Tělo nezapomíná

Tělo nezapomíná

Psychofyziologie a léčba traumatu

Babette Rothschildová

Přeložila Lenka Adamcová

KATALOGIZACE V KNIZE – NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Rothschild, Babette

[Body remembers. Česky]

Tělo nezapomíná : psychofyziologie a léčba traumatu / Babette Rothschildová ; z anglického originálu The Body remembers přeložila Lenka Adamcová. -- První vydání v českém jazyce. -- Praha : Maitrea, 2015. -- 253 stran

ISBN 978-80-7500-122-1 (brožováno)

616.895.4 * 612.821 * 615.851

- posttraumatická stresová porucha

- psychofyziologie

- somatická psychoterapie

- monografie

615.8 - Fyzioterapie. Psychoterapie. Alternativní lékařství [14]

Babette Rothschildová

Tělo nezapomíná

The Body Remembers

Copyright © Babette Rothschild, 2000

Translation © Lenka Adamcová, 2013

Czech edition © MAITREA a.s., Praha 2015

ISBN 978-80-7500-122-1

Obsah

Poděkování

Úvod

ČÁST PRVNÍ

Teorie

KAPITOLA PRVNÍ

Obecný přehled o posttraumatické stresové poruše (PTSP)

KAPITOLA DRUHÁ

Vývoj, paměť a mozek

KAPITOLA TŘETÍ

Tělo nezapomíná

KAPITOLA ČTVRTÁ

Projevy dosud
nevybaveného traumatu

ČÁST DRUHÁ

Praxe

KAPITOLA PÁTÁ

V první řadě nepoškodit

KAPITOLA ŠESTÁ

Tělo jako zdroj

KAPITOLA SEDMÁ

Další somatické techniky
pro bezpečnější terapii traumatu

KAPITOLA OSMÁ

Somatická paměť se stává
osobní historií

Odkazy

MAITREA také vydala:

Poděkování

Není možné vypořádat se s náročným projektem psaní nějaké odborné knihy bez poučení, pomoci, ovlivňování, inspirace a rady ze strany dalších lidí. Těch, kteří zkřížili mou cestu za osmadvacet let od té doby, kdy jsem vstoupila na pole psychoterapie, bylo příliš mnoho na to, abych je zde jmenovala jednotlivě, přestože všichni k mé práci nějakým způsobem přispěli. Společně bych ráda poděkovala všem učitelům, terapeutům, odborným poradcům a výzkumníkům, kteří mi pomohli zformovat mé zkušenosti do použitelné podoby. Ti, kdo nejvíc ovlivnili mé myšlení ohledně teorie a léčení traumatu, jsou zmiňováni v odkazech na stránkách tohoto textu. Ráda bych však obzvlášť vyzdvihla Lisbeth Marcherovou a její kolegy v dánském Bodynamic Institute Petera Levina a Bessela van der Kolka. Ti všichni hluboce ovlivnili vývoj myšlenek představovaných na těchto stránkách. Ráda bych také vyjádřila své vděčné poděkování mnoha studentům, účastníkům školení, praktikantům a klientům, kteří všichni v malém nebo ve velkém přispěli k obsahu této knihy. Jako mnozí jsem se nejvíc naučila – a stále se učím – od těch, které jsem měla tu čest vyučovat a léčit.

Speciálně bych chtěla poděkovat Karen Bermanové, Dannymu Bromovi, Alison Freemanové, Michaelu Gavinovi, Davidu Grillovi, Johnu Mayovi, Yvonne Parkinsové, Gině Rossové a Simě Juliar Stanleyové za jejich kritické komentáře k rukopisu této knihy. Navíc chci poděkovat spisovatelce Karin Rhinesové za to, že byla tak úžasným „koučem“ v průběhu celého tohoto projektu. Její vědomosti o záležitostech psaní spolu s její nevysvětlitelnou schopností poznat, kdy přesně povzbudit a kdy vyhubovat, byly neocenitelné.

Považuji se za velmi šťastnou autorku, když mám jako vydavatele Norton Professional Books. Předtím jsem četla mnoho vděčných uznání mé editorce Susan Munroové a teď už vím, o čem to všichni mluvili. Kromě toho, že to byla zkušená, trpělivá a vždy dobře naladěná editorka, její znalost mého tématu spolu se znalostmi odborné literatury byly nedocenitelným bonusem. Ve skutečnosti mě povzbuzovali všichni zaměstnanci W. W. Norton, s nimiž jsem se dostala do kontaktu na obou stranách Atlantiku. Všichni do jednoho přispěli k tomu, že pro mě bylo psaní této knihy potěšením.

Úvod

Kniha Tělo nezapomíná je zamýšlená jako doplněk k existujícím knihám o teorii a léčbě traumatu a posttraumatické stresové poruchy a k existujícím metodám terapie traumatu. Doufám, že bude přínosem pro pochopení a léčení traumatizovaného těla jako doplnění již dobře zavedených znalostí o traumatizované mysli a intervencí pro její léčení. Psychoterapeuti pracující s traumatizovanými klienty zcela nepochybně zjistí, že teorie, principy a techniky představované na těchto stránkách jsou aplikovatelné na terapeutické modely, v nichž jsou už vyškolení, a že jsou s nimi plně v souladu. Kromě toho by měli dospět k závěru, že zde prezentované informace je možné použít a bez rozporů adaptovat, aniž by se dostali do konfliktu s principy nebo technikami, které preferují, nebo aniž by tyto techniky museli opouštět.

O BUDOVÁNÍ MOSTŮ

Tělo nezapomíná by měla být kniha, která buduje mosty. Doufám, že se mi podaří překonat minimálně dvě velké propasti v rámci oblasti traumatologie. První most překlenuje mezeru mezi teorií vyvíjenou vědeckými pracovníky zejména z oblasti neurobiologie a klinickou praxí terapeutů pracujících přímo s traumatizovanými jedinci a skupinami. Druhý most má za cíl spojit tradiční verbální terapie a ty oblasti psychoterapie, jež jsou zaměřené na tělo (psychoterapie těla, tělová psychoterapie, anglicky „body psychotherapy“, pozn. překl.).

