Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc., doc. JUDr. Mgr. František Vavera, PhD., LL.M.

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ PRO PRÁVNÍKY

Autor kapitoly 2.17:
Jan Frišhons

Recenze:
Prof. MUDr. Petr Hejna, Ph.D., MBA
Prof. JUDr. Jan Musil, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2022
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2022
Návrh obálky Ing. et Ing. Tereza Sklenář
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8362. publikaci
Ilustrace Jiří Tauš †
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Josef Lutka
Počet stran 80
1. vydání, Praha 2022

Vytiskla TISKÁRNA PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Autoři a nakladatelství děkují společnostem Felix a spol. advokátní kancelář, s.r.o. a PORTA SPES, a.s. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1902-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-1891-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-3280-5 (print)

Úvod

Bylo již napsáno mnoho publikací, které se zaměřovaly na soudní lékařství pro právnicky vzdělané odborníky řešící problematiku násilné trestné činnosti. Zpočátku se jednalo spíše o výňatky z kapitol soudního lékařství, ale následně, zejména po roce 2000, byla vydána řada publikací, která měla cíleně a primárně toto zaměření. Naší snahou bylo pro potřeby výuky právních oborů sepsat stručnou, ale přesnou a výstižně zasazenou učebnici, která právníky a právu příbuzné obory seznámí se soudním lékařstvím alespoň v takovém základním rozmezí, které je pro ně nezbytné.

Vzhledem k tomu, že české soudní lékařství navazuje na tradice tzv. německé školy, je jeho koncepce poněkud odlišná od chápání uplatňovaného např. v anglosaských zemích. To k neinformované veřejnosti proniká ponejvíce prostřednictvím zábavné literatury a filmů, a může proto působit dosti zmatečně. Někdy dokonce do té míry, že se můžeme setkat i s požadavky na její uplatňování v praxi (porota, způsob obhajoby apod.). Na tomto místě by bylo více než vhodné českým studentům připomenout, že ona u nás aplikovaná slavná „německá“ škola vznikla vlastně v Praze.

Jak už sám název napovídá, je soudní lékařství mezičlánkem mezi medicínou a právem. Má však velice blízko, a to nejen z historického hlediska, i k dalším vědním oborům, a to jak jiným biologickým, resp. přírodovědným, tak i např. technickým. Je tedy vpravdě typickým oborem multidisciplinárním a mezi všemi ostatními obory medicíny tvoří jednu ze základních a dokonce i nejstarších specializací.

Základní metodou, kterou používá soudní lékařství, je pitva. Vysoce propracovanou pitevní techniku nalezneme již ve starém Egyptě a Egypťané také díky balzamování těl zemřelých znali dopodrobna anatomii. Navíc už v 5. tisíciletí před naším letopočtem byly na lékařské škole v Heliopolis (město ve starověkém Egyptě) prováděny pitvy, a to z důvodů ověření správné diagnózy.

I ve starověkém Řecku, další „kolébce“ civilizace, Homér ve svých spisech dokazuje takové anatomické znalosti, které lze vysvětlit pouze pitvou. Taktéž Hippokratés či Aristotelés ve svých spisech pojednávají o problematice spadající do tohoto oboru. Za průkopníka pitvy jako způsobu poznání lidského těla byl považován Hierofilus (řecký lékař zaměřující se na anatomii těla, *335 – †280 př. n. l.), který údajně v Alexandrii pitval zločince zaživa.

Naším přáním je, aby se tato publikace stala vhodným podkladem nejen pro studium frekventantů právnických fakult, policejních škol a všech specializací příbuzných, ale i pro využití postgraduální. To znamená, že je určena i pro soudce, státní zástupce, obhájce, policisty, pracovníky přestupkových komisí a pro všechny, kteří se zaobírají násilnou trestnou činností na jakémkoliv stupni. V neposlední řadě bude snad tato publikace zajímavá i pro ostatní veřejnost.

Kniha je věnována našemu kolegovi Jiřímu Taušovi, který je autorem celé grafické části a který nás nečekaně a předčasně opustil těsně po dopracování díla.

V Praze a Brně, listopad 2021 prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc.
doc. JUDr. Mgr. František Vavera, Ph.D., LL.M.

1Právní aspekty soudního lékařství

František Vavera

1.1Soudní lékařství v trestním právu

Soudní lékařství (SL) má silný vztah k trestnímu právu i kriminalistice. A právě trestní právo „využívá“ soudního lékařství jako jednoho z důkazů v rámci trestního řízení a co se týče násilné trestné činnosti, tak důkazu právem zařazeného mezi důkazy nejdůležitější. Základním záměrem soudního lékařství, který je určen pro trestní právo, je hlavně zjišťování, objasňování vzniku a posuzování charakteru úrazů, včetně jejich smrtelných následků.

V rámci rakouského a uherského trestního procesu platného na území bývalé Československé republiky bylo ohledání zemřelého člověka a následná pitva důležitým soudním důkazem. Tyto úkony byl oprávněn provádět pouze lékař. Z hlediska ohledání mrtvého, nejprve před začátkem vlastní pitvy, bylo třeba zjistit totožnost, provést pečlivou zevní prohlídku těla a měly být vyslechnuty všechny zúčastněné osoby. Ohledání mrtvoly je způsobem složeného ohledání, kde musí být vedle osob k ohledání přizváni dva lékaři, z nichž jeden musí být ranhojičem. V tomto případě vystupovali lékaři jako znalečtí svědci (více viz STORCH F. 2011; 197 a dále).

Později, po vzniku republiky, v rámci procesních výkonů v řízení přípravném podle trestního řádu z roku 1925 byla povinnost přivzetí znalců. A právě, šlo-li o úmrtí při podezření z trestného činu, muselo být před pohřbením provedeno ohledání mrtvoly a pitva. Bylo-li již tělo pohřbeno a předpokládal by se nějaký výsledek od tohoto úkonu, muselo být exhumováno (viz BURŠÍK Z. 1922; 25).

V rámci tehdejšího pohledu na věc byl soudní lékař lékařem, který v rámci trestního řízení vystupoval jako svědek či jako znalec (svědek zejména v případě, že se jednalo o lékaře, který léčil zemřelého, viz § 128 zákona 119/1873 ř. z, jímž se zavádí nový řád soudu trestního). V případě rozporu posudků byla přibrána přímo lékařská fakulta (viz § 126 zákona 119/1873 ř. z.).

Ohledání těla a pitva je dlouhodobě využívaný institut pro trestní řízení. Např. v publikaci pro policii a četnictvo (pro kriminální a bezpečnostní orgány) je uvedeno: „Ve všech případech, kde nastává (odůvodněné) podezření trestného činu, nutno bezpodmínečně navrhnouti tzv. „soudní pitvu“ a vyšetřující spis po ukončení bez prodlení předati soudu“ (viz POLZER K. 1925; 130)

V současné době je praxe taková, že soudní lékařství vykonává činnost jak pro potřeby zdravotnictví, tak pro potřeby práva.

Přibrání znalce podle § 105

(1) Je-li k objasnění skutečnosti důležité pro trestní řízení třeba odborných znalostí, vyžádá orgán činný v trestním řízení odborné vyjádření. Jestliže pro složitost posuzované otázky takový postup není postačující, přibere orgán činný v trestním řízení znalce. V přípravném řízení přibírá znalce ten orgán činný v trestním řízení, jež považuje znalecký posudek za nezbytný pro rozhodnutí, pokud byla věc vrácena k došetření, státní zástupce, a v řízení před soudem předseda senátu. O přibrání znalce se vyrozumí obviněný a v řízení před soudem též státní zástupce. Jiná osoba se o přibrání znalce vyrozumí, je-li k podání znaleckého posudku třeba, aby tato osoba něco konala nebo strpěla.

