Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Jiří Lenz, Ph.D., MUDr. Radek Chvátal, MUDr. Luděk Fiala, Ph.D., MBA (editoři)

Endometrióza

Kompletní seznam autorů je na stranách 10–11.

Recenzent

doc. MUDr. Igor Crha, CSc.
Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.
© Grada Publishing, a.s., 2021

Cover Photo z archivu autorů

Obrázky překreslil a upravil Jiří Hlaváček. Ostatní obrázky jsou z archivu autorů, není-li uvedeno jinak.
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8315. publikaci
Odpovědná redaktorka Jindřiška Bláhová
Sazba a zlom Jaroslav Kolman
Počet stran 232
Praha 2021

Vytisklo TISK CENTRUM s.r.o., Moravany u Brna

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4637-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-4636-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-3050-4 (print)

Seznam autorů

Editoři

MUDr. Jiří Lenz, Ph.D. (hlavní editor)

Patologicko-anatomické oddělení, Nemocnice Znojmo
Ústav anatomie, histologie a embryologie, Fakulta veterinárního lékařství,
Veterinární univerzita Brno

MUDr. Radek Chvátal

Centrum pro léčbu endometriózy (SEF centrum), Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Znojmo

MUDr. Luděk Fiala, Ph.D., MBA

Psychiatrická klinika, sekce sexuologie, Fakultní nemocnice Plzeň-Lochotín a Lékařská fakulta, Plzeň
Sexuologický ústav, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice Praha

Autoři

MUDr. Jan Drahoňovský

Centrum pro léčbu endometriózy (SEF centrum),
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

MUDr. Luděk Fiala, Ph.D., MBA

Psychiatrická klinika, sekce sexuologie, Fakultní nemocnice Plzeň-Lochotín a Lékařská fakulta, Plzeň
Sexuologický ústav, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice Praha

doc. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno
Univ.-Doz. Dr. Gernot Hudelist, MSc
Endometriosis center, Hospital of the Merciful Brothers Vienna, Rakousko

MUDr. Radek Chvátal

Centrum pro léčbu endometriózy (SEF centrum), Gynekologicko-porodnické
oddělení, Nemocnice Znojmo

MUDr. Miroslav Kavka

Chirurgické oddělení, Nemocnice Znojmo

prof. Dr. Med. Univ. Jörg Keckstein

Endometriosis center, Hospital of the Merciful Brothers Vienna, Rakousko

MUDr. Petra Konečná

Ústav anatomie, histologie a embryologie, Fakulta veterinárního lékařství,
Veterinární univerzita Brno

MUDr. Jiří Lenz, Ph.D.

Patologicko-anatomické oddělení, Nemocnice Znojmo
Ústav anatomie, histologie a embryologie, Fakulta veterinárního lékařství,
Veterinární univerzita Brno

prof. Dr. Med. Martin Sillem

Praxisklinik am Rosengarten, Mannheim, Spolková republika Německo

prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl Werner Schweppe

Frauenklinik Ammerland
vedoucí Komise pro certifikaci center endometriózy, Spolková republika Německo

prof. MVDr. František Tichý, CSc.

Ústav anatomie, histologie a embryologie, Fakulta veterinárního lékařství,
Veterinární univerzita Brno

MUDr. Pavel Tomeš

Gynekologicko-porodnická klinika, Fakultní nemocnice Plzeň-Lochotín

prof. Václav Větvička, Ph.D.

University of Louisville, Department of Pathology, Louisville, USA

Děkujeme společnostem bamed s.r.o. a SurgiCare s.r.o. za finanční podporu vydání knihy.

Tuto knihu věnuji své mamince a dcerám Kristýnce a Karolínce.

Jiří Lenz

Seznam zkratek

AFC

antral folicle count

AFS

American Fertility Society

AMH

antimülleriánský hormon

ANS

autonomní nervový systém

APA

Americká psychiatrická asociace

ART

techniky asistované reprodukce

ASD

akutní stresová porucha

ASEX

Arizonská stupnice sexuálních zkušeností

ASRM

American Society for Reproductive Medicine
(Americká společnost pro reprodukční medicínu)

BDI

Beckův inventář deprese

BMI

body mass index (index tělesné hmotnosti)

bmMSC

mezenchymální kmenové buňky kostní dřeně

CCPP

chronic cyclic pelvic pain (chronická cyklická pánevní bolest)

CD

Douglasův prostor

CEA

carcinoembryonic antigen (karcinoembryonální antigen)

CFU

colony forming unit (jednotky tvořící kolonie)

CGH

comparative genomic hybridization (komparativní genomová hybridizace)

CGRP

calcitonin gene-related peptide (peptid související s genem pro kalcitonin)

COC

hormonální kontracepce

COX-2

cyklooxygenáza 2

CPP

chronic pelvic pain (chronická pánevní bolest)

CPPS

chronic pelvic pain syndrome (syndrom chronické pánevní bolesti)

CT

počítačová tomografie

CTGF

connective tissue growth factor (růstový faktor pojivové tkáně)

DES

Dissociative Experiences Scale (Škála disociativních zkušeností)

DHEA-S

dehydroepiandrosteron-sulfát

DIE

deep infiltrating endometriosis (hluboká infiltrující endometrióza)

DNA

deoxyribonucleic acid (deoxyribonukleová kyselina)

DSM

Diagnostický a statistický manuál duševních poruch

EAC

endometriosis-associated carcinoma
(karcinom asociovaný s endometriózou)

EAOC

endometriosis-associated ovarian cancer
(karcinom ovaria asociovaný s endometriózou)

EEL

Evropská liga pro endometriózu

eMSC

endometriální mezenchymální kmenové buňky

ESHRE

European Society of Human Reproduction and Embryology
(Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii)

ESR

estrogenový receptor

FSFI

index ženské sexuální funkce

FSH

folikulostimulační hormon

GnRH

gonadotropin-releasing hormone (hormon uvolňující gonadotropin)

HAM-A

Hamilton Rating Scale for Anxiety (Hamiltonova stupnice úzkosti)

HLA

human leukocyte antigen (lidský leukocytární antigen)

HNF-1

hepatocytární nukleární faktor 1

IA

inhibitory aromatázy

ICSM

Mezinárodní klasifikace International Consultation on Sexual Medicine

IL-10

interleukin 10

iNKT

invariant natural killer T cell (invariantní NKT buňky)

IUS

intrauterinní systém

IVF

in vitro fertilizace

JZ

junkční zóna

LAVH

laparoscopic assisted vaaginal hysterectomy
(laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie)

LCM

laser capture microdissection (laserová záchytová mikrodisekce)

LGESS

low-grade endometriální stromální sarkom

LNG

levonorgestrel

LOH

loss of heterozygosity (ztráta heterozygotnosti)

LSK

kompletní laparoskopická sanace

LUF

luteinized unruptured follicle (luteinizovaný neprasklý folikul)

MANSA

The Manchester Short Assessment of Quality of Life

M-CSF

macrophage colony-stimulating factor
(faktor stimulující kolonie makrofágů)

MKN

Mezinárodní klasifikace nemocí

MMP

matrixové metaloproteinázy

MP

main population („hlavní populace“)

MR

magnetická rezonance

mSC

buňky menstruační krve

MSC

mezenchymální kmenové buňky

MSCA-1

mesenchymal stem cell antigen 1
(antigen mezenchymálních kmenových buněk 1)

NGF

nerve growth factor (nervový růstový faktor)

NK

natural killers („přirození zabíječi“)

NSAIDS

nesteroidní antiflogistika

NT

neurotrofiny

OA

osobní anamnéza

PCB

polychlorované bifenyly

PD

population doubling (populační zdvojení)

PDGF-BB

platelet-derived growth factor-BB
(růstový faktor BB odvozený z krevních destiček)

PDGFRβ

platelet-derived growth factor receptor β
(receptor β růstového faktoru odvozený z krevních destiček)

PID

pelvic inflammatory disease (zánětlivé onemocnění malé pánve)

PMB

psychological and mind-body

POF

předčasné ovariální selhání

POP

pelvic organ prolapse (prolaps pánevních orgánů)

POP

progestin only pills (tablety se samotným progestinem)

PR

progesteronový receptor

PTSD

posttraumatická stresová porucha

rASRM

revised American Society for Reproductive Medicine
(revidovaná Americká společnost pro reprodukční medicínu)

ROS

reactive oxygen species (reaktivní formy kyslíku)

RT-PCR

reverse transcription polymerase chain reaction
(reverzní polymerázová řetězová reakce)

RV

rektotovaginální

SATI

traumatický index sexuálního zneužívání

SDQ

Somatoform Dissociation Questionnaire

SEF

Stiftung Endometriose Forschung (Nadace pro výzkum endometriózy)

SERM

selektivní modulátory estrogenových receptorů

SHBG

sex hormone-binding globulin (globulin vázající pohlavní hormony)

SP

side populations (vedlejší populace)

SPRM

selektivní modulátory progesteronového receptoru

SSEA-1

stadiově specifický embryonální antigen 1

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

TES

thoracic endometriosis syndrome (syndrom hrudní endometriózy)

TGF-β1

transforming growth factor-beta1 (transformující růstový faktor β1)

TIMP

tkáňové inhibitory metaloproteinázy

TLH

total laparoscopic hysterectomy (totální laparoskopická hysterektomie)

TNAP

tkáňově nespecifická alkalická fosfatáza

TNF

tumor necrosis factor (faktor nádorové nekrózy)

TSC

Trauma Symptom Checklist

TVUS

transvaginální ultrazvukové vyšetření

UZ

ultrazvuk

VAS

vizuální analogová škála bolesti

VEGF

vascular endothelial growth factor (vaskulární endoteliální růstový faktor)

VH

vaginal hysterectomy (vaginální hysterektomie)

WHO

Světová zdravotnická organizace

Předmluva

Jörg Keckstein

Endometrióza je onemocnění, které před námi skrývá ještě mnohá tajemství. Od roku 1860, kdy svou zajímavou publikaci vydal Karl von Rokitansky, tedy více než před 160 lety, se tímto tématem intenzivně zabývala a stále zabývá řada lékařů a výzkumníků.

Každý den se v lékařských ordinacích a nemocnicích setkáváme s nejrůznějšími formami a symptomy této nemoci. Někdy bývá diagnóza náhodně stanovena i bez příznaků, jindy pacientka trpí fyzicky i duševně extrémní formou onemocnění. Takový stav může jí, ale i jejímu okolí výrazně ovlivňovat kvalitu života, plány do budoucna, partnerský vztah, povolání a mnoho jiného. Důsledkem choroby jsou akutní nebo chronické bolesti, neplodnost, narušená sexualita nebo ztráta funkcí některých orgánů.

Na opačné straně tohoto významného problému stojí hledání původu tohoto onemocnění, diagnostika a účinná léčba.

Čtyřicet let endometriózy – a stále nejsme chytřejší

Před čtyřiceti lety mě jako mladého stážistu na Univerzitní klinice v Ulmu můj vedoucí lékař vedl k tomu, abych se těmito „drobnými červenými ložisky“ blíže zabýval. Nechápal jsem tehdy ještě přesně, proč bych se měl věnovat právě tomuto „fenoménu“, když je přece zapotřebí řešit daleko důležitější, například onkologické problémy našich pacientek. Všechno ale dopadlo jinak. Můj velmi vážený učitel, profesor Christian Lauritzen, ve své době jeden z nejznámějších mezinárodních expertů na poli endokrinologie a léčby sterility, mi dal volnou ruku při operativní léčbě sterility. Dlouhé hodiny strávené operacemi na otevřeném břiše za pomoci operačního mikroskopu mě naučily pokornému zacházení s tak citlivými orgány, jako jsou vejcovody, vaječníky a děloha. Tehdy to pro pacientky, které toužily otěhotnět, byla jediná naděje, protože metoda IVF (in vitro fertilizace) ještě neexistovala. Velká část těchto žen přitom trpěla endometriózou.

Přestože jsme již uměli provádět malé laparoskopické operace, především pro účely diagnostiky, byli jsme v možnostech provádět subtilní chirurgii pro rekonstrukci orgánů velmi omezeni spíše „drsnějšími“ nástroji a nedostatečným pohledem na operační pole (2D, nedokonalé osvětlení, chybějící asistence s videokamerou).

Inovativní nástroje, které přinesli K. Semm a firma K. Storz, ale brzy umožnily účelné používání endoskopických technik i v oblasti chirurgie endometriózy. Pro mě znamenala podstatné zlepšení výsledků endoskopicky použitelná laserová technologie (1985) v kombinaci s využitím videokamery (1988), která nakonec umožnila provádění zákroků i za mikrochirugických podmínek.

První studie, týkající se využití léčby analogy hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), firmy Hoechst v roce 1980 (na níž jsem mohl spolupracovat) a senzační metoda mimotělního oplodnění (v Německu 1982) enormně rozšířily možnosti při léčbě endometriózy. Důsledkem ovšem byla také skutečnost, že chirurgická léčba tohoto komplexního onemocnění u sterilních pacientek zdánlivě ztratila na významu a lékaři se zaměřovali spíše na „případy“ nereagující na léčbu nebo zejména na pacientky trpící bolestmi. Tisíce dětí IVF na celém světě se zdály být jedinou zárukou toho, jak porodit i při diagnostikované endometrióze.

Počáteční euforie z úspěchů léčby analogy GnRH však brzy narazila na problém značných vedlejších účinků, dostavily se poznatky o časově omezené účinnosti, zejména z hlediska terapie bolesti.

My, převážně chirurgicky orientovaní specialisté, jsme i nadále věřili smysluplnosti operačního přístupu. S enormním technickým vývojem v oblasti endoskopické chirurgie a za předpokladu úplného odstranění ložisek, obnovy orgánů a jejich funkce se dařilo laparoskopicky ošetřovat i velmi komplexní formy endometriózy a přinášet pacientkám úlevu od bolesti a zlepšení fertility. V rámci interdisciplinárně prováděných operací jsme pak poprvé endoskopicky prováděli částečné resekce měchýře (1994), segmentové resekce močovodu (1995) a resekce střeva (1996).

Léčba endometriózy náhle získala více pevných základních kamenů, které se doplňovaly, ale které si také navzájem konkurovaly.

Jak operativní, tak i konzervativní léčba potřebovaly struktury, standardy a návody. Přednášky, publikace, škola s operačními kurzy a živé operace na kongresech nám pomáhaly analyzovat a demonstrovat nejrůznější operační techniky, ale i diferencované indikace při léčbě endometriózy.

Radikální operativní řešení zahrnovalo ovšem také rizika, a mělo proto mnoho odpůrců a kritiků, takže bylo nutné neustálé prověřování a adaptace našich koncepcí.

Endometrióza, neznámé onemocnění, které kdysi vyvolalo moji zvědavost, mě během čtyřiceti let postavila před řadu velmi pozoruhodných otázek, kterým jsem se se zájmem, vytrvale, ale také s velkou radostí pokoušel porozumět a vyřešit je.

Svou touhou po poznání bych velmi rád inspiroval všechny hledající kolegy a kolegyně. Ve skupině expertů a expertek SEF jsem našel kreativní a kolegiální prostředí, díky němuž jsme společně, inovativně a kriticky ušli řadu důležitých kroků na cestě ke zlepšení péče o pacientky. Zpočátku malá a semknutá skupina účastníků 1. zasedání ve Weissensee v roce 2002 se rozrostla na velmi dynamické mezinárodní společenství, které se zabývá celou řadou témat.

Aby bylo možné zaručit maximální kvalitu léčby, byla v mezidobí ve všech německy mluvících zemích a částečně i u sousedů, jako je i Česká republika, vybudována centra pro endometriózu s certifikací SEF. Centra zaručují dodržování minimálních požadavků a rovněž definovaných standardů a podporují rozsáhlé, částečné i interdisciplinární léčení této nemoci.

Kromě pravidelně pořádaných mezinárodních a národních kongresů (SEF, AGE, EEL, ESGE, ISGE) se také osvědčily velmi kvalitní kurzy Masterclass, jejichž cílem je školení expertů.

Radek Chvátal je na poli endometriózy již po řadu let jedním z nejvýznamnějších a velmi aktivních protagonistů ve své zemi. Jeho dlouholetá a velmi cenná práce na klinice a ve výzkumu, ale také v SEF vyústila nyní ve vydání této knihy. Ve spolupráci s renomovanými experty je komplexně popisováno onemocnění endometriózou, ale i proměny, ke kterým u ní v oblasti diagnostiky a léčby došlo.

Ať tato kniha pomáhá všem zájemcům nalézt ten nejlepší způsob léčby jejich pacientek.

1Historické pohledy na etiologii adenomyózy a endometriózy

Gernot Hudelist, Jörg Keckstein

O etiologii a patologii endometriózy se diskutuje od prvního podrobného patologického popisu v roce 1860. I přes fakt, že endometrióza byla poprvé popsána před více než 150 lety, je její diagnostika v současnosti stále obtížná, přičemž průměrný interval mezi prvním výskytem symptomů a stanovením diagnózy endometriózy se pohybuje v rozmezí 8–11 let.

Kromě toho je etiopatogeneze endometriózy stále sporná a neexistuje obecně uznávaný nebo uspokojivý terapeutický postup, přičemž jen operační postup zůstává stále kontroverzní. Tato kapitola sleduje ranou historii popisů patologie tohoto onemocnění a poukazuje na jejich význam pro moderní chápání této enigmatické entity. Principy laparoskopické chirurgie jsou však totožné s principy popsanými průkopníky chirurgie z počátku 19. století. Ačkoli endometrióza byla uznávána gynekology a patology již více než 140 let, o některých minulých teoriích jejího původu se dodnes vedou velké debaty. Nedávno bylo navrženo, aby se toto onemocnění znovu klasifikovalo na povrchové peritoneální onemocnění nebo Sampsonovu nemoc a infiltrující a nodulární onemocnění, které se bude nazývat Cullenova nemoc. John Albertson Sampson (1873–1946) navrhl v roce 1921 Americké gynekologické společnosti transplantační teorii založenou na předpokladu, že růst a invaze endometriální tkáně mimo pánevní dutinu je způsoben diseminací fragmentů endometriální tkáně transtubální regurgitací v průběhu menstruace.

Při přezkoumání historie popisu známek a příznaků endometriózy a adenomyózy a teorií o jejím vzniku byly první patologické a klinické popisy nemoci poprvé publikovány ve střední Evropě a na Britských ostrovech. Tato kapitola si klade za cíl objasnit a zhodnotit první pokusy popsat a vyšetřit endometriózu v Evropě a zaměřit se na teorie jejího patogenního původu, které navrhli tehdejší výzkumníci, jejichž názory jsou platné dodnes.

1.1Objev endometriózy – dílo Karla Rokitanského

První patologický popis nemoci provedl Karel Rokitanský (Karl Freiherr von Rokitansky, 1804–1878) (obr. 1.1), který během 47 let svého pracovního života věnovaného anatomii a patologii učinil jedny z nejvýraznějších lékařských objevů té doby. Rokitanský, který se narodil v Hradci Králové, vystudoval filozofii a medicínu v Praze a v roce 1824 odešel do Vídně, aby dokončil univerzitní studium disertační prací De varioloide vaccinia (O různých vakcínách) v roce 1828. Poté následovalo 46 let intenzivní vědecké a praktické práce v Ústavu patologické anatomie ve Vídni, kde byl v roce 1834 jmenován mimořádným profesorem a v roce 1844 pak profesorem řádným. Rokitanského práce významně přispěly k mnohým patologickým, ale také chirurgickým poznatkům, což je přičítáno enormnímu počtu provedených pitev dosahujícímu 85 000. Rokitanský jako první popsal mechanickou obstrukci střev, perforovaný peptický vřed (Rokitanského-Cushingovy vředy), herniaci enterální sliznice mezi separovanými svalovými vlákny (Rokitanského hernie) a provedl průkopnické práce v oblasti vrozených srdečních vad včetně detekce perzistentního ostium primum a transpozice velkých cév (Rokitanského-Maudeův-Abbottův syndrom a Rokitanského-Herxheimerova-Moenckebergova teorie).

