Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Specializovaná ošetřovatelská péče v onkourologii nádory močového měchýře

Autorky:
PhDr. Bc. Ivana Argayová, PhD., Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove
PhDr. Katarína Angelovičová, PhD., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave; Klinika urológie Fakulty zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity
a FNsP J. A. Reimana Prešov Doc. PhDr. Lucia Dimunová, PhD., Ústav ošetrovateľstva Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach

Recenzentky:
Prof. PhDr. Ivica Gulášová, PhD., MHA, Katedra ošetrovateľstva Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity v Trnave
Doc. PhDr. Mária Zamboriová, PhD., mim. prof., Ústav ošetrovateľstva Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com, 2021

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7974. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 120
1. vydání, Praha 2021
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4158-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-4157-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-1726-0 (print)

Předmluva

Současná incidence, prevalence a mortalita nádorových onemocnění poukazují na aktuálnost této problematiky v kontextu různých aspektů. V předkládané publikaci věnujeme pozornost nádorovým onemocněním močového měchýře, která ovlivňují život pacienta ve fyzické, psychické a sociální oblasti. Přibližujeme samotné onemocnění a pozornost soustředíme na ošetřovatelskou péči, jež umožňuje zlepšení kvality života pacienta v co možná nejvyšší míře.

V publikaci se věnujeme výzkumu, který byl zaměřený na identifikaci, porovnávání a vyhodnocování vybraných aspektů kvality života u pacientů s nádory močového měchýře neinfiltrujícími svalovinu. Pomocí generalizace výsledků evalvačního výzkumu kvality života u těchto pacientů ve vztahu k ošetřovatelské péči bylo naším cílem navrhnout mapu ošetřovatelské péče. Prezentujeme zjištění, že nádor močového měchýře neinfiltrující svalovinu a jeho léčba výrazně zasahují do života pacienta a ovlivňují jeho kvalitu. Specializovaná ošetřovatelská péče pomáhá řešit jeho problémy, sestře dává možnost adresně reagovat na tento stav a zaměřit se na intervence vedoucí ke zlepšení kvality života pacienta.

Předložená publikace je určena hlavně odborné veřejnosti, managementu zdravotnických zařízení, sestrám, studentům ošetřovatelství a jiných příbuzných vědních oborů. Věříme, že najde své využití v ošetřovatelské praxi, ve vzdělávání a výzkumu.

Kniha vznikla pod odbornou gescí pana doc. MUDr. Ivana Minčíka, PhD., prezidenta Slovenské urologické společnosti a přednosty Kliniky urologie FNsP J. A. Reimana v Prešově, uznávaného odborníka v oblasti urologie na Slovensku a v zahraničí, za což mu patří zvláštní poděkování.

Autorky

Úvod

Od druhé poloviny 20. století ošetřovatelství překonává významné a výrazné změny. Středobodem zájmu se stává člověk se svými individuálními potřebami a problémy, které vznikají nebo se mění vlivem nemoci. Specializovaná ošetřovatelská péče je součástí komplexní ošetřovatelské péče a je zaměřena na vysoce odborné ošetřovatelské činnosti ve vymezených užších specializačních oborech. Mezi tato specializovaná pracoviště, která vykonávají specializovanou diagnostiku, léčbu a chirurgické výkony u pacientů s onemocněním orgánů močového systému u mužů a žen, patří urologická klinika.

V naší publikaci se zaměřujeme na specializovanou ošetřovatelskou péči o pacienty s nádory močového měchýře neinfiltrujícími svalovinu. Karcinom močového měchýře patří mezi nejčastější nemoci, s nimiž se urologové setkávají v každodenní praxi. Podle hloubky postižení stěny močového měchýře rozlišujeme svalovinu neinfiltrující nádory (nesprávně označované jako povrchové), jež neinfiltrují vlastní svalovou vrstvu stěny močového měchýře, jsou často více početné a jsou spojené s patologickými změnami okolní sliznice. Nádor močového měchýře je nemoc, která velkou mírou zasahuje do života pacienta a mění jeho kvalitu. Kvalita života u pacienta s onkologickou diagnózou je často spojená s psychologickou a sociální morbiditou. Každý pacient má své individuální vlastnosti, které ovlivňují jeho prožívání, chování, projevy a reakce při stanovení onkologické diagnózy. Pacienti při řešení svých problémů se téměř výlučně spoléhají na zdravotnický personál. V návaznosti na to má zdravotnický personál velkou možnost ovlivnit kvalitu života onkologických pacientů intervencemi zaměřenými na řešení jejich problémů. V každodenní praxi se setkáváme s nemocnými, kteří tyto intervence potřebují.

Hlavním cílem naší vědecké monografie je analýza specializované ošetřovatelské péče v kontextu aspektů kvality života u pacientů s nádorem močového měchýře neinfiltrujícím svalovinu. Dalším přínosem je vytvoření návrhu mapy ošetřovatelské péče pro sledovanou skupinu pacientů, která by mohla být směřovaná k inovativnímu přístupu v rámci poskytování kvalitní a bezpečné zdravotní péče.

1Management zdravotní péče v oboru urologie

Kombinace managementu a zdravotní péče na Slovensku až do 90. let 20. století existovala jen v představách teoretiků. Skryté možnosti této kombinace využili praktici, kteří cítili potřebu navrhnout, připravit a následně i realizovat zásadní změny v řízení zdravotnictví. Spojení managementu s ošetřovatelstvím bylo do této doby ještě ojedinělé. Poznatky z teorie managementu jsou mnohostranně použitelné ve zdravotnictví i ošetřovatelství, a mohly by tak přispět ke zvýšení kvality poskytované ošetřovatelské péče.

Management ošetřovatelské péče je náročný proces, který vyžaduje vědomosti z teorie a praxe managementu ve všeobecnosti, osobní, dlouholeté zkušenosti z každodenní práce sester získané řešením problematických úloh řízení práce ošetřovatelského týmu, zabezpečení provozu oddělení (personální, materiální), vedení a kontrolu práce ošetřovatelského týmu. Je zřejmé, že uvedené aspekty managementu ošetřovatelské péče může zvládnout jen zralá osobnost sestry, u níž je předpoklad, že po osobnostní i profesionální stránce zaujme pozici manažera ošetřovatelské péče s vědomím plné zodpovědnosti za fungování provozu kliniky nebo oddělení (Gulášová, 2006).

1.1Koncepce péče v oboru urologie

Koncepce zdravotní péče v oboru urologie, vydaná ve Věstníku MZ SR č. 19526–2/2006 OZS, definuje urologii jako vědní obor (medicínskou disciplínu, která se zabývá diagnostikou a léčbou, ale i prevencí a výzkumem nemocí, vrozených malformací a úrazů urogenitálního systému u mužů a uropoetického systému u žen a též u některých endokrinních nemocí, které mají anatomický nebo funkční vztah k urogenitálnímu systému, a to u pacientů v každém věku).

