Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

GYNEKOLOGICKÉ MINIMUM PRO PRAXI

Recenze:
Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com 2021

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8181. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Josef Lutka
Počet stran 160
1. vydání, Praha 2021

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4450-1 (ePub)
ISBN 978-80-271-4449-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-3027-6 (print)

Svým rozsahem publikace v mnohém přesahuje potřebné znalosti studenta lékařské fakulty ke státní zkoušce, ale jako bazální učební text je vhodná pro lékaře v přípravě k atestaci z oboru.

z recenze doc. MUDr. Tomáše Bindera, CSc.

1Morfologie

1.1Anatomie a histologie

Ženský genitál tvoří soustava orgánů různého embryonálního základu a různé funkce.

1.1.1Vulva

Zevní pohlavní ústrojí ženy.

Též partes genitales externae, zevní rodidla. Spisovný český název je lůno, v odborné praxi je zcela nepoužívaný. Totéž platí pro starý termín kep. V běžné řeči platí výrok básníkův (Karel Hynek), že pro vulvu máme tisíc jmen a žádnou nadávku.

Velké stydké pysky (labia maiora pudendi)

Tukové valy předozadní délky asi 10 cm, šíře asi 2 cm. Jsou kryty kůží, u dospělé ženy pokrytou ochlupením (pubes). Mezi nimi je štěrbina stydká (rima pudendi). Vzadu se spojují a přechází v hráz (perineum), vpředu přecházejí do Venušina pahorku (mons pubis, mons Veneris). Ochlupení končí v typickém „ženském“ případě ostrou horizontální hranicí.

Kuriozitou je, že tuk velkých stydkých pysků nemizí ani při extrémním hladovění, a svůj tvar tedy zachovávají např. i u mentální anorexie.

Malé stydké pysky (labia minora pudendi)

Slizniční duplikatury na vnitřní straně velkých stydkých pysků, velmi individuální velikosti, délky asi 8 cm, výšky 2–4 cm, tloušťky 0,5 cm.

Poštěváček (clitoris)

Je viditelný vpředu mezi malými stydkými pysky, ty zde tvoří dvě řasy, které se spojují nad poštěváčkem (a tvoří předkožku, preputium clitoridis) a pod poštěváčkem (kde tvoří uzdičku, frenulum clitoridis). Viditelná část poštěváčku je délky asi 4 cm a končí ji žalud (glans clitoridis), clitoris pak pokračuje dál a dělí se v crura clitoridis. Tkáň poštěváčku obsahuje topořivá tělesa strukturou odpovídající corpus cavernosum penis.

Bulbus vestibuli

Párový orgán o průměru asi 2 cm, skrytý v tělesu velkých stydkých pysků. Jeho struktura odpovídá corpus spongiosum penis.

Vestibulum vaginae

Poševní předsíň se nazývá oblast mezi malými stydkými pysky, je hloubky asi 2 cm, ústí do ní vpředu močová trubice (uretra) a vzadu pochva (vagina, kolpos). Je vystlána nerohovějícím dlaždicovým epitelem, v němž jsou žlázky (glandulae vestibulares minores). Vchod do pochvy je u panen kryt slizniční duplikaturou, panenskou blanou (hymen), v níž je otvor. Při prvním pohlavním styku se hymen trhá, což je zpravidla provázeno slabým krvácením. Po vaginálním porodu zbývají z hymenu jen zbytky, zvané carunculae hymenales (myrtiformes). Vzadu laterálně ústí do poševní předsíně vývody velkých vestibulárních žláz.

Glandulae vestibulares maiores Bartholini

Velké vestibulární (Bartholinovy) žlázy. Apokrinní žlázy při pohlavním vzrušení vylučující malé množství vazkého sekretu, umístěné v zadní části velkých stydkých pysků a ústící do poševní předsíně.

Bartholinovy žlázy jsou nezřídka nesprávně nazývány žlázy Bartholiniho. Anatom, po kterém jsou pojmenovány, byl však Holanďan jménem Bartholin či polatinštěle Bartholinus.

1.1.2Pochva (vagina, kolpos)

Orgán kopulační a odvodní cesta pohlavní. Je to trubice spojující zevní pohlavní ústrojí a dělohu. U stojící ženy směřuje zdola zepředu nahoru dozadu. Má délku asi 10–12 cm, v klidu na sebe přední a zadní stěna naléhají. Vystlána je vícevrstevným dlaždicovým nerohovějícím epitelem bez žlázek. U mladé ženy tvoří sliznice řasy zvané rugae vaginae. Vlastní stěnu pochvy tvoří hladká svalovina, ve vnitřní vrstvě uspořádaná cirkulárně, v zevní vrstvě longitudinálně. Ve stěně poševní jsou rozsáhlé venózní pleteně, které se při pohlavním vzrušení plní krví a vytvářejí kolem její zevní části orgastickou manžetu. Pochva je dutý orgán, který vyniká pružností a schopností rozšířit svůj objem. Nejde jen o porod (průměr hlavičky plodu je cca 10 cm), ale i při pohlavním vzrušení se v klenbách pochva rozšiřuje až na více než 10 cm.

Do horní části pochvy vyčnívá děložní čípek, kolem něj pochva vytváří klenby (přední, zadní, postranní). V zadní klenbě poševní je oblast nazvaná receptaculum seminis. Zde zůstává ejakulát, pokud žena souložila vleže na zádech a v této poloze zůstala.

Což je spíše méně obvyklá situace. Výtok ejakulátu po souloži (efluvium seminis) je zcela běžný jev, který nijak neovlivňuje možnost koncepce.

S přední stěnou poševní souvisí močový měchýř, distálněji pak močová trubice, za zadní stěnou poševní se nachází Douglasův prostor – vychlípenina dutiny břišní a u stojící ženy nejníže položená část dutiny břišní (v patologických stavech se zde shromažďuje tekutina z dutiny břišní), s nejkaudálnější částí pochvy pak sousedí přední stěna rekta.

Gärtnerův kanál

Nekonstantní struktura táhnoucí se laterální poševní stěnou, embryonální pozůstatek Wolffova vývodu. Příležitostně z něj mohou pocházet nevzácné (a neškodné) vaginální cysty.

G-bod

Víceméně hypotetické místo, umístěné paramediálně na přední stěně poševní mezi její zevní a střední třetinou, jehož stimulací lze údajně vyvolat vaginální ejakulační orgasmus. Žádný anatomický ekvivalent G-bodu se však nepodařilo nalézt.

Vaginální mikrobiom

Zdravá pochva je osídlena společenstvím bakterií (nejhojnější zastoupení mají rody Lactobacillus, Escherichia, Enterococcus, Streptococcus, Veilonella, Gardnerella, Atopobium, Mycoplasma, Ureaplasma) a kvasinek (rod Candida).

Klasická představa pokládá za převládající vaginální mikroorganismus bakterie rodu Lactobacillus. Podle tohoto modelu laktobacily produkují kyselinu mléčnou, která udržuje nízké poševní pH (≤ 4,6), které je podmínkou zdravého poševního prostředí a brání růstu jiných druhů bakterií. V tomto pojetí je převaha jiných bakterií a/nebo přítomnost kvasinek a/nebo vyšší pH jasnou známkou patologie.

Dnes víme, že situace je mnohem komplikovanější a komplexnější. Laktobacilů existuje více než 100 druhů, z nichž pouze menší část jsou druhy „příznivé“ (především L. inners, L. rhamnosus). Druhové rozlišení je možné pouze pomocí PCR a v běžných laboratořích není dostupné. V každé pochvě žijí nejméně desítky druhů dalších bakterií (z nichž mnohé nebyly dosud izolovány a popsány). Každá žena má svůj jedinečný vaginální mikrobiom; i když je pravda, že laktobacily většinou převládají a pH je nízké, není to stoprocentní pravidlo. Dnes se akceptuje, že přítomnost téměř jakéhokoliv mikroorganismu v pochvě asymptomatické ženy je buď součást jejího individuálního mikrobiomu, nebo náhodná dočasná kontaminace (v pochvě vystavené neustále inzultům ze zevního prostředí běžná) a nejde o patologii, natož důvod k léčbě. Jedinou častěji se objevující výjimkou je sexuálně přenosný prvok Trichomonas vaginalis.

1.1.3Děloha (uterus, metra, hystera)

Děloha je orgán, ve kterém se vyvíjí těhotenství a plod. Je tvořena především hladkou svalovinou, jde o největší nahromadění hladkého svalu v těle vůbec. Děloha jako celek má tvar hrušky mírně předozadně oploštělé (její stopka by směřovala do pochvy).

V cervikokorporálním přechodu je děloha obvykle flektována, a to většinou (cca 90 %) tělem dopředu (anteflexe), vzácněji dozadu (retroflexe). Děloha je obvykle také nakloněna dopředu (anteverze), méně často dozadu (retroverze).

Běžně se tedy mluví o anteverziflexi dělohy (AVF), eventuálně retroverziflexi dělohy (RVF). „Kombinace křížem“ (anteverze-retroflexe a naopak) je v zásadě možná, ale při klinickém vyšetření se obvykle nerozliší.

Na děloze je nutné rozlišit dvě části: čípek či hrdlo děložní (cervix uteri, collum uteri) a tělo děložní (corpus uteri). I když jejich embryonální základ je totožný a tvoří funkční celek, jejich anatomie, fyziologie i patologie se výrazně liší.

