Logoterapie v životním cyklu

Vyšlo také v tištěné verzi

Martina Kosová a kol.

Logoterapie v životním cyklu – e-kniha

Copyright © TRITON, 2021

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této publikace nesmí být rozšiřována

bez písemného souhlasu majitelů práv.

Martina Kosová a kol.

Logoterapie v životním cyklu

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Kosová, Martina

Logoterapie v životním cyklu / Martina Kosová a kol.. -- Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2021. -- 330 stran

Obsahuje bibliografie

ISBN 978-80-7553-909-0 (vázáno)

* 615.851 * 159.922 * 159.922/.923 * (048.8)

– logoterapie

– vývojová psychologie

– psychologie životní cesty

– studie

615.8 - Fyzioterapie. Psychoterapie. Alternativní lékařství [14]

Martina Kosová a kol.

Logoterapie v životním cyklu

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

Věnuji tuto knihu manželu Jiřímu, synu Lukášovi a účastníkům všech skupin, které jsem poznala během jejich vzdělávání v logoterapii a existenciální analýze.

Copyright © Martina Kosová, 2021

© Stanislav Juhaňák – TRITON, 2021

Cover illustration © Lukáš Kos

Cover © Renata Brtnická, 2021

Vydal Stanislav Juhaňák – TRITON,

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10

www.tridistri.cz

ISBN tištěné knihy: 978-80-7553-909-0

ISBN ePUB: 978-80-7553-991-5

ISBN MOBI (Kindle): 978-80-7553-992-2

ISBN PDF: 978-80-7553-990-8

Předmluva

Martina Kosová

Jeden misionář v Indii vypráví o malé dívence, jejíž bratr byl vážně nemocný. Ta slýchala své chudé rodiče tvrdit, že by byl potřeba zázrak, aby se uzdravil. Vzala své skromné úspory, pár drobných, a odešla do lékárny „koupit zázrak“. „Tady se zázrak neprodává,“ odpověděl jí lékárník, který z její prosby nic nepochopil. Holčička se rozplakala. V tu chvíli k ní přistoupil pán, který ji mlčky poslouchal. Vzal od ní jejích pár mincí a řekl jí: „Doveď mě k sobě domů, maličká. Chtěl bych se podívat na to, jestli bych s tvým bratrem nenašel ten zázrak, který potřebujete.“ Byl to chirurg a dítě zachránil. (Ozvěny z Nového Dvora, září 2020)

Tento příběh z Indie se může stát a doufám, že se i odehrává kdekoliv jinde. Možná jste si sami vybavili při jeho přečtení situace, kdy se vám stalo něco obdobného jako dívence, chirurgovi, lékárníkovi, rodičům nemocného chlapce. Všichni se nějakým způsobem podíleli na jeho uzdravení. Hlavní poselství tohoto příběhu je, že uzdravení je možné, i když často žádá nasazení, výdrž a přináší i utrpení. Zázraky se dějí, když umíme nabídnout všechno, ačkoliv se někdy jedná „o několik drobných“.

Otvíráte knihu, která se zaměřuje na radosti, překážky a úkoly všedních dnů. Ztvárňuje životní cyklus z pohledu logoterapie. Knihu napsali společně učitelé logoterapie a frekventanti vzdělávání v logoterapii a existenciální analýze. Preciznost akademického pojetí Karla Balcara a Martina Kupky doplňují svou každodenní praxí lékařka Magdalena Chvílová Weberová, klinický psycholog a psychoterapeut Vlastimil Sojka a já. Věkové rozpětí mezi autory knihy činí téměř čtyřicet let. Rozmanitý způsob myšlení i psaní autorů vede čtenáře k rozšíření pojetí stylu psaní i námětů pro prohloubení charakteristiky každého vývojového období. V roce 2014 vyšla v nakladatelství Grada kniha Logoterapie: Existenciální analýza jako hledání cest, která shrnuje základy logoterapie, její výchozí filozofické prameny, pojetí domova, aplikaci v etické výchově, přesah do supervize. Zaměřuje se zejména na „velké životní události“ a jejich proměnu v něco hodnotného.

Potěšilo mne, že jsem dostala na tuto knihu cenné odezvy. Opakovaně v nich zaznělo přání, aby vyšla kniha, která se bude zabývat tím, čím procházejí téměř všichni lidé.

Katalyzátorem změn v životě spojeným se zamyšlením nad hodnotou a naplněním vlastního života jsou závažné životní události a vývojové milníky dané přirozeným životním cyklem. Samotné vnější úkoly ještě neznamenají životní naplnění. Přesah našeho života spočívá ve stopách, které jsme zanechali v druhých lidech.

Kniha je určena především těm, kteří ji nebudou pojímat jako učebnici, i když některé části přinášejí cenné teoretické poznatky, ale přijmou ji jako příležitost k „zastavení času“, jako možnost podívat se jinak na vlastní život. Když čtenář nabízená témata nejprve sám prožije ve vztahu se sebou, otevře se mu cesta, jak může účinně myšlenky a náměty používat coby rodič, kamarád nebo psychoterapeut.

Mnozí lidé přicházejí k psychologům, psychoterapeutům podobně jako dívenka do lékárny. Touží po uzdravení, hledají cestu k šťastnějšímu životu. Podobně jako chirurg v příběhu je třeba se zajímat o trápení, nemoc, o celý život dotyčného. Každý z nás má možnost uzdravovat a též potřebuje uzdravení.

Máme přání, aby následující kapitoly byly inspirací pro každého čtenáře jak pro vlastní život, tak i k účinné pomoci druhým v jejich nejistotách, obavách i hledání souvislostí a kontinuity života.

Ať je Vám tato kniha dobrým společníkem.

Klíč k vývoji

Odpověď na otázku, kterou klade život

Martina Kosová

Když se budeme chtít někoho zeptat na jeho smysl v životě, použijeme většinou tyto otázky: Čeho si v životě vážíš? Jak rozumíš událostem svého života? Co tvoříš?

Potřeba smyslu v životě je podle Frankla primární motivační silou. To znamená, že při zaujetí naplňováním smysluplného úkolu je člověk schopen vzdát se svého přání nebo jiné potřeby. Smysl je to, co si s sebou neodneseme do hrobu, co není spojeno výlučně jen s námi. Pokud je míra angažovanosti pro naplnění smyslu vytrvalá a intenzivní, proměňuje se v životní poslání. Čím více je v životě prostoru pro vztahy, tvořivost, dobro, tím méně člověk pociťuje strach z nevypočitatelnosti života.

Rozvaha nad vlastními životními prožitky vede ke konkrétnímu pojetí smyslu v životním příběhu. Podle Halamy (2007) na rozvoj a změnu smyslu nejvíce působí krizové události a vývojové změny. V této knize se zaměříme na změny v životním cyklu, kterými prochází téměř každý člověk.

Pocit smyslu v životě je propojen s úspěšností zvládnutí vývojových úkolů v jednotlivých stadiích (Erikson, 2002). K naplnění těchto vývojových úkolů máme k dispozici vrozené předpoklady, možnosti vycházející z vnějších okolností našeho života a vlastní životní zaměření. Podle Lukasové je třeba vždy vnímat proměněné příležitosti vzhledem k prostředí a celkovému potenciálu dané osoby.

Kdy prožíváš štěstí? Kdo by o tobě řekl, že ho činíš šťastným? Co bys odpověděl na tyto otázky?

Podle logoterapie je štěstí vedlejším produktem naplněného života, ve kterém se v různých poměrech mísí láska, tvořivost a utrpení.

Podle Anny Hogenové štěstí znamená, že máte v sobě hodně bytí. Cesta ke štěstí spočívá v tom, že se člověk vyváže ze soutěživosti, ze závodu, kdo bude mít víc moci, lepší postavení apod. Pak umí prožívat svátek, který má být vždy velkou vyrovnaností mezi minulostí a budoucností (Hogenová, 2019, přednáška Odvaha ke štěstí na FF UK).

Vše začíná narozením každého z nás. Okolnosti našeho narození nám většinou převypráví rodiče. Pro člověka zůstává podle atmosféry vyprávění pocit, že byl vítán a očekáván, nebo smutek, když cítí, že byl či je na tomto světě pro někoho komplikací, zklamáním.

Při sledování vývoje plodu člověka na vědecké konferenci nebo v dokumentu o vývoji života můžeme pomyslet na to, že je to i můj příběh. I když se zrovna necítíš dobře, nedaří se ti, je dobré, že jsi. Žádný člověk není na světě omylem, každý má své místo i úkol. Podle Lukasové i ten, ke komu byly od samého počátku okolnosti méně příznivé, „je kamínkem“ v nepochopitelné skládačce veškerenstva a také pro něj je připravené zákoutí, volné místo, do nějž vše správně zapadne – jeho obdarování, nadání, síla a čas jeho života (1997, str. 189).

Zamysleme se nad rozdílností otázek, které v životě přicházejí, a to již v dětství nebo adolescenci.