Z definice urologie jako medicínské disciplíny vyplývají hlavní úlohy:

■komplexní diagnostika a léčba nezhoubných i zhoubných urologických nemocí dospělých a dětí na základě použití nejnovějších vědeckých poznatků a moderní medicínské technologie

■diagnostika a léčba úrazů ledvin, močových cest a mužských pohlavních orgánů v úzké spolupráci s chirurgickými a traumatologickými pracovišti

■diagnostika a léčba některých endokrinních a metabolických nemocí

■zabezpečení rozvoje některých nových subspecializací v urologii

■zabezpečení dalšího vzdělávání lékařů ve specializačním oboru urologie

■vědecká a výzkumná činnost, která je součástí a náplní činností hlavně na klinických urologických pracovištích při lékařských fakultách

■iniciování a zavedení nových diagnostických a terapeutických metod

■dispenzarizace chronických urologických nemocí

■preventivní péče o obyvatelstvo týkající se urologických nemocí

■zdravotní výchova obyvatelstva týkající se urologických nemocí

■posudková, soudní a znalecká činnost (Svatová, Minčík a kol., 2012)

1.2Zdravotní péče v oboru urologie

Zdravotní péče v oboru urologie má preventivní, diagnostický a léčebný charakter. Je poskytovaná v urologických ambulancích, na odděleních a klinikách ústavních poskytovatelů zdravotní péče. Péče o nádorové nemoci v urologii představuje jednu z nejvýznamnějších činností ambulantních urologických pracovišť. Rozhodnutí o způsobu primární léčby zhoubných nádorů urogenitálního systému se ověřuje na urologickém pracovišti vyššího typu – urologická klinika, urologické oddělení (Svatová, Minčík a kol., 2012).

Zdravotnické zařízení ambulantní zdravotní péče

Urologická ambulance je specializované pracoviště zabývající se diagnostikou, převážně konzervativní léčbou a dispenzarizací pacientů s urologickými nemocemi.

Zdravotnická zařízení na poskytování jednodenní zdravotní péče v urologii jsou určena na vykonávání malých chirurgických výkonů nebo takových diagnostických a léčebných výkonů, při nichž se předpokládá, že zdravotní stav pacienta bude vyžadovat nepřetržitý pobyt pacienta na lůžku nepřesahující 24 hodin.

Zdravotnické zařízení ústavní zdravotní péče

Ústavní zdravotní péče v oboru urologie se poskytuje v rámci urologických, resp. chirurgických oddělení nebo urologických klinik.

Urologické oddělení poskytuje diagnostiku a léčbu neodkladných a chronických stavů pacientů s nemocemi orgánů močového systému u mužů a žen, ale i nemocemi pohlavních orgánů u mužů. Součástí oddělení je urologická ambulance pro dospělé, dětská urologická ambulance, onkourologická a andrologická ambulance.

Urologická klinika je specializované pracoviště. Vykonává specializovanou diagnostiku, léčbu a chirurgické výkony u pacientů s nemocemi orgánů močového systému u mužů a žen, ale také nemocemi pohlavních orgánů u mužů a osob všech věkových kategorií. Součástí klinik je všeobecná ambulance, dětská urologická ambulance a specializované ambulance (např. různé diagnostické, andrologická apod.). Součástí vybraných klinik je transplantační oddělení (Mesárošová, 2008).

Obor urologie spolupracuje s několika dalšími medicínskými obory. Cílem spolupráce je zabezpečit optimální diagnostiku a léčbu. Jde především o následující obory: nukleární medicína, vnitřní lékařství, geriatrie, chirurgie, onkologie, radiologie, pediatrie, gynekologie a porodnictví, neonatologie, anesteziologie a intenzivní medicína a patologická anatomie (Svatová, Minčík a kol., 2012).

1.3Ošetřovatelství v urologii

Urologické ošetřovatelství je aplikovaný klinický obor ošetřovatelství, který se zabývá prevencí, ošetřovatelskou péčí a rehabilitací pacientů (mužů i žen) s nemocemi orgánů močového traktu, nemocemi pohlavních orgánů u mužů (varle, nadvarle, prostata, poruchy potence) všech věkových kategorií (Hlinková, Nemcová a kol., 2015).

Cíle urologického ošetřovatelství vycházejí z Koncepce oboru ošetřovatelství a Koncepce zdravotní péče v urologii.

Cíle urologického ošetřovatelství

■Zachovat optimální zdravotní stav a kvalitu života pacientů s nemocemi močového a pohlavního systému.

■Poskytovat komplexní ošetřovatelskou péči pacientům a rodinám se zaměřením na co nejrychlejší dosažení nezávislosti a soběstačnosti.

■Zmírňovat utrpení.

■Odevzdávat vědomosti na změnu životního stylu a podporu zdraví (Věstník MZ SR, 2006).

Úkoly urologického ošetřovatelství

■Zabezpečit a vykonávat optimální primární prevenci onemocnění, snižovat negativní vliv nemocí na zdravotní stav obyvatelstva.

■Podporovat osoby k aktivní účasti v péči o vlastní zdraví.

■Poskytovat aktivní a individualizovanou ošetřovatelskou péči metodou ošetřovatelského procesu.

■Poskytovat ošetřovatelskou rehabilitaci.

■Monitorovat a uspokojovat potřeby osob související se změnou zdravotního stavu a narušeným zdravím a změnami v soběstačnosti v aktivitách denního života.

■Poskytovat poradenství v péči o osoby ve všech věkových skupinách (Mesárošová, 2008).

2Nádory močového měchýře

Zhoubné nádory močového měchýře představují nejčastější onkologická onemocnění odvodných močových cest u mužů (Ondrušová, 2013). Na obrázku 1a je znázorněný urotel močového měchýře za normálních okolností.

Histopatologie nádorů močového měchýře

Nádory močového měchýře se rozdělují na tyto základní skupiny:

Epitelové nádory

■benigní nádory – uroteliální papilom (obr. 1b), invertovaný uroteliální papilom, nefrogenní adenom

■maligní nádory – uroteliální karcinom, nepapilární – plochý uroteliální karcinom (carcinoma in situ, CIS, obr. 1c), epidermoidní karcinom, adenokarcinom (obr. 1d)

Obr. 1 Urotel močového měchýře. a – normální urotel, b – benigní uroteliální papilom, c – carcinoma in situ, d – adenokarcinom (zdroj: Minčík, 2009)

Mezenchymové nádory

■embryonální rabdomyosarkom, jiné sarkomy, primární melanom močového měchýře, sekundární nádory, metastázy, nádory prorůstající do močového měchýře z okolí (GIT, cervix, děloha), ostatní: feochromocytom, maligní melanom (Minčík, 2009)

Asi 97 % primárních nádorů močového měchýře vychází z urotelu. Epidermoidní karcinom a adenokarcinom jsou relativně zřídkavé, první vzniká metaplazií urotelu v důsledku iritace (např. kamenem), druhý vychází ze zbytků urachu.

Z patologického pohledu se urotelové nádory močového měchýře hodnotí na základě těchto kritérií WHO: vzhled nádoru, stupeň diferenciace buněk (grading) a hloubka infiltrace stěny močového měchýře (staging). Hloubka infiltrace stěny močového měchýře představuje nejdůležitější prognostický faktor urotelového karcinomu. Na hodnocení hloubky infiltrace stěny močového měchýře se používá klasifikace TNM (tab. 1), kterou v roce 2002 schválila Union International Contre le Cancer (UICC) (Horňák, 2008).

