Jaromír Matějek

ETICKÉ PORADENSTVÍ

Jak řešit etické problémy každodenní medicíny

Jaromír Matějek

Etické poradenství

Jak řešit etické problémy každodenní medicíny

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

Recenzoval:

doc. MUDr. PhDr. Jan Payne, Ph.D.

Copyright © Jaromír Matějek, 2021

© Stanislav Juhaňák – TRITON, 2021

Cover © Renata Brtnická, 2021

Vydal Stanislav Juhaňák – TRITON,

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10

www.tridistri.cz

ISBN 978-80-7684-089-8

Mým rodičům a dětem

1. KAPITOLA /
Úvod

Etické poradenství je nástroj, který se snaží přispět k řešení a pochopení eticky nepřehledných nebo konfliktních situací v každodenní klinické praxi.

Tato práce si klade dva cíle:

1. aby čtenář našel na jednom místě přehledný vhled do problematiky etického poradenství,

2. aby byl čtenář vyzván ke hledání souvislostí mezi metodami užívanými v etickém poradenství a aby dovedl tvořivě propojovat jak tyto metody, tak etickou reflexi a komunikační praxi.

V České republice chybějí studie, které by mapovaly přístupy poskytovatelů zdravotních služeb k řešení etických problémů. Fakticky tedy není jasné, jakým způsobem se eticky komplikované situace u nás řeší. Lze se jen domnívat, už vzhledem k absenci tematicky relevantní literatury, že u nás nejsou využívány systematické nástroje v zahraničí zavedeného etického poradenství, kterými by se k řešení etických problémů přistupovalo.

Neznamená to ovšem, že by se v našem zdravotnictví etické problémy nevyskytovaly nebo nebyly řešeny. Medicínská praxe takové situace nezbytně přináší. Zůstává však otázkou, jakým způsobem se takové problémy řeší. Jistě i u nás se například doktrína informovaného souhlasu stala známou a nedílnou součástí komunikace mezi lékařem a pacientem. Zahraniční praxe však ukazuje, že to nemusí stačit a že k řešení konfliktů v oblasti hodnot a názorů je třeba ještě jiných nástrojů a přístupů.

Téma etického poradenství je téma široké a není ambicemi tohoto textu ho zcela pojednat a vyčerpat. Navíc to není možné proto, že etické poradenství samo, jeho metody, způsoby implementace, zakotvení etického poradenství v určitém filozofickém, případně filozoficko-antropologickém rámci i další aspekty se stále vyvíjejí. Předložený text tedy může být pouze jakýmsi pozváním do této oblasti, kdy je jasné, že nelze zachytit všechno podstatné.

V této práci se zaměřujeme jen na etické poradenství. Slůvko „jen“ znamená, že jsme si vědomi všeho dalšího, co tato práce systematicky nepojednává. Především jsou to otázky implementace etického poradenství do organizační struktury zdravotnického zařízení. Ty nepojednáváme systematicky, ale pouze natolik, nakolik je pro tuto práci nutné, abychom nastínili důležité souvislosti. Jsme si vědomi toho, že práce s etikou organizace a s etikou v organizaci je jedním z dalších, nicméně velmi rozsáhlých témat, a zde nezbývá, než čtenáře odkázat buď na zahraniční literaturu, nebo na nějakou pozdější českou původní práci.

To, čím se práce vůbec nezabývá, je eventuální právní postavení etického poradenství v českém právním systému, pak formální zakotvení a místo ve zdravotnickém systému, případně to, jakým způsobem by mělo být etické poradenství v našem zdravotnickém systému hrazeno, akreditováno nebo evaluováno.

V Úvodu je zapotřebí učinit ještě dvě poznámky. Předkládaná práce se věnuje metodám etického poradenství, to znamená metodám, jak řešit etické otázky a konflikty související s poskytováním zdravotní péče. Práce se nevěnuje etickým obsahům, tedy tomu, jaká by měla být konkrétní řešení těchto otázek a konfliktů. Uvědomujeme si ovšem, že etické obsahy jsou také součástí etického poradenství. Nicméně o nich pojednává velké množství další literatury a na ni čtenáře odkazujeme.

Vzhledem k tomu, jak se rozvíjí etické poradenství například v Německu, lze předpokládat, že se etické poradenství stane užívaným nástrojem řešení etických otázek a problémů i u nás. Práce je určena jako první materiál těm, kdo se budou chtít s tématem seznámit přehledně a přístupně. Může jít o zdravotníky, nezdravotníky, psychology, právníky, pacienty a jejich rodiny. Práce je tedy svého druhu i jakýmsi učebním materiálem, ze kterého by mohlo vycházet vzdělávání v etickém poradenství u nás.

Hlavní význam této práce tedy vidíme v tom, že přináší téma etického poradenství, jak je chápáno a organizováno například v USA nebo v Německu, do českého prostředí. Konkrétně je etické poradenství jako institucionalizovaná služba zřízeno v pražské Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, která je tak v České republice snad vůbec prvním zdravotnickým zařízením s takovou službou. Jde o určitý průlom v přístupu k lékařské etice u nás. Také proto se autor práce domnívá, že je třeba přinést téma etického poradenství i do našeho prostředí.

