplastiky (40).

Velikost šroubů a dlah je ovlivněna pohlavím a tělesnou konstitucí pacienta a typem poraněné kosti (největší jsou u metakarpů, nejmenší u distálních článků). Nejčastěji jsou používány dlahy a šrouby velikosti 1,0 mm, 1,3 mm, 1,5 mm a 2,0 mm. Nástroje a implantáty pro vnitřní fixaci všech typů zlomenin metakarpů a falang obsahuje například instrumentarium Compact hand (Synthes).

Nejčastější indikací pro dlahovou osteosyntézu jsou zlomeniny metakarpů. Na rozdíl od velkých rourovitých kostí končetin stačí u tubulárních kostí ruky, je-li dlaha na každé straně lomné linie fixována jen dvěma šrouby (4 kortexy). Dlouhé šikmé a spirální zlomeniny metakarpů a proximálních falang je možné spolehlivě fixovat dvěma až třemi tahovými šrouby zavedenými kolmo na linii lomu [obr. 1.19].

Obr. 1.19 Schematické znázornění osteosyntézy třemi tahovými šrouby

Aby při kompresi nedošlo k odlomení kortikalis, musí mít fixovaný fragment nejméně trojnásobnou šířku, než je průměr použitého šroubu (41) [obr. 1.20]. U zlomenin falang lze tam, kde je to vhodné, zavádět šrouby z malé incize i perkutánně (42).

Obr. 1.20 Nezbytná minimální vzdálenost šroubu od linie zlomeniny

1.2.4 Biodegradabilní implantáty

Použití vstřebatelných implantátů k osteosyntéze zlomenin skeletu ruky je spíše výjimečné. Důvodem je nejen jejich vysoká cena, ale i nároky kladené na pevnost konstrukce kost – implantát při aktivním pohybu prstů. Implantáty jsou vyrobeny z polymerů na bázi kyseliny mléčné, kyseliny glykolikové nebo z polymerů paradioxanonu.

Merle a Voche (43) použili vstřebatelné tyčinky k 52 artrodézám metakarpofalangeálních kloubů. Waris se spolupracovníky (44) experimentálně prokázali, že tyčinka o průměru 1,5 mm má při dorzálním a palmárním ohýbání pevnost srovnatelnou s Kirschnerovým drátem stejné tloušťky. Naproti tomu Gogolewski uvádí u biodegradabilních implantátů pevnost v tahu asi 36 % a v ohybu přibližně 54 % pevnosti kovových implantátů. Ztrátu odolnosti lze očekávat za 1–7 měsíců a kompletní resorpci implantátů za 36–72 měsíců. Kujala se spolupracovníky (45) použili biodegradabilní šrouby k osteosyntéze tří zlomenin a tří pakloubů os scaphoideum. U pěti nemocných došlo k solidnímu zhojení a u všech nemocných si šrouby zachovaly pevnost až do úplné kostní konsolidace.

Předpokládanou hlavní výhodou vstřebatelných implantátů je jejich postupná degradace ve tkáních. Tato skutečnost může mít význam tam, kde byly použity biodegradabilní tyčinky místo Kirschnerových drátů (46). Při použití šroubů nebo dlah má však tato vlastnost pouze omezenou platnost, protože většinu miniaturních kovových implantátů není nutné odstraňovat (47, 48).

1.2.5 Jiné implantáty

Herbertův šroub, který je v klinické praxi používán od roku 1977 (49, 50), byl vyvinut především k osteosyntéze zlomenin člunkové kosti. Tento implantát umožňuje dosáhnout kompresi mezi fragmenty zlomeniny pomocí dvou závitů s nestejnou výškou stoupání. Protože nemá klasickou hlavičku, lze jej zanořit pod kloubní chrupavku do subchondrální kosti [obr. 1.21].

Obr. 1.21 Šroub Herbertova typu ve variantě se standardní (stříbrná barva) a vysokou (zlatá barva) kompresí

Nedochází tak k dráždění okolních tkání a po zhojení zlomeniny není nutná jeho extrakce. Kromě zlomeniny člunkové kosti je tento šroub užíván i v osteosyntéze periartikulárních zlomenin tubulárních kostí ruky nebo u nitrokloubních zlomenin loketního kloubu (51, 52). V současnosti je na trhu několik variant tohoto šroubu:

• Herbert bone screw (Zimmer, Inc., USA) je nekanalizovaný šroub s šíří závitů 3,9 a 3,0 mm, který je možno zavádět pomocí speciálního cílicího a kompresního zařízení – „jigu“;

• headless bone screw – HBS (Martin, Tuttlingen, Německo) – kanalizovaný šroub se závity šíře 3,9 a 3,0 mm (vyráběný nejen ve variantě standardní a vysoké komprese, ale i v kanalizované variantě HBS mini s šíří závitů 3,2 a 2,5 mm), vhodný především pro zlomeniny proximálního pólu člunkové kosti.

