Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Iveta Ondriová, PhD.
Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotnických odborov PU v Prešove

Etické problémy a dilemata v ošetřovatelské praxi

Recenzentky:
Doc. PhDr. Zuzana Hudáková, PhD.
Ing. Jarmila Dučaiová

Překlad:
Mgr. Ludmila Míčová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2021
Cover Photo © depositphotos.com 2021

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 8292. publikaci
Odpovědná redaktorka Karla Hejduková
Sazba a zlom Josef Lutka
Počet stran 144
1. vydání, Praha 2021

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4603-1 (ePub)
ISBN 978-80-271-4602-4 (pdf)
ISBN 978-80-271-1696-6 (print)

Seznam zkratek

ANS

Asociace nemocnic Slovenska

CAN

(Child abuse and neglect) syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte

CESP

(Confederation of European Specialists in Pediatrics) Konfederace evropských odborníků v oblasti pediatrie

CIOMS

Council for International Organizations of Medical Sciences

čl.

článek

EU

Evropská unie

DPPD

Deklarace práv počatého dítěte

IASP

(International Association for the Study of Pain) Mezinárodní asociace o právech pacientů na adekvátní léčbu bolesti

ICN

(International Council of Nurses) Mezinárodní rada sester

MZ SR

Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky

NR SR

Národní rada Slovenské republiky

S. z.

sbírka zákonů

SBS

(Shaken Baby Syndrome) syndrom třeseného dítěte

SR

Slovenská republika

SZO

Světová zdravotnická organizace

Tab.

tabulka

WHO

World Health Organization

Předmluva

Potřeba poskytování ošetřovatelské péče je všeobecná. Sestry jsou povinné respektovat a zároveň v praxi ve vztahu k pacientům uplatňovat čtyři základní povinnosti. Jsou to: starat se o jejich zdraví, předcházet onemocněním, navrátit jim zdraví a zmírňovat utrpení. Neodmyslitelnou součástí poskytování ošetřovatelské péče je respektování lidských práv, jako je právo na život, právo na důstojnost nebo právo na zacházení s úctou. Poskytování ošetřovatelské péče není omezováno věkem, barvou pleti, náboženským vyznáním, kulturními zvyklostmi, postižením nebo nemocí. Také ani pohlavím, národností, politickým přesvědčením, rasou či společenským postavením pacienta. Sestry poskytují zdravotnické služby jednotlivcům, rodinám a komunitám a koordinují své služby se službami jiných oborů. Jedním z prioritních atributů současného ošetřovatelství je poskytování vysoce kvalitní, dostupné, spravedlivé, finančně efektivní a účinné ošetřovatelské péče, která zabezpečí kontinuitu péče. Sestry představují největší skupinu pracovníků ve zdravotnictví na celém světě. Z tohoto důvodu je třeba modifikovat podmínky ošetřovatelské praxe tak, aby sestry mohly v dynamicky se rozvíjejících zdravotnických službách poskytovat maximum pro podporu zdraví a péče o nemocné. Etika je vědní disciplínou, která po celá staletí modifikuje chování a jednání lidí. Zároveň je učí morálnímu dobru a odmítá morální zlo. Zdravotnictví je prostředím, kde je základním imperativem potřeba konat dobro a eliminovat zlo. Předkládaná publikace má ambici přispět ke zkvalitnění morálních postojů, názorů i osobnostních kvalit budoucích sester.

autorka

1Etika – filozofická vědní disciplína

Cíle:

•seznámit se se základními pojmy etiky a morálky

•identifikovat nejvýznamnější historické zdroje etiky

•znát základní funkce morálky

•zvládnout principy zdravotnické etiky a ošetřovatelství

Etika a morálka

Teoretické vymezení základních pojmů
Morálka (mravnost) se obvykle chápe jako souhrn postojů a názorů daného jednotlivce nebo lidského společenství ve vztahu k hodnocení lidského jednání nebo chování v kategoriích „dobré“/„špatné“ či „správné“/„nesprávné“. Je potenciálně silným regulátorem vzájemného chování lidí a jejich fungování v dané společnosti, které usměrňuje mechanismem morálního (mravního) odsouzení nebo schválení (akceptace). Každá lidská činnost se řídí určitými pravidly. Nejsou to jen formální normy v podobě zákonů, směrnic nebo předpisů. Mezi obecně uznávaná pravidla patří i etické normy a zásady, které upravují řízení a chování lidí v různých životních situacích (Haškovcová, 2015).

Etika (ethos) – je věda o morálce, která je předmětem jejího zájmu. Etika se ve starém Řecku původně vztahovala na zvyky, obyčeje lidí a ještě také na povahu lidské bytosti. Samotný pojem etika pochází z řeckého slova ethos, které vyjadřuje povahový rys, zvyk, obyčej, způsob myšlení, či postoje jednotlivců a skupin. Etika je filozofická disciplína, která zkoumá morálku nebo morální relevantní jednání a jeho normy. Je disciplínou praktické filozofie, která se zabývá lidským jednáním a tvorbou. Praktická filozofie je filozofické učení, které přímo směřuje ke konání a zdůvodňuje pravidla jednání člověka. Etika se člení podle toho, čím se zabývá. Je nositelkou lidských vlastností. Obsahuje souhrn všech kladných hodnot a pomáhá nám vyhnout se špatnému chování. Člověk si vytvořil etiku jako nástroj ke zkoumání toho, co je pro něj v praktickém životě nesmírně důležité, ke zkoumání morálky (Munzarová, 2005).