Propasti mezi myslí a tělem, tradiční psychoterapií a tělovou psychoterapií a mezi teorií a praxí jsou už dlouho předmětem mého zájmu. Zjistila jsem, že posttraumatická stresová porucha (PTSP) si vynucuje překlenutí těchto propastí. Dokonce i ti nejkonzervativnější terapeuti a výzkumníci uznávají, že PTSP není pouze psychickým stavem, ale rovněž poruchou některých důležitých somatických složek. Kromě toho všichni profesionálové, kteří se zabývají PTSP, zjišťují, že musí své teorie a praxi rozšiřovat. Jak psychoterapeuti, tak psychoterapeuti zabývající se tělem jsou nuceni věnovat větší pozornost neurobiologické teorii a objasňování a léčení somatických příznaků. Psychoterapeuti zabývající se tělem musí také najít způsoby, jak pracovat bez doteku a jak zvýšit verbální integraci. A pro výzkumníky je výzvou vytváření relevantnějších spojení mezi teorií a praxí. Doufám, že Tělo nezapomíná napomůže vytvořit smysluplná propojení při přemosťování těchto mezer.

Věda versus praxe

„Rozšiřující se propast odděluje laboratoř od pohovky“ zněl titulek v sekci o ženském zdraví v New York Times 21. června 1998 (Tavrisová, 1998). Většina psychoterapeutů to věděla, mnozí moji kolegové však byli překvapení, když takovou kritiku našli v tisku. Nemálo z nich cítilo dotčení. Autorka článku Carol Tavrisová v něm tvrdila, že „psychologická věda je oxymóron“. Kritizovala praktiky za to, že věnují jen malou pozornost vědě a často se víc zaměřují na techniku než na teorii. Většina profesionálů, s nimiž jsem hovořila, s Carol Tavrisovou souhlasí, že vědecká teorie a praxe obvykle bývají příliš rozdílné, než aby byly relevantní ve chvíli, kdy mají sezení s klientem. Já jsem však přesvědčená, že tato mezera mezi vědcem a praktikem patří do oblasti sémantické spíše než do sféry principů. Jazyk vědecké literatury bývá často obtížně čitelný a pochopitelný. Je obtížné převést její obsah do jazyka praxe, přestože většina z toho, co je v ní předkládáno, je neobyčejně přínosné.

V knize Tělo nezapomíná jsem se pokusila teorii představit ve snadno přístupné podobě, která bude relevantní pro přímou praxi. Tím, doufám, se mi podaří zmenšit propast mezi vědcem z oblasti neurobiologie a behaviorálním výzkumníkem studujícím fenomén traumatu a psychoterapeutem, jenž přímo pracuje s traumatizovaným klientem.

Teorie je tím nejhodnotnějším nástrojem pro terapeuty zabývající se léčbou traumatu, protože pochopení mechanismů traumatu tak, jak jsou předkládané psychologickou, neurobiologickou a psychobiologickou teorií, je velmi významným přínosem pro léčebný proces. Čím širší má terapeut teoretickou základnu, tím menší bude jeho závislost na mechanicky naučených technikách. Důkladné pochopení neurologické a fyziologické podstaty traumatické odezvy a rozvoje PTSP usnadní bezprostřední vytváření anebo adaptaci intervencí, jež jsou vhodné a přínosné pro konkrétního klienta či klientku s jejich konkrétním traumatem. Teoretický základ rovněž pomáhá terapeutovi v aplikování technik, jež se naučil z různých oborů, a ve vybírání a podporování těch, které mají největší naději na úspěch v každé jedinečné situaci. Terapeut, který se dobře orientuje v teorii, je schopný uzpůsobit terapii klientovi, místo aby předpokládal, že klient bude zapadat do terapie.

Psychoterapie versus tělová psychoterapie

Dále také doufám, že tato kniha vybuduje propojení mezi těmi, kdo praktikují tradiční verbální terapie, a těmi, kdo se věnují psychoterapiím zaměřeným na tělo. Jsem přesvědčená, že tyto dvě skupiny odborníků si toho při léčení traumatu a PTSP mohou vzájemně hodně nabídnout.

Prvním podnětem pro překonání této mezery pro mě byl klíčový článek Bessela van der Kolka „Tělo si vede záznamy (The Body Keeps the Score)“ v Harvard Review of Psychiatry (van der Kolk, 1994). Právě v tomto článku jsem našla první legitimní zmínku z oblasti konvenční psychiatrie o spojení těla a mysli. Kromě toho pro mě byla velkou inspirací Descartova chyba (Descartes´Error) (1994) od Antonia Damasia. Tato průkopnická kniha představuje neurologický, teoretický základ pro spojení mysli a těla. Obě tato díla položila základ pro moje chápání psychofyzického, neurobiologického vztahu mezi myslí a tělem. Také nedávné práce (1995 Perryho, Pollarda, Blakleyho, Bakera a Vigilanteho), Schora (1994, 1996), Siegela (1996, 1999), van der Kolka (1998) a dalších o úzkých vztazích u dětí, o vývoji mozku a o paměťových systémech mají nesmírný dosah pro naše chápání toho, jak trauma může tak nepříznivě narušit nervový systém, že se u člověka rozvine PTSP.

Překlenutí mezery mezi verbálními a tělovými psychoterapiemi znamená vzít ty nejlepší zdroje z obou místo vybírání jedné, nebo druhé. Integrovaná terapie traumatu musí brát v úvahu a využívat nástroje pro identifikování, pochopení a vyřešení dopadu traumatu jak na mysl, tak na tělo. Řeč je nezbytná pro obojí. Somatické poruchy traumatu vyžadují jazyk, aby bylo možné je objasnit, pochopit jejich smysl, extrahovat jejich poselství a vyřešit jejich dopad. Při léčbě traumatu je rozhodující věnovat pozornost oběma – tělu i mysli; jedno bez druhého není možné vyléčit.