Odlišným principem je dosaženo komprese u headless cannulated screw – HCS (Synthes, Švýcarsko). Na první pohled se zdá, že jde o šroub Herbertova typu, ale oba závity mají stejné stoupání (1,25 mm). Jen v oblasti „hlavičky“ šroubu je závit zdvojen. Komprese úlomků je dosaženo pomocí speciálního kompresního pouzdra, které při zanořování hlavice šroubu do kosti tlačí proximální fragment směrem k distálnímu [obr. 1.22 a,b].

a

b

Obr. 1.22 a) kompresní šroub pro člunkovou kost a kompresní pouzdro, b) šroub s kompresním pouzdrem připravený k aplikaci

Acutrak (Acumed, USA) není na náš trh dodáván, nicméně v literatuře jsou často hodnoceny výsledky léčby při jeho použití. Na rozdíl od šroubů Herbertova typu nemá dva závity, ale celý implantát je tvořen jedním závitem, jehož stoupání se postupně snižuje, zatímco šíře šroubu se zvětšuje [obr. 1.23].

Obr. 1.23 Schéma šroubu Acutrak pro osteosyntézu zlomenin člunkové kosti

Experimentální práce na kadáverech ukazují vyšší kompresi mezi úlomky ve srovnání se šrouby Herbertova typu, nicméně z klinického hlediska je důležitá skutečnost, že optimální míra komprese úlomků nutná ke zhojení zlomeniny člunkové kosti zůstává doposud neznámá (53) .

Implantát ve tvaru malé skoby byl poprvé v kostní chirurgii použit Bloodgoodem v roce 1906 (54). Širšího použití doznaly tyto implantáty až v 80. letech minulého století v souvislosti s vývojem bimetalových slitin s tvarovou pamětí – tzv. SMS z angl. „shape memory staples“ (55). Skoby vyráběné ze slitiny niklu a titanu (Ni–Ti) mají tvar písmene „U“ a po repozici zlomeniny jsou aplikovány na její tahovou stranu. Při zahřátí slitiny na tělesnou teplotu dojde ke změně tvaru s konvergencí obou podélných ramen a tím ke kompresi zlomeniny (54, 55). Skoby jsou nejčastěji využívány k osteosyntéze příčných a krátkých šikmých zlomenin metakarpů a článků prstů, ale také zlomenin a pakloubů člunkové kosti, k limitovaným dézám zápěstí i karpometakarpálního kloubu palce (52–56). Hlavní výhodou těchto implantátů je dostatečná komprese a na rozdíl od dlahové osteosyntézy malá kontaktní plocha mezi implantátem a povrchem kosti, což minimalizuje poškození periostu a cévního zásobení hojící se kosti (52).

1.2.6 Zevní fixace

Podobně jako u jiných rourovitých kostí jsou hlavní indikací pro zevní fixaci skeletu ruky otevřené a infikované zlomeniny (58–61). Skutečnost, zda jde o poranění otevřené nebo zavřené, však má v chirurgii ruky menší význam než u jiných dlouhých kostí končetin (60). Indikace k zevní fixaci skeletu ruky jsou rozšířeny o zlomeniny s rozsáhlým poraněním měkkých tkání (62–64) [obr. 1.24],

Obr. 1.24 Zevní fixace otevřených zlomenin 3.–5. metakarpu

některé defektní a nestabilní zlomeniny (59, 60, 63) a zavřené zlomeniny paraartikulární a intraartikulární (59, 62, 64) [obr. 1.25].

Obr. 1.25 Zevní fixace zlomenin článků 2. prstu fixátorem Ellis (od firmy Link)

Fixátor lze použít i k artrodéze interfalangeálního kloubu (65). U tříštivých zlomenin v blízkosti metakarpofalangeálních nebo interfalangeálních kloubů lze kombinovat nestabilní vnitřní fixaci s fixací zevní, která zajišťuje neutralizaci střižných nebo ohybových sil [obr. 1.26].