Etika se nezabývá jen průměrnými standardy chování, ale jde v ní spíše o hledání toho, co je správné a dobré a jak nejlépe žít. V průběhu dějin se systemizovala o zdůvodněná pravidla utváření společenských vztahů, která determinují chování lidí principy povinnosti a odpovědnosti za sebe a druhé určitými morálními pravidly nesoucími znaky spravedlnosti. Etika nepředstavuje ani nenařizuje mravní normy, které by měly závazný charakter, ale naznačuje předpoklady, možnosti a důsledky určitých způsobů chování a jednání. Zároveň nám pomáhá pochopit morální hodnoty různých způsobů chování, které jsou pro člověka důležité z aspektu morálky (Gulášová, 2004).

Morálka – (z latinského slova – mós, móres) představuje mrav, obyčej, charakter. Mnozí autoři chápou morálku jako morální vědomí (formu duchovního života společnosti). Za morálku můžeme považovat společenský jev, který odráží mezilidské vztahy a lidskou činnost z aspektu dobra a zla. Termín mravnost bychom zase mohli použít k označení takové vůle lidí a jejích projevů, které jsou obecně platné a uznávané ve společnosti. Morálka představuje pravidla lidského chování. Etika jako filozofická disciplína zkoumá podstatu a původ těchto pravidel a hledá zdůvodnění, proč je určité jednání dobré a je vyžadováno od jednotlivých členů společnosti. Morálka bývá přirovnávána k životní praxi, etika je pak reflexí této praxe. Morálka je aktuální stav mravního vědomí jednotlivců, který se projevuje jejich rozhodováním, chováním a jednáním (Glasa, 2009).

Dalším atributem morálky je aktuální stav mravních vztahů mezi jednotlivci, sociálními skupinami a ve společnosti jako takové. Morálka vždy vychází z určité hierarchie hodnot, z určení místa člověka ve světě, z určení smyslu života, z určení vztahu člověka k jiným lidem a k sobě. Dalším důvodem pro implementaci etického hlediska do profesionálního rozhodování je fakt, že nám umožňuje rozhodovat se jasněji a spravedlivěji. Etika je humanistická, ale jde především o problémy člověka, jeho morální problémy. Podstata přístupu k těmto problémům a otázkám spočívá v lidskosti, ve snaze řešit je na humánním principu. Přestože v rámci etiky existují určité tendence přesahující rámec zaměření jen na člověka, pojmenování humanistická nauka vystihuje to, že například i ve vztahu k životnímu prostředí, či jiným životům je třeba uplatňovat humánní přístup. Druhá část pojmu humanistická nauka vystihuje skutečnost, že nejde o striktní vymezení předmětu, objektu a metod, ale že se v etice projevuje značná subjektivita a určitá volnost v chápání kritérií, nejvyššího principu atd. (Ondriová a kol., 2015).

1.1Zdravotnická etika

Předmětem zdravotnické etiky jsou morální problémy, které se týkají především zdraví jedince, skupiny, společnosti, populace a globálního zdraví. Zdravotnická etika, nebo i etika ve zdravotnictví souhrnně označuje etickou problematiku z oblasti zdravotnictví. Zaměřuje se především na zdravotnické systémy a lze ji považovat za aplikovanou etiku. Kovaľová et al. (2009, s. 67) konstatuje, že: „Zdravotnická etika označuje etickou problematiku, která se týká výkonu zdravotní péče, organizace zdravotnictví a skupin zdravotnických povolání (např. lékař, lékárník, sestra, asistent, laborant, technik a jiný zdravotnický personál). Úkolem zdravotnických pracovníků je povinnost dávat zřetelně najevo hranice svých povinností při péči o pacienty, vyhýbat se poškození a poskytovat přínosnou péči pro pacienta.“

1.2Lékařská etika

Cílem lékařské etiky je ochrana zdraví a života člověka, prohloubení a obnovení norem a pravidel chování a jednání lékaře. Pozornost lékařské etiky se zaměřuje především na práva a povinnosti lékaře, pacienta a reguluje vzájemné vztahy v rámci medicíny. „Lékařská etika je disciplínou, jejímž předmětem jsou normy profesního jednání a chování lékařů.“ (Glasa, 2009, s. 54). Zaměřuje se na morální normy jako objekt tradiční medicínské etiky, které v dnešní době tvoří součást bioetiky medicínská etika vytvořila půdu pro bioetiku. Dalším druhem norem, na které se lékařská etika zaměřuje, jsou normy profesní etiky, které jsou promítnuty do etických kodexů, nebo do písemné či ústní tradice ve spojitosti s profesí lékaře (Kovaľová a kol., 2009). Stavovské mravní normy Hippokratovy přísahy uvádějí: „Vždy pomáhat trpícím. Chránit osobní i rodinné tajemství, s nimiž se nemocný svěří lékaři. Nezneužívat prokázanou důvěru k nízkým cílům. Nezahanbit čest stavu, do kterého lékař vstupuje. Být svědomitý, skromný, „prostý v oblékání“, rozvážný, čistotný, rozhodný, stále „dobré mysli“ apod.“ (Kovaľová a kol., 2009, s. 65). V posledních desetiletích se v rovině teoretické i praktické medicíny nahromadilo mnoho problémů, primárně nebo sekundárně etického charakteru, které jsou formulovány, diskutovány a řešeny v rovině tzv. lékařské etiky (Haškovcová, 2015).