(2) Při výběru osoby, která má být jako znalec přibrána, je třeba přihlížet k důvodům, pro které podle zvláštního zákona je znalec z podání znaleckého posudku vyloučen. Znalec může odmítnout podání znaleckého posudku z důvodů uvedených v jiném právním předpisu a také z důvodů uvedených v § 99 a 100. O vyloučení znalce rozhodne orgán činný v trestním řízení, který jej k podání znaleckého posudku přibral, a v řízení před soudem předseda senátu. Při vyžadování odborného vyjádření orgán činný v trestním řízení zváží, zda osoba, od níž odborné vyjádření vyžaduje, s ohledem na svůj poměr k obviněnému, jiným osobám zúčastněným na trestním řízení nebo poměr k věci, není podjatá.

(3) Proti osobě znalce lze vznést námitky z důvodu podjatosti, pro který je vyloučen z podání znaleckého posudku podle zvláštního zákona. Vedle toho lze vznést námitky proti odbornému zaměření znalce nebo proti formulaci otázek položených znalci. V přípravném řízení důvodnost takových námitek posoudí státní zástupce a v řízení před soudem předseda senátu soudu, před kterým se v době oznámení námitek vede řízení; jsou-li námitky uplatněny v rámci opravného prostředku, posoudí je orgán, kterému přísluší o opravném prostředku rozhodnout. Vyhoví-li tento orgán námitkám a důvody pro vyžádání znaleckého posudku trvají, učiní opatření k vyžádání znaleckého posudku buď jiným znalcem, nebo podle jinak formulovaných otázek; v opačném případě oznámí osobě, která námitky vznesla, že neshledal k takovému postupu důvody. Stanovisko k námitkám uplatněným v rámci opravného prostředku zpravidla tvoří součást odůvodnění rozhodnutí o takovém opravném prostředku.

(4) Jestliže jde o objasnění skutečnosti zvláště důležité, je třeba přibrat znalce dva. Dva znalce je třeba přibrat vždy, jde-li o prohlídku a pitvu mrtvoly (§ 115). K prohlídce a pitvě mrtvoly nesmí být přibrán jako znalec ten lékař, který zemřelého ošetřoval pro nemoc, která smrti bezprostředně předcházela.

(5) O odborné vyjádření podle odstavce 1 lze požádat i osobu, která je podle zvláštního zákona zapsána jako znalec nebo znalecká kancelář v seznamu znalců, znaleckých kanceláří a znaleckých ústavů, a fyzickou nebo právnickou osobu, která má potřebné odborné předpoklady. Státní orgán předloží orgánům činným v trestním řízení odborné vyjádření vždy bez úplaty.

Trestní řád dále upravuje přípravu posudku, vady posudku, výslech znalce, znaleckou kancelář, znalecký ústav, znalečné a i osobu vykonávající jednorázově znaleckou činnost.

Pro potřeby trestního práva komunikují orgány činné v trestním řízení se soudními lékaři převážně jako se znalci z oboru soudní lékařství jmenovaných (dříve předsedou příslušného krajského soudu), v současné době Ministerstvem spravedlnosti ČR.

Zásadou pro znaleckou činnost je znalcova naprostá nezávislost a nestrannost. Proto všichni znalci v České republice pracují jako „soukromé“ osoby (OSVČ) a obrátit se na ně může kdokoliv. Orgány činné v trestním řízení (ale i další státní orgány v případě požadavku na znalecký posudek) ovšem mají tu „výhodu“, že posudek pro ně je znalec vypracovat povinen (odmítnout může znalec z důvodu střetu zájmů či konkrétního důvodu daného zákonem). Co se týká informací, které potřebuje k vypracování svého posudku, se na znalce nevztahuje povinná mlčenlivost (v rámci znaleckého zkoumání). Způsob jak nejlépe postupovat při vyžádání znaleckého posudku je následující:

1. Výběr specializace. Žadatel má sice možnost si v seznamu znalců vybrat patřičnou specializaci sám, ale praxe prokázala, že je velmi výhodné věc předem prokonzultovat, nejlépe na nejbližším soudním lékařství alespoň telefonicky.

2. Shromáždění materiálu. Žadatel shromáždí všechny potřebné podklady (spis), které po případné další konzultaci doplní (např. zdravotnická dokumentace).

3. Formulace otázek. Žadatel (zejména policejní orgán) si sám zformuluje otázky podle toho, co potřebuje objasnit. Nicméně i v tomto případě je lepší předem tyto otázky se znalcem prokonzultovat, hlavně z toho důvodu, že i možnosti znalce nejsou neomezené. Tedy jinými slovy řečeno, zadavatel může po znalci chtít pouze to, na co je znalec z hlediska své odbornosti schopen odpovědět.

Na druhé straně by se ale měl znalec vyjadřovat i ke skutečnostem, které jsou v posuzování důležité, i když na ně nebyla přímá otázka položena. Proto je vhodné, aby zadavatel jako jednu z otázek, nejčastěji tu poslední, formuloval ve smyslu, ať se znalec vyjádří i k ostatním skutečnostem, které považuje za důležité, nebo k těm, které vyvstaly v průběhu znaleckého zkoumání.

V rámci trestního řízení jsou např. zásadní otázky, které by měly být znalci zadány (jak v rámci soudního lékařství, tak i při zkoumání možného pochybení lékaře), zejména:

•obecný popis těla po lékařských zákrocích – jako například stopy po vpichu po injekci, jizvy po sešití rány, drenáže apod.

•v případě smrti k příčině smrti na základě pitevního nálezu

•v případě zranění či smrti k podrobnému popisu mechanizmů, které působily na organizmus při zranění či před smrtí, a jsou v příčinné souvislosti se zraněním nebo smrtí

V popisu mechanizmu vzniku zranění musí být po stránce teoretické uvedeny:

·všechny teoreticky připustitelné varianty

·varianty, které je možné jsou ze soudnělékařského hlediska absolutně vyloučit

V korelaci s údaji spisu musí být uvedeny:

·varianty, které jsou v souladu s výpověďmi jednotlivých zúčastněných i svědků

·varianty, které jednotlivým výpovědím odporují.

•V případě smrti se soudní lékař vyjadřuje k otázce, zda smrt nastala v příčinné souvislosti s léčebným procesem nebo jinou zdravotní péčí pouze obecně. Řešit a posuzovat konkrétní diagnostické a terapeutické postupy však může pouze odborník patřičné zdravotnické specializace.

4. Všechny podklady spolu s žádostí (Opatření či Usnesení o přibrání znalce) znalci odešle. Stále je s ním v kontaktu, protože v praxi se velice často stává, že během zpracovávání posudku se objeví nové skutečnosti, které je třeba objasnit.

5. Není vzácností, že kromě informací shromážděných žadatelem znalec některé podklady může zajistit sám. Týká se to ale výhradně výsledků soudních pitev a výsledků ohledání těla (oběti i pachatele) podle § 114 trestního řádu. Vždy ovšem za přítomnosti žadatele. Znalec si může také sám vyžádat dokumentaci z různých zdravotnických zařízení, kde byl pacient léčen a ošetřován, vždy však včetně dokumentace jeho praktického lékaře.

6. Znalec posléze posudek vypracuje a v co nejkratším termínu je žadateli doručí. V poslední době je praxí, že znalecký posudek je vypracován jak v klasické papírové formě opatřený vlastnoručním podpisem a znaleckým razítkem, tak ve formě elektronické k archivaci.

7. Ve výjimečném případě může při vyšetřování trestného činu nastat situace, kdy i po zpracování znaleckého posudku vyvstanou nové, dříve neznámé skutečnosti. Pokud existuje podezření, že by tyto nové skutečnosti mohly ovlivnit, doplnit či upřesnit závěry znaleckého posudku, znalec vypracuje ke svému posudku dodatek. V tom případě se postupuje stejně jako na začátku.