PRÁCE S TĚLEM NEVYŽADUJE DOTEK

Dotýkání se těla a práce s tělem nejsou a nemusejí nutně být jedním a tímtéž, pokud se jedná o psychoterapii nebo v tomto případě tělovou psychoterapii či psychoterapii těla. Existuje mnoho způsobů, jak je možné pracovat s tělem a začlenit do této práce důležité aspekty muskulárních, behaviorálních a senzorických vstupů, aniž by docházelo k narušování fyzické integrity.

Je mnoho důvodů k tomu nepoužívat fyzický dotek jako součást psychoterapeutického nebo tělově psychoterapeutického léčení. Kromě zjevně možného vlivu na přenos je zde otázka respektu ke klientovým hranicím, a to zejména u klientů, kteří byli fyzicky nebo sexuálně týráni. Stejně důležité je brát v úvahu osobní preference klienta a osobní preference terapeuta. Kromě toho mnohé pojistné smlouvy zaměřené na zneužití péče nebudou pokrývat léčebné metody, jež používají dotek, a regulační komise většiny států ve Spojených státech to zakazují. Nechápejte mě špatně. Nejsem žádná extremistka. Domnívám se, že uvážlivý, cílený dotek může být užitečný, jestliže se na tom klient i terapeut shodnou, v této knize se ale zaměřuju na techniky těla, které nezahrnují fyzický dotek, protože podle mého názoru se jedná o ty nejvhodnější postupy pro použití v případě práce s traumatizovanými klienty.

POLEMIKA O FALEŠNÝCH VZPOMÍNKÁCH

Toto není kniha o falešných, nepravdivých vzpomínkách a já zde nečiním žádná prohlášení k této běžné polemice, ani se nesnažím ji nějak vyřešit. Nicméně protože tato kniha zahrnuje témata paměti a traumatu, nemohu se vyhnout tomu, abych zde vyjádřila své mínění ohledně této výbušné a obtížné záležitosti.

Můj náhled na tuto otázku je otevřený: jsem přesvědčená, že k vybavení prvotních vzpomínek na trauma může někdy docházet s pouze relativní přesností, a rovněž jsem přesvědčená, že falešné vzpomínky mohou být někdy neúmyslně vytvářeny nebo podporovány – a to terapeutem stejně jako klientem. Byla jsem svědkem příkladů na obou stranách u svých klientů a studentů, přátel a členů rodiny a dokonce i sama u sebe.

Somatická paměť, jež je primárním zájmem této knihy, není podle mého názoru víc nebo míň spolehlivá ve srovnání se kteroukoli jinou formou paměti – jak bude probíráno v dalších částech této knihy. Somatická vzpomínka může být souvislá a může být také „zapomenuta“ stejně jako vzpomínka kognitivní. Může být rovněž překroucena, protože je to mysl, kdo interpretuje a nesprávně interpretuje poselství těla. Mysl je samozřejmě vystavena velkému množství vlivů, které mohou přesnost paměti v průběhu času změnit.

Přestože nepředkládám žádné řešení této polemiky, doufám, že kniha Tělo nezapomíná bude nápomocná ve dvou oblastech: pomůže terapeutům být víc obezřetní vůči riziku falešných vzpomínek a poskytne nástroje při identifikování, pochopení a integrování toho, co si tělo skutečně pamatuje.

Mezinárodní společnost pro studium traumatického stresu (The International Society for Traumatic Stress Studies) se s touto kontroverzí potýkala řadu let. V roce 1998 vydala monografii na téma Vzpomínka na trauma z dětství (Childhood Trauma Remembered), (ISTSS, 1998). Tato výstižná publikace poskytuje vyrovnaný náhled na tuto diskuzi a já ji vřele doporučuji k prostudování.

USPOŘÁDÁNÍ KNIHY

Tato kniha je rozdělena do dvou hlavních částí. První část nazvaná Teorie představuje a rozebírá teorii pro pochopení, jak lidská mysl a tělo prožívají, zaznamenávají a uchovávají v paměti traumatické události, a co může tyto schopnosti komplikovat stejně jako usnadňovat. Jsou zde zahrnuté současné a nejpřesvědčivější důkazy z vědy o nervovém systému a psychobiologie stejně jako teorie, které obstály ve zkoušce časem. Ve druhé části nazvané Praxe jsou předkládané strategie pro pomoc traumatizovanému tělu stejně jako traumatizované mysli. Jsou zde shrnuté bezdotykové nástroje pro pomoc těm, kdo přežili nějaké trauma, aby bylo možné najít vysvětlení a také jim poskytnout úlevu od jejich somatických příznaků. Zde nabízené nástroje jsou kompatibilní s jakýmkoli druhem terapie zaměřené na práci s traumatizovanými jedinci.

ZŘEKNUTÍ SE ODPOVĚDNOSTI

Vědecké studium mechanismů traumatu, PTSP a paměti postupuje vpřed tak velkou rychlostí, že je obtížné držet s ním krok. Mezi různými vědeckými skupinami se často vyskytují výrazně odlišné názory. Co je příčinou a co léčí PTSP a jak fungují paměťové systémy, je předmětem široké diskuze. Výzkumem podložené teorie jedné skupiny jsou zpochybňované skupinou jinou a naopak. V dobrém i zlém se zdá, že minimálně v tématech traumatu a paměti je věda otázkou názoru.

Tudíž to, co vám zde předkládám, jsou moje dobře uvážené názory založené na někdy se rozcházejících teoriích. Žádné jednoznačné pravdy na těchto stránkách nenaleznete, protože nic takového doposud neexistuje. Doufám ale, že vám tato kniha poskytne velkou inspiraci pro myšlení a také užitečné rady. Věřím, že každý čtenář či každá čtenářka si zformuluje své vlastní dobře uvážené názory.

