Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. David Krahulík, Ph.D., MBA,
doc. MUDr. Eva Brichtová, Ph.D. a kolektiv

DĚTSKÁ NEUROCHIRURGIE

Editoři:
Doc. MUDr. David Krahulík, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Eva Brichtová, Ph.D.

Spoluautoři:
MUDr. Michal Frelich, Ph.D., MUDr. Matěj Halaj, MUDr. Martin Hampl, Ph.D.,
prof. MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D., MUDr. Ivan Humhej, Ph.D., MUDr. Martin Chlachula, Ph.D.,
prof. MUDr. David Kachlík, Ph.D., MUDr. Lukáš Krška, MUDr. Zuzana Kušníriková,
doc. MUDr. Radim Lipina, Ph.D., MUDr. Hana Medřická, MBA, MUDr. Petr Michl, Ph.D.,
MUDr. Jan Šenkyřík, MUDr. David Štěpánek, Ph.D., MUDr. Eva Štěpánová,
MUDr. Petr Vacek, Ph.D., doc. MUDr. Miroslav Vaverka, CSc.

Recenzenti:
Prof. MUDr. Martin Sameš, CSc., prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D., MBA

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com 2021

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax:+420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 8005. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Jan Šístek
Obrázky dodali autoři.
Obrázky 1.1 až 1.8, 1.31, 2.14, 2.15, 2.21, 2.23, 2.25, 2.34 až 2.37, 2.46, 2.62, 2.67, 2.69, 2.81, 2.100, 2.102, 2.103, 2.109, 2.110, 2.128, 2.129, 2.131 a 2.133 podle podkladů od autorů překreslil Jakub David.
Počet stran 392
1. vydání, Praha 2021

Vytiskla tiskárna TNM PRINT s.r.o., Nové Město

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4199-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-4198-2 (pdf)
ISBN 978-80-271-2527-2 (print)

Kolektiv autorů

Editoři:

Doc. MUDr. David Krahulík, Ph.D., MBA – Neurochirurgická klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Eva Brichtová, Ph.D. – Neurochirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně

Spoluautoři:

MUDr. Michal Frelich, Ph.D. – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava

MUDr. Matěj Halaj – Neurochirurgická klinika FN Olomouc

MUDr. Martin Hampl, Ph.D. – Neurochirurgická klinika FN Olomouc

Prof. MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D. – Neurochirurgická klinika FN Olomouc

MUDr. Ivan Humhej, Ph.D. – Neurochirurgická klinika Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem

MUDr. Martin Chlachula, Ph.D. – Neurochirurgická klinika FN Ostrava

Prof. MUDr. David Kachlík, Ph.D. – Ústav anatomie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Praha

MUDr. Lukáš Krška – Neurochirurgická klinika FN Ostrava

MUDr. Zuzana Kušníriková – Oddělení dětské neurologie FN Ostrava

Doc. MUDr. Radim Lipina, Ph.D. – Neurochirurgická klinika FN Ostrava

MUDr. Hana Medřická, MBA – Oddělení dětské neurologie FN Ostrava

MUDr. Petr Michl, Ph.D. – Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Olomouc

MUDr. Jan Šenkyřík – Klinika dětské radiologie FN Brno

MUDr. David Štěpánek, Ph.D. – Neurochirurgická klinika FN Plzeň

MUDr. Eva Štěpánová – Oddělení dětské neurologie FN Ostrava

MUDr. Petr Vacek, Ph.D. – Neurochirurgická klinika FN Plzeň

Doc. MUDr. Miroslav Vaverka, CSc. – Neurochirurgická klinika FN Olomouc

O autorech

Doc. MUDr. David Krahulík, Ph.D., MBA

Narodil se v roce 1977 v Olomouci. Studium na Lékařské fakultě Univerzity Palackého ukončil v roce 2001 a ve stejném roce nastoupil na Neurochirurgickou kliniku Fakultní nemocnice v Olomouci, kde působí dosud. Atestoval z chirurgie v roce 2004 a z neurochirurgie v roce 2007. Ve své praxi se zaměřuje na cerebrovaskulární, dětskou a funkční stereotaktickou neurochirurgii.

Titul Ph.D. obhájil v roce 2010 na téma z oblasti cévní neurochirurgie a docentem pro obor neurochirurgie byl jmenován v roce 2014 za práci věnující se dětské neurochirurgii. Od roku 2012 byl zástupcem přednosty pro vědu a výuku na neurochirurgické klinice LF UP a FN v Olomouci a od roku 2020 je primářem Neurochirurgické kliniky. V roce 2017 ukončil studium MBA management ve zdravotnictví. Problematice dětské neurochirurgie se věnuje od roku 2004 a je průkopníkem využití nejmodernějších navigačních, endoskopických a peroperačních metod umožňujících co nejbezpečnější provedení operací u dětských pacientů. Absolvoval celou řadu zahraničních stáží, je spoluautorem knihy Stereotaktická neurochirurgie, autorem několika neurochirurgických knižních kapitol a autorem či spoluautorem více než 70 článků v českém i zahraničním písemnictví.

Je ženatý, má tři děti a jeho koníčkem je sport, především tenis.

Doc. MUDr. Eva Brichtová, Ph.D.

Narodila se v roce 1970 v Prostějově. Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity v Brně absolvovala v roce 1994 a poté nastoupila na neurochirurgické oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. V roce 2002 složila atestační zkoušku II. stupně v oboru neurochirurgie a začala pracovat na neurochirurgickém oddělení kliniky Dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno, kde se začala naplno věnovat dětské neurochirurgii. V roce 2007 úspěšně dokončila doktorské studium na LF MU v Brně s disertační prací na téma Kraniocerebrální poranění v dětském věku a v roce 2008 vydala stejnojmennou monografii. Ve FN Brno zavedla techniku remodelačních operací v léčbě kraniosynostóz. Tomuto tématu se věnuje její druhá monografie s názvem Onemocnění dětského neurokrania, se kterou v roce 2010 úspěšně obhájila habilitaci na LF MU v Brně.

Spolupracovala s Institutem teoretické a aplikované mechaniky AV ČR na výzkumu modelování kraniocerebrálních poranění, s VUT Brno na vytváření náhrad defektů kalvy u dětí a byla řešitelkou grantových projektů MZ ČR. V roce 2014 se vrátila na neurochirurgickou kliniku FN u sv. Anny v Brně na pozici zástupce přednosty pro školství, kde pracuje dosud. V současnosti se věnuje zejména epileptochirurgii, neurotraumatologii a léčbě hydrocefalu. Absolvovala odborné stáže na prestižních neurochirurgických klinikách v Erlangenu, Římě, Bonnu, Amsterdamu a v Oslu. Pravidelně publikuje a přednáší na domácích i mezinárodních odborných kongresech, je autorkou celé řady kapitol v monografiích dětské neurologie, neuroonkologie a ortopedie. Pracuje v revizních komisích Výboru České neurochirurgické společnosti a Společnosti dětské neurologie a je aktivní členkou ISPN, ESPN, EANS, České ligy proti epilepsii.

Ve volném čase se věnuje westernové jízdě na koni, malování a cestování.

Seznam použitých zkratek

A

amplituda

AA

anaplastický astrocytom

AARS

atlantoaxiální rotační subluxace

ABC

aneurysmatická kostní cysta (aneurysmal bone cyst)

ACTH

adrenokortikotropní hormon

AFP

alfa-fetoprotein

ALIF

přední mezitělová fúze (anterior lumbar interbody fusion)

AOD

atlantookcipitální dislokace

ARAS

ascendentní retikulární aktivační systém

ASL

arterial spin labeling

ATB

antibiotika

ATP

adenosin trifosfát

ATRT

atypický teratoidní rhabdoidní tumor

AVM

arteriovenózní malformace

BAEP

sluchové evokované potenciály

β-HCG

beta-choriogonadotropin

BOLD

Blood Oxygenation Level Dependent

BP

brachiální plexus

CBF

průtok krve mozkem (cerebral blood flow)

CBV

objem krve v mozku (cerebral blood volume)

CC1 interval

condyl-C1

cEEG

kontinuální měření záznamu EEG

CMRglu

spotřeba glukózy (cerebral metabolic rate of glucose)

CMRO

spotřeba kyslíku (cerebral metabolic rate for oxygen)

CNS

centrální nervová soustava

CPC

karcinom chorioidálního plexu

CPC

kauterizace choroidálního plexu

CPP

mozkový perfuzní tlak (cerebral perfusion pressure)

CPP

papilom chorioidálního plexu

Cr

kreatin

CSE

konvulzní status epilepticus

CSWS

cerebral salt-wasting syndrom

CT

počítačová tomografie

CUSA

ultrazvukový aspirátor (cavitron ultrasonic surgical aspirator)

CŽK

centrální žilní katétr

DAP

difuzní axonální poranění

DICOM

Digital Imaging and Communication in Medicine

DIPG

difuzní pontinní gliom

DMO

dětská mozková obrna

DNET

dysembryoplastický neuroepiteliální nádor

DTI

diffusion tensor imaging

DWI

diffusion-weighted image

EDH

epidurální hematom

EEG

elektroencefalografie, elektroencefalogram

EFS

event free survival (doba, po kterou je pacient živ a nenastala jiná definovaná příhoda)

EGFRα

epidermální růstový faktor alfa

EMG

elektromyografie

EMN

elektromagnetický navigační systém

EN

embryonální nádory

EP

ependymom

EP

evokované potenciály

ESA

The European Society of Anaesthesiology

ETV

endoskopická třetí ventrikulostomie

EWS

Ewingův sarkom

FGFR

fibroblast growth factor receptor

fMR

funkční magnetická rezonance

FSH

folikulo-stimulační hormon

GABA

gamma-amninobutyrová kyselina

GBM

multiformní glioblastom

GCT

nádory ze zárodečných buněk (germ cell tumors)

GH

růstový hormon

GTR

nejradikálnější resekce (gross total resection)

HEB

hematoencefalická bariéra

HGG

gliomy vysokého stupně malignity (high-grade gliomy)

HR

vysoce riziková

Cho

cholin

ICP

intrakraniální tlak

IDH

izocitrátdehydrogenáza

IHCD

infekty horních cest dýchacích

IHT

interhemisferický-transkalózní přístup

IR

index rezistence

ITB

intratékální aplikace baklofenu

IVA

intravenózní anestezie s inhalačním anestetikem

JIP

jednotka intenzivní péče

k.l.

kontrastní látka

KCP

kraniocerebrální poranění

KK

karotido-kavernózní

LGG

gliomy nízkého stupně malignity (low-grade gliomy)

LH

luteinizační hormon

LCH

histiocytóza z Langerhansových buněk (Langerhans cell histiocytosis)

LLIF

laterální mezitělová fúze (lateral lumbar interbody fusion)

MAC

minimální alveolární koncentrace

MAP

střední arteriální tlak

MB

meduloblastom

MEP

motorické evokované potenciály

MiBG

metaiodobenzylguanidin

MIBG

metaiodobenzylguanidinová scintigrafie

MIP

maximum intensity projection

MR

magnetická rezonance

MRA

MR angiografie

MRS

MR spektrokopie

MSX2

muscle segment homebox 2

MTBI

lehké mozkové poranění (mild traumatic brain injury)

NAA

kyselina N-acetylaspartová

NAA

N-acetylasparát

NB

neuroblastom

NCSE

nekonvulzivní status epilepticus

NF1

neurofibromatóza typu 1

NGGCT

negerminomatózní nádory

NH-ZD

nádory hypothalamu a zrakové dráhy

NIRS

near-infrared spektroskopie

OIH

opioidy indukovaná hyperalgezie

OLIF

šikmá mezitělová fúze (oblique lumbar interbody fusion)

OS

celkové přežití; osteogenní sarkom

OTK

orotracheální kanyla

OTT

okcipitální-transtentoriální přístup

PA

pilocytární astrocytom

PACS

Picture Archiving and Communication System

PC

fázový kontrast (phase contrast)

PDGFRα

receptor růstového faktoru odvozeného z destiček alfa

PEEP

positive end-exspiration pressure

PET

pozitronová emisní tomografie

PFS

přežití bez progrese nádoru (progression free survival)

PICA

arteria cerebelli inferior posterior

PLAP

placentární alkalická fosfatáza

PLIF

zadní mezitělová fúze (posterior lumbar interbody fusion)

PN

periferní nervy

PNET

primitivní neuroektodermální nádor

POG

Pediatric Oncology Group

PONV

pooperační nauzea a zvracení

PRIS

propofol infusion syndrome

PSF

zadní fúze

PXA

pleomorfní xanthoastrocytom

RSI

rapid sequence induction

RSV

respirační syncytiální virus

SAK

subarachnoidální krvácení

SCIT

supracerebelární-infratentoriální přístup

SCIWORA

poranění nervových struktur z páteřního kanálu bez zobrazitelného poranění páteře (spinal cord injury without radiographic abnormality)

SCM

rozštěpové vady míchy (split cord malformation)

SDH

subdurální hematom

SDR

selektivní dorzální rhizotomie

SE

status epilepticus

SHH

sonic hedgehog – typ meduloblastomu

SIADH

syndrome of inappropriate antidiuretik hormone secretion

SR

standardní riziková

SSEP

somatosenzorické evokované potenciály

SUX

suxamethonium

SWI

susceptibility weighted imaging

T

tesla

T2*

T2 gradientní sekvence

T4

volný tyroxin

TCS

syndrom upoutané/zadržené/fixované míchy (tethered spinal cord syndrom)

TIVA

total intravenous anesthesia

TLIF

transforaminální mezitělová fúze (transforaminal lumbar interbody fusion)

TOF

time of flight

TPF

transpedikulární fixace

TTV

transkortikální-transventrikulární přístup

UPV

umělá plicní ventilace

UZ

ultrazvuk

VEP

zrakové evokované potenciály

VMG

vena magna Galeni

VP drenáž

ventrikulo-peritoneální drenáž

VVV

vrozené vývojové vady

WBB

klasifikace Weinstein-Boriani-Biagini

ZKD

zevní komorová drenáž

Úvod

Dětský věk se vyznačuje mnohými specifiky ve všech oblastech života a na dítě nelze pohlížet jako na zmenšeninu dospělého. Společně s překotným rozvojem medicíny dochází i k rychlému vývoji péče o dětské neurochirurgické pacienty. Zlepšenou prenatální a postnatální diagnostikou se mění spektrum neurochirurgických diagnóz u dětí. S některými onemocněními se již téměř nesetkáváme a jiná jsou odhalována a léčena mnohem dříve a častěji než v minulosti. Neurochirurgická onemocnění v dětském věku představují specializovanou oblast neurochirurgie, která v českém písemnictví nebyla přehledně zpracována, a jistě si v něm své místo zaslouží. Léčba těchto chorob je nesmírně užitečnou a zajímavou součástí neurochirurgie, využívající často odlišné léčebné postupy než v neurochirurgii dospělých a využívající také specifický přístup k dítěti a jeho rodičům.

Monografie Dětská neurochirurgie vznikla na základě dlouholetých zkušeností autorů z mnoha českých neurochirurgických pracovišť a spoluautorů spolupracujících lékařských oborů, jako je neurologie, radiologie, intenzivní medicína či antropologie.

Kniha je určena pro širokou odbornou veřejnost zabývající se péčí o neurochirurgicky nemocné dětské pacienty. Podává komplexní přehled o současném stavu dětské neurochirurgie v České republice. Věříme, že bude užitečná a čtivá nejen pro kolegy neurochirurgy, ale i pro pediatry, neurology, fyzioterapeuty, onkology a v neposlední řadě dětské praktické lékaře.

1  Obecná část

1.1Anatomie, embryonální, fetální a postnatální vývoj CNS

David Kachlík, David Krahulík, Eva Brichtová

1.1.1Vývoj lebky

Kosti lebeční klenby (kalvy; calvaria) a lebeční spodiny (báze; basis cranii) se vyvíjejí z vazivového nebo chrupavčitého základu pomocí kostnatění (osifikace). Osifikace se účastní především dva typy kostních buněk: osteoblasty a osteoklasty. Osteoblasty vytvářejí mezibuněčnou vláknitou hmotu (kolagenní vlákna) i amorfní mezibuněčnou hmotu (proteoglykany) zvanou osteoid. Jsou nejprve uloženy na povrchu tvořících se kostních trámců a lamel, ale postupně se s přibývající kostní hmotou dostávají dovnitř novotvořené kosti, která postupně mineralizuje směsí minerálů, z nichž hlavní je hydroxyapatit. Po ukončení tvorby kosti se osteoblasty stávají klidovými buňkami – osteocyty. Osteoklasty jsou velké mnohojaderné, v rostoucí kosti poměrně početné, v hotové kosti tvoří jen asi 1 % populace všech kostních buněk. Vytvářejí enzymy rozkládající vzniklou primární (fibrilární) kost, a uvolňují tak prostor pro vznik sekundární (lamelární) kosti.

I ve zralé kostní tkáni jsou osteoblasty a osteoklasty stále aktivní, čímž umožňují dlouhodobou přestavbu kostní tkáně dle jejího růstu a způsobu zatěžování. Na rovnováze jejich vzájemné činnosti, jež je ovlivňována řadou hormonů, závisí výsledné složení kostní tkáně.

Podle způsobu osifikace se lebka dělí na chondrocranium vznikající z chrupavčitého základu a desmocranium vznikající z vazivového základu. Osifikace lebečních kostí začíná již u plodu. Ploché kosti lebeční klenby (os frontale, os parietale, pars squamosa ossis temporalis, squama occipitalis) vznikají dezmogenní (endezmální, membranózní, intramembranózní) osifikací, tedy přímou přestavbou mezenchymu v membranózní kost. Hmotnější kosti lebeční spodiny vznikají chondrogenní (enchondrální) osifikací, tedy z chrupavčité či smíšené chrupavčito-membranózní hmoty. U obou druhů osifikačního děje nejdříve proběhne primární osifikace, při níž je chrupavčitý nebo vazivový základ nahrazen primární (vláknitou, fibrilární) kostí vytvářející šupiny (spikula). Poté následuje sekundární osifikace, v jejímž průběhu se vytváří typický tvar dané kosti a mění se vnitřní struktura fibrilární kosti v kost sekundární (lamelární).

Ve vazivovém základu kostí lebeční klenby (desmocranium) se postupně diferencují osteoblasty a ukládají kostní matrix na kolagenní fibrily vazivového základu. Tenké trámečky osteoidu se tvoří v rovnoměrných vzdálenostech od krevních cév a vzniká rozvětvená síť. Na povrchu trámečků jsou osteoblasty uspořádány do jedné epiteloidní vrstvy buněk, na základě jejichž sekreční aktivity se trámečky zesilují, postupně mineralizují, až se nakonec osteoblasty přemění na osteocyty. Nově vzniklá kost má nepravidelné proděravěné okraje. Vnější a vnitřní vrstva kostní tkáně se dále přestavuje v hutnou (kompaktní) kost. Prostory kolem cév zanikají v důsledku zesilování kostních trámců na úkor vaziva. Funkci okostice přebírá vnější vazivová vrstva a ukládá další vrstvy kostní tkáně na stávající lamely. Zpětné odstraňování středních lamel plochých lebečních kostí osteocyty a jejich náhrada houbovitou (spongiózní) kostí uspořádanou do soustředných válců (tzv. haverských systémů) probíhá v rámci sekundární osifikace. Proto ploché lebeční kosti sestávají z vnější a vnitřní vrstvy kompaktní kosti, mezi nimiž se nachází vrstva spongiózní kosti – diploe (píchatka).

Neurocranium vzniká z mezenchymu hlavy (paraaxiální mezoderm hlavového konce zárodku, do nějž nacestovaly buňky neurální lišty, a prechordální ploténka) a čtyř týlních somitů. Nejprve se jedná o chrupavčité pouzdro mozku se třemi základy smyslových orgánů (placoda nasalis/olfactoria, placoda lentis, placoda otica), kolem základu vnitřního ucha se rovněž vytvoří chrupavčitá capsula otica. Tento celek se nazývá paleocranium. K paleokraniu se na dorzální straně sekundárně připojuje několik týlních obratlů, které jsou posléze zavzaty do týlní oblasti lebky a tvoří neocranium. Horní část hmoty původního tělního segmentu (somitu) C1 se stává součástí os occipitale a dolní známe jako obratel C1 (atlas, nosič), proto je jeho tvar odlišný od ostatních obratlů.

Obr. 1.1 Splanchnocranium a neurocranium (pohled zboku)
1 – os frontale (čelní kost), 2 – os nasale (nosní kost), 3 – os lacrimale (slzní kost), 4 – os zygomaticum (lícní kost), 5 – maxilla (horní čelist), 6 – os incisivum (mezičelist, premaxila), 7 – mandibula (dolní čelist), 8 – os sphenoidale (klínová kost), 9 – pars squamosa ossis temporalis (šupinová část spánkové kosti), 10 – vertebrae cervicales (krční obratle), 11 – os hyoideum (jazylka), 12 – os occipitale (týlní kost), 13 – pars petrosa ossis temporalis (skalní část spánkové kosti), 14 – os parietale (temenní kost)

Prenatální vývoj

Chrupavčité neurocranium (chondrocranium) původně sestává z chrupavčité lebeční spodiny vznikající splynutím vícero ostrůvků chrupavčité tkáně do několika chrupavek: cartilago prechordalis (trabecularis), cartilago hypophysialis (polaris), capsula otica, cartilago parachordalis. Jedná se o růstová centra lebeční spodiny, jež postupně během dospívání osifikují. Přetrvávají pouze dvě vzájemně propojené chrupavčité oblasti vyplňující foramen lacerum – synchondrosis sphenopetrosa et petrooccipitalis. Vývojově pocházejí kosti nacházející se před rostrálním koncem notochordy v úrovni sella turcica ossis sphenoidalis z buněk neurální lišty (prechordální chondrocranium), kosti v jejím sousedství naopak z týlních somitů (chordální chondrocranium).

Capsula septumque nasi vzniká kolem základu čichového ústrojí, je dobře vyvinutá ke konci 3. měsíce prenatálně a přes stadium septum interorbitonasale se podílí na tvorbě os ethmoidale a concha nasalis inferior, malá část zůstává chrupavčitá jako cartilago septi nasi a cartilagines alares.

Cartilago hypophysialis (polaris) vzniká z více základů kolem vyvíjejícího se podvěsku, osifikuje a dává základ tzv. postsfenoidu, z nějž se vyvíjí zadní část na zadní části těla os sphenoidale, tedy zadní část sella turica ossis sphenoidalis a dorsum sellae. Obklopuje infundibulum hypophysis vytvářejíc canalis craniopharyngeus, jenž zaniká obvykle ve 3. měsíci prenatálně (ale může vzácně přetrvávat). Cartilago orbitosphenoidalis je základem pro ala minor ossis sphenoidalis, cartilago alisphenoidalis pro ala major ossis sphenoidalis a cartilago corporis sphenoidalis pro přední část těla os sphenoidale.

Cartilago parachordalis (bazální plotna) vzniká kolem horního konce notochordy (chorda dorsalis) z paraaxiální mezodermu, spojuje se s chrupavkami pocházejícími ze sklerotomů týlních somitů (cartilago occipitalis pocházející ze tří částí – pars basioccipitalis, exooccipitalis et supraoccipitalis) a dává vzniknout basis ossis occipitalis obrůstající horní část míchy a ohraničující foramen magnum. Hranice mezi nesegmentovaným a somitomerním základem se nachází v místě budoucí synchondrosis sphenooccipitalis, jež se uzavírá do 20. roku věku.

Capsula otica se tvoří kolem párového sluchového váčku (otocysty) ze tří různých zdrojů (somitu, paraaxiálního mezodermu a ektomezenchymu buněk neurální lišty) a jsou základem pro pars petrosa et mastoidea ossis temporalis. Brzy se diferencuje do dorzolaterální vestibulární a ventromediální kochleární části, spojuje se s laterálními výběžky cartilago parachordalis a obklopuje vena jugularis interna a hlavové nervy IX až XI jako foramen jugulare.

Vývoj chrupavčité části neurokrania začíná ve 2. měsíci prenatálně, nejprve jako párová cartilago parachordalis v týlní krajině, jež pak splývá s druhostrannou kolem notochordy na konci 7. týdne.

K chrupavčitě části neurokrania se později vyvíjí i vazivové neurocranium (počíná koncem 4. týdne) vznikající dezmogenní osifikací vazivového základu a probíhá dorzálně a laterálně od vyvíjejícího mozku. Tento mezenchym obalující budoucí mozek kondenzuje v hustou vazivovou blánu (blastém), základ budoucí lebeční klenby.

Dezmogenní osifikací lebky tedy vznikají tyto její součásti: horní část squama occipitalis (oddělená pomocí sutura occipitalis transversa), ossa parietalia, ossa frontalia, partes squamosae a tympanicae ossis temporalis, ossa nasalia, ossa lacrimalia, vomer a lamina medialis processus pterygoidei ossis sphenoidalis. Obecně má osifikující plochá lebeční kost největší tloušťku uprostřed, neboť zde osifikace začíná, a slábne směrem k okrajům kosti.

Obr. 1.2 Chondrocranium ve vývoji lebky (pohled shora)
A: 1 – cartilago prechordalis (trabecularis), 2 – základ podvěsku (hypofýzy), 3 – cartilago hypophysialis (polaris), 4 – cartilago parachordalis, 5 – capsula otica (ušní váček), 6 – notochorda/chorda dorsalis, 7 – somiti occipitales (týlní somity)
B: 8 – septum interorbitonasale, 9 – cartilago orbitosphenoidalis, 10 – cartilago alisphenoidalis, 11 – arteria carotis interna (vnitřní krkavice)
C: 12 – capsula septumque nasi, 13 – foramen magnum (velký týlní otvor)
D: 14 – os ethmoidale (čichová kost), 15 – arteria carotis interna (vnitřní krkavice), 16 – ala minor (malé křídlo), 17 – ala major (velké křídlo), 18 – corpus (tělo), 19 – os sphenoidale (klínová kost), 20 – pars petrosa ossis temporalis (skalní část spánkové kosti), 21 – os occipitale (týlní kost)

Postnatální vývoj lebky

Lebka novorozence má okrouhlý tvar (průměrný obvod 34 cm, délka 11,5 cm, šířka 9,5 cm) a velmi tenké a pružné kosti. Neurocranium je ve vztahu ke splanchnokraniu (i celé kostře) poměrně velké, s výraznými čelními a temenními hrboly. V novorozeneckém a kojeneckém věku je lebeční spodina poměrně vyhlazená, teprve později se objevuje výraznější členitost prohloubením jednotlivých kostí lebeční spodiny. Kosti lebky jsou mezi sebou spojeny vazivovým svazem tvořeným tuhou vazivovou blánou, nazývají se švy (suturae) a umožňují vzájemné střechovité překrývání při průchodu hlavičky porodními cestami (konformaci). Nejprve se jedná o úzké pásky vazivové tkáně, které se postupně zužují a mění ve švy. Na lebeční klenbě nacházíme sutura frontalis (metopica), sagittalis, coronalis, lambdoidea, squamosa et occipitalis transversa. Při narození jsou vazivové a rozvolněné, aby se ve švech mohly kosti lebeční klenby mírně přesunout a umožnit konformaci lebky tvrdým porodním cestám. Postnatálně vazivové švy umožňují růst (zvětšování) lebky, neboť zejména v průběhu 1. roku věku dochází k rychlému růstu mozku. Na spojnici švů se nacházejí větší vazivové okrsky – fonticuli (lupínky, fontanely): fonticulus anterior se nachází v místě styku sutura frontalis, sagittalis et coronalis, má tvar kosočtverce a uzavírá se začátkem 2. roku (přesněji se čas uzávěru uvádí od 4 měsíců (3 % dětí) do 21 měsíců (96 % dětí), medián pro čas uzavření je 14 měsíců. V 1. roce života má fonticulus anterior uzavřeno asi 40 % dětí a ve 2 letech téměř 95 %); fonticulus posterior se nalézá v místě styku sutura sagittalis et lamboidea, má tvar trojúhelníku a uzavírá se do 3. měsíce postnatálně, fonticulus sphenoidalis se nachází na styku sutura coronalis et squamosa a uzavírá se do 6. měsíce postnatálně a fonticulus mastoideus se nalézá v místě styku sutura squamosa, sutura lambdoidea a kořene processus mastoideus ossis occipitalis a uzavírá se mezi 6. až 18. měsícem. Přes fonticulus anterior můžeme zrakem nebo pohmatem orientačně posoudit nitrolební tlak, provádět ultrazvukové vyšetření a také diagnostické nebo léčebné perkutánní punkce subarachnoidového prostoru.

Obr. 1.3 Lebka novorozence (pohled shora a zboku)
A: 1 – sutura coronalis (věncový šev), 2 – sutura frontalis (čelní šev), 3 – tuber frontale (čelní hrbol), 4 – fonticulus anterior (přední lupínek/fontanela), 5 – tuber parietale (temenní hrbol), 6 – sutura sagittalis (šípový šev), 7 – os occipitale (týlní kost), 8 – fonticulus posterior (zadní lupínek/fontanela)
B: 9 – fonticulus mastoideus (soscový lupínek/fontanela), 10 – mandibula (dolní čelist), 11 – maxilla (horní čelist), 12 – fonticulus sphenoidalis (klínový lupínek), 13 – sutura lambdoidea (lambdový šev)

Uzávěr (obliterace) švů, tedy přeměna v synostózu, začíná na vnitřní ploše lebeční klenby. U mužů zanikají zpravidla lebeční švy dříve a rychleji než u žen, u nichž jsou často rozeznatelné až do vysokého věku. Zánik sutura frontalis probíhá do 2. roku, může však přetrvávat u 5–8 % jako hmatná sutura frontalis persistens. Zánik sutura sagittalis se u mužů objevuje po 30. roce věku, pravidelně je dokončena kolem 40. roku věku. Poté následuje zánik sutura coronalis a posléze sutura lambdoidea. Sutura squamosa se naopak udržuje velmi dlouho vazivová a neuzavřená.

1.1.2Vývoj mozku

Mozek se vyvíjí z neurální trubice, a to rostrálně od úrovně čtvrtého páru somitů. Neurální trubice vzniká expresí homeotických genů v notochordě (chorda dorsalis) a prechondrální ploténce, jež indukují vznik neuroektodermu již v době gastrulace. Následuje neurulace, čili vznik a splynutí neurálních valů do neurální trubice (tubus neuralis) a uzavření neuroporus rostralis tubi neuralis (24. až 25. den prenatálně) i neuroporus caudalis tubi neuralis (26. až 27. den) zahajující vývoj mozku.

V rámci neurální trubice se diferencuje ventrálně spodinová ploténka (lamina ventralis), motorická bazální ploténka (lamina ventrolateralis), senzitivní alární ploténka (lamina dorsolateralis) a dorzálně stropní ploténka (lamina dorsalis), jež dává vznik ependymu. Postupně se během 4. týdne vytvoří z neurální trubice hlavové oblasti základní mozkový váček (vesicula encephalica), oddělený od budoucí míchy dorzálně konvexním ohnutím neurální trubice (flexura cervicalis) a rozdělí se na tři primární mozkové váčky: rhombencephalon, mesencephalon, prosencephalon (zadní, střední, přední mozek).

Ty sestávají z jednotlivých geneticky daných vývojových úseků – neuromer, z nichž některé nejsou makroskopicky vůbec odlišitelné. Zadní mozek je rozčleněn na dvanáct rombomer (rhombomerus R0–R11), střední mozek ve dvě mezomery (mesomerus M1, M2) a přední mozek do pěti prozomer (prosomerus Dp1–Dp3 a prosomerus hypothalamicus et telencephalicus Hp1, Hp2).

Během 5. týdne dochází k dalšímu růstu, ohýbání (flexura mesencephalica) a rozdělení zadního mozku na myelencephalon a metencephalon a předního mozku na diencephalon a telencephalon. Nerovnoměrným růstem zadních tří mozkových váčků se budoucí mozkový kmen dále ohýbá, vzniká ventrálně konvexní flexura pontina a postupně se promíchává šedá a bílá mozková hmota. Flexura cervicalis naznačuje budoucí hranici míchy a prodloužené míchy v úrovni výstupu prvního míšního nervu a foramen magnum, flexura pontina rozdělí rhombencephalon na myelencephalon (budoucí prodloužená mícha) a metencephalon (budoucí most a mozeček). Canalis neuralis se přemění na kratší kaudální canalis centralis (v rozsahu kaudální části prodloužené míchy) pokračující plynule do míchy a delší kraniální čtvrtou mozkovou komoru. Kaudální část myelencefala připomíná stavbou míchu. Laterální části kraniální části myelencefala a metencefala se ohýbáním rozevírají jako list knihy, dorzální část (stropní ploténka) se výrazně ztenčuje a celý útvar budoucí čtvrté mozkové komory získává kosočtverečný tvar.

Mozeček vzniká ztluštěním dorzálních úseků alární ploténky a postupně přerůstá čtvrtou mozkovou komoru i celý kmen. Histogeneticky dochází k everzi mozečku, tedy šedá mozková hmota se dostává na povrch a vytváří kůru mozečku. Vývojově mozeček sestává z archicerebela odpovědného za rovnováhu (lobus flocculonodularis), paleocerebela odpovědného za postoj a chůzi (vermis a lobus anterior) a neocerebela odpovědného za koordinaci a kontrolu jemných pohybů (lobus posterior). Protože je mozeček silně propojen zejména s mozkovou kůrou, vytvářejí dráhy a jejich jádra na ventrálně straně mostu velké vyklenutí.

Obr. 1.4 Vývoj neurální trubice (příčný průřez)
A: 1 – hranice neurální ploténky, 2 – lamina neuralis (neurální ploténka), 3 – ektoderm, 4 – mezoderm, 5 – notochorda/chorda dorsalis, 6 – splývání plicae neurales (neurálních valů), 7 – crista neuralis (neurální lišta), 8 – ektoderm, 9 – buňky neurální lišty (vycestují a vytvářejí součásti PNS), 10 – tubus neuralis (neurální trubice), 11 – notochorda (původně z mezodermu), 12 – pokožka (původně z ektodermu), 13 – tubus neuralis (neurální trubice), 14 – somity (původně z paraaxiálního mezodermu), 15 – ganglion spinale (míšní zauzlina)
B: 16 – lamina dorsalis (stropová ploténka), 17 – senzitivní oblast, 18 – autonomní oblast, 19 – motorická oblast, 20 – lamina ventralis (spodinová ploténka), 21 – lamina dorsolateralis (alární ploténka), 22 – fasciculus dorsalis primordialis (ovalis), 23 – radix posterior (zadní kořen), 24 – canalis centralis (centrální míšní kanál), 25 – zona ventricularis (budoucí ependym), 26 – funiculus lateralis (boční provazec), 27 – lamina ventrolateralis (bazální ploténka), 28 – radix anterior (přední kořen), 29 – funiculus anterior (přední provazec)

Střední mozek prodělává ze všech oddílů vyvíjejícího se mozku nejmenší změny. Z canalis neuralis vzniká aqaeductus mesencephali – nejužší místo nitromozkového komorového systému.

Obr. 1.5 Raný vývoj mozku (boční pohled a podélný řez)
1 – prosencephalon (přední mozek), 2 – mesencephalon (střední mozek), 3 – rhombencephalon (zadní mozek), 4 – telencephalon (koncový mozek), 5 – diencephalon (mezimozek), 6 – mesencephalon (střední mozek), 7 – metencephalon, 8 – myelencephalon, 9 – cortex cerebri et nuclei basales (mozková kůra a bazální jádra), 10 – cupula optica (oční pohárek), 11 – thalamus, hypothalamus a epithalamus, 12 – mesencephalon (střední mozek), 13 – pons (most), 14 – cerebellum (mozeček), 15 – medulla oblongata (prodloužená mícha)

Během 4. týdne vyrůstá ze strany předního mozku párový oční váček (vesicula optica), který dává základ vzniku nervovým strukturám zrakového ústrojí, tedy sítnici, nervus opticus, chiasma opticum a tractus opticus, a jehož dutina posléze zaniká. Rostrodorzálně od očního váčku se brzy vychlipuje párový telencefalický váček, základ mozkových polokoulí, jehož dutina (cavitas telencephalica) se přemění na dvě ventriculus lateralis (postranní komory). Z předního mozku (prozencefala) tedy vzniká rostrálně telecephalon (koncový mozek), včetně hemispheria cerebri (mozkových polokoulí) a kaudálně diencephalon (mezimozek), a z jeho dutiny (cavitas diencephalica) posléze ventriculus tertius (třetí mozková komora). Na boční stěně se objevují tři páry vyklenutí, budoucí epithalamus, thalamus a hypothalamus. U epithalamu se v 7. týdnu zakládá glandula pinealis (šišinka) jako ztluštění a vychlípení ependymové vrstvy, tvořící hormon melatonin. Thalamus roste nejrychleji a oba zužují cavitas diencephalica do úzké třetí mozkové komory, v 80 % případů se dokonce vytvoří příčná spojka (adhesio interthalamica). Hypophysis (glandula pituitaria, podvěsek) vzniká ze dvou odlišných populací – zadní lalok (neurohypophysis) je výchlipkou neuroektodermu diencefala, sloužící k sekreci antidiuretického hormonu a oxytocinu do krve, zatímco přední lalok (adenohypophysis) je výchlipkou ektodermu stropu stomodea (saccus adenohypophysialis, Rathkeho výchlipka), objevující se v polovině 4. týdne, sloužící k sekreci hormonů, řízené hormony hypothalamu (statiny a liberiny). V 5. týdnu se obě výchlipky setkávají, zadní proniknuvší mezi chondrifikačními centry presfenoidu a bazisfenoidu. V 6. týdnu spojení s ústní dutinou zaniká.

Telencephalon se skládá z nepárové střední části (telencephalon impar), jež zůstává malá a dává vznik area preoptica, lamina terminalis a mozkovým komisurám (commissura anterior, commissura fornicis, corpus callosum – objevují se v 10. týdnu), a párových bočních mozkových váčků, jež dávají vznik mozkovým polokoulí, které se rychle a mocně rozvíjejí a postupně překrývají ostatní části mozku. Setkají se i při střední čáře a jejich facies medialis se oplošťují a uzavírají mezi sebou sagitálně ektomezenchym v budoucí část mozkové tvrdé pleny – falx cerebri. V 6. týdnu se na spodině mozkové polokoule vyklenuje základ nuclei basales (bazálních jader), zejména striata, a proto roste tato mohutnější část pomaleji než ostatní tenčí stěny, což vede k výslednému obloukovitému tvaru mozkové polokoule konvexitou vzhůru. Kaudální konec mozkové polokoule se ohýbá nejprve ventrálně a poté rostrálně a vytváří lobus temporalis.

Obr. 1.6 Vývoj mozku na základě prozomerického modelu (zdroj: Puelles L, Harrison M, Paxinos G, Watson C. A developmental ontology for the mammalian brain based on the prosomeric model. Trends Neurosci 2013; 36(10): 570–578. doi: 10.1016/j.tins.2013.06.004)
1 – pallium (plášť), 2 – telencephalon (koncový mozek), 3 – striatum, 4 – pallidum, 5 – lamina dorsalis septi (přepážková stropová ploténka), 6 – commissura anterior, 7 – area preoptica, 8 – oko, 9 – hypothalamus peduncularis, 10 – hypothalamus terminalis, 11 – neurohypophysis (zadní lalok podvěsku), 12 – prethalamus, 13 – diencephalon (mezimozek), 14 – thalamus, 15 – lamina dorsalis (stropová ploténka), 16 – pretectum, 17 – mesencephalon (střední mozek), 18 – cerebellum (mozeček), 19 – flexura cervicalis (krční ohbí), 20 – flexura cephalica (hlavové ohbí), 21 – medulla spinalis (mícha), 22 – rhombencephalon (zadní mozek), 23 – substantia nigra (černé jádro substance), 24 – hypothalamus
Dg – diagonální doména (dřívější substantia innominata), zli – zona limitans, p1, p2, p3 – 1.–3. prosomerus P1–P3, STh – nucleus subthalamicus, M – corpora mammillaria, m1, m2 – mesomerus M1, M2, is – isthmus rhombencephali, r1, r2, r3, r4 – rhombomerus R1–R4

Mediální stěna základu polokoule je tvořena pouze ependymovými buňkami, jež jsou postupně překryté cévnatým ektomezenchymem, a vzniká tak plexus choroideus.

Současně s rozvojem a růstem polokoule se vyvíjí a tvaruje postranní komora a její tři rohy (cornu frontale, temporale et occipitale). Postupně se diferencuje původně trojvrstevná mozková kůra (cortex trilaminais primordialis) na trojvrstevný paleocortex (čichový mozek), trojvrstevný až čtyřvrstevný archicortex (limbický systém) a šestivrstevný neocortex (95 % mozkové kůry). Zároveň se vytvářejí aferentní a eferentní nervová vlákna pronikající telencefalem a poltící jádra striata na nucleus caudatus a putamen jako capsula interna (nucleus caudatus a capsula interna se růstem polokoulí rovněž ohýbají).

Obr. 1.7 Raný vývoj mozku včetně hlavových nervů (boční pohled)
A: 1 – isthmus rhombencephali, 2 – flexura pontina, 3 – okraj očního pohárku, 4 – fissura optica, 5 – flexura mesencephalica, 6 – vesicula otica (ušní váček), 7 – flexura cervicalis (krční ohbí), 8 – medulla spinalis (mícha)
B: 9 – nervus trochlearis (kladkový nerv), 10 – isthmus rhombencephali, 11 – cerebellum (mozeček), 12 – nervus facialis et vestibulocochlearis (lícní a sluchorovnovážný nerv), 13 – nervus vagus (bloudivý nerv), 14 – nervus accessorius (přídatný nerv), 15 – nervus oculomotorius (okohybný nerv), 16 – cupula optica (oční pohárek), 17 – radix motoria (motorický kořen), 18 – radix sensoria (senzitivní kořen), 19 – nervus trigeminus (trojklaný nerv), 20 – nervus abducens (odtahovací nerv), 21 – nervus glossopharyngeus (jazykohltanový nerv), 22 – nervus hypoglossus (podjazykový nerv)
C: 23 – nervus oculomotorius (okohybný nerv), 24 – corpus mammillare, 25 – labium rhomboideum, 26 – flexura pontina (mostové ohbí), 27 – radix spinalis nervi accessorii (míšní kořen přídatného nervu), 28 – základ bulbus olfactorius, 29 – pedunculus opticus (oční stopka), 30 – hypophysis (podvěsek), 31 – nervus trigeminus (trojklaný nerv), 32 – nervus facialis et vestibulocochlearis (lícní a sluchorovnovážný nerv), 33 – nervus glossopharyngeus (jazykohltanový nerv), 34 – nervus vagus (bloudivý nerv), 35 – nervus hypoglossus (podjazykový nerv), 36 – medulla spinalis (mícha)

Histologicky je stěna neurální trubice nejprve tvořena tlustým víceřadým cylindrickým epitelem, jehož neuroepitelové buňky vytvářejí zona ventricularis (matrix germinalis), jež je zdrojem pro další vrstvy: zona marginalis a nakonec mezi nimi zona intermedia. Ve vyvíjející se mozkové kůře se objevuje ještě zona subventricularis (mezi zona ventricularis et intermedia) a buňky zona intermedia putují periferně a postupně vytvářejí lamina corticalis a v ní budoucí konečné vrstvy mozkové kůry. Postupně se šedá hmota stěhuje periferně a její axony směřují centrálně a vytvářejí v hloubi uloženou bílou hmotu známou jako centrum semiovale při popisu horizontálních řezů mozkem.

Povrch mozkových polokoulí je nejprve hladký, postupně se začínají vytvářet rýhy (sulci) oddělující závity (gyri) zvětšující jejich povrch. Část mozkové kůry kryjící striatum roste pomaleji a je postupně překryta kůrou ostatních laloků a dostává se do hloubi jako insula (inzula, ostrov) na dně fossa lateralis cerebri.

Obr. 1.8 Prenatální a postnatální velikost mozku (boční pohled)

Mozkové pleny obalují mozek (dura mater cranialis, arachnoidea mater cranialis, pia mater cranialis), pocházejí z ektomezenchymu hlavy obklopujícího vyvíjející se mozek. Mozkomíšní mok (liquor cerebrospinalis) se začíná tvořit v 5. týdnu v plexus choroideus mozkových komor.

Závěr

Vývoj hlavy a mozku spolu úzce souvisejí na základě exprese homeotických genů v notochordě a prechondrální ploténce, ačkoliv základ je dán již v době gastrulace vznikem neuroektodermu. Poruchy neurulace, uzavření neuroporů či další pozdější poruchy vedou ke vzniku závažných vývojových vad nervové soustavy, jež téměř vždy souvisejí i s vadami okolních měkkých i tvrdých tkání, zejména lebky. Porozumění vývoji hlavy usnadňuje přístup k diagnostickým i léčebných zásahům na anatomicky normálním i vývojovou vadou postiženém nervovém systému.

Literatura

FCAT. Terminologia Anatomica. Stuttgart: Thieme Verlag 1998.

FICAT. Terminologia Histologica: International terms for human cytology and histology. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins 2008.

FIPAT. Terminologia Embryologica 2. Federative International Programme for Anatomical Terminology 2017. http://FIPAT.library.dal.ca

FIPAT. Terminologia Neuroatomica. Federative International Programme for Anatomical Terminology 2017. http://FIPAT.library.dal.ca

Moore KL. The Developing Human, 10. vydání. Philadelphia: Elsevier 2015.

Puelles L, Harrison M, Paxinos G, Watson C. A developmental ontology for the mammalian brain based on the prosomeric model. Trends Neurosci 2013; 36(10): 570–578.

Sadler TW. Lagman’s Medical Embryology. 14. vydání. Philadelphia: Wolters Kluwer 2018.

Schoenwolf G, Bleyl S, Brauer P, Francis-West P. Larsen’s Human Embryology. 5. vydání. Philadelphia: Elsevier 2014.

Ten Donkelaar HJ, Broman J, Neumann PE, Puelles L, Riva A, Tubbs RS, Kachlik D. Towards a Terminologia Neuroanatomica. Clin Anat 2017; 30(2): 145–155.

Ten Donkelaar HJ, Kachlik D, Tubbs RS. An Illustrated Terminologia Neuroanatomica. A concise Encyclopedia of Human Neuroanatomy. Cham: Springer 2018.

Ten Donkelaar HJ, Lammens M, Hori A. Clinical Neuroembryology. Berlin, Heifelberg, NY: Springer Verlag 2006.

Tubbs RS, Shoja MM, Loukas M. Bergman’s Comprehensive Encyclopedia of Human Anatomic Variation. Hoboken: John Wiley & Sons 2016.

Williams PL. Gray’s Anatomy. 37. vydání. Edinburgh London Melbourne NY: Churchill Livingstone 1989.

1.2Neurologické vyšetření u dětí

Hana Medřická, Zuzana Kušníriková, Eva Štěpánová

Neurologické vyšetření dětského pacienta je indikováno k diagnostice neurologických onemocnění v akutní medicíně u traumat mozku a míchy, u stavů poruchy vědomí, záchvatů, neurovývojových poruch, v neurochirurgii před intervencí, při monitoraci dynamiky pooperačních stavů aj.

U starších dětí je neurologické vyšetření shodné s vyšetřením dospělého pacienta.

U malých dětí (v novorozeneckém údobí, v kojeneckém a batolecím věku) je doplněno o vývojové vyšetření, které slouží ke stanovení úrovně zralosti centrálního nervového systému (CNS) a jeho poruch.

Postup neurologického vyšetření

Základem každého, tedy i neurologického vyšetření, je podrobná anamnéza. Významně přispěje ke stanovení diagnózy. Důležité je navázání vztahu s dětským pacientem a doprovázejícím rodičem (zákonným zástupcem).

Při vyšetření vybíráme ze široké baterie reflexů a testů, detailně se zaměříme na předpokládaný systém postižení. Vedle neurotopického nálezu stanovujeme úroveň psychomotorického vývoje (zralost dítěte). Cestou diferenciálně diagnostické rozvahy určíme definitivní diagnózu, etiopatogenezi onemocnění, diagnostickou a léčebnou strategii a prognózu onemocnění.

Struktura anamnézy a nejčastější okruhy dotazů

Anamnéza má strukturu podobnou jako v jiných oborech, u malých dětí informace získáme od rodičů nebo doprovázejících osob, u větších dětí částečně i od dítěte samotného.

Rodinná anamnéza. Některé dětské neurologické poruchy se dědí. Proto se lékař informuje na zdraví rodičů, počet sourozenců, jejich pohlaví, věk, zdraví, sledovaná onemocnění, obdobné potíže, hereditární zátěž, příčiny, event. úmrtí, predispozici k onemocnění (pátrá např. po epilepsii, cévní mozkové příhodě, nádorovém a psychiatrickém onemocnění apod.).

Osobní anamnéza. Důležitá jsou rizika raného údobí, průběh gravidity, prenatální expozice léků, drog, alkoholu, rtg záření, infekcí, výsledky prenatálních ultrazvukových vyšetření, průběh porodu, věk matky při graviditě, gestační stáří dítěte při porodu, porodní míry plodu/novorozence (hmotnost a délka), skóre dle Apgarové, event. nutnost resuscitace po porodu, umělá plicní ventilace, řízená hypotermie, hyperbilirubinemie, hypoglykemie, výskyt novorozeneckých křečí, potíže se sáním, spánkem, reaktivitou aj.

Pro zhodnocení psychomotorického vývoje je třeba se ptát na tzv. vývojové milníky. Jsou to např. sociální úsměv, sledování pohledem, otáčení za zvuky, sahání po objektech, přetáčení se na bříško a zpět, stabilní sed, lezení, stavění se u nábytku, obcházení, začátek samostatné chůze, vývoj řeči (žvatlání, slabiky, první slova a věty). Některá abnormní zjištění mohou být riziková pro neurovývojové poruchy (např. dětská mozková obrna – DMO).

Důležité je ptát se na regres dosažených schopností, proběhlá onemocnění, operace, úrazy, transfuze, očkování a reakce po očkování.

Gynekologická anamnéza: věk menarche, průběh menstruace, hormonální léčba aj. potíže.

Alergologická anamnéza: léky, dezinfekční prostředky, pyly, roztoči, potravinové alergeny.

Epidemiologická anamnéza: kontakt s infekčním onemocněním, zvířaty, pobyt v endemických oblastech, v zahraničí, překlad z jiného zařízení apod.

Farmakologická anamnéza: aktuální medikace (forma, dávkování), předchozí medikace, odpověď na tyto léky.

Sociální a profesionální anamnéza: familiární zázemí včetně profese rodičů, vzdělávací proces a zájmové aktivity dítěte; nástup do kolektivního zařízení (adaptační potíže aj.).

Nynější onemocnění. Zjišťují se subjektivní potíže, bolesti, začátek jejich vzniku (akutní, dlouhodobé). Také je důležité klást otázky, do jaké míry jsou potížemi ovlivněny mentální funkce, soustředění, chování, řeč, změna motoriky, slabost končetin, běžná aktivita doma a ve škole, jaká je dynamika onemocnění (progredující, regredující, recidivující, remitující, atakující), charakter a intenzita, provokující moment, faktory a léky zmírňující potíže, zajímá nás délka jejich trvání, doprovodné příznaky. U epileptického záchvatu pátráme po auře, typu křečí (lokalizované nebo generalizované), pokousání jazyka, poruše vědomí, sfinkterů, trvání a frekvenci záchvatů, zajímá nás efekt protizáchvatové medikace. Dále se ptáme na poruchy čití, na smyslové funkce a jejich oslabení, chuť k jídlu, spánek, celkové prospívání, abúzus léků, drog aj.

Struktura neurologického vyšetření

Součástí vyšetření je pozorování chování dítěte, kooperace s rodičem, reakce na hračku aj. podněty. Forma hry podle věku dítěte může poskytnout informace o pacientově pozornosti, o hrubé a jemné motorice, o koordinaci pohybu.

1.2.1Vyšetření hlavy

Aspekcí se hodnotí tvar lebky, sleduje poloha hlavy, kterou dítě zaujímá. Měří se obvod hlavy v cm – okcipitofrontální obvod je měřený přes čelo a protuberantia occipitalis externa.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Dětská neurochirurgie.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.