8. V případě pochybností o správnosti závěrů znaleckého posudku může kdokoliv požádat o vypracování tzv. revizního znaleckého posudku, který přezkoumá závěry posudku původního. Pokud se závěry těchto znaleckých posudků liší a znalci-zpracovatelé nejsou schopni rozpory vyřešit, např. ani při hlavním líčení u soudu, je možnost přistoupit k vypracování dalšího revizního znaleckého posudku. Pokud je třeba vypracovat ústavní znalecký posudek, ten není zadáván znalci, ale znaleckému ústavu, což je nejčastěji fakultní nemocnice nebo lékařská fakulta, která je pro dané obory akreditována (což v České republice není každá). Ústavní znalecký posudek potom nevypracovávají znalci, ale zaměstnanci-lékaři a za správnost závěrů tohoto posudku zodpovídá vedoucí znaleckého ústavu (děkan lékařské fakulty nebo ředitel fakultní nemocnice). V drtivé většině takových případů se ale již nejedná o problematiku výlučně soudnělékařskou, ale ústavní znalecké posudky jsou multidisciplinární. Soudní lékař tam vystupuje pouze jako jeden ze zpracovatelů, příp. jako „superarbiter“.

9. Podle ustanovení § 109 trestního řádu je možné požádat znalce o vysvětlení, existuje-li pochybnost o správnosti posudku, či je-li posudek nejasný či neúplný. V praxi by tato situace ale měla nastávat spíše zřídka, neboť správně formulovaný znalecký posudek by neměl být nejasný a v žádném případě neúplný.

Zvláštní formou znaleckého posudku je Pitevní protokol soudní pitvy. Pokud je třeba provést pitvu, postupuje se v souladu s § 115 trestního řádu.

§ 115/1 Prohlídka a pitva mrtvoly. Vznikne-li podezření, že smrt člověka byla způsobena trestným činem, musí být mrtvola prohlédnuta a pitvána. Pohřbít mrtvolu lze v takových případech jen se souhlasem státního zástupce. O tom rozhodne státní zástupce s největším urychlením.

Trestní řád nezná termín soudní pitva, ale pouze pitva. Na žádost orgánu činného v trestním řízení je ale možné provádět výhradně pitvu soudní (viz kap. 2.15 Druhy pitev a činnost soudního lékaře). Výstupem soudní pitvy je potom pitevní protokol, jehož součástí je znalecký posudek i znalecká doložka. Pitvu provádějí a znalecký posudek vypracovávají v České republice společně dva znalci z oboru zdravotnictví, odvětví soudní lékařství.

Mimo znaleckou činnost jde u soudního lékařství především o výsledky laboratorních expertiz. Výsledky zdravotních pitev (formou odborných vyjádření) mohou být ovšem sdělovány výhradně při dodržení přísných kautel povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků, která je daná zákonem. Aby výsledky vycházející ze specializovaných laboratoří, což je hlavně laboratoř toxikologická, eventuálně i genetická, byly po právní stránce nezpochybnitelné, musejí pro svou činnost splňovat velmi přísné podmínky pro udělení akreditace. Tyto informace nemusí nutně podávat pouze znalec, ale jakýkoliv zodpovědný zaměstnanec soudního lékařství, tedy lékař i toxikolog.

1.2Soudní lékařství a kriminalistika

Kriminalistika je (v obecné rovině) věda o vzniku, vyhledávání, zajišťování a analýze kriminalistických stop, které jsou důležité pro trestní řízení a další zjišťování patogenních jevů ve společnosti (např. i přestupků). Na tomto základě vypracovává metody, postupy, prostředky, operace a doporučení pro proces poznání kriminalisticky relevantních událostí v podmínkách právního řádu České republiky.

Z předmětu kriminalistiky, ale i objektů zkoumání, je patrné, že soudní lékařství je těsně spjato se základním předmětem a vlastně „posláním“ kriminalistiky. Soudní lékařství „dopomáhá“ k vyšetření daného skutku, a tedy k objasnění skutkového stavu.

Kriminalistika má velmi blízko k právním vědám, tedy vědám o právu, nejblíže pak k trestnímu právu hmotnému a procesnímu stejně jako k součásti správního práva – bezpečnostnímu (policejnímu) právu či přestupkovému právu. Kriminalistika se vyvinula z nauky trestního práva, Hans Gross definoval kriminalistiku jako „pomocnou vědu trestního práva“ na konci 19. století. Tato skutečnost vede některé teoretiky k úvahám o tom, že kriminalistika je jakýmsi pomocným vědním oborem nauky o trestním právu, tedy právní disciplínou. Začlenění kriminalistiky do oblasti právních věd je typické pro sovětské, nyní ruské pojetí kriminalistiky. Většina kriminalistů však vychází z poznatku, že kriminalistika není vědou o právu ani o právních vztazích. V tomto ohledu je i soudní lékařství v obdobném postavení. Soudní lékařství musí být též upraveno právním řádem, jelikož je využíváno v rámci trestního řízení. Výstup ze soudního lékařství, ať jde o pitevní protokol, nebo odborné vyjádření, vždy musí odpovídat lékařským a vědeckým postupům lékařství a musí být postupováno podle dané právní úpravy.

Soudní lékařství, kriminalistika, ale i další forenzní disciplíny, jako je např. forenzní psychologie, forenzní biomechanika a rovněž např. kriminologie či penologie a viktimologie, těsně souvisejí s trestním právem. Všechny v určitém ohledu souvisejí s analýzou trestné činnosti a také její prevencí a následky. Ale soudní lékařství a kriminalistika dopomáhají přímo při vyšetřování trestné činnosti, zejména v rámci jednotlivých stop k přesnému poznání daného skutku. V tomto ohledu jsou silně spojeny a společně spolu souvisejí (i když soudní lékařství je medicínský obor a kriminalistika spíše obor humanitní).

2Medicínské aspekty soudního lékařství

Miroslav Hirt

2.1Smrt

Smrt definují různí autoři různě, ale pro potřeby právní je asi nejvhodnější definice odpovídající § 2, písm. e) Zákon č. 285/2002 Sb. (tzv. Transplantační zákon): „Smrtí se pro účely tohoto zákona rozumí nevratná ztráta funkce celého mozku, včetně mozkového kmene, nebo nevratná zástava krevního oběhu.“

Příčiny smrti mohou být chorobné (vnitřní), nebo traumatické (zevní), kdy chorobné s naprostou převahou co do počtu převládají.