Neurolog Antonio Damasio výmluvně vyjadřuje podobný náhled v úvodu ke své Descartově chybě (Descartes´Error). Jsem přesvědčená, že jeho slova si zaslouží zopakování: „Jsem skeptický k předpokladu objektivity a definitivnosti vědy. Je pro mě obtížné vnímat vědecké výsledky zejména v oblasti neurobiologie jako něco víc než pouhé provizorní přibližné informace, z nichž je možné se chvíli radovat a které budou odloženy, jakmile dojde k nalezení lepších vysvětlení.“ (1994, str. xviii)

Jedná se o minimalistickou knihu – strohou a s hutným obsahem – protože chci, aby si všichni, kdo mají zájem, udělali čas a pustili se do ní. Na těchto stránkách najdete srozumitelné teorie a použitelné techniky, jež budou užitečné pro mnohé, byť ne pro všechny vaše klienty – vše v takové podobě, o níž jsem přesvědčena, že je nejlepší (jak by řekl Damasio) současnou přibližnou informací.

ČÁST PRVNÍ

Teorie

KAPITOLA PRVNÍ

Obecný přehled o posttraumatické stresové poruše (PTSP)

Působení traumatu na tělo a mysl

Jestliže je pravda, že v jádru traumatizované a zanedbávané dezorganizace našich pacientů je problém, u něhož nedokážou analyzovat, o co se jedná, když znovu prožívají fyzické pocity minulého traumatu, ale že tyto pocity pouze produkují silné emoce bez schopnosti nějak je změnit, pak naše terapie musí sestávat z pomoci lidem zůstávat v těle a tyto tělesné pocity pochopit. A právě to není tím, co by kterákoli z tradičních psychoterapií, které jsme my všichni studovali, dělala příliš dobře.

Bessel van der Kolk (1998)

Že si tělo pamatuje traumatické prožitky, je výstižně doloženo následujícím případem „Charlieho a psa“[1] Tento případ je prezentovaný v několika částech a začíná částí první, v níž najdete úvodní popis Charlieho traumatické události a jeho následné somatické a psychické symptomy. V následujících kapitolách budou detailněji probrány intervence, jež Charliemu pomohly vyřešit dopad traumatické události. Kromě toho se celým textem proplétají ilustrativní odkazy na Charlieho, a tvoří tak společnou nit spojující teoretické a praktické elementy této knihy.

CHARLIE A PES, ČÁST PRVNÍ

Před pár lety, na poklidné projížďce na kole po venkově jednoho nedělního odpoledne bylo Charlieho zasněné šlapání do pedálů najednou přerušeno, když ho začal honit velký pes a zuřivě přitom štěkal. Charliemu se okamžitě rozbušilo srdce, vyschlo mu v puse a v nohou měl najednou víc síly a rychlosti, než kolik by si kdy dokázal představit. Šlapal do pedálů stále rychleji a rychleji, pes se ale přizpůsobil a zrychloval také. Nakonec pes Charlieho dohnal a zakousl se mu do pravého stehna. Když Charlie i s kolem spadl, pes ve svém agresivním útočném kousání pokračoval. Charlie ztratil vědomí. Naštěstí spadl na veřejném místě, kde mu na pomoc přispěchalo několik lidí, odehnali od něj psa a zavolali pohotovost. Charlieho noha se zahojila rychle, na rozdíl od jeho mysli a nervového systému. Každé setkání se psem pro něj bylo trýznivé. Stačilo, i když jen nějakého zahlédl z okna svého domu, byť zavřený v bytě, za dveřmi, oknem a plotem, tento pohled zavinil, že Charliemu vyrazil na těle studený pot, vyschlo mu v ústech a cítil se malátný. Od oné události se držel dál od všech psů, dokonce i od domácích mazlíčků svých kamarádů, a vyhýbal se kontaktu s nimi, jak jen to bylo možné. Měl ve zvyku přecházet na druhou stranu ulice, aby se vyhnul setkání se psem, ať už byl na chodníku, nebo za plotem. Nikdy se k žádnému psovi nepřibližoval, nemluvil na něj ani si ho nepohladil. Jak šel čas, Charlieho život se s jeho snahou vyhýbat se veškerým kontaktům se psy stával stále víc a víc omezeným.

Pak jednou, v průběhu jednoho cvičebního sezení v jistém meditačním centru, byl Charlie konfrontován se svým největším strachem. Seděl pohodlně na polštáři, poslouchal přednášku, soustředěný na přednášejícího (jenž stál po jeho levé straně) a ne na okolí. Aniž by to Charlie věděl, přidal se ke skupině psí maskot centra – fenka Ruff. Ruff se tiše přiblížila, nepozvaná, k Charliemu z jeho pravé strany, mimo jeho zorné pole, lehnula si, jemně si položila hlavu Charliemu na pravou nohu a očekávala pohlazení. Charlie ucítil váhu na své noze, podíval se dolů a koutkem pravého oka zahlédnul Ruff. Okamžitě a v panice doslova strnul. Vyschlo mu v ústech, srdce se mu rozbušilo a končetiny mu ztuhly do té míry, že byl naprosto neschopný jakéhokoli pohybu. Stěží ze sebe dokázal vypravit slovo.

Charlieho reakce na Ruff neproběhla pouze v jeho mysli. Rozumově si Charlie pamatoval na tehdejší útok psa a věděl, že se psů bojí. Věděl také, že Ruff na něj neútočí. Ukázalo se však, že veškeré jeho racionální úvahy nemají žádný vliv na jeho nervový systém. Charlieho tělo reagovalo, jako by čelilo nebo každou chvíli mělo čelit dalšímu útoku. Dostal se do stavu totálního ochromení. Co se přihodilo v Charlieho mozku a těle, že to při absenci nějakého skutečného nebezpečí vyvolalo tak extrémní reakci? Proč byl Charlie neschopný pohnout se nebo psa odsunout stranou? Proč mu dál vysychalo v ústech a vyrážel mu na těle studený pot i při pouhém zahlédnutí psa na bezpečnou vzdálenost? Jaká intervence by Charliemu mohla pomoct odstranit tyto extrémní reakce v přítomnosti psů? Odpověď na tyto otázky tvoří podstatu knihy Tělo nezapomíná.