Vitalij z Ukrajiny napsal kamarádovi do Čech: „Přál bych si, abych při studiu na odborné škole mohl i pracovat a pomáhat tak babičce s nákupy a placením účtů. Ruka, která rozdává, nebude ochuzena.“

Jednou mi vyprávěla jedna dospělá žena, jak v pubertě našla dopis svého otce, který psal její mámě do porodnice. Dočetla se, že pro něj bylo zklamáním, že se mu narodila druhá dcera a jeho přání mít syna zůstalo nevyplněno. Rozhorlila se natolik, že napsala do poradny jednoho časopisu pro mladé, jaká se jí děje křivda. Paní psycholožka pracující v časopisu jí odepsala, že když to doposud nevěděla, znamená to, že ji táta i tak s láskou přijal, byť mu to chvíli trvalo. Není důvod, aby se kvůli tomu litovala. Paní mi vyprávěla tuto příhodu s úsměvem. Říkala mi: „Moc mi to pomohlo, byla jsem vyléčená ze sebelítosti. S tátou mám dodnes krásný vztah.“

Zvládat lítost nad sebou je důležitým klíčem k rozvoji života. Dobře se žije s těmi, kteří nepodléhají své sebelítosti již od dospívání.

Na první pohled se jedná o dva velmi rozdílné příběhy i otázky. V rodině Vitalije zřejmě působí chudoba, Vitalij se nezmiňuje o rodičích.

V druhém příběhu dívenka naráží na svou pubertální zvědavost. Zjišťuje, že hrdinové jejího života nejsou výhradně pozitivní nebo negativní.

Otázky, které klade život, jsou velmi rozdílné. Vitalij se potýká s ekonomickými nesnázemi. Mladá dívka zápasí s náhodně objevenou křivdou.

Kromě vnější otázky od života ale tito mladí lidé kladou otázku sami sobě. Jak se k tomu postavím? Co s tím udělám?

Mladík spatřuje cestu v hledání práce při studiu. Slečna se obrací o radu, která jí pomáhá změnit postoj k prožívané ukřivděnosti.

Na otázku, kterou dostáváme od života, je zapotřebí „odpovědět“ otázkou, kterou klademe sami sobě. K hledání odpovědi na tuto otázku vlastního nitra potřebujeme někdy kromě času, zastavení, využití toho, co jsme se doposud naučili, i pomoc blízkých, případně odborníků. Jedním z úkolů psychoterapeutů je pomoci lidem, aby v sobě nejprve objevili otázku svého nitra, a pak na ni svým životem odpovídali.

Přijetí vytváří blízkost. Napomáhá mít rád to, co je těžké. Otázka z nitra již nesměřuje jen k nám samým. Tato existenciální otázka je klíčem k vývoji. A vede ke zkušenosti Vitalije: „Ruka, která rozdává, nebude ochuzena.“

Literatura:

Erikson, E. H. (2002). Dětství a společnost. Praha. Argo.

Frankl, V. E. (1997). Vůle ke smyslu. Brno. Cesta.

Halama, P. (2007). Zmysel života z pohladu psychologie. Bratislava. Slovak-AcademicPress.

Hogenová, A., Slaninka, M. (2019). Žít z vlastního pramene. Rozhovory o životě a filosofii s Annou Hogenovou. Nakladatelství Jakub Hlaváček-Malvern.

Lukasová, E. (1997). Logoterapie ve výchově. Praha. Portál

O životní naději

Mohu důvěřovat světu? Jsem důvěryhodný?
Nitroděložní vývoj, porod a kojenecký věk

Magdalena Chvílová Weberová

Úvod

Životní příběh je běh časem, který začíná početím. V jediné oplozené buňce je skryt veškerý plán vývoje, veškeré dovednosti, um a poselství minulých generací. Vývoj je příběh, kde se stýká minulost uložená v jedinečné paměti genetického kódu s prostředím a otevřenou budoucností rostoucího člověka. Vývoj běží na mnoha úrovních, které se protínají, vzájemně ovlivňují. Od početí na sebe navazují jednotlivé vývojové etapy. Nejde jen o tělesné zrání, vývoj zahrnuje všechny roviny osobnosti až ke zralosti v dospělosti, k utváření přediva vztahů, k předání života a péče o něj. Od okamžiku početí se vyvíjí originální člověk, který půjde životem svou jedinečnou cestou.

Biologická danost genů podmiňuje anatomii, fyziologii, funkce a regulace organismu. Vývoj je podmíněn multifaktoriálně v definovaném prostředí matčina těla a pak v psychosociálním prostředí rodiny a komunity. Početí, těhotenství, porod, laktace a mateřská péče do ukončení kojení je součástí jednoho reprodukčního cyklu ženy. Všechny tyto etapy jsou kontinuem adaptivních změn nezbytných pro vývoj a zachování rodu. Raná mateřská péče znamená bezpečí, ochranu, podmínku naplnění vývojového plánu v plné šíři. Matka v tomto věku znamená základní důvěru v to, že svět okolo je dobrý. Raná mateřská péče je svět láskyplných kontaktů, mazlení, blízkosti, něžných slůvek, úžasu nad zrozením a životem, který prudce zraje. Kvalita mateřské péče spolurozhoduje o charakteru základních regulací, kapacitě adaptačních procesů a trajektorii dalšího života rostoucího člověka.

1. Vývoj a prostředí

…ta první buňka, oplodněné vajíčko, je „nejspecializovanější buňkou pod sluncem“. Žádná jiná buňka v životě stvořeného jedince nebude mít opět stejné informace.
J. Lejeune

Stvoření neopakovatelné lidské bytosti nastává v hloubi matčina těla. „Početí je proces, nikoliv okamžik.“ (Černý, 2011) Kombinací genetické informace otce a matky vzniká unikátní genom, který v sobě obsahuje plán vývoje k morfologicky a funkčně plně rozvinutému člověku. Každý plod je lidský od samého početí. Vývoj je kontinuum. Nikde není bod, který by znamenal zlom ve vývoji. Zygota má po oplození obrovský potenciál vývoje, plán růstu, diferenciace, zrání a projevů. Od počátku se embryo vyvíjí na základě vlastních vnitřních zdrojů. Nový organismus se postupně formuje a jeho morfologie a stavba je stále komplikovanější, přesto si však ve všech těchto procesech uchovává svou vlastní identitu.

Vývoj je řada zákonitých změn. (Říčan, 2004) Od početí jej provází dvě protichůdné aktivity: diferenciace a integrace. Diferenciace je vývoj od obecnějšího ke konkrétnějšímu – tento proces patří vzestupnému stadiu vývoje stejně jako následná integrace nových dovedností do komplexu organismu. Integrace dodává člověku kontinuitu v čase a má svůj význam na druhém konci života při sestupné fázi. Tempo růstu a vývoje je největší v době nitroděložního a raného života. Orgány a orgánové systémy zrají k funkční dokonalosti a provázanosti. Vývoj je složen i z period a událostí, které mohou měnit nebo potvrdit trajektorii vývoje a tím i celý životní příběh.

Senzitivní periody (uzlová místa vývoje) jsou omezená časová období, během kterých má organismus daný vývojový úkol. Každá perioda má určitou obecně typickou strukturu vývojových kvalit, fyzických i psychických funkcí a projevů. Jedna vývojová perioda podmiňuje následující. Jedná se o univerzální proces, ale vývojový dopad má neopakovatelný a individuální průběh. Organismus zraje jako celek, ale o možnosti učení, komunikaci i vztazích rozhoduje především kvalita zrání centrálního nervového systému (dále CNS). Mozek by měl dostávat informace přiměřené vývojovému období, v přiměřené kvalitě a intenzitě. „Vnější i vnitřní zásahy do kaskády vývoje mohou měnit směr vývoje. Narušení kontinuity může znamenat narušení vývoje, změnu funkce, vztahu, odcizení.“ (Freybergh, 2013) Neadekvátní informace v čase a jejich nepřiměřená kvalita či intenzita mohou trvale změnit neuronální okruhy a tím výkonnost a životní směřování dítěte.

Synaktivní teorie vývoje (Als, 1982) popisuje a vysvětluje vývoj jako kontinuální interakci subsystémů organismu, které se vzájemně protínají a ovlivňují. Jde o trvalé vzájemné působení autonomního, motorického subsystému, behaviorálního stavu, vnitřních regulací a interakcí s prostředím. Autonomní funkce (vitální, fyziologické funkce) musí být stabilní. Tím se vytváří podmínka pro rozvoj motorických funkcí. Stabilizace fyziologických a motorických funkcí se spolupodílí na regulaci stavu bdělosti a pozornosti. To je podmínkou pro schopnost adaptovat se na změny prostředí a přiměřeně reagovat. Stabilita všech subsystémů je podmínkou rozvoje schopnosti seberegulace. Schopnost seberegulace znamená, že si zrající dítě (malý kojenec) postupně dokáže ve stresu samo udržet stabilitu vnitřního prostředí. Matka jako primární pečující osoba je zásadně důležitá pro přiměřený průběh (sebe)regulačních procesů, protože dává adekvátní odpověď na potřeby dítěte. Tím dává dítěti pocit bezpečí.