Práce však nemá pouze tento vzdělávací charakter. Její snahou, jak je zmíněno výše, je kriticky poukázat na některé hranice, které teoretické základy etického poradenství mají. Tyto limity načrtneme ve druhé kapitole, týkající se metodologie předkládané práce, a budeme je průběžně komentovat v celém textu. Hlavní limity předkládáme i v Závěru, kde naznačujeme, jakým směrem by se další teoretické úsilí na tomto poli mohlo ubírat.

Přes všechen posun, který v zacházení s lékařskou etikou etické poradenství slibuje, je nutno připustit, že etické poradenství jistě neřeší všechny problémy, které poskytování zdravotní péče přináší. Etické poradenství není kouzelným, „všespasitelným“ nástrojem, po jehož zavedení problémy našeho zdravotnictví zmizí. Věříme však, že etické poradenství může zdravotníkům, pacientům a jejich rodinám přece jen v jejich situacích nějak pomoci. Proto se také tímto tématem zabýváme.

2. KAPITOLA /
Metodologie

Metodou práce je induktivně-komparativní zkoumání komunikačních přístupů a metod etické reflexe užívaných v etickém poradenství se snahou pojmenovat momenty, které komunikační přístupy a metody více propojí. Práce je výraznou měrou deskriptivní. Nezabývá se řešením žádné konkrétní etické otázky, ale samotnými metodami etické reflexe. Práce zcela samozřejmě ani nemůže obsahovat všechny metody, které se v etickém poradenství využívají, snaží se však pojmenovat nejnovější komunikační přístupy. Zároveň si tato práce všímá, že existují metody etické reflexe, které – nahlédneme-li do pramenů, ze kterých tyto metody vycházejí – se k žádným komunikačním přístupům nehlásí. A naopak, pokud se zabýváme komunikačními modely užívanými v etickém poradenství, ty se dotýkají etické reflexe velmi povrchně. Podle našeho názoru je vhodné vnímat je jako více propojené.

Další momenty se týkají komunikačních rámců samotných. V této práci jich je představeno několik. Uvědomujeme si, že i výběr komunikačního rámce, i jeho koncepce samotná jsou svého druhu etickou otázkou. Tyto otázky existují, jsme si jich vědomi, ale protože představujeme téma etického poradenství pokud možno komplexně, jejich řešením se nezabýváme.

V jistém smyslu jde o práci nehotovou, neboť s tématem etického poradenství přichází v začátcích jeho rozvoje v České republice. Proto očekáváme, že se později bude komplexní tematika etického poradenství propracovávat a předložený popis komunikačních přístupů a metod etické reflexe bude východiskem k subtilnějším otázkám.

Právě počátek zavádění a praxe etického poradenství v České republice je důvod, proč jsme nevybrali poněkud uměle nějaké teoretické téma, které s etickým poradenstvím souvisí, a nepokoušeli se o jeho řešení. Spíše očekáváme, jaká témata přinese česká praxe samotná. Až z této praxe vzejdou otázky, které si pak zcela jistě zaslouží hlubší teoretickou analýzu a reflexi.

Současná situace

Etické poradenství využívá k řešení eticky nejasných a komunikačně nepřehledných situací různé metody etické reflexe. Tyto reflexe jsou zasazeny v určitém komunikačním rámci.

Etické poradenství má tedy reflexivní obsah a komunikační rámec. Současným problémem etického poradenství je ne zcela reflektovaná práce s metodami, které se k řešení etických konfliktů využívají. Dalším problémem je existence komunikačních rámců, které se v literatuře věnující se etickému poradenství pojednávají většinou odděleně, bez přímého vztahu k metodám etické reflexe.

Metody etické reflexe

Etické poradenství pro etickou reflexi používá různé metody s různým historickým pozadím a s různými teoretickými východisky. Většinou jde o metody analytické, hlásící se k určitým popsaným etickým principům. Kromě těchto analyticko-principialistických metod nacházíme zástupce metod hermeneutických a kazuistiku jako etickou metodu. Metody etické reflexe jsou však pouze jedním z aspektů etického poradenství.

Za principialistické označuji takové metody, které se někdy zřetelněji, někdy méně určitě hlásí ke konkrétním principům (v kontextu lékařské etiky jde nejčastěji o principy autonomie, beneficence, nonmaleficence a spravedlnosti). K těmto principům jsou pak přiřazovány otázky, které analyzují řešenou situaci v souvislosti s připojeným etickým principem. Odpovědi na jednotlivé položené otázky jsou pak východiskem pro syntézu, která je nebo může být navrhovaným řešením problému. Principialistické metody jsou tedy takové metody, které k řešení etického problému přistupují pokud možno co nejvíce „more geometrico“ – pokoušejí se z principu logickou dedukcí odvodit závěr.