Základní předpoklad

Trauma je psychofyzický prožitek i v případě, že traumatická událost nezpůsobuje žádné přímé poškození těla. To, že si traumatické události vybírají daň jak na těle, tak na mysli, je dobře zdokumentovaný závěr, na němž se shoduje celá psychiatrická komunita, jak dosvědčuje čtvrté vydání Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch) American Psychiatric Association (Americké psychiatrické asociace) neboli DSM-IV. Významnou kategorii v přehledu symptomů posttraumatické stresové poruchy (PTSP) tvoří „přetrvávající symptomy zvýšeného podráždění“ v autonomním nervovém systému (ANS), (APA, 1994). Nicméně bez ohledu na přemíru studií a děl na téma neurobiologie a psychobiologie stresu, traumatu a PTSP měli psychoterapeuti až doposud jen málo nástrojů pro léčení traumatizovaného těla stejně jako traumatizované mysli. Pozornost směřovaná na tělo měla tendenci soustředit se na úzkostné symptomy PTSP, z toho plynoucí problémy s adaptací a možnou farmakologickou intervenci. Využití samotného těla coby možného zdroje v léčení traumatu bylo zkoumáno jen vzácně. Somatická paměť sice byla pojmenována jako fenomén (van der Kolk, 1994), objevilo se však jen málo vědecky podporovaných teorií a strategií pro její identifikování, zvládnutí a využití v terapeutickém procesu.

Pochopení, jak mozek a tělo prožívají, zaznamenávají a uchovávají traumatické události, v sobě obsahuje mnohé klíče k léčení traumatizovaného těla i mysli. V některých případech mohou být přímé somatické intervence, pokud jsou použité jako doplněk k existujícím terapiím traumatu, velmi silným pomocníkem v potírání následků traumatu. Kromě toho je možné použít různé somatické techniky k usnadnění kteréhokoli terapeutického procesu a ke zmenšení jeho nestability. Pozornost vůči somatické stránce traumatu nevyžaduje od praktikujícího, aby nějak měnil svůj směr nebo zaměření. Nástroje, které jsou zde představované, je možné využít nebo uzpůsobit v rámci existujících modelů terapie traumatu k rozšíření a posílení toho, co už probíhá.

SYMPTOMATOLOGIE PTSP

PTSP těm, kdo jsou jí postiženi, narušuje běžné fungování, zasahuje do jejich schopností plnit běžné každodenní povinnosti a vykonávat většinu základních úkolů. Při PTSP není traumatická událost zapamatována a odsunuta do minulosti člověka stejným způsobem jako ostatní životní události. Trauma dál vizuální, zvukovou anebo jinou somatickou realitou narušuje život svých obětí. Stále znovu a znovu prožívají život ohrožující zážitky, jimiž si prošli, a jejich tělo a mysl reagují tak, jako by se tyto události stále odehrávaly. PTSP je komplexní psychobiologický stav. Může se objevovat jako následek život ohrožujících prožitků, kdy psychologické/psychické a somatické stresové reakce přetrvávají ještě dlouho poté, co už traumatická událost skončila.

Existuje mylný předpoklad, že u každého, kdo prožívá nějakou traumatizující zkušenost, se rozvine PTSP. To zdaleka není pravda. Výsledky studií se různí, ale obecně potvrzují, že pouze u části těch, kdo čelí takovým událostem, se PTSP rozvine – přibližně se jedná o 20% (Breslau, Davis, Andreski a Peterson, 1991; Elliott, 1997; Kulka a kolektiv, 1990). Čím se liší ti, u nichž se tak nestane, je stále kontroverzním tématem, existuje ale už mnoho vodítek. K subjektivním faktorům, které traumatický stres ovlivňují, podle všeho patří: příprava na očekávaný stres (pokud je to možné), úspěšné reakce boje (útoku) a útěku, vývojová historie, názorový systém, předchozí zkušenosti, vnitřní zdroje a podpora (od rodiny, komunity a sociálních sítí).

V dějinách psychologie je PTSP poměrně nová diagnostická kategorie. Poprvé se objevila v roce 1980 v mezinárodně uznávané autoritě na psychologii a psychodiagnostiku Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch), 3. vydání. Definice DSM-III ohledně toho, co by mohlo být příčinou PTSP, byly omezené. Bylo na ni nahlíženo tak, že se vyvíjí z prožitku, který by za traumatický považoval každý. Tato definice byla problematická minimálně ve dvou ohledech. Nenechávala žádný volný prostor pro individuální vnímání nebo prožívání nějaké události a chybně předpokládala, že z takové události by se PTSP rozvinula u každého. V současnosti akceptovaná definice tak, jak byla zrevidovaná v DSM-IV (APA, 1994), je mnohem širší. Tato definice bere v úvahu, že PTSP se může rozvinout u člověka v reakci na tři typy událostí: 1) události, jež ohrožují přímo život nebo fyzickou integritu člověka, nebo jsou jako takové vnímány; 2) v případě, že je člověk svědkem násilných činů páchaných na někom jiném; 3) v situaci, kdy člověk o nějakém násilí zaslechne nebo násilím případně neočekávaně zemře někdo z jeho blízkých. Mezi události, které je možné označit jako traumatizující pro dospělé i pro děti, podle DSM-IV patří: boj, sexuální a fyzické napadení, je-li člověk držený jako rukojmí nebo vězeň, terorismus, mučení, přírodní a lidmi způsobené katastrofy, nehody a diagnostikování život ohrožující nemoci. Kromě toho, jak DSM-IV uvádí, se PTSP může rozvinout u dětí, které prožily sexuální obtěžování, i když se nejedná o život ohrožující situaci. Dodává, že: „Porucha může být obzvlášť vážná nebo dlouhodobá, jestliže má stresor lidskou podobu (např. mučení, znásilnění)“ (APA, 1994, str. 424).