Epigenetika znamená dopad podnětů z prostředí na expresi jednotlivých genů ve smyslu aktivace i inhibice a tím ovlivňuje růst a zrání organismu dítěte do jedinečné formy. Většina podnětů z prostředí je subtilní povahy; nemusí vést k nápadné změně fenotypu, ale spouští vývojové plastické odpovědi, označované jako prediktivní adaptační odpovědi. Ty mohou přinášet v dalším životě výhody, nebo naopak mohou zvyšovat riziko nemoci. Středně těžké podněty spouštějí adaptační odpovědi vedoucí k bezprostřednímu přežití, někdy za cenu pozdější větší nemocnosti. Některé faktory prostředí však mohou být natolik silné, že přesáhnou adaptační schopnosti a dojde k vývojovému deficitu.

Působení prostředí během těhotenství a kojeneckého období formuje podmínky vývoje. Pokud okolí podporuje uplatnění „dobrých“ (výhodné vlastnosti kódujících) genů, tak lze ovlivnit zdraví dítěte v dobrém, a naopak. Zevní prostředí je považováno za aktivní spolutvůrčí faktor, který se podílí na variabilitě životních projevů. „Prostředí podmiňuje vývoj, je zdrojem a podmínkou adaptace. Adaptabilita se může promítnout do genové exprese i do následujících generací.“ (Mourek, 2014) Hlavním činitelem procesu vývoje, socializace člověka a lidské interakce je prostředí, v němž žije. Toto prostředí na dítě působí a dítě samo prostředí ovlivňuje a spoluutváří. Rodina je první prostředí, jež moduluje vývoj a podmiňuje socializaci dítěte. Rodina předává základní model sociální interakce a komunikace v malé sociální skupině.

Vliv výživy na vývoj

Výživa ovlivňuje zdravotní stav bezprostředně a dlouhodobě. Charakter výživy může ovlivnit vývoj a celoživotní zdraví. Výživa je zásadní pro rozvoj celého vývojového potenciálu člověka. Má zajistit energii na růst, pohyb, hru a poznávání. Typ nutrice a její množství může permanentně měnit fyziologii a metabolismus jedince i jeho potomků. Charakter stravy ovlivňuje zdravotní stav indukovaně v rámci epigeneticky navozených dějů. Složky výživy vyvolají změny genové exprese a může dojít k přeprogramování genomu. Metabolické programování znamená proces, kdy stimul či inzult působící v kritickém období vývoje vede k trvalé změně struktury nebo funkce organismu. Výživa tak může zasáhnout do metabolismu mechanismem „nastartování“ některých metabolických procesů, které by jinak nemusely být aktivovány. Kvalita a množství stravy může ovlivnit zdraví i tím, jak se otevře potenciální možnost nastartování tzv. civilizačních chorob, jež souvisí s komplikacemi narušeného metabolického a nutričního programování. Jde o metabolický syndrom, obezitu a atopický proces. Kojení naplňuje všechny vývojové potřeby kojence. Je to cesta programování, které může ovlivnit vývojovou trajektorii dítěte. Nejde jen o dostatečnou kvalitu, vyváženost a kalorickou vydatnost stravy, jedná se o komplexní poselství adekvátních informací z mléka matky organismu dítěte.

Výsledný fenotyp (tedy typ člověka v komplexnosti) je dán souhrou genetiky a vlivu prostředí. Každá fáze vývoje je specifická v čase i projevech. Narušení (tedy nenaplnění programu vývojové fáze) může znamenat diskontinuitu, odcizení a posun ve vývoji s možným dopadem na celoživotní zdraví.

2. Skrytý život nenarozeného dítěte

„Je nanejvýš důležité, aby nový život byl hluboce respektován od samého začátku a byl považován za rovnocenného partnera při vzájemném dialogu. Tento dialog začíná v okamžiku početí a pokračuje v dalších prenatálních, perinatálních a postnatálních stadiích života. Ovlivňuje kvalitu porodu a způsob vývoje člověka v dětství, dospívání a dospělosti právě tak jako schopnost milovat a uznávat druhé nebo navazovat kvalitní vztahy…“
(F. G. Freybergh, 2013)

Důležité události nitroděložního života (přijetí v lásce, vliv dobré či horší výživy, škodlivin, drog, dopad okolí, stresu) i události porodu jsou ukryty v hloubi paměti těla a prožívání. Prenatální vývoj a zkušenost nitroděložního života jsou vědou stále více chápány jako důležitá formativní a regulační síla vývoje. Intrauterinní vývoj se popisně člení do tří hlavních období: Embryonální období je období, kdy se vytváří buňky, orgány, tkáně, končí 8. týdnem. Jsou založeny základy všech orgánových systémů. Ve fetálním období nastává intenzivní růst a diferenciace tkání a systémů, formují se smysly. Dítě ihned začne používat nabytou funkci a integruje ji do tělesného schématu. Prenatální období zahrnuje přelom mezi druhým a třetím trimestrem. Jde o dobu intenzivního funkčního zrání všech orgánů a hlavně mozku. V tomto čase si dítě připravuje adaptační mechanismy pro přechod do jiné kvality života po porodu. Porodem dítě odchází k životu v jiné kvalitě, ale stále je bytostně potřebné těsné připoutání k matce.

Nejranější formy vnímání v prenatálním období jsou úzce spojené s pohybem, dotyky a změnou polohy těla v ohraničení dělohy. Zrání smyslů běží v určité časové ose a souvisí s vývojem tonu, postury a motoriky. Smyslové zkušenosti získané v lůně matky dávají dítěti informace o sobě samém, o hranici vlastního těla. To je zásadně důležité pro budování tělesného schématu, pro vývoj sání, polykání, dýchání a jejich koordinaci. Jako první funguje od 13. týdne orgán rovnováhy, od 16. týdne se připojuje sluch. Dítě vnímá a pamatuje si rytmus matčina hlasu, stejně jako zvuky z těla a okolí. Novorozenec rozezná hlas své matky mezi hlasy jiných žen. Vnímá, jak chutná a voní plodová voda. Stejně po porodu chutná a voní prs matky.

Dítě v děloze prožívá s matkou všechny události, prožívá bolest, obavy i pohodu. Většina emocí je doprovázena změnami v hormonech, vitálních funkcích a regulacích těla. Zkušenosti jednotlivých období nitroděložního vývoje se na sebe vrství, podmiňují se vzájemně a předávají celému tělu dítěte komplexní zkušenost, která pravděpodobně utváří u člověka pocit jistoty, bezpečí a přijetí. Prenatální dítě reaguje nitroděložně na různé podněty selektivně. Preferuje ty žádoucí a postupně rozvíjí škálu pro něj výhodných reakcí. Každý den a týden vývoje v děloze má své zákonitosti. Během nitroděložního vývoje dítě vyzrává týden po týdnu ke schopnosti přežít mimo tělo matky (viabilita). O možnosti přežití rozhodují nejen biologické danosti plodu, ale i technické a léčebné možnosti medicíny.

Komunikace matka – prenatální dítě

Od nejranějších fází intrauterinního vývoje se rozvíjí mezi matkou a plodem dialog, který má mnoho úrovní a komunikačních kanálů. Jsou jimi fyziologické děje ztvárněné do řeči hormonálních poselství, regulací růstu, výživy a smyslových podnětů. Matka navazuje s očekávaným dítětem vztah. nepřemýšlí o něm jako o embryu nebo plodu, ale přemýšlí o něm jako o osobě (s „pracovním jménem“). Vstupuje s dítětem do vztahu „Já a Ty“.

Nitroděložní život dítěte je spjat s prožíváním ženy ve všech rovinách její osobnosti. Denní rytmus matky ovlivňuje stav vědomí a diferenciaci spánku a bdění. Od prvních týdnů běží cesta fyziologické komunikace přes placentu. Cesta smyslové komunikace souvisí s týdny gestace i motorickým a tonusovým zráním dítěte. Když žena začne vnímat pohyby plodu, začne vnímat konkrétní bytost, jež dává hmatatelně najevo: „Jsem tady“. Na pohyb dítěte reaguje matka hlazením, doteky a pozitivní emocí. Emoční cesta komunikace se promítá do hormonálních a fyziologických signálů, které pravděpodobně formují prožívání plodu.

Matka a dítě je od početí unikátní dvojice s jedinečnou formou interakce. „Komunikace mezi matkou a prenatálním dítětem vede od osobnosti k osobnosti ve své celistvosti a psychosomatické jednotě“ (Freybergh, 2013). Citové pouto je podle některých autorů formováno již zkušeností před narozením. Velmi pravděpodobně „je to zkušenost dítěte z nejužšího spojení s matkou v době nitroděložního vývoje“ (Verny, Kelly, 1981).

Těhotenství není jen radost a pozitivní emoce. Objevují se obavy o zdraví, obavy o vývoj dítěte, akcentují se osobní problémy maminky nebo partnerský nesoulad. Strach a stres matky je doprovázen výlevem hormonů stresu (kortikoidy – viz dále osa HPA). Ty volně přecházejí do těla dítěte a ovlivňují je také. Dítě prožívá stresovou reakci spolu s matkou. Jeho velmi citlivý, zrající nervový systém je pod vlivem stresových hormonů a vývoj některých částí mozku může být zasažen.

Těhotenství je cesta, je to proces přijetí počatého dítěte, sžívání se s ním a postupná příprava na odloučení při porodu. Kvalita nitroděložního života do velké míry určuje směr vývoje v dětství.

3. Rodiče

„Předpoklady k rodičovství se rozvíjejí dávno před narozením dítěte, v dětství samotných rodičů. Jde o postoje, které jsou vytvářeny naší vlastní zkušeností s našimi vlastními rodiči.“
(Matějček, 2005)

Narození dítěte není prvním krokem na cestě rodičovství, předchází mu určité psychické procesy a fenomény, které směřují k vytvoření pevného partnerského svazku a k přání mít dítě. Tuto životní etapu[1] spoluutváří touha vlastní péčí vrátit péči, kterou člověk dostal v době svého růstu. Rodičovství je dle Eriksona nejpřirozenější formou generativity. „Touha po dětech – rodičovství je primární potřeba založená v člověku instinktivně a hlouběji než touha přetvářet hmotný svět ke své potřebě nebo potěše.“ (Erikson, 2015)

Přijetí role otce a matky je dáno celým kontextem života člověka. Zahrnuje celý život maminky od narození až po vytvoření nového partnerského páru a přijetí nového dítěte. Dříve než se narodí (dokonce i před početím) nové dítě, mají budoucí rodiče určité představy o tom, jak jejich role a rodičovský úkol bude vypadat. Vzorce chování, poselství vzájemnosti, životní očekávání a celkový postoj k životu předznamenávají, jak se muž i žena budou stavět k přijetí nového dítěte. Rodičovské postoje se (spolu)formují v náruči jejich rodičů, mají základ ve zkušenosti časného dětství. Role matky a otce jsou komplementární, vzájemně se doplňují a jsou nezaměnitelné. Oba rodiče plní vůči dítěti specifický úkol. Přijetí rodičovství a péče o křehké dítě znamená výraznou změnu biologickou, psychickou i sociální v životě muže i ženy.

Rodina je klíčovým místem, kde se dítě učí úkoly, role a vztahy, které bude žít. Učí se pro své budoucí rodičovství. V raném vývoji potřebuje dítě pro mnohé vývojové úkoly individuální přístup, který má poskytovat právě rodina, s pevným vztahem rodičů. Vlivem vztahů v rodině se dítě postupně během dalšího roku batolecího období učí komunikovat a žít ve společenství. Vzorce chování a mezilidského kontaktu se tak zapisují od nejútlejšího věku do jeho podvědomí.

3.1 Role otce

Nyní víme, že to, co muž cítí k ženě a nenarozenému dítěti, je jeden z nejvýznamnějších činitelů určujících úspěšnost těhotenství.
T. Verny

Role otce se začala proměňovat v poslední třetině minulého století a proměňuje se stále, tak jak muži hledají své místo. Přechází od tradičního pojetí muže – výhradního živitele rodiny, jenž se angažuje především v práci, k tzv. aktivnímu a angažovanému otci. Odborná literatura definovala pojem „nový otec“. Muž již není tím, kdo primárně zajišťuje rodinu ekonomicky, ale vstupuje do přímé péče o dítě. Ukazuje se, že muž může být stejně schopný a kompetentní pečovatel a vychovatel jako žena. „Termín „newfatherhood“ pak vyjadřuje skutečnost, že současná generace otců je jiná, odlišná od předchozích generací mužů.“ (Maříková, 1999) Model tzv. angažovaného otcovství obvykle znamená, že se muž o zodpovědnost za výchovu dělí spolu s partnerkou. Rodiče výchovu vnímají jako společný proces a úkol. Takový postoj posiluje nejen blízkost a důvěru mezi partnery, ale i vzájemné vztahy uvnitř celé rodiny.

Pod vlivem jiného postoje společnosti k otcovství se od současného otce očekává výborné naplnění rolí, které nemusí s přirozeností daného muže souznít. Obecně se očekává, že muž bude zodpovědný, spolehlivý a schopný finančně zajistit rodinu. Očekává se, že bude naslouchat a rozumět své ženě a dětem a bude s nimi v blízkém kontaktu. To není zcela obecný vzorec chování muže, a tak to pro něj může znamenat více úkolů a psychických závazků. „Muži v tomto modelu nebyli vychováni a musí se ho učit.“ (Matějček, 1994) Může se stát, že otec není zcela schopen naplnit ani očekávání profese, ani očekávání ženy, ani obecné představy o své roli a může tím být frustrován. Muž může být zraněn a spoután událostmi svého dětství, traumaty a pády, které mohou vstupovat do nových vztahů.

Muž žije ve dvou světech, ve světě tvůrčího dobývání, což je profese nebo hobby, a ve světě manželské a rodičovské lásky. „Role muže jsou navzájem propojené a vzájemně se umocňují. Existuje tzv. 3V model (vedení-vztah-vzor).“ (Kraus, 2001) Tento model popisuje, co znamená zajištění stability rodiny, vedení vlastním příkladem a blízký vztah. Kvalita vztahu otec-dítě je zásadně podmíněna psychickou vyspělostí muže, jeho zralostí, připraveností mít dítě. Důležité a formující jsou rodičovské postoje získané v dětství. Pokud muž nezakusil radost z lásky a tvoření, sebezapomnění a nepoznal-li smysl utrpení a bolesti, nemůže k tomu vést své dítě.

Otec a přijetí „nového“ dítěte v průběhu těhotenství

Na prožívání nové role otce má vliv kulturní a sociální zázemí. Zásadní vliv má primární rodina muže a vzory jeho rodičů. Otcovství je nová zkušenost, jež může po nějaký čas znamenat rozpolcenost, sebezpytování a sebereflexi. Otcovství může být chápáno jako určitá forma přechodového rituálu. Jde o odloučení se od předchozího způsobu života a vědomé převzetí zodpovědnosti za těhotnou ženu a dítě. To vyžaduje od muže stanovení nových priorit v jeho životě. Během těhotenství muž mění původní způsob přemýšlení o sobě i vztahu, z něhož se rodí dítě. Starost muže v průběhu těhotenství může souviset s obavou z toho, zda roli otce zvládne, z finanční situace, z výchovy dítěte. Můžese objevovat nejistota ze ztráty vlastního pohodlí, občas se objevuje nejistota z (domnělé) ztráty priority u ženy.

Otec potřebuje sdílení, spoluprožívání projevů dítěte stejně jako matka. Muže je potřeba povzbudit v tom, že prioritní je pevný partnerský vztah. Muž má vědět, že žena potřebuje prožívat jistotu, bezpečí v jeho blízkosti, oporu a mnoho času, který patří jí a rodině. Znamená to obvykle nový způsob komunikace s partnerkou a pochopení potřeb těhotné (postupně rodící, kojící a pečující) ženy. Může se objevit potřeba praktické pomoci a většího zapojení do chodu rodiny, zvláště pokud se v těhotenství objeví nějaká obtíž. Během těhotenství se buduje pocit sounáležitosti a rozvíjí se skrze tělo matky komunikace s nenarozeným dítětem. Muž se postupně naučí přijímat dítě jako osobnost. Nastávající otec potřebuje získat pocit zodpovědnosti, účasti a osobní významnosti. Otec by si neměl nechat utéci intimní, fyzický kontakt (hlazení, doteky) v době gravidity. Na dítě lze skrze dělohu mluvit, hrát mu na nástroje a tím i matce prokazovat důležitý zájem a ocenění. Studie prokazují, že zájem otce o těhotenství pozitivně koreluje s mírou jeho zapojení do péče o dítě v prvních šesti týdnech po porodu a má dopad na jeho snadnější zapojení do dyády dítěte s matkou. Postoj otce k otěhotnění má rovněž velký vliv na partnerčinu radost z mateřství.

Porodní blízkost otce

Otec bývá v současnosti průvodcem matky při porodu. Většinou bývá dobrou oporou. Pevnou oporou a jistotou je pro ženu v případě, že je vztah postaven na základech hlubokého přátelství a sounáležitosti. V době porodu je žena obnažená jinak, než je tomu v intimní chvíli, a prožitek bolesti může měnit její projevy. Muž se může cítit nejistý a rozpolcený v tom, že musí být pouhým průvodcem a nemůže situaci řešit. Pocit bezmoci a nucené „neaktivity“ může v některých případech vést k agresivnímu jednání, zvláště pokud se porod komplikuje a muž je jen nečinným přihlížejícím. Již v rámci předporodní přípravy má zaznít informace o tom, jaké pocity se u něj mohou vynořit a jak muži průběh porodu obvykle prožívají. Je výborné, když se muž osmělí a své očekávání i obavy sdělí.