K principialistickým metodám v uvedeném smyslu počítám Bochumský dotazník k praxi lékařské etiky (Bochumer Arbeitsbogen zur medizinethischen Praxis),[1] Nijmegenskou metodu řešení eticky komplikovaných případů (Nimwegener Methode für ethische Fallbesprechung),[2] metodu čtyř rovin Jonsena, Sieglera a Winsladea[3] nebo CASES přístup IntegratedEthics® programu.[4]

Jako příklad kazuistické metody využiji metodu, kterou popisuje A. Jonsen v příspěvku Casuistry and Clinical ethics.[5] Ten začíná tématy, která poměřuje obecně přijímanými principy. Získané závěry pak srovnává s již obecně akceptovanými závěry ostatních podobných případů.

Vedle principialistických metod a kazuistického přístupu je ještě nutné jmenovat metodu hermeneutickou, konkrétně Hermeneutickou metodu řešení případu (Die hermeneutische Methode der Fallbesprechung).[6] Tato hermeneutická metoda si neklade za cíl přímé řešení problému, ale chce prozkoumat širší souvislosti a na první pohled ne zcela zřetelné aspekty eticky konfliktní situace. Základní strukturou této metody je hermeneutický kruh, kdy se propojuje závěrečný bod představované struktury a první bod úvodu metody. To umožňuje zpestřit vnímání problému o nové, dosud nevnímané perspektivy, senzibilizovat zdravotnický personál, vyjasnit, odkud pochází morální nepohoda, prožívaná v souvislosti s řešeným případem.

Zřejmě je možné najít nebo vypracovat i metody vycházející z jiných myšlenkových prostředí než jen z principializmu, kazuistiky a hermeneutiky. Nicméně se nám zdá, že v etickém poradenství jsou tyto tři metodologické oblasti nejvyužívanější.

Komunikační rámec etického poradenství

Kromě teoretického rámce etické reflexe má etické poradenství ještě i komunikační rozměr. Ten je také zaměřen na řešení problému, ale je spíše rámcem, prostředím, ve kterém etická reflexe samotná probíhá.

Komunikační rozměr etického poradenství se v etickém poradenství projevuje nereflektovaně (německý přístup)[7] a reflektovaně jako přístup etické facilitace,[8] nově také jako bioetická mediace.[9] Zřejmě tím, že mediační přístup je spíše komunikačním rámcem, není jeho pozornost zaměřena na samotnou etickou reflexi.

Dalším problémem etického poradenství je nedostatečný důraz na rozdíl mezi zájmy a pozicemi účastníků etické konzultace. Zájem je něco, co je pro účastníka etického konzilia osobně důležité (životní perspektiva, vztahy, bezpečnost, osobní intimita). Pozice je obrana těchto osobních zájmů. Metody etické reflexe dostatečně nereflektují, že účastník etické konzultace má své vlastní zájmy, které jsou chráněny defenzivními nebo agresivními pozicemi. Může se stát, že se tyto defenzivní nebo agresivní pozice, a nikoliv opravdové osobní zájmy, stanou součástí etické reflexe. Tato zkratka pak může deformovat výsledek etické konzultace a být tak zdrojem neefektivního řešení celého konfliktu, což může konflikt dále eskalovat.

V této práci vycházíme zejména z materiálů, které tvoří páteř oficiálních doporučení etického poradenství jak americké scény, tak scény německé. Ta se týkají především způsobů a přístupů k etickému poradenství, jak jsou popsány níže.

Přístupy a metody předkládané v této práci jsou těmi, se kterými se v oblasti etického poradenství setkáváme velmi často. Jejich výčet nechce a ani nemůže být reprezentativním vzorkem – jednak kvůli tomu, že se nejedná o doporučené postupy, jednak proto, že se zdá, že zdravotnická zařízení, kde etické poradenství funguje, používají vlastní metody, případně modifikaci metody níže uvedené.

Vždyť i sami autoři těchto metod vyzývají k jejich modifikaci podle charakteristiky případu, který se právě řeší.

2.1 Autobiografická poznámka

Není zcela běžné, aby součástí předkládané vědecké práce v etice byla autobiografická poznámka, která se snaží provázat autorův odborný život s jeho cestou k tématu i k jeho uchopení.

V této části tedy chci jako autor tohoto textu přiznat a vysvětlit své vlastní, osobní předporozumění, se kterým také souvisí předkládaná podoba textu. Jde především o načrtnutí souvislostí mezi mou osobní odbornou autobiografií a výslednou podobou textu. Zde si tedy dovolím – právě proto, že se jedná o autobiografickou poznámku – vstoupit do ich formy sdělení.

Pracoval jsem čtrnáct roků jako dětský lékař v okresní nemocnici, vedle toho jsem se věnoval i studiu teologie, později pak lékařské etiky a teologické etiky. Jednoduše proto, že jsem spíše intuitivně cítil, že bez jejich vhledů není medicína úplná.