Symptomy spojované s PTSP zahrnují: 1) opětné prožívání události v různých senzorických podobách (flashback neboli reminiscence), 2) vyhýbání se tomu, co trauma připomíná, a 3) chronické hyperpodráždění v autonomním nervovém systému (ANS). DSM-IV připouští, že takové příznaky jsou normální v období bezprostředně následujícím po traumatické události. PTSP je diagnostikována až teprve tehdy, trvají-li tyto symptomy déle než měsíc a jsou spojené se ztrátou schopnosti fungovat v oblastech, jako je zaměstnání nebo sociální vztahy člověka.

Jádro PTSP tvoří somatické poruchy. Lidé, kteří jí trpí, jsou postihováni mnoha stejnými tělesnými symptomy, jež jsou charakteristické pro hyperpodráždění ANS v průběhu traumatické události (jako tomu bylo u Charlieho): zrychlená srdeční frekvence, studený pot, rychlé dýchání, bušení srdce, zvýšená ostražitost a hypervyděšená reakce (nervozita). Pokud jsou tyto symptomy chronické, mohou vést k poruchám spánku, ztrátě chuti k jídlu, sexuální dysfunkci a problémům se soustředěním, což jsou další typické rysy PTSP. DSM-IV uznává, že tyto symptomy PTSP mohou být vyvolány vnějšími stejně jako vnitřními připomínkami nějaké traumatické události, a varuje nás, že somatické symptomy samotné mohou spustit PTSP reakci. PTSP může být velmi krutý začarovaný kruh.

ROZLIŠOVÁNÍ STRESU, TRAUMATICKÉHO
STRESU, PTS A PTSP

Hans Selye definoval stres jako „nespecifickou reakci těla na jakýkoli požadavek“ (1984, str. 74). Obecně vzato může stres kromě reakce na negativní prožitek být také důsledkem vytoužených, pozitivních prožitků, jako je sňatek, přestěhování, změna zaměstnání a odchod z domova na vysokou školu.

Nejextrémnější formou stresu je samozřejmě stres pramenící z nějaké traumatické události – traumatický stres. Posttraumatický stres (PTS) je traumatický stres, jenž přetrvává i následně (post) po nějaké traumatické události (Rothschildová, 1995a). Pouze tehdy, jestliže se posttraumatický stres naakumuluje do takové úrovně, že vytváří symptomy popsané v DSM-IV, je možné použít termín posttraumatická stresová porucha. PTSP s sebou nese vysokou úroveň dysfunkce v každodenním životě. Přestože neexistují žádné statistiky, můžeme hádat, že je velké množství lidí, kteří přežili nějaké trauma, trpí PTS a zápolí s ním, ne zcela zotavení ze svých traumat, avšak bez ochromujícího působení PTSP. I tito lidé mohou mít významný prospěch z terapie traumatu. (Charlieho úroveň problémů je typická pro PTS. Způsobovala mu omezení v jedné oblasti jeho života – vyhýbání se psům – ve zbytku svého života však fungoval normálně.)

PŘEŽITÍ A NERVOVÝ SYSTÉM

Vzruch neboli podráždění a tudíž i traumatické hyperpodráždění je zprostředkované limbickým systémem, jenž se nachází ve středu mozku mezi mozkovým kmenem a mozkovou kůrou. Tato část mozku reguluje chování zajišťující přežití a emoční projev. V první řadě se zabývá úkoly přežití, jako je jídlo, sexuální reprodukce a instinktivní obranné reakce – boj (útok) a útěk. Ovlivňuje také zpracovávání vzpomínek.

Limbický systém je v úzkém vztahu s autonomním nervovým systémem (ANS). Zhodnotí situaci a signalizuje ANS, jestli má tělo zůstat v klidu, nebo jestli se má připravit na nějakou námahu. ANS hraje určitou úlohu v regulování hladké svaloviny a dalších orgánů: srdce a oběhové soustavy, ledvin, plic, zažívacího traktu, močového měchýře, střeva, očních zornic. Jeho dvě větve – sympatická větev (SNS) a parasympatická větev (PNS) obvykle fungují ve vzájemné rovnováze. Když je jedna aktivovaná, ta druhá je utlumená. SNS je primárně oživovaná ve stavech úsilí a stresu – jak pozitivního, tak negativního. PNS je primárně aktivovaná ve stavech klidu a uvolnění.

Limbický systém reaguje na extrémní traumatickou hrozbu tím, že uvolňuje hormony, jež tělu říkají, aby se připravilo na obrannou reakci (viz obrázek 1.1 na str. 13). Následkem zaregistrování hrozby signalizuje amygdala poplach hypothalamu (amygdala i hypothalamus jsou součásti limbického systému), jenž spouští dva systémy: 1) aktivaci SNS a 2) uvolnění kortikotropinu (CRH). Tyto akce pokračují, každá s odděleným, ale souvisejícím úkolem. Aktivace SNS následně aktivuje nadledviny, aby uvolnily epinefrin a norepinefrin (adrenalin a noradrenalin) k mobilizaci těla pro boj nebo útěk. Mobilizace má podobu zrychleného dýchání a srdeční činnosti, aby docházelo k většímu okysličení těla, krev se stahuje z kůže a přesouvá se do svalů kvůli rychlé reakci. (V Charlieho případě to bylo zrychlené dýchání a průtok krve, co jeho nohám umožnilo šlapat rychleji a dál než obvykle.) Současně s tím v jiném systému aktivuje CRH hypofýzu, aby uvolnila adrenokortikotropní hormon (ACTH), jenž také aktivuje nadledviny, tentokrát aby uvolnily hydrokortizon (kortizol). Poté, co traumatická událost skončila a boj nebo útěk byl úspěšný, zastaví kortizol pohotovostní reakci a produkci epinefrinu/norepinefrinu, a pomůže tak tělu obnovit homeostázu.