Klasifikace TNM z roku 2002 se odlišuje od předchozí verze z roku 1997 stadiem 2, které zahrnuje infiltraci stěny močového měchýře do různé hloubky (T2a vnitřní polovinu a T2b zevní polovinu svaloviny měchýře) (Minčík, 2009).

Stupeň diferenciace buněk (grading), výskyt recidiv, invazivní růst a progrese nádorů korelují se stupněm buněčné diferenciace, která se hodnotí na základě architektury urotelu, rozměru a tvaru buněk, polarizace jader, velikosti jader a počtu přítomných mitóz (Horňák, 2008).

Poměrně málo je známo o familiárním výskytu uroteliálních malignit. Podle odhadů tvoří nádory vzniklé na základě hereditární predispozice méně než 1 % tumorů měchýře, závěry jsou velmi obtížně identifikovatelné kvůli možným exogenním vlivům, jako je kouření nebo životní prostředí, působící podobně na více členů jedné rodiny. Familiární výskyt nádorů urotelu byl pozorovaný v souvislosti s některými syndromy, např. Lynchův II (hlavně uroteliální karcinomy uretru a pánvičky) nebo Muir-Torrého (horní a dolní močové cesty).

Geneticky podmíněná je také vnímavost na některé karcinogeny daná rozdílnou aktivitou detoxikačních mechanismů. Příkladem může být geneticky daný polymorfismus v aktivitě enzymu N-acetyltransferázy, který je zodpovědný za detoxikaci některých aromatických aminů (Dvořáček, 2005).

2.1Epidemiologie nádorů močového měchýře

Nádorové nemoci močového měchýře představují šestý nejčastěji se vyskytující karcinom na světě (Gandomani et al., 2017), jde také o sedmou nejčastěji se vyskytující chorobu u mužů a 17. v pořadí u žen (Burger et al., 2013). Nejvyšší hodnoty incidence nádorů močového měchýře jsou v západní Evropě a Severní Americe, nejnižší v asijských zemích. Karcinom močového měchýře představuje 5–10 % všech maligních nádorů v USA a Evropě, je čtvrtým nejčastěji se vyskytujícím nádorem u mužů (Minčík, 2009).

Epidemiologická charakteristika nádorů močového měchýře na Slovensku v roce 2008 byla následující:

■u mužů: absolutní počet případů – 689; standardizovaná incidence – 19,0/100 000, standardizovaná mortalita – 5,5/100 000

■u žen: absolutní počet případů – 284; standardizovaná incidence – 5,4/100 000, standardizovaná mortalita – 1,0/100 000 (Ondrušová, 2013).

Predikce karcinomů močového měchýře na rok 2015 pro Slovensko byla v absolutním počtu pro obě pohlaví 992 nových případů, z toho u mužů 764 a u žen 228 nových případů. Incidence zaznamenala mírně stoupající trend u obou pohlaví. Predikce mortality v absolutním počtu na rok 2015 pro obě pohlaví byla 274 úmrtí, z toho u mužů 199 a žen 75. Mortalita měla taktéž mírně vzestupný trend pro obě pohlaví (Ondrušová, 2013).

Incidence nádorů močového měchýře je poměrně vyšší ve vyspělejších zemích světa. Výskyt u mužů je 4× vyšší než u žen. Až dvě třetiny pacientů má věk nad 65 let. Narůstání incidence ve vyspělých zemích se připisuje zvyšujícímu se působení rizikových faktorů (Horňák, 2008). Hodnotami incidence 23,2/100 000 (absolutní počet 609) u mužů a 6,6/100 000 (absolutní počet 182) u žen v roce 2007 se Slovensko zařazuje mezi země se středním výskytem onemocnění. Věková incidence u mužů začíná prudce stoupat přibližně od věku 45–49 let, přičemž dlouhodobě vrcholí v nejvyšších věkových skupinách. U žen nastává výrazný vzestup věkově specifické incidence až od skupiny 55–59 let, přičemž ve všech věkových skupinách se v průběhu analyzovaného období zaznamenával mírný vzestup počtu onemocnění. Úmrtnost na nádory močového měchýře v roce 2007 představovala 7,4/100 000 u mužů (193 případů) a 2,3/100 000 u žen (65 případů) (Ondrušová, 2013).

Křivky věkově specifické incidence a mortality mají vzestupný charakter po 5. dekádě a maximálně kumulují v nejvyšších věkových skupinách. Je to typické nejen na Slovensku, ale i v celosvětovém měřítku. Většina pacientů s nově objevenými nádory močového měchýře je ve věku 50–70 let. Výskyt před 40. rokem života je ojedinělý (Minčík, 2009).

Graf 1 znázorňuje incidenci a mortalitu u mužů, žen a souhrnně v aktualizovaných statisticky dostupných letech 2003–2008 a 2012. Roky 2009–2011 a 2013–2015 nejsou k datu finalizace této publikace dostupné na stránkách Národního centra zdravotnických informací SR (NCZI) ani ve světových databázích (WHO, OECD), které zásobuje údaji právě NCZI. Pro nám nedostupné chybějící roky jsme pomocí regresního modelu vypočítali projekci do roku 2015 formou trendových spojnic, která se po zveřejnění údajů může později porovnat. Incidence pro obě pohlaví v roce 2012 musela být přepočítaná pomocí regresního modelu manuálně na základě zveřejněných údajů absolutního počtu onemocnění pro muže a ženy, a to z důvodu odlišné metodiky výpočtu (hrubé, standardizované, evropské, světové) incidence NCZI a citovaných databází vzhledem k metodice standardizované incidence NCZI. Nedostatkem takto vypočítané regrese je, že v modelu byly vzhledem k nedostupným údajům vynechány roky 2009–2011. Tyto roky byly v modelu započítány jen jako jeden chybějící. Incidenci a mortalitu nádorů močového měchýře v SR v letech 1978–2003 uvádíme v příloze 3.

Graf 1 Incidence a mortalita nádorů močového měchýře (C67) v SR s projekcí do roku 2015 (zdroj: NCZI, 2015 [roky 2003–2008], IARC, 2013 [rok 2012], WHO, Europe [2015])

Pro nejvyšší incidenci v grafu, tedy pro incidenci mužů a incidenci celkem, jsme vypočítali projekci prostřednictvím trendových spojnic. V rámci vývoje incidence mužů předpokládáme vývoj tří typů trendů – polynomického (kvadratického), lineárního a mocninového. Koeficient determinace (R^2) vyjadřuje míru spolehlivosti překrytí vývoje daného trendu, tj. na kolik procent vystihuje daný trend závislost na skutečném vývoji. Kvadratický trend vystihuje vývoj na 84 %, lineární 77 % a mocninový na 52 %. Nejoptimističtější ze jmenovaných je mocninový, podle kterého, když to skutečně zveřejněné údaje později potvrdí, je předpoklad, že v roce 2015 poklesne incidence u mužů z 19,6 (2012) na přibližně 19,0. Lineární trend předpokládá incidenci v roce 2015 na úrovni 21,6. V případě, že vývoj trendu se potvrdí jako pesimistický a rychle rostoucí, kvadratický trend předpokládá hodnotu až 25,13 mužů s nádorem močového měchýře na 100 000 obyvatel. Podobným způsobem můžeme vizuálně porovnat také incidenci celkem.