Cervix uteri

Část dělohy, která vyčnívá a ústí do pochvy. Má válcovitý tvar, délku asi 3 cm, prochází jí kanálek, jehož ústí do pochvy je nazýváno (zevní) branka. U ženy, která dosud nerodila, má branka tvar kulatý, u ženy, která již vaginálně porodila, má obvykle tvar příčné štěrbiny. (Vzácně jakýkoliv jiný, někdy i bizarní, v závislosti na rozsahu a typu porodního poranění.) Čípek je tvořen vazivem, v němž jsou pouze nepravidelně uspořádaná vlákna hladkého svalu.

Cervix uteri tedy neobsahuje žádný cirkulární sval, který by se mohl kontrahovat (eventuálně spasticky).

Směrem do pochvy je čípek kryt vícevrstevným dlaždicovým epitelem (odpovídá epitelu pochvy). Hrdlo děložní je vystláno jednovrstevným cylindrickým epitelem se žlázkami. V „učebnicovém“ případě (v praxi se vyskytujícím vzácně) je hranice mezi oběma typy sliznice ostrá a nalézá se v místě zevní branky. Přesahuje-li cylindrický epitel na poševní stranu čípku, mluví se o ektopii (přirozený stav u ženy, která dosud nerodila) nebo o ektropiu (cylindrický epitel se na zevní stranu čípku dostal následkem deformace a „rozšklebení“ čípku po vaginálním porodu). Během života se cylindrický epitel metaplasticky mění v dlaždicový. Oblast této metaplazie se nazývá transformační zóna (TZ).

Právě v transformační zóně, kde probíhá metaplazie, může dojít k papilomavirové infekci, vzniku dysplazií a posléze cervikálního karcinomu. Klinicky je proto důležité rozlišení TZ 1. typu (je celá viditelná na vaginálním povrchu čípku), TZ 2. typu, která je částečně skryta v kanálku hrdla děložního, a TZ 3. typu (celá se nachází uvnitř kanálku hrdla a není ani částečně dostupná zraku vyšetřujícího).

Corpus uteri

Má délku asi 6 cm, uvnitř je štěrbina (cavum uteri) vystlaná vícevrstevným cylindrickým žlázovým epitelem. Zevně je stěna děložní kryta viscerální pobřišnicí.

Na příčném řezu tedy rozlišujeme endometrium (děložní sliznice), myometrium (hladká svalovina) a perimetrium (serózní blána – viscerální pobřišnice). Po stranách dělohy perimetrium přechází v dvoulist širokého vazu děložního (ligamentum latum uteri). V rozích děložních do dělohy ústí vejcovody.

Děložní svalovina je uspořádána do dvou protisměrných spirál, které se od fundu k děložnímu čípku zplošťují, takže nad čípkem jsou již vlákna prakticky rovnoběžná.

Toto uspořádání svaloviny má zásadní význam pro porodní kontrakce. Kontrakční vlna běží shora dolů s trojím sestupným gradientem – jak postupuje, kontrakce je slabší, kratší a šíří se pomaleji. To ve svém důsledku umožňuje, že hrdlo děložní se „vytahuje“ přes vedoucí část plodu (hlavičku). Toto uspořádání svaloviny respektuje i obvyklá technika císařského řezu, kdy se děloha otevírá příčným supracervikálním řezem, který minimálně poškozuje svalová vlákna a minimalizuje riziko ruptury jizvy v další graviditě.

Endometrium během menstruačního cyklu podléhá rozsáhlým změnám, mění se jeho výška (od 1 mm do 8 mm) i struktura (podrobněji viz kap. 3.3).

Zde uvádíme „skutečnou“ výšku endometria. V klinické praxi se výška endometria měří ultrazvukem jako dvoulist (společně endometrium přední a zadní stěny), hodnoty jsou tedy dvojnásobné.

Parametrium

Dělohu v pánvi udržuje (kromě úponu na pochvu) systém vazů. Vedle již zmíněného ligamentum latum uteri je to ligamentum teres uteri (oblý vaz děložní), které vede od rohu děložního do tříselného kanálu, a dále systém vazů, které se na dělohu upínají v místě cervikokorporálního přechodu.

Tento systém se souborně nazývá parametrium. Je tvořen zadními vazy děložními (ligamenta sacrouterina), které se upínají na kost křížovou, postranními vazy děložními (ligamenta cardinalia uteri), jež jdou k boční stěně pánevní, ligamenta vesicouterina a na ně navazující ligamenta pubovesicalia směřující kolem močového měchýře k symfýze.

Mluvíme sice o vazech, ale pouze v případě sakrouterinních vazů jde o definovanou vazivovou strukturu. Kardinální vazy jsou spíše jen cévní svazky obklopené řídkým vazivem a rovněž vezikouterinní vazy jsou spíše představou než definovanou ohraničenou vazivovou strukturou.

1.1.4Vejcovod (salpinx, tuba uterina, tuba Fallopii)

Párová trubice délky asi 10 cm, šíře asi 0,5 cm. Do dělohy vstupuje v rozích děložních (část procházející stěnou děložní se nazývá pars interstitialis). Směrem do dutiny břišní se vejcovod postupně rozšiřuje (rozlišuje se pars isthmica a pars ampularis) a je zakončen fimbriálním ústím (infundibulum). Tato část se volně otvírá do pánevní (resp. břišní) dutiny.

Jak patrné, u ženy je zevní prostředí přímo spojeno s dutinou břišní (pochva – cervikální kanál, dutina děložní, vejcovod) a přímému přestupu např. bakterií brání jen funkční bariéry. Ty mohou být příležitostně překonány, např. při pánevní zánětlivé nemoci infekce postupuje ve směru cervicitis, endometritis, salpingitis, pelveoperitonitis. Fyziologicky uspořádání ženského genitálu umožňuje cestu spermií z pochvy až do vejcovodu, kde se setkávají s vajíčkem, které pak, již jako preembryo, postupuje kaudálním směrem do dělohy.

Na řezu stěnou vejcovodu rozlišujeme endosalpinx (jednovrstevný cylindrický řasinkový epitel členěný do systému řas, jejich výška stoupá směrem do břicha), dále vrstvu hladké svaloviny a posléze zevní serózní kryt, který přechází v závěsný mezosalpinx v horním okraji ligamentum latum uteri.

Epoophoron a paroophoron

Vcelku pravidelně nacházené rudimentální zbytky Wolffova vývodu – příležitostně z nich mohou vzniknout tzv. parovariální cysty.

1.1.5Vaječník (ovarium)

Ženská pohlavní žláza. Párový orgán u dospělé ženy má velikost švestky (asi 3–5 × 2–3 cm). Peritoneální duplikatura (mesovarium) ho spojuje se zadním listem ligamentum latum uteri. Mediální pól ovaria spojuje s rohem děložním ligamentum ovarii proprium, laterální pól je spojen se stěnou pánevní vazem ligamentum suspensorium ovarii.

Ovarium není kryto (jako jediný orgán v dutině břišní) viscerálním peritoneem. To má význam pro velmi brzké a velmi rychlé šíření nádorů ovaria na nástěnné břišní peritoneum i na ostatní orgány v břišní dutině.

Histologicky je struktura ovaria poněkud komplikovaná. Vlastní ovarium tvoří tzv. specifický mezoderm, v němž se rozlišuje cortex ovarii a medulla ovarii. V kůře ovaria se nacházejí folikuly v různých fázích vývoje či zániku. Folikuly (a následně vzniklé žluté tělísko) jsou zdrojem ovariálních hormonů.

Pohlavní buňky – oocyty, jsou součástí folikulu.

Konečně celé ovarium je kryto jednovrstevným kubickým epitelem, tradičně nazývaným zárodečný epitel, pod nímž se nachází vrstva vaziva (tunica albuginea).

Vývoj folikulu a žlutého tělíska

Folikul je struktura tvořená oocytem a buňkami, které jej obklopují. Tzv. primordiální folikul měří asi 25 µm. Každý měsíc začíná skupina (kohorta) folikulů růst a folikulární buňky se diferencují ve vnitřní vrstvu epitelové struktury (granulosa) a zevní vrstvu mezenchymové struktury (theca). Buněk postupně přibývá, uvnitř folikulu vzniká dutina (antrální folikul), do níž se vyklenuje skupina buněk granulózy s oocytem (cumulus oophorus); posléze jediný folikul dorůstá do předovulačního stadia (Graafův folikul) – velikosti kolem 2 cm. Ten následně praská, oocyt se vyplavuje do dutiny břišní, kde je uchopen vejcovodem.

Z buněk bývalého folikulu pak vzniká corpus luteum (žluté tělísko, název podle barvy, způsobené vychytáním tuků). Žluté tělísko žije (pokud nedošlo k otěhotnění) 14 dní, poté zaniká.

Celý proces selekce dominantního folikulu (to je onen folikul, který posléze dospívá do fáze Graafova folikulu) je provázen zánikem ostatních folikulů kohorty, po nichž zbývají ve vaječníku vazivová corpora albicantia (bílá tělíska). Totéž se týká i mnoha (fakticky většiny) ostatních folikulů, které během ženina života zanikly, aniž by vstoupily na trajektorii růstové kohorty.

Všechny folikuly a všechny oocyty jsou ve vaječníku přítomny již v době narození ženy. Postnatálně už nové folikuly nevznikají, pouze zanikají. Zatímco ovaria novorozence jich obsahují cca 2 miliony, v pubertě je již jen asi 500 000 a redukce dál pokračuje až k nule u ženy postmenopauzální.

1.2Embryologie

1.2.1Zevní genitál (vulva a zevní pětina pochvy)

Společný původ se zevním genitálem má i zevní část (cca ⅕) pochvy.

Kloaka, společné vyústění zažívacího a močového systému (uzavřená kloakální membránou), se dělí urorektálním septem na canalis analis a primitivní urogenitální sinus (oba uzavřené membránou). Primitivní urogenitální sinus se pak rozdělí na vezikouretrální základ a definitivní urogenitální sinus.

Základem zevního pohlavního ústrojí je genitální hrbolek, který vzniká ventrálně od kloakální membrány. Z něj se pak vyvíjí falus a labioskrotální valy. Bez olivnění androgeny se tyto útvary dále vyvíjejí ženským směrem (proto např. jedinci s Turnerovým syndromem nebo s poruchou androgenních receptorů mají zevní genitál ženský). Tedy z fetálního falu vzniká klitoris a z labioskrotálních valů velké stydké pysky.

1.2.2Pochva, děloha a vejcovody

Mají společný embryonální základ z Müllerových (paramezonefrických) vývodů. Ty vznikají v těsné souvislosti s Wolffovými (mezonefrickými) vývody. Müllerovy vývody vznikají laterálně od vývodů Wolffových, ale během růstu kaudálním směrem kříží Wolffovy vývody ventrálně a ve střední čáře se oba Müllerovy vývody setkávají, a rostou pak paralelně až k urogenitálnímu sinu.

Kraniální části Müllerových vývodů zůstávají volné a dávají vznik vejcovodům. Kaudální části se spojují a vytvářejí uterovaginální kanál, z něhož posléze vzniká děloha a větší část pochvy.

Z Wolffových vývodů zbývají v ženském genitálu rudimenty (paroophoron, epoophoron, hydatis Morgagni a Gärtnerův kanálek).

Těsná blízkost a vzájemné ovlivnění dalšího vývoje Wolffova a Müllerova vývodu způsobují častý společný výskyt vrozených vad močového a pohlavního ústrojí – při nálezu vady jednoho systému je vždy vhodné pátrat i po vrozené vadě systému druhého.

U plodu mužného pohlaví fetální varlata produkují antimülleriánský hormon (AMH, MIH), který způsobuje zánik Müllerova vývodu, odvodní pohlavní cesty pak vznikají z vývodu Wolffova.

1.2.3Ovarium

Ovarium (stejně tak varle) vzniká ze tří složek: prvopohlavní buňky, coelomový epitel tvořící genitální lištu a mezenchymové fibroblasty. Prvopohlavní buňky (gonocyty) vznikají ve žloutkovém váčku, odkud migrují do základu genitální lišty. Tam se mění v oogonie a intenzivně se množí. Kolem 12. týdne se začínají měnit v oocyty – jejich počet dosahuje maxima kolem 5. měsíce (asi 7 milionů), poté jejich počet klesá (za porodu asi 2 miliony, v pubertě už jen kolem 500 000). Oocyty vstupují do interakce s granulózovými buňkami, které se diferencují z předchůdců steroidogenních buněk přítomných ve stromatu. Vznikají primární folikuly.

1.3Vrozené vady

1.3.1Pseudohermafroditismy

V diferenciaci pohlavního ústrojí hrají klíčovou roli hormony vylučované fetálními varlaty – testosteron a antimülleriánský hormon (AMH – také mülleriánský inhibiční hormon – MIH). Nejsou-li varlata přítomna, vyvíjí se genitál normálním ženským směrem.

Testosteron mění vývoj zevního genitálu mužským směrem – totéž platí pro situace, kdy zdroj androgenů je extragenitální. To v praxi může nastat při enzymatických defektech nadledvin (nejčastější postižený enzym je 21-hydroxyláza). V jejich důsledku nadledviny produkují na úkor kortikosteroidů androgeny. Vzniká tzv. adrenogenitální syndrom, maskulinizace zevního genitálu je však obvykle jen částečná (peniformní klitoris a skrotiformní labia).

Naopak, pokud jsou varlata přítomna, ale je defektní tkáňový receptor pro androgeny, vyvíjí se (u genetického muže) zevní genitál ženským směrem. Stav se nazývá syndrom androgenní rezistence nebo syndrom testikulární feminizace. Podezření vznikne v pubertě, kdy nastane (vlivem estrogenů vznikajících periferní konverzí androgenů) růst prsů, ale zcela chybí androgen-dependentní ochlupení a pochopitelně i menstruace.
Adrenogenitální syndrom je nejčastějším případem tzv. ženského pseudohermafroditismu (jedinec s ovarii, ale zevním pohlavním ústrojím mužským), syndrom androgenní rezistence je nejčastějším případem mužského pseudohermafroditismu (jedinec s varlaty, ale zevním pohlavním ústrojím ženským).
Pokud gonáda netvoří žádné pohlavní hormony (tzv. dysgenetická gonáda), vyvíjí se zevní i vnitřní genitál žensky, v pubertě neroste ochlupení ani prsy (chybí androgeny k periferní konverzi v estrogeny). Tito jedinci však mohou nejen normálně souložit, ale pomocí darovaného oocytu i otěhotnět.
Pokud fetální varlata netvoří AMH (nebo chybí receptor pro AMH), vyvíjí se normální mužský zevní genitál, ale v pánvi se nachází děloha s vejcovody a slepě končící pochva.

1.3.2Vrozené vady ovarií

Dysgeneze gonád

Vrozená vada, kdy v místě gonády je jen vazivový proužek, zpravidla asi 10–30 × 2–3 mm (proužkovitá nebo lištovitá gonáda).

Nejčastější je lištovitá gonáda při karyotypu 45,X0 (Turnerův syndrom), ale stejný obraz může být i při karyotypu 46,XY (Swyerův syndrom) nebo 46,XX (tzv. „čistá dysgeneze gonád“).

Léčba spočívá v estrogestagenní substituci. Je-li přítomen chromozom Y, vždy se provádí oboustranná gonadektomie pro vysoké riziko nádorů takové gonády.

Pacientky s Turnerovým syndromem mívají typický fenotyp: Jsou menšího vzrůstu, mají epikanty, široký krk (až pterygium colli), široký hrudník, časté jsou lymfedémy na zádech a na nohou. Při mozaikových formách (45,X0/46,XX) bývají přechodné obrazy, vzácně se mohou objevit i dočasné ovulační cykly.

Ageneze ovarií
Přesněji ageneze gonád, existuje, ale je vzácná.

Poruchy ovariálních receptorů pro gonadotropiny
Jsou rovněž vzácné a dávají ovariím „mikrocystický“ vzhled.

1.3.3Poruchy vývoje Müllerových vývodů

Aplazie dělohy a pochvy (syndrom Rokitanského-Küsterův-Hauserův)

Morfologicky normální žena s funkčními vaječníky, které chybí děloha a pochva (přesněji vnitřní ⅘ pochvy). Terapie spočívá v operačním vytvoření neovaginy. K operaci se přistupuje až poté, co dívka dosáhne pohlavní zralosti a přeje si souložit. Bez pravidelných pohlavních styků nemá operace naději na trvalý efekt.

Aplazie jednoho Müllerova vývodu je nenápadná vrozená vada, děloha je menší („poloviční“) a chybí jeden vejcovod. Problémy vznikají v těhotenství, kdy je vysoké riziko předčasného porodu (s dalšími graviditami se obvykle délka těhotenství prodlužuje).

Podvojné vady dělohy a pochvy

Dojde-li k poruše splynutí Müllerových vývodů, vzniká pestrý obraz vrozených vad různého stupně.

Rozlišují se děložní vady jednoplášťové (uterus subseptus, uterus septus) a vady dvouplášťové (uterus arcuatus, uterus bicornis, uterus bicorporeus, uterus duplex).

Porucha splynutí může postihnout i pochvu, vzniká pak podélné vaginální septum (vagina septa) nebo zdvojení pochvy.

Extrémem je úplné nesplynutí vývodů (uterus duplex cum vagina septa, též uterus didelphys).

Tyto stavy nezpůsobují obvykle žádné problémy a dají se při gynekologickém vyšetření překvapivě snadno i přehlédnout. Mohou (ale nemusejí) být příčinou opakovaného potrácení (vzácněji sterility). Řešení je operační, ale s operací se obvykle vyčkává až podle výsledku prvního těhotenství (sama rozsáhlá jizva na děloze nese rizika pro otěhotnění, průběh těhotenství i porod).

Vzácnější a klinicky problematičtější je neúplné zdvojení, kdy jeden z Müllerových vývodů nejen nesplyne s druhým, ale ani se nespojí s kloakální výchlipkou. Problémy nastávají v pubertě, kdy menstruační krev z rudimentálního vývodu nemá odtok, vzniká hemihematokolpos, hemihematometra, eventuálně hematometra v rudimentálním rohu. Léčba je operační, diagnóza není zcela jednoduchá, na vadu je nutné myslet při menstruační bolesti od prvních cyklů, která se postupně zvyšuje.

Gynatrezie

Příčné přepážky v odvodných cestách pohlavních, které znemožňují odtok menstruační krve.

Atresia hymenalis je z nich nejčastější, nejsnáze diagnostikovatelná (vyklenutý, v pubertě krvavě prosvítající hymen je viditelný pouhým okem) a nejsnáze léčitelná (postačuje incize).

Příčná septa v pochvě, částečná nebo úplná aplazie pochvy či cervikální atrezie jsou vzácnější. Postupně se rozvíjí hematokolpos, hematometra, je zvýšené riziko rozvoje endometriózy. Klinicky se projevuje cyklickými zesilujícími bolestmi v podbřišku, když bychom podle rozvoje sekundárních pohlavních znaků již předpokládali menstruaci. Diagnóza nemusí být zcela jednoduchá, na problém je především třeba pomyslet. Terapie je operační.

1.3.4Hermaphroditismus verus (pravý hermafroditismus)

Výskyt pohlavních žláz obojího pohlaví u jednoho jedince. Nemusí jít o ovarium a varle, častá je gonáda obsahující obojí struktury (ovotestis). Fenotyp je velmi různý, od normálního mužského přes různé intersexuální stavy až k normálnímu ženskému. Ke každému takovému případu (ostatně vzácnému) je nutné přistupovat zcela individuálně a interdisciplinárně. Platí nicméně pravidlo, že je-li přítomna buněčná linie s chromozomem Y, je zpravidla vhodné odstranit gonády pro riziko vzniku maligních nádorů.

Kterým směrem (a kdy) provádět operační úpravu zevních pohlavních orgánů je rovněž nutné posoudit individuálně. Zpravidla však platí, že úprava ženským směrem je snazší a její výsledek co do funkce je lepší.

České, zcela zapomenuté (nejspíš právem) termíny pro hermafroditismus a pseudohermafroditismus existují: obojňáctví, paobojňáctví.

2Gynekologická sexuologie

2.1Fyziologie

Aby mohlo dojít k oplodnění, je – ze strany ženy – nutná ovulace, a je nutné, aby se spermie dostaly (v přirozených podmínkách pohlavním stykem) do pochvy, odkud pak pronikají cervikálním hlenem a dutinou děložní do vejcovodu, v němž dochází k oplodnění.

Jakkoliv při koitu může být žena zcela pasivní, aniž by to ovlivnilo možnost oplodnění, v běžném životě je nutný její souhlas – vulva je za normálních okolností skryta mezi stehny a imise penisu bez alespoň „neodporu“ ženy je obtížná.

Za obvyklých okolností je souhlas ženy provázen nástupem pohlavního vzrušení, které postupně stoupá. Na křivce pohlavního vzrušení lze rozlišit čtyři fáze: exitace, plateau, orgasmus, relaxace. Sexuální reakce ženy je však mnohem individuálnější a variabilnější než sexuální reakce muže. Můžeme charakterizovat nejméně tři odlišné typy.

1.klasický typ (viz výše)

2.multiorgasmický typ – po orgasmu a návratu do fáze plateau při pokračující stimulaci nenastává fáze relaxace, ale další orgasmus

3.sexuálně kladný typ bez orgasmu – fáze plateau po určité době trvání přechází přímo ve fázi relaxace. Tento typ nelze chápat jako patologii nebo poruchu. Je běžný v prvních měsících až létech po koitarché (prvním pohlavním styku) – a není-li ženou vnímán negativně, jde o variantu normy. Přechod k negativně pociťované anorgasmii je ovšem plynulý. (Nelze zde pominout negativní vliv hromadných sdělovacích prostředků zdůrazňujících nutnost orgasmu či právo na orgasmus.)

Sexuální cyklus je provázen fyziologickými změnami, z nichž mnohé se týkají pohlavního ústrojí a usnadňují imisi.

Fyziologické změny během sexuálního cyklu

Velké stydké pysky se u nullipary zplošťují a oddalují. Přetrvává-li dlouho fáze excitace nebo plateau, silně zduří. Po orgasmu otok rychle mizí – pokud k orgasmu nedojde, může přetrvávat až několik hodin. U multipar se labia maiora výrazně zvětšují následkem pasivní hyperemie – zvláště výrazné zvětšení je v případě, že jsou přítomny varixy. I toto zduření mizí po orgasmu, nebo přetrvává, pokud k orgasmu nedošlo.

Malé stydké pysky se zvětšují, a tak přispívají k rozevření velkých pysků. Ve fázi plateau mění barvu na růžovou (u nullipar) až vínově červenou (u multipar). Po orgasmu změny rychle ustupují.

Cévní městnání nastává i v poštěváčku, důsledkem je těsná apozice předkožky. Ve fázi plateau se corpus clitoridis retrahuje dozadu a nahoru. Po orgasmu změny ustupují, pokud orgasmus nenastane, otok glans clitoridis může přetrvávat i několik hodin.

Bartholinova žláza reaguje na sexuální stimulaci sekrecí malého množství vazké tekutiny. Ta však nastává až v pozdní excitační fázi a pro zvlhčení poševního vchodu nemá význam.