Kromě toho významně doplnil gynekologické poznatky tím, že jako první popsal vrozené vady dělohy a vaginální a děložní aplazii, které jsou dnes známé jako Mayerův-Rokitanského-Kuesterův-Hauserův syndrom. Jeho nejdůležitější příspěvek do gynekologické problematiky však přinesl článek s názvem Uterusdruesen-Neubildungen in Uterus und Ovarial-Sarcomen (Neoplazie děložních žláz v sarkomech dělohy a vaječníků), který byl vydán ve Vídni v roce 1860. Tento článek obsahuje první patologický popis endometriózy a adenomyózy (obr. 1.1), jenž uvádí „některé fibrózní nádory dělohy obsahují žlázovité struktury, které se podobají endometriálním žlázám. Lze je považovat za sarcoma carcinoides uterinum. Cystická degenerace těchto žláz pak vede k výskytu cystosarcoma adenoides uterinum“. Svým dalším pozorováním popsal rozdíl mezi děložními fibroidy a adenomyózou, ve své práci zmiňuje, že „na rozdíl od děložních fibroidních nádorů s kapsulou, která může být sloupnuta, se zdá, že tyto nádory mají kořeny hluboko ve svalové vrstvě dělohy a nelze je zbavit ochranného obalu“. Výskyt endometriálních žláz ve tkáni vaječníků popisuje následujícím způsobem: ,,… sarkomy obsahující děložní žlázy, které se také vyskytují ve tkáni vaječníků, někdy vedou ke vzniku cyst“.

Obr. 1.1 Karl Freiherr von Rokitansky (1804–1878), řádný profesor patologické anatomie Lékařské univerzity ve Vídni. Titulní stránka příspěvku přinášející první podrobný histopatologický popis endometriózy publikovaný ve Vídni v roce 1860.
Zdroj: Hudelist G, Keckstein J, Wright JT. The migrating adenomyoma: past views on the etiology of adenomyosis and endometriosis. Fertil Steril. 2009;5:1536–1543

1.2Recklingshausenova teorie a teorie Wolffova tělíska

Ačkoli Rokitanský přesně popsal histologické a morfologické rysy endometriózy a adenomyózy, nezabýval se teorií jejího původu. To trvalo dalších 33 let, než známý berlínský patolog Friedrich von Recklingshausen publikoval sérii děložních adenomyotických a endometriotických nodulů a poukázal na možnost, že tyto nádory pocházejí z Wolffova tělíska.

V této době početné embryologické studie poskytly poměrně podrobný popis vývojových stadií ženských močových a pohlavních cest. Rudimentární pronefros, popsaný jako „Urniere“ nebo „Wolff’scher Korper“ („Wolffovo tělísko“), lze nalézt jako podélné tělísko po obou stranách primitivní aorty. Z této struktury se dále vyvinul mezonefros a jeho vývod, označovaný jako mezonefrický nebo Wolffův vývod, který rostl v embryu kaudálně směrem ke kloace, kde fungoval jako vylučovací kanál. U ženských embryí byl pozorován zánik Wolffova vývodu, zatímco u mužských plodů se z této struktury vyvinuly vývody pohlavního systému. Paramezonefrické/Müllerovy vývody vznikly laterálně od Wolffových vývodů, rostly pod jejich úrovní, kde se spojily ve střední čáře a vytvořily základ pro vejcovody a dělohu. Je zajímavé, že regrese Wolffova vývodu a jeho zbytku, takzvaného Gartnerova kanálku, byly popsány již v roce 1883. Na základě těchto předpokladů Recklingshausen navrhl, že glandulární struktury, které pozoroval u adenomyotických nádorů, by mohly pocházet z Wolffova vývodu. Jeho práce opakovaně odkazovaly na pět základních pozorování, díky nimž se stal hlavním zastáncem a „otcem“ teorie Wolffova tělíska. Za prvé Recklingshausen pozoroval „nápadnou podobnost mezi strukturou a růstovými charakteristikami žláz nalezených v adenomyotických nodulech a primitivních žlázách pozorovaných ve Wolffově vývodu“. Za druhé sledoval tzv. pseudoglomeruli v adenomyomech a poukazoval na jejich podobnost s degenerovanými rudimentárními buňkami podobajícími se glomerulu Wolffova tělíska. Za třetí zmínil existenci „Pigmentkörper“ („pigmentovaných tělísek“), přičemž podobné struktury byly nalezeny ve formě „Giralde’sches Organ“ („orgán Giralde“) uvnitř Wolffova tělíska. Za čtvrté tvrdil, že adenomyomy budou převážně vznikat v zadní stěně dělohy, což lze vysvětlit anatomickým uložením Wolffova tělíska a Müllerova vývodu, o kterém je známo, že prochází přes Wolffovo tělísko na úrovni uterotubálního spojení – typická oblast pro adenomyom. Podobnost také spatřoval mezi duktálním epitelem adenomyotických žláz a Wolffovými tělísky. Recklingshausen však uznal, že adenomyomy nalezené v přední stěně dělohy v těsné blízkosti endometriálních žláz mohou pocházet z endometria, o kterém si myslel, že v těchto případech má invazivní vlastnosti. Po zveřejnění své práce Recklingshausen okamžitě našel několik tvrdých příznivců své teorie. Patřili k nim němečtí a rakouští patologové a gynekologové jako von Herff, Pick, Nebesky a slavný Pfannenstiel. Ti na kongresu v Lipsku v roce 1897 prokázali „fornix adenomyoma“ velikosti vlašského ořechu, který byl přirostlý k zadní vaginální klenbě a děloze a obsahoval „Pseudoglomeruli“ a „Pigmentkörper“. Wolffovu teorii akceptoval také německý patolog Aschoff působící v Goettingenu. V roce 1889 publikoval případ cystického „adenofibromu“ třísel s histologickými rysy, které již pozoroval Recklingshausen. Došel k závěru, že extragenitální lokalizace nádoru silně podporuje Wolffovu teorii založenou na blízkosti Wolffových struktur k tříslům během embryonálního vývoje a nedostatečném propojení třísel s dělohou a vejcovody. Stojí za zmínku, že tito patologové byli většinou studenty Recklingshausena, který byl v té době předním evropským patologem.

1.3Cullenova slizniční teorie

Recklingshausenova hypotéza našla několik příznivců. Důvodem byly početné publikace potvrzující jeho histopatologické nálezy. Thomas Cullen, kanadský rodák, patolog a gynekolog působící v Bostonu, představil své názory na patogenezi adenomyózy lékařské společnosti Johnse Hopkinse v březnu 1895. Svou hypotézu publikoval v roce 1896, tři roky po Recklingshausenovi. Ve své práci uvádí tři případy „Adeno-myoma uteri diffusum benignum“ a odkazuje na společnou anamnézu těchto pacientek: „silné bolesti v dolní části břicha“, dále „bolestivá a profuzní menstruace, která trvala déle než dva týdny“ vyznačující se „značným množstvím srážené krve“ a „tlakem a bolestí v oblasti konečníku“. Všechny tři ženy byly podrobeny „otevřené operaci břicha s nízkou amputací dělohy u děložního čípku“, po níž následoval nekomplikovaný pooperační průběh a výrazná úleva od klinických příznaků. Cullen zdůrazňuje „výrazné zesílení jedné stěny dělohy, vyskytující se převážně ve vnitřní zóně mezi sliznicí a děložní svalovinou“ a „nedostatek ostrých kontur, které sdílí konvenční myom“ ve všech třech případech. Ještě důležitější je zmínka, že „v rámci difuzního zesílení, které se skládá ze svalových svazků probíhajících neorganizovaně ve všech směrech, jsou přítomny žlázy, které mají přesně stejný vzhled jako povrchové části sliznice a které jsou doprovázeny charakteristickým slizničním stromatem“. Na základě těchto pozorování Cullen navrhl, že tyto žlázy pocházely z děložní sliznice. V rámci tohoto tvrzení se odkazuje na dva histologické vzorky, kde „žlázy nádoru nepochybně pocházely ze sliznic dělohy“ (obr. 1.2).

Přestože se jeho pozorování dodnes považují za „slizniční teorii“, je třeba poznamenat, že Recklingshausen jako první popsal možnost vzniku adenomyomů ze sliznice dutiny děložní, zejména pokud byly lokalizovány v přední stěně dělohy. Toto je zaznamenáno v Cullenově první publikaci z roku 1896, kde správně poznamenává, že Recklingshausen „se rovněž domnívá, že žlázy v případech, kdy je pozorováno jejich otevření na mnoha místech na povrchu sliznice, pocházejí z děložních žláz“. Po zveřejnění Cullenovy práce patologické nálezy silně zpochybnil německý patolog Pick, který jednoznačně podporoval Recklingshausenovy názory. Ve své publikaci Die Adenomyome der Leistengegend und des hinteren Scheidengewölbes, ihre Stellung zu den paroopheralen Adenomyomen des Uterus u. Tubenwandung v. Recklingshausens uznal Cullenovu teorii, ale připojil se k Recklingshausenovu názoru, že typ popsaný v Cullenově práci je „spíše výjimka než pravidlo“. Cullen však našel různé kolegy, jako byli štrasburský gynekolog Schickele, petrohradský Bortkiewitsch a berlínský Meyer, kteří přijali jeho názory a neustále odkazovali na jeho práce ve svých vlastních publikacích a diskusích o genezi adenomyotických žláz.

Obr. 1.2 Litografie adenomyomu dělohy publikovaná Cullenem
Zdroj: Cullen T. Adeno-myoma uteri diffusum benignum. Johns Hopkins Hospital Report. 1896;6:133–154

1.4Úpadek Wolffovy teorie – Kossmanova hypotéza Müllerova vývodu

Během několika měsíců od vydání Recklingshausenových souhrnných názorů na původ adenomyomů dělohy v roce 1886 využil jeho německý kolega Kossmann každoroční německý kongres Verhandlungen der Berliner Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe jako fórum, kde prezentoval své myšlenky na patogenezi adenomyotických nádorů a rázně se postavil proti Recklingshausenově teorii Wolffova tělíska. Podle tohoto autora mají adenomyomy původ v Müllerových vývodech. Recklingshausen tvrdil, že by se adenomyomy mohly vyskytovat po celé délce Müllerova vývodu, včetně děložního čípku a částečně i vaginy, a to v případě, že by pocházely z inkluzí Müllerova vývodu. Kossmann navrhl, že by základem adenomyomů mohly být glandulární inkluze derivující z akcesorních děložních tub, které lze nalézt asi ve 4–10 % případů. Tyto inkluze by způsobily zánětlivou reakci, která by nakonec vedla k dobře známému histologickému vzhledu děložních adenomyomů. V odpovědi na Recklingshausenův argument nedostatku adenomyomat v blízkosti nebo uvnitř děložního čípku se Kossmann zmínil o přítomnosti běžně se vyskytujících cervikálních cyst, o nichž si také myslel, že mají původ v Müllerově vývodu. Recklingshausenovo zjištění o anatomické lokalizaci těchto nádorů převážně v zadní stěně dělohy, které podporuje původ z Wolffových struktur, bylo konfrontováno Kossmannovou demonstrací několika případů adenomyomů postihujících přední stěnu. Kossmann následně uznal, že se jednalo o výjimečné případy. Další argumenty, jako je lokalizace adenomyomů mimo děložní sliznici, a tedy jejich značná vzdálenost od struktur Müllerova vývodu, Kossmann opomenul. Ve své závěrečné zprávě ke členům kongresu z roku 1896 uvedl, že „nyní by mělo být zřejmé všem, kteří jste nyní viděli můj názorný příklad, že tyto cystické glandulární struktury pocházejí z Müllerova vývodu. Proto není již žádný důvod nadále akceptovat Recklingshausenovu teorii Wolffova tělíska“. Ačkoli Kossmannovy práce významně přispěly k úpadku Wolffovy teorie tím, že představovaly vůbec první kritický hlas proti ní, nenašla Kossmannova teorie v té době příliš mnoho skutečných příznivců.

1.5Jedni z prvních chirurgů provádějících radikální operace hluboké endometriózy – Fueth a Lockyer

Cuthbert Lockyer, anglický komentátor a odborník, který ovládal také němčinu, popsal tuto debatu ve své pozoruhodné knize s názvem Fibroids and allied tumors. V roce 1903 publikoval lipský gynekolog H. Fueth pozoruhodný případ adenomyomu rektovaginálního septa. Informuje o své cestě do norského Trondheimu za svým přítelem a kolegou Dr. Ourenem, který ho požádal, aby posoudil případ 34leté dcery farmáře z Lofotských ostrovů, která vyhledala jeho pomoc. Pacientka si stěžovala na „intenzivní a křečovité bolesti břicha během menstruace“. Vyšetření odhalilo „propadlou vaginální klenbu a vředovitý povrch o velikosti půlkoruny“. Palpačně zaznamenal „fixovanou hmotu velikosti pěsti lokalizovanou nad děložním hrdlem těsně za dělohou“. Fueth očekával maligní nádor a provedl Wertheimovu totální hysterektomii odhalující „tvrdou, silnou hmotu fixovanou na konečník a boční stěnu pánve“, kterou odstranil „do značné míry při zanechání konečníku“. Možná je to první popis rektální „shaving“ techniky jako léčby rektovaginální endometriózy. Pacientka byla sledována šest měsíců po zákroku. Na základě těsné blízkosti nádoru s dělohou a závažnosti příznaků během menstruace považoval Fueth tento nádor za nádor pocházející z Müllerových vývodů, i když nebyl schopen prokázat kontinuitu s děložní sliznicí.

Obr. 1.3 Cuthbert Lockyer (1867–1957)
Zdroj: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Heritage Blog

Cuthbert Lockyer (1867–1957) (obr. 1.3) byl v této době významným anglickým gynekologem a patologem. Mluvil plynně německy a v roce 1918 vydal podrobnou monografii shrnující argumenty na toto téma, publikoval v ní sérii zajímavých případů včetně patologických popisů a podrobných kreseb. Jeho dílo Fibroids and allied tumors je možná první publikovanou ucelenou revizí veškerého materiálu věnovaného endometrióze a je pozoruhodné svou jasnou vizí a stylem. Lockyer pravidelně prezentoval své případy v Královské lékařské společnosti a obecně podporoval mülleriánský pohled. Jeho operace hluboké infiltrující endometriózy zahrnovaly diskovou i segmentální resekci konečníku. Jeho práce byla citována německými i americkými autoritami a dnes je stejně aktuální, jako když byla publikována poprvé; principy, které zastával, jsou dnes stejně relevantní jako při prvním uvedení, včetně potřeby podrobné anamnézy a pečlivé chirurgické přípravy. Jedná se o první zprávu o segmentální resekci střeva pro rektovaginální endometriózu. Je velmi pozoruhodné, že resekovaný vzorek zůstal dodnes zachován v Patologickém muzeu v nemocnici Charing Cross (obr. 1.4).

Obr. 1.4 Adenomyom rektovaginálního septa, který vykazuje adheze mezi děložním čípkem a konečníkem a způsobuje zúžení střeva.
Upraveno podle Edena a Lockyera, 1916.

1.6Serozální teorie Iwanoffa a Renische

Diskuse o původu adenomyotických nodulů byly velmi intenzivní. Všechny navrhované teorie však kladly důraz na embryonální původ nemoci, která se projevuje v postfetálním období. Ruský gynekolog N. S. Iwanoff navrhl další možný zdroj glandulárních struktur adenomyózy. Brzy po publikacích Recklingshausena a Kossmanna v roce 1896 a 1897 vydal článek publikovaný nejprve v ruštině a později přeložený a vytištěný v německém časopise Monatsschrift für Geburtshilfe and Gynäkologie, kde obhajoval teorii serozální metaplazie. Tato teorie vychází z mikroskopického pozorování, během nějž zjistil přímou kontinuitu mezi serozálním epitelem a žlázkami adenomyózy. Domníval se, že za určitých okolností by toto vrůstání mohlo podporovat rozvoj cystických prostorů a tím růst adenomyomů. Tato teorie brzy našla podporu u několika německých kolegů, např. u Picka, Aschoffa, Jacobse, Meyera a Renische. Renisch ve své studii referuje o 31leté ženě, která žila dva roky ve „sterilním manželství“ a stěžovala si na těžkou dysmenoreu a „intenzivní bolesti zad“. Palpačně se jednalo o „nádor velikosti jablka fixovaný na dělohu, konečník a děložní klenbu“, a proto byla provedena laparotomie vedoucí k odstranění masy, která „zcela uzavírala Douglasův prostor prorůstáním do konečníku“. Po totální abdominální hysterektomii a resekci přední stěny konečníku poskytla mikroskopická analýza vzorků jasné důkazy o šíření serozálního epitelu do adenomyotických žláz, popsána byla „přímá komunikace peritoneálního epitelu s dlaždicovým epitelem lemujícím glandulární struktury“. Demonstrováním těchto nálezů Renisch poskytl silný histologický důkaz o původu invaginací z povrchu serózy.

1.7Práce Meyera a teorie epiteliální heterotopie

Pečlivým zhodnocením dostupné literatury o původu adenomyomů se Robert Meyer z Berlína (obr. 1.5) jeví jako jedna z mála postav této éry, která kriticky revidovala nové teorie a pohledy na patogenezi endometriózy. Meyer, narozený v německém Hannoveru v roce 1864, významně přispěl ke gynekologicko-patologickým poznatkům. Poté, co vystudoval medicínu v Lipsku u Wilhelma Hise, se přestěhoval do Štrasburku, aby se učil od významných odborníků, jako byli Recklingshausen a Aschoff. V té době se však Meyer příliš nezajímal o patologii a řídil se radou jednoho ze svých mentorů, profesora Kussmaula, který mu řekl, že nejlepším způsobem, jak se naučit medicínu, je stát se venkovským lékařem. V souladu s tím se Meyer přestěhoval na venkov a praktikoval medicínu až do svých třiceti let, kdy se rozhodl přestěhovat do Berlína, aby pokračoval ve své akademické kariéře, což ho nakonec vedlo k práci gynekologického patologa na plný úvazek a vedoucího patologických laboratoří gynekologické služby s titulem profesora. Na rozdíl od jeho kolegů a mentorů, včetně Kossmanna, Recklingshausena, Aschoffa a Picka, jsou jeho práce charakterizovány nejen prezentací jeho vlastních teorií o původu nemoci, ale také sjednocením diskutovaných aspektů hlavních příčin nemoci. V práci publikované v roce 1903 Meyer nepopřel žádnou z dosud známých teorií o původu adenomyózy. Meyer však poukazuje na možnost epiteliální heterotopie, která by mohla být součástí fyziologického procesu hojení / tkáňové regenerace.

Obr. 1.5 Robert Meyer (1864–1947), otec gynekologické patologie
Zdroj: Wikipedie

Lokální podráždění a chronický zánět tkáně, při kterém by mohlo dojít k epiteliální heterotopii, by mohly podporovat růstovou aktivitu (infiltraci), což by mohlo vést ke vzniku adenomyotických nodulů. Meyer byl přesvědčen, že „penetrace bazální membrány není jednoznačným projevem malignity“ a že tento rys je typický pro růst endometriotické tkáně. V osobní vzpomínce na svůj život Robert Meyer popisuje návštěvu Recklingshausena, kde prezentoval histologické preparáty demonstrující jím popsanou patologii. Recklingshausen s Meyerem souhlasil, jeho názor zůstává platný i dnes.

1.8Kolaps středoevropského vlivu

Konec 18. a počátek 19. století byl obdobím rozvíjející se dopravy s rozsáhlou evropskou železniční sítí a relativní prosperitou. Vědecké úsilí usnadněné spoluprací a výměnou znalostí prosperovalo, a proto významně přispělo k tomu, co lze dnes považovat za základ moderní medicíny. Kolaps Německa a chaos po první světové válce, který zachvátil evropský kontinent, ukončil rakousko-německou převahu v lékařském pokroku a velký přínos v rámci patofyziologie k pochopení nemoci. Lékařský vliv se přesunul do Spojených států, země relativně nepoškozené těmito ohromnými převraty. Na tomto pozadí poprvé představil Albert Sampson svou teorii, která byla založena na klinickém pozorování retrográdní menstruace. Rozvoj na poli hormonální léčby a omezení chirurgického zákroku vedou k tomu, že onemocnění endometriózou je stále méně rozpoznáváno, a to zejména v jeho infiltrující formě. Příchod videolaparoskopie a neschopnost dostupných léčebných modalit pomoci trpícím ženám více než jen zmírněním příznaků infiltrující endometriózy znovu probudily zájem o patofyziologii a chirurgickou léčbu této nemoci.

Klinická a patologická pozorování těchto skvělých průkopnických lékařů jsou nyní stejně důležitá jako v době, kdy byla poprvé publikována, a stále představují jediný ucelený patologický fundament pro léčbu endometriózy i po více než sto letech. Léčba endometriózy zůstává stejná, jako když byla popsána poprvé, tj. základem je exstirpace celého endometriotického ložiska.

Literatura

Aschoff L. Cystisches Fibrom der Leistengegend. Monatsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. 1899;9:25–40.