Odborníci věnující se profesionálně této problematice jsou převážně z řad lékařů, filozofů nebo teologů. Lékař s mnohaletou praxí má praktické zkušenosti s řešením nejrůznějších dilematických situací, které péče o nemocné přináší. Rovněž má zkušenosti s konkrétními osobnostmi nemocných, s jejich obtížemi a situacemi souvisejícími s jednotlivými onemocněními. Etik jako pozorovatel zdravotní péče může přinášet hodnotné popisy sledované problematiky a také inspirující přístupy k řešení etických problémů v této oblasti.

Podle Kořenka (2002, s. 89) „předmětem lékařské etiky jsou morálně-etické problémy lékařské praxe“, mezi které řadí:

•postoj lékaře k pacientovi (to znamená základní principy lékařské etiky, informovaný souhlas, etické kodexy)

•osobnost lékaře a problematika interpersonálních vztahů ve zdravotnictví (étos lékaře, stavovské lékařské ctnosti)

•dilematické situace v teoretické a klinické medicíně (jako je intenzivní medicína, etika lidské genetiky, problematika klonování a také dostupnosti medicíny – alokace zdrojů)

•problematiku lidské reprodukce

•problematiku umírajících, paliativní medicíny a eutanazie

1.3Ošetřovatelská etika

Ošetřovatelská etika představuje teorii o příčinách a podmínkách žádoucího a nežádoucího jednání a konání v ošetřovatelství. „Předmět ošetřovatelské etiky se vztahuje na problémy ošetřovatelské praxe. Jde o vztah sestry k pacientovi nebo klientovi, vztah sestry k sestře, vztah sester k lékařům a k dalším spolupracovníkům. Problémy v ošetřovatelství souvisí s morálním přístupem, který není vždy jednoznačný,“ (Bužgová, 2009).

Ošetřovatelská etika je propojena s lékařskou etikou, s níž má stejné zdroje a interaktivní vztah (konstituovala se ve stejné kulturní tradici a do poloviny 20. století se řídila principy lékařské etiky). Při výkonu svého povolání vstupují sestry do různých mezilidských vztahů, z nichž je nejdůležitější vztah k pacientovi (Kovaľová et al., 2009). V dnešní době je ošetřovatelství vědou, která poskytuje sestrám moudrost a umění. „Symbióza obou dimenzí umožní sestře velmi účinně pomoci člověku ve zdraví i během nemoci, zajistit mu lidské jistoty i v těch nejbolestivějších, nejsmutnějších, ale zároveň i nejšťastnějších chvílích života,“ (Jankovský, 2003, s. 80).

1.4Úloha a význam profesní etiky ve zdravotnictví

Poslání zdravotnické etiky je především zaměřeno na přiměřené profesionální informování zdravotnického personálu v oblasti praktických, ale i teoretických otázek týkajících se etiky ve zdravotnictví (Kopecká, Korcová, 2008). „Jde o etiku normativní, která už musí vycházet z předem daných, jednoznačných a modifikovaných zásad, souvisejících s vnitřní mravností medicíny. Bez nich by se celá její stavba, budovaná po tisíciletí mohla velmi snadno zhroutit,“ (Munzarová, 2005, s. 12). Etické normy zavazují pracovníky ve zdravotnictví k velkému množství morálních povinností vzhledem k etickým problémům, do kterých se během své praxe dostávají. Etika zdravotnického pracovníka má za cíl vést je k maximální zodpovědnosti, moudrosti a lidskosti. Pokrok, stejně jako rozvoj v medicíně neustále do zdravotnictví přináší nové etické problémy a právě proto je důležitá především prospěšnost pro pacienta, tedy nemocného člověka (Ondriová a kol., 2015).

Zdravotnická etika se řídí několika zásadami. Ty nejdůležitější se vztahují jak na pacienta, tak na zdravotnického pracovníka:

1.Člověk nemůže ztratit svou důstojnost v nemoci.

2.Člověk jako lidská bytost je vždy cílem, nikdy není prostředkem k jinému cíli.

3.Blaho a zájmy člověka jsou vždy nadřazeny zájmům vědy a společnosti.

4.Člověka je třeba vždy respektovat v jeho celostnosti (Munzarová, 2005).

Z uvedeného vychází, že cílem zdravotnické etiky v praxi je v konečném důsledku humanizace mezilidských vztahů mezi zdravotnickým pracovníkem a nemocnými, mezi zdravotnickým pracovníkem a rodinou nemocného, mezi zdravotnickým pracovníkem a lékařem a mezi zdravotnickými pracovníky navzájem. Zdravotnická etika zároveň usměrňuje chování a jednání při profesionálních výkonech, se snahou porozumět člověku, umožňuje pochopit jeho situaci a podle možností mu i pomoci. V neposlední řadě je cílem etiky vhodným a přiměřeným způsobem usilovat o uspokojení potřeb nemocných a tím zároveň zajistit hodnoty, které jsou požadovány. Jen systematickou péčí, která je uskutečňována v daném prostředí zdravotnického zařízení nebo v domácnosti, je možné dosáhnout těchto cílů (Bužgová, 2011).