Obr. 1.26 Schéma kombinace vnitřní a zevní fixace u zlomeniny baze základního článku

V současné době je k dispozici řada typů unilaterálních minifixátorů, které jsou do kostních fragmentů fixovány miniaturními Schanzovými šrouby, fixovanými nad povrchem kůže svorkami s možností sekundární repozice, distrakce nebo komprese. Takzvané dynamické fixátory (například Suzukiho fixátor) umožňují limitovaný pohyb v poraněném kloubu (66–68) [obr. 1.27].

Obr. 1.27 Dynamický fixátor podle Suzukiho

Zevní fixace je kontraindikována u osteoporózy, nonkompliantních pacientů, nemocných s dekompenzovaným diabetem nebo HIV-pozitivních (60). Nevýhodou zevní fixace je možnost infekce okolo šroubů nebo drátů a nutnost častějších kontrol (65).

LITERATURA

1. Ender, H. G. Geschlossene Mittelhand und Phalangenbrüche – operative Therapie. Hefte zur Unfallheilk, 141, Berlin – Heidelberg – New York: Springer Verlag, 1980, p. 48–53.

2. Jones, W. W. Biomechanics of small bone fixation. Clin Orthop, 1987, vol. 214, p. 11–18.

3. Voche, P. Biomechanical principles of fracture fixation. In: Brüser, P., Gilbert, A. (eds.) Finger bone and joint injuries. Martin Dunitz, London 1999, p. 3–9.

4. Njus, N. Percutaneous pin fixation of the diaphysis of the phalanges. In: Blair, W. F. (ed.) Techniques in hand surgery. Williams and Wilkins, Baltimore 1996, p. 179–186.

5. Gál, P., Bartl, V., Tecl, F. a kol. Miniinvazivní osteosyntéza při poranění skeletu metakarpů u dětí. Rozhl Chir 2000, roč. 79, č. 8, s. 340–343.

6. Gál, P., Bartl, V., Tecl, F. a kol. Miniinvazivní osteosyntéza při poranění článků prstů u dětí. Rozhl Chir 2000, roč. 79, č. 8, s. 344–347.

7. Calder, J. D. F., O’Leary, S., Evans, S. C. Antegrade intramedullary fixation of displaced fifth metacarpal fractures. Injury, Int J Care Injured 2000, vol. 31, 1, p. 47–50.

8. Gonzales, M. H., Hall, R. F. Intramedullary fixation of metacarpal and proximal phalangeal fractures of the hand. Clin Orthop 1996, 327, p. 47–54.

9. Larkion, G., Brüser, P., Safi, A. Die Möglichkeiten und Grenze der intramedullären Kirschner – Drahtosteosynthese zur Behandlung der Metakarpalfrakturen. Handchir Mikrochir Plast Chir 1997, vol. 29, 4, p. 192–196.

10. Manueddu, C. A., Della Santa, D. Fasciculated intramedullary pinning of metacarpal fractures. J Hand Surg 1996, vol. 21B, 2, p. 230–236.

11. Kapandji, A. I. L’osteosynthese par broches perpendiculaires dans le traitement des fractures et cals vicieux du col du cinquieme metacarpien. Ann Chir Main Memb Super 1993, vol. 12, 1, p. 45–55.

12. Massengill, J. B., Alexander, H., Langrana, N., et al. A phalangeal fracture model – quantitative analysis of rigidity and failure. J Hand Surg 1982, vol. 7A, 3, p. 264–270.

13. Njus, N.: Percutaneous pin fixation of the diaphysis of the metacarpals. In: Blair, W. F. (ed.) Techniques in hand surgery. Williams and Wilkins, Baltimore 1996, p. 229–238.

14. Foucher, G. „Bouquet“ osteosynthesis in metacarpal neck fractures. J Hand Surg 1995, vol. 20A, 3, p. 86–90.

15. Jupiter, J. B., Axelrod, T. S., Belsky, M. R. Fractures and dislocations of the hand. In: Browner, B. D., Jupiter, J. B., Levin, A. M., et al. (eds.) Skeletal trauma: fractures, dislocations, ligamentous injuries. 2nd volume. Philadelphia – London – Toronto, W. B. Saunders Comp. 1998, p. 1225–1341.

16. Becker, Ch., Petračić, B. Stabilität von Osteosynthesen im Bereich der Hand. OP-Journal 1999, vol. 15, 1, p. 79–83.

17. Jones, W. W. Biomechanics of small bone fixation. Clin Orthop 1987, 214, p. 11–18.

18. Segmüller, G. Surgical stabilization of the skeleton of the hand. Berlin Stuttgart Vienna, Hans Huber Publishers 1977, p. 105–125.