Po porodu otec většinou prožívá intenzivní a hlubokou radost z narozeného dítěte, pocit velkého štěstí, úžasu a zázraku. Prožívá hrdost a vděčnost ženě za dar dítěte. Muži často pláčou a je to dobře.

Otcové mají vrozené předpoklady chovat se k novorozenci specifickým způsobem, který prospívá jeho dalšímu vývoji. Dítěte se dotýkají a mluví na něj podobným způsobem jako matky. Otec může v rámci kontaktní péče plně zastoupit matku v případě nemoci (nebo jen tak „pro radost“). Raná blízkost otce a dítěte je vyjádřená dotekem. Význam kontaktní (klokaní péče) poskytované otcem je patrný i v těsném poporodním období. „Děti položené na kůži otce se uklidnily, přestaly plakat a usnuly dříve než děti samotné v postýlce… Kožní kontakt s otcem rozvíjí aktivitu novorozence vedoucí ke kojení (tzv. prefeeding aktivita).“ (Erlandsson, 2007)

Na prožívání blízkosti s dítětem a partnerkou v šestinedělí mají vliv vzory z primární rodiny, vztah k vlastním rodičům a předchozí zkušenost s dětmi. Významnou roli hraje postoj žen – matek. Ženy mohou mít problém vnímat muže jako rovnocenného partnera ve výchově a zpochybňují jeho kompetence. Otec umí, stejně jako matka, porozumět signálům svého dítěte a přizpůsobit se jeho potřebám. Otcové mohou, vedle radosti a pocitu naplnění z nového života, prožívat i směs obav. Muž může mít (i nevyslovenou) pochybnost, zda roli otce zvládne, může být nejistý z toho, zda neztratí své prvenství u ženy, která je zcela zaujatá dítětem. Někdy se objevují obavy z ekonomické situace rodiny, někdy je výrazná únava a nevyspání, zvláště pokud dítě část noci křičí.

Raný kontakt a účast na běžné péči o dítě spoluutváří intenzivní pouto otce a dítěte. Vedle péče o matku a dítě potřebuje muž určitý objem času pro sebe. Tento čas má umožnit relaxaci a tím více otevřenosti a nedělené pozornosti věnované starostem matky a nové rodině.

Otec a kojenec

Od prvních měsíců dává otec dítěti specifickou jinou zkušenost a poznání. Na postoj matky vůči otci a jeho roli má vliv zkušenost ženy z primární rodiny. Vzorce chování zabudované do osobnosti ženy předurčují tyto postoje i komunikaci v rámci rodičovství. Na životních strategiích a hodnotových orientacích ženy bude záviset, do jaké míry dá rodina přednost kariéře před dětmi a do jaké míry umožní otcům podílet se na výchově svých dětí. Pevný vztah obou rodičů a podpora ženy jako matky naplňuje rodinu jistotou, z níž čerpá dítě.

Otec má v daném čase uvádět dítě do samostatného života nejen v rovině dobrodružství a hry, ale také v rovině tvůrčí. Blízkost otce pomáhá dítěti k osamostatnění, budování zdravé sebedůvěry, důvěry v okolní svět a podporuje utváření vlastní identity dítěte. V průběhu prvního roku se postupně dítě přesouvá do pozice toho, kdo dává impulzy a podněty ke kontaktu a hře. To bývá pro muže zdroj radosti. „Dítě úsměvy či radostnými hlasovými projevy libosti zvyšuje sebeúctu a sebepotvrzení otce a utvrzuje jej v pocitu úspěšnosti a důvěry ve své kompetence. Dítě svým chováním jistě ovlivňuje způsob, jakým se otec cítí být otcem. Otec si vytváří reprezentaci svého otcovství prostřednictvím těchto reakcí dítěte na jeho chování.“ (Šulová, 2005) Raná blízkost během kojeneckého a batolecího věku otce má pro dítě velký význam v tom smyslu, že se dítě lépe dorozumí, umí lépe řešit náročnější životní situace. Péče otce má vliv na prožívání bezpečí matky a tím má dopad na synchronizaci rodiny.

3.2 Role matky

Dítě je láska, která se stala viditelnou.
Novalis

Mateřství je jednou z cest naplnění vývojového plánu v životě ženy. Tento plán se ale nemusí uskutečnit z nejrůznějších důvodů. To může být u většiny žen zdrojem celoživotní bolesti. Na druhou stranu jsou ženy v současnosti zmatené různými pohledy na mateřství. Početí prvního dítěte se odkládá až k věkové kategorii 30-35 let. Těhotenství v tomto věku už nemusí být samozřejmostí. Důvodem je věk sám o sobě a rostoucí základní zdravotní komplikace u žen. S věkem se mohou vyskytnout i častější komplikace v těhotenství a více gravidit končí císařským řezem.

Od ženy se obecně očekává, že bude výborná partnerka (manželka), hospodyně a že zvládne i zaměstnání aspoň na část úvazku. Zároveň existuje tlak na vizáž žen a tlak na úspěch ve všech těchto rolích. Ženy ale nemohou být ve všech svých rolích jedničkami. Důležité je pochopení a podpora partnera v tom, že každá role má svůj čas a priority. Je nutné osvobodit ženu od mylné představy, že jde plnit všechny role na výbornou najednou. Pokud se snaží naplnit všechny takto náročné role, bývá žena frustrována nenaplněním představ o sobě jako matce. Bývá stresována tím, že nevypadá jako mediální vzory a nestíhá toho tolik, kolik si dala za úkol. Neklid a stres se přenáší do vztahu v dyádě a do partnerského prožívání. Společnost i partner mají ženu utvrzovat v tom, že role matky je s ohledem na zrající dítě rolí v daném čase nejpodstatnější.

Fáze gravidity a prožívání matky

Potřeby a prožívání ženy existují v kontextu jejího životního příběhu. Důležitá je podpora okolí, pocit bezpečí a přijetí. V rámci gravidity se mohou vynořit mnohé nezpracované konflikty a problémy ženy. Mohou se objevit problémy s přijetím vlastní ženské identity v souvislosti s měnícím se tělesným schématem a ve vztahu ke graviditě obecně. Častá bývají traumata z prodělaných spontánních a především umělých potratů. Mohou se objevit problémy ve vztazích k matce, někdy i k otci a ve vztahu k partnerovi. Mohou se vynořit skrytá psychická traumata z vlastního porodu, z času dětství a raného mládí a z léta neřešených konfliktů. Pokud se v graviditě uvedené potíže a pocity vyskytnou a jsou vyřčené, lze s nimi pracovat. Vytváří se tak předpoklad klidného prožívání těhotenství a budování sounáležitosti s dítětem.

Začátek těhotenství a první trimestr je vnímán a popisován jako „období hormonálních změn a nového začátku“ (Stadelmann, 2009). Žena musí v tomto období vyřešit zásadní otázku – a tou je přijetí těhotenství. Zjištění gravidity může být zlomovou situací života. V počátku těhotenství žena zatím dítě fyzicky nevnímá, ale už s ním musí počítat. Postupně přijímá fakt, že v ní roste nový život, který změní život její a změní běh rodiny. Poprvé těhotná žena může být překvapená změnami těla a někdy se nevyzná ve směsi svých pocitů. Otěhotnění nemusí znamenat jen pocit absolutního štěstí, u některých žen to může být destabilizující informace. První týdny těhotenství přináší vedle radosti i množství negativních tělesných změn, únavu, změnu chutí a mnohé další různě obtěžující a nepochopitelné příznaky. Na jedné straně se objevuje pocit až zázračného štěstí a úžasu, na druhé straně rozladěnost, přecitlivělost, pocit nejistoty i obavy z možných komplikací nebo selhání. Někdy ženy těhotenství před okolím v počátcích tají. Může to být z obavy z reakcí okolí, může to být proto, že řeší své vnitřní konflikty nebo si uchovávají vnitřní radost. Žena se může obávat, zda roli matky zvládne, nebo zda zvládne roli matky druhého či dalšího dítěte. V této době je velmi potřebná podpora otce. Žena by měla vnímat jistotu v nejistém období. Měla by vnímat zájem a ocenění muže a blízkost, i když se tělo začíná měnit.

Druhý trimestr těhotenství bývá spíše obdobím pozitivních pocitů, harmonie, klidu, přijetí. Dítě se ozývá jemnými pohyby, matka cítí naplno jeho blízkost a seznamuje se s ním. Začíná je vnímat jako konkrétní novou bytost, začíná s ním prožívat jednotu. Také otec se prvně dotýká svého dítěte. Rodiče si s dítětem „povídají“, dítě dostává první „pracovní“ jméno. Rodiče si miminko fyzicky představují a začínají plánovat společnou rodinnou budoucnost.