Kategorie etiky jsou využívány vědomě i nevědomě, ačkoliv si lidé pod stejnými pojmy představují jiný význam. Přesto zůstává úzce spjata s filozofickou etikou, což znamená, že její další rozvoj by byl bez ní nemožný (Křivohlavý, 2002).

1.5Etický problém a etické dilema

Etický problém je sporná otázka, kterou je třeba řešit; něco, co je těžko řešitelné a někdy nejisté. Konstrukci vzniku etických problémů chápeme jako konflikt, který je pro zdravotnického pracovníka konfliktem přijatelných hodnot a proto zdravotnický pracovník dokáže mezi variantami řešení zvolit jednu. Všichni zúčastnění mají možnost svobodné volby.

Etické problémy jsou chápány jako situace, ve kterých je evidentní, jak by měl pracovník jednat, ale toto rozhodnutí jednat tímto způsobem se mu osobně příčí. Například to může být situace, pokud se pracovník domnívá, že by se klientovi mělo dostat pomoci, ale on sám mu ji nemůže poskytnout, protože klient nesplňuje požadavky stanovené institucí, v níž pracovník působí.

Etická dilemata chápeme jako situace, kdy se pracovník neumí rozhodnout mezi dvěma, či více možnostmi, které jsou stejně nevhodné a představují konflikt morálních principů a tyto možnosti nekorespondují s hierarchií hodnot těch, kterých se výsledek rozhodnutí týká. Pracovníkovi není jasné, které rozhodnutí bude přijatelnější
(Remišová, 2011).

Při řešení etických problémů není jednoduché dospět k jednoznačným závěrům. Dochází k tomu proto, že etický problém je komplikovaná záležitost, která vždy v sobě obsahuje různé úhly pohledu. Tento fakt způsobuje, že různí jedinci zainteresovaní do řešení eticky citlivých situací si mohou vybírat rozdílné závěry z téhož materiálu. Formu etických problémů utváří povaha oblasti praxe, její standardy a povinnosti jejích zástupců, principy a hodnoty dané profese. Dále je také ovlivněna celým kontextem zdravotnické práce, povahou daného sociálního státu a také zaměstnavatelem, způsobem práce konkrétní instituce, vztahem zaměstnavatele a zaměstnance (Kořenek, 2002). Etické problémy jsou na rozdíl od etických dilemat řešitelné. Při etických problémech nám je umožněno, že i přes nesourodé pracovní podmínky můžeme uplatnit alespoň jednu verzi řešení, která není s morálním ideálem v konfliktu. Způsob jednání, který je od svého morálního ideálu preferovaný, je možné uskutečnit, pokud je tam alespoň jedna z variant řešení, která není v konfliktu s jejich morálním ideálem (Šoltés, Pullmann, 2008).

1.6Etická dilemata ve zdravotnické praxi

Zdravotnictví je často označováno jako umění a věda. Za umění se považuje spojení zkušeností, nadání, inovativnosti, tvořivosti a osobních hodnot, s čím zdravotničtí pracovníci vstupují i do vztahů s klienty. Každý člověk se v každodenním životě setkává s množstvím etických otázek a problémů.

K oblastem, ve kterých se etická dilemata ve zdravotnické praxi nejčastěji vyskytují, patří:

•střet osobních hodnot s hodnotami organizace nebo profese

•konflikt zákonných nebo morálních práv jednotlivých situací

•střet zájmů současně pro více pacientů

•rozdělení loajality mezi zájmy klienta a organizaci

Pokud zdravotničtí pracovníci nepociťují etická dilemata, může to být ze tří důvodů:

1.z důvodu nedostatku morální citlivosti spojené s neuvědomováním si morální povahy svého chování a jednání

2.druhý důvod nepociťování etických dilemat představuje jasné hodnotové priority pracovníka, které mu umožňují jasnou volbu

3.ve třetím případě jde o ustálení vzorů postupů a řešení, kde se může morální stránka problému vytrácet (Šoltés, Pullmann, 2008)

Dilema je pojato jako nutná volba mezi dvěma vzájemně se vylučujícími možnostmi. Etické dilema vzniká v situacích, kdy zdravotnický pracovník stojí před výběrem ze dvou nebo více alternativních možností řešení (rozhodnutí), „která představují konflikt morálních principů“. Do rozhodování vstupují záležitosti biologické, psychologické a sociální povahy. O některých je možné říci, že nastávají dříve a zásadně modifikují podobu a průběh morálního rozhodování (osobní a neosobní dilemata, Kovaľová et al., 2009).

Proces vzniku dilemat probíhá ve čtyřech na sebe navazujících fázích:

1.Pracovníci jsou konfrontováni s nesourodými pracovními podmínkami, např. existují četné překážky zvládání životní situace s rodinou, pacientů/klientů je mnoho, času na jejich řešení je však vždy méně, než by bylo potřeba.