19. Namba, R. S., Kabo, M., Meals, R. A. Biomechanical effects of point configuration in Kirschner – wire fixation. Clin Orthop 1987, 214, p. 19–22.

20. Khanna, A., Plessas, S. W. J., Barrett, P., et al. The termal effects of Kirschner wire fixation on small bones. J Hand Surg 1999, vol. 24B, 3, p. 355–357.

21. Van Egmond, D. B., Hovius, S. E. R., Van der Meulen, J. C., et al. Heat recordinges at tips of Kirschner wires during drilling through human phalanges. J Hand Surg 1994, vol. 19A, 4, p. 648–652.

22. Píška, M. Technologie implantace Kirschnerových drátů při zevní skeletální fixaci. Habilitační práce. Brno 2000, 231 s.

23. Lambotte, A. Contribution to conservative surgery of the hand. Clin Orthop 1987, 214, p. 4–6.

24. Weiss, A.-P. C. Cerclage fixation for fracture dislocation of the proximal interphalangeal joint. Clin Orthop 1996, 327, p. 21–28.

25. Al-Qattan, M. M., Al-Lazzam, A. Long oblique/spiral mid-shaft metacarpal fractures of the fingers: treatment with cerclage wire fixation and immediate post-operative finger mobilisation in a wrist splint. J Hand Surg 2006, vol. 32E, 6, p. 637–640.

26. Teoh, L. C., Tan, P. L., Tan, S. H., et al. Cerclage--wiring-assisted fixation of difficult hand fractures. J Hand Surg 2006, vol. 31B, 6, p. 637–642.

27. Brüser, P., Noever, G. Die übungsstabile intraossäre Drahtnaht – eine prospektive Studie. Handchir Mikrochir Plast Chir 1989, vol. 21, 1, p. 10–17.

28. Brüser, P., Krein, R. Intra-osseous wiring. In: Brüser, P., Gilbert, A. (eds.) Finger bone and joint injuries. Martin Dunitz, London 1999, p. 37–41.

29. Vanik, R. K., Weber, R. C., Matloub, H. S., et al. The comparative strenghts of internal fixation techniques. J Hand Surg 1984, vol. 9A, 2, p. 216–221.

30. Lister, G. Intraosseous wiring of digital skeleton. J Hand Surg 1978, vol. 3A, 5, p. 427–435.

31. Green, T. L. Open pin fixation of the diaphysis for phalangeal fractures. In: Blair, W. F. (ed.) Techniques in hand surgery. Baltimore, Williams and Wilkins 1996, p. 187–191.

32. Schmidt, G., Schaller, H.-E. Indikationen und Prinzipien der Plattenosteosynthese an der Hand. OP-Journal 1997, vol. 13, 3, p. 306–312.

33. Jupiter, J. B., Ring, D. C. Hand and wrist. AO Publishing, Davos Platz 2005, 345 p.

34. Black, D., Mann, R. J., Constiner, R., et al. Comparison of internal fixation techniques in metacarpal fractures. J Hand Surg 1985, vol. 10A, 4, p. 466–472.

35. Büchler, U., Fischer, T. Use of minicondylar plate for metacarpal and phalangeal periarticular fractures. Clin Orthop 1987, 214, p. 53–58.

36. Hastings, H. II. Unstable metacarpal and phalangeal fracture treatment with screws and plates. Clin Orthop 1987, 214, p. 37–52.

37. Jones, W. W. Biomechanics of small bone fixation. Clin Orthop 1987, 214, p. 11–18.

38. Page, S. M., Stern, P. J. Complications and range of motion following plate fixation of metacarpal and phalangeal fractures. J Hand Surg 1998, vol. 23A, 5, p. 827–832.

39. Segmüller, G. Stabile Osteosynthese und autologer Knochenspan bei Defekt- und Trümmerfrakturen am Handskelet. Handchirurgie 1981, vol. 13, p. 209–211.

40. Fricker, R. Angular stable fixation in the hand: Where does is make sense? In: Herren, D. B., Nagy, L., Campbell, D. A. Osteosynthesis in the hand: current concepts. Karger, Basel 2008, p. 49–55.

41. Hastings, H. II., Cohen, M. J. Screw fixation of the diaphysis of the metacarpals. In: Blair, W. (ed.) Techniques in hand surgery. Williams and Wilkins, Baltimore 1996, p. 246–254.