Procentuální zastoupení pacientů s nádory močového měchýře ze všech onkologických onemocnění na Slovensku podle věku je souhrnně uvedeno v příloze 3 a v grafu 2.

Graf 2 Absolutní počty pacientů s nádorem močového měchýře na Slovensku v letech 2003 a 2008 (zdroj: NCZI, 2015)

Rizikové faktory ovlivňující vznik karcinomu močového měchýře

Mnohé studie se zabývají otázkou, které rizikové faktory souvisejí se vznikem nádorového onemocnění močového měchýře. Mezi nejčastěji identifikované faktory patří kouření, faktory pracovního prostředí, genetická predispozice, nutriční faktory, věk, pohlaví, etnicita a sociálně-ekonomické faktory (Gandomani et al., 2017).

Autoři Cumberbatch et al. (2018) realizovali literární přehled zaměřený na aktualizaci stanovení rizikových faktorů podmiňujících vznik nádorů močového měchýře. Na základě zpracování 2470 relevantních zdrojů identifikovali kouření tabáku a expozici karcinogenů v pracovním prostředí jako faktory s nejvyšším rizikem.

Asi polovina mužů a třetina žen s diagnostikovaným karcinomem močového měchýře kouří. Riziko jeho vzniku je u kuřáků asi 5× vyšší než u nekuřáků (376,50). Téměř polovina mužů (47 %) a 37 % žen, kteří zemřeli na karcinom močového měchýře ve Spojených státech, byli kuřáci. Riziko nádorového onemocnění močového měchýře je větší u kuřáků cigaret (více než 20 cigaret za den) a též u kuřáků dýmek a cigár. V případě, že kuřáci přestanou kouřit, snižuje se riziko vzniku karcinomu během 2–4 let a po 10–15 letech bez kouření je riziko u bývalých kuřáků už jen mírně zvýšené oproti populaci, která nikdy nekouřila (Minčík, 2009).

Nádory močového měchýře byly jednou z prvních malignit, při kterých se dokázalo, že vznikají po působení exogenních průmyslových karcinogenů. Zvýšené riziko profesních nádorů se zjistilo u pracovníků v chemických továrnách vyrábějících barviva a chemikálie, v barvírnách textilu, závodech na výrobu gumy a kabelů a v plynárnách. Na močový měchýř karcinogenně působí betanaftylamin, benzidin a fenylamin. U nás je podíl profesních nádorů močového měchýře minimální (Horňák, 2008). Aromatické aminy v barvách na vlasy jsou mutagenní in vitro a jsou karcinogenní. Zjistilo se, že ženy, které si hodně let barví vlasy, mají vyšší riziko vzniku rakoviny močového měchýře. Profesionální kadeřnice mají až 5× vyšší riziko onemocnění na karcinom močového měchýře než ostatní populace. Předchozí ozařování malé pánve má také souvislost se vznikem karcinomu močového měchýře, zvlášť u žen po radioterapii pro karcinom krčku dělohy. Byl dokázaný i vztah mezi častými infekcemi močových cest a vznikem karcinomu močového měchýře. Vznik nádorů močového měchýře v souvislosti s pitím kávy nebyl potvrzen, spíše se uvažuje o možném současném vlivu kofeinu a dalších chemických látek z pracovního prostředí (Minčík, 2009).

2.2Klinická diagnostika nádorů močového měchýře

Samotná diagnostika nádorů močového měchýře používá postupy, jejichž úlohou je potvrdit nádor a získat poznatky o rozsahu nemoci, o změnách na horních močových cestách způsobených nádorem, určit rozsah nádorových změn v regionálních lymfatických uzlinách a ve vzdálených orgánech (obr. 2). Získané údaje jsou podkladem pro klasifikaci nádoru a pomáhají při výběru adekvátní léčby.

Obr. 2 Diagnostický postup u pacientů s nádorem močového měchýře I (Minčík, 2009)

Výsledky léčby karcinomu močového měchýře se opírají o diagnostické postupy, jako jsou: anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření močového sedimentu, cytologické vyšetření moči, intravenózní urografie, ultrasonografie horních a dolních močových cest, cystoskopie, CT a MRI.

Klinické návody Americké urologické asociace (American Urologic Association Best Practice Guidelines) doporučují pro posouzení mikroskopické hematurie u pacientů z rizikové skupiny a u pacientů s jedním nebo dvěma pozitivními výsledky vyšetření moči následující vyšetření: zobrazovací vyšetření horních močových cest, cystoskopii a cytologii. Při diagnostice mikroskopické hematurie je prioritní odlišení maligní příčiny od nemaligní (Marenčák, 2014).

Ultrasonografie močového měchýře

Ultrasonografie je základní urologické vyšetření. Je nebolestivé, neinvazivní, lehce dostupné, neohrožuje pacienta ionizujícím zářením a poskytuje přesnou anatomickou informaci.

Močový měchýř se vyšetřuje suprapubickým přístupem, přičemž se využívá tzv. akustické okno, což představuje naplněný močový měchýř, který vytlačí střevní kličky kraniálně a zlepšuje ultrazvukový obraz. Hodnotí se velikost, tvar a tloušťka stěny močového měchýře. Vyloučí se divertikl, cizí těleso, ureterokéla. Význam má určení reziduální moči po vymočení, které nahrazuje katetrizaci pacienta. Dále můžeme pomocí USG dokázat konkrement v močovém měchýři, popř. nádor močového měchýře. Transuretrální ultrazvukové vyšetření (TRUS) v rámci cystoskopie je vhodné na doplňující detekci a staging nádoru močového měchýře, cystoskopii však nenahradí (Fillo, Breza ml., 2015).

Další modifikací ultrazvukového vyobrazení močového měchýře je 3D sonografické vyobrazení, pomocí kterého je možná sonografická virtuální cystoskopie. Hlavní výhodou 3D sonografie je, že údaje potřebné na 3D obraz se získávají jednoduchým sonografickým vyšetřením příslušného orgánu. Trojrozměrná sonografie má nelimitované možnosti pohledů v různých rovinách, přičemž software zpracování obrazu umožňuje zobrazovat údaje různými technikami, jako např. obraz povrchu, obraz objemu a obraz MPR (multiplanar reformatted images). Trojrozměrná sonografie je spolehlivější diagnostická metoda než běžná sonografie hlavně při posuzování anatomických struktur. Trojrozměrná virtuální sonografická cystoskopie má oproti ostatním virtuálním technikám několik výhod. Není nutná katetrizace, která přináší riziko poranění a infekce močových cest. Je to vyšetření, které není drahé a dá se udělat v reálném čase v ambulantních podmínkách (Minčík, 2009).