2.Přes morální neutrální percepci kolizních očekávání pracovníci prožívají zkušenost s nesourodými pracovními podmínkami, např. uvědomování si zdravotnických pracovníků, že pro pacienta je třeba udělat „vše potřebné“, a současně zaměřit se jen na to „hlavní“.

3.Na dilemata se v očích pracovníků mění jen ty konflikty očekávání, vůči nimž jsou pracovníci „morálně citliví“, což znamená, že jsou schopni si „uvědomit morální charakter této situace“ a díky tomu „číst morální dilema v reálné situaci“ (konflikt očekávání pracovník prožívá jako těžké rozhodnutí mezi těžko slučitelnými možnostmi).

4.Zdravotničtí pracovníci se nebudou dilematem vážně zabývat, pokud jsou přesvědčeni, že volba mezi neslučitelnými možnostmi není věcí jejich odpovědnosti. Pokud však pocit zodpovědnosti za provedené volby mají, vyvstává před nimi tzv. „neodbytné dilema“ (Glasa, 2009).

Přítomnost a stálost tohoto pocitu souvisí s „houževnatostí“, s níž pracovníci uplatňují své morální ideály. Morální ideál můžeme chápat jako množinu, v níž jsou prvky soubory hodnot, přesvědčení, cílů práce s pacienty/klienty, a způsoby jednání (Ondriová a kol., 2015).

Morální ideál plní v procesu vzniku dilemat dvě funkce:

1.Z morálních ideálů vychází stupeň morální citlivosti u pracovníků, podle této citlivosti se konfliktní očekávání dělí na dva typy, a to na subjektivně náročné rozhodnutí a konflikty, které jsou pro pracovníky lhostejné.

2.Morální ideály jsou předpokladem k přijetí odpovědnosti za neodkladné provedení volby mezi neslučitelnými možnostmi.

Druhá možnost zvládání etických problémů a dilemat uvádí jako systematický postup, který může pomoci, když se zdravotničtí pracovníci dostanou do dilematické nebo problematické situace a budou se muset rozhodnout. Jde především o tyto situace:

•identifikace etického problému, resp. dilematu

•identifikace jednotlivců, skupin nebo organizací, kterých se bude etické rozhodnutí pravděpodobně dotýkat

•předběžné identifikování všech realizovatelných směrů jednání a následků pro všechny účastníky, včetně potenciálních přínosů a rizik pro každého z nich

Jde o jakýsi počáteční „brainstorming“, který pomůže odhalit několik variant řešení. Důkladné přezkoumání důvodů výhod a nevýhod každého z variant řešení je možné s přihlédnutím k etickému kodexu a platné legislativě. Vzhledem k mezinárodně přijatým principům zdravotnické a ošetřovatelské etiky se zdůrazňuje hodnota a důstojnost všech lidí, včetně ochrany jejich fyzické, psychické integrity. Během systematického procesu přípravy k provedení rozhodnutí se často vyjasňuje, který směr řešení přinese více prospěchu a méně zla. Z uvedeného vyplývá, že je v případě rozhodování třeba objasnit povahu tvrzení a protiargumentů, které lze proti nim vznést. Etický argument obsahuje fakta, která je třeba zvážit, dále hodnoty a principy, na kterých je postaven a logiku samotného argumentu. Pokud některý z těchto elementů chybí, tak argument nebude přesvědčivý. Pokud se závěry liší, je třeba prověřit principy, na kterých stojí, jakož i fakta, ke kterým se vyjadřuje. Stejně jako většina argumentů i etické výroky se dostávají od premis k závěrům. Premisy zahrnují fakta o situaci a normy chování, kterými se řídí zúčastněné osoby. Závěr může být zpochybněn ze dvou pozic. Zaprvé proto, že se v argumentaci nepostupovalo logicky od premis k závěrům. To znamená, že z daných okolností a morálních hodnot nevyplývá, že ten či onen čin je špatný. Na celou situaci se dá podívat i z jiného úhlu. Mnohem častěji jde o to, že premisy jsou chybné. Například někdo může zastávat stanovisko, že život je třeba zachovat za každou cenu; jiný tvrdí, že kvalita života je důležitější (Bilasová, 2008).

1.7Principy medicínské a ošetřovatelské etiky

Ošetřovatelství zajišťuje péči o člověka od početí až do smrti ve zdraví a nemoci. Z tohoto důvodu jeho etické principy vyplývají nejen z obecně platných etických norem, ale také z konkrétních situací a činů vzhledem k jejich následkům, ke kterým vedou. Medicínské a pečovatelské principy jsou v mnohém totožné. Jejich aplikace v konkrétní praxi vyžaduje zralost osobnosti a především jejich ovládání. Principy zdravotnické etiky přispívají k řešení různých etických dilemat ve zdravotnictví, protože snižují určitou osobní nejistotu a představují jakýsi návod na řešení problémů, a to v duchu deontologických teorií a požadavků. Vůči těmto principům se samozřejmě objevují i kritiky, které je považují nejen za značně abstraktní, ale i poměrně vzdálené od psychologického prostředí, v němž probíhají skutečná morální rozhodnutí lékařů a zdravotníků (Haškovcová, 2015).