42. Freeland, A. E., Jabaley, M. E. Screw fixation of the diaphysis for phalangeal fractures. In: Blair, W. F. (ed.) Techniques in hand surgery. Williams and Wilkins Baltimore 1996, p. 255–264.

43. Merle, M., Voche, P. Resorbable osteosynthe-sis. In: Brüser, P., Gilbert, A. (eds.) Finger bone joint injuries. Martin Dunitz, London 1999, p. 43–47.

44. Waris, E., Ashammakhi, N., Raatikainen, T., et al. Self inforced bioabsorbable versus metallic fixation systems for metacarpal and phalangeal fractures: A biomechanical study. J Hand Surg 2002, vol. 27A, 5, p. 902–909.

45. Kujala, S., Raatikainen,T., Karela, O., et al. Successful treatment of scaphoid fractures and non-unions using bioabsorbable screws: report of six cases. J Hand Surg 2004, vol. 29A, 1, p. 68–73.

46. Jensen, C. H., Jensen, C. M. Biodegradable pins versus Kirschner wires in hand surgery. J Hand Surg 1996, vol. 21B, 4, p. 507–510.

47. Hoffmann, R. Removal of osteosynthesis material. In: Brüser, P., Gilbert, A. (eds.) Finger bone and joint injuries. Martin Dunitz, London 1999, p. 139–141.

48. Petračić, B. Becker, Ch. Metallentfernung nach Osteosynthesen am Handskelett. OP-Journal 1998, vol. 14, 1, p. 20–22.

49. Herbert, T. J. The fractured scaphoid. St Louis: Quality Medical publishing, Inc., 1990, 202 p.

50. Herbert, T. J., Fisher, W. E. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg 1984, vol. 66B, 1, p. 114–123.

51. Chabon, S. J., Siegel, D. B. Use of the Herbert bone screw compression jig to reduce and stabilize a Bennett fracture. Orthop Rev 1993, vol. 22, 1, p. 97–99.

52. Lieberman, N., Katz, T., Howard, C. B., Nyska, M. Fixation of capitellar fractures with the Herbert screw. Arch Orthop Traum Surg 1991, vol. 110, 3, p. 155–157.

53. Beadel, G. P., Ferreira, L., Johnson, J. A., King, G. J. W. Interfragmentary compression across a simulated scaphoid fracture – analysis of 3 screws. J Hand Surg 2004, vol. 29A, 2, p. 273–278.

54. Battiston, B., Ferrero, S., Tos, P., Bruno, A. Stapling. In: Brüser, P., Gilbert, A. (eds.) Finger bone and joint injuries. Martin Dunitz, London 1999, p. 49–52.

55. Cugola, L., Testoni, R. Bone fixation with shape memory staples. In: Saffar, P., Amadio, P. C., Foucher, G. Current practice in hand surgery. Martin Dunitz, London 1997, p. 85–93.

56. Caputo, R. J., Bennett, J. B. Power staple fixation in trapeziometacarpal arthrodesis. J Hand Surg 1993, vol. 18A, 5, p. 926–929.

57. Rocchi, L., Fanfani, F., Pagliei, A., Catalano, F. Treatment of scaphoid waist fractures by shape memory staples. Retrospective evaluation on 60 cases. Chir Main 2005, vol. 24, 3–4, p. 153–160.

58. Korkala, O. L., Kuokkanen, H. O., Eerola, M. S. Compression-staple fixation for fractures, non-unions, and delayed unions of the carpal scaphoid. J Bone Joint Surg 1992, vol. 74A, 3, p. 423–426.

59. Brunelli, G. R. Stability of the first carpometacarpal joint. In: Brüser, P., Gilbert, A. (eds.) Finger bone and joint injuries. Martin Dunitz, London 1999, p. 197–204.

60. Pennig, D., Gausepohl, T., Mader, K. External fixation. In: Brüser, P., Gilbert, A. (eds.) Finger bone and joint injuries. Martin Dunitz, London 1999, p. 29–36.

61. Pennig, D., Gausepohl, T., Mader, K., et al. The use of minimally invasive fixation in fractures of the hand – the minifixator concept. Injury, Int J Care Injured 2000, vol. 31, suppl. 1, p. 102–112.

62. Ugwonali, O. F. C., Jupiter, J. B. Mini external fixation in the hand. Tech Hand Up Extrem Surg 2006, vol. 10, 3, p. 187–196.

63. Lanz, U. Die Anwendung des Fixateur externe in der Handchirurgie. Chirurg 1987, vol. 58, 11, p. 712–717.

64. Drenth, D. J., Klasen, H. J. External fixation for phalangeal and metacarpal fractures. J Bone Joint Surg 1998, vol. 80B, 2, p. 227–230.

65. Schmidt, I., Markgraf, E., Friedel, R., et al. Indikationen für einen neuen gelenküberschreitenden Minifixateur externe in der Primär- und Sekundärversorgung komplexer Handverletzung. Zentralbl Chir 1995, vol. 120, 12, p. 945–951.

66. Jenkin, E. Die Behandlung der intraartikulären Metakarpalfrakturen und Phalanxfrakturen mit dem Minifixateur externe. Handchirurgie 1983, vol. 15, 3, p. 198–203.

67. Suzuki, Y., Matsunaga, T., Sato, S., et al. The pins and rubbers traction system for treatment of comminuted intraarticular fractures and fracture-dislocations in the hand. J Hand Surg 1994, vol. 19B, 1, p. 98–107.

68. Ruland, R. T., Hogan, Ch. J., Cannon, D. L., et al. Use of dynamic distraction external fixation for unstable fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg 2008, vol. 33A, 1, p. 19–25.

1.3 Klinická anatomie

1.3.1 Klinická anatomie zápěstí

Skelet zápěstí tvoří osm kostí, které jsou uspořádány do dvou řad. Proximální sestává z os scaphoideum, os lunatum a os triquetrum, distální tvoří os trapezium, os trapezoideum, os capitatum a os hamatum. Os pisiforme topograficky patří k proximální řadě, ale je mnoha autory považována za kost sezamskou (1). Počet karpálních kostí relativně často varíruje a asi u 1,6 % populace (2) se vyskytují akcesorní kůstky.

Cévní zásobení kostí zápěstí pochází z dosti složitého palmárního a dorzálního cévního systému. Na obou stranách zápěstí jsou vytvořeny tři cévní oblouky zásobené z arteria radialis, arteria ulnaris a arteria interossea anterior. Jednotlivé oblouky však nejsou u všech jedinců konstantní a podíl jednotlivých tepen na jejich zásobení je rovněž velmi variabilní (3–5). Panagis (3) rozdělil kosti karpu podle cévního zásobení na tři skupiny: první tvoří os scaphoideum, os capitatum a 20 % os lunatum. Mají chudé cévní zásobení z jediné tepny a v případě jejich zlomeniny hrozí vysoké riziko avaskulární nekrózy. Druhou skupinu tvoří os trapezoideum a os hamatum, do nichž vstupuje cévní zásobení ze dvou stran, ale bez intraoseálních anastomóz. Do třetí skupiny jsou zařazeny os trapezium, triquetrum, pisiforme a 80 % lunata, které jsou také zásobeny ze dvou stran a oba systémy spolu anastomozují. Na rozdíl od kostí první skupiny je proto ve skupině 2 a 3 riziko vzniku avaskulární nekrózy velmi nízké.

Inervaci zápěstního kloubu zajišťují nervus inter-osseus anterior a nervus interosseus posterior, větve z ramus profundus et ramus dorsalis n. ulnaris a z ramus superficialis n. radialis. I zde se setkáváme se značnou variabilitou místa odstupu, počtu, velikosti a délky jednotlivých větví (6). Znalost inervace zápěstního kloubu je nutná pro provádění denervačních výkonů (7).

Z karpálních kostí si nesporně největší pozornost zaslouží os scaphoideum (kost člunková). Je největší kostí proximální řady, ale zasahuje do úrovně distální řady. Tím jsou vysvětlovány její relativně časté zlomeniny. Více než 80 % jejího povrchu je kryto chrupavkou (8). Z klinického hlediska můžeme člunkovou kost rozdělit na tři části odpovídající přibližně jednotlivým třetinám: distální zahrnuje tuberculum ossis scaphoidei (distální pól) – pod kůží hmatný výběžek na radiopalmární straně, dále artikulační plochy pro os trapezium, os trapezoideum a os capitatum. Směrem proximálním je tělo skafoidea lehce zúženo do tzv. isthmu (angl. waist = pás). Chrupavkou pokrytá palmární strana této části artikuluje s distálním koncem radia. Dorzální strana této části není kryta kloubní chrupavkou, ale probíhá zde spirálovitě tzv. drsnatina (angl. ridge = hřeben), do které se upíná kloubní pouzdro. V jejím průběhu je množství drobných otvorů pro větévky ramus dorsalis a. radialis, které zajišťují přibližně 80 % cévního zásobení člunkové kosti. Ulnární a současně nejproximálnější část os scaphoideum se označuje jako proximální pól. Kromě artikulační plochy pro distální radius má ulnárně i lehce konvexní plochu, kterou artikuluje s os lunatum.

Cévní zásobení os scaphoideum je chudé. Kromě zmíněných větévek, které pronikají do drsnatiny na dorzální straně, vstupují další větévky z a. radialis také do distálního pólu (4). Anastomózy mezi oběma skupinami cév nebyly nalezeny. V případě limitovaného dorzálního přístupu k proximálnímu pólu člunkové kosti není cévní zásobení kosti ohroženo. Vysoké riziko poškození nutritivních cév však hrozí při rozšíření tohoto přístupu distálně. Někteří autoři (8, 9) na základě klinického pozorování připouštějí také možnost cévního zásobení člunkové kosti cestou skafolunátního vazu. Většina anatomických studií však takové cévní zásobení nepopisuje (3, 4, 10). Vstup nutritivních cév vysvětluje, proč jsou vznikem avaskulární nekrózy ohroženy především zlomeniny proximální třetiny člunkové kosti.

Os lunatum má proximální plochu konvexní (artikuluje s fossa lunata radii) a distální plochu konkávní – artikuluje s hlavicí os capitatum. Na radiální straně je úzká ploška určená pro skloubení s os sca-phoideum, ulnárně je poněkud širší ploška lichoběžníkového tvaru, která artikuluje s os triquetrum. Dorzální ani palmární strana není kryta chrupavkou a obsahuje drobné otvory pro vstupující cévy. Dorzální plocha je asi o polovinu menší než ploška palmární a celá kost se klínovitě směrem dorzálním zmenšuje. Tím někteří autoři vysvětlují tendenci kosti rotovat se do dorzální flexe při zatížení ve směru dlouhé osy předloktí (6, 11, 12). Z tvarových variací je známá fúze os lunatum s os triquetrum – tzv. lunotriquetrální koalice (13) – a především dělení os lunatum na dva typy podle toho, zda na kosti nalezneme facetu pro artikulaci s os hamatum – typ II, frekvence výskytu 65,5–73 %, nebo nikoliv – typ I, frekvence 27–34,5 % (14–16) [obr. 1.28].

Obr. 1.28 Schéma tvarových variant os lunatum

Šíře této plošky variuje v rozmezí 1–6 mm. Z klinického hlediska je zajímavé, že až 44 % pacientů s druhým typem lunata má v oblasti proximálního pólu os hamatum erozi chrupavky a obnaženou subchondrální kost, zatímco u typu 1 je to jen 0–2 % případů (16). Cévy vstupují do lunata v 80 % z palmární i dorzální strany, ve 20 % pouze ze strany palmární (3, 5). Dorzální a palmární větve anastomozují intraoseálně distálně od střední části, a proximální pól lunata je tedy relativně méně vaskularizován.

Os triquetrum lze přirovnat k trojbokému jehlanu (6). Její radiální plocha je rovná a artikuluje s os lu-natum. Distální plocha je vlnovitě prohnutá proti kloubní ploše os hamatum. Palmární plocha je rovná a je na ní umístěna drobná oválná artikulační plocha pro os pisiforme. V jejím okolí jsou otvory pro vstup cév. Proximodorzální plocha artikuluje s discus articularis, do dorzální části se upínají vazy a nalezneme zde četné otvory pro cévy.

Os pisiforme je většinou autorů pokládána za sezamskou kost ve šlaše m. flexor carpi ulnaris. Palmární plocha orientovaná do dlaně je konvexní, dorzální plocha je opatřena facetou artikulující s obdobnou ploškou na os triquetrum.

Os trapezium je uložena na radiálním okraji distální řady karpálních kostí. Proximálně má plošku pro os scaphoideum, distálně kloubní plochu sedlovitého tvaru pro spojení s bazí 1. metakarpu. Na ulnární straně se nachází dvě kloubní plochy. Proximální je větší a je určena pro os trapezoideum, distální je menší a určená pro druhou metakarpální kost. Na palmární straně trapezia je radiálně uložena prominence tuberculum ossis trapezii, na kterou se upíná retinaculum flexorum. Dorzálně je kost perforovaná nutritivními otvory.

Os trapezoideum je drobná kůstka klínovitého tvaru, která se směrem do dlaně zužuje. Menší palmární i větší dorzální plocha nejsou pokryty chrupavkou a do obou vstupují cévy. Ostatní plochy jsou kryty chrupavkou a artikulují s os trapezium, os capitatum a proximálně s os scaphoideum. Distálně kost artikuluje s bazí druhého metakarpu.

Os capitatum je největší ze zápěstních kostí. Svůj název dostala podle tvaru proximální části označované jako hlavice, která je od distální části (těla) oddělena zúžením, označovaným v klinické terminologii jako krček. Hlavice je pokryta kloubní chrupavkou a artikuluje s jamkou tvořenou konkavitou tří kostí: os scaphoideum, os lunatum a os hamatum. V oblasti těla nacházíme radiálně malou plošku pro os trapezoideum a ulnárně rozsáhlou plochu pro os hamatum; distálně je konstantní kloubní plocha pro třetí metakarp a nekonstantní pro metakarp druhý (17). Dorzální plocha těla os capitatum je hladká a perforovaná otvory pro vstupující cévy. Naopak palmární plocha těla, kam také vstupují cévy zásobující kost, se klínovitě vyklenuje. Dorzálně vstupují do těla os ca-pitatum 2–4 cévy. Palmární cévy vstupují do kosti v její distální polovině. Studie na kadáverech ukázaly, že u třetiny studovaných vzorků je hlavice zásobena jen z palmárních cév a anastomózy mezi oběma cévními systémy jsou přítomny jen ve 30 % (3, 4).

Os hamatum má při pohledu z dorzální strany tvar klínu. Proximální artikulační plocha je zvlněná a přiklání se k os triquetrum – její radiální část je konvexní, ulnární konkávní. Radiální rovná plocha artikuluje s os capitatum a plocha distální je rozdělena na dvě artikulační pole pro baze čtvrtého a pátého metakarpu. Na palmární ploše vybíhá při ulnárním okraji kosti hákovitý hamulus ossis hamati, na který se upíná ligamentum pisohamatum a retinaculum musculorum flexorum. Jak již bylo zmíněno, přibližně u dvou třetin jedinců artikuluje proximální hrana os hamatum s malou artikulační ploškou na os lunatum (14–16).

Kosti zápěstí tvoří mechanický systém, který přenáší pohyb a sílu z předloktí na distální část ruky. Pohyb zápěstí se uskutečňuje především v radiokarpálním a mediokarpálním kloubu. Malý rozsah pohybu je možný i mezi jednotlivými karpálními kostmi proximální řady, zatímco distální řada je téměř nepohyblivá.

Složitou mechanickou funkci karpu se pokouší objasnit několik teorií: teorie řad („row theory“), teorie sloupců („columnar theory“), teorie kruhu („ring theory“) nebo koncepce čtyř kinematických jednotek („four-unit concept“). Každá teorie má své zastánce, nicméně jejich podrobné vysvětlení přesahuje rámec této kapitoly.

Struktury, které umožňují pohybový mechanizmus karpu, jsou karpální ligamenta. Chirurgům, kteří operují poraněné zápěstí, adresoval Garcia-Elias (18) následující slova:

„Chirurg nesmí očekávat síť dobře diferencovaných ligamentózních struktur s přesnými hranicemi, jak je to zobrazováno ve většině učebnic. Ve skutečnosti je většina ligament intrakapsulárních, obsahují vazivovou a tukovou tkáň a rozpoznání je obtížné. Existují četné anatomické variety velikostí a tvarů. Popis vazů v literatuře proto často varíruje.“

Z velkého množství vazivových struktur musí operatér znát především ty, které kříží místa standardních operačních přístupů nebo leží v jejich blízkosti. Následující neúplný popis se proto omezí jen na tyto vazy. Pro detailní studium problematiky vazivového aparátu zápěstí doporučujeme Bergerovu práci z roku 2001 (9).

Ligamentum radioscaphocapitatum [obr. 1.29] odstupuje z laterální třetiny palmární hrany distálního radia a upíná se z části na palmární plochu skafoidea, ale hlavně na palmární plochu kapitata (2, 6). Vaz tak tvoří oporu, kolem které člunková kost rotuje (12, 19). Vaz je kompletně přerušen při palmárním operačním přístupu ke zlomeninám nebo pakloubům střední třetiny člunkové kosti a musí být sešit. Jinak může dojít k ulnární translokaci karpu s významným funkčním omezením, stejně jako v případě jeho traumatické léze (20).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Osteosyntézy a artrodézy skeletu ruky.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.