Chorobné příčiny smrti jsou nejčastěji z důvodů selhání krevního oběhu, tedy srdečně-cévního systému. Četnost a mohutnost morfologických změn nemusí být pro nástup smrti zcela nutně určující. Změny na srdci jsou toho typickým příkladem. Na jedné straně jsou u člověka, u kterého naprosto jednoznačně ke smrti vedly, jakékoliv změny zcela nezřetelné a nejen na pitevně, ale i následujícími diagnostickými metodami obtížně prokazovatelné, nebo dokonce neprokazatelné. Typickým příkladem je tzv. maligní arytmie, kdy jedinec neoddiskutovatelně umírá srdeční smrtí. Dochází zde k nezvladatelné poruše rytmu srdečního, která vede ke smrti. Jedná se tedy o funkční poruchu, i když s největší pravděpodobností na srdeční svalovině nějaké morfologické změny nejspíše budou, ale současnými diagnostickými metodami je zatím nedokážeme zjistit. Na opačné straně tohoto spektra potom stojí nález velmi rozsáhlých jizev, zcela zřetelně patrných ve svalovině srdeční, svědčící o vícenásobných a mnohdy i rozsáhlých infarktech, které dotyčný v minulosti přežíval, a v některých raritních případech zjišťujeme, že o nich ani nevěděl, nebo je bagatelizoval. Ostatní choroby srdce jsou neporovnatelně vzácnější a prokazujeme je převážně pomocí mikroskopického vyšetření. Mezi poměrně časté příčiny smrti z problémů v cévním systému je selhání ve velkém (např. krvácení), častěji však v malém oběhu, např. z důvodů embolie. Z poruch nervového systému je to nejčastěji postižení mozku, a i tam jde převážně o choroby mozkových cév. Jinak u mozkových smrtí ve statistikách převažují spíše úrazy. Choroby respiračního systému se v případě smrti soustřeďují převážně na samotné plíce a tvoří je s drtivou převahou záněty. Z právního hlediska je třeba upozornit, že v laické veřejnosti stále více převládá názor, že na zánět plic (lidově zápal plic), se v době moderní medicíny, hlavně s příchodem nejnovějších antibiotik již dávno neumírá, což bývá potom předmětem různých neopodstatněných stížností na kvalitu zdravotnické péče. Realita je totiž zcela jiná, zvláště u osob zesláblých jinými, převážně nádorovými chorobami, kde zánět plic tvoří více méně pravidelně finální smrtící komplikaci. Samozřejmě, že smrt z chorobných příčin může způsobit selhání jakéhokoliv systému v lidském těle, ať je to zažívací a vylučovací trakt, endokrinní nebo imunitní systém apod.

Traumatické příčiny smrti jsou hlavní náplní oboru soudní lékařství a jsou podrobně rozebírány v jednotlivých kapitolách.

2.1.1Posmrtné změny

■Časné posmrtné změny

Autolýza (samonatrávení) je nejdříve nastupující posmrtná změna. Začíná vlastně okamžitě po smrti, kdy se zruší přirozená ochrana buněčné stěny, začínají se rozpadat buňky, celé jejich okrsky a posléze i kompletní tkáně a orgány. Jako první orgán, který je autolýzou postižen, je slinivka břišní, velmi brzy následovaná sliznicí žaludku a střev.

Posmrtná bledost (palor mortis). Za života jsou nejužší cévy zvané kapiláry (vlásečnice) v kůži vyplněny krví a ta kůži dodává přirozenou, narůžovělou barvu. S ukončením činnosti srdce a tím i cirkulace se krev přesouvá do žilního systému a vlivem gravitace klesá do nejníže položených částí těla. Kůže v místech, kde je krve nedostatek, zbledne a naopak, v místech, kde je nashromážděna, se vyvíjí další posmrtná změna, a to jsou posmrtné skvrny (livores mortis) – u těla ležícího na zádech jsou patrné na zadních partiích těla a například u těla visícího se vyskytují na dolních končetinách, a to v takovém množství že až splývají. Většinou jsou tmavé, červeno- nebo modrofialové barvy. U smrti udušením jsou tmavší, jindy mohou nabírat barvu světlejší, např. jasně červenou (otravy CO, smrti podchlazením). Záleží na obsahu kyslíku v krvi v době smrti.

Posmrtné chladnutí (algor mortis) je asi nejznámější známka smrti. S vymizením metabolizmu ustává tvorba tělesného tepla a tělo chladne. Rychlost chladnutí těla je jedna z pomůcek při stanovování doby smrti. Je závislá na mnoha faktorech, a to na okolní teplotě, vlhkosti prostředí, tělesné hmotnosti, druhu a počtu vrstev oblečení, větru i tělesné teplotě před smrtí. Velmi zhruba lze říci, že tělo chladne asi o 1 °C za hodinu. Rozhodně se ale podle toho nelze řídit. Vzorce na propočet doby smrti jsou velice složité a navíc výsledek je více než nejistý.

Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) je další, poměrně dobře známou známkou smrti. Je způsobena poklesem adenosintrifosfátu (ATP) ve svalech. Začíná tedy v těch svalech, které jsou nejvíce namáhány, a to je v první řadě srdce. Vzhledem k tomu, že u kosterního svalstva převažují flexory nad extenzory, nacházíme na zemřelém v plně vyvinuté ztuhlosti končetiny ohnuté a prsty alespoň naznačeně sevřené. Samozřejmě, že čím má jedinec vyvinutější muskulaturu, tím je ztuhlost silnější. S vyšším obsahem ATP ve svalech při předcházející tělesné námaze je spojen i rychlejší nástup posmrtné ztuhlosti u osob, které byly těsně před smrtí vystaveny extrémní námaze (běh o život, zuřivá rvačka, křečové onemocnění, jako je epilepsie nebo otrava způsobují křeče (např. strychninem). Stále zůstává ne zcela objasněna tzv. kataleptická ztuhlost. Jedná se o prakticky okamžité ztuhnutí těla, které zachová jeho polohu v době smrti. K tomu dochází například při poranění CNS.

Zasychání vzniká v krátké době po smrti odpařováním tekutiny z povrchu těla. Je tím markantnější, čím byla část těla za života vlhčí (rty, oční spojivky, genitálie).

Posmrtná difuze (prostupování tkáněmi) tekutin a plynů souvisí s již zmíněnou zvýšenou propustností buněčných membrán a se zvýšenou posmrtnou tvorbou plynů, což jsou hlavně metan, čpavek a sirovodík.

■Pozdní posmrtné změny

Hniloba jako nejznámější pozdní změna je způsobena činností bakterií, plísní a nižšími živočichy. U hniloby se sirovodík tvoří ve velkém množství a je zodpovědný za změny barvy těla i orgánů do zelena. Vzhledem k tomu, že na hnilobě se velkou měrou podílejí i vlastní bakterie ve střevě, jako první místo se takto barví podbřišek vpravo dole, kde je tlusté střevo, nejblíže povrchu a střevní obsah zde do jisté míry stagnuje. Rychlost postupu hniloby závisí na okolní teplotě. Za pokojové teploty ji vidíme za 4–5 dní, ale v teplejším prostředí (např. na slunci v létě) nastupuje i dříve.

Mumifikace je zvláštní typ pozdní posmrtné změny. Jedná se o fyzikální proces podmíněný odpařováním vody z těla. Můžeme se s ní proto setkat s nálezem mrtvého výhradně na suchých místech s proudícím vzduchem. Vyšší teplota tomuto procesu sice napomáhá, ale není zdaleka tak důležitá, proto k mumifikaci může dojít i za mrazu. Vysušené tělo mnohdy neváží více než 5–10 kg a typická místa nálezu jsou např. ve stohu slámy, u oběšených na půdě apod. K mumifikaci celého těla dochází zřídka. Spíše se setkáváme s ložiskovou mumifikací akrálních částí těla, které jsou právě nejvíce vystaveny proudění vzduchu, jako jsou prsty, ušní boltce nebo špička nosu. Mumifikace je mnohdy a zcela chybně zaměňována za balzamaci, což je poměrně velice náročná a složitá metoda uchovávání co možná nejméně porušeného těla za pomocí chemikálií.

Adipocire (zmýdelnění, saponifikace) je další zvláštní forma pozdní posmrtné změny. Jedná se o chemický proces podmíněný reakcí tukových látek v těle s okolními ionty, převážně K a Na za vzniku mýdel ve velmi vlhkém, teplejším prostředí. Jako typické místo nálezu je hrob s vysokou spodní vodou. Hřbitovy se proto odedávna zakládaly na vyvýšeném místě nebo ve svahu.

Huminizace je proces, kterým tělo prochází ve vlhkém prostředí za přítomnosti huminových kyselin, tzn. například v rašeliništích apod. Huminové kyseliny brzdí hnilobný rozpad a tělo, s odvápněnými kostmi a měkkou, poměrně dobře zachovalou kůží může být tlakem okolí i výrazně zploštěné.