Intravenózní urografie

Intravenózní urografie může ukázat defekt v kalichu, pánvičce a močovodu, hydronefrózu a defekt v močovém měchýři (Fillo, 2013). Při zjištění hydronefrózy je potřebné uvažovat o nádoru močového měchýře, který blokuje vyústění močovodu. Rutinní používání intravenózní urografie na detekci nádorů močového měchýře se nedoporučuje, protože incidence signifikantních nálezů je nízká. Přítomnost nádorů horních močových cest je v případě neinvazivního karcinomu močového měchýře nízkého gradingu málo pravděpodobná (Minčík, 2008).

Počítačová tomografie

Na určení rozsahu invaze karcinomu do stěny močového měchýře a na detekci zvětšených pánevních lymfatických uzlin se používá počítačová tomografie a magnetická rezonance s celkovou přesností určení stadia od 40–85 % pro počítačovou tomografii a od 50–90 % pro magnetickou rezonanci (Tanagho, McAninch, 2006).

Počítačová tomografie (CT) má nízkou senzitivitu (60–77 %) pro diagnostiku nádorů močového měchýře. Pro zachycení nádorů je při CT vyšetření potřebná dostatečná náplň močového měchýře a snímkování po malých vrstvách. Transverzální řezy mají omezenou výpovědní lhůtu ve vertexu a na spodině močového měchýře. Rozlišovací schopnost současných spirálových CT neumožňuje spolehlivou vizualizaci malých ložisek (≤ 5 mm). Pomocí CT není možné ani spolehlivě rozlišit zhrubnutí stěny močového měchýře způsobeného jizvou po předchozí operaci od samotného nádoru. Mimo to na nativním CT mají nádory močového měchýře stejnou denzitu, jako má stěna močového měchýře. Staging nádorů močového měchýře pomocí CT zahrnuje také intravenózní podání kontrastní látky a následné snímkování celého břicha v žílové a pozdní fázi. Moderní CT přístroje mají možnost vyšetřit velký počet vrstev v průběhu jedné rotace. V současnosti jsou už v provozu 256–320vrstvové přístroje, přitom doba jedné rotace se zkrátila jen na 0,3 s, takže je možné rychle vyšetřit dlouhé úseky nebo celé tělo. Nejmodernější CT přístroje umožňují i perfuzní vyšetření orgánů (ledviny, játra). Na nativním CT mají nádory podobnou denzitu jako stěna močového měchýře, proto se nedoporučuje na diagnostiku, vyšetření by se vždy měla doplnit o rekonstrukční snímky po intravenózním podání kontrastní látky. Pozdní fáze se vyšetřuje po 20 minutách od podání kontrastní látky tak, aby se dosáhlo optimálního naplnění močového měchýře. Když má pacient zavedený permanentní katétr, je potřebné jeho přechodné uzavření. CT virtuální cystoskopie má uplatnění u pacientů s komplikovanými strukturami uretry a při některých typech neoveziky, kde není možné zavedení cystoskopu. Kromě toho je možné bez snížení senzitivity snížit radiační zátěž s minimální dávkou (0,48 mAs), která umožňuje používání virtuální CT cystoskopie při sledování pacientů po léčbě nádoru jako minimálně invazivní přístup (Minčík, 2009).

Magnetická rezonance

Magnetická rezonance (MRI, snímkování magnetickou rezonancí) je diagnostická metoda používaná na vytváření dvojrozměrných a trojrozměrných obrazů-snímků orgánů nebo struktur uvnitř lidského těla. Metoda, která se ve zdravotnictví používá od roku 1980, je jedinečná a stále více populární pro vysokou kvalitu snímků bez použití radiačního záření, které se používá při rtg, CT nebo v nukleární medicíně. MRI je přesnější metoda pro posouzení močového měchýře a perivezikálních anatomických struktur. Nové pokroky v technologii, např. vylepšené MR sekvence a MR snímače, zlepšují rozlišení obrazu a urychlují dynamické vícevrstvové snímkování, čímž zlepšují diagnostiku. Výhodou MRI je snímkování v libovolné rovině řezu, vysoký tkáňový kontrast a realizace vyšetření bez radiačního zatížení. Při vyšetřování malé pánve nebo pánevního dna má MRI vyšší tkáňové rozlišení než CT. MRI je metodou volby u pacientů s renální insuficiencí a alergickou reakcí na jodové kontrastní látky. Kontrastní látka, která se používá při MRI, obsahuje gadolinium, jež zvyšuje zkvalitnění překrvených tkání, hlavně parenchymatózních orgánů, ale také patologicky vaskularizovaných lézí. Tolerance této kontrastní látky je velmi dobrá, případná nefrotoxicita je klinicky nevýznamná. Alergické reakce jsou celkem výjimečné, protože neobsahuje jód. Pro možné pohybové artefakty vyplývající ze střevní peristaltiky v oblasti malé pánve doporučují někteří autoři aplikaci spasmolytika na krátkodobý útlum střevní peristaltiky. Intravezikální aplikace malých částic superparamagnetického oxidu železitého pro T2 vážené MRI s vysokým rozlišením umožňuje nasnímat také malé nádory močového měchýře (4 mm). Jednotlivé vrstvy močového měchýře se totiž nedají přesně odlišit, proto se nedá určit přesná hloubka prorůstání nádoru. Karcinomy močového měchýře mají v T1 vážených obrazech nízký až střední signál, mají stejnou nebo vyšší intenzitu, než je svalovina močového měchýře, a vyšší signál než moč a perivezikální tuk. V T2 vážených obrazech mají střední až vysoký signál, který je nižší než stěna močového měchýře či fibróza, nebo nižší, než má moč. Pomocí MRI je možné zhotovení různých typů sekvencí v různých rovinách, včetně tenkých vrstev, což umožňuje dostatečně spolehlivé posouzení stěny močového měchýře. MRI lépe vyobrazí infiltraci nádoru do svaloviny i mimo močový měchýř. Je to citlivější metoda při zobrazení invaze nádoru do prostaty a varlat. Vyšetření je o něco lepší než CT, zobrazuje také případně postižené lymfatické uzliny. Díky výbornému nativnímu kontrastu mezi stěnou a obsahem močového měchýře není třeba jeho naplnění. Kontraindikací jsou kovová tělesa, kardiostimulátory, cévní svorky (Fillo, Breza ml., 2015).

Uretrocystoskopie

Uretrocystoskopie se vykoná, když se USG vyšetřením vyloučí původ hematurie z ledvin. Uretrocystoskopické vyšetření umožňuje prohlédnout sliznici uretry a močového měchýře, umožňuje popsat a zaznamenat vzhled, velikost, početnost a lokalizaci nádoru močového měchýře. Makroskopický vzhled nádoru poskytuje první informace o tom, zda jde o nádor povrchový, nebo invazivní (Breza, 2004).

Cystoskopie je důležitá pro diagnostiku a léčbu nádorů močového měchýře, je základem standardních postupů v diagnostice a sledování nádorů močového měchýře. Cystoskopie není nutná při pozitivní cytologii a současném nálezu nádoru močového měchýře pomocí zobrazovacích metod, protože při pozitivitě těchto nálezů je indikovaná TUR-BT. Senzitivita cystoskopie je jen 70 %, proto je logická snaha zavést do diagnostiky a sledování nádorů močového měchýře nové, přesnější metody. Mezi novější postupy v endoskopické diagnostice nádorů močového měchýře patří fluorescenční a NBI cystoskopie.