Zvlhčení pochvy je vůbec první reakce na jakoukoliv sexuální stimulaci, dochází k němu už za 10–30 sekund od začátku stimulace. Zvlhčení nastává transsudací stěnou pochvy v důsledku dilatace žilních plexů. Vnitřní ⅔ pochvy se prodlužují a rozpínají, děloha se posunuje nahoru a dozadu, délka pochvy se tak prodlužuje na více než 10 cm, transcervikální průměr pochvy se zvětšuje u nullipar až na 6 cm. Ve fázi plateau dochází v zevní třetině pochvy a v bulbus vestibuli k výraznému cévnímu městnání, což pochvu v této oblasti výrazně zužuje (zatímco v klenbách se pochva ještě dál mírně rozšiřuje). Tato zúžená část pochvy tvoří spolu se zduřelými malými stydkými pysky orgastickou zónu. Na ni je omezena reakce pochvy při orgasmu. Zde dochází ke kontrakcím, zpočátku v intervalech asi 0,8 s, po prvních třech až pěti kontrakcích se interval prodlužuje. Celkový počet kontrakcí může být i více než deset. Kontrakce začínají asi 2–4 s po subjektivně pociťovaném začátku orgasmu.

Děloha se v důsledku kongesce zvětšuje, dochází i k naplnění pánevních varixů. Při orgasmu se děloha kontrahuje. Ve fázi relaxace změny rychle ustupují. Dosud elevovaná děloha sestupuje. Zvětšení dělohy ustupuje u primipary do 10 minut, u multipary během 20 minut. Může být zdrojem pánevní bolesti, křížových bolestí, pocitu plnosti a tlaku v pánvi.

Na sexuální vzrušení reagují i prsy. Ve fázi excitace erigují bradavky (často nestejně rychle) a zvýrazňuje se žilní kresba. Ve fázi plateau nastává edém areoly (což vyvolává dojem, že erekce bradavky ustoupila). Po orgasmu je patrná pseudoerekce (edém areol rychle ustupuje, takže erekce bradavek je opět patrná).

Z extragenitálních změn je nápadný makulopapulózní exantém, který začíná na konci fáze excitace nad epigastriem, odtud se šíří a vrcholu dosahuje v pozdní fázi plateau. Svalové napětí je zvýšeno, ve fázi plateau se mohou objevit lokální svalové spazmy. Zde je pozorována i hyperventilace, tachykardie a vzestup krevního tlaku. Po orgasmu a ústupu sexuálního návalu se asi u ⅓ žen objevuje generalizované pocení.

Tekutiny vylučované při pohlavním styku

Fyziologická a pravidelně se dostavující je lubrikace pochvy (viz výše).Fyziologická a pravidelná je rovněž sporá vazká sekrece Bartholinových žláz.

Za fyziologické, ovšem zřídka se vyskytující (méně než 5 % žen), lze pokládat další dva jevy: ženskou ejakulaci a squirting.

Ženská ejakulace je sekrece malého množství (cca 1 ml) mléčné tekutiny vylučované parauretrálními Skeneho žlázkami. Biochemickým složením připomíná mužský ejakulát.

Squirting se nazývají uretrální výstřiky velkého množství (až stovky mililitrů) tekutiny při orgasmu. Složení odpovídá zředěné moči. Na rozdíl od orgastické močové inkontinence je squirting ženou vnímán pozitivně.

Ženská ejakulace a squiring jsou často zaměňovány, a to i v odborné literatuře. Jde nicméně o dva různé jevy, i když se oba mohou vyskytovat současně.

Inkontinence moči při souloži je dvojího typu. Orgastická inkontinence se podobá urgentní inkontinenci při dráždivém měchýři. Inkontinence při penetraci patofyziologicky odpovídá stresové inkontinenci a souvisí se zvýšenou mobilitou vezikouretrálního přechodu.

2.2Ženské sexuální dysfunkce

Dosti heterogenní a nepřehledná oblast, v níž se dnes rozlišují poruchy sexuální touhy (resp. nedostatečná sexuální touha, nadměrná sexuální touha je dnes pokládána na hranici normy nebo za obsesivně-impulzivní poruchu chování), poruchy sexuálního vzrušení (sem náleží i poruchy lubrikace) a dysfunkční orgasmus. V etiologii všech těchto problémů se proplétají a vzájemně ovlivňují příčiny somatické (včetně hormonálních) a příčiny psychosociální.

Mezi sexuální dysfunkce se řadí ještě bolest při (eventuálně po) souloži a krvácení při nebo po souloži. O těch pojednáme v příslušných kapitolách. Příčiny se prolínají s obecnými příčinami pánevních bolestí a nepravidelného genitálního krvácení.
Podrobný rozbor sexuálních dysfunkcí, jejich možných příčin a možností terapie přesahuje cíl publikace. Zmíníme jen stručně několik problémů, s nimiž se gynekolog setkává častěji.
Postupný pokles sexuální touhy v monogamním vztahu (výrazný po 3–4 letech) je fyziologický. Nejde o poruchu a nelze ho léčit (souvisí snad s ním, že u lovců-sběračů se čtyřleté dítě stává nezávislým na rodičích a schopným samostatného života v tlupě).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Gynekologické minimum pro praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.