Těhotenství již v této době nelze skrýt a v některých ženách to může vyvolávat ambivalentní pocity. Mohou mít obavy ze ztráty přitažlivosti a kontroly nad vlastním tělem. V souvislosti se sérií screeningových prenatálních vyšetření se často objevují obavy o zdraví dítěte.

Třetí trimestr je dobou přípravy na narození dítěte. Ta by měla být záležitostí obou rodičů. Porod je zásadním okamžikem přechodu do jiné kvality prožívání vztahu, proměnou rolí muže a ženy a vytvoření rodiny. Ve třetím trimestru se žena chystá na těsné odloučení od dítěte. S blížící se dobou porodu se u ženy objevují protichůdné pocity. Může se objevit úzkost a obavy z komplikací, z bolesti, ze selhání. Někdy se objevují i obavy z úmrtí. Obavy z porodu občas umocňují zkazky o průběhu porodu z okolí. V posledních letech se vyskytují ženy, které naopak o rizicích a možných komplikacích porodu vůbec neuvažují. Na jedné straně si (možná) naplno užívají blízkosti s miminkem v děloze, ale na straně druhé velmi často podceňují varovné známky komplikací.

K porodu postupně dozrává nejen dítě, ale i mateřské tělo a mysl. Mozek matky prodělává v průběhu těhotenství, porodu a mateřství významnou funkční přestavbu směrem k tzv. rodičovskému chování. Během těhotenství dochází ke zvětšení struktur, jako je hypothalamus, substantia nigra a amygdala, a ke zvětšení objemu šedé hmoty v oblasti temenních laloků, středního mozku a v prefrontálním neokortexu. „Funkční MRI ukazuje, že se tyto struktury aktivují v reakci na signály dítěte. Úzce souvisí s utvářením rodičovských postojů v raném věku.“ (Kim et al., 2010)

Matka, která si nese v paměti těla a mysli trauma, bolest z odmítnutí a nedůvěru ve své schopnosti, či matka s genetickými a environmentálními rizikovými faktory může vykazovat strukturální změny v takových částech mozku, jež jsou důležité pro vyjádření rodičovského chování. Jde pravděpodobně o souhrn epigenetických změn, které spoluformovaly zrající mozek budoucí matky ve vývojově citlivých obdobích (raná fáze, puberta, socioekonomické prostředí, výchova v primární rodině). Takové abnormální funkční uspořádání mozku matky může být spojené s rizikem nízké citlivosti na signály dítěte. To může mít dopad na interpretaci potřeb dětí a na kvalitu vztahu v dyádě. Perinatální období je obdobím vysoké zranitelnosti a citlivosti na vlivy okolí. Je dokumentováno, že úroveň a kvalita mateřské péče, separace, stres a reakce na něj mají vliv na vývoj dítěte s dopadem do dospělosti. (Ward et al., 2013) Těhotenství, porod a kojení komplexně funkčně přetváří mateřské tělo i mysl.

4. Narození a časné poporodní období

„Život začal probuzením a zamilováním si maminčiny tváře.“
G. Eliot

Příprava na porod je výsledkem jemných signálů mezi plodem a matkou. S blížícím se termínem porodu dítě funkčně dozrává, aby adaptace proběhla bezproblémově. Zdravé těhotenství ukončuje velmi pravděpodobně dítě, které svou zralost signalizuje matce, a spouští se porodní děj. Mateřský oxytocin prostupuje placentou do mozku plodu, zde vede k přepnutí z excitačních na inhibiční GABAergní mechanismy ve fetálních kortikálních neuronech. Snížení aktivity fetálního mozku v době porodu pak redukuje jeho vulnerabilitu k hypoxickému poškození. (Hess, 2014)

Dítě je aktivním účastníkem porodu. Zdravé donošené dítě většinou úkoly adaptace zvládne dobře. Rodí se novorozenec s danými parametry životních funkcí a různé zralosti, rodí se jedinečná, vnímavá lidská bytost. Rodí se také neopakovatelný vztah v dyádě. Porodem dítě odchází k životu v jiné kvalitě, ale stále je pro ně bytostně potřebné těsné připoutání k matce.

4.1 Časný poporodní kontakt matka-dítě

Zásadní potřebou novorozeného dítěte je blízkost matky. Těsný kožní kontakt s matkou a její teplo pomáhají s dobrou adaptací životních funkcí. Těsná přítomnost matky u dítěte kdysi znamenala šanci na přežití. Časný a nerušený kožní kontakt minimalizuje stres, podporuje intuitivní mateřské chování, synchronizaci v dyádě a pomáhá s nástupem laktace. Dítě si pravděpodobně vtiskne situaci bezprostředně po porodu a nese si ji v paměti těla (imprinting). Na imprinting navazují komplexní procesy vazby (bonding). Jde o děje biologického připoutání a komunikace mezi matkou a dítětem. Na bonding navazuje proces citového navázání v řádu týdnů po porodu (attachment – rané citové pouto). Attachment je trvalé emoční pouto, charakterizované potřebou vyhledávat a udržovat blízkost s určitou, důležitou osobou, zejména v podmínkách stresu.

Imprinting a poporodní adaptace

Časný poporodní kontakt je zásadní z hlediska kvality počátku života. Prvním, co by novorozené dítě mělo spatřit, je matka. V tu dobu probíhá přírodou programovaný děj „vtisknutí“ (imprinting) obličeje, těla a náruče matky do podvědomí dítěte. Po porodu dítě na těle matky jen pozvolna zapojuje smysly. Postupně vnímá tíži gravitace, světlo, zvuky, mámin hlas, doteky, osušku na těle, chlad vzduchu v dýchacích cestách. Dítě se adaptuje na novou životní situaci a pozvolna se orientuje ve staro-nových podnětech vůně, kolíbání, rytmu dechu a těla mámy, vnímá jinou ohraničenost v prostoru. Ohraničení poskytovala děloha a nyní je to náruč. Těsným kožním kontaktem se zajišťuje naplnění základních biologických potřeb dítěte. Jedná se o psychofyziologicky „citlivé období“ pro programování budoucí fyziologie a chování.

Projevy dítěte i matky jsou kódovány v tzv. vzorcích chování. Po porodu jde o souběh a vyladění geneticky daných programů. Tyto vzorce chování znamenají objetí, hlazení, laskání, doteky, něžná slova, slzy a vděčnost za zázrak života. Znamenají přivítání. Tam, kde je dítě odděleno, znamená nenaplnění těsného poporodního období stres, bolest, pocit selhání a strach. Oddělení dítěte od matky narušuje dobrou adaptaci dítěte.

Bonding

Bezprostředně po porodu, desítky minut a hodin postnatálně a týdny poté probíhá mnohotvárná komunikace mezi matkou a dítětem. Dítě vnímá bezpečí a jistotu ze známého rytmu matčina těla a tento prožitek blízkosti se velmi pravděpodobně podílí na formování procesů jisté vazby. Pokud je to z hlediska zdravotního stavu dítěte i matky možné, měl by novorozenec strávit v těsném kontaktu s tělem matky první desítky minut. V těchto chvílích probíhá zároveň proces tzv. integrace „mentálního obrazu“ dítěte (tedy obrazu vzniklého během těhotenství) v kontrastu s obrazem skutečného novorozeného miminka. Oba organismy se na sebe ladí podle vývojových programů matky a dítěte. Dialog prvního seznámení matky a právě narozeného dítěte potřebuje čas a klid. Běžně se užívá pojem „zlatá hodina“.

Miminko na těle matky odpočívá, stabilizují se vitální funkce a smysly se ladí na nový prostor. Po různě dlouhé době odpočinku začíná dítě jemnými, ale dobře rozeznatelnými signály dávat najevo touhu pít. Saje prstíky nebo pěst, olizuje se, špulí pusinku, otvírá očka – nepláče, jen signalizuje svou potřebu. Pokud se dítě dobře zadaptuje, pokud je klid a dostatek času, uplatní se programované chování, které vede k nalezení a uchopení bradavky. Na těle matky v jemném objetí se podporují tzv. primitivní novorozenecké reflexy, včetně hledání a sání. Škála pohybů ručičkama a nožičkama (nazývaná „breastcrawling“) je cílesměrná – vede k prsu, ke zdroji nasycení. Matka v tu dobu intuitivně podporuje dítě k aktivitě a dítě za její pomoci „putuje k bradavce“. Je-li dítě správně a ve svém čase přiloženo k prsu, saje většinou několik minut, některé s přestávkami i mnoho minut. To podmiňuje úspěšnou iniciaci laktace. Během prvních desítek minut mazlení a hlazení vnímá dítě bezpečí a jistotu ze známého rytmu těla matky a tento prožitek blízkosti umocňuje sání kolostra. Miminko signalizuje potřebu a stav těla a matka intuitivně reaguje mimikou, intonací hlasu, doteky. Maminka vnímá dítě celou bytostí a dítě je ponořeno v teple náruče. Možná se tato blízkost zapisuje do nervových struktur dítěte jako zpráva „je mi dobře“. Odehrává se láskyplný dialog doteků, doprovázený zvýšením hormonů vazby a laktace. Jejich hladinu dítě zvyšuje sáním. Toto má být začátek společné cesty.