1.Princip dobročinnosti (beneficience) představuje pozitivní dimenzi nezávadnosti. V praxi znamená uplatnění tohoto principu vyhýbání se všem postupům, které by mohly mít negativní dopad na nemocného, kdy jejich případný nežádoucí efekt či riziko nejsou adekvátně a zřetelně vyvážené přínosem zvolené metody či postupu (předcházet poškození, odstraňovat ho a současně podporovat dobro, to znamená tělesnou a duševní pohodu a všestranný prospěch pro nemocného), včetně pomoci při uskutečňování jeho plánů. Často to znamená nebýt nečinný. Jde tedy o projevení upřímného a nezištného zájmu o potřeby nemocného v jeho bio-psycho-sociální dimenzi v procesu preventivních aktivit, diagnostiky, terapie a ošetřovatelských činností. V kontextu respektování tohoto principu je důležité zohlednit typ a stupeň závažnosti onemocnění, věkové a individuální zvláštnosti každého člověka. Princip prospěšnosti předpokládá konání maximálního dobra pro konkrétního pacienta (Kořenek, 2002). Jde o požadavek, aby jednání lékaře bylo vždy v zájmu života a zdraví nemocného. Jeho základ nacházíme už v hippokratovské zásadě „salus aegroti suprema lex“ (zdraví nemocného je nejvyšším zákonem). Tento princip obsahuje základní pravidla lékařského jednání jako: ochrana života, zlepšení kvality života, navrácení zdraví, úleva od bolesti a strádání. Představuje pozitivní dimenzi neškodění: předcházet poškození, odstraňovat ho a současně podporovat dobro. Tím je myšlena tělesná a duševní pohoda pacienta, včetně pomoci při uskutečňování jeho vlastních plánů (Haškovcová, 2015).

2.Princip neškodnosti (nonmaleficience) představuje takový princip jednání, který je vždy v zájmu a ve prospěch nemocného. Zakazuje ublížit, poškodit, nebo dokonce usmrtit druhé. Je tedy podporou známého „nezabiješ“. Tento princip vyjadřuje základní axiomy celé medicíny a ošetřovatelství. Těmi jsou ochrana života, obnovení zdraví, úleva od bolesti a utrpení, obnova či korekce poškozených orgánových funkcí, zlepšení kvality života. Má vztah k zásadě „primum non nocere“ (především neškodit). Jsou však situace, kdy dochází k neúmyslnému poškození a je nutné analyzovat situaci a individuálně přistupovat k jejímu řešení. Vyjadřuje požadavek, aby lékař omezil a předcházel rizikům v preventivním, diagnostickém a léčebném procesu. Toto pravidlo bývá často citováno a upřednostňováno před ostatními principy, dokonce i před prospěšností. Vyplývá z něj omezení autonomie každého vzhledem k dobru ostatních. Nicméně existují situace, kdy může dojít k neúmyslnému poškození pacienta, a to aniž by to bylo v rozporu s tímto principem. Je tedy třeba zkoumat podmínky, za nichž je možné tolerovat určité riziko (Bilasová, 2008).

3.Princip autonomie (svébytnosti) znamená respekt k stavu nezávislého, samostatného jednání, bez vnějšího ovlivnění. Je formou svobodné aktivity, ve které jedinec určuje způsob svého jednání v souladu se svými plány, dle svého vlastního výběru, svých vlastních preferencí, přání, hodnot a ideálů. Princip autonomie vyžaduje respektování rozhodnutí pacienta na základě jeho informovanosti a svobodné volby. Na to, aby se nemocný člověk mohl rozhodnout správně, potřebuje vysvětlení jednotlivých zdravotnických a ošetřovatelských postupů, aby je pochopil a uměl přijmout. Autonomie předpokládá schopnost zvážit a rozlišovat jednotlivé alternativy a schopnost provádět vlastní plán, který si člověk umínil. Autonomie zrcadlí individualismus podporující tvůrčí schopnosti. V kontextu s lékařskou etikou se týká především práva nemocného na sebeurčení, doloženého informovaným souhlasem. V situaci, kdy jde o mentálně nekompetentního pacienta (např. dítě, člověka zbaveného svéprávnosti) je oprávněný princip paternalismu, kdy plně za dítě rozhoduje lékař. Paternalismus (partnerství) představuje v podstatě „přebírání odpovědnosti“ za pacienta. Znamená „jednání v jeho prospěch“. Přichází v úvahu tehdy, pokud je lékař nucen rozhodovat o pacientovi sám, protože je život nemocného v ohrožení. Jsou situace, kdy jsou rozhodnutí a přání zákonných zástupců v rozporu s doporučením lékaře a moderní medicíny (Beauchamp, Childress, 2009).
Vývojoví psychologové upozorňují, že vytváření a udržování autonomie ve smyslu „rozhodování o sobě“ je náročným celoživotním procesem. U každého člověka je její průběh do jisté míry jedinečný. Dosažení určitého věku nemusí automaticky znamenat, že je daný člověk autonomní. Při objasňování pojmu autonomie z aspektu etiky upozorňujeme na Immanuela Kanta, který zdůrazňoval, že člověk je bytost obdařená sebezákonodárností. Jelikož je rozumnou bytostí, sám stanovuje etické zákony a principy, které pak i respektuje. Opakem autonomie je heteronomie, vláda druhých, tedy být řízen něčím jiným nebo někým jiným než tím, co vlastní rozum vytyčuje jako správné. Autonomie je vymezována jako relativní samostatnost jedince vzhledem k sociálnímu okolí, jako schopnost a možnost vést život podle vlastních pravidel a samostatně určovat cíle a vůbec rozhodovat se, uplatňovat svobodu výběru. Autonomie pacienta je omezena ve svých možnostech, protože jeho ošetřující lékař za něj stále nese plnou právní odpovědnost. U pacientů může být však autonomie omezená působením somatického nebo psychického onemocnění. I když faktická schopnost autonomie je rozdělena pacientům různě, lidská důstojnost je nám udělena všem stejně a měla by se tolerovat (Bilasová, 2008).

4.Princip spravedlnosti (justice) souvisí především s fenomény rovnoměrného rozdělování prostředků, pozornosti, zájmu. Vyžaduje stejné jednání s lidmi, kteří jsou v podobné situaci, a diferencované jednání s lidmi, kteří jsou v různých situacích. To znamená, že pokud mají pacienti stejné potřeby ve věcech zdraví, mělo by o ně být postaráno stejně. Princip spravedlnosti má souvislost především s rozdělováním prostředků. Existují dvě formy uplatňování tohoto principu. Buď pomocí porovnávání potřeb jednotlivců nebo skupin lidí v případě omezených zdrojů, nebo na základě určitého klíče bez komparace. Principiálním požadavkem je, aby zdravotničtí pracovníci poskytovali odbornou zdravotní péči všem nemocným stejně bez ohledu na věk, pohlaví, rasu, národnost, či náboženství (Baker, 2005). Má souvislost především s rozdělením prostředků zátěže a služeb. Ideál etického principu spravedlnosti je omezen na poskytování zdravotní péče každému pacientovi, a to nejen ekonomickými, ale také lidskými a geografickými možnostmi. Ty mohou snižovat reálnou dostupnost péče pro pacienta. A tak se problematika rozdělení ekonomických i lidských zdrojů stává naléhavou etickou otázkou, protože to, co je lékařsky možné, je stále obtížnější financovat (Haškovcová, 2015).

5.Informovaný souhlas znamená, že pacient souhlasí s diagnostickými a terapeutickými výkony, o jejichž průběhu, významu a rizicích jej zdravotnický pracovník informoval. Je jedním z nejdůležitějších etických principů, který si postupně nachází své uplatnění a konkrétní vyjádření v jednotlivých právních řádech Evropy, ale i ostatních kontinentů. Tato zásada začala být propagována kolem roku 1960 v angloamerické oblasti. Pacient má představu o tom, jak bude léčba probíhat, jaké budou její následky. Pokrok mílovými kroky v medicínské praxi, vysoké náklady na zdravotní péči, nedostatek zdrojů, nárůst očekávání veřejnosti a její požadavky a také posun hodnot, vyžadují intenzivní zvažování budoucnosti zdravotního systému a přehodnocení některých starších etických principů, nebo lépe jejich uplatňování v nové situaci. Informovaný souhlas pacienta požaduje, aby pacient souhlasil s plánovaným diagnostickým a léčebným postupem, i se způsobem poskytování ošetřovatelské péče. Informovaný souhlas nemocného s navrhovanými léčebnými, diagnostickými a ošetřovatelskými postupy by měl být pravidlem v situacích, kdy je ho možné vzhledem ke kompetentnosti získat. Výjimkou jsou nekompetentní nemocní, a to především děti, v bezvědomí nebo s duševním onemocněním, u kterých psychiatr a soud rozhodl o zbavení jejich svéprávnosti. Významnou podmínkou uplatnění tohoto principu je kvalitní informace o léčebném, diagnostickém nebo ošetřovatelském postupu (Debrecéniová, 2008). Z etického hlediska je mimořádně náročná interakce rodič – dítě – zdravotník, která v sobě zahrnuje zájem a práva dítěte společně s povinnostmi a autoritou rodičů. Je jedním z nejdůležitějších etických principů, který postupně nachází své uplatnění a konkrétní vyjádření v jednotlivých právních řádech Evropy, ale i ostatních kontinentů. Tato zásada začala být propagována kolem roku 1960 v angloamerické oblasti. Pacient má představu o tom, jak bude léčba probíhat, jaké budou její následky. Základním dokumentem upravujícím podmínky poskytování informovaného souhlasu je Úmluva o lidských právech a biomedicíně, který je pro Slovenskou republiku závazný. Druhá kapitola Úmluvy upravuje obecná pravidla procesu informovaného souhlasu. Podle ustanovení čl. 5 Úmluvy se zásah v oblasti zdraví může provést pouze tehdy, pokud osoba, které se týká, byla o jeho povaze a následcích plně informována a se zákrokem souhlasila (Bilasová, 2008).
Zmínku o informovaném souhlasu lze nalézt také v dodatkovém protokolu k Ženevským úmluvám z 12. srpna 1949 o ochraně obětí mezinárodních ozbrojených konfliktů. Institutu informovaného souhlasu se věnují i mnohé, zatím nezávazné nebo jen doporučující mezinárodní akty na celosvětové nebo evropské úrovni. Všechny tyto dokumenty zohledňují práva občanů na zdravotní péči, které se odvíjejí od základních práv, a proto má jejich obsah významný vliv na tvorbu vnitrostátních předpisů či chart, které se věnují právům pacientů (Gulášová, 2009). Dokumenty nezávazné povahy, které se věnují informovanému souhlasu, byly vypracovány na půdě Evropské unie (Listina základních práv Evropské unie, Evropská charta práv pacientů) a na půdě OSN (Shrnutí týkající se lidských práv a biotechnologie, Všeobecná deklarace práv lidského genomu a lidských práv). Světová zdravotnická organizace vypracovala mnohé dokumenty zabývající se obecně ochranou práv pacientů a zdraví, přičemž nejdůležitějším dokumentem zabývajícím se podrobně informovaným souhlasem je Deklarace o podpoře práv pacientů v Evropě (Gulášová, 2009). Vnitrostátní legislativa upravující práva pacienta a zároveň i institut informovaného souhlasu vychází z výše uvedených mezinárodních úmluv, kterými je buď právně, nebo politicky vázána.
Největší význam z nich má právně závazná Evropská úmluva o lidských právech a biomedicíně. Ve smyslu čl. 40 Ústavy Slovenské republiky má každý právo na ochranu zdraví. Na základě zdravotního pojištění mají občané právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Citované ustanovení Ústavy se přímo nevěnuje procesu informovaného souhlasu, ale obecnou garancí práva na ochranu zdraví udává rozměr i této oblasti. Informovaný souhlas znamená pro pacienta dobrovolně přijmout léčbu a terapeutické procedury poté, co mu lékař poskytne adekvátní informaci o jeho zdravotním stavu. Princip informovaného souhlasu logicky sestává ze základních prvků poskytnutí informace a získání souhlasu. Lékař je povinen informovat pacienta o povaze a cílech navrhované léčby, o případném riziku spojeném s léčbou a o možných alternativních způsobech terapie (Haškovcová, 2015). Pojem alternativy se z tohoto aspektu jeví jako dominantní v idee informovaného souhlasu. Lékař poskytuje odbornou radu o nejvhodnějších způsobech léčby, ale konečné rozhodnutí přijímá pacient. Z toho vyplývá, že pacient je pro lékaře cílem, nikoliv prostředkem pro dosažení nějakého cíle, i když je tímto cílem zdraví. Pozornost se v procesu informování musí věnovat i případným rizikům, které mohou vzniknout jako důsledek léčby. Lékař musí pamatovat především na čtyři aspekty rizika, a to na jeho charakter, závažnost, „možnost materializace“ a „moment nečekané materializace“. V některých státech USA zákonodárné akty obsahují výpočet rizik, o kterých lékař musí pacienta informovat. Zároveň však zaznívá další otázka, jak a v jakém objemu informovat pacienta? V současné době se zdůrazňuje tzv. „subjektivní standard“ informování. Je to požadavek, aby lékaři přizpůsobovali informovanost podle konkrétních specifik a zájmů samotného pacienta. Z pohledu etiky je subjektivní standard nejvhodnější, protože vychází z principu autonomie pacienta (Baker, 2005).

6.Důvěryhodnost vyjadřuje, že se vyplatí někomu věřit a je na něj spolehnutí. Je nejdůležitějším kritériem účinné komunikace. Důvěryhodnost sestry závisí částečně na názoru jiných. Aby se sestra stala věrohodnou, musí být informována a mít přesné informace. Z její řeči musí vyzařovat jistota a spolehlivost. Často se to označuje termínem pozitivismus. Spolehlivost se získává důsledností a čestností. Lidé si váží sestry, která si uvědomuje své hranice poznání a dokáže říci: „Neumím vám sama na tuto otázku odpovědět, ale zeptám se někoho, kdo to ví.“

7.Pravdomluvnost bychom mohli charakterizovat jako ctnost, která se projevuje v našich slovech a skutcích, přitom se snažíme vyvarovat se dvojakosti, přetvářky a pokrytectví. Lež je opak pravdy, spočívá v tom, že člověk nemluví pravdu s úmyslem oklamat, znamená to jednat proti pravdě, aby byl někdo uveden v omyl. V některých konkrétních případech je nutné zvážit, zda je vhodné pravdu odhalit. Například lékař neřekne pacientovi pravdu o jeho stavu, protože by ho mohl zbavit naděje na úspěšný boj s nemocí. Ale ani lékař by neměl lhát. Zatajení části pravdy není totéž jako lež. Když neřekneme někomu celou pravdu, nemusíme mu tím ublížit, protože víme, že celá pravda by ho „velmi ranila“ (Munzarová, 2005).

Otázky do diskuse

•Diskutujte o základních pojmech etiky a morálky.

•Identifikujte nejvýznamnější historické zdroje etiky.

•Uveďte konkrétní příklady etických problémů a etických dilemat v ošetřovatelské praxi.

•Uvažujte o základních principech zdravotnické etiky.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Etické problémy a dilemata v ošetřovatelské praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.