Bessel van der Kolk

TĚLO SČÍTÁ RÁNY

Jak trauma dopadá na naši mysl i zdraví a jak se z něj léčit

Copyright © 2014 by Bessel van der Kolk. All rights reserved.

This edition published by arrangement with Viking, an imprint of Penguin

Publishing Group, a division of Penguin Random House LLC.

Podle anglického originálu The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma vydalo v edici Pod povrchem nakladatelství Jan Melvil Publishing v Brně roku 2021. Žádná část této knihy nesmí být nijak použita či reprodukována bez písemného svolení, s výjimkou případů krátkých citací jako součásti kritických článků a recenzí.

Překlad Monika Martinková

Odpovědná redaktorka Lenka Čížková

Jazyková redaktorka Zuzana Kačerová

Šéfredaktor Marek Vlha

Redakční spolupráce Tomáš Baránek, Markéta Hladíková

Odborná spolupráce Petr Grossmann, Jaroslav Chýle

Grafická úprava a sazba Stará škola (staraskola.net)

Obálka Pavel Junk

Jazyková korektura Vilém Kmuníček

E-kniha Roman Kříž

Jan Melvil Publishing, s. r. o.

Melvil.cz

Chyby a připomínky: melvil.cz/chyby

Recenze a pochvaly: melvil.cz/telo-scita-rany, libisemi@melvil.cz

© Jan Melvil Publishing, 2021

ISBN 978-80-7555-131-3

Mým pacientům, kteří utržili rány a stali se mou školou

PROLOG

SETKÁNÍ S TRAUMATEM

Člověk nemusí být vojákem účastnícím se válečného konfliktu ani navštívit uprchlický tábor v Sýrii či Kongu, aby se setkal s traumatem. Trauma zažívá každý z nás, naši přátelé, naše rodiny nebo naši sousedé. Výzkum Center pro kontrolu a prevenci nemocí prokázal, že každý pátý Američan byl v dětství sexuálně obtěžován. Každého čtvrtého zbil rodič tak, že to na jeho těle zanechalo stopy, a každý třetí pár se potýká s fyzickým násilím. Čtvrtina z nás vyrůstala s příbuznými závislými na alkoholu a každý osmý byl svědkem toho, jak je matka bita nebo napadána.1

Coby lidské bytosti patříme k mimořádně odolnému druhu. Od nepaměti jsme se vzpamatovávali z nelítostných válek, nesčetných katastrof (přírodních i způsobených člověkem), násilí a životních zklamání. Traumatické zážitky však zanechávají stopy, ať už ve velkém měřítku (v našich dějinách a kultuře) nebo v našem okolí (v našich rodinách), a temná tajemství se nepozorovaně předávají z generace na generaci. Stejně tak mají dopad na naši mysl a emoce, naši schopnost se radovat a prožívat blízkost s druhými, a dokonce i na naše biologické a imunitní systémy.

Trauma ovlivňuje nejen ty, kteří ho přímo zažili, nýbrž i blízké osoby. Vojáci, kteří se vracejí domů z války, mohou své rodiny děsit záchvaty hněvu a emocionální prázdnotou. Manželky mužů, kteří trpí posttraumatickou stresovou poruchou, mají sklony k depresi a děti depresivních matek jsou ohroženy tím, že z nich vyrostou nejistí a úzkostní lidé. Je-li dítě vystaveno rodinnému násilí, má v dospělosti potíže navázat stabilní, důvěrné vztahy.

Trauma je z podstaty věci nesnesitelné a netolerovatelné. Většina obětí znásilnění, vojáků s válečnými zkušenostmi a sexuálně zneužívaných dětí je při vzpomínkách na své zážitky natolik rozrušena, že se je snaží ze své mysli vytěsnit, jednat tak, jako by se nic nestalo, a jít dál. Fungovat dál navzdory otřesným vzpomínkám a studu za svou slabost a zranitelnost vyžaduje obrovské množství energie.

Ačkoli všichni chceme trauma překonat, části mozku zajišťující naše přežití (hluboko pod racionálním, vědomým mozkem) se popírání příliš nedaří. Při sebemenším náznaku nebezpečí se může dávno prožité trauma znovu aktivovat, může zmobilizovat narušené mozkové spoje a způsobit vylučování ohromného množství stresových hormonů. To vyvolává těžko zvladatelné emoce, intenzivní fyzické prožitky, impulzivní a agresivní chování. Tyto posttraumatické reakce se zdají být nepochopitelné a ochromující. Když se traumatizovaný člověk přestane ovládat, zmocní se ho obava, že jeho zranění jsou příliš hluboká a nenapravitelná.

Pamatuji se, že poprvé jsem o studiu medicíny začal uvažovat na letním táboře, když mi bylo čtrnáct let. Můj bratranec Michael mi celou noc vysvětloval, jak fungují ledviny, jakým způsobem vylučují odpadní látky z těla, a poté opět vstřebávají chemické látky, které udržují systém v rovnováze. Byl jsem uchvácen jeho popisem podivuhodného způsobu fungování lidského těla. Později mi v každé fázi studia medicíny, ať už jsem se zabýval chirurgií, kardiologií nebo pediatrií, bylo zřejmé, že klíč k uzdravení spočívá v pochopení fungování lidského organismu. Když jsem však v rámci seznamování se s různými obory nastoupil na psychiatrii, udivil mě kontrast mezi neuvěřitelnou složitostí mysli a způsobem, jakým jsou lidské bytosti vzájemně spojeny a přitahovány, a tím, jak málo psychiatři vědí o původu potíží, které léčí. Budeme někdy vědět o mozku, mysli a lásce tolik, kolik toho víme o ostatních systémech tvořících náš organismus?

Potrvá zjevně ještě roky, než dosáhneme takto podrobného chápání. Vznik tří nových vědeckých oborů však vedl k explozi poznatků o dopadech psychického traumatu, zneužívání a zanedbávání. Těmito novými obory jsou neurověda, která zkoumá, jak mozek zajišťuje duševní procesy; vývojová psychopatologie, zabývající se dopadem negativních zkušeností na vývoj mysli a mozku, a interpersonální neurobiologie, zkoumající, jak svým chováním ovlivňujeme emoce, biologii a myšlení ostatních lidí.

Výzkum v rámci těchto nových vědeckých oborů ukázal, že trauma vyvolává skutečné fyziologické změny, včetně přenastavení poplašného systému v mozku, zvyšuje aktivitu stresových hormonů a vede ke změnám systému, který rozlišuje podstatné informace od nepodstatných. Nyní víme, že trauma ohrožuje oblast mozku zodpovědnou za fyzický pocit toho, že jsme naživu, ztělesněné vnímání. Tyto změny vysvětlují, proč jsou traumatizované osoby nadměrně ostražité vůči hrozbám na úkor spontánního zapojení se do každodenního života. Pomáhají nám rovněž pochopit, proč traumatizovaní lidé opakovaně čelí stejným potížím a proč mají takový problém se ze svých zkušeností poučit. Už víme, že jejich jednání není výsledkem morálního selhání nebo známkou nedostatečně silné vůle či špatného charakteru. Toto jednání je dáno změněným fungováním mozku.

Tento obrovský nárůst poznatků o základních procesech způsobených traumatem otevřel rovněž prostor pro nové možnosti zmírnění, či dokonce zvrácení tohoto poškození. Díky metodám a zkušenostem využívajícím přirozené neuroplasticity mozku pomáháme lidem po prožitém traumatu znovu plně prožívat přítomnost a posunout se v životě dál. V zásadě existují tři cesty: 1. shora dolů, a to prostřednictvím rozhovorů, (obnovení) kontaktů s ostatními lidmi a možností lépe se poznat a pochopit, co se s námi děje, přičemž současně zpracováváme vzpomínky na trauma; 2. užívání léků tlumících nevhodné varovné reakce nebo využití jiných technologií, jež mění způsob, jakým mozek nakládá s informacemi, a 3. zdola nahoru, tedy umožněním toho, aby tělo získalo zkušenosti, které jsou hluboce a instinktivně v rozporu s bezmocí, hněvem nebo zhroucením v důsledku traumatu. To, která cesta je pro konkrétní traumatizovanou osobu nejvhodnější, je empirická otázka. U většiny lidí, s nimiž jsem pracoval, byla zapotřebí kombinace všech tří způsobů.

Je to moje celoživotní práce. V tomto úsilí mě podporují mí kolegové a studenti v traumacentru, které jsem před třiceti lety založil. Společně jsme léčili tisíce traumatizovaných dětí a dospělých: oběti zneužívání v dětství, přírodních katastrof, válek, nehod a obchodování s lidmi; lidí, kteří zažili napadení ze strany svých blízkých nebo neznámých osob. Máme dlouhou tradici schůzek ošetřovatelského týmu konaných každý týden, na nichž důkladně probíráme všechny případy a pečlivě sledujeme, jak u jednotlivých osob fungují různé formy léčby.

Naším hlavním posláním je pečovat o děti a dospělé, kteří se na nás obrátili s prosbou o pomoc. Od samého začátku se však věnujeme také výzkumu, který nám umožňuje posoudit účinky traumatického stresu u různých skupin obyvatelstva a individuálně stanovit vhodnou léčbu. Prostřednictvím výzkumných grantů nás podporují Národní ústav duševního zdraví, Národní centrum pro doplňkovou a alternativní medicínu, Centra pro kontrolu nemocí a řada soukromých nadací. Díky nim můžeme zkoumat účinnost mnoha různých forem léčby od podávání léků po rozhovory, jógu, metodu EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing neboli desenzibilizace a regenerace pomocí očních pohybů), divadlo a neurofeedback.

Snažíme se zjistit, jak mohou lidé získat kontrolu nad zbytky minulého traumatu a stát se opět pány svého života. Pomáhají rozhovory, porozumění a kontakty s jinými lidmi. Léky mohou tlumit hyperaktivní poplašné systémy. Vidíme však také, že stopy minulosti lze přeměnit prostřednictvím fyzických zkušeností, které jsou v přímém rozporu s bezmocí, hněvem a zhroucením spojeným s traumatem, a tím znovu docílit sebeovládání. Neupřednostňuji žádný způsob léčby, jelikož jeden přístup vhodný pro všechny neexistuje. V praxi používám všechny formy terapie, o nichž se v této knize zmiňuji. V závislosti na povaze konkrétního problému a charakteru dané osoby může každá z nich přinést významné změny.

Tato kniha má sloužit jako průvodce a výzva současně – výzva čelit realitě traumatu, zkoumat, jak nejlépe s ním zacházet, a zavázat se jako společnost k využívání všech dostupných prostředků, abychom mu zabránili.

ČÁST PRVNÍ

ZNOVUOBJEVENÍ TRAUMATU

Stal jsem se, čím jsem dnes, ve dvanácti letech, jednoho studeného a zamračeného zimního dne roku 1975… Stalo se to už dávno, ale není pravda, co se říká o minulosti… Když se teď ohlížím nazpět, uvědomuji si, že nakukuji do té opuštěné uličky celých posledních šestadvacet let.

— Khaled Hosseini, Lovec draků

Zdá se, že životy některých lidí mají plynulý děj. Můj měl mnoho konců a začátků. Právě to trauma dělá. Přerušuje děj příběhu… Prostě se stane a život jde dál. A nikdo vás na to nepřipraví.

— Jessica Sternová, Denial: A Memoir of Terror

KAPITOLA 1

ZKUŠENOSTI VETERÁNŮ Z VIETNAMU

V úterý po víkendu oslav Dne nezávislosti roku 1978 jsem nastoupil jako psychiatr na kliniku Úřadu pro veterány v Bostonu. Zrovna když jsem na zeď své nové ordinace věšel reprodukci mého oblíbeného Brueghelova obrazu „Slepý vede slepé“, zaznamenal jsem dole na recepci nějaký ruch. O chvíli později vrazil do dveří velký, neupravený muž v obleku plném skvrn a s časopisem Soldier of Fortune pod paží. Byl velmi rozrušený, zjevně měl kocovinu, a já si říkal, jak bych mohl tomuto hřmotnému muži pomoci. Vyzval jsem ho, aby si sedl a pověděl mi, co pro něj mohu udělat.

Jmenoval se Tom. Před deseti lety byl u námořní pěchoty a sloužil ve Vietnamu. Sváteční víkend strávil ve své advokátní kanceláři v centru Bostonu a raději pil a prohlížel si staré fotografie, než aby byl se svou rodinou. Podle zkušeností z minulých let věděl, že by ho hluk, ohňostroje, horko a piknik na dvorku jeho sestry přiváděly k šílenství, protože to vše mu připomínalo Vietnam. Když se rozzlobil, bál se být se svou rodinou, jelikož se ke své ženě a dvěma malým synům choval jako netvor. Hluk, který děti tropily, jej tak rozčiloval, že raději vyběhl z domu, aby jim neublížil. Uklidnil ho jedině alkohol nebo nebezpečně rychlá jízda na Harley-Davidsonu.

Úleva nepřicházela ani v noci – trápily ho noční můry o přepadení na rýžovém poli ve Vietnamu, kde byli zabiti nebo zraněni všichni příslušníci jeho čety. Ve formě flashbacků se mu opakovaně vybavovaly děsivé scény, v nichž viděl mrtvé vietnamské děti. Noční můry byly tak hrozné, že se bál usnout. Často zůstal vzhůru celou noc a pil. Ráno ho jeho žena našla polomrtvého na gauči v obývacím pokojii, a než nachystala dětem snídani a odvezla je do školy, všichni kolem něj chodili po špičkách.

Tom mě seznámil se svou minulostí. Vyprávěl mi, že v roce 1965 skončil střední školu a jako premiant pronesl řeč na rozloučenou. V souladu s rodinnou tradicí vojenské služby se hned po maturitě nechal zapsat k námořní pěchotě. Jeho otec během 2. světové války sloužil v armádě generála Pattona a Tom jeho očekávání nemínil zklamat. Tom byl urostlý, inteligentní a jasný vůdčí typ a po absolvování základního výcviku se považoval za schopného a platného člena týmu, který je připraven skoro na všechno. Ve Vietnamu se rychle stal velitelem čety a měl na starosti osm dalších příslušníků námořní pěchoty. Dokáže-li člověk přežít, zatímco se pod palbou kulometů brodí bahnem, získá o sobě i o svých kamarádech vysoké mínění.

Na konci vojenské služby byl Tom s poctami propuštěn do civilu a ze všeho nejvíc si přál udělat za Vietnamem tlustou čáru. A zdálo se, že tak opravdu učinil. S pomocí stipendia pro veterány podle zákona GI Bill vystudoval práva, oženil se se svou láskou ze střední školy a narodili se mu dva synové. Tom byl nešťastný, protože jen stěží dokázal cítit náklonnost ke své ženě, třebaže mu její dopisy pomáhaly přežít v šílenství džungle. Předstíral, že žije normální život, a doufal, že tak získá zpět své staré já. Měl prosperující advokátní praxi a ukázkově dokonalou rodinu. Uvědomoval si však, že není v pořádku. Uvnitř necítil nic.

Tom byl sice prvním veteránem, s nímž jsem se profesně setkal, mnoho stránek jeho příběhu jsem však dobře znal. Vyrostl jsem v poválečném Nizozemsku, hrál jsem si ve vybombardovaných budovách a byl jsem synem muže, který byl jakožto otevřený oponent nacismu poslán do internačního tábora. Můj otec o svých válečných zkušenostech nikdy nehovořil, ale trpěl výbuchy hněvu, které mě jako malého chlapce zarážely. Jak mohl být člověk, kterého jsem každé ráno slyšel sejít potichu po schodech, aby se pomodlil a četl si v bibli, zatímco zbytek rodiny spal, tak vznětlivý? Jak mohl být někdo, kdo se celý svůj život zasazoval o sociální spravedlnost, tak plný hněvu? Podobně záhadné chování jsem pozoroval u svého strýce, kterého zajali Japonci v Nizozemské východní Indii (nyní Indonésii) a poslali jej na otrockou práci do Barmy, kde pracoval na slavném mostě přes řeku Kwai. Také on o válce mluvil jen zřídka a také on často vybuchl v nekontrolovatelném návalu hněvu.

Během Tomova vyprávění mě napadlo, jestli můj strýc a otec mívali noční můry a flashbacky – zda i oni cítili odloučení od svých blízkých a zda nebyli schopni nalézt v životě skutečnou radost. Někde v hlavě musím mít zasuté i vzpomínky na svou podrážděnou – a často děsivou – matku, která občas zmiňovala vlastní trauma zažité v dětství. Dnes jsem přesvědčen, že se jí muselo znovu a znovu vracet. Měla znepokojivý zvyk omdlévat, když jsem se jí na toto životní období ptal, načež mě obviňovala, že to já jsem ji tak rozrušil.

Můj zjevný zájem dodal Tomovi odvahu, aby se mi se svým strachem a zmatkem svěřil. Obával se, že se začíná podobat svému věčně nahněvanému otci, který se s dětmi bavil málokdy – až na výjimky, kdy je negativně srovnával se svými kamarády, kteří přišli o život o Vánocích roku 1944 v bitvě v Ardenách (a z tohoto srovnání děti nikdy nevycházely dobře).

Když se sezení blížilo ke konci, udělal jsem to, co doktoři obvykle dělají: zaměřil jsem se na jednu část Tomova vyprávění, o níž jsem si myslel, že jí rozumím – na jeho noční můry. Jako student medicíny jsem pracoval ve spánkové laboratoři, pozoroval jsem u lidí fáze spánku a snění a pomáhal jsem s přípravou článků o nočních můrách. Účastnil jsem se rovněž počátečního výzkumu prospěšných účinků psychoaktivních látek, které se v 70. letech minulého století zrovna začaly používat. Třebaže jsem ve skutečnosti rozsah Tomových problémů nechápal, noční můry představovaly něco, čeho jsem se mohl chytit. Jako nadšený zastánce chemie zlepšující kvalitu života jsem mu předepsal lék účinně snižující výskyt a závažnost nočních můr. Další návštěvu jsem Tomovi naplánoval za dva týdny.

Když se Tom dostavil na sezení, zvědavě jsem se ho zeptal, jak lék fungoval. Řekl mi, že ho neužíval. Pracně skrývaje své podráždění jsem se ho zeptal na důvod. „Uvědomil jsem si, že kdybych bral tabletky a noční můry by zmizely, opustil bych své kamarády a jejich smrt by byla zbytečná. Musím být živou vzpomínkou na přátele, kteří ve Vietnamu zemřeli,“ odpověděl.

Užasl jsem: stejně jako jeho otci i Tomovi bránila loajalita vůči mrtvým v tom, aby žil svůj vlastní život. Otcovy i synovy válečné zážitky vedly k tomu, že jejich životy ztratily význam. Jak se to stalo a co s tím? To ráno jsem si uvědomil, že zbytek svého profesního života patrně strávím objasňováním tajemství traumatu. Jak mohou hrůzné zážitky způsobit, že lidé beznadějně uvíznou v minulosti? Co se děje v mysli a mozku lidí, že je to drží v pasti na místě, z něhož zoufale chtějí uniknout? Proč pro tohoto člověka neskončila válka v únoru 1969, kdy ho jeho rodiče objali na Loganově mezinárodním letišti v Bostonu po dlouhém letu z Danangu?

Tomova potřeba žít svůj život jako vzpomínku na kamarády mě poučila, že jeho stav je mnohem složitější. Nejedná se jen o špatné vzpomínky nebo narušenou chemii mozku, případně zasažené centrum strachu. Před napadením v rýžovém poli byl Tom oddaný a věrný přítel, užíval si života a měl mnoho zájmů a potěšení. Trauma během jednoho hrozného okamžiku vše změnilo.

V době, kdy jsem pracoval v Úřadu pro veterány, jsem poznal mnoho mužů, kteří reagovali podobně. Stačil sebemenší pocit frustrace a naši veteráni okamžitě začali zuřit. Veřejné prostory kliniky byly poseté stopami po úderech pěstí na zdi a ochranka musela neustále řešit útoky rozčilených veteránů na recepční a pracovníky vyřizující žádosti o náhradu škody. Jejich chování nás samozřejmě děsilo, ale zároveň mě fascinovalo.

Doma jsme se ženou řešili podobné problémy s našimi malými dětmi, které pravidelně dělaly obrovské scény, když měly sníst špenát nebo si obléct teplé ponožky. Jak je možné, že mě nezralé chování mých dětí nechávalo zcela chladným, zatímco jednáním veteránů jsem byl hluboce znepokojen (odhlédneme-li od jejich tělesné konstituce, která jim potenciálně umožňovala způsobit mnohem větší škodu než mí mrňousové)? Byl jsem si totiž naprosto jistý, že s patřičnou péčí se moje děti postupně naučí frustraci a zklamání zvládat, ale už jsem moc nevěřil tomu, že dovedu veteránům pomoci znovu získat schopnost sebekontroly a sebeovládání, kterou ve válce ztratili.

Nic během studia psychiatrie mě bohužel nepřipravilo na to, jak zvládnout výzvy, které představovali Tom a ostatní veteráni. Zašel jsem do lékařské knihovny, abych si vyhledal knihy o válečné neuróze, granátový šok, bojové únavě či jakýchkoli jiných stavech nebo diagnózách, jež by mohly (jak jsem se domníval) chování mých pacientů vysvětlit. K mému překvapení nebyla v knihovně Úřadu pro veterány jediná kniha zaměřující se na některý z těchto stavů. Od doby, co Vietnam opustil poslední americký voják, uplynulo pět let, a otázkou válečného traumatu se dosud nikdo nezabýval. Nakonec jsem v Countwayově knihovně na Lékařské fakultě Harvardovy univerzity objevil knihu The Traumatic Neuroses of War (Traumatická válečná neuróza), kterou v roce 1941 napsal psychiatr Abram Kardiner. Kniha, v níž autor popisuje výsledky svých pozorování veteránů z 1. světové války, vyšla v očekávání záplavy traumatizovaných vojáků z právě probíhající války.1

Kardiner referoval o stejném jevu, jaký jsem pozoroval i já: po válce podléhali jeho pacienti pocitu marnosti. I když dříve fungovali dobře, nyní byli uzavření a odtažití. To, co Kardiner nazýval „traumatickými neurózami“, se dnes označuje jako posttraumatická stresová porucha – PTSD (Posttraumatic Stress Disorder). Kardiner si všiml, že u osob trpících traumatickými neurózami se vyvíjí chronická ostražitost vůči hrozbě a citlivost na ni. Zvláště mě zaujalo jeho shrnutí: „Jádrem neurózy je fyzioneuróza.“2 Jinými slovy, posttraumatický stres není „pouze v hlavě“, jak někteří předpokládali, nýbrž má fyziologický základ. Kardiner už tehdy chápal, že symptomy mají svůj původ v reakci celého těla na prožité trauma.

Kardinerův výklad potvrzoval má vlastní pozorování, což mě upokojilo, ale z hlediska pomoci veteránům mi dával jen pramalé vodítko. Nevýhodou byl nedostatek literatury o tomto tématu; můj skvělý učitel, Elvin Semrad, nás však nabádal ke skepsi vůči učebnicím. Říkal, že máme pouze jednu skutečnou učebnici: své pacienty. Měli bychom důvěřovat především tomu, co se dozvíme od nich, a své zkušenosti. Zní to jednoduše, ale i když nás Elvin Semrad vedl ke spoléhání se na vlastní znalosti, jedním dechem nás varoval před složitostí tohoto přístupu, jelikož jsme coby lidské bytosti experty v oblasti zbožných přání a v zastírání pravdy. Pamatuji si, že říkal: „Největším zdrojem utrpení je lhaní sobě samému.“ Během práce v Úřadu pro veterány jsem brzy zjistil, že čelit realitě může být nesnesitelné. Platilo to pro mé pacienty i pro mě samotného.

Ve skutečnosti nechceme vědět, čím vojáci v bitvě prošli. Nechceme skutečně vědět, kolik dětí je v naší společnosti sexuálně obtěžováno a týráno, nebo kolik dvojic (téměř třetina, jak se ukazuje) v určitém okamžiku svého vztahu zažije násilí. Chceme věřit tomu, že rodiny jsou bezpečné přístavy v bezcitném světě a že naši vlastní zemi obývají osvícení a civilizovaní lidé. Raději si myslíme, že ke krutostem dochází pouze na vzdálených místech, jako je Dárfúr nebo Kongo. Být svědkem bolesti je pro pozorovatele dost těžké. Nelze se pak divit, že traumatizovaní lidé nedovedou takovéto vzpomínky snášet a uchylují se k drogám, alkoholu nebo sebepoškozování, aby své nesnesitelné vzpomínky vytěsnili.

Tom a ostatní veteráni se stali mými prvními učiteli při hledání odpovědí na otázky, jak mohou ochromující zážitky ničit život a co pacientům umožní opět plně žít.

TRAUMA A ZTRÁTA SEBE SAMA

Má první studie v Úřadu pro veterány začínala tím, že jsem se veteránů systematicky ptal, co se jim ve Vietnamu přihodilo. Chtěl jsem vědět, co je srazilo na kolena a proč se někteří v důsledku těchto zkušeností sesypali, zatímco jiní dokázali žít svůj život dál.3 Většina mužů, s nimiž jsem hovořil, odešla do války s pocitem, že jsou dobře připraveni. Stmelovala je tvrdost základního výcviku a sdílené nebezpečí. Ukazovali si fotky svých rodin a přítelkyň. Tolerovali chyby druhých. A byli ochotni pro své kamarády riskovat život. Většina z nich svěřila kamarádovi svá největší tajemství, a někteří se dokonce dělili o košile a ponožky.

Mnoho mužů navázalo podobná přátelství jako Tom a Alex. Tom potkal Alexe, Itala z Maldenu v Massachusetts, během prvního dne ve Vietnamu a ihned se sblížili. Jezdili spolu džípem, poslouchali stejnou muziku a navzájem si četli dopisy z domova. Spolu se opíjeli a naháněli stejné holky v barech.

Po zhruba třech měsících vedl Tom těsně před západem slunce svou četu na pěší hlídku přes rýžová pole. Najednou se ze zelené stěny okolní džungle spustil déšť kulek a jednoho po druhém zasahoval muže okolo něj. Tom mi vyprávěl, že v bezmocné hrůze přihlížel tomu, jak byli všichni příslušníci jeho čety během několika vteřin zabiti nebo zraněni. Jeden obrázek se mu navždy vryl do paměti: Alexův týl, jak leží obličejem zabořený v rýžovém poli a s nohama nahoře. Při vzpomínce na něj se Tom rozplakal. „Byl to jediný skutečný přítel, jakého jsem kdy měl.“ V noci pak Tom stále slyšel křik svých mužů a viděl, jak jejich těla padají do vody. Při jakýchkoli zvucích, vůních nebo obrazech, které mu toto napadení připomínaly (jako třeba světla ohňostrojů při oslavě Dne nezávislosti), se cítil stejně paralyzovaný, vyděšený a rozzuřený jako v onen den, kdy ho vrtulník evakuoval z rýžového pole.

Snad ještě horší než flashbacky napadení byla pro Toma vzpomínka na to, co se dělo pak. Snadno jsem si dokázal představit, jak Tomův vztek kvůli přítelově smrti způsobil katastrofu, která následovala. Trvalo několik měsíců, než dokázal překonat paralyzující stud a svěřit se mi. Pradávní hrdinové, jako Achilles v Homérově Iliadě, odnepaměti reagovali na smrt svých kamarádů krutými akty msty. Den po léčce vyrazil Tom v záchvatu zuřivosti do sousední vesnice. Tam zabil děti, zastřelil nevinného zemědělce a znásilnil vietnamskou ženu. Tímto činem si zcela znemožnil návrat domů do smysluplného života. Jak můžete říct své lásce, že jste brutálně znásilnil ženu, jako je ona, nebo pozorovat první kroky svého syna, a přitom mít na paměti dítě, které jste zabil? S prožitkem Alexovy smrti jako by zemřelo i něco v něm; to dobré, čestné a odpovědné. Trauma, ať už je výsledkem toho, co se přihodilo vám, nebo co jste udělali vy sami, téměř vždy ztěžuje navazování důvěrných vztahů. Jak se naučit znovu důvěřovat sami sobě nebo někomu jinému poté, co zažijete něco tak strašného? Nebo naopak, jak se můžete oddat intimnímu vztahu po brutálním znásilnění?

Tom svědomitě docházel na sezení, jelikož jsem se pro něj stal záchranným lanem, otcem, kterého nikdy neměl, Alexem, který přežil napadení. Ponořit se do vzpomínek vyžaduje obrovskou důvěru a odvahu. Jednou z nejtěžších věcí pro traumatizované osoby je konfrontace se studem za své chování během traumatické epizody bez ohledu na to, zda je objektivně odůvodněná (v případě, že se dopustili brutálních činů), či nikoli (u dítěte, které se snaží udobřit si osobu, která ji týrá). Jedním z prvních lidí, kteří tento jev popsali, byla Sarah Haleyová, která pracovala na klinice Úřadu pro veterány přede mnou. V článku nazvaném „When the Patient Reports Atrocities“ (Když pacient líčí kruté zacházení),4 který se stal hlavním podnětem pro definitivní stanovení diagnózy PTSD, popisovala téměř nesnesitelný problém mluvit o hrozných činech, jichž se vojáci během svých válečných zkušeností často dopouštěli (a tomuto vyprávění naslouchat). Je dost těžké čelit utrpení, které způsobili druzí. Hluboko uvnitř však řadu traumatizovaných lidí pronásleduje stud, který cítí za to, co za daných okolností udělali či neudělali. Opovrhují sami sebou za to, že byli tak vyděšení, závislí, podráždění nebo rozzuření.

V následujících letech jsem se setkal s podobným jevem u dětských obětí týrání. Většina z nich se hrozně styděla za to, co udělala kvůli přežití a udržení vazby s osobou, která je zneužívala. Platilo to zejména tehdy, pokud je zneužíval někdo blízký, někdo, na kom dítě záviselo, jak to často bývá. Ve zmatku se pak můžeme ptát, zda je zneužívané dítě obětí či dobrovolným účastníkem, což dále vede k nejasnostem okolo rozdílu mezi láskou a útlakem; mezi bolestí a radostí. K tomuto dilematu se ještě vrátíme.

OTUPĚLOST

Asi nejhorším Tomovým symptomem byla emoční oploštělost. Zoufale chtěl svou rodinu milovat, nebyl však schopen hlubokých citů. Cítil se emocionálně izolovaný od všech, jako kdyby bylo jeho srdce zmrazené a on žil za skleněnou zdí. Tato oploštělost se vztahovala i na něj samotného. Ve skutečnosti nebyl schopen cítit nic kromě hanby a chvilkových záchvatů vzteku. Popisoval, jak se při pohledu do zrcadla při holení stěží poznává. Když pronášel obhajobu u soudu, pozoroval se jakoby zdálky a divil se, jak tento chlapík, který náhodou vypadá a mluví jako on, dovede předkládat tak přesvědčivé argumenty. Když určitý případ vyhrál, předstíral, že je spokojený, a když jej naopak prohrál, vypadalo to, jako by to čekal a smířil se s prohrou dříve, než nastala. Třebaže byl velmi dobrým advokátem, připadal si, jako kdyby se vznášel v prostoru a neznal cíl ani směr.

Jedinou věcí, která jej tu a tam zbavila pocitu bezcílnosti, byla hluboká angažovanost v určitém případu. V průběhu léčby musel hájit člena gangu obviněného z vraždy. Během soudního řízení se zcela zabral do vymýšlení vítězné strategie a mnohokrát zůstal vzhůru celou noc ponořen do něčeho, co ho zrovna zaujalo. Říkal, že je to stejné jako bojovat – plně žít přítomným okamžikem a o nic jiného se nestarat. Ve chvíli, kdy daný spor vyhrál, pozbyl energii i pocit smyslu života. Vrátily se noční můry i výbuchy hněvu, a to s takovou intenzitou, že se musel přestěhovat do motelu, aby své ženě nebo dětem nějak neublížil. Jenže samota ho také děsila, jelikož démoni z války se vraceli v plné síle. Tom se neustále snažil něčím zaměstnávat, pracoval, pil a bral drogy – dělal cokoliv, aby nemusel svým běsům stanout tváří v tvář.

Listoval časopisem Soldier of Fortune a fantazíroval, že se dá naverbovat jako žoldák do jedné z mnoha lokálních válek, které tehdy zuřily v Africe. Toho jara vytáhl svého Harleye a proháněl se po dálnici Kancamagus v New Hampshire. Díky energii, rychlosti a nebezpečnosti takové jízdy se dal opět dohromady, takže mohl opustit pokoj v motelu a vrátit se k rodině.

ZMĚNA VNÍMÁNÍ

Další studie, kterou jsem v Úřadu pro veterány provedl, začala výzkumem nočních můr, skončila však zkoumáním toho, jak trauma mění vnímání a představy lidí. Jako první se do mé studie o nočních můrách přihlásil Bill, bývalý zdravotník, jenž před deseti lety zažil těžké boje ve Vietnamu. Po propuštění z armády se zapsal do teologického semináře a stal se pastorem kongregacionalistické církve ve farnosti na předměstí Bostonu. Vedl si dobře, dokud se jim nenarodilo první dítě. Brzy po jeho narození se žena, zdravotní sestra, vrátila do práce a on zůstal doma. Každý týden si připravoval kázání a plnil jiné povinnosti ve farnosti, přičemž se staral o novorozence. Když poprvé zůstal s dítětem sám a ono začalo plakat, zahltily ho nesnesitelné obrazy umírajících dětí ve Vietnamu.

Bill musel zavolat své ženě, aby péči o dítě převzala, a v panice se vydal do Úřadu pro veterány. Popisoval, jak stále slyší plačící děti a vidí obrazy sežehnutých a zkrvavených dětských tváří. Mí kolegové se domnívali, že určitě trpí psychózou, jelikož učebnice v té době uváděly, že zvukové a vizuální halucinace jsou příznaky paranoidní schizofrenie. Kromě diagnózy tytéž učebnice rovnou dodaly i příčinu: Billovu psychózu pravděpodobně způsobilo, že se kvůli náklonnosti své ženy k dítěti cítil odstrčen stranou.

Když jsem toho dne dorazil do přijímací kanceláře, spatřil jsem Billa obklopeného ustaranými lékaři, kteří se mu chystali píchnout injekci se silným antipsychotikem a poslat jej na uzavřené oddělení. Popsali mi jeho symptomy a požádali mě o názor. Jelikož jsem dříve pracoval na oddělení specializujícím se na léčbu schizofrenie, byl jsem zmaten. Něco mi na diagnóze nesedělo, a tak jsem se Billa zeptal, zda bychom si mohli promluvit. Po vyslechnutí jeho příběhu se mi bezděčně vybavila Freudova poznámka o traumatu z roku 1895: „Mám za to, že tento muž je nemocný vzpomínkami.“ Řekl jsem Billovi, že se mu pokusím pomoci, nabídl jsem mu nějaké léky na zvládnutí paniky a zeptal jsem se ho, zda je ochoten přijít znovu o několik dnů později, aby se zúčastnil mé studie o nočních můrách.5 Bill souhlasil.

V rámci zmíněné studie jsme našim účastníkům dávali Rorschachův test.6 Na rozdíl od testů, které vyžadují odpovědi na přímé otázky, se v tomto případě téměř nedá podvádět. Rorschachův test nám poskytuje jedinečnou možnost pozorovat, jak si lidé vytvářejí mentální obrazy na základě bezvýznamného podnětu, a to inkoustové skvrny. Jelikož jsou lidé bytosti tvořící významy, máme tendenci spatřovat v těchto inkoustových skvrnách určité obrazy nebo příběhy stejně, jako když během nádherného letního dne ležíme na louce a vidíme obrazy v mracích plujících nad námi. To, co lidé z těchto skvrn vytvoří, nám může o fungování jejich mysli hodně napovědět.

Při pohledu na druhou tabuli Rorschachova testu Bill v hrůze vykřikl: „To je dítě, které ve Vietnamu vymrštil výbuch do vzduchu. Uprostřed je vidět ohořelé tělo, rány a krev stříkající všude kolem.“ Namáhavě dýchal a na čele se mu perlil pot. Měl stejný panický záchvat, jaký ho na kliniku Úřadu pro veterány původně přivedl. Třebaže už jsem slyšel veterány popisovat jejich flashbacky, poprvé jsem byl jejich skutečným svědkem. V dané chvíli viděl Bill v mé ordinaci zjevně stejné obrázky, cítil stejné pachy a vnímal stejné tělesné pocity jako tehdy. Deset let poté, co držel bezmocně v náruči umírající dítě, prožíval Bill v reakci na inkoustovou skvrnu trauma znovu.

Když se Bill přímo přede mnou vracel do minulosti, došlo mi, jaká muka asi pravidelně zažívali veteráni, kterým jsem se snažil pomoci, a současně jsem si uvědomil, jak důležité je nalézt řešení. Samotná traumatická událost, jakkoli strašná, má začátek, střed a konec, nyní jsem však viděl, že vzpomínky na minulost mohou být ještě horší. Nikdy nevíte, kdy vás znovu přepadnou, a nemůžete říci, kdy skončí. Trvalo mi roky, než jsem zjistil, jak s flashbacky účinně zacházet, a Bill v tomto procesu patřil k mým nejdůležitějším učitelům.

Podobně na Rorschachův test reagovalo i dalších jednadvacet veteránů: šestnáct z nich při pohledu na druhou tabuli reagovalo stejně, jako kdyby zažívali válečné trauma. Druhá Rorschachova tabule je první barevnou tabulí a často způsobuje takzvaný „barvový šok“. Veteráni tuto tabuli obvykle popisují slovy: „to jsou střeva mého kamaráda Jima poté, co ho zasáhl minometný granát“ nebo „to je krk mého přítele Dannyho, když mu během oběda granát ustřelil hlavu“. Žádný z nich nezmínil tančící mnichy, poletující motýly, muže na motorkách či jiné běžné, někdy bizarní obrazy, jež lidé většinou vidí.

Zatímco většinu veteránů obrázek velmi rozrušil, reakce zbývajících pěti byla ještě znepokojivější: měli jednoduše okno. „Není to nic než trocha inkoustu,“ poznamenal jeden. Měli samozřejmě pravdu, ale člověk na nejednoznačné podněty obvykle reaguje tak, že zapojí představivost a připojí k nim nějaký význam.

Díky Rorschachově testu jsme zjistili, že traumatizovaní lidé mají sklon vztahovat své trauma na vše kolem sebe a těžko se orientují v okolním dění. Zdálo se, že nerozlišují nic mezi tím. Zjistili jsme také, že trauma ovlivňuje představivost. Pět mužů, kteří ve skvrnách neviděli nic, ztratilo schopnost hravého myšlení. Ani ostatních šestnáct mužů, kteří v těchto skvrnách viděli scény z minulosti, však nevykazovalo pružnost myšlení, která je známkou představivosti. Pouze si v hlavě přehráli starý film.

Představivost má pro kvalitu našeho života naprosto zásadní význam. Umožňuje nám opustit rutinu každodenní existence a snít o cestování, jídle, sexu, lásce – zkrátka o všem, co dělá život zajímavým. Otevírá nám cestu k novým možnostem – je nezbytným odrazovým můstkem k uskutečnění našich přání. Podněcuje naši kreativitu, zbavuje nás nudy, zmírňuje bolest, umocňuje radost a obohacuje naše nejdůvěrnější vztahy. Vracejí-li se lidé nutkavě a trvale do minulosti, do doby, kdy naposledy cítili intenzivní zapojení a silné emoce, trpí nedostatkem představivosti, neschopností flexibilního myšlení. Bez představivosti chybí naděje, chybí schopnost vysnít si lepší budoucnost, není kam jít, není žádných cílů, kterých by stálo za to dosáhnout.

Rorschachův test nám také ukázal, že traumatizovaní lidé pohlížejí na svět zcela odlišným způsobem než ostatní. Pro většinu z nás je muž, který jde po ulici, pouze kolemjdoucím. Oběť znásilnění v něm však může vidět násilníka, který se ji chystá sexuálně obtěžovat, a dostane panický záchvat. Přísná učitelka může průměrnému dítěti nahánět strach, ale pro dítě, které nevlastní otec bije, může představovat trýznitele a vyvolat v něm záchvat vzteku nebo ho zahnat do kouta, kde se bude krčit strachy.

UVáZNUTÍ V TRAUMATU

Naše klinika byla zahlcena veterány hledajícími psychiatrickou pomoc. Kvůli akutnímu nedostatku kvalifikovaných lékařů jsme však většinu z nich mohli pouze zapsat na čekací listinu, dokonce i tehdy, když nadále týrali sebe i své rodiny. Zaznamenali jsme prudký nárůst počtu zatčených veteránů kvůli násilným trestným činům i výtržnostem v opilosti a také alarmující počet sebevražd. Dostal jsem svolení založit skupinu pro mladé veterány z Vietnamu, která měla sloužit jako záchytný bod, než bude moci začít „skutečná“ terapie.

Úvodní sezení skupiny bývalých příslušníků námořní pěchoty otevřel první mluvčí rezolutním prohlášením: „Nechci mluvit o válce.“ Odpověděl jsem, že členové mohou diskutovat o čemkoli. Po půlhodině trapného ticha začal jeden veterán konečně hovořit o havárii svého vrtulníku. K mému údivu ostatní ihned ožili a začali s velkou naléhavostí mluvit o svých traumatických zážitcích. Všichni se vrátili příští i přespříští týden. Ve skupině našli souznění a smysl v tom, co dříve vnímali jen jako strach a prázdnotu. Opět zažívali pocit přátelství, který hrál v jejich válečných zážitcích důležitou roli. Trvali na tom, že musím být součástí jejich nově nalezené jednotky a k narozeninám jsem od nich dostal uniformu kapitána námořní pěchoty. Toto gesto zpětně odhalilo část problému: buď jste uvnitř, nebo vně – buď patříte k jednotce, nebo nejste nikdo. Po traumatu se svět ostře rozdělí na ty, kdo vědí, a ty, kdo nevědí. Lidem bez stejných traumatických zážitků nelze věřit, jelikož tomu nemohou rozumět. To se bohužel často týká i manželek, dětí a spolupracovníků.

Později jsem vedl jinou skupinu. Tentokráte se jednalo o veterány z Pattonovy armády, muže, kterým táhlo na osmdesát a klidně by mohli být mými otci. Scházeli jsme se v pondělí v osm hodin ráno. V zimě někdy veřejnou dopravu v Bostonu ochromí sněhové vánice; kupodivu se však všichni dostavili i během blizardu, přičemž někteří z nich se na kliniku Úřadu pro veterány plahočili několik kilometrů sněhem. K Vánocům mi dali náramkové hodinky ze čtyřicátých let minulého století vyrobené pro americké vojáky. Stejně jako v případě příslušníků námořní pěchoty bych je nemohl léčit, pokud by mě mezi sebe nepřijali.

Ačkoliv tyto zkušenosti znamenaly posun, limity skupinové terapie vyšly najevo, když měli muži hovořit o problémech, s nimiž se potýkají v každodenním životě: o svých vztazích s manželkami, dětmi, přítelkyněmi a rodinou; jednání se svými nadřízenými a nacházení uspokojení v práci; užívání velkého množství alkoholu. Obvykle se zarazili a bránili se tomu. Místo toho znovu obšírně vyprávěli, jak vrazili dýku do srdce německého vojáka v Hürtgenském lese nebo jak jejich vrtulník sestřelili ve vietnamské džungli.

Ať už mí pacienti zažili trauma před deseti nebo více než čtyřiceti lety, nedokázali překonat propast mezi svými zážitky z války a současným životem. Událost, která jim způsobila tolik bolesti, se stala také jediným smyslem jejich života. Pouze při setkání se svou traumatickou minulostí měli pocit, že skutečně žijí.

DIAGNOSTIKA POSTTRAUMATICKÉHO STRESU

V počátcích působení Úřadu pro veterány jsme našim veteránům dali nálepku nejrůznějších diagnóz – alkoholismu, zneužívání léků, deprese, poruchy nálady, dokonce schizofrenii – a zkoušeli jsme každý léčebný postup uvedený v učebnicích. Přes veškeré úsilí bylo jasné, že jsme ve skutečnosti dokázali velmi málo. Silné léky, které jsme předepisovali, vedly u mužů často k takovému útlumu, že stěží dokázali fungovat. Když jsme je vybízeli k přesnému popisu traumatické události, často jsme jim neúmyslně přivodili intenzivní flashback, místo abychom jim pomohli problém vyřešit. Mnoho z nich terapie zanechalo, protože místo abychom jim pomohli, jsme jejich stav ještě zhoršili.

K obratu došlo v roce 1980, kdy skupina vietnamských veteránů s podporou newyorských psychoanalytiků Chaima Shatana a Roberta J. Liftona úspěšně lobbovala u Americké psychiatrické asociace za stanovení nové diagnózy: posttraumatické stresové poruchy (PTSD), která popisovala soubor symptomů společných ve větším či menším rozsahu všem našim veteránům. Systematické určování příznaků a jejich seskupení v rámci jedné poruchy nakonec pojmenovalo utrpení osob paralyzovaných hrůzou a bezmocí. Zavedení koncepčního rámce PTSD připravilo půdu pro radikální změnu v porozumění našim pacientům. To nakonec vedlo k rozsáhlému výzkumu a snahám o nalezení účinné léčby.

Možnosti, které skýtala nová diagnóza, mě inspirovaly k tomu, že jsem Úřadu pro veterány navrhl studii, která by zkoumala biologické procesy probíhající během traumatických vzpomínek. Liší se vzpomínky osob trpících PTSD od vzpomínek ostatních lidí? Vzpomínka na nepříjemnou událost obvykle vymizí nebo se přemění v něco neškodnějšího. Většina našich pacientů však nedokázala přeměnit svou minulost v příběh, který se odehrál kdysi dávno.7

Na prvním řádku dopisu o zamítnutí žádosti o grant stálo: „Relevantnost PTSD ve vztahu k poslání Úřadu pro veterány nebyla nikdy prokázána.“ Nyní už se Úřad pro veterány samozřejmě na diagnózu PTSD a poškození mozku zaměřuje a na „léčbu založenou na důkazech“ se v případě traumatizovaných válečných veteránů vynakládají nemalé prostředky. Tehdy ale byla jiná doba a já jsem nebyl ochoten pracovat dále v organizaci, jejíž pohled na věc se tak moc rozcházel s mým vlastním, a tak jsem dal výpověď. V roce 1982 jsem nastoupil do massachusettského Centra duševního zdraví při fakultní nemocnici Harvardovy univerzity, kde jsem kdysi absolvoval odbornou přípravu pro specializaci psychiatra. Dostal jsem na starost výuku předmětu, který byl zatím v plenkách: psychofarmakologie, podávání léků ke zmírnění duševních nemocí.

V novém zaměstnání jsem se téměř denně setkával s problémy, jimiž jsem se zabýval v Úřadu pro veterány. Zkušenosti s válečnými veterány natolik zvýšily mé povědomí o dopadu traumatu, že když mi depresivní a úzkostní pacienti vyprávěli o sexuálním zneužívání a domácím násilí, naslouchal jsem jim jinak. Obzvláště mě překvapilo, kolik pacientek hovořilo o pohlavním zneužívání v dětství. Bylo to matoucí, jelikož standardní učebnice psychiatrie v té době tvrdily, že incest je ve Spojených státech naprosto ojedinělý a dochází k němu přibližně u jedné ženy z milionu.8 Poněvadž v té době žilo ve Spojených státech pouze okolo sta milionů žen, divil jsem se, že čtyřicet sedm z nich, tedy téměř polovina z teoreticky postižených, přišla právě do mé ordinace v suterénu nemocnice.

V učebnici dále stálo: „Panuje jen malá shoda ohledně role incestu mezi otcem a dcerou jako příčiny následné vážné psychopatologie.“ O mých pacientkách, které zažily incest, byste sotva řekli, že nevykazovaly „následnou psychopatologii“. Byly hluboce depresivní a zmatené a často se dopouštěly podivného sebepoškozujícího jednání, například se řezaly žiletkami. Učebnice incest prakticky schvalovala a vysvětlovala, že takovéto chování zmírňuje u jedince pravděpodobnost psychózy a umožňuje mu lépe se přizpůsobit vnějšímu světu.9 Jak se však ukázalo, incest má ve skutečnosti na psychiku ženy devastující účinky.

Tyto pacientky se v mnoha ohledech nelišily od veteránů docházejících do Úřadu pro veterány. I ony měly noční můry a flashbacky. Také u nich se střídaly příležitostné výbuchy hněvu s dlouhými obdobími emoční krize. Většina z nich měla velké potíže vycházet s ostatními lidmi a udržovat smysluplné vztahy.

Nyní víme, že válka není jedinou katastrofou, která z lidského života nadělá trosky. Zatímco se závažné posttraumatické problémy podle předpokladu rozvinou zhruba u čtvrtiny vojáků, kteří sloužili ve válečných oblastech,10 s násilným trestným činem se během svého života setká většina Američanů. Přesnější vykazování odhalilo, že mezi oběti znásilnění patří v USA dvanáct milionů žen; k více než polovině všech případů znásilnění dojde u dívek mladších patnácti let.11 Pro mnoho lidí válka začíná doma: každý rok jsou v USA nahlášeny přibližně tři miliony dětí jako oběti týrání a zanedbání povinné péče. U jednoho milionu se jedná o závažné případy, které jsou dostatečně věrohodné, aby přiměly místní úřady na ochranu dětí nebo soudy jednat.12 Jinými slovy, na každého vojáka sloužícího ve válečné oblasti v zahraničí připadá deset dětí ohrožených ve vlastních domovech. To je obzvláště tragické, protože dítě ve školním věku se stěží dokáže vyrovnat s tím, že zdrojem hrůzy a bolesti není nepřátelský bojovník, nýbrž osoba, která se o něj stará.

LEPŠÍ POROZUMĚNÍ

Od doby, kdy jsem poznal Toma, uplynulo třicet let a za tu dobu jsme zjistili nesmírně mnoho nejen o dopadech a projevech traumatu, nýbrž také o tom, jak traumatizovaným lidem pomoci najít cestu zpět. Od počátku 90. let minulého století nám zobrazovací metody mozku umožnily vidět, co se v mozku traumatizovaných osob ve skutečnosti děje. Ukázalo se to jako nezbytnost k pochopení újmy způsobené traumatem a nasměrovalo nás to k vypracování zcela nových způsobů nápravy.

Začali jsme rovněž chápat, jak zdrcující zkušenosti ovlivňují nejvnitřnější pocity a náš vztah k fyzické realitě – podstatu toho, kým jsme. Zjistili jsme, že trauma není jen určitá událost, která se odehrála v minulosti. Je to rovněž otisk této zkušenosti, který ulpěl v naší mysli, mozku a těle. Tento otisk trvale ovlivňuje způsob, jakým lidský organismus funguje, aby přežil v současnosti.

Trauma zásadně mění způsob myšlení a zpracovávání vjemů mozkem. Mění nejen to, jak myslíme a na co myslíme, nýbrž i samotnou schopnost myšlení. Zjistili jsme, že má obrovský smysl pomoci obětem traumatu přesně formulovat, co se jim stalo. Obvykle to však nepostačuje. Vyprávění příběhu totiž nutně nemění automatické tělesné a hormonální reakce, protože člověk nadále zůstává hypervigilantní (nadměrně ostražitý) a neustále připravený čelit napadení nebo násilí. Aby nastala skutečná změna, musí tělo nejdříve zjistit, že nebezpečí je pryč, a začít plně žít v přítomnosti. Naše bádání zaměřené na porozumění traumatu nás vedlo ke zcela odlišnému způsobu přemýšlení nejen o struktuře mysli, nýbrž také o procesech umožňujících její vyléčení.

Čím větší pochybnost, tím větší probuzení; čím menší pochybnost, tím menší probuzení. Neexistuje-li žádná pochybnost, k probuzení nedojde.

— C. C. Chang, The Practice of Zen

Žijete ve svém krátkém časovém úseku, tento čas však nepatří jen vám, je souhrnem všech ostatních životů probíhajících souběžně s tím vaším… V tom, čím jste, se odráží celá historie.

— Robert Penn Warren, World Enough and Time

KAPITOLA 2

REVOLUCE V CHÁPÁNÍ MYSLI A MOZKU

Koncem šedesátých let minulého století, během roční přestávky mezi prvním a druhým ročníkem studia na lékařské fakultě, jsem se stal náhodným svědkem zásadní změny v lékařském přístupu k duševnímu utrpení. Sehnal jsem si zaměstnání jako ošetřovatel ve výzkumném oddělení massachusettského Centra duševního zdraví, kde jsem měl na starost organizování zábavy pro pacienty. Massachusettské Centrum duševního zdraví se dlouhou dobu považovalo za jednu z nejlepších psychiatrických nemocnic v zemi, klenot v koruně vzdělávacího impéria Lékařské fakulty Harvardovy univerzity. Výzkum na mém oddělení se snažil zjistit, zda je pro mladé lidi po první psychotické atace diagnostikované jako schizofrenie vhodnějším způsobem léčby psychoterapie, nebo medikace.

Jako hlavní forma léčení duševních nemocí se v Centru duševního zdraví až dosud uplatňovala léčba mluvením, odnož freudovské psychoanalýzy. Na začátku 50. let minulého století však skupina francouzských vědců objevila novou sloučeninu, chlorpromazin (prodávaný pod názvem Thorazine), který mohl pacienty „zklidnit“ a zbavit je rozrušení a bludů. Svitla naděje, že lze vyvinout léky na léčbu vážných duševních potíží, jako jsou deprese, panika, úzkost a obsese, a také potlačit některé z nejvíc rozrušujících symptomů schizofrenie.

Jako ošetřovatel jsem neměl nic co do činění s výzkumem a nevěděl jsem, jaká léčba je pacientům poskytována. Všichni byli přibližně v mém věku – studenti z Harvardu, Massachusettského technologického institutu (MIT) a Bostonské univerzity. Někteří z nich se pokusili zabít, jiní se pořezali noži nebo žiletkami; několik z nich napadlo své spolubydlící či jinak děsilo své rodiče nebo přátele nepředvídatelným, iracionálním chováním. Měl jsem za úkol zapojit je do obvyklých činností vysokoškolských studentů, jako je oběd v místní pizzerii, stanování v blízkém státním lese, návštěva zápasů baseballového klubu Red Sox a plachtění po řece Charles.

Coby úplný nováček v oboru jsem během porad oddělení dával velký pozor a pokoušel se rozluštit složitou mluvu a logiku pacientů. Musel jsem se také naučit, jak zvládat jejich iracionální výbuchy a ustrašená odtažení. Jednou ráno jsem našel pacientku, která stála ve svém pokoji jako socha s jednou paží zvednutou v obranném gestu a s tváří ztuhlou strachem. Zůstala tak nehybná nejméně dvanáct hodin. Lékaři mi sdělili název jejího stavu, katatonie, ani v učebnicích jsem se však nedozvěděl, co by s tím šlo udělat. Jen jsme tomu dávali volný průchod.

TRAUMA PŘED ROZBŘESKEM

Na oddělení jsem strávil mnoho nocí a víkendů, kdy jsem zažil věci, které lékaře během jejich krátkých návštěv nikdy nepotkaly. Když pacienti nemohli spát, často přišli v županu na ztemnělou ošetřovnu, aby si promluvili. Zdálo se, že jim noční ticho pomáhá otevřít se. Vyprávěli mi o bití, napadeních či sexuálním obtěžování, kterých se na nich dopouštěli často vlastní rodiče, jindy příbuzní, spolužáci či sousedi. Dělili se se mnou o vzpomínky na to, jak leželi v noci v posteli a bezmocní a vyděšení poslouchali, jak jejich matka dostává výprask od svého manžela či přítele, slyšeli rodiče, jak na sebe křičí a vyhrožují si, slyšeli zvuky rozbíjeného nábytku. Jiní mi vyprávěli o otci, který chodil domů opilý, o tom, jak slyšeli kroky na schodech a čekali, až vrazí dovnitř, vytáhne je z postele a potrestá za nějaký údajný prohřešek. Některé ženy vzpomínaly na to, jak nespaly a ležely bez hnutí, zatímco čekaly na nevyhnutelné – na bratra nebo otce, který je přijde sexuálně obtěžovat.

Na ranních vizitách představovali mladí lékaři své případy supervizorům. Tento rituál mohli ošetřovatelé na oddělení tiše sledovat. Příběhy, jež jsem slyšel, však byly zmiňovány jen ojediněle. Mnoho pozdějších studií potvrdilo význam těchto nočních zpovědí. Nyní víme, že více než polovina lidí, kteří vyhledají psychiatrickou péči, byla v dětství napadána, opuštěna, zanedbávána, nebo dokonce znásilněna, případně zažila násilí ve svých rodinách.1 Zdá se však, že tyto zážitky se během vizit neprobírají. Překvapovalo mě, s jakým nezájmem se probíraly symptomy pacientů a kolik času se věnovalo snaze změnit jejich sebevražedné tendence a sebedestruktivní chování místo úsilí o pochopení možných příčin jejich zoufalství a bezmoci. Rovněž mě udivovalo, jak malá pozornost se věnuje úspěchům, kterých dosáhli, a jejich tužbám; tomu, o co stáli, co milovali nebo nenáviděli; co je motivovalo a zajímalo, co je blokovalo a co je uklidňovalo – ekologii jejich života.

O několik let později jsem se jako mladý lékař setkal s obzvláště necitlivým přístupem v praxi. V té době jsem si přivydělával v katolické nemocnici a měl jsem na starosti somatická vyšetření žen přijatých k léčbě deprese pomocí elektrošoků. Protože jsem byl zvědavý, nedíval jsem se do záznamů, ale ptal jsem se jich na jejich život. Mnohé z nich se rozpovídaly o bolestném manželství, problematických dětech a pocitech viny kvůli potratům. Když mluvily, viditelně se rozzářily a často mi přehnaně děkovaly za to, že jsem je vyslechl. Některé z nich chtěly vědět, zda skutečně stále ještě potřebují elektrošoky, když toho ze sebe tolik dostaly. Na konci těchto schůzek jsem vždy pociťoval smutek a věděl jsem, že léčba, kterou podstoupí následující den, vzpomínky na náš rozhovor vymaže. V tomto zaměstnání jsem dlouho nezůstal.

Když jsem měl v Centru duševního zdraví volno, často jsem chodil do Countwayovy lékařské knihovny, abych se dozvěděl více o pacientech, o nichž jsem se domníval, že jim mohu pomoci. Jedno sobotní odpoledne jsem náhodou narazil na odbornou publikaci, která je dodnes uznávaná: učebnici Dementia Praecox Eugena Bleulera z roku 1911. Bleulerovy poznatky byly fascinující:

V případě smyslových halucinací jsou u schizofreniků zdaleka nejčastější a nejdůležitější sexuální halucinace. Tito pacienti zažívají veškerou rozkoš normálního i abnormálního sexuálního uspokojení, ještě častěji však velmi obscénní a odporné praktiky, jaké dokáže vytvořit nejvýstřednější obrazotvornost. U mužů často dochází k ejakulaci; zažívají bolestivé erekce. Pacientky jsou znásilňovány a zraňovány nejkrutějšími způsoby… Navzdory symbolickému významu mnoha těchto halucinací odpovídá většina z nich skutečným smyslovým počitkům.2

Nad tím jsem se pozastavil: naši pacienti měli halucinace – lékaři se na ně běžně ptali a zapisovali je jako známky toho, nakolik mentálně narušení pacienti jsou. Pokud však byly příběhy, které jsem vyslechl v nočních hodinách, pravdivé, mohly být tyto „halucinace“ ve skutečnosti zlomky vzpomínek na opravdové zážitky? Byly halucinace jen výmysly chorého mozku? Mohli si lidé vytvořit smyslové počitky1*, jež nikdy nezažili? Existuje jasná hranice mezi kreativitou a patologickou představivostí? Tyto otázky zůstaly do dnešního dne nezodpovězeny, výzkum však prokázal, že lidé, kteří byli v dětství týráni, často cítí věci (jako bolesti břicha), jež nemají zjevnou fyzickou příčinu; slyší hlasy varující je před nebezpečím nebo obviňující je z těžkých zločinů.

Nebylo pochyb o tom, že se mnozí pacienti na oddělení chovali násilně, podivně a sebedestruktivně, zejména pokud se cítili frustrovaní, omezovaní nebo nepochopení. Mívali záchvaty vzteku, házeli talíři, rozbíjeli okna a řezali se skleněnými střepy. V té době jsem neměl ani ponětí, proč může někdo na obyčejnou žádost („Máš něco ve vlasech, můžu ti to dát pryč?“) reagovat vztekem nebo strachem. Obvykle jsem sledoval pokyn zkušených zdravotních sester signalizujících, kdy přestat, nebo pokud to nestačilo, kdy pacienta zkrotit. Překvapovalo a zneklidňovalo mě uspokojení, jež jsem někdy pociťoval poté, co jsem pacienta povalil na podlahu, aby mu mohla sestra píchnout injekci. Postupně jsem si uvědomil, nakolik nám naše odborná příprava měla pomoci ovládnout se při setkání s děsivou a matoucí realitou.

Sylvia byla nádherná devatenáctiletá studentka Bostonské univerzity, která obvykle seděla sama v koutku, vypadala, že je k smrti vyděšená, a prakticky nemluvila. Její pověst přítelkyně významného bostonského mafiána jí dodávala auru tajemství. Poté, co více než týden odmítala jíst a začala rychle ubývat na váze, se lékaři rozhodli ji krmit násilím. Tři jsme ji museli držet, další jí zavedl gumovou trubici do hrdla a zdravotní sestra jí do žaludku lila tekutou stravu. Později, během půlnoční zpovědi, mluvila Sylvia plaše a váhavě o tom, jak ji v dětství sexuálně zneužíval její bratr a strýc. Tehdy jsem si uvědomil, že jí náš projev „péče“ musí připadat spíše jako skupinové znásilnění. Díky této a dalším podobným zkušenostem jsem pro své studenty zformuloval následující pravidlo: děláte-li pacientovi něco, co byste neudělali svým přátelům nebo dětem, uvažte, zda bezděčně neopakujete trauma z pacientovy minulosti.

V roli animátora jsem si všiml dalších věcí: jako skupina byli pacienti nápadně nemotorní a nekoordinovaní. Vydali jsme se kempovat, a zatímco jsem stavěl stany, většina z nich bezradně postávala okolo. Jednou jsme se na řece Charles v nárazech větru téměř převrátili, neboť se strnule choulili na závětrné straně a nebyli s to pochopit, že se musí přesunout, aby se člun vyrovnal. Při volejbalu bývali zaměstnanci mnohem sehranější než pacienti. Dále měli společné to, že i během nejuvolněnější konverzace působili strojeně, chyběla jim přirozená gesta a uvolněný výraz tváře obvyklý mezi přáteli. Význam těchto pozorování se vyjasnil až po mém setkání s fyzioterapeuty Peterem Levinem a Pat Ogdenovou. V následujících kapitolách budu mnohokrát hovořit o tom, jak trauma přetrvává v lidském těle.

HLEDÁNÍ SMYSLU UTRPENÍ

Po roce na výzkumném oddělení jsem opět nastoupil na lékařskou fakultu a pak jsem se jako čerstvě promovaný doktor vrátil do Centra duševního zdraví, kde jsem měl absolvovat přípravu na povolání psychiatra. Zařazení do tohoto programu mne nadchlo. Odbornou přípravu zde absolvovalo mnoho slavných psychiatrů, včetně Erica Kandela, který později získal Nobelovu cenu za fyziologii a lékařství. Allan Hobson objevil mozkové buňky, které zodpovídají za vznik snů, v laboratoři v suterénu nemocnice v době, kdy jsem se tam školil, a v massachusettském Centru duševního zdraví byly také provedeny první studie zabývající se chemickým podkladem deprese. Většinu nás, interních stážistů, však nejvíce přitahovali pacienti. Každý den jsme s nimi strávili šest hodin a poté jsme se jako skupina scházeli se zkušenějšími psychiatry, abychom se s nimi dělili o své poznatky, kladli jim otázky a předháněli se v duchaplných poznámkách.

Náš skvělý učitel, Elvin Semrad, nás důrazně odrazoval od četby psychiatrických učebnic během prvního roku. (Tento deficit v oblasti teorie může vysvětlovat skutečnost, že se většina z nás později stala vášnivými čtenáři a plodnými spisovateli.) Semrad nechtěl, aby bylo naše vnímání skutečnosti zkresleno pseudojistotami psychiatrických diagnóz. Pamatuji si, jak jsem se ho jednou zeptal: „Jak byste nazval tohoto pacienta – schizofrenním nebo schizoafektivním?“ Odmlčel se a hladil si bradu, zjevně se hluboce zamyslel. Pak odpověděl: „Myslím, že bych ho nazval Michaelem McIntyrem.“

Semrad nás učil, že většina lidského utrpení souvisí s láskou a se ztrátou a že terapeuti mají lidem pomoci, aby si „uvědomovali, zakoušeli a nesli“ realitu života – se všemi jeho radostmi i strastmi. „Největším zdrojem utrpení je lhaní sobě samému,“ říkal a vyzýval nás, abychom byli v každém ohledu poctiví sami k sobě. Často říkával, že se lidé nemohou uzdravit bez toho, aby věděli, co vědí, a cítili to, co cítí.

Vzpomínám si, že mě překvapilo, když jsem slyšel, jak tento uznávaný starý profesor z Harvardu přiznává, že je spokojený, když při usínání cítí zadnici své ženy, která se k němu v posteli tiskne. Doznáním těchto prostých lidských potřeb nám pomohl rozpoznat jejich základní význam i pro náš život. Nevěnujeme-li jim pozornost, tak zakrníme bez ohledu na vznešenost svých myšlenek a světské úspěchy. Říkal nám, že uzdravení závisí na empirickém poznání: plně zodpovědní za svůj život budete pouze tehdy, připustíte-li si realitu svého těla se všemi jeho živočišnými aspekty.

Naše profese se však vyvíjela jiným směrem. V roce 1968 zveřejnil odborný měsíčník American Journal of Psychiatry výsledky studie z oddělení, na němž jsem působil jako ošetřovatel. Ty jednoznačně prokázaly, že schizofreničtí pacienti beroucí pouze léky vykazovali lepší výsledky než pacienti, kteří třikrát týdně hovořili s nejlepšími terapeuty v Bostonu.3 Tato studie byla jedním z mnoha milníků na cestě, která postupně změnila přístup medicíny a psychiatrie k psychickým problémům: od nekonečně rozmanitých projevů nesnesitelných pocitů a vztahů k modelu onemocnění mozku u jednotlivých „poruch“.

Způsob, jakým medicína přistupuje k lidskému utrpení, vždy ovlivňovaly technologie dostupné v dané době. Před osvícenstvím byly anomálie v chování připisovány Bohu, hříchu, magii, čarodějnicím a zlým duchům. Teprve v devatenáctém století začali vědci ve Francii a Německu nahlížet na chování jako na formu přizpůsobování se složitému světu. Nyní se objevuje nové paradigma: hněv, chtíč, pýcha, chamtivost, lakomství a lenost byly stejně jako všechny ostatní problémy, jež se lidstvo vždy snažilo zvládnout, přejmenovány na „poruchy“, které lze napravit podáváním vhodných chemikálií.4 Mnoha psychiatrům se ulevilo. Odložili neurčité teorie filozofů, jako byli Freud a Jung, a s nadšením se stali „skutečnými vědci“ stejně jako jejich spolužáci z lékařské fakulty, kteří měli k dispozici laboratoře, pokusy na zvířatech, nákladné vybavení a složité diagnostické testy. Hlavní učebnice psychiatrie šla dokonce tak daleko, že tvrdila: „Za příčinu duševní nemoci se nyní pokládá anomálie v mozku, chemická nerovnováha.“5

Stejně jako mí spolupracovníci jsem se i já dychtivě chopil farmakologické revoluce. V roce 1973 jsem se stal prvním hlavním interním stážistou v oblasti psychofarmakologie v Centru duševního zdraví. Byl jsem také možná prvním psychiatrem v Bostonu, který naordinoval lithium pacientce trpící bipolární afektivní poruchou. (Četl jsem o práci Johna Cadeho s lithiem v Austrálii a dostal jsem od nemocniční komise povolení to vyzkoušet.) Při podávání lithia se u ženy, která po dobu 35 let každý květen trpěla mánií a každý listopad měla deprese se sklony k sebevraždě, přestaly střídat jednotlivé cykly a během tří let v mé péči byla stabilní. Byl jsem rovněž členem prvního výzkumného týmu v USA, který testoval antipsychotický lék Clozaril u chronických pacientů umístěných na odděleních starých ústavů pro choromyslné.6 Některé jejich reakce byly podivuhodné. Lidé, kteří strávili velkou část svého života uvězněni ve své vlastní děsivé realitě odtržené od skutečnosti, se nyní mohli vrátit ke svým rodinám a komunitám; pacienti uvízlí v temnotě a beznaději začali reagovat na nádheru lidského kontaktu a radost z práce a ze hry. Tyto ohromující výsledky v nás posilovaly optimistickou víru, že nad lidským strádáním můžeme definitivně zvítězit.

Antipsychotika sehrála hlavní roli při snižování počtu hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách v USA, a to z více než půl milionu v roce 1955 na méně než sto tisíc v roce 1996.7 Pro současníky, kteří neznali svět před příchodem těchto způsobů léčby, je tato změna téměř nepředstavitelná. Jako student prvního ročníku medicíny jsem navštívil státní nemocnici Kankakee v Illinois, kde jsem viděl statné dozorce oplachovat hadicemi desítky špinavých, nahých a nesourodých osob v nezařízené denní místnosti vybavené kanály pro odtok vody. Tato vzpomínka se mi nyní jeví spíše jako noční můra než jako něco, co jsem viděl na vlastní oči. Po dokončení stáže v roce 1974 jsem se stal ředitelem kdysi úctyhodné instituce, Bostonské státní nemocnice, v níž dříve pobývaly tisíce pacientů a která se rozkládala na několika stovkách akrů s desítkami budov, včetně skleníků, zahrad a dílen, jež v té době byly většinou zchátralé. V době mého tamějšího působení byli pacienti postupně rozptýleni do „komunity“, což je nicneříkající pojem pro anonymní azylové domy a domy s pečovatelskou službou, kde většina z nich skončila. Nemocnice paradoxně vznikla jako „azyl“ (asylum, v původním významu slova „svatyně“), jenž postupně získal neblahou konotaci. Ve skutečnosti nabízela chráněnou komunitu, kde každý znal jméno a idiosynkrazii pacientů.) V roce 1979, krátce poté, co jsem nastoupil do Úřadu pro veterány, se dveře Bostonské státní nemocnice trvale uzavřely a celý areál se stal městem duchů.

V době svého působení v Bostonské státní nemocnici jsem nadále pracoval v psychofarmakologické laboratoři Centra duševního zdraví, přičemž výzkum se nyní ubíral jiným směrem. V 60. letech minulého století vědci v Národních ústavech zdraví začali vyvíjet způsoby, jak izolovat a měřit hormony a neurotransmitery v krvi a v mozku. Neurotransmitery jsou chemickými přenašeči informace z jednoho neuronu na jiný a umožňují nám fungovat ve světě efektivně.

Když vědci našli důkazy, že změny v hladinách noradrenalinu souvisejí s depresí a změny v hladinách dopaminu se schizofrenií, svitla naděje, že dovedeme vyvinout léky zaměřující se na konkrétní anomálie mozku. Tato naděje se nikdy nenaplnila, naše úsilí měřit, jak mohou léky ovlivňovat mentální symptomy, však vedlo k jiné výrazné změně v naší profesi. Potřeba výzkumných pracovníků přesně a systematicky sdělovat svá zjištění vedla k vývoji takzvaných výzkumných diagnostických kritérií, k nimž jsem přispěl jako výzkumný asistent. Tato kritéria se posléze stala základem prvního uceleného systému pro diagnostikování psychiatrických problémů, a to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, DSM) Americké psychiatrické asociace (American Psychiatric Association, APA), na niž se běžně odkazuje jako na „bibli psychiatrie“. Předmluva k stěžejnímu vydání DSM-III z roku 1980 byla náležitě skromná a přiznávala, že tento diagnostický systém je nepřesný – natolik nepřesný, že by se neměl používat pro forenzní účely nebo účely pojištění.8 Jak uvidíme, tato skromnost trvala bohužel tragicky krátkou dobu.

NEVYHNUTELNÝ ŠOK

Zajímalo mě mnoho přetrvávajících otazníků týkajících se traumatického stresu a napadlo mě, že některé odpovědi by mohla poskytnout nově vznikající oblast neurovědy. Začal jsem proto navštěvovat výroční zasedání Americké neuropsychofarmakologické společnosti (American College of Neuropsychopharmacology, ACNP). V roce 1984 nabízelo zasedání ACNP mnoho poutavých přednášek o vývoji léků. Jen pár hodin před plánovaným odletem zpátky do Bostonu jsem však slyšel prezentaci Stevena Maiera z Coloradské univerzity, který spolupracoval s Martinem Seligmanem z Pensylvánské univerzity. Tématem této prezentace byla naučená bezmoc u zvířat. Maier a Seligman opakovaně dávali psům zavřeným v uzamčených klecích bolestivé elektrické šoky. Nazývali to „nevyhnutelným šokem“.9 Jako milovník psů jsem si uvědomil, že sám bych výzkum tohoto typu nemohl nikdy provádět, ale zajímalo mě, jak tato krutost zvířata ovlivní.

Po několika cyklech elektrických šoků otevřeli výzkumní pracovníci dvířka klecí a poté psům opět dávali šoky. Skupina kontrolních psů, kteří předtím šoky nedostali, ihned utekla pryč. Psi, kteří předtím šoky dostávali, se o útěk nepokusili, a to ani tehdy, když byla dvířka otevřena dokořán. Jen tam leželi, kňučeli a káleli. Jasná příležitost k útěku nemusí přimět traumatizovaná zvířata nebo lidi k tomu, aby se vydali na cestu za svobodou. Stejně jako Maierovi a Seligmanovi psi to mnoho traumatizovaných osob jednoduše vzdá. Místo toho, aby riskovali a otevřeli se novým možnostem, raději setrvají ve strachu, který znají.

Maierův popis mně fascinoval. To, co dělali s těmi ubohými psy, se přesně stalo mým traumatizovaným pacientům. Ti byli rovněž vystaveni někomu (nebo něčemu), kdo jim způsobil hroznou újmu; újmu, z níž nebylo úniku. Rychle jsem si v duchu prošel pacienty, které jsem ošetřoval. Téměř všichni byli nějakým způsobem chyceni v pasti nebo ochromení a nebyli schopni podniknout kroky k odvrácení nevyhnutelného. Jejich reakce „útok nebo útěk“ byla marná a vedla buď k extrémnímu rozrušení, nebo zhroucení.

Maier a Seligman rovněž zjistili, že traumatizovaní psi vylučují mnohem větší množství stresových hormonů, než je normální. To potvrzovalo naše nová zjištění o biologickém podkladu traumatického stresu. Skupina mladých výzkumných pracovníků, mezi nimi Steve Southwick a John Krystal na Yale, Arieh Shalev na Lékařské fakultě při Zdravotním centru Hadasa v Jeruzalémě, Frank Putnam v Národním ústavu duševního zdraví (National Institute of Mental Health, NIMH) a Roger Pitman později na Harvardu, zjistila, že traumatizované osoby produkují velké množství stresových hormonů dlouho poté, co skutečné nebezpečí pominulo. Rachel Yehudová působící na Lékařské fakultě Mount Sinai v New Yorku nás konfrontovala se svými zdánlivě paradoxními zjištěními, že úrovně stresového hormonu kortizolu jsou v případě PTSD nízké. Její objevy mi začaly dávat smysl až poté, co pomocí výzkumu objasnila, že kortizol ukončuje stresovou reakci vysláním signálu, že je vše v pořádku, zatímco v případě PTSD se po tom, co hrozba zmizí, stresové hormony v těle nevracejí na výchozí úroveň.

Náš systém stresových hormonů by měl optimálně na hrozbu reagovat rychlostí světla, pak nás ale okamžitě vrátit do rovnováhy. U pacientů s PTSD však systém stresových hormonů při zajišťování této rovnováhy selhává. Signály k útoku/útěku/strnutí přetrvávají i poté, kdy již nebezpečí nehrozí, a stejně jako u zkoumaných psů se nevracejí k normálu. Namísto toho se pokračující sekrece stresových hormonů projevuje jako neklid a panika, což má v dlouhodobém horizontu významný negativní dopad na jejich zdraví.

Ten den jsem zmeškal svůj let, poněvadž jsem musel se Stevem Maierem hovořit. Jeho seminář mi poskytl vodítko nejen ohledně základních problémů mých pacientů, nýbrž také možný klíč k jejich řešení. On a Seligman například zjistili, že jediným způsobem, jak naučit traumatizované psy uniknout elektrickému šoku, když jsou dvířka otevřená, bylo opakovaně je vyvléct z klecí, aby fyzicky zažili, jak se mohou dostat ven. Zajímalo mě, zda můžeme pacientům pomoci překonat jejich základní postoj, že jsou bezbranní. Potřebují mí pacienti rovněž fyzické zkušenosti, aby si obnovili tělesně prožívaný pocit kontroly? Co když je lze naučit, aby se fyzicky přemístili, a unikli tak potenciálně hrozivé situaci podobné traumatu, v němž jsou lapeni a které je paralyzuje? Jak si vysvětlíme v páté části této knihy věnované léčbě, byl to jeden ze závěrů, k nimž jsem nakonec dospěl.

Další studie na zvířatech, jako jsou myši, krysy, kočky, opice a sloni, přinesly zajímavější údaje.10 Pokud například výzkumní pracovníci vydali hlasitý, pronikavý zvuk, myši chované v teplém hnízdě s množstvím potravy ihned spěchaly domů. Domů však běžela i druhá skupina chovaná v hlučném hnízdě s nedostatkem potravy, a to i poté, co strávila určitou dobu v příznivějším prostředí.11

Vyděšená zvířata se vracejí domů bez ohledu na to, zda je tento domov bezpečný, nebo hrozný. Vybavili se mi pacienti z rodin, v nichž docházelo k týrání, kteří se zas a znovu vraceli, aby byli zraňováni. Jsou traumatizovaní lidé odsouzeni k tomu, aby hledali úkryt tam, kde to znají? Pokud ano, proč? A lze jim pomoci, aby se upnuli k místům a činnostem, jež jsou bezpečné a příjemné?12

ZÁVISLOST NA TRAUMATU: BOLEST Z RADOSTI A RADOST Z BOLESTI

Když jsem společně s kolegou Markem Greenbergem vedl terapeutické skupiny pro válečné veterány z Vietnamu, všiml jsem si kromě jiného toho, že navzdory pocitům hrůzy a smutku veteráni zjevně ožili, když hovořili o nehodách vrtulníků a umírajících kamarádech. Mimochodem, bývalý korespondent New York Times Chris Hedges, který napsal reportáže o řadě brutálních konfliktů, nazval svou knihu War is Force That Gives Us Meaning (Válka je síla, která nám dává smysl).13 Zdá se, že mnoho traumatizovaných osob vyhledává zážitky, které by většinu z nás odpuzovaly,14 a pacienti si často stěžují na neurčitý pocit prázdnoty a nudy, pokud nejsou rozzlobeni či pod tlakem nebo pokud nevykonávají nějakou nebezpečnou činnost.

Moje pacientka Julia byla v šestnácti letech brutálně znásilněna v hotelovém pokoji s revolverem u hlavy. Krátce nato si začala s násilnickým pasákem, který ji nabízel jako prostitutku a s nímž užívala různé nelegální drogy. Pravidelně ji také bil. Kvůli prostituci byla několikrát ve vězení, vždy se však vrátila ke svému pasákovi. Nakonec zasáhli její prarodiče a zaplatili jí intenzivní rehabilitační program. Po úspěšném dokončení nemocniční léčby začala pracovat jako recepční a docházela na kurzy na místní vysoké škole. V kurzu sociologie napsala semestrální písemnou práci o prostituci jako cestě ke svobodě, kvůli níž přečetla paměti několika známých prostitutek. Postupně přestala navštěvovat všechny ostatní kurzy. Krátký vztah se spolužákem rychle skončil. Říkala, že ji k smrti nudí, a odpuzovaly ji jeho trenýrky. Seznámila se v metru s narkomanem, který ji nejprve zbil a pak ji začal pronásledovat. Následovalo další surové napadení, které ji přimělo k návratu k léčbě.

Freud měl pro takovéto opakování traumatických událostí pojem „nutkání k opakování“. On a mnozí z jeho následovníků se domnívali, že opakování představuje nevědomou snahu získat nad nepříjemnou situací kontrolu a že by toto opakování mohlo nakonec vést k jejímu zvládnutí a vyřešení. Pro tuto teorii neexistují žádné důkazy – opakování vede pouze k další bolesti a sebenenávisti. Opakované oživování traumatu v rámci terapie může ve skutečnosti přehnané soustředění a fixaci posilovat.

Ve spolupráci s Markem Greenbergem jsem se rozhodl důkladně prozkoumat naše motivy – to, co nás pohání, motivuje a díky čemuž máme pocit, že žijeme. To, čím jsme přitahováni, za normálních okolností způsobuje, že se cítíme lépe, tak proč tolik lidí přitahují nebezpečné a bolestné situace? Nakonec jsme objevili studii, která vysvětlovala, jak se mohou činnosti vyvolávající strach nebo bolest posléze stát vzrušujícím zážitkem.15 V 70. letech minulého století Richard Solomon z Pensylvánské univerzity prokázal, že se tělo učí přizpůsobovat různým druhům stimulů. Můžeme propadnout rekreačním drogám, protože se po nich okamžitě cítíme dobře, ale i činnosti jako ledovou koupel po sauně, maratonský běh nebo seskok padákem, které nám zpočátku způsobují nepohodlí, nebo dokonce trápení, si nakonec můžeme docela užít. Tato postupná adaptace signalizuje, že se v těle vytvořila nová chemická rovnováha, takže maratonští běžci říkají, že zažívají pocit uspokojení a vzrušení, když své tělo nutí k maximálnímu výkonu.

V tomto bodě začínáme stejně jako u závislosti na drogách danou aktivitu vyhledávat a pociťujeme abstinenční příznaky, není-li dostupná. Z dlouhodobého hlediska se lidé zaobírají více bolestí způsobenou abstinováním než činností samotnou. Tato teorie by mohla vysvětlovat, proč si někteří lidé najímají někoho, kdo je bije, nebo proč se pálí cigaretami či proč je přitahují osoby, které jim ubližují. Strach a odpor lze nějakým zvráceným způsobem přeměnit v potěšení.

Solomon vyslovil hypotézu, že určitou roli v jím popsaných paradoxních závislostech hrají endorfiny – chemické látky podobné morfinu, které mozek vylučuje v reakci na stres. Na tuhle teorii jsem si vzpomněl, když jsem v knihovně narazil na studii s názvem „Pain in Men Wounded in Battle“ (Bolest u mužů zraněných v bitvě) z roku 1946. Chirurg jménem Henry K. Beecher vysledoval, že 75 procent vážně raněných vojáků na italské frontě nevyžadovalo morfin, a vyslovil domněnku, že „silné emoce mohou blokovat bolest“.16

Platila Beecherova pozorování i pro osoby s PTSD? Mark Greenberg, Roger Pitman, Scott Orr a já jsme se rozhodli zeptat se osmi válečných veteránů z Vietnamu, zda by podstoupili běžný test bolesti při sledování scén z řady filmů. Nejdříve jsme jim pustili scénu z vizuálně zcela přesvědčivého filmu Olivera Stonea Četa (1986). Během toho jsme měřili, jak dlouho vydrží veteráni mít pravou ruku v kbelíku s ledovou vodou. Tento postup jsme pak zopakovali s poklidným (a dlouho zapomenutým) krátkým filmem. Během sledování Čety udrželo sedm z osmi veteránů pravou ruku v kbelíku s bolestivě chladnou vodou o 30 procent déle. Poté jsme vypočítali, že množství analgetik vyprodukovaných při sledování patnácti minut válečného filmu odpovídalo množství vytvořenému vpíchnutím osmi miligramů morfinu, což je přibližně stejná dávka, jakou by pacient dostal na pohotovosti při prudké bolesti na prsou.

Beecherův předpoklad, že „silné emoce mohou blokovat bolest“, tak podle nás způsobuje uvolňování látek podobných morfinu, které produkuje mozek. Z toho vyplývá, že u mnoha traumatizovaných osob může opětovné vystavení stresu přinést podobnou úlevu od úzkosti.17 Byl to zajímavý pokus, nevysvětloval však úplně, proč se Julia vracela ke svému násilnickému pasákovi.

UCHLÁCHOLENÍ MOZKU

Výroční zasedání ACNP v roce 1985 přineslo ještě více témat k zamyšlení než v předchozím roce. Profesor Jeffrey Gray z King’s College měl přednášku o amygdale, shluku mozkových buněk, který určuje, zda zvukový, zrakový nebo tělesný počitek vnímáme jako hrozbu. Grayova data prokázala, že citlivost amygdaly minimálně zčásti závisí na množství neurotransmiteru serotoninu v této části mozku. Zvířata s nízkou hladinou serotoninu reagovala na stresové podněty (například hlasité zvuky) přehnaně, zatímco vyšší hladiny serotoninu jejich systém strachu tlumily, což znamenalo, že v reakci na potenciální hrozbu byla méně náchylná k agresi či strnutí .18

To mě přivedlo k důležitému zjištění: na bezvýznamné podněty mí pacienti vždy reagovali výbuchem a sebemenší odmítnutí je ničilo. Možnost, že by serotonin mohl u PTSD hrát nějakou roli, mě fascinovala. Jiní výzkumní pracovníci prokázali, že dominantní opičí samci mají v mozku mnohem vyšší hladinu serotoninu než níže postavená zvířata. Nemohou-li však udržovat oční kontakt s opicemi, jež si kdysi podřídili, hladina serotoninu u nich klesne. Ve skupině naopak převzaly vedení níže postavené opice, které přijímaly serotonin v doplňcích stravy.19 Sociální prostředí a chemie mozku se vzájemně ovlivňují. Vmanipulování opice do nižšího postavení v hierarchii dominance u ní má za následek pokles serotoninu, zatímco uměle zvýšený serotonin zlepšil postavení dříve podřízených zvířat.

Důsledky pro traumatizované osoby byly zjevné. Stejně jako Grayova zvířata s nízkou hladinou serotoninu tito lidé reagovali podrážděně a často obtížně vycházeli s druhými. Pokud by se nám podařilo najít způsob, jak zvýšit hladinu serotoninu v mozku, možná bychom vyřešili oba problémy současně. Na výročním zasedání ACNP v roce 1985 jsem se dozvěděl, že farmaceutické společnosti vyvíjejí dva nové přípravky s těmito účinky. Jelikož však dosud nebyly dostupné, krátce jsem experimentoval s potravinovým doplňkem z prodejen zdravé výživy L-tryptofanem, což je chemický prekurzor serotoninu v těle. (Výsledky nebyly uspokojivé.) Jeden z léků, který byl předmětem výzkumu, se nikdy nedostal na trh. Druhým z nich byl fluoxetin, který se pod obchodní značkou Prozac stal jedním z nejúspěšnějších psychofarmak, jaké kdy byly vyrobeny.

V pondělí 8. února 1988 uvedla farmaceutická společnost Eli Lilly Prozac na trh. Toho dne byla mou první pacientkou mladá žena, která byla v dětství zneužívána a nyní bojovala s bulimií. Velkou část svého života v podstatě trávila přejídáním a zvracením. Předepsal jsem jí tento zbrusu nový lék. Když se ve čtvrtek opět objevila, sdělila mi: „Posledních několik dnů bylo všechno jinak: jedla jsem, když jsem měla hlad, a zbytek času jsem se učila.“ Šlo o jedno z nejdramatičtějších prohlášení, jaké jsem kdy ve své ordinaci slyšel.

V pátek jsem vyšetřoval jinou pacientku, jíž jsem v pondělí předepsal Prozac. Jednalo se o matku dvou dětