Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Peter Pöthe

PSYCHOTERAPIE DÍTĚTE
Případ šestiletého chlapce

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 4598. publikaci

Odpovědný redaktor Zdeněk Kubín
Sazba a zlom Radek Vokál
Počet stran 104
Vydání 1., 2011

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2011
Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-3758-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7233-2 pro formát PDF
ISBN 978-80-247-7234-9 pro formát EPUB

I. část

1. Osobnost dítěte jako syndrom

Většina laické populace se o možnosti návštěvy dětského psychiatra, psychologa či psychoterapeuta dozví až v přímé konfrontaci s konkrétním problémem v rodině nebo v kolektivu, který ohrožuje nějaký „agresivní“ a „narušený“ element. Problém konkrétního dítěte nebo dospívajícího je obecně chápán jako nepořádek v hlavě, nemoc či porucha, kterou lze odstranit anebo opravit, podobně jako se opravují auta, když jim nefungují brzdy, anebo mikrovlnné trouby, když přestanou hřát. Obraz patologického ložiska v mozku dítěte se obvykle objeví, když selžou všechny možné a nemožné výchovné prostředky. Rodiče, ale i mnozí psychiatři z nedostatečného efektu vyhrožování, zastrašování, odměny, zákazu, chvály či bití a ponižování dítěte rodiči nebo učiteli vyvozují, že skutečně trpí nějakou duševní poruchou. „Důsledná výchova“ by přeci už dávno zabrala, kdyby malý zloduch či „šídlo“ byl skutečně „normální“. Konec konců, které zdravé dítě by se nechalo dobrovolně trestat jenom proto, aby se déle koukalo na televizi, aby mohlo více mlátit svého mladšího sourozence, vysmívat se rodičům anebo plivat po paní učitelce? Která „zdravá dívka z úplné rodiny“ by utíkala z domova, řezala si zápěstí nebo spala každý měsíc s jiným klukem? Který zdravý kluk by skákal z okna, nemohl týdny usínat či sadisticky týral spolužáky, kdyby nebyl opravdu nemocný a odkázaný na ústavní psychiatrickou péči a medikaci?

Jednoduše řečeno, obrazy dětí a dospívajících jako kandidátů na „prášky“ a různé psychiatrické diagnózy se v myslích dospělých rodičovských, pedagogických a lékařských autorit nejčastěji objevují ve chvílích, kdy jim jejich emoční projevy a chování nedávají žádný smysl. Naopak, jejich chování se jim zdá, a je přímo interpretováno, jako „šílené“, v lepším případě „nezvladatelné“. To, co dospělým na chování těchto „šílených“ dětí však nejvíce vadí, je, že tyto děti a dospívající „ruší“ a „provokují“. Také zpochybňují jejich trpělivost, dobrou vůli („vždycky jsme pro něj chtěli jen to nejlepší…“) a náklonnost („nikdo nikdy ji neměl tak rád jako já, … chová se k nám jako blázen…“). Nejen rodiče a pedagogové jsou z těchto „problematických“ či „hyperaktivních“ dětí nešťastní. Ze svého nekontrolovaného, nepřizpůsobivého chování jsou nejvíce nešťastné samotné děti a adolescenti. Je samotné nejvíce trápí, že nevědí, proč se chovají tak, že se všichni obracejí proti nim, riskují svoje bezpečí nebo zdraví, „ubližují“ rodičům, kteří jim nijak „strašně“ neubližují. Pokud se tyto „narušené“ děti s pocity viny a výčitkami vůči rodičům nebo rodině setkají s přáním rodičů přesunout svoji odpovědnost za jejich chování na „odborníky“, kteří jejich zakázku rádi přijmou a namažou si při tom narcistické ego, svou kapsu, kapsu nemocnice a kapsu zpřízněné farmaceutické firmy, exaktní diagnóza dítěte s názvem porucha chování, ADHD, bipolární afektivní porucha, porucha příchylnosti, juvenilní schizofrenie, depresivní porucha, autismus, či dokonce porucha osobnosti… je na světě rychleji, než by trval diagnostický proces v medicínských oborech spoléhajících se na laboratorní či nukleární diagnostiku. Ačkoli existují psychiatrické diagnózy v dětství, které jsou opravdu na místě a umožňují exaktní léčbu, většina z nich je spojena se stigmatizací dítěte a jeho rodiny. Někdy je tato stigmatizace pro rodiče pořád lepší než pocit selhání či odpovědnosti za to, že jejich synek či dcerka jsou odmalička „jiní“, anebo se dočasně nebo dlouhodobě projevují „ jinak“ než děti sousedů či jejich spolužáci.

„Zásluhou“ psychiatrů a klinických psychologů bez kvalifikovaného psychoterapeutického vzdělání se tak může stát, že se z obtížně adaptujícího se a emočně trpícího či strádajícího dítěte stane nesvéprávný objekt všemocné medicínské péče. Vedlejším, ale často však nevyhnutným důsledkem takového průběhu problému dítěte a rodiny je jeho subjektivní a často velmi zásadní pocit nepochopení a odmítnutí. Tento pocit či prožitek doprovází zklamání, pocit bezmoci a někdy i ztráta pocitu vlastní hodnoty a sebeúcty. Patologizace přirozených, i když nekontrolovaných a potenciálně nebezpečných emocí a projevů dítěte a adolescenta, však vede k ještě dalšímu neblahému výsledku. Tím je zpochybnění a dočasná ztráta schopnosti porozumět sobě a svým mentálním procesům. Může se stát, že nejen rodiče a nejbližší okolí, ale i „narušené“ dítě rezignuje na hledání smyslu toho, co cítí, na co myslí, po čem touží, anebo toho, z čeho má strach. Příkladem podobného vývoje jsou případy některých „hyperaktivních“ chlapců, kteří se s patologizujícím postojem okolí identifikují do té míry, že sami sebe začínají prožívat jako „šašky“ anebo „blázny“, což se projeví nejen v tom, že jakoby v žertu o sobě takto mluví, ale i v tom, že se jako blázni nemající odpovědnost a kontrolu nad svým chováním dokonce začínají doopravdy chovat. (Pöthe, 2009)

V této souvislosti si vzpomínám na chlapce, který nezvládnul důležitý vývojový přechod z dětství do rané dospělosti, který se projevil selháním po přechodu ze základní školy na prestižní gymnázium. Pod vrstvami úzkosti, odporu a hněvu se mi společně s ním podařilo odkrýt pocity studu, nedůvěru ve své schopnosti, pochybnosti o své identitě a hodnotě, pocit strachu z toho, že se jeho křehká sebeúcta v konfrontaci s novými spolužáky rozbije a on sociálně ani emočně nepřežije. Během psychoterapeutických sezení se nám také podařilo otevřít vývojová témata, která vlivem depresivní a závislé maminky a nedostupného tatínka zůstala dlouhodobě neřešena a ukryta. Chlapci se během terapie povedlo najít si školu, kam patřil, kde by byl schopen lépe uspět a dospět. Než by se mu ale podařilo tento nápad prosadit, maminka ho vzala na konzultaci ke kolegyni dětské psychiatričce, která mu po jedné návštěvě udělila diagnózu a medikace, „shodou okolností“ stejnou, jakou měla přidělenou jeho maminka. Psychoterapie byla jednostranně přerušena a pak bez vysvětlení ukončena. Po několika měsících, kdy jsem se na něj dotazoval u maminky, mi bylo sděleno, že mu konečně našli „tu správnou školu“, kterou bylo gymnázium pro nadané děti. Tušil jsem, že už ho nikdy neuvidím.

Vinou ukvapeně a účelově přidělené diagnózy nedochází jenom k odsunutí řešení důležitých vývojových úkolů a regresím na nižší, emočně méně náročné a více závislé vývojové úrovně, ale někdy také k nenávratné ztrátě talentu a vrozené kreativity dítěte. Známý vědec a poradce světových vlád v oblasti vzdělávání sir Ken Robinson v jedné ze svých přednášek na konferenci pro neziskovou organizaci TED, cituje svůj rozhovor s Gillian Lynne, slavnou choreografkou. Robinson vypráví, že když paní Lynne chodila ve třicátých letech minulého století do základní školy, byly na ni neustále stížnosti za její neukázněné chování. Dokonce ji chtěli učitelé ze školy vyloučit. Byla prý nepozorná, vyrušovala a ani na chvilku nedokázala zůstat v klidu. Její matka prý byla jednoho dne pozvána do školy na konzultaci. Namísto vyhazovu se jí však dostalo od osvíceného třídního učitele poučení, které její dceři navždy změnilo život nikoli k horšímu, ale k lepšímu. Učitel si pozval malou Lynne, posadil ji na židli a zapnul tranzistorové rádio. Pak s matkou odešel do vedlejší, sklem oddělené místnosti. Ještě než odešli, dívka vstala ze židle a začala nelidně pohazovat nožičkami a skákat na zvuk hudby z rádia. Učitel tehdy řekl matce větu: „Je to tanečnice, dejte ji do školy tanečních umění.“ Matka poslechla a šťastná dcerka se dostala mezi desítky dětí, které byly stejně hyperaktivní jako ona. V dospělosti založila vlastní baletní školu a stala se autorkou nejslavnějších světových muzikálů. Ken Robinson říká, že kdyby se to stalo dnes, učitel by matce určitě poradil, aby šla za psychiatrem a byla by jí nasazena medikace pro neklid. Tehdy však žádná diagnóza poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) ještě neexistovala.1

Samozřejmě aplikace farmak je v mnoha případech nezbytnou součástí pomoci dítěti a jeho rodině. Měla by být zvažována určitě každým rodičem ve chvíli, kdy chování či prožívání jeho dítěte narušuje bezpečí či minimální míru fungování tohoto dítěte. V případech akutního neklidu, agitovanosti či pohlcující panické úzkosti je přechodné a titrované dávkování léčiv nejen indikované, ale dokonce i nezbytné k tomu, aby byla zahájena psychoterapeutická intervence. Stejně tak by se například neměl podceňovat výskyt bizarních fantazií na hranici halucinací u dospívajícího dítěte s anamnézou schizofrenie v rodině. Na druhou stranu i psychotický „symptom“ má důležitý a rozpoznatelný smysl v kontextu vztahu dítěte k určité osobě či osobám a ve vztahu ke své vlastní emoční zkušenosti a minulým prožitkům.

Zde se mi vybavuje případ devítileté holčičky s floridními vizuálními a auditorními vjemy persekučního charakteru a s prožíváním paranoidních stavů, kdy mimo jiné přestávala jíst z obavy, že jí matka otrávila jídlo anebo že jsou v jídle schované střepy. Intezivní psychoterapeutická práce s dítětem a s matkou mi umožnila nahlédnout do historie jejich vztahu. Maminka se v těhotenství opakovaně pokoušela o spontánní abort, ale i o sebevraždu otrávením. Tím, že si na tyto mučivé vzpomínky vzpomněla, mohl být obsah „halucinací“ a „bludů“ dívenky jednak nově interpretován, jednak reflektován v jejich emočním vztahu. I tyto okolnosti pak mohly mít významný podíl na tom, že velká většina „pronásledovatelů“ z její hlavičky „utekla“ a že se pak po několika měsících vrátila k relativně pokojnému sociálnímu a emočnímu fungování.

Medikalizace emočních prožitků a projevů dětí, kterým dospělí nemohou nebo nechtějí rozumět, může vést někdy k přesvědčení, že hlavním problémem není to, co dítě prožívá, ale to, jak se toto prožívání navenek projevuje (symptom). Jako by nejen lékaři, ale už i rodiče a pedagogové čím dál více věřili tomu, že nesrozumitelně nebo rizikově se chovající dítě není nešťastné, zmatené či vyděšené, ale „jen“ nemocné. Jako by se čím dál víc předpokládalo, že zárukou vnitřní pohody a růstu není dobrá péče a fungující citové vztahy, nýbrž absence klinických symptomů či syndromů. Ale co když je tomu přesně naopak? Co když je symptom výsledkem utrpení a nikoli jeho příčinou? Co když se dítě nenaučí koncentrovat anebo se přestane soustředit, protože nemá prostor a čas pro reflexi svých pocitů, protože musí neustále řešit a „opravovat“ věci, co nejsou v pořádku? Co když se chová agresivně, protože se cítí ohrožené z důvodů, o kterých samo ani neví? Co když odmítá „papat“, protože ho maminka „krmí“ úzkostnými a nenávistnými pocity, o nichž ani sama neví a které by si vědomě nikdy nepřipustila? Co když si nic nepamatuje, aby si nemuselo vzpomenout na věci, které v něm kdysi vyvolaly hrůzu a děs? Co když nemůže odejít od maminky, protože má o ni strach? Co když ho nic nebaví a nechce se učit proto, že se cítí nehodnotné a zbytečné? A co když doma „krade“, protože mu něco chybí, protože ho kdysi v rodině o něco vzácného připravili?

2. Cíle psychoterapeutického procesu

Cesta od emočního prožitku ke klinickému symptomu, který je kompromisem mezi touhou a neschopností vyřešit vnitřní konflikt, je velmi náročná a složitá. Vyžaduje intenzivní soustředění, emoční naladění, chuť a odvahu objevovat nové významy a sdílet nečekané a nepříjemné emoce, a to na straně klienta i terapeuta. Je to však pravděpodobně jedna z mála (v určitých případech možná jediná) cesta vedoucí k odhalení překážek růstu a odstranění utrpení dítěte či adolescenta. Cílem psychoanalytické psychoterapie, psychoanalýzy a psychoterapeutických směrů založených na terapeutickém vztahu není jenom odhalování příčin a emočních „poruch“, ale také růst pocitu vlastní hodnoty klienta. Psychoterapie, která vychází ze vztahu, a nikoli z násilného ovládání a manipulace s emocemi dítěte (např. u tzv. terapie pevným objetím; TPO) obsahuje v sobě příslib ustanovení anebo potvrzení jedinečnosti a nenahraditelnosti.

Mezi námi žije mnoho dětí, které si samy sebe neváží, které se považují za postradatelné, zaměnitelné nebo neviditelné, kterým nezáleží na tom, když se jim ubližuje. Tyto děti neumí anebo nechtějí najít důvod k tomu, aby něčeho dosáhly, aby v něčem uspěly, jelikož jsou samy sobě „ukradené“. Jejich vlastní hodnota, pokud nějakou vůbec představují, se odvíjí od toho, jak moc pozornosti umí vzbudit, bez ohledu na to, jestli jde o pozornost pozitivní, nebo negativní. U těchto narcisticky zraňovaných a poškozených dětí bych proces psychoterapie přirovnal k broušení diamantu. Tím nevybroušeným diamantem rozumím jejich matnou představu o sobě, o svojí vlastní hodnotě a kvalitě.

Předpokladem pocitu vlastní hodnoty je pocit smysluplnosti, jež je zprostředkovaný v terapeutickém vztahu. Nejen intelektuální porozumění, ale především bezpečný vztah dítěte s osobou, která se ho snaží pochopit a dát smysl jeho pocitům a nápadům, umožňuje zažít jedinečnou emoční zkušenost, že mezi vnějším chováním a vnitřním prožíváním existuje příčinná souvislost. Souvislost, která se dá nejen rozpoznat, ale i předvídat a kontrolovat. Zhodnocování této emoční zkušenosti v psychoterapeutickém vztahu tedy není jakýmsi vedlejším produktem, ale (možná) jejím hlavním cílem a rovněž prostředkem intrapsychické změny. Ta se navenek projeví subjektivně i objektivně vyšší mírou vlastní kompetence, sebeúcty, sociální autonomie a emoční nezávislosti.

Děti (a konec konců i dospělí) potřebují vědět o sobě co nejvíce. Je tomu tak zřejmě hlavně z toho důvodu, aby byla jejich zkušenost sebe sama (self) jasně ohraničena, objevena, a hlavně oceněna. Pokud je bude rodič nebo profesionál vnímat a zrcadlit jako zlé, nemocné či narušené, jejich hodnocení bude dítětem internalizováno jako potenciálně destruktivní vnitřní objekt, s kterým se bude čas od času opakovaně identifikovat. Dítě, které bude v mysli svého rodiče reprezentované jako nežádoucí, zlomyslný či nesmyslný objekt, anebo nebude reprezentované vůbec, protože bude deprivované, nebude mít nikdy správné povědomí o tom, co ve skutečnosti cítí, na co myslí nebo zda vůbec něco cítí a prožívá. V případě narcistického rodiče, který je projevy svého dítěte schopen interpretovat a hodnotit pouze z pohledu svých vlastních potřeb a přání, začne dítě vnímat a hodnotit samo sebe nikoli na základě toho, co ve skutečnosti prožívá a cítí, ale na základě toho, co o něm jeho okolí soudí, jak je svým okolím oceňované. Za určitých okolností se u něj může vybudovat osobnost, která bude fungovat na základě vnitřního pracovního modelu (internal working model, J. Bowlby 1982), který Donald W. Winnicott nazval falešným self (false self, D. W. Winnicott, 1965). Hodnota takového dítěte bude odvozeninou narcistického (grandiózního, nebo naopak hyperkritického) sebeobrazu svého rodiče, který bude do něj tyto odštěpené části svého self projikovat, aby se s nimi ve svém dítěti identifikoval, anebo je odmítnul.

Výsledkem projektivní identifikace narcistického rodiče a jeho dítěte je odpojení se od své, skutečné (pravé) emoční zkušenosti a osobnostních charakteristik. Dítě či dospívající s falešným self nebude, na rozdíl od dítěte či dospívajícího s pravým self (true self, Winnicott, 1965), ve svých pocitech, přáních či činnosti autentické. Důležité části intrapsychické reality tak zůstanou nepoznané, odštěpené anebo popřené, což může mít za důsledek nižší schopnost emoční a sociální adaptace a nižší psychickou odolnost spojenou s rizikem rozvoje duševních poruch a poruch osobnosti. Negativní emoce, které u takového dítěte či dospívajícího vzniknou v důsledku potlačených emočních konfliktů či vnějších ohrožení, nebude možné regulovat ani efektivně řešit. V tomto smyslu můžeme za cíl psychoterapie založené na psychoterapeutickém vztahu (nikoli na manipulaci a ovládání) považovat vybudování „pravého self“, jako základu pocitů pevné identity a „vlastnění“ svého vnitřního světa.

3. Ohraničení terapie

Otázka „kdy začíná psychoterapie“ nejčastěji zajímá pracovníky pomahích profesí, kteří nechtějí „dělat“ terapii, a i ty, co ji naopak „dělat“ chtějí. Poradenští psychologové, sociální pracovníci či začínající psychoterapeuti si začátek a konec terapie s klientem zpravidla představují jako ohraničený a kontrolovaný proces, který začíná a končí tehdy, když se pro něj (anebo proti němu) sami rozhodnou. Pro klienty či pacienty však tato otázka stojí zcela jinak. Pokud si ji ovšem mají potřebu položit. Psychoterapie pro klienta začíná v momentě, kdy si o pomoc vědomě řekne, tj. poté, co se alespoň trochu vzdá svých rigidních obran a postojů, založených na odporu ke změnám ve svém intrapsychickém či sociálním fungování. V momentě, kdy pracovník, a je jedno jestli je to terapeut či „pouze“ poradce, odpoví na zavolání klienta, kterým je v případě dětí rodič, začíná na svého klienta „terapeuticky“ působit, aniž by to tušil anebo chtěl. Způsob, jakým odpoví na klientovu potřebu pomoci, jaký má tón hlasu, co mu řekne nebo neřekne, stejně tak i nevědomá či vědomá fantazie, kterou si klient o něm předem vytvořil a vytváří, ovlivní a možná i nastartuje změny, na které je anebo není klient připraven. Ubezpečování sama sebe či kolegy o tom, že „já jenom radím a žádnou terapii nedělám“, je stejně bláhové, jako věřit tomu, že klient zůstává ve vztahu s terapeutem jenom po dobu trvání konzultace. Každý pracovník i „neterapeut“ by měl být proto velmi opatrný a vědomý si svého vlivu, a hlavně toho, co v přítomnosti klienta (i po telefonu) cítí. Platí to zejména u dětí.

Ohraničení začátku terapie slouží především k orientaci pracovníka, nikoli klienta. To samé však neplatí o jejím ukončení. O co více je začátek „terapie“ spontánní a často nekontrolovatelný, o to více kontrolované a uvědomělé by mělo být její ukončení. Ukončit terapii dítěte bez přípravy a nevěnovat pozornost traumatům, která ukončování terapeutického vztahu otevírá, je více nebezpečné, než začít terapii bez toho, aniž bychom o tom věděli. Načasování a způsob terminace může v případě dětských (samozřejmě i dospělých) klientů významně ovlivnit průběh jejich individuačně separačního procesu a rovněž proces internalizace terapeutického vztahu.

Plánované ukončení terapie dítěte samozřejmě vyžaduje spolupráci a souhlas rodičů. Ti však mají často proti terapeutickému procesu i proti samotnému terapeutovi svého dítěte řadu výhrad, vyplývajících obvykle z jejich nevědomé rezistence (odporu). Jedním z nejtěžších, narcisticky zraňujících procesů, kterými rodič v zájmu svého dítěte musí projít, je uznání jedinečnosti terapeutického vztahu mezi jeho dítětem a terapeutem. Dříve, než se terapeut rozhodne terapii dítěte začít ukončovat, měl by se snažit psychické obrany a odpor rodičů propracovat a alespoň částečně odstranit. Děje se tak prostřednictvím terapeutických konzultací s rodiči, v ideálním případě mezi rodiči a terapeutem spolupracujícím s terapeutem dítěte. Mezi nejtěžší zkoušky, kterým je v případě nepropracování odporu rodičů terapeut vystaven, je situace, kdy je dětský klient z terapie „stažen“ ve velmi krátkém časovém období, nebo dokonce z týdne na týden. Obvykle tato situace nastává tehdy, kdy terapeut zanedbal individuální emoční potřeby rodiče a podcenil míru jeho narcistického ohrožení. Jsou však i případy, kdy je rezistence na straně jednoho nebo obou rodičů tak hluboká, že jakýkoli smysluplný či dlouhodobý kontakt mezi terapeutem a klientem se zdá být nerealizovatelný. I v těchto případech je potřeba dát jasně najevo, že rozhodnutí rodiče terapii předčasně ukončit či ji vůbec neumožnit není v zájmu dítěte. Ani v těchto složitých případech by však dítě nemělo mít pocit, že terapeut, který se v protipřenosu cítí stejně znehodnocený jako ono samo, svůj konflikt s rodičem nedokáže unést a bude ho odehrávat (agovat) mimo rámec terapie. Pouze ve výjimečných případech si smí terapeut dovolit být v konfliktu, anebo naopak v koluzi s rodičem svého dětského klienta a jeho rozhodnutí terapii předčasně ukončit otevřeně kritizovat, či naopak chválit.

V obecné rovině nese malá znalost terapeutických hranic vysoké riziko traumatizace, re-traumatizace i zneužití dětského klienta. Příkladů iatrogenní traumatizace lze najít hodně v klinické praxi psychiatrů i psychologů, mezi nejrizikovější situace však pravděpodobně patří forenzní diagnostika dětí, zejména diagnostika sexuálního zneužívání a tzv. rozvodové spory, kdy děti trpí v důsledku hraniční psychopatologie jednoho nebo obou rodičů. Jak ilustrují následující příklady, rizikovou oblastí v tomto smyslu je oblast sociální a poradenské práce s dětmi a rodinami a s tzv. rizikovou mládeží.

Konkrétním příkladem situace, kdy se s dětmi zachází jako s pasivními, nezúčastněnými objekty péče, a nikoli jako se subjekty terapeutického působení, byl případ rodinné konzultace z důvodu prokázaného domácího násilí. Paní sociální pracovnice svolala rodiče a jejich dvě děti na schůzku a trvala na tom, že to nebude žádná rodinná terapie. Během konzultace musely děti poslouchat hádání rodičů, ale i výčet „incidentů“, které přímo či nepřímo v minulosti zažívaly. Na otázku přísedící mladší kolegyně, že by děti možná neměly tyto věci znovu poslouchat, zkušená sociální pracovnice odpověděla slovy „vždyť v tom přece vyrůstaly, není to pro ně nic nového“.

O co více je psychologické působení na klienta neuznané anebo nerozpoznané, o to silněji může působit. Cokoliv, co před klientem a s klientem dělám či nedělám, má mnoho rozměrů a účinků, a to nejen na jeho rozumové chápání, ale především na jeho prožívání sebe sama. Dopad na sebe a formování emoční implicitní zkušenosti lze jenom podcenit.

Vzpomínám také na jednoho „asistenta“ v neziskové organizaci poskytující sociální a terapeutickou pomoc mladým lidem žijícím na okraji společnosti. Sympatický zástupce vedoucího projektu si zakládal na tom, že klientům poskytuje „jenom provozní a technickou pomoc“, která však zahrnovala osobní kontakt s nimi. Při jedné příležitosti jsem měl možnost sledovat, jak jim ekonomicky vzdělaný „asistent“ vydává jídlo. Klienta, kterého oslovoval křestním jménem, při každém kontaktu poučoval o tom, že pokud nepřestane pít, jednou skončí špatně. Zdálo se mi, že to říká velmi důrazně a přesvědčivě, i když jakoby „mimochodem“. Když jsem ho na toto chování upozornil, silně se ohradil, že on žádnou terapii nedělá, jenom klientům zajišťuje jídlo a bydlení. „Ale proč jste mu to říkal?“, zeptal jsem se. „Nevím, jen mě to tak napadlo, on si z toho i tak nic nedělá, ví, že nejsem žádný psycholog,“ odpověděl mi asistent a dál se se mnou bohužel nebavil. Pokud by si tento hodný člověk byl ochoten položit otázku, kdy začíná působit na své klienty „terapeuticky“, čili hlouběji a jinak, než by si představoval, asi bych mu mohl odpovědět: „Ve vašem případě jste už začal.“

Ale jakým způsobem vlastně terapeut či jiný pracovník na svého klienta působí?

4. Mechanismy terapeutického působení

Co se to mezi terapeutem a klientem (např. dítětem) během terapie odehrává? Co probíhá v jejich myslích, když se na sebe dívají, když na sebe mluví, hrají si a poslouchají jeden druhého? Jak a čím jsou jejich mysli propojené? Prožívají nějakou společnou emoční zkušenost či subjektivní prožitek? A je tento údajně společný prožitek sumou jejich vzájemných a oddělených prožitků sebe a jeden druhého, anebo se jedná o úplně nový, originální prožitek, tvořící jakousi novou zkušenost, realitu?

Vraťme se nyní k výše uvedeným příkladům z praxe. Zkusme se vžít do mysli dětí, které byly nuceny zúčastnit se konzultace zacílené na řešení násilí mezi rodiči. Během asi hodinové konzultace si děti opakovaně a nedobrovolně musely od sociální pracovnice vyslechnout události, které v minulosti opakovaně a nedobrovolně zažívaly. Byly tyto informace pro ně něčím nové? Mohly je nějak překvapit, nebo dokonce traumatizovat? Proč by v nich měly vyvolávat pocity strachu, nekontrolovatelné úzkosti nebo intenzivního emočního neklidu, když si sociální pracovnice (snad) dala záležet na tom, aby tyto traumatické události nijak nezveličovala a nedramatizovala? Pokud máme dostatečnou mentalizační schopnost (viz Fonagy, 2004), jejíž součástí je i schopnost empatie, dokážeme si představit, že vedle sdělovaného obsahu slov vnímaly i mnoho jiných vnějších vlivů, které se nedají lehce pojmenovat ani popsat. Jejich pocity a mentální představy se totiž týkaly nejen toho, o čem konkrétně pracovnice povídala, ale i toho, jaké emoce při sdělování anebo poučování prožívala, a především jaké vědomé či nevědomé postoje k dětem a k celé rodině zaujímala. Jejich prožitek se netýkal jenom znovuoživení starších, částečně již vytěsněných či odštěpených traumat, jak na to byla pracovnice svojí mladší kolegyní upozorněna, ale i něčeho, co se týkalo samotné interakce, způsobu, jakým pracovnice s dětmi zacházela, co u toho sama prožívala, a dokonce i to, co ona a děti spolu prožívaly dohromady. Mimo traumatickou zkušenost, kterou mohly děti během „neterapeutické“ konzultace zažívat a později třeba i popisovat-deklarovat, měly ještě emoční zkušenost jinou, hůře popsatelnou, ale možná o to důležitější.

Významný vědec a psychoterapeut zkoumající terapeutický proces, psychiatr Daniel Stern, nazývá tuto zkušenost implicitní zkušeností (Lyons-Ruth, 1998; 2003; BCPSG, 1998). Na rozdíl od prožitku deklarativního, který dle Sterna (2004) vzniká v tzv. doméně deklarativní paměti, implicitní zkušenost není možné chronologicky popsat ani vědomě vyvolat podobně jako vzpomínky, které se do nevědomí dostaly vytěsněním či potlačením.

Na rozdíl od Freuda, který za předpoklad psychické změny viděl zvědoměmí a „deklarování“ potlačených vzpomínek, mnozí současní psychoanalytici (např. BCPSG, 1998; Stern, 2004; Harrison, 1998; Schore, 2002; Poněšický, 2006; a další) považují za hlavní mechanismus psychické změny posun na úrovni implicitní (procedurální) paměti. Tento druh paměti, který má centrum v amygdale, je aktivní nejvíce během prvních dvou let života, kdy je hippokampus jako centrum deklarativní (epizodické) paměti ještě nevyvinutý, a také během intenzivních emočních prožitků, například během traumat. Daniel Stern (2004) však jde ještě dál, nemluví jen o implicitní paměti, ale také o implicitním vědění (implicit knowing), které jde mimo vědomí ne proto, že by bylo potlačované, ale proto, že je neverbální. Podle této teorie to, co na děti a na klienta z výše uvedených neklinických příkladů nejvíce zapůsobilo, nebylo jejich vědomé poznání (obsah sdělení), a dokonce ani ne obsah vyvolaných vzpomínek, které byly v minulosti vytěsněny či odštěpeny do nevědomí, nýbrž to bylo „implicitní vědění“, které vzniklo ve specifické a jedinečné interakci mezi nimi a intervenujícím člověkem. Byl to implicitní prožitek toho, zda jim pracovnice či asistent přeje to nejlepší, zda jsou pro něj důležití, hodnotní, zda je přijímá, anebo naopak odmítá, zda je ohrožuje, či naopak poskytuje bezpečí…

Terapeutická změna, která vede k nastartování emočního růstu a dozrávání osobnosti klienta, nastává podle Sterna (2004) mimo plánovaný a kontrolovaný rámec psychoterapie. Situace, kdy k podobným událostem během terapie či práce s klienty dochází, Stern a jeho výzkumná skupina (Boston Change Process Study Group; BChPSG, 1998) označují jako „momenty nyní“ a „momenty setkání“ (now moments, moments of meeting). Vznikají spontánně, nejčastěji v situacích, kdy vlivem vnějších či vnitřních okolností dojde k neočekávané změně v terapeutickém uspořádání. (Palková, 2010).

Jako příklad „momentu nyní“ mě napadá můj klient B., který ke mně docházel na psychoterapii s frekvencí jednou týdně. B. byl čtrnáctiletý chlapec vyrůstající v několika dětských domovech, kam se dostal v pěti letech poté, co ho doma týrali a zanedbávali. Při našich sezeních obvykle povídal málo, anebo o tom, co za týden zažil, na co se těší, co ho naštvalo či vyděsilo. Často mlčel a hrál si nezúčastněně se svým mobilem, jako se svým zřejmě nejbližším a nejhodnotnějších vnějším objektem. Během devatenáctého sezení se najednou zastavil a mimo jakoukoli souvislost mi najednou řekl: „Po obědě mi dnes chutnala cigareta kysele,“ zvedl při tom hlavu a podíval se mi přímo do očí. Na zlomek vteřiny jsem se neorientoval a čekal, co přijde dál, ale B. se jenom díval na mě a mlčel, jako by mi sdělil něco významného, něco, co mi ještě nikdy neřekl. Po opuštění klasických modelů přemýšlení a interpretování, jsem včas pochopil, o co jde. Nic nemohlo vyjádřit jeho pocity z okamžitého momentu a zřejmě ani z jeho dlouhodobé životní zkušenosti lépe než jako bizarní představa kyselé cigarety po obědě v dětském domově. Sdílení této implicitní zkušenosti bylo momentem setkání našich myslí, které umožnilo vznik jedinečného prožitku. Prožitku, který jsme mohli vytvořit a sdílet pouze my dva a pouze v tomto momentě. Vynořila se nová „inter-subjektivní“ realita, kdy jsem „implicitně“ věděl, že B. ví, že vím, že ví.

Ve své knize Emoční poruchy v dětství a dospívání – psychoanalytický přístup (Pöthe, 2008) jsem proces psychoanalytické psychoterapie dítěte přirovnal k léčení fraktury kosti. Jak víme, kost se může zlomit v důsledku silného nárazu zvenku nebo nepřiměřeného zatížení (trauma), ale i nedostatkem minerálů uvnitř (deficit) anebo kombinací těchto faktorů. Při léčbě zlomené kosti je důležité postavit rozbité fragmenty co nejblíže k sobě, na nějakou dobu je znehybnit, odstranit vnější zátěž a začít dodávat potřebné minerály. I emoční utrpení dětí vzniká v důsledku vnějších a vnitřních traumat, deficitu potřebných emočních podnětů anebo nedostatečné ochrany před vnější a vnitřní emoční zátěží. Založení bezpečného terapeutického vztahu, odstranění příčin vedoucích k traumatizaci a dodání emočních prožitků, které nastartují růst a přirozený vývoj dítěte je samo o sobě implicitní zkušeností, která se nedá lehce přeložit ani verbalizovat. Implicitní zkušeností je zřejmě i samotný „terapeutický vztah“, který může být dítětem dlouhodobě internalizován a používán jako dobrý vnitřní objekt. Díky identifikaci s tímto dobrým objektem se může nalomená psychická struktura dítěte stát pevnější, ohebnější a tím i odolnější proti vnějším traumatům anebo „výživovým“ deficitům.

Případ psychoanalytické psychoterapie šestiletého Davídka, který bude v knížce následovat, ukazuje, jak moc osobní a emočně náročný je proces uzdravování důsledků závažného psychického traumatu. Na cestě dosahování psychických změn a nastartování emočního vývoje dětí však, na rozdíl od dospělých, máme jednoho silného spojence, jejich úžasnou kreativitu a spontánnost.

5. Teorie a praxe

Zkušený terapeut by měl pracovat tak, že se nechává překvapit, co se mezi ním a dítětem přihodí. Teorie používá jako konstrukce nebo jako lešení, které ho zadrží, kdyby s dítětem padali moc do hloubky, stoupali do výšky nebo se vzdalovali příliš daleko od sebe. Pomůžou, pokud by padali někam, kde by se navzájem mohli ztratit. Teorie by měly být lešením, které není vidět, ale které celé dílo drží pohromadě. Když jsem začínal pracovat s dětmi, tak jsem čekal, co se mezi mnou a dítětem stane. Neměl jsem zažité teorie, a když jsem nějaké nastudoval, nedokázal jsem je propojit s tím, co se mezi mnou a klientem děje. Když jsem byl starší, měl jsem plnou hlavu teorií a bál jsem se udělat krok do neznáma, do oblasti, kterou jsem si nedovedl dostatečně vědecky zdůvodnit. Výsledkem bylo, že jsem byl s dítětem příliš natěsno, nedával jsem mu ani sobě možnost létat, padat a objevovat. Moje mysl pak byla „propojena“ více s myslemi velkých psychoanalytiků než s myslí konkrétního klienta.

Nyní se snažím pracovat tak, že se nechávám překvapit – dítětem, sám sebou, a hlavně tím, co se mezi námi děje. V době, kdy jsem pracoval s hrdinou následujícího příběhu, jsem měl za sebou asi dvanáct let psychoterapeutické praxe. Jako relativně nezkušený terapeut jsem udělal spoustu chyb – jak v průběhu terapie, tak při jejím následném zpracování. Na některé z nich v textu upozorňuji, na jiné určitě přijde poučený čtenář.

Text obsahuje autentický a komentovaný přepis zvukového záznamu psychoanalyticky orientované psychoterapie šestiletého chlapce. Jeho příběh se odvíjí od momentu, kdy jsem se o jeho existenci a o existenci jeho problému poprvé dozvěděl, a končí jeho (zatím) poslední návštěvou dva roky po ukončení terapie. Vlastní psychoterapie byla tvořena 27 sezeními s chlapcem a osmi konzultacemi s jeho rodiči. Teoretické „lešení“ bylo postaveno z vývojových a klinických teorií psychoanalyticky orientovaných autorů, mimo jiné Sigmunda Freuda (stadia psychosexuálního vývoje, oidipovský komplex, odpor, kastrační úzkost), Anny Freud (psychické obrany, funkce ega), Melanie Klein (projektivní identifikace, štěpení, manické obrany, depresivní pozice, dobré a špatné objekty), Donalda W. Winnicotta (anihilační úzkost, přechodový objekt, funkce agrese a nenávisti ve vztahu), Margarety Mahler (separačně-individuační proces, praktikující fáze, diferenciace), Petera Fonagyho (mentalizace), Daniela Sterna (moment setkání a propojení myslí…) a dalších.

Co do obsahu, terapie byla vyplněna děním mezi mnou a klientem, které odráželo naši intersubjektivní zkušenost a vnější události v jeho rodině. V psychoanalytické praxi má toto dění formu spontánní a neřízené hry, kterou psychoanalytický terapeut sleduje, analyzuje, interpretuje, ale také se jí kreativně a relativně vědomě aktivně účastní. Primární a dominantní událostí, která vlastní terapeutický proces spustila a nejvíce ovlivňovala, byla tragická smrt dvouleté sestry klienta a její objektivní a subjektivní následky na rodiče a celou rodinu. Emoční propracování psychického traumatu tvoří jeden z motivů terapeutického procesu s chlapcem a jeho rodiči. Dalším motivem, tvořícím jakousi základní dějovou linii, je psychický růst a vývoj dítěte, směřující od nestrukturované a neuspořádané intrapsychické reality ke strukturovanému a více diferencovanému intrapsychickému světu a vztahovému uspořádání, který jde ruku v ruce s postupnou změnou nezralých obranných mechanismů (projekce, popření, manická grandiozita…) na zralejší obrany (racionalizace, identifikace s agresorem, přesunutí, atd.).

Změna nediferencovaných mentálních obsahů k diferencovanějším a více ohraničeným vnějším a vnitřním objektům probíhala paralelně se změnou generalizované a panické úzkosti na depresi z uznání ztráty milovaného objektu, kterým je v případě klienta nejen jeho mladší sestra, ale i jeho, dočasně nedostupní a nefunkční rodiče. Spolu s nastartováním emočního růstu se dal rovněž zaznamenat pozitivní posun od dyadické závislosti na matce k autonomii a potvrzení otcem. V závěru terapie však tento vývojový úkol ještě nebyl zdaleka ukončen a čekal na další naplnění.

Základní stavbu, obehnanou lešením teorií, tvořila osobnost chlapečka, neustále se měnící ve vývoji. Osobnost se tvořila a rostla v rámci nelítostného boje se smrtelnými hrozbami, zasahujících nejen jeho, ale i jeho rodiče. V tomto smyslu můžeme následující kazuistiku chápat i jako příběh malého dítěte, kterému se povedlo přežít konec světa. Vypráví o chlapci, který sváděl boj se všemocnými příšerami a globálními hrozbami. Pro úspěch svého hrdinského boje potřeboval „strašně“ moc povzbuzení a podpory. Potřeboval někoho, kdo se nebojí sestoupit s ním do „Pokoje Nic“, do tmavé jeskyně, kde prázdné místo po sestřičce a dočasně zmizelých rodičích vyplňují netvoři, duchové a různé oživlé mrtvoly. Potřeboval někoho, kdo ho nejen drží za ruku (viz Cleve, 2004), ale je rovněž ochoten a schopen vynést zlověstné příšery na denní světlo a pustit se s nimi do otevřeného souboje. „Chlapeček“, jak sám sebe v terapii objevil, musel bojovat nejen za sebe, ale i za svoji rodinu a možná za každého rodiče zvlášť. Bez zachránění maminky a tatínka by byl totiž ztracený a bezbranný proti nástrahám světa, zničeného „zemětřesením“. Potřeboval vybudovat nový svět, nové město a domov (byt), ve kterém by mohla znovu ožít a fungovat jeho rodina. V této misi však nakonec neuspěl. Budování světa a nové rodiny totiž není úkolem pro děti. Ty mají právo být a zůstat dětmi bez ohledu na to, co se jim a jejich rodině děje. Nemají se cítit odpovědnými za dospělé, nemají se z nich nikdy stát stavitelé, zachránci světa ani pseudodospělí „sexuálové“.

Na konci terapie se zdálo, že se chlapec dokázal tíživé odpovědnosti za svět a svoji rodinu alespoň trochu zbavit. Dokázal si už „jenom“ hrát, dokázal být doopravdy veselým i smutným či naštvaným, když to tak cítil. Schopnost volného hraní, které je podle Donalda Winnicotta (2005) ukazatelem psychického zdraví dítěte, mu zřejmě vrátila nejen naše terapeutická práce, ale také práce, kterou na sobě a v sobě, navzdory všem těžkostem, překážkám a pochybám (i mým vlastním), odváděli jeho rodiče. Zdálo se mi, že namísto zoufalství a odklonu od reality se mu podařilo konfrontovat se skutečností, ačkoli za cenu velkého utrpení a strachu. Pravděpodobně to byla jeho původně bezpečná vazba na maminku, která nakonec rozhodla o tom, že mohl založit a udržet spolehlivě bezpečný terapeutický vztah, v rámci kterého se jeho vývoj nastartoval směrem k větší emoční zralosti, odolnosti a autonomii. Jeho narůstající důvěra v dobro a v sebe sama mu pomohla sestoupit do nejtemnějších pater svého nevědomí, ale také do nevědomí rodičů. Byl to „Pokoj Nic“, kam jsme museli vstoupit, abychom zlé duchy a oživlé mrtvoly vynesli na denní světlo, na světlo vědomí. Tam, kde jsme se jim měli společně postavit, a odeslat je tam, kam patří. Do minulosti.

II. část

6. „Pokoj nic“ – psychoanalytická psychoterapie dítěte

Zápas

Seděl jsem s rodinou na tribuně fotbalového stadionu a nemohl se dočkat zápasu svého sedmiletého syna. Bylo krásné červnové dopoledne, plné slunce a očekávání. Jarní pohodu najednou zostra přerušilo zvonění mého mobilu, na jehož displeji se objevilo číslo dobrého přítele. Ulevilo se mi, že nevolá nějaký pacient nebo pacientka, a s radostí jsem hovor přijmul. Přítel mě však vůbec nepotěšil, povídal o tragédii přátel své dcery a žádal o pomoc pro jejich syna, kterému při autonehodě zahynula dvouletá sestřička. Její šestiletý bratr se měl údajně chovat „hodně divně“ a rodiče ani nikdo z příbuzenstva si s ním nevěděli rady. V následujících minutách se pak odehrálo několik telefonátů, kdy jsem si s příbuznými chlapce domluvil termín pro návštěvy rodičů v mé ordinaci. Můj vlastní syn mezitím zahájil zápas a bojoval v něm s nebývalou urputností. Obraz sluncem zalitého stadionu, na dně kterého běhalo dvacet kluků v ostrých barvách svých klubů, se v následujících několika měsících opakovaně objevoval před mým vnitřním zrakem. Zřejmě sloužil jako obrana a ochrana před beznadějí, bezmocí a zoufalstvím, které jsem během psychoterapie pozůstalého chlapečka opakovaně prožíval.

Zešílení

V domluvený den a hodinu se ve dveřích ordinace zjevil manželský pár, který byl ze stran podepíraný dvěma dalšími lidmi. Sestra matky a přítel rodiny mi představili rodiče chlapce, kteří nebyli schopni podat ani ruce, ani stát bez podpory. Když se postupně všichni usadili v prostoru terapeutické místnosti, zmocnily se mě bezradnost a pochybnost, zda jim budu moci jakkoli pomoct. Otec bezvládně ležel na pohovce, měl zavřené oči, zatímco matka hleděla nepřítomně ven z okna hluboce zapadlá do křesla. Nuceně milá a zdvořilá mladší sestra matky začala pomalu a potichu vyprávět příběh rodinného neštěstí, které se odehrálo jen před dvěma týdny.

Maminka, tatínek, šestiletý David a dvouletá Ilonka společně s dalšími příbuznými trávili víkend na venkově u rodičů matky. Byla sobota těsně po obědě, kdy se otec rozhodl odjet do sousední vesnice koupit pro děti zmrzlinu. Dcerka s ním ráda jela také, a poté, co ji připoutal v sedačce, společně vyrazili na cestu dlouhou jen pár kilometrů. Krátce potom, co vyrazili, ozvala se obrovská rána, jako by něco vybouchlo. Když matka doběhla na místo, našla manžela a dcerku ve vraku auta, zaklíněném pod velkým nákladním vozem. Sanitka přijela za pár minut. Otec měl pár lehkých zranění, Ilonka v bezvědomí odletěla vrtulníkem do Prahy. Umřela dřív, než ji lékaři stihli začít operovat.

Několik hodin po nehodě se otec zoufale snažil „zařizovat“ cokoli, co mu zřejmě přišlo na rozum. V určitý moment se zastavil, zhroutil se na zem a na několik dní se zcela odmlčel. V apatickém stavu ho příbuzní odvezli na psychiatrické oddělení, kam ho za pár dní následovala neklidná a excitovaná maminka. Ta byla brzy propuštěna domů a bydlí se svým synem Davidem u svých rodičů. Otec je pořád ještě hospitalizovaný.

Hlavním důvodem, proč ke mně rodiče a jejich doprovod přišli, měl být jejich syn. Podle své tety byl Davídek „neklidný, nenormálně živý až šílený“, což se vymykalo dokonce i jeho neklidné povaze a údajné diagnóze „syndromu hyperaktivity s poruchou pozornosti“. Jeho „šílené“ chování se mělo projevovat tím, že prudce, někdy i během pár minut, měnil nálady, rozbrečel se a pak se najednou smál, skákal, „šaškoval“ anebo sprostě nadával. Neplatilo na něho trestání ani prosby prarodičů, aby byl hodný „alespoň kvůli mamince“. Davídek však maminku rozhodně nezanedbával, právě naopak. Nápadně se o ni zajímal a chtěl se o ni starat, rozveselovat, opakovaně se před ní roztančil a prováděl v její přítomnosti legrácky, kterým však nikdo nemohl porozumět.

O „nehodě“, jak teta tragédii nazývala, se Davídek dozvěděl od babičky, i když není vyloučeno, že „výbuch“ sám slyšel. Naříkající babičky se prý měl zeptat, proč pláče, a ona mu měla odpovědět, že pláče „když někdo umře“. Když se Davídek (odvážně) zeptal přímo na sestřičku, babička mu řekla, že Ilonka je v nebíčku, odkud se na něj dívá.

Teta si stěžovala: „Vůbec nevíme, co mu máme v tyto chvilky říct, jak s ním komunikovat, nemáme tušení, co cítí a zda vůbec vnímá, co se děje… jako by o ničem nechtěl vědět. Ale co se stane, když mu to jednou dojde…?“ ptala se a maminka se na chvilku otočila směrem ke mně. Jinak se mi zdála zcela nepřítomna, podobně jako tatínek, který se mezitím schoulil do klubíčka a občas nahlas zasténal.

V tu chvíli jsem se cítil informacemi naprosto zahlcen. Nenapadlo mě nic, co bych mohl říci anebo na co se zeptat. Na konci hodiny jsme krátce shrnuli, o co jim jde, a vyjádřil jsem přesvědčení, že by rodina měla nyní dostávat maximální podporu ze všech stran. Psychiatrická léčebna mi však jako nevhodnější místo na sdílení negativních emocí nepřipadala. Více než farmaka a utlumení rodiče podle mého názoru potřebovali emoční blízkost, sdílení se svými nejbližšími a kvalifikovanou psychoterapeutickou pomoc, která by spíše než k potlačování a vymazávání „špatných“ emocí vedla k jejich bezpečnému odžívání a propracování.

Souhlasil jsem, že Davídka si vezmu na starost, alespoň co se týče zhodnocení jeho psychického stavu a okamžitých emočních potřeb. Přislíbit terapii jsem v tuto chvíli ještě nemohl. Dříve, než bych se k tomuto kroku odhodlal, chtěl jsem se ujistit, že rodina bude mít odbornou psychoterapeutickou pomoc zajištěnou a že péče o ně bude koordinovaná a alespoň trochu přehledná. Nevím, jestli bych si Davídka byl vzal na starost, kdybych věděl, že tuto podmínku se nikdy nepodaří zcela splnit.

Při domlouvání termínu první návštěvy jsem slíbil, že udělám vše pro to, abych zjistil, co chlapec prožívá a jak bych mu mohl co nejlépe pomoci. Maminka na mou nabídku přikývla přes slzovou clonu, tatínek se těžce zvedl z pohovky, s vypětím všech sil mi podal ruku a velmi tiše poděkoval. Krátce poté, co rodiče se svým doprovodem opustili ordinaci, obtelefonoval jsem několik kolegyň s prosbou o spolupráci. Byl jsem bohužel odmítnut. Většinou z důvodu časové zaneprázdněnosti a jednou s odůvodněním, že mají dítě ve věku mrtvé holčičky a že by tuto představu neunesly.

Kde jsou rybičky?

Po několika krátkých zvoněních se z tmavé chodby vynoří postava dítěte a mladého muže. Když chlapec a jeho doprovod („strejda“ z minulé návštěvy rodičů) vstoupí dovnitř, objeví se přede mnou útlý kluk s černými kudrnatými vlasy. Směle ke mně natáhne ruku, představí se jako „Davídek“ a okamžitě se začne rozhlížet po malé čekárně. Jako první si všimne prázdného akvária na polici.

„Proč v něm nemáš rybičky?“ zeptá se zcela bezprostředně.