Po pobytu na teologické fakultě ve Vídni jsem začal vyučovat etiku na Katedře kulturních a náboženských studií v Hradci Králové. Po setkání s podnikateli z oboru komunikace a médií jsem vzal vážně jejich poznámku o tom, že svět soukromé podnikatelské sféry vyžaduje sdělení, které lze bezprostředně uplatnit v praxi a je zároveň srozumitelné. Začal jsem tedy pátrat, zdali v rámci lékařské etiky jako akademického oboru něco takového přece jen neexistuje, a narazil jsem na klinickou etiku. Do té doby jsem znal tento podobor lékařské etiky pouze jako zmínku v učebnicích. Nicméně při hlubším studiu jsem nalezl něco jako praktickou aplikaci lékařské a klinické etiky, totiž etické poradenství.

V tento okamžik jsem začal pracovat v Ústavu etiky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Zde jsem si všiml, že lékařská etika zůstává jako obor skryta za zdmi lékařských fakult a že se jí v praxi zřejmě nikdo systematicky a reflexivně nevěnuje. Tento moment byl pak rozhodujícím pro výběr etického poradenství jako hlavního tématu mých odborných zájmů.

Zároveň jsem hledal cesty, jak do etického poradenství proniknout. Prvním tématem byly metody etického poradenství, zvláště přístup čtyř rovin Jonsena, Sieglera a Winsladea. Zaznamenal jsem, že filozofické zakotvení jejich přístupu není nijak přesvědčivě vysvětleno, proto jsem se tímto problémem začal zabývat. Na podobné limity jsem narazil i u jiných metod.

Kladl jsem si tedy otázku, jak adekvátně tyto metody číst, tj. jak je adekvátně uchopit. Toto téma není samozřejmé, protože jak je zřejmé už z vývoje přístupů, které se v rámci etického poradenství uplatňovaly, v doporučeních i v praxi samotné převážil tzv. ethics facilitation approach, tzn. přístup, který vede k hledání správného řešení pro ty, kteří jsou v poskytování zdravotní péče přímo účastni. Nejde tedy o expertní roli etického konzultanta, který by prezentoval nezpochybnitelně platná a třeba i závazná doporučení ohledně dalšího postupu péče. Hledání, tedy tvorba řešení etického problému, je pak vlastní i dalšímu přístupu v etickém poradenství, tzv. bioetické mediaci (bioethics mediation). Z těchto přístupů je pak jasné, že řešení etického problému vzniká, že se konstruuje. A zůstává otázkou, jakým způsobem.

V této souvislosti je důležitý ještě jiný osobní prožitek. Tou je zkušenost z podle mého názoru první etické konzultace v rámci etického poradenství, tak jak ho znám z odborné literatury. Konzultace proběhla v hospici Dobrého pastýře v Čerčanech, kdy šlo o vyjádření ke stížnosti dcery jednoho z pacientů na jednoho z lékařů tohoto hospice. Není důležité, o co fakticky šlo. Uvědomil jsem si však, že v rozhovorech, které jsem jako součást etické konzultace zde vedl, nebyla ani tak důležitá fakta, případně argumentace, jak ji známe z odborné literatury o etice, ale emoce. Tím prvním, na co jsem ve sděleních účastníků etického konzilia narazil, byly emoce, které doprovázely sdělování faktů. Pro úspěch konzultace bylo rozhodující respektovat emocionalitu rozhovoru a nesnažit se za každou cenu vysvětlovat sdělená fakta, propojovat je a nabízet nějaké vlastní řešení. Za mě jako etického konzultanta bylo důležité „zrcadlit“ emoce a nechat vystoupit a pak pojmenovávat témata nebo hodnoty, které se mi jevily pro budování řešení etického problému jako důležité. Pojmenování tématu nebo hodnoty bylo však z mé strany pouze nabídkou, kterou měl partner v dialogu slyšet a přijmout, nebo odmítnout. Shrnuto, zdálo se mi, že klíčovým nositelem sdělení v této etické konzultaci nebyla fakta, případně nějaká znalost, ale emoce. Zdá se mi tedy, že emoce jsou cestou k podstatě sdělení a „fakta“ až jakousi formalizací toho, o co ve sdělení jde.

S tím souvisí ještě jedna autobiografická zkušenost, kterou je psychoterapeutický výcvik v rogersovské (někdy také PCA – person-centered approach) psychoterapii. Smyslem tohoto přístupu je pomoci klientovi, například zrcadlením jeho emocí, nalézt cestu k tomu, co pro něj samotného je v dané situaci důležitou hodnotou. V tomto přístupu se fakta neanalyzují a nevysvětlují, neradí se, jaká cesta je/bude pro klienta ta nejefektivnější nebo nejsprávnější, ale především pomocí empatického aktivního naslouchání se klientovi pomáhá zorientovat se v tom, co pro něj samotného je v často komplikované situaci důležité, které hodnoty jsou pro něj samotného významné a na kterých hodnotách tedy on sám může vystavět řešení své životní situace (a to ať se jedná o terapii v úzkém smyslu slova, nebo o poradenství v rozvoji osobnosti). Zároveň se celá terapie, podobně jako proces etického poradenství, odehrává v platném právním rámci.