Projevy matky vůči novorozenci jsou univerzální. Jsou však individuální v čase a tempu každé dvojice. Během prvních minut matka obvykle obejme dítě a odpočívá. Pak se jej začne jemně dotýkat (snad je to iniciální pozdrav). Nejprve hladí konečky prstů končetiny a pak dlaní celé tělo dítěte. Tím stimuluje životně důležité funkce. Obvykle do deseti minut navazuje matka s dítětem zvukový a pak oční kontakt. Iniciace kojení – první pouť k prsu a přisátí – nastupuje v řádu hodiny. (Klaus, Kennell, 1986)

„Raná interakce mezi matkou a dítětemzřejmě posiluje propojení takových částí mozku, které zajišťují kvalitu mateřské péče, reakci na podněty od dítěte, citlivost na jeho signály. Funkce těchto drah je zřejmě modifikována ranou poporodní interakcí.“ (Swain et al., 2014) Tak vzniká základ pro utváření sociálních interakcí v dyádě. Závažné odchylky od normální funkce v těchto systémech byly zjištěny u matek v depresi, pod vlivem úzkosti a duševně nemocných.

Efektem kožního kontaktu v časném poporodním období je naplnění základních biologických potřeb matky i dítěte a lze jej shrnout přibližně takto: Snižuje se energetický výdej a tím se ovlivňuje (zvyšuje) hladina glykemie, udrží se tepelný komfort, stabilizují se vitální funkce (dýchání a akce srdeční). Zvyšují se hladiny hormonů péče a iniciace laktace (prolaktin a oxytocin). Je prokazatelná menší míra stresu, zklidnění dítěte, výrazně kratší doba křiku, lepší spánek, méně extenčních a více flekčních poloh dítěte. (Ferber et al., 2004) V poporodní péči je kožní kontakt nenahraditelný. Stimuluje sání dítěte, podporuje tvorbu mléka, reguluje osídlení sliznic a kůže dítěte s dopadem na zrání jeho imunitního systému. Pro zdraví během dalšího vývoje je zásadní regulace osídlení sliznic kožním kontaktem a kolostrem. To nastavuje zdravý, jedinečný mikrobiom dítěte.

Dlouhodobým prokázaným efektem bezprostředního kožního kontaktu s matkou je dvakrát častější kojení ve věku tří až šesti měsíců. Délka laktace přímo souvisí s mírou časné i dlouhodobé nemocnosti dětí a má prokazatelný vliv na dlouhodobé zdraví ženy. Úspěšné kojení souvisí s naplněním vývojového plánu v dyádě, pocitem uspokojení matek a celkově lepší mateřské kompetence. Nerušeným kontaktem mezi matkou a dítětem se naplní potřeba blízkosti, fyzického i emočního nasycení a buduje se základní důvěra ve svět a (sebe)důvěra.

Bonding a kvalita společného začátku po porodu je do jisté míry určující pro formující se attachment (rané citové pouto). „Oba systémy vztahové vazby (dítěte i pečující osoby) spolupracují, ladí se a vytvářejí tak pouto, jehož úkolem je podpora přežití dítěte.“ (Sullivan, 2011) Kvalita vazby spoluurčuje vývojovou cestu, celý životní příběh dítěte. Pokud stálo na začátku při předčasném nebo patologickém porodu trauma obou, separace, strach a nejistota (jak to bude dál), je důležité, aby se blízkost matky v rámci kojení stala místem stability, přirozených stimulů, bezpečí a radosti.

„Význam skin-to-skin kontaktu je tak jasný, že WHO doporučuje, aby všichni novorozenci nezávisle na hmotnosti, gestačním věku, způsobu porodu a klinickém stavu byli takto ošetřováni“ (WHO, 2003). V zájmu bezproblémové iniciace laktace je zásadní respekt k fyziologickým procesům vazby na porodním sále a v časném poporodním období. Principy péče o matku a dítě jsou shrnuty v doporučení „10 kroků na podporu úspěšného kojení“. (WHO/UNICEF, 2018)

4.2 Hormony vazby a kojení

Hormony vazby a iniciace laktace dotvářejí geneticky kódované procesy, které měly kdysi zajistit přežití dítěte. Jde o zákony, které mají zajistit kontinuitu života – trochu nadneseně jde o zákon zachování druhu (rodu). Stejné hormony ovlivňují konec těhotenství, porod a nástup tvorby mléka. Centrální působení těchto hormonů způsobuje u matky těsně po porodu (ale i v dalších týdnech) pocity naplnění, uvolnění a intenzivního vnímání dítěte.

Oxytocin – hormon lásky

Oxytocin je neuropeptid syntetizovaný v buňkách supraoptického a paraventrikulárního jádra hypothalamu. Odtud se dostává do neurohypofýzy a je uvolněn jako hormon do krve. Účinky oxytocinu jsou zprostředkovány oxytocinovými receptory a dělí se na periferní a centrální. V mozku působí oxytocin jako neurotransmiter. Oxytocin se uvolňuje při těsném kožním kontaktu a při sání dítěte. To aktivuje cestou spinálních nervů hypothalamus a následně dojde k uvolnění hormonů. Bezprostředně po porodu se vyvolají zavinovací stahy dělohy a ejekce mléka (tzv. let-down reflex). Postupně je spouštěčem oxytocinu a tím i toku mléka pouhá vzpomínka na kojení nebo na dítě. Oxytocin ovlivňuje také náladu a psychickou pohodu matky. „Sympatický nervový systém je utlumen, dojde k poklesu krevního tlaku a ke snížení stresu. Stav je podobný nirváně, ideálnímu stavu klidu, harmonie, stability a radosti.“ (Uvnäs Moberg, 2005) Naopak, pokud je matka ve stresu – prožívá nejistotu, strach, je od dítěte oddělena nebo má bolest – je spouštění oxytocinu blokováno. Stres tak může pozastavit běh porodu i tok mateřského mléka. Pokud je matka v pohodě, bez stresů, bez bolesti a společně s dítětem, měla by u kojení prožívat spíše příjemný pocit. „Oxytocin navozuje psychický klid a pocit bezpečí, redukuje účinky stresu a zesiluje vazbu na zúčastněného partnera.“ (Cardoso et al., 2013) Tím se vytváří (krom jiného) vůle k budování mezilidského kontaktu a důvěry. Pod vlivem oxytocinu se přetvářejí neuronální sítě (kortiko-limbické dráhy) rodičovského mozku. „Oxytocin ovlivňuje kvalitu porodu a způsob vývoje člověka v dětství, dospívání a dospělosti právě tak jako schopnost milovat a uznávat druhé nebo navazovat kvalitní vztahy.“ (Freybergh, Mikloško, 2008)

Prolaktin – hormon péče

Prolaktin byl původně pojmenován v souvislosti s podporou laktace. Jeho biologické účinky nejsou omezeny pouze na reprodukci. Je prokázán jeho význam při modulaci chování a má vliv na homeostázu. K uvolnění prolaktinu dochází nejen v reakci na sání, ale i na světelné nebo čichové podněty z okolí. Sekrece se brzdí dopaminem. Prolaktin je nazýván hormon péče. Normálně se jeho hladina zvyšuje při spánku, má vliv na správnou funkci reprodukčních orgánů. U těhotné ženy se začíná ve velké míře uvolňovat již před porodem, jeho hladina podmiňuje laktogenezi („dozrání“ mléčné žlázy), podporuje galaktopoezu (tvorbu mléka) a jeho hladina se zvyšuje vždy, když se dítě přisává. Nejvyšší hladina je v noci. Ve spojení s oxytocinem posiluje touhu chránit, starat se o slabé. Velmi intenzivně podporuje vnímavost a citlivost matky k projevům dítěte.

I u otce se začnou během těhotenství matky a soužití s dítětem mírně zvyšovat hladiny prolaktinu. Prolaktin u muže snižuje hladinu testosteronu a zvyšuje ochotu chránit novou rodinu. Zvýšené hladiny prolaktinu u rodičovského páru vedou k soustředěnému zájmu o kojence.

Vasopresin – hormon věrnosti

Má velký význam v rámci nastavení otcovského chování u muže. Důležité je, aby byl muž se svou těhotnou partnerkou. Otec za pomoci vasopresinu snáze navazuje vztah ke svému dítěti a posiluje se jeho touha být na blízku a chránit. (Palmer, 2002) Vasopresin se uvolňuje jako reakce na blízkost a dotek. Rovněž posiluje spojení mezi otcem a matkou, posiluje pocit sounáležitosti s rodinou.