2.1.2Vitální reakce a určování doby smrti

Určování vitality poranění, tedy zjišťování, zda zranění vzniklo zaživa, nebo až po smrti, i určování vlastní doby smrti je vysoce specializovaná činnost a ne vždy se zcela jednoznačnými závěry. Pokud dojde k alespoň prvopočátkům hojení rány, což je v prvních fázích zjistitelné pouze mikroskopicky, eventuálně chemicky, není s rozlišením problém. Jako další možnost k určení, že zranění vzniklo zaživa, je krvácení. I když ke krvácení může za jistých okolností dojít i posmrtně, nikdy není krevní ztráta tak značná a rozsáhlá. Dlouhou dobu se tvrdilo, že vodítkem pro vznik krvácení zaživa je tvorba hematomů. Bylo ale prokázáno, že za jistých okolností se podkožní hematomy mohou tvořit i několik hodin po smrti, opět však v menším rozsahu než zaživa.

S určováním doby smrti je situace ještě složitější. Jako vodítko slouží zejména měření tělesné teploty, kdy doba smrti se potom vypočítává podle značně složitých vzorců, diagramů (Hensggeho nomogram) nebo za pomoci počítačových programů a simulací. Dalším vodítkem může být výskyt a vzhled posmrtných skvrn, které se počínají tvořit na nejníže položených částech těla obvykle za 2 hodiny po smrti. Přibližně ve stejnou dobu se počíná tvořit i posmrtná ztuhlost, na kosterním svalstvu patrná za 2 až 4 hodiny. Z výše uvedeného je patrné, že by zcela mělo být upuštěno od označení „určení“ doby smrti, ale měl by být používán termín „odhad“ doby smrti. Obecně platí, že čím je delší interval uplynul od smrti, tím je odhad hrubší. Jsou popisovány (nikoliv až tak extrémní případy), kdy tělo ve volné přírodě v letních měsících za spolupůsobení bakterií, hmyzu a drobných živočichů se již po 14 dnech může změnit v pouhý kosterní nález. A naopak, pokud dojde k úmrtí v pozdním podzimu v přírodě, může být tělo nalezeno, až sejde sníh, v poměrně zachovalé stavu. V tom případě je velice obtížné dobu smrti i jen odhadovat. Netřeba připomínat, že když se tělo nachází v opravdu hluboce mrazivém prostředí, může úspěšně odolávat procesům posmrtné dekompozice i mnoho tisíc let (mamuti v permafrostu na Sibiři).

2.2Identifikace osob ze soudnělékařského hlediska

Nález těla neznámé osoby spadá do souboru pitev, jejichž provedení je ze zákona absolutně povinné. Soudní lékařství ovšem může být nápomocno i při identifikaci živých osob. Metody jsou u obou případů v podstatě stejné. Laické rozpoznávání osoby, např. při rekognici nebo kriminalistické metody identifikace, jsou náplní samostatného oboru. Z kriminalistických metod se soudnělékařským metodám nejvíce přibližovala historická francouzská metoda dle Alphonze Bertillona, založená na archivaci přesně změřených tělesných znaků u delikventů. I v současné době u neznámého jedince popisujeme markanty, které jsou jednak hlavní a jednak podpůrné. K hlavním a neměnným markantám patří v první řadě (stále ještě) pohlaví, krevní skupina, barva pleti, ale i jiné tělesné znaky, jako je tvar lebky, ušního boltce, oční duhovka, stavy po amputacích, známky hojení zlomenin kostí, implantované kloubní náhrady, kardiostimulátory apod. V tom pomáhá na pitevně, ale i u živých, vyšetření zobrazovacími metodami (RTG, CT). Podle čísla kloubní náhrady, prsního implantátu i jiných znaků lze identitu jedince dohledat poměrně rychle a spolehlivě. Problémy mohou nastat u některých, dříve neměnných markant, po zásahu plastického chirurga (upravené jizvy po úrazech a chirurgických operacích, mateřská znaménka, různé nepravidelnosti těla, tetováže apod.). K proměnným markantám klasicky patří věk, tělesná hmotnost, zdravotní stav, barva vlasů, ale například i výška, která se s přibývajícím věkem snižuje až v řádu několika centimetrů. Forenzní antropolog je schopen určit pohlaví, věk a výšku těla i z pouhého kosterního nálezu, zvláště pokud je k dispozici lebka a dlouhé kosti končetin. K poměrně spolehlivým metodám stále patří identifikace podle chrupu. Známe zde markanty hlavní, jisté, které jsou neměnné (chybějící zub, plomba, protéza), ale i markanty proměnné (zdravý zub, který se od doby záznamu v zubní kartě změnil nebo byl odstraněn). Velice laicky řečeno platí, že zdravý zub v kartě je markanta proměnná, neboť zkoumaná osoba ho mít může, ale nemusí, chybějící zub je markanta jistá, protože nový zub už nikomu nedoroste. Při současné vysoké úrovni zubní péče, kdy na první laický pohled není k rozeznání kvalitně opravený zub od zubu zcela zdravého, bezpečně pomůže zubní rentgen. Z laboratorních metod v dnešní době naprosto převažuje analýza DNA, která je vysoce spolehlivá a již i poměrně rychlá a relativně levná. Je ale nutné, stejně jako například u daktyloskopie, mít srovnávací materiál (z místa činu, z centrálního registru apod.). Obecně platí, že čím větší množství i proměnných markant je, tím větší jistota identifikace.

Je třeba stále připomínat, že i u mrtvé osoby na první pohled značně zanedbané, může opakovaná a hlavně pečlivě provedená zevní prohlídka na pitevně objevit indicie, které rázem všechny pochybnosti odstraní.

Kazuistika I

Z praxe je známý případ, kdy u velmi zanedbaného, původně zcela neznámého bezdomovce byl při prohlídce na pitevním stole nalezen nejen občanský průkaz, ale i tři nabité pistole se zbrojním průkazem i s průkazy zbraní. V saku cal. 9,0 a 7,65 a konečně v zadní kapse kalhot cal. 6,35 mm.

Kazuistika II

U neméně zanedbaného muže, který přespával u popelnic v papírových krabicích, se při prohlídce našla ve vnitřní kapse poloroztrhaného saka obálka obsahující 345 000 Kč v hotovosti. Částka byla cestou Právního oddělení fakultní nemocnice odevzdána notáři k zařazení mezi pozůstalost.

2.3Poranění tupým předmětem

Předmět, nebo lépe řečeno jeho povrch, který nemá ostré výstupky ani hrany, se nazývá tupý a kontakt s ním způsobuje tupé poranění.

2.3.1Rozdělení podle mechanizmu vzniku

Rozeznáváme dvě hlediska. Mechanizmus aktivní, který vzniká aktivním násilím, kdy zraňující předmět aktivně dopadá na tělo oběti – obvykle za spoluúčasti druhé osoby, např. úder kladivem do hlavy.

Mechanizmus pasivní, kdy tělo naráží na nějaký pevný předmět, pozorujeme například při pádu a nárazu hlavou na okolní předměty. Další rozdělení vzniku zranění je mechanizmus přímý, kdy zranění vzniká v místě kontaktu se zraňujícím předmětem, a mechanizmus nepřímý, kdy zranění vzniká přenesením síly z místa kontaktu na místo více, či méně vzdálené.

Přenos síly bývá nejčastěji kostním systémem, kdy např. dojde ke zlomenině na místě vzdáleném původnímu zranění. To pozorujeme typicky u násilí na hrudník, kdy ke zlomenině žebra dojde jednak v místě impaktu (mechanizmus přímý), ale žebro se prohne a praskne i v místě nejmenší odolnosti, v tzv. „locus minoris resistentiae“ (mechanizmus nepřímý). Energie se však může přenést i hydrodynamicky, např. krví, kdy se zvýšený tlak, tedy tlaková vlna nese nestlačitelnou tekutinou až do míst, kde cévní stěna je již natolik slabá, že praskne, a na místě mnohdy velice vzdáleném vznikne krvácení. S tím se, sice vzácně, ale přesto setkáváme například při prudkém, silném tlaku na hrudník, kdy jsou nitrohrudní orgány, v tomto případě hlavně srdce a velké cévy, velkou silou stlačeny a krví se tlak šíří až do periferie. Drobná krvácení potom pozorujeme v okolí drobných krevních cév vlásečnice, což bývá nejlépe patrné při mikroskopickém vyšetření kmene mozkového.

Rozsah zranění závisí jednak na kinetické energii a jednak na vlastnostech styčné plochy zraňujícího předmětu i povrchu těla v místě vzájemného kontaktu.

2.3.2Rozdělení podle morfologie

Tupá poranění rozdělujeme na poranění bez porušení kožního krytu (zevně nekrvácivá) a s porušením kožního krytu (se zevním krvácením).

■Povrchová poranění bez porušení kožního krytu

Zarudnutí (erythema) vzniká po minimálním násilí, např. silnější facka. Místo na okamžik zbělá a vzápětí následuje reflexní rozšíření neporušených krevních kapilár. To se projeví zarudnutím povrchu kůže, trvajícím řádově maximálně desítky minut. Hojí se zcela bez následků.

Otok (oedema) vzniká prakticky stejně, jen z relativně neporušených cév. Do okolí postupně přechází bezbarvá krevní tekutina, která způsobí viditelné zbytnění tkáně a vystoupnutí zraněného místa nad okolí. Trvá řádově desítky hodin a hojí se bez následků.

Podlitina (haematoma) vzniká po silnějším násilí, u kterého již dochází k prasknutí krevních kapilár i menších cév, ze kterých se krev vylévá do podkoží. Vystupuje nad okolí a má zpočátku červenou barvu, která se potupně (do 3 dnů) mění na modrou (odtud lidově „modrák“), později na modrofialovou – nažloutlou – nazelenalou, až maximálně po 2–3 týdnech zcela vymizí. Hojí se většinou bez následků.

■Poranění s porušením kožního krytu

Oděrka (excoriatio) vzniká tahem a tlakem předmětu s drsným povrchem po kůži nebo smýknutím těla po drsném povrchu. Pokud je povrchová a nejsou poručeny cévy, tak nekrvácí (tzv. eroze). Pokud dojde k roztržení cévní stěny, je síla krvácení závislá na kalibru poškozené cévy. Podle rozsahu se může hojit i několik týdnů, a pokud je oděrka hlubší, zůstávají po ní i kosmeticky velice nepříjemné jizvy.

Škrábanec je forma delší, povrchové, velmi tenké oděrky způsobené tahem ostrého hrotu. Někdy činí potíže rozeznat škrábanec od velmi povrchové řezné ranky. Rozlišovacím znakem je hladkost okrajů u rány řezné. Pokud je ovšem řezná ranka způsobená nástrojem se zubatým ostřím, rozlišení je velice obtížné.

Rána tržná (vulnus lacerum) vzniká silným tahem za kůži, která se v celé její tloušťce roztrhne nikoliv v místě působení násilí, ale v místě nejmenšího odporu. Jedná se tedy o poranění vniklé typicky nepřímým mechanizmem.

Rána zhmožděná (vulnus contusum). Do jisté míry lze každé tupé poranění označit za nějakou formu zhmoždění. Ve vlastním slova smyslu však zhmoždění vzniká masivním násilím, které způsobí potrhání až roztříštění nejen velmi hlubokých tkání, ale mnohdy i vnitřních orgánů.

Rána tržně zhmožděná (vulnus contuso lacerum) vzniká silným tahem za kůži, která se roztrhne v místě působícího násilí. Okraje rány jsou potom více, či méně zhmožděné a rána může sahat i do poměrně velmi hlubokých struktur, jako je vazivo i svalovina. Hluboké struktury se nemusejí trhat stejně. Pokud jsou odolnější (cévy, šlachy), zůstávají celistvé a tvoří potom v ráně tzv. „spodinové můstky“. Jizvy po nich zůstávají vždy. Jedná se tedy o poranění vniklé typicky mechanizmem přímým.

Roztrhání (laceratio) je forma velmi silné a rozsáhlé kontuze.

Zlomenina (fractura) vniká na kostech, a to jak dlouhých, tak plochých, přímo i nepřímo, aktivně i pasivně. Může být prostá i mnohočetná – tříštivá.

Puklina (fissura) je tenká, vláskovitá zlomenina ploché kosti.

Naštípnutí (infrakce) je tenké, štěrbinovité nalomení dlouhé kosti, kdy část kosti je zlomená a část je celistvá.

2.3.3Poranění hlavy

Poranění hlavy rozdělujeme na poranění obličejové části a poranění vlasaté části. Poranění obličejové části se dále dělí na dolní, střední a horní etáž obličeje. Poranění vlasaté části se dělí na poranění mimo dutinu lební a poranění nitrolební.

■Poranění lebky

Poranění lebky a jejích zevních pokrývek jsou v podstatě identická s obecným zevním poraněním. Mírnou zvláštnost tvoří pouze hematom ve vlasaté části hlavy. Ten není lokalizovaný typicky pod kůží, ale spíše pod galea aponeurotica (viz slovník). Poranění nitrolební jsou složitější. Dělí se na poranění mozku (intracerebrální) a poranění mimo mozek (extracerebrální). Poranění intra- a extracerebrální potom dohromady tvoří poranění intrakraniální.

■Poranění mozku

Poranění mozku se dělí na několik typů, z nichž dva jsou základní: otřes mozku a zhmoždění mozku.

Otřes (commotio) mozku vzniká po menším násilí a jedná se pouze o poruchu funkce. Možná je správnější názor, že se sice jedná o morfologickou změnu, kdy jsou nějaké mozkové struktury porušeny, ale současnými metodami je ještě nejsme schopni odhalit. Diagnóza otřesu mozku je založena na některých příznacích, z nichž nejdůležitější je porucha vědomí jakéhokoliv stupně, porucha paměti (anterográdní amnézie, hlavně však retrográdní amnézie), bolest hlavy, nevolnost, eventuálně i zvracení, závratě apod.

Zhmoždění (contusio) mozku vzniká po rozsáhlejším násilí a je charakterizováno makroskopicky viditelnými morfologickými změnami, a proto nikdy nelze vyloučit bezprostřední ohrožení života, případně trvalé následky. Může mít charakter od drobného prokrvácení tkáně až po mohutnou laceraci. U zhmoždění mozku se setkáváme s charakteristickým rysem a po jednom násilí můžeme najít dvě ložiska poranění. Jedno je v místě násilí (vzniká mechanizmem přímým), tzv. zranění „par coup“, druhé je na opačné straně mozku (vzniká mechanizmem nepřímým), tzv. zranění „par contrecoup“

.

Někde mezi těmito dvěma typy stojí difuzní axonální poranění. Není zde ve velkém rozsahu poraněna kompletní mozková tkáň, ale pouze spojovací výběžky nervových buněk – axony. Roztržení axonu, lépe řečeno jeho následky, lze pozorovat pouze v mikroskopu a navíc výhradně při speciálním barvení preparátu. K poškození axonů může ale dojít i toxickými vlivy, často i při pouhém výrazném požití alkoholu. Vzhledem k tomu, že k úrazům hlavy dochází v drtivé většině případů u lidí po požití velkých dávek alkoholu, je rozlišení velice obtížné. Při poranění mozku nelze opominout ani krvácení, a to do kory, bílé hmoty mozkové i do mozkových komor. Donedávna bylo zcela neznámé poranění mozku dětí, tzv. „Shaken baby syndrome“. Pokud rodič nechtěl zlobivé dítě uklidnit fackou nebo pohlavkem, zatřepal s ním a dítě se zklidnilo. Mnohdy ani dnes dospělé lidi nenapadá, že tím mohou dítě i zabít.

Poranění extracerebrální je hlavně krvácení. Dělíme je podle lokalizace. Krvácení nad tvrdou plenu mozkovou (epidurální) je vždy spojeno se zlomeninou plochých lebečních kostí, což může být i pouhá fisura. Příznaky jsou zpočátku téměř neznatelné, ale stav se rozvíjejícím se výlevem krve zhoršuje, až může dojít ke smrti útlakem mozku. Krvácení pod tvrdou plenu mozkovou (subdurální) vzniká nejčastěji z drobných žilek přemosťujících tvrdou a měkkou plenu, následuje nejen po hrubším násilí, ale v poslední době se nevylučuje jeho vznik i po pouhém velmi razantním úderu otevřenou plochou dlaně, tedy facka nebo pohlavek. Zvláště u starých lidí s chorobně poškozenými cévami může dojít ke krvácení i po docela malém násilí. Krvácení pod měkkou plenu mozkovou (subarachnoidální) bývá obvykle spojeno s kontuzí kory mozkové. Samo o sobě po traumatu nebývá, pokud je cévní řečiště v pořádku. Častěji taková krvácení vidíme při chorobných stavech povrchových mozkových cév.

■Poranění obličeje

Poranění obličeje vzniká nejčastěji přímo a nacházíme zde prakticky všechny druhy tupých poranění. Z důvodů husté sítě krevních vén je pro otevřená poranění obličeje charakteristická velká krvácivost. Horní obličejová etáž sahá od čela po nadočnicové oblouky, střední etáž končí zuby horní čelisti a níže se nachází dolní etáž. Zuby tedy patří jak do střední (horní čelist), tak do dolní etáže (dolní čelist). V oblasti čela jako jediné lokalizaci na obličeji pozorujeme tzv. bouli, což je lidové označení pro lokální, kůži nadzdvihující otok, v horším případě i podkožní hematom. Zlomeniny v oblasti horní a střední etáže obličeje jsou vysoce nebezpečné, protože mohou zasahovat až hluboko na spodinu lební, což je zranění bezprostředně ohrožující život. V kostech centrální části čela jsou uloženy dutiny, které pevnost kostí velice oslabují. Kosti střední etáže jsou ke zlomeninám vysoce náchylné a k fraktuře tenké kosti lícní (kostěný oblouk obvykle nemívá více než 0,5 cm v průměru) a ještě více kůstek nosních (tloušťky ne více než několik málo milimetrů) dochází velice často i po násilí poměrně velice malém, tzn. nejen např. po úderu pěstí, ale i při středně silné facce nebo při nárazu obličejem na pevný předmět. Problémem je, že v této části obličeje se nachází oko, asi vůbec nejzranitelnější smyslový orgán v lidském těle. Může být poraněno přímo, nebo jako komplikace při zlomeninách očnice. Jen o něco méně často než poranění měkkých tkání nosu se v praxi vidí poranění ušního botce, a to v jakékoliv formě. V okolí ušního boltce bývají někdy vidět dokonce i jinak velice vzácné rány čistě tržné. Při prudkém, silném tahu za boltec dojde k roztržení kůže před, či za boltcem, což je signifikantní znak např. u dopravních nehod při zkoumání vzájemné polohy těla a najíždějícího automobilu. Dále se jako velice časné poranění vyskytuje i poškození zubů jak v horní, tak dolní čelisti, a to od drobného odlomení části skloviny až po vylomení zubu i s kořenem a zubním kostěným lůžkem. Velice problematické je poranění rtů. Pokud se jedná o zranění rozsáhlejší či dokonce ztrátové, je třeba předpokládat i následky kosmetického rázu, které nelze vždy uspokojivě vyřešit sebelépe provedenou plastickou operací. Také zlomenina dolní čelisti je jako následek rvaček poměrně časným nálezem. Setkáváme se zde se zajímavou situací. V místě úderu pěsti vznikne zlomenina mechanizmem přímým a na opačné straně, obvykle v místě krčku dolní čelisti, nacházíme zlomeninu vzniklou mechanizmem nepřímým, neboť je zde další z „locus minoris resistentiae“. Stejně tak vzniká vykloubení dolní čelisti na straně opačné, než působilo násilí (velká facka nebo úder pěstí ze strany). Velmi nebezpečný je úder pěstí zespodu na dolní plochu této čelisti, v boxu tzv. „spodní hák“. Může totiž dojít až k proražení čelistního kloubu do dutiny lební, na které leží spodina mozku.

2.3.4Poranění krku

Krk je jedna z nejcitlivějších oblastí lidského těla. Nacházejí se zde struktury, jejichž poškození vždy znamená vážné poranění, ne-li bezprostřední ohrožení života. Poranění sice mohou vzniknout pasivně, např. pádem krkem na nějaký vystupující pevný předmět, ale neporovnatelně častější jsou mechanizmy aktivní, což může být úder do krku zepředu pěstí, zezadu např. baseballovou pálkou, ale třeba i našlápnutí nebo kopnutí. Mimo tyto mechanizmy přímé se vyskytují i mechanizmy nepřímé, hlavně poranění krční páteře a míchy při prudkém pohybu hlavou, a to jak předozadním (tzv. „whiplash“), tak rotačním (např. po facce). Poranění páteře jsou nejrůznějšího rozsahu od pouhého podvrtnutí a natažení vazů až po rozsáhlé fraktury nebo rozlomení jednotlivých meziobratlových spojů spojených se smrtelným přetržením krční míchy v lepším případě vedoucím k rozsáhlým, neléčitelným obrnám. Poranění krční páteře je častou a tragickou komplikací i při menším nárazu hlavně do oblasti čelně temenní a na temeno, např. při skoku do mělčí vody po hlavě.

Dýchací cesty v oblasti krku, hrtan a průdušnice jsou typická místa, na něž útočník zaměřuje svou pozornost. Může dojít k drobnějším poraněním, ale při pevnějším stisku krku, zvláště ze stran, nacházíme až zlomeniny jak chrupavek, tak jazylky (viz kapitola 2.8 Udušení a utonutí). K přímému morfologickému poranění krčních cév dochází vzácněji. Častěji se jedná pouze o funkční změnu, a to jejich zúžení či dokonce uzavření, které ale také často vede ke smrti. Nelze opominout ani poškození výstelky cév a vznik nasedající trombózy spojené s uzavřením, nebo alespoň zúžením jejich průsvitu a tím poruchy krevního zásobení mozku. V této souvislosti je třeba připomenout tzv. „vagovou smrt“, což je reflexní zástava srdce po podráždění nervových pletení, které jsou umístěny právě v bezprostředním okolí velkých krčních cév. Problematické je, že není v laické veřejnosti příliš známé, že se může jednat o sílu docela malou, např. o pouhý, v legraci provedený, úchop za krk.