Cystoskopie s bílým světlem má při detekci nádorů močového měchýře svoji limitaci. Ploché nádorové léze, jako je dysplazie a CIS, mohou být skryté v normálně vypadající sliznici, nebo v nespecificky zánětově změněné sliznici. Takové změny vznikají na sliznici zvlášť po intravezikální chemoterapii, imunoterapii pomocí vakcíny BCG nebo po endoskopické resekci. CIS může být přehlédnutý, když je močový měchýř nedostatečně naplněný, nebo je distenze stěny močového měchýře způsobená jeho přeplněním, když je sliznice močového měchýře začervenalá po permanentním katétru, nebo když není možné cystoskopicky prohlédnout celý močový měchýř. Navíc při cystoskopii je signifikantní riziko přehlédnutí papilárních nádorů. Z toho důvodu se hledají přesnější metody na detekci nádorových změn v močovém měchýři (Minčík, 2009).

Navzdory neustálému zdokonalování endoskopické techniky jsou možnosti zkušeného endoskopisty limitované, co se může projevit v diagnostice i v TUR. Některé nádory mohou být přehlédnuté nebo nerozpoznané, nebo je jejich resekce neúplná (reziduální tumory). To je hlavní důvod, proč se stále hledají metody na upřesnění diagnostiky nádorů močového měchýře (obr. 3). Fluorescenční diagnostika nebo fotodynamická diagnostika (PDD) využívá fluorescenci na zobrazení nádorového ložiska (Fillo, 2013). Fluorescenční cystoskopie zlepšuje detekci nádorů močového měchýře zvýšením vizuálních rozdílů mezi maligními a benigními buňkami sliznice močového měchýře. Fotoaktivní látka se kumuluje v nádorové tkáni ve 20násobně vyšší koncentraci než v další tkáni, což je principem vizuálních rozdílů po iluminaci. Problémem zůstávají falešně pozitivní výsledky. Falešně pozitivní fluorescence může nastat při nemaligních lézích s vysokým metabolismem, než jsou metaplazie, hyperplazie a chronicky zánětlivé změny, které se zde mohou nacházet po aplikaci BCG či intravezikální chemoterapii. Z toho důvodu je vhodné vykonat fluorescenční kontrolní cystoskopii až po 3 měsících od ukončení uvedených léčebných postupů. Rovněž jizvy po předchozí TUR-BT jsou zdrojem falešně pozitivní fluorescence. Některé klinické studie potvrzují, že vykonání fluorescenční cystoskopie je nejvíce užitečné u pacientů s pozitivní močovou cytologií a u pacientů s mnohopočetnými nádory močového měchýře, kteří jsou po primární operaci vystaveni vyššímu riziku recidivy nádoru. Fluorescenční cystoskopie v modrém světle se v současnosti používá jako doplněk standardní cystoskopie (Minčík, 2009).

Obr. 3 Diagnostický postup u pacientů s nádorem močového měchýře II (Minčík, 2009)

Další vyšetřovací metodou využívanou v klinické praxi je cytologie. Cytologické vyšetření vymočené moči nebo výplachu močového měchýře má vysokou senzitivitu na nádory vysokého stupně malignity (high-grade), ale malou při nádorech nízkého stupně malignity (low-grade). Pozitivní močová cytologie poukazuje na urotelový nádor kdekoli v močových cestách (Fillo, 2013). Cytologické vyšetření moči na přítomnost maligních buněk se v diagnostice a sledování nádorů močového měchýře používá v návaznosti na cystoskopii, nebo před cystoskopickým vyšetřením. Moč po odběru je třeba okamžitě doručit do laboratoře nebo fixovat speciálním médiem (cytolyt), aby nedošlo k degradaci buněk. Následuje barvení preparátu pomocí různých cytologických barev. Cytologické vyšetření spontánní moči má senzitivitu od 38 % do 60 % a specificitu od 95 % do 100 %. Senzitivita se může zvýšit opakovaným vyšetřením moči (tři zvláštní vzorky spontánně vymočené moči 3 dny za sebou), nebo se vyšetřuje moč po výplachu močového měchýře katétrem, resp. po cystoskopii, což je však spojené s nevýhodami invazivního zákroku (bolesti, zánět močových cest apod.). Výplachem močového měchýře se zvýší počet maligních buněk v preparátu (Galbavý, 2010).

2.3Léčebné metody nádorů močového měchýře

Při indikaci léčebného postupu musíme mít na zřeteli nejen rozsah nádoru a potřebnou radikalitu výkonu, ale také celkový stav nemocného a kvalitu jeho dalšího života. Problémem maligních nádorů močového měchýře je recidivita a progrese. Progrese nádoru znamená ohrožení života metastatickým šířením. Recidivy nádoru představují pro nemocného morbiditu, která vyžaduje opakované endoskopické instrumentální výkony a časté instilace imunoterapeutik či chemoterapeutik do močového měchýře. Komplexní léčba u těchto nádorů může významně prodloužit období, kdy je nemocný bez známek nádorového procesu v močovém měchýři (tumor free interval). Včasný radikální výkon může zabránit nekontrolovatelné progresi nádoru. Léčba vychází ze stanovení klinického a histopatologického stagingu a gradingu nádoru (Balyová a kol., 2016; Horňák, 2008).

Pacienty s nádory močového měchýře neinfiltrujícími svalovinu mohou léčit transuretrální resekcí, po níž následuje intravezikální chemoterapie či imunoterapie. Pacienti s iniciálně dobře diferencovaným (TaG1) a maloobjemovým nádorem mají nízké riziko progrese a je možná léčba jen transuretrální resekcí a pooperačním sledováním pacienta. Pacienti s T1, málo diferencovanými, mnohopočetnými, velkými, recidivujícími nádory nebo s CIS v bioptických vzorcích mají vyšší riziko progrese a recidivy nádoru a je nutné je považovat za kandidáty na intravezikální chemoterapii nebo imunoterapii po kompletní transuretrální resekci. Management nádorů T1 je trochu kontroverzní. Někteří klinici doporučují radikální cystektomii, obzvlášť při málo diferencovaných karcinomech (G3), které jsou spojené s vysokým výskytem progrese onemocnění. Progresi je možné snížit intravezikální chemoterapií. Recidiva T1 po intravezikální léčbě navádí k podání agresivnější léčby. Pacienti s invazivními, ale ještě lokalizovanými nádory (T2, T3) jsou kandidáty na agresivnější lokální léčbu, včetně parciální, radikální cystektomie, nebo kombinaci buď radioterapie či chirurgického výkonu a systémové chemoterapie (Tanagho, McAninch, 2006).

Komplexní terapie nádorů močového měchýře neinfiltrujících svalovinu by měla pojímat primárně důslednou transuretrální resekci nádoru a následnou adjuvantní chemoterapii nebo imunoterapii aplikovanou na základě analýzy prognostických faktorů a určení rizikových skupin. Neoddělitelnou součástí terapie je také eliminace etiopatogenetických faktorů, jež se podle současných poznatků podílejí na vzniku nádoru. Vodítkem pro optimalizaci komplexní terapie jsou doporučení expertní skupiny EAU, vycházející z nejnovějších informací respektujících plně principy medicíny založené na důkazech (evidence based medicine) a beroucí v úvahu účelnost vynaložených prostředků (cost/effectiveness; minimalizace podléčení či přeléčení) (Obšitník, 2010).

Transuretrální resekce nádorů močového měchýře

Základním krokem v diagnostice a léčbě nádorů močového měchýře je endoskopické vyšetření v narkóze, které je spojeno s odběrem bioptických vzorků ze suspektních ložisek pomocí transuretrální resekce.

Cíle vyšetření

■přesná lokalizace tumoru, posouzení jeho vzhledu a plošného rozsahu

■získání validního vzorku tkáně pro histologické vyšetření, které umožní přesně stanovit histologickou diagnózu a posoudit stupeň histologické diferenciace

■získání takového vzorku tkáně, která umožní patologovi prokázat nebo vyloučit infiltraci svaloviny močového měchýře

■odhad rozsahu případného extravezikálního šíření nádoru

■posouzení stavu urotelu močového měchýře a prostatické uretry (ložiska tumoru in situ, dysplazie)

■úplné odstranění povrchového nádoru (Dvořáček, 2006)

Transuretrální resekce je iniciální formou léčby pro všechny karcinomy močového měchýře. Důležitou součástí transuretrální resekce nádoru močového měchýře je bimanuální palpace přes přední břišní stěnu a konečník (u mužů), resp. přední stěnu břišní a pochvu (u žen). Bimanuální palpace má diagnostický přínos a vyšetřuje se v celkové anestezii. Všeobecně platí, že neinvazivní nádory (Ta, T1) nejsou při bimanuální palpaci hmatné (pokud nejsou velkých rozměrů) (Minčík, 2008).

Pacienti se solitárními, dobře diferencovanými neinvazivními nádory se mohou léčit jen transuretrální resekcí; pacienti s povrchovým nádorem, ale s vysoce rizikovými vlastnostmi se mají léčit transuretrální resekcí s následnou aplikací intravezikální léčby. Jen samotná transuretrální resekce se zřídka používá pro léčbu pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře kvůli vysoké pravděpodobnosti recidivy a progrese. Takový postup se používá málo a u pečlivě selektovaných pacientů s přidruženými nemocemi, nebo s žádným, event. minimálním reziduálním onemocněním. Pečlivé sledování pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře je nutné, neboť nemoc recidivuje u 30–80 % pacientů v závislosti na stupni diferenciace nádoru, stadiu onemocnění a počtu nádorů. Stav nemoci 3 měsíce po prvotní resekci je významným prediktorem rizika následných recidiv a progrese. Pacienti, kteří podstoupí transuretrální resekci, se musí podrobit kontrolní cystoskopii ve 3. měsíci od výkonu. Pro pacienty, kteří se iniciálně prezentovali se solitárními, dobře diferencovanými nádory a neměli recidivu po 3 měsících od prvotní transuretrální resekce, se navrhuje cystoskopie po uplynutí 1 roku. Pacienti, kteří se iniciálně prezentovali s mnohopočetnými nebo méně diferencovanými nádory (nebo oběma), a ti s recidivou po 3 měsících si vyžadují pečlivější sledování. U těchto pacientů je potřebná cystoskopie každé 3 měsíce. Riziko recidivy se snižuje s prodlužovaným intervalem bez nádoru. Po 5 letech bez recidivy se riziko recidivy odhadovalo na 22 % se zvyšováním o 2 % za 10 let (Tanagho, McAninch, 2006).

Intravezikální chemoterapie

U většiny pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře nádory recidivují. Imunoterapeutické či chemoterapeutické preparáty se instalují přímo do močového měchýře přes zavedený močový katétr, čímž je možné předejít morbiditě ze systémového podávání chemoterapie. Cílem intravezikální léčby je snížení recidiv u pacientů s kompletně resekovanými nádory. Ačkoli se už získaly značné zkušenosti, porovnání různých preparátů je těžké pro nedostatek randomizovaných studií, pro rozdíly v dávkách, kontaktních časech, populaci pacientů a intervalech mezi léčbou. Většina intravezikálních látek se podává každý týden po dobu 6 týdnů. Udržovací léčba (tj. měsíční nebo dvouměsíční intravezikální léčba) může snížit podíl recidiv. Dalším problémem je lokální toxičnost, která je poměrně častá – především iritační symptomy dolních močových cest. Systémová toxičnost je minimální pro omezenou absorpci léků močovým měchýřem. Systémovým komplikacím je možné předejít zamezením podávání intravezikální chemoterapie pacientům se značnou hematurií (Tanagho, McAninch, 2006).

Ideální cytostatikum k intravezikálnímu podávání musí splnit několik požadavků: mělo by být maximálně účinné proti uroteliálnímu nádoru při minimální lokální a systémové toxicitě a současně by mělo být cenově dostupné. V současnosti se používá několik chemoterapeutik. V léčbě povrchových nádorů močového měchýře se doporučuje intravezikální chemoterapie, jejímž principem je 8týdenní podávání epirubicinu 50 mg (v 25–50 ml fyziologického roztoku). V případě lokální toxicity (chemická cystitida) se doporučuje redukce dávky na 30 mg. U karcinomů in situ se podle individuální tolerance pacienta může dávka zvýšit až na 80 mg. Všeobecně by se měl instilát v močovém měchýři udržet 1 hodinu. Během instilace se má pacient otáčet, aby pánev rotovala a aby byl zajištěn co nejširší kontakt roztoku s mukózou močového měchýře. Abychom se vyhnuli nadměrnému zředění roztoku močí, pacient má být informovaný, že 12 hodin před instilací nesmí pít žádné tekutiny a že 1 hodinu po podání této látky se má vymočit (Montie, 2003).

Dalším přípravkem je mitomycin C – alkylační látka antibiotické povahy. Vedlejší účinky podaného léku jsou většinou lokální, obvykle v podobě chemické cystitidy popisované v 6–40 % případů. Intravezikální aplikace mitomycinu C (20–40 mg jednorázově, nebo 3× týdně celkem 20×) po transuretrální resekci povrchových nádorů močového měchýře může způsobit vznik indolentních asymptomatických ulcerací v místě resekce, které se někdy dají těžko odlišit od perzistujících nádorů. Ojediněle vznikla po intravezikální aplikaci mitomycinu C kontraktura močového měchýře. Mitomycin je bezpečné cytostatikum, které se na rozdíl od ostatních cytostatik prakticky vůbec neresorbuje, a proto neohrožuje pacienta celkovou toxicitou (Serreta et al., 2004).

Intravezikální imunoterapie

Adjuvantní intravezikální chemoterapie představuje účinný způsob prevence recidivy nádoru močového měchýře u pacientů s nádory s nízkým gradingem. U nádorů vysokého gradingu se ukazuje nejúčinnější metodou léčby aplikace vakcíny BCG, která je schopná zabránit, nebo alespoň oddálit progresi nádoru (Böhle et al., 2003). Bacillus Calmette-Guérin (BCG) je kmen Mycobacterium bovis. Existuje více různých kmenů v BCG a přípravky na trhu se liší počtem, patogenitou, citlivostí a imunogenicitou mikroorganismů. Přesný mechanismus, kterým BCG působí protinádorově, není známý. Předpokládá se, že tento mechanismus je na imunologickém podkladě. Po intravezikální instilaci jsou časté sliznicové ulcerace a tvorba granulomů.