Endogenní opiáty – hormony štěstí

Endogenní opiáty jsou přezdívané hormony štěstí a euforie. Jde o důležité hormony utváření vazby mezi matkou a dítětem. Mají za úkol snižovat prožívání a uvědomění si bolesti. Uvolňují se jako reakce na těsný kontakt a jako odpověď na sání dítěte v prvních dnech. Pokud má dítě první kontakt s lahví a ne prsem matky, může se více fixovat na láhev, neboť ta byla zdrojem prvotního uspokojení posíleného cestou endogenních opiátů. Vysoká hladina prolaktinu stimuluje tvorbu endogenních opiátů, a tak dochází k posilování komplexních dějů vazby a attachmentu. Na endogenní opiáty nevzniká tolerance.

Feromony – informace o blízkosti

Feromony jsou vytvářeny v naší kůži i v tkáních nižších živočichů, u nichž většinou řídí instinktivní chování. U člověka je jejich význam menší, ale stále do určité míry ovlivňují jeho chování. Jsou zřejmě i jedním ze spouštěčů naprogramovaných instinktivních procesů bondingu a kojení. Novorozenci jsou mnohem citlivější na feromony než dospělí. Je to jedna z forem komunikace v dyádě. Během několika desítek minut po narození dokáže novorozenec nastoupit „pouť k matčinu prsu“, otáčí hlavičku za vůní dvorce a bradavky a pomáhá tak s přisátím. Novorozenec rozpozná svou vlastní matku dle jedinečné vůně. Při separaci ztrácí novorozenec jistotu bezpečí a blízkosti, která je zřejmě vyjádřena i ztrátou známé vůně matky.

5. Novorozenecké období – první měsíc společné cesty

„Měsíce a roky přecházejí a jsou navždy pryč, ale krásný okamžik se třpytí životem a paprskem světla.“F. Grillparzer

Novorozenec je aktivní, okolí přetvářející bytost. Novorozené dítě navazuje svou aktivitou na zkušenost z dělohy. Dovednosti a celková připravenost dítěte na extrauterinní život je větší než se předpokládalo. Rytmy dítěte jsou individuální, i když omezené gestačním věkem a (ne)zralostí. Bezprostředně po porodu vstupuje do dlouhé a hluboké interakce s matkou, pokud je dosažitelná a pokud se ponechá dítěti jeho tempo a čas.

Okolím (celým světem dítěte) je v tomto čase matka. Ta znamená bezpečí, předvídatelné signály, jistotu, zdroj potravy a uspokojení potřeb. Je zdrojem informací pro komplexní vývoj a zrání. Dítě v kojeneckém období umí vyjádřit své potřeby neverbálně, ale potřebuje někoho, kdo tyto signály pochopí a respektuje. Vnímavější matky dříve a lépe (kolem 1. až 2. týdne) rozeznají křik svého dítěte a správně zareagují. Vnímavost matky pravděpodobně souvisí s tím, zda s ní dítě bylo okamžitě po porodu, a souvisí též s hladinami prolaktinu, tedy i s tím, jak často dítě saje z prsu a jak je respektován jeho rytmus.

Komunikace matky a dítěte v tomto období zahrnuje oční kontakt, vzájemné doteky, kojení, kolébání, hlasové projevy matky i dítěte, úsměvy, pláč a mnohé jiné. Interakci mezi maminkou a dítětem lze popsat zhruba takto: Dítě vyhledává kontakt, aby uspokojilo potřebu blízkosti. Dítě tuto potřebu musí jasně a konzistentně signalizovat. Matka musí signál zachytit a správně interpretovat a včasně a přiměřeně reagovat. Oba pak mají mít ze vzájemného kontaktu uspokojení. Komunikaci mezi matkou a dítětem vídáme jako hru úsměvů, dotyků, laskání, zrakových kontaktů a jednoduchých slov a zvuků ve vyšších tónech. Pokud dítě reaguje, podnítí rodiče k další interakci, a tak se ve vzájemném dialogu oba sdílí v radosti a lásce. Jednou z nejdůležitějších cest interakce jsou dotyky a kojení. Kojení je nejintenzivnější formující interakcí v dyádě.

Matka v šestinedělí potřebuje především nerušený kontakt s novorozencem i se sebou. Potřebný je klid na odpočinek a na kojení. Pro „novou“ maminku je důležitá možnost sdílení, blízkosti i praktické pomoci. Tělo i mysl ženy prochází obrovskými změnami fyzickými i psychickými, což může být spojeno s určitou přechodnou zranitelností, vnitřním zmatkem, nejistotou a únavou. Úspěšné kojení a nepřetržitý kontakt s miminkem jsou důležitými stabilizátory poporodní psychiky. Některé matky jednají v poporodním období intuitivně, jiné se mateřskému chování musí učit. Nutná a normální je dočasná plná koncentrace na péči o ně. Některé maminky jsou zaskočené tím, že dítě vyžaduje veškerý jejich čas. Tyto ženy potřebují povzbuzení v tom, že není nutné zvládat mnoho dalších věcí okolo. Nejdůležitější a neopakovatelný je čas s miminkem. Ženy bývají plné dojmů. Situace jsou tolik nové. Najednou je tu dítě, zvláštní pocit trvalé závislosti a zodpovědnosti. Úžas z nového života střídají často obavy z kojení, z manipulace s dítětem, obavy z toho, jak zvládne koupání, uspávání, kojení, zda bude dítě prospívat… Hlubokou radost často střídá pláč šestinedělky. Nejistota z křiku dítěte je svírající. Objevuje se strach o prospívání dítěte, obavy o to, aby se najedlo, aby bylo zdravé…

Někdy jsou maminky tolik v zajetí touhy učinit vše správně a nic nezanedbat, že zanedbají sebe. Vhodné je postupně vytvořit rytmus dne. Své místo musí mít jídlo, odpočinek, procházky a spánek. Vhodná je pomoc dalších členů rodiny (například babiček) s praktickými záležitostmi či se staršími sourozenci. Na druhou stranu potřebuje matka prožívat svobodu v péči. Nesmí se vytvářet závislosti, i když je pomoc vítaná. Maminka se musí naučit požádat o pomoc, pohlídání. Jistota blízkosti s partnerem vytváří klima nové rodiny, atmosféru, kterou vnímá i miminko. Prioritní je pevnost vztahu mezi partnery – otcem a matkou.

Informace o péči a kojení by měly být konzistentní. Nesourodé informace a rady matku matou, činí ji nejistou a neklidnou. Neklid pak vnímá dítě a o to více pláče.

6. Kojení a výživa

„Jedna dobrá matka znamená víc než sto učitelů.“J. G. Herder

Období mezi narozením a druhým rokem života je kritickým obdobím pro naprogramování optimálního růstu, zdraví a rozvoje poznávacích funkcí. Výživa má krom biologického i zásadní vztahový, emoční a sociální rozměr. Dopad adekvátní výživy na vývoj je komplexní. Nitroděložně je plod velmi citlivý na kvalitu výživy, která zprostředkovaně, skrz placentu podmiňuje růst a vývoj. Změny výživy plodu a novorozence mohou navodit trvalé strukturální změny nervového systému a nastavení fyziologických regulací. To může predisponovat k výskytu „civilizačních“ onemocnění ve středním a vyšším věku. Tyto nemoci limitují zdravotní stav člověka i délku dožití. Správně nastavená výživa (přednostně kojení) od novorozeneckého věku má mnohotvárný pozitivně epigeneticky stimulující efekt.

6.1 Sání a regulace příjmu stravy

V prvním roce života se nastavují principy regulace příjmu potravy. Jde o důležité procesy tzv. metabolického programování. „Hospodaření s energií“ přijímanou ve stravě má dlouhodobý význam a souvisí s celoživotním zdravím. Regulace příjmu potravy je komplexní děj na úrovni několika orgánových systémů. Hypothalamus je centrální regulátor, který integruje smyslové, nervové a hormonální signály z periferie. Porovnává stimuly ze zažívacího traktu a tukové tkáně a monitoruje sérové hladiny glukózy a lipidů. V interakci s kortexem (rytmem dítěte a bdělostí) ve svých jádrech řídí příjem stravy. Neurony hypothalamu reagují na hormonální impulzy a nastavují rovnováhu potřeby a příjmu potravy. Ty byly prokázány také v mateřském mléce. Mají vliv na regulaci růstu v časném dětství, senzitivitu buněk na inzulin a na programování energetického metabolismu v dalším životě. Charakter stravy, tedy rychlost toku mléka, jeho složení a vypité množství, je důležitým faktorem pro programování regulace sytosti. Charakter stravy má dopad na spektrum lipidů a hladiny orexigenních hormonů. Tím se do určité míry ovlivňuje riziko obezity, metabolického syndromu, hypertenze a inzulinové rezistence.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Logoterapie v životním cyklu.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.