Tím jsou zákonné limity rámující psychoterapii něčím podobné limitům, hranicím, které v rámci etického poradenství kladou především principialistické metody, jak jsou představeny v této práci. Tyto otázky jsou rámcem, ovšem i rozcestníkem směřujícím jedním směrem k principům, ke kterým převážně se hlásí současná lékařská etika (tedy autonomie, beneficence, nonmaleficence, spravedlnost) i medicínské právo. Druhým směrem však kladou otázku do nitra účastníka etické konzultace, a tak strukturují jeho vlastní hledání. Avšak nijak násilně. Jsou pouhou nabídkou, na kterou partner v dialogu reaguje tak, že se snaží v rozhovoru, vedeném v důvěrné atmosféře aktivního naslouchání, poznanou hodnotu učinit východiskem odpovědi na kladenou otázku. Vzájemný vztah mezi hodnotou, vycházející z pacientova nitra, a otázkou, která se mu klade buď přímo, nebo kterou klade řešená situace vůbec, je pak oscilací mezi nimi.

Tak se nachází vždy co nejosobnější, nejautentičtější odpověď na otázku, kladenou samotnou konfliktní situací.

Naznačené osobní aspekty, které provázely a provázejí mé odborné hledání, se nějakým způsobem jistě odrážejí v této práci. Nedokáži přesně odlišit, nakolik se můj vlastní životaběh otiskuje v její podobě. Chci však umožnit čtenářům, aby oni sami mohli vnímat a porozumět vztahu textu a osobnosti autora. Jsem veden snahou o co největší srozumitelnost předkládaného textu.

[1] Srov. SASS, Hans-Martin, VIEFHUES, Herbert. Bochumer Arbeitsbogen zur medizinethischen Praxis, Heft 2. Bochum: Zentrum für medizinische Ethik, 1987.

[2] Srov. STEINKAMP, Norbert, GORDIJN, Bert. Ethik in Klinik und Pflegeeinrichtung. Ein Arbeitsbuch, 3., überarbeitete Auflage, Köln: Luchterhand Wolter Kluwer, 2010, s. 255–256.

[3] Srov. JONSEN, Albert R., SIEGLER, Mark, WINSLADE, William J. Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 7th edition. New York: McGraw-Hill Medical, 2010.

[4] Srov. FOX, Ellen (a kol.). Ethics Consultation. Responding to Ethics Questions in Health Care. Dostupné z http://www.ethics.va.gov/ECprimer.pdf, zhlédnuto 7. 4. 2014.

[5] Srov. JONSEN, Albert R. Casuistry and Clinical Ethics. In SUGARMAN, Jeremy, SULMASY, Daniel, P. (eds.). Methods in Medical Ethics, 2nd edition, Washington, D. C.: Georgetown University Press, 2010, s. 114.

[6] Srov. STEINKAMP, Norbert, GORDIJN, Bert. Ethik in Klinik und Pflegeeinrichtung. Ein Arbeitsbuch, 3., überarbeitete Auflage, Neuwied: Wolter Kluwer, 2010, s. 280–293.

[7] Srov. VOLLMANN, Jochen. Ethische Falldiskussionen. In DÖRRIES, Andrea, NEITZKE, Gerald, SIMON, Alfred, VOLLMANN, Jochen, (eds.). Klinische Ethikberatung. Ein Praxisbuch für Krankenhäuser und Einrichtungen der Altenpflege, 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart: W. Kohlhammer, 2010, s. 87–91.

[8] Srov. AMERICAN SOCIETY FOR BIOETHICS AND HUMANITIES. Core Competencies for Health Care Ethics Consultation. In AULISIO, Mark, P., ARNOLD, Robert M., YOUNGER, Stuart, J. (eds). Ethics Consultation. From Theory to Practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2003, s. 171–172. (Dále také i jako Core Competencies I; někdy však kvůli přehlednosti použijeme úplné znění literárního odkazu.)

[9] Srov. DUBLER NEVELOFF, Nancy, LIEBMAN, Carol, B.: Bioethics Mediation. A Guide to Shaping Shared Solutions. Revised and Expanded Edition. Nashville: Vanderbilt University Press, 2011.

3. KAPITOLA /
Terminologie

3.1 Pojem „etické poradenství“ pro účely této práce

Je třeba rozlišit mezi dvojím chápáním pojmu „etické poradenství“.

Etické poradenství můžeme vnímat jednak jako celý komplex práce s etickými tématy ve zdravotnickém zařízení ve smyslu plnění tří hlavních úkolů etického poradenství, tj. řešení eticky komplikovaných a komunikačně nepřehledných situací u aktuálních pacientů (tzv. prospektivní poradenství), tvorby doporučených postupů v typicky opakujících se eticky komplikovaných situacích a ve vzdělávání personálu zdravotnického zařízení v etických tématech (včetně zvyšování vnímavosti vůči etickým souvislostem vlastní zdravotnické práce). [10]

Někdy se však pojem „etické poradenství“ používá v jeho užším významu, kdy se tak označuje pouze jedna z jeho rolí, a to ono již výše zmíněné tzv. prospektivní poradenství. Obsahové rozlišení těchto dvou označení je možné pouze z kontextu, ve studiu tématu to však nepůsobí žádné zvláštní obtíže nebo nejasnosti.