Bortkiewitsch A. Beitrag zur Kenntnis der sogenannten Adenomyome des weiblichen Genitaltraktes. Archiv für Gynäkologie. 1913;1:620–642.

Cullen T. Adeno-myoma uteri diffusum benignum. Johns Hopkins Hospital Report. 1896;6:133–154.

Dohrn E. Über die Gartnerschen Kanaele im Weibe. Arch Gynäkologie. 1883;21.

Füth H. Beitrag zur Kasuistik der Adenomyome des Uterus. Zentralblatt für Gynäkologie. 1903;26:626.

Garry R. The endometriosis syndromes: a clinical classification in the presence of aetiological confusion and therapeutic anarchy. Hum Reprod. 2004;4:760–768.

Husby GK, Haugen RS, Moen MH. Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scan. 2003;7:649–653.

Iwanoff N. Drüsiges cystenhaltiges Uterusfibrom compliciert durch Sarcom und Carcinom. Monatsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. 1898;5:295–300.

Kossmann R. Die Abstammung der Drüseneinschlüsse in den Adenomyomen etc. Archiv für Gynaekologie 1897;54:381.

Lockyer C. Fibroids and allied tumours (Myoma and adenomyoma). 1918. MacMillan and Company, London.

Meyer R. Eine unbekannte Art von Adenomyom des Uterus mit einer kritischen Besprechung der Urnierenhypothese v. Recklingshausens. Zeischrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. 1903;49:464–507.

Pfannenstiel H. Über die Adenomyoma etc. Verhandlung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie. 1897;7:195–196.

Recklingshausen F. Über die Adenocysten der Uterustumoren und Überreste des Wolffschen Organs. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1893;19:824–826.

Recklingshausen F. Über die Adenomyome und Cystadenome der Uterus und der Tuba. Wiener klinische Wochenschrift. 1885;529:530–536.

Recklingshausen F. Die Adenomyome und Cystadenome der Uterus- und Tubenwandung, ihre Abkunft von Resten des Wolffschen Körpers. Hirschwald, Berlin. 1896;8:530–541.

Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril. 1991;4: 628–634.

Renisch H. Ein Beitrag zur Adenomyositis uteri et recti. Zeischrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. 1912;70:585–594.

Rokitansky C. Über Uterusdrüsen-Neubildungen in Uterus- und Ovarial-Sarcomen. Zeitschrift der kaiserlich königlichen Gesellschaft der Ärzte zu Wien 1860;37: 577–581.

2Etiologie a patogeneze

Jiří Lenz

Endometrióza byla původně popsána Karlem Rokitanským před více než 150 lety. V současnosti existuje v odborné literatuře mnoho jejích definic. Podle jedné z nich je endometrióza chronické, estrogen-dependentní zánětlivé onemocnění, jehož celosvětová prevalence dosahuje u žen v reprodukčním věku 10–30 %. Její podstatou je růst endometriotické tkáně v aberantních lokalitách mimo dělohu. Klinická manifestace endometriózy je velmi pestrá. Chronická pánevní bolest, zánět, dysmenorea, dyspareunie a subfertilita jsou hlavní symptomy signifikantně snižující kvalitu života postižených žen. Jedná se o onemocnění se značnými socioekonomickými dopady. Je odhadováno, že přímé a nepřímé náklady související s endometriózou dosahují ve Spojených státech amerických 20 miliard dolarů.

Navzdory dlouholetému výzkumu nebyly etiologie a patogeneze endometriózy plně objasněny. Endometrióza je komplexní multifaktoriální onemocnění zahrnující hormonální, genetickou, imunologickou a environmentální složku. Žádná z teorií o patogenezi endometriózy nevysvětluje všechny projevy tohoto onemocnění, ačkoli teorie retrográdní menstruace je široce akceptovaná a objasňuje rozsáhlé šíření endometriálních buněk v peritoneální dutině. Předpokládá se, že pro implantaci ektopické endometriální tkáně jsou zásadní poruchy mechanismů imunitního dohledu a lokální zánětlivá reakce, ačkoli další faktory, jako např. genetická vnímavost, rovněž ovlivňují vznik ložisek endometriózy. V následujícím výčtu je uvedeno osm teorií, jejichž snahou je vysvětlit jednotlivé formy endometriózy.

2.1Teorie retrográdní menstruace

Tato teorie, popsaná ve 20. letech minulého století Sampsonem, je vůbec nejstarším známým principem patogeneze endometriózy. Podle této teorie je vznik ložisek endometriózy důsledkem zpětného zatékání odloučené endometriální tkáně vejcovody do peritoneální dutiny v průběhu menstruace. Důkazem jsou experimentální práce provedené na zvířecích modelech. Studie s primáty ukázaly, že inokulací autologní menstruační krve do peritoneální dutiny simulující retrográdní menstruaci může dojít k rozvoji ložisek endometriózy. Toto bylo pozorováno u 46 % zvířat po jednorázové inokulaci. V případě dvou po sobě následujících inokulací došlo k rozvoji peritoneálních endometriotických lézí u 100 % zvířat. Tyto léze byly histologicky a klinicky podobné lidským endometriotickým lézím. Tato teorie představuje jednoduchý mechanický princip, který však neplatí univerzálně. Retrográdní menstruace se vyskytuje u 76–90 % žen s děložními tubami, přičemž u všech nedochází k rozvoji endometriózy. Předpokládá se, že větší množství zpětně zatečené menstruační tekutiny nalezené v pánvi u žen s endometriózou ve srovnání se zdravými ženami může zvýšit riziko implantace endometriální tkáně. Zdá se tedy, že právě celkový objem refluxované menstruační krve hraje významnou roli v rámci této teorie.

Za normálních okolností jsou v menstruační krvi přítomny fragmenty pouze povrchové vrstvy endometria (zona functionalis), zatímco bazální vrstva (zona basalis) se v průběhu menstruačního cyklu nemění a slouží jako zdroj regenerace odloučené funkční vrstvy. V jedné z nedávných studií byl však popsán vznik ložisek hluboké nodulární endometriózy implantací korporálního endometria tvořeného jak funkční, tak bazální vrstvou. Toto zjištění poukazuje na možnou roli bazální vrstvy endometria v patogenezi endometriózy.

Sampsonova teorie je také podpořena zjištěním, že faktory zabraňující menstruaci (kongenitální anomálie včetně neperforované panenské blány či iatrogenní cervikální stenóza) potencují retrográdní menstruaci, a tím zvyšují riziko rozvoje endometriózy. Toto zjištění bylo ověřeno na zvířecím modelu – u primátů byl vznik ložisek endometriózy indukován zvýšenou retrográdní menstruací způsobenou iatrogenní cervikální stenózou.

Lokalizace ložisek superficiální endometriózy v zadní části pánve nebo na její levé straně může jít na vrub účinkům gravitační síly refluxované menstruační krve a anatomické polohy esovité kličky tlustého střeva.