„Rybičky umřely,“ odpovím po pravdě a vzpomenu si na holčičku, která ryby otrávila patrně ze závisti během čekání na ukončení terapeutické hodiny své sestry.

„Nám zase umřel křeček. A taky sestra. Zabilo ji auto, lidi křičeli ‚Ty hajzle!‘,“ komentuje nedávné události v rodině, jako by u toho nic neprožíval.

„To o křečkovi nevím. Ale o sestřičce jsem slyšel. A je mi to moc líto…,“ dodám s dojetím a pozvu ho dál, do terapeutické místnosti. Strejda zůstává sedět v čekárně.

Jen co vejde, dychtivě se vrhne směrem k hračkám. Působí dojmem někoho, kdo si velmi dlouho nehrál. Probírá se autíčky, vycpanými a plastovými zvířaty, panenkami, pistolemi, tanky, letadly, stolovými hrami. Po jejich prozkoumání se rozhodne, že bude „stavět byt“. Vysvětlí, že v „bytě“ zařízeném miniaturním nábytkem bude bydlet „maminka s holčičkou, s malým miminkem a se psem“. Do jedné ze skříněk v bytě vloží ruční granát ze hry na vojáky a nazve ho sprejem na mouchy. Pak si unaveně sedne na koberec a oznámí: „Chtěl bych si popovídat, rodiče brečí, jsem unavený, já bych si tady lehnul na zem…“ Poté, co si lehne, najednou vyskočí a začne se překotně omlouvat. Ujišťuji ho, že na koberci klidně může ležet dál, a na nic se ho nevyptávám. Naslouchám tomu, jak oddechuje.

„Někdy je dobré ležet, dovoluje nám to odpočívat,“ komentuji děj. Najednou se zvedne a chce odejít za „strejdou“. Vzápětí si tento nápad rozmyslí a rozhodne se dál „stavět byt“. Moc se mu líbí nálepky dinosaurů, ale když mu nabídnu, aby si jednu vzal domů, odmítne. Říká, že by si obrázek nalepil raději u mě, s čímž souhlasím. Vyjádří přání „číst nějaké knížky o přírodě“. Bohužel žádnou nemám, ale slíbím, že ji „příště“ přinesu. Při loučení mi mile podá ruku a spěchá za strejdou.

Budeme se smát

Následující týden přišel v doprovodu svých rodičů, tety a strejdy. Poté, co rodiče usadím do čekárny, doprovod odejde a Davídek může dál „ke mně“. Nějak se mu však nechce. Ohlíží se za rodiči, jako by se je bál nechat o samotě. Prosí mě, aby mohli jít s ním, a já mu musím vysvětlit, že rodiče musí zůstat za dveřmi terapeutické místnosti.

„Tato hodina a toto místo je jenom pro tebe,“ říkám a dodám, že rodiče mají určitě také svůj čas a místo, kam se mohou obracet, když je něco trápí. V duchu však pochybuji, jestli to tak opravdu je, a ani on se nezdá být o této možnosti přesvědčen. Když se nakonec rozhodne nechat je „venku“, opakovaně přerušuje hodinu a chodí se „podívat“, jako by se potřeboval ujistit, že jsou v pořádku.

„Chtěl bych si popovídat,“ oznámí, ale z jeho hlasu namísto skutečného zájmu cítím spíše bezradnost. Přiznává, že neví, co by měl říkat.

„Přinesl si tu knihu?“ zeptá se náhle a já se musím zastydět.

„Promiň, já jsem zapomněl.“

„To nevadí, fakt,“ snaží se mě za každou cenu uklidnit a ujistit, že mu to nevadí. A dodává:

„To je dobrý, já si něco najdu.“ Vypadá, že přemýšlí.

„Budeme se i smát. Jo?“

„Jistě, budeme. Teď je to pro tebe asi zvlášť důležité smát se, když všichni kolem tebe asi pláčou.“

„Jo. Chci si s tebou povídat. Můžu ti dát i otázku? Proč lidi pláčou před tím, než umřou?“

Nechápu, koho tím myslí, naštěstí hned pokračuje.

„Já jsem ji viděl, viděl jsem ji… táta tam ležel, ale nemohl nic dělat, to auto do nich narazilo… Jo už vím, asi měla bolesti, otřes mozku nebo co… byla to rána, jako když vystřelí… slyšel jsem to… Jo už to chápu…“

Po chvilce se znovu zeptá: „Budeme se taky smát?“

„Proč by ne, vždyť na světě nejsou jenom smutné věci, ale taky třeba budeme plakat, když se nám bude chtít…“

„Víš, proč má žralok pořád takový divný pohled, jako by se mračil? Možná je smutný, jako táta… To nevadí, že si nepřinesl tu knížku. Co tady máš?“

Vezme do ruky malou panenku svlečenou ze šatiček. Prohlédne si ji, odloží a probírá se dál hračkami.

„Sestra je teď v nebi, průsvitná, létá mezi ptáky, vlaštovkami, ale oni jí neublíží, nemá tělo, poletí s námi, když pojedeme k moři… Tento koberec jsem měl doma… budeme jezdit, vyber si auto, zmrzlinářský… Tenhle hrad je divný (ukazuje na obrázek zbořeného hradu na hracím koberci), něco mu je, nemůžeme se k němu dostat…“

Předvádí mi, jak mám jezdit se zmrzlinářským autem.

„Sem a tam, i tam, kde je moře.“

Jezdím podle jeho návodu, vracím se od moře na silnici a zase zpátky.

„Budeme teď létat!“ vykřikne a dá mi do ruky vrtulník.

Létáme a přistáváme s ním na zemi. Zjevnou souvislost výběru hraček s průběhem neštěstí nijak nekomentuji, nechávám ho hrát si v bezpečném rámci symbolické hry a zbytečně neotevírám „reálie“, před kterými se potřebuje chránit.

„Proč máš některé hračky rozbité?“

„Někdo je asi rozbil, ale ony fungují, i když jsou rozbité… A některé se dají i opravit.“

Opatrně mu nahrávám na smutnou odpověď.

„A některé ne. Jako sestřička…“

„Ano. Ona se už nevrátí…“

„Mám ji v srdíčku.“

„To je dobře.“

„Jo. A spí vedle mě, ona je andílek. Pan Bůh ji nepustí zpátky na zem… on ji potřebuje, když se přemisťuje, ale já se s ní zase setkám. Nechápu, proč máma pláče, když se s ní v nebi zase setká a jednou se nám narodí místo ní miminko…“

Cítím silné napětí z ticha, které následuje. Namísto toho, abych ho unesl, zeptám se ho, jestli nechce něco, „cokoli“ nakreslit. Ochotně si vezme pastelky a nakreslí matku, jak tlačí kočárek, a ještě přidá moře s řasami a hvězdami.

„Kde bys chtěl být? Já bych chtěl být v moři…“ Rozpovídá se o vesmíru, vysvětluje, kde je v něm horko a kde je zima.

„Znáš toho opravdu hodně,“ říkám uznale.

„Ale spolužák toho ví ještě víc.“

Rozhlíží se kolem sebe a zrak se mu zastaví na nálepce dinosaura. Znovu mu ji nabídnu, i když vůbec nevím, proč to dělám. Jako bych měl nevědomou potřebu obdarovat ho. Už ji skoro nalepuje na nábytek. Na poslední chvíli si to však rozmyslí.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Psychoterapie dítěte.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.