Převládajícím označením v anglicky mluvícím světě je ethics consultation. To pro účely této práce překládáme jako „etické poradenství“, byť jsme si vědomi, že i v českém prostředí narazíme na slova counselling a consultation. Oba termíny lze přeložit jako „poradenství“, přičemž první z nich označuje spíše poradenství ve smyslu např. osobnostního rozvoje a druhý z nich poradenství ve smyslu expertních rad. V tomto smyslu však ani jedno z označení plně nevystihuje to, o co v etickém poradenství v souvislostech s poskytováním zdravotních služeb jde. Během vývoje se především v USA objevilo několik přístupů, z nichž se potom rozvinulo něco, co bychom mohli nazvat mainstream. V rámci přístupu autoritarian approach[11] konzultant vystupuje jako ten, kdo rozhoduje (tzv. decision maker) ať už o výsledku (outcome), nebo o proceduře (process), tedy vystupuje v jistém smyslu jako expert na morální postoje, případně na proces, ve kterém rozhodování vzniká. A naproti tomu je přístup pure facilitation approach,[12] přičemž hlavním cílem takto vedené konzultace je dosažení konsenzu, bez respektu k etickým a právním limitům případu.

V chápání pojmu „etické poradenství“ ve zdravotnickém konsenzu je tedy nutné vyvarovat se obou těchto extrémních pozic.

Spíše je nutno vnímat etické poradenství ve smyslu přístupu tzv. ethics facilitation,[13] který je charakterizován „dvěma základními charakteristikami: identifikováním a analýzou povahy hodnotové nejistoty a facilitací budování konsenzu“.[14] Jeho propracovanější formou je potom tzv. bioethics mediation.[15] Podrobně se však těmto přístupům budeme věnovat v samostatné kapitole.

Obsahem pojmu „etické poradenství“ ve zdravotnickém kontextu je tedy jednak expertní role, jednak role toho, kdo provází všechny zúčastněné eticky nepřehlednou situací, kdo tlumí (nikoliv však potlačuje) konflikty, tupí jejich hrany a neeskaluje je. Tím se pojem etického poradenství v tomto specifickém kontextu liší od vnímání pojmu poradenství, jak ho známe z kontextu sociálního a psychoterapeutického nebo z kontextu přístupů věnujících se osobnostnímu rozvoji, například  koučinku.

Německé prostředí terminologicky rozlišuje také mezi formálními a neformálními podobami etického poradenství. Příklady neformálního označení mohou být Ethik-Cafés, Ethikforen nebo Ethik-AG[16], formálně se pak pro skupinovou podobu poskytování etického poradenství etabluje pojem klinisches Ethikkomitee oproti Ethikkommission, kde činnost Ethikkommission je spojena se schvalováním medicínského výzkumu na lidech. [17]

Vzhledem k tomu, že i v českém prostředí známe etické komise, které jsou ustaveny v (téměř) každé nemocnici a jejichž úkolem je posuzování medicínského výzkumu prováděného na lidech, bude zřejmě pro české prostředí vhodné obě podoby práce s etikou ve zdravotnickém zařízení odlišit. Navrhujeme pojem „etické komité“ jako označení pro skupinovou formu poskytování etického poradenství; pro jednotlivce, který nějakým způsobem poskytuje nebo koordinuje práci s etikou v konkrétním zdravotnickém zařízení, potom pojem „etický poradce“, „etický konziliář“, „etický moderátor“ nebo „etický konzultant“. Všechny tyto termíny v této práci používáme s vědomím, že vyjadřují vždy tutéž roli, úlohu nebo osobu.

Další terminologickou poznámkou, kterou je třeba v souvislosti s textem této práce učinit, je používání termínů jako například „zdravotnické zařízení“ apod., kde se držíme běžného jazykového úzu, nikoliv dikce zákona č. 372/211 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Je tomu tak především kvůli snaze zabránit vzniku legalisticky znějícího textu.

[10] DÖRRIES, ANDREA. Ethik im Krankenhaus. In DÖRRIES, Andrea, NEITZKE, Gerald, SIMON, Alfred, VOLLMANN, Jochen (eds.). Klinische Ethikberatung. Ein Praxisbuch für Krankenhäuser und Einrichtungen der Altenpflege, 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart: W. Kohlhammer, 2010, s. 16.

[11] Srov. AULISIO, Mark, P. Meeting the Need. Ethics Consultation in Health Care Today. In AULISIO, Mark, P., ARNOLD, Robert, M., YOUNGER, Stuart, J. (eds.). Ethics Consultation. From Theory to Practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2003, s. 10–12.

[12] Srov. tamtéž, s. 12.

[13] Srov. tamtéž, s. 13.

[14] Srov. tamtéž.