2.3.5Poranění hrudníku

K nepřímému poranění hrudní páteře a míchy dochází velice zřídka, neboť soudržnost hrudních obratlů je podpořena existencí pevného hrudního koše. Proto na hrudní páteři nacházíme stopy převážně po násilí přímém. Stejná situace je u poranění hrudní kosti. Nepřímé násilí se zde prakticky neprojevuje, a pokud ano, jedná se o naprosto raritní případ. Zlomeniny žeber jsou typický případ, jejich vznik je možný jak přímo, tak nepřímo, ale i aktivně (úderem, našlápnutím, kopem do hrudníku), či pasivně (nárazem hrudníkem nejčastěji na nějaký tupý, vystupující předmět – typický bývá okraj vany). Mimo poranění hrudní stěny nacházíme samozřejmě i tupá poranění nitrohrudních struktur. Ta vznikají vždy nepřímo a jsou standardně provázena krvácením, vzniká hemothorax. Pokud je zranění otevřené navenek, nebo pokud dojde k perforaci plic, vnikne do dutiny hrudní vzduch a vznikne pneumothorax. K poranění plic dochází tlakem při velké kompresi hrudníku, probodnutím plic zlomenými žebry a roztržením plic setrvačností (tzv. hydrodynamickým efektem) např. při pádu z výšky. Z tupých poranění srdce je nejméně známý otřes srdce (commotio cordis). Laická veřejnost o něm prakticky neví, i když může být smrtelný. Dochází k němu při silném tupém nárazu zepředu na krajinu srdeční, např. pěstí u boxerů nebo u fotbalistů nárazem míče. Poškozený náhle umírá na tzv. maligní fibrilaci (poruchu rytmu srdečního) a záludností tohoto poranění je, že není na pitevně morfologicky prokazatelné. Jinak se na srdečním svalu mohou vyskytovat i ostatní druhy tupých poranění, nejčastěji zhmoždění, roztržení a dokonce i lacerace. Smrtelná komplikace i menšího zranění je poškození srdečních tepen. To vede k poruše krevního zásobení svaloviny a k infarktu. Poranění aorty vždy musí předcházet masivní násilí. Buď se jedná o přímé násilí na hrudník, např. při dopravních nehodách, nebo nepřímo přenesením síly, např. při svislém pádu z výšky na dolní končetiny a hýždě, kdy mnohdy dojde až o odtržení báze srdce od začátku aorty. To bývá mnohdy spojeno i s protržením bránice a průnikem hrudních orgánů do dutiny břišní.

2.3.6Poranění nižších úseků páteře

Na rozdíl od hrudní části dochází k nepřímému poranění bederní páteře poměrně často. Stává se to nejčastěji při pádu vzpřímeného těla na dolní končetiny nebo na hýždě. Páteř se prudce ohne dopředu a tlakem obratlových těl na sebe vznikne kompresní zlomenina nejčastěji posledních dvou hrudních a prvních dvou bederních obratlů. Pokud je současně poraněna i mícha, nejzávažnější komplikací je ochrnutí části těla, rozsahem závislé na výšce v páteřním sloupci. Čím je poranění míchy lokalizováno výše směrem k hlavě, tím je rozsah ochrnutí větší.

K přímému poranění hrudní a bederní páteře dochází jak aktivně úderem, tak pasivně při pádu na záda. Poměrně často se setkáváme s poraněním nižších úseků páteře, a to hlavně konečné části – kostrče. Typicky vzniká při prudkém dopadu na hýždě z výšky nebo kopem, ale i při skoku tzv. „bomby“ do mělčí vody. I zlomenina v této lokalizaci, rozsahem docela malá a terapeuticky velice lehce zvládnutelná, je vždy provázena prudkou masivní bolestí, která může vést u slabších jedinců až k mdlobě. Následky tohoto vcelku nezávažného zranění ve vodě jsou potom tragické.

Kazuistika I

Při parkurovém skákání kůň po doskoku za překážkou okamžitě vyhodil zadní nohy, vymrštil jezdce ze sedla směrem dopředu doprava. Muž dopadl na levou nohu, což mu způsobilo těžkou kontuzi hlezenního kloubu s přetrháním vazů a frakturou kostí. Po následném dopadu na hýždě došlo k prudké ventrální flexi páteře a tím ke vzniku kompresní fraktury L_2 (druhého bederního obratle). Společné vážné poranění nohy a páteře vedlo k nutnosti vícenásobného operačního řešení a k následné, mnoho měsíců trvající a velmi obtížné rehabilitaci.

2.3.7Poranění břicha

Oproti obecnému vzhledu tupých poranění ostatních měkkých tkání, tedy kůže, podkoží a svaloviny, nemají poranění břišní stěny žádná zvláštní specifika a jde vždy o poranění přímá. Všechny vnitřní orgány krajiny břišní, a to jak intraperitoneální (v dutině břišní), tak extraperitoneální (ležící mimo dutinu) nelze poranit jinak než přenesením síly z povrchu těla. U přední a boční stěny břišní se vnitřní orgány poškozují prohnutou břišní stěnou, a proto zde velkou roli hraje nejen síla úderu, ale i očekávání násilí, kdy oběť v očekávání rány zatne břišní svaly. Závažnost poranění vnitřních orgánů závisí i na masivnosti a hlavně trénovanosti břišní svaloviny. Proto z toho nelze vyvozovat, že obézní jedinci by na tom snad měli být lépe. Stěnu břišní u nich totiž tvoří převážně tuk a nikoliv odolná svalovina. Pokud by měly být poraněny nitrobřišní orgány mechanizmem přímým, muselo by dojít k perforaci stěny břišní. Z orgánů intraperitoneálních jsou nejcitlivější játra a především pak slezina. Mají velice křehkou konzistenci, takže k jejich rupturám dochází velice často, a to v nepříznivých situacích i po násilí poměrně malém. Navíc jsou prostoupena velkým množství krevních cév, takže hojně krvácejí i z malé ruptury za vzniku hemoperitonea, což vyžaduje okamžitý, život zachraňující zákrok chirurga. Zažívací trakt, tedy žaludek a střeva, jsou nalačno dost odolné. Situace se ale velice rychle změní, pokud je oběť po jídle. Čím více jsou žaludek a střevo naplněny, tím hůře. I naplnění žaludku pouhou tekutinou vede po tupém násilí na stěnu břišní k jeho prasknutí. Střeva jsou sice o něco odolnější, ale velice lehce praská závěsný aparát střeva (mezenterium), což je vždy provázeno život ohrožujícím krvácením. Ruptura stěny zažívacího traktu vede k vylití jeho obsahu do dutiny břišní, a to prakticky vždy vede ke smrti v důsledku zánětu pobřišnice. Z orgánů retroperitoneálních jsou na prvním místě ohrožení ledviny uložené vzadu v horní části bederní krajiny. Vzhledem k tomu, že jsou velice citlivé, jsou, z obranných důvodů, obaleny silnou vrstvou tuku. Jejich poranění znamená vždy velice závažný stav. K poranění ledvin charakteru ruptur dochází při násilí na břicho či do bederní krajiny. Při pádu z výšky dojde setrvačností k vytržení močovodu a cév z ledvinné pánvičky. Vzniku poranění, konkrétně ruptury močového měchýře, napomáhá významnou měrou, stejně jako u žaludku, jeho náplň. Čím je větší, tím hůře. Naopak prázdný močový měchýř je vůči tupému násilí až obdivuhodně odolný. K izolovanému poranění pankreatu dochází zcela raritně. Problém je v tom, že poranění slinivky břišní se nemusí projevit hned, a delší, někdy i několikahodinová prodleva může být život ohrožující. Stejně jako u pankreatu se s izolovaným poraněním břišních cév setkáváme vzácně. Obvykle tvoří součást rozsáhlejších, komplikovaných poranění dutiny břišní. Z poranění mužského genitálu je nejzávažnější trauma směřující na varlata. Málokdo si totiž uvědomuje, že úder nebo dokonce kop do krajiny šourku může být pro muže velmi lehce smrtelný. Jak u mužského, tak i u ženského genitálu se také setkáváme s poraněními způsobenými atypickými sexuálními praktikami. K poranění penisu, které se označuje jako zlomenina (fraktura penisu), může dojít i při bouřlivější souloži. K poranění vaginy od oděrek sliznice až po její protržení dochází při neopatrném až násilném zavádění cizích těles. K poranění stěny děložní dochází praktiky pouze v těhotenství.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Soudní lékařství pro právníky.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.