Teorie retrográdní menstruace byla však v minulosti předmětem sporů, protože nedokáže vysvětlit výskyt endometriózy u prepubertálních dívek, novorozenců, mužů a dále v některých anatomických lokalitách (např. plicích, kostech, lymfatických uzlinách). V odborných publikacích je popsán mechanismus vzniku endometriózy u prepubertálních dívek. U většiny novorozených děvčátek dochází v důsledku odnětí mateřských pohlavních hormonů bezprostředně v poporodním období k děložnímu krvácení. Toto krvácení je podobné krvácení menstruačnímu a retrográdní tok tohoto materiálu je diskutován jako možná příčina prepubertální endometriózy.

2.2Metaplastická teorie

Podle dalších teorií lze původ endometriózy hledat v extrauterinních buňkách, které se abnormálně diferencují nebo transformují v buňky endometria.

Teorie celomové metaplazie vychází z předpokladu, že endometrióza je výsledkem metaplazie mezoteliálních buněk viscerálního a abdominálního peritonea, ke které dochází vlivem hormonálních nebo imunologických faktorů. Touto teorií lze objasnit patogenezi prepubertální endometriózy, která se v důsledku absence růstových účinků estrogenu odlišuje od endometriózy postihující ženy v reprodukčním období. Zajímavostí je, že teorie coelomové metaplazie bývá označována jako možná příčina adolescentní varianty těžké progresivní formy endometriózy.

Ektopická endometriální tkáň byla také nalezena u ženských plodů. Toto zjištění nabízí hypotézu, že endometrióza může být důsledkem chybné embryogeneze. Podle této teorie dochází k perzistenci buněk reziduálních Wolffových nebo Mülllerových vývodů, tedy struktur, z nichž mohou vznikat ložiska endometriózy. Tato teorie má však několik trhlin. Hlavním nedostatkem je zjištění, že endometriotické léze byly u prepubertálních dívek nalezeny také v oblastech mimo distribuci Mülllerových vývodů. Tuto nejasnost lze podle některých autorů vysvětlit tím, že endogenní biochemické nebo imunologické faktory stimulují diferenciaci rezidentních nediferencovaných buněk v endometriální tkáň, což vede ke vzniku ložisek endometriózy v těchto lokalizacích. Tuto teorii podporují studie popisující hormonálně dependentní transformaci buněk peritonea v buňky müllleriánského typu.

2.3Hormonální teorie

Endometrióza postihuje ženy v reprodukčním věku a pouze vzácně se vyskytuje v postmenopauzálním období. V důsledku této skutečnosti se lze domnívat, že steroidní hormony hrají ústřední roli v etiologii endometriózy. Podobně jako eutopické endometrium je růst ektopických endometriálních lézí regulován ovariálními hormony. Estrogen stimuluje proliferaci endometria, přičemž se předpokládá zvýšená citlivost ektopického endometria na tento hormon. Podobné účinky jako estrogen mají také některé toxiny z vnějšího prostředí. Například dioxin napodobuje účinky estrogenu prostřednictvím interakce s estrogenovými receptory na endometriálních buňkách, čímž podporuje růst ložisek endometriózy.

Hormonální nerovnováha v ektopickém endometriu je dalším významným faktorem v patogenezi endometriózy. Ve tkáni ektopického endometria dochází ke zvýšení hladiny estradiolu v důsledku aromatizace cirkulujících androgenů v endometriálních stromálních buňkách. Kromě toho byl v ložiscích endometriózy zjištěn pokles exprese enzymu 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy vedoucí ke snížené přeměně estradiolu na méně účinný estron. Tyto faktory by mohly vysvětlit „proliferační fenotyp“ ložisek ektopického endometria.

Klíčovou roli v patogenezi endometriózy hraje progesteron, který za normálních okolností v endometriu a myometriu u zdravých žen antagonizuje účinky estrogenu. Podle mnohých autorů dochází při endometrióze k rozvoji progesteronové rezistence. Ta je buď výsledkem snížené exprese progesteronových receptorů v endometriotických lézích, nebo jde na vrub funkčním abnormalitám stávajících progesteronových receptorů. Důsledkem je přetrvávající proliferační aktivita během sekreční fáze cyklu v eutopickém i ektopickém endometriu postižených žen.

2.4Zánětlivá teorie a oxidační stres

Zvýšená oxidace lipoproteinů je dávána do souvislosti s patogenezí endometriózy. Bylo zjištěno, že reaktivní formy kyslíku (ROS, reactive oxygen species) způsobují peroxidaci lipidů, což vede k poškození deoxyribonukleové kyseliny (DNA, deoxyribonucleic acid) v endometriálních buňkách. U pacientek s endometriózou je jako zdroj ROS uváděn zvýšený objem peritoneální tekutiny s přítomností vody a elektrolytů. Tyto pacientky mají v peritoneální dutině také zvýšené množství železa vznikajícího rozpadem hemoglobinu, které je příčinou redoxních reakcí. Uvolňování prozánětlivých degradačních produktů hemu a aktivace signálů stimulujících oxidační stres prostřednictvím ROS podněcují zánětlivou reakci vedoucí k přísunu lymfocytů a cytokinů aktivovanými makrofágy, což má za následek indukci oxidace enzymů a podporu růstu endotelu (angiogenezi). Nadměrná produkce ROS je doprovázena sníženými hladinami antioxidantů, které za normálních okolností napomáhají tyto částice odbourávat. Popsané mechanismy tedy vedou ke zvýšenému množství ROS, což přispívá ke vzniku a stabilizaci ložisek endometriózy.

2.5Imunologická teorie

Zjištění, že autoimunitní onemocnění jsou častější u žen s endometriózou, naznačuje, že patogeneze endometriózy může u těchto pacientek zahrnovat změny mechanismů imunitního dohledu. U žen s endometriózou byly pozorovány vyšší hladiny aktivovaných makrofágů, snížená buněčná imunita a represe funkce buněčné populace „přirozených zabíječů“ (NK, natural killers). Regurgitace buněk endometria do peritoneální dutiny vyvolává zánětlivou reakci vedoucí k aktivaci místních makrofágů a leukocytů. Následkem tohoto zánětu může být snížené odstraňování menstruační tekutiny v peritoneální dutině, změny mechanismů imunitního dohledu a zvýšená implantace a růst endometriálních buněk v ektopických lokalitách.

U žen s endometriózou byly publikovány práce popisující souvislost mezi imunitním systémem a abnormální proliferací epiteliálních buněk ektopického endometria prostřednictvím faktoru stimulujícího kolonie makrofágů (M-CSF, macrophage colony-stimulating factor). V séru a peritoneální tekutině byla u těchto pacientek zjištěna zvýšená koncentrace M-CSF metodou enzymové imunosorbentní analýzy (ELISA), zatímco pomocí in vitro reverzní polymerázové řetězové reakce (RT-PCR, reverse transcription polymerase chain reaction) byla detekována mediátorová RNA (c-fms mRNA) kódující receptory pro M-CSF v ektopické endometriální tkáni.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Endometrióza.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.