[15] DUBLER NEVELOFF, Nancy, LIEBMAN, Carol., B. Bioethics Mediation. A Guide to Shaping Shared Solutions. New York: United Hospital Fund of New York, 2004.

[16] Zentrale Ethikkommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten bei der Bundesärztekammer. Ethikberatung in der klinischen Medizin (2006). Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten. Dostupné z http://www.zentrale-ethikkommission.de/page.asp?his=0.1.18, A 1705, zhlédnuto 13. 2. 2015.

[17] Srov. tamtéž, A 1703.

4. KAPITOLA /
Situace v České republice

4.1 Literatura

K prozkoumání literárních odkazů v českém prostředí jsme vybrali termín „etické poradenství“, a to proto, že tomuto termínu odpovídá – i podle klíčových slov užívaných Jednotnou informační bránou – anglický výraz ethics consultation nebo německé slovo Ethikberatung. Tím pádem je větší pravděpodobnost, že i českým spojením „etické poradenství“ vyhledáváme službu, která koreluje alespoň do jisté míry s tématem této práce. Zároveň to ale nevylučuje, že se tak nemineme s tématy, která se službě etického poradenství ať obsahově, nebo metodou blíží (např. tzv. bálintovské skupiny, které byly i před rokem 1989 součástí práce některých pracovišť a které se kromě např. komunikačních otázek zabývaly také tématy etickými). Taková historická sonda však není cílem této práce, může ale být tématem nějakého dalšího zkoumání v této oblasti.

Zadáme-li tedy do vyhledávače Knihovny.cz, který od roku 2018 nahrazuje Jednotnou informační bránu, česky psaný termín „etické poradenství“ a vyhledávání v režimu „články“ a „knihy“, k 20. 10. 2020 nacházíme 47 odkazů týkajících se etiky práce v psychoterapii, v sociální práci nebo pedagogice a bezpečnosti internetu. Z úžeji zaměřených textů nacházíme příspěvek z oblasti etiky v genetice, další text se věnuje etickým problémům vztahu matky a plodu, případně etickým problémům spojeným s určováním otcovství. Testy týkající se etického poradenství jsme nalezli dva, z toho oba z pera autora práce. Nacházíme dvě publikace v německém jazyce, které jsou na problematiku etického poradenství (Ethikberatung) ve zdravotnictví zaměřeny. Oba německé texty pocházejí z roku 2003.

V položce „Zahraniční články“ nacházíme tři anglické texty českých autorek. Dva z nich se zabývají etickými problémy v genetice, respektive v souvislosti s prenatální diagnostikou. Pocházejí z let 1994 a 1997.

Když jsme 20. 10. 2020 zadali do vyhledávače Portálu elektronických zdrojů Univerzity Karlovy slovní spojení „etické poradenství“, nalezli jsme osm textů. Jeden text se týká profesní etiky v podnikatelských vztazích (nedatováno), další pak etických a psychologických problémů neplodných párů v souvislostech genetického poradenství, jiné texty se týkají pouze etických problémů v rámci genetického poradenství. Pokud zadáme anglické slovní spojení ethics consultation, najdeme 4 369 odkazů, z nichž drtivá většina odkazuje na etické poradenství, jak je popisujeme v této práci.

Pokud vyhledáváme prostřednictvím Informačního systému výzkumu, experimentálního vývoje a inovací a zadáme-li jako „klíčové slovo v anglickém jazyce“[18] slovní spojení ethics consultation, kromě dvou příspěvků autora této práce[19] nalezneme k datu 15. 12. 2015 příspěvek Petra Slaniny Etické poradenství – cesta i pro Českou republiku?[20] V tomto textu mluví o etickém poradenství jako o „novém paradigmatu“, vycházejícím z autonomie pacienta. Říká, že „morální rozměry rozhodování o léčbě, obzvláště takové, která v sobě nese nějaké etické dilema, by měly být percipovány na bázi multidisciplinárního komunikačního procesu etického poradenství, ke kterému by měli mít přístup i pacienti a další zainteresovaní laici“.[21] Za zdroje těchto dilemat považuje rozdílné představy lékařů a pacientů o pacientových preferencích, terapeutických cílech nebo indikacích, případně o marné terapii. Jako problematické v etickém poradenství vidí čtyři okruhy: [22], [23]

1. Role autonomie pacienta. Zde vidí největší problém v momentě, kdy bude v „komisích“ zastoupeno více lékařů z jednoho zdravotnického zařízení, což by podle něj mohlo posilovat autoritativní roli lékařů. Pak by mohlo být podle autora článku pro komisi obtížné zaujmout nezávislé stanovisko. [24]

2. Prosazování teoretické etiky na úkor pacientů. To se podle autora textu může stát v případě, že by se v řešeném případě komise s pacientem nesetkala. Pak by stranila opět spíše postojům lékařů.

3. Ochrana soukromí. Zde poukazuje především na členství nezdravotníků v komisi. Protože se na ně nemusejí vztahovat stejně přísná pravidla o mlčenlivosti jako pro zdravotníky, považuje tuto oblast za problematickou.

4. Zodpovědnost. Zde vidí jako výzvu téma tzv. „společné zodpovědnosti“, pokud rozhodnutí vnímá jako výsledek společné práce komise, a to i tehdy, když zákonná odpovědnost leží na ošetřujícím a indikujícím lékaři.

Závěrem textu autor konstatuje, že se etické poradenství celosvětově stává standardní součástí služeb poskytovaných zdravotnickými zařízeními, a očekává, že se tak dříve či později stane i v České republice. Je však dobré poučit se z diskuze, která se vedla a vede v jiných zemích.

Připustíme-li, že etické poradenství a klinická etika mají k sobě blízko, nemůžeme v přehledu literární situace v České republice minout knihu Jana Payna Klinická etika[25]. Jedná se o velmi zdařilou filozofickou reflexi medicíny z roku 1992. Uvážíme-li, že dílo vzniklo nedlouho po listopadu 1989, kdy se lékařská etika jako obor u nás teprve začínala etablovat, je to vynikající počin. Na druhou stranu – pohledem z roku 2020 – je obor klinická etika vnímán poněkud odlišně. Akcent se přesouvá z literatury zaměřené na filozofická východiska k textům, které jsou spíše příručkami pro pracovníky etických komité.

Shrneme-li tuto literární rešerši, nenacházíme v české odborné literatuře žádné přesvědčivé texty, které by mohly odrážet skutečnost, že v českém prostředí existuje nástroj, který by systémovým způsobem řešil etické konflikty související s poskytováním zdravotní péče podobně jako v USA nebo v Německu. To ale neznamená, že se v českém zdravotnictví etické problémy a konflikty nevyskytují a neřeší. Je samozřejmě otázka, jak tento proces v českém zdravotnictví probíhá, ale to není tématem této práce, byť pro hlubší implementaci etického poradenství jsou tyto údaje jistě potřebné a důležité.

4.2 Praxe

V České republice tedy pravděpodobně neexistuje systematicky uchopená služba etického poradenství ve zdravotnickém zařízení, která by zároveň promyšleně včleňovala hodnoty, ze kterých dané pracoviště vychází.

Existují však nástroje, které jsou etickému poradenství, tak jak je chápeme v této práci, blízké. V procesu implementace však není prozíravé vnímat je jako konkurenci, ale jako platformy obsahově, a možná i metodologicky příbuzné. Nevylučuje se ani personální spolupráce, kdy člen některého z těchto grémií se účastní i práce v rámci etického poradenství, a je to i žádoucí. Zároveň však takové propojení může znamenat setření hranic jednotlivých rolí uvnitř zdravotnického zařízení. To lze ošetřit deklarací vědomí takového konfliktu a maximálně zřetelným a transparentním oddělením jednotlivých rolí, zastávaných v rámci zdravotnického zařízení toutéž osobou.

V českých zdravotnických zařízeních existují etické komise, zřízené podle § 53 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů[26]. Ty se zabývají etickými otázkami souvisejícími s klinickým hodnocením humánních léčivých přípravků. Jejich „povinností je chránit práva, bezpečnost a zdraví subjektů hodnocení a zajistit tuto ochranu i vyjádřením svého stanoviska k protokolu klinického hodnocení, vhodnosti zkoušejících a zařízení, k metodám a dokumentům používaným pro informaci subjektů hodnocení a získání jejich informovaného souhlasu“. Přímé práci v oblasti etického poradenství se ale nevěnují, a pokud, tak jen okrajově, nad rámec zákona. Podobná praxe je i v zahraničí, především v USA a Německu, v zemích, jichž především si tato práce všímá. Také tam existují etické komise věnující se medicínskému výzkumu. Ty jsou definicí svých cílů odděleny od tzv. etických komité, které naopak mají etické poradenství jako těžiště své práce.

Dalším nástrojem, který má blízký vztah k právům pacienta, jejich prosazování a ochraně, tentokrát již z oblasti každodenní klinické práce, je funkce nemocničního ombudsmana. Je zřizována především ve větších, většinou krajských, eventuálně fakultních nemocnicích. Například Fakultní nemocnice (FN) v Motole definuje roli svého nemocničního ombudsmana takto: „Hlavním posláním nemocničního ombudsmana je usilovat o zajištění bezproblémové komunikace mezi pacienty, jejich blízkými a zaměstnanci FN Motol v případě, kdy se pacienti dovolávají svých práv. Nemocniční ombudsman řeší stížnosti, žádosti a jiná podání co možná nejméně konfliktní formou s cílem nalézt řešení vhodné pro všechny zúčastněné strany.“[27] Institut nemocničního ombudsmana je službou, se kterou může eventuální nově vznikající etické komité spolupracovat. Řeší nejen stížnosti (i když těch je asi většina), ale i jiná podání, pokud se pacienti domáhají svých práv, a to pokud možno konsenzuální cestou. V tom smyslu má k poskytování etického poradenství, jak je chápáno v Německu nebo v USA, velmi blízko. Služba etického poradenství se však obrací více k pacientům než ke zdravotnickému týmu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Etické poradenství.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.