Tento systém se nazývá HPA osa (hypotalamicko-pituitární-adrenalinová osa neboli osa hypotalamus-hypofýza-nadledvina). Důvodem, proč je to důležité pro práci s traumatem, je, že při PTSP se v tomto systému něco děje špatně. Rachel Yehuda (Yehuda a kol., 1990) byla průkopnicí v objevení, že u těch, kdo trpí PTSP, nadledviny neprodukují dostatek kortizolu, jenž by dokázal zastavit pohotovostní reakci (viz obrázek 1.2, str. 14). Několik studií prokázalo, že jedinci s PTSP mají nižší hladiny kortizolu než kontrolní vzorek, v němž byli dokonce i lidé trpící psychickými problémy, jako je deprese (Bauer, Priebe a Graf, 1994; Yehuda a kol. 1990, 1995; Yehuda, Teiche, Levengood, Trestman a Siever, 1996). Jedním závěrem, který je možné z těchto důkazů vyvodit, je, že na chemické úrovni je pokračující pohotovostní reakce typická pro PTSP z důvodu nedostatečné produkce kortizolu. Nicméně jestli se jedná o čistě biologický proces, nebo zda je ovlivňovaný vnímáním v limbickém systému, není známo. Při PTSP je sice zdokumentovaná nízká hladina kortizolu, její příčina je ale stále otázkou.

Jednou z oblastí zájmu s ohledem na osu HPA a kortizol je strnutí jako reakce na traumatickou hrozbu. Když bezprostředně hrozí smrt, útěk není možný nebo traumatická hrozba dlouho přetrvává, může limbický systém současně aktivovat PNS, což zapříčiní stav strnutí nazývaný tonická imobilita – podobně jako myš, která se chová jako mrtvá, když ji chytne kočka, nebo jelen chycený do světla auta (Gallup a Maser, 1977). Chemický obraz, jenž způsobuje toto strnutí, musí být spojený s osou HPA, to však dosud nebylo předmětem studií.

Reakce nervového systému – boj (útok), útěk nebo strnutí (neboli tonická imobilita) – jsou automatickými sebezáchovnými reakcemi. Jsou podobné reflexům v tom, že jsou okamžité, avšak mechanismy skrývající se za těmito reakcemi jsou mnohem složitější než pouhé reflexy. Pokud je v limbickém systému vnímáno, že je k dispozici dostatek síly, času a prostoru pro útěk, pak se tělo dává do běhu. Pokud je limbický vjem takový, že není čas uprchnout, ale je k dispozici dostatečná síla k obraně, pak bude tělo bojovat. Jestliže limbický systém vnímá, že není k dispozici čas ani síla pro boj nebo útěk a smrt by mohla nastat akutně, pak tělo strne. V tomto stavu oběť traumatu vstupuje do změněné reality. Čas se zpomaluje a není přítomný žádný strach nebo bolest. Pokud v tomto stavu skutečně nastane zranění nebo smrt, není bolest prožívána jako intenzivní. Lidé, kteří spadli z velké výšky nebo byli potrhaní zvířaty a přežili, potvrzují právě takovou reakci. Strnutí jako reakce také může zvýšit šanci na přežití. Pokud je příčinou útok nějakého člověka nebo zvířete, může útočník ztratit zájem, jakmile je jeho kořist mrtvá, jako kočka ztrácí zájem o myš, která už nejeví známky života.

(Charlie ztratil vědomí v průběhu útoku psa, a když byl později konfrontovaný s kontaktem se psem, dostal se do stavu paralyzovanosti. V obou případech se jedná o reakce strnutí.)

Je důležité chápat, že tyto reakce limbického systému/ANS jsou bezprostředními, instinktivními reakcemi na vnímanou hrozbu. Nejedná se o něco, co by si člověk volil na základě úvahy. Mnozí z těch, kdo prožili nějaké trauma, cítí vinu a stud za to, že ztuhli nebo „dělali mrtvé“ a neudělali nic víc pro to, aby ochránili sami sebe nebo druhé tím, že by bojovali nebo utekli. V takových případech pochopení, že strnutí je automatické, často usnadňuje obtížný proces odpuštění sobě samému.

Obrázek 1.1 Hypotalamicko-pituitární-adrenalinová (HPA) osa

Obrázek 1.2 Hypotalamicko-pituitární-adrenalinová (HPA) osa

1 Za účelem ochrany soukromí a zachování mlčenlivosti byly v celé této knize ve všech příkladech a popisech sezení změněny veškeré identifikační informace. Z toho samého důvodu jsou mnohé zde představované případy ve skutečnosti složené z několika různých případů. Ve všech z nich byly zachovány zde prezentované základní principy a hlavní náplň terapie.

OBRANNÁ REAKCE NA PŘIPOMENUTOU HROZBU

Když limbický systém aktivuje ANS, aby se vypořádal s hrozbou nějaké traumatické události, jedná se o normální, zdravou, adaptivní reakci. Jestliže je ANS nadále ve stavu chronického vzruchu i přesto, že hrozba již pominula a jedinec přežil, pak se jedná o PTSP. Stav se jeví, jako by traumatická událost dál pokračovala a volně plula v čase, místo aby zaujímala své místo v minulosti člověka, a často samovolně vstupuje do současného vnímání, jako by se ve skutečnosti odehrávala teď. (Na Charlieho žádný další pes už nikdy nezaútočil. Nicméně pokaždé, když se s nějakým setkal, jeho mysl a tělo dál reagovaly, jako by se to dělo, nebo se k tomu bezprostředně schylovalo.)

Součástí limbického systému jsou dvě související oblasti, jež hrají hlavní roli v uchovávání vzpomínek: hipokampus a amygdala. Poslední roky přinesly velké množství výzkumů, jež naznačují, že tyto dvě části mozku jsou především zapojené do zaznamenávání, evidování a pamatování si traumatických událostí (kromě jiných Nadel a Jacobs, 1996; van der Kolk, 1994). O amygdale je známo, že napomáhá se zpracováním vysoce napjatých emocionálních vzpomínek spojených s prožitkem hrůzy a děsu a stává se vysoce aktivní v průběhu traumatické události a při vzpomínkách na ni. Na druhou stranu hipokampus dává časový a prostorový kontext nějaké události tím, že umísťuje naše vzpomínky na jejich patřičné místo a do jejich perspektivy na životní ose jedince. Hipokampální zpracování dává událostem jejich počátek, střed a konec. To je velmi podstatné s ohledem na PTSP, protože jedním z jejích typických rysů je pocit, že trauma ještě neskončilo. Ukázalo se, že aktivita hipokampu bývá v průběhu traumatické hrozby často potlačena; jeho obvyklá asistence při zpracování a uchovávání nějaké události není k dispozici (kromě jiných Nadel a Jacobs, 1996; van der Kolk, 1994). Pokud tento stav nastane, nemá traumatická událost možnost zaujmout své náležité místo v minulosti člověka a dál narušuje jeho přítomnost. Vnímání události je ukončeno, avšak oběť, jež to vše přežila, tu chybí. Je to podobný mechanismus jako u zásadního symptomu PTSP, jímž je flashback – epizody opětného prožívání traumatu v mysli nebo v těle.

DISOCIACE, STRNUTÍ A PTSP

Disociace, rozpolcenost ve vnímání, překvapivě není DSM-III ani DSM-IV zmiňována jako příznak PTSP, přestože je uznávána jako symptom akutní stresové poruchy (APA, 1994). Neustále se rozšiřuje diskuze o tom, jestli PTSP není ve skutečnosti disociativní poruchou, a nikoli poruchou úzkostnou, za niž je v současnosti považována (Brett, 1996). V International Society for Traumatic Stress Studies (Mezinárodní společnost pro studium traumatického stresu) o této záležitosti debatovala skupina odborníků (Wahlberg, van der Kolk, Brett a Marmar, 1996). Nikdo ve skutečnosti neví, co disociace je ani jak k ní dochází, přestože o tom existuje mnoho spekulací. Zdá se, že se jedná o soubor souvisejících forem rozpolceného vnímání. Široká škála rozštěpení zahrnuje události tak prosté, jako je zapomenout, proč jste šli do kuchyně, až po takový extrém, jako je disociativní porucha osobnosti (dříve nazývaná mnohonásobná porucha osobnosti, rozpolcení osobnosti). Druh disociace popisovaný těmi, kdo trpí PTSP, v průběhu jejich traumatické události (událostí) – změněné vnímání času, omezené vnímání bolesti, absence strachu – připomínají popisy těch, kdo uvádějí, že v reakci na nějakou traumatickou událost strnuli, znehybněli. Bude zapotřebí ještě větší objem výzkumů, než bude možné zjistit, jestli reakce projevující se strnutím je formou disociace.

Pochopení tohoto mechanismu je důležité, protože se zdá, že ty nejzávažnější důsledky PTSP souvisejí s disociací. Disociace se sice jeví jako instinktivní reakce, jež má za úkol zachránit člověka od utrpení – a dělá to velmi dobře – vybírá si však za to velmi vysokou cenu. Existuje několik oblastí výzkumu zabývajících se jevem disociace. Mnohé z nich naznačují pravděpodobnost, že disociace v průběhu nějaké traumatické události (peritraumatická disociace) je předzvěstí násleného rozvinutí PTSP (Bremner a kol., 1992; Classen, Koopman a Spiegel, 1993; Marmar a kol., 1996).

DŮSLEDKY TRAUMATU A PTSP

Důsledky traumatu a PTSP se výrazně liší v závislosti na věku oběti, povaze traumatu, reakci na trauma a podpoře, jíž se oběti následně dostává. Obecně lze říci, že ti, kdo jsou postižení PTSP, trpí omezenou kvalitou života kvůli rušivým až obtěžujícím symptomům, jež omezují jejich schopnosti fungovat. Mohou se u nich střídat období nadměrné aktivity s obdobími vyčerpání, kdy jejich tělo trpí následky traumatického hyperpodráždění ANS. Vzpomínky na trauma, které prožili, se mohou vynořit nečekaně a způsobit náhlou paniku. Lidé se začínají děsit nejen traumatu samotného, ale také svých vlastních reakcí na toto trauma. Tělo signalizuje, že kdysi zásadní informace se stávají nebezpečnými. Například zvýšená srdeční frekvence, jež by mohla naznačovat přetížení, rozrušení či neklid se může stát sama o sobě nebezpečným signálem, protože je připomínkou zvýšené srdeční frekvence při reakci na trauma a tudíž traumatu jako takového. Schopnost zorientovat se v bezpečí a nebezpečí začíná být snížená, jestliže mnoho záležitostí nebo někdy všechno v prostředí je vnímáno jako nebezpečné. Pokud se každodenní připomínky traumatu stávají extrémními, může dojít k aktivaci strnutí nebo disociace, jako by se trauma odehrávalo v přítomnosti. Může se z toho stát začarovaný kruh. Oběť PTSP se nakonec může dostat do stavu velké omezenosti, kdy má strach být v přítomnosti jiných lidí nebo vycházet ze svého domova.
(Jak už bylo dříve zmíněno, trpěl Charlie PTS, nikoli PTSP; úroveň jeho omezení tohoto extrému nikdy nedosáhla. Dostával se nicméně do stále většího omezení s každým děsivým setkáním se psem a potenciál pro rozvinutí PTSD u něj dál přetrvával.)

Jak je možné, že dojde k takovému zahlcení mysli, že už není schopná zpracovat nějakou traumatickou událost k jejímu završení a založit ji do minulosti? Následující kapitoly nás dovedou k možným odpovědím na tuto otázku.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Tělo nezapomíná.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.