Výskyt recidiv se u pacientů léčených BCG po endoskopické resekci významně snižuje (11–27 % oproti 70 % recidiv pouze po endoskopické resekci). Bacillus Calmette-Guérin se ukázal účinnější než intravezikální chemoterapie v prevenci recidiv u pacientů s vysoce rizikovým povrchovým karcinomem močového měchýře. Celkem 40–50 % těchto pacientů bude mít progresi nemoci při dlouhodobém sledování a u mnohých z nich bude nakonec indikovaná cystektomie. Optimální schéma intravezikálního podávání BCG není s určitostí známo: nejčastější doporučený indukční režim je podávání BCG 1× týdně během 6 týdnů. Za 12 týdnů, když se nezjistí známky karcinomu, se BCG podává 1× týdně během 3 týdnů. Kontinuální podávání BCG více než 6 týdnů může být pro pacienta imunosupresivní. Udržovací léčba v 3–6měsíčních intervalech se může zvážit u vysoce rizikových pacientů. Vedlejší účinky intravezikálního podávání BCG jsou poměrně časté, přesto jsou vážné komplikace minimální. Většina pacientů má těžkosti s častým a urgentním močením. Hemoragická cystitida se vyskytuje přibližně u 7 % pacientů a vzdálená infekce se diagnostikuje u méně než 2 % pacientů (Tanagho, McAninch, 2006).

Radikální cystektomie

Cystektomie je operační výkon, při němž se zabezpečí derivace moči jinou než přirozenou cestou. Po cystektomii je možné moč derivovat:

■ureterosigmoideostomií – implantace močovodu do intaktního tlustého střeva

■ureteroileostomií – tzv. urostomie – implantace močovodu do exkludovaného ilea, jehož distální konec se vyvede ven přes břišní stěnu jako stomie

■kontinentním nízkotlakovým rezervoárem – ortotopická substituce

Radikální cystektomie zahrnuje u žen odstranění močového měchýře, části močové trubice, lymfatických uzlin a okolních orgánů (Svatová, Minčík a kol., 2012). Radikální cystektomie u mužů zahrnuje odstranění těchto pánevních orgánů: močový měchýř s okolním tukem a peritoneálním krytem, prostata a semenotvorné kanálky. Pětileté přežití bez onemocnění po operaci závisí na stadiu nádoru: přežívá 88 % pacientů s T0, Ta nebo CIS; 80 % pacientů s T1; 81 % pacientů s T2; 68 % s T3a, 47 % s T3b a 44 % s T4a. Recidivy po operaci se obvykle ukážou v průběhu prvních 3 let. Lokální recidivy v pánvi jsou minimální (7–10 %); většina pacientů po selhání léčby má vzdálené recidivy (Tanagho, McAninch, 2006). Radikální cystektomie s bilaterální regionální lymfadenektomií a ortotopickou náhradou močového měchýře se dnes považuje za „zlatý standard“ primární léčby karcinomu močového měchýře infiltrujícího svalovinu; poskytuje nejlepší kontrolu stavu (nejdelší přežívání a nejnižší výskyt lokální progrese) (Obšitník, 2011).

Součástí radikální cystektomie je také pánevní lymfadenektomie – právě ona má nezastupitelnou úlohu v diagnostice metastáz v lymfatických uzlinách. Cílem pánevní lymfadenektomie je diagnostika, léčebný význam se v současnosti studuje. Pro vyhodnocení prognózy má význam přítomnost nádoru a počet postižených lymfatických uzlin. Přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách koreluje s hloubkou invaze nádoru a se stupněm diferenciace nádorových buněk (Ondruš, 2000).

Radioterapie a chemoterapie

Pacienti indikovaní na primární kurativní radioterapii by měli mít dostatečnou kapacitu MM, bez subvezikální obstrukce a musí být bez zánětu. Další podmínky jsou: dostatečná funkce ledvin (kvůli cisplatině), nepřítomnost dilatace dutého systému (bez ureterohydronefrózy) a unifokální nádor (T2, T3) vhodný na transuretrální resekci. Většina pacientů má po radioterapii příznaky postradiační enteritidy, proktitidy, cystitidy, které jsou přechodného charakteru a většinou se dají terapeuticky dobře zvládnout. Erektilní dysfunkci má asi 2/3 mužů; pohlavní aktivita žen je jen zřídka změněná (Dubinský, 2010)

Externí radioterapie zahrnuje MM a tzv. bezpečnostní okraje (2 cm). Denní dávka radioterapie je obvykle 1,8–2 Gy a celková kurativní dávka je 60–70 Gy (tj. v 30–35 dávkách po dobu 6–7 týdnů) kvůli zabránění repopulace nádorových buněk (Obšitník, 2011).

Externí radioterapie (5000–7000 cGy) aplikovaná po částech během 5–8 týdnů je alternativou radikální cystektomie u pacientů s hluboko infiltrujícími karcinomy močového měchýře. Léčba se všeobecně dobře snáší, ale přibližně 15 % pacientů má vážnější střevní, močovoměchýřové nebo rektální komplikace. Pětileté přežívání stadií T2 a T3 kolísá mezi 18 až 41 %. Bohužel lokální recidivy jsou časté a vyskytují se přibližně u 33–68 % pacientů. Proto je radioterapie ve formě monoterapie indikovaná jen u pacientů nevhodných pro operační výkon vzhledem k jejich vysokému věku nebo jiným závažným zdravotním problémům (Tanagho, McAninch, 2006).

Přibližně 15 % pacientů s karcinomem močového měchýře má při prezentaci regionální či vzdálené metastázy; asi u 30–40 % pacientů s invazivním onemocněním se vytvoří vzdálené metastázy navzdory radikální cystektomii nebo definitivní radioterapii. Bez léčby je přežívání ohraničené. Včasné výsledky s monoterapií a také novější s kombinací léků ukázaly, že u významného počtu pacientů s metastatickým karcinomem močového měchýře se dosáhne částečné nebo kompletní odpovědi. Z monoterapeutik je nejúčinnějším lékem cisplatina. Je účinná asi u 30 % pacientů. Jinými účinnými látkami jsou metotrexát, doxorubicin, vinblastin, cyklofosfamid a 5-fluorouracil. Účinnost se zvyšuje s kombinací přípravků. Metotrexát, vinblastin, doxorubicin a cisplatina (MVAC) jsou nejčastějším používaným režimem pro pacienty s pokročilým karcinomem močového měchýře. Přibližně u 13–35 % pacientů v tomto režimu se dosahuje kompletní odpovědi. Průměrné dožití je ale přibližně 1 rok a dlouhodobé přežití je 20–25 %. Léčba s MVAC je spojena se značnou toxicitou, včetně toxických úmrtí 3–4 % (Tanagho, McAninch, 2006).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Specializovaná ošetřovatelská péče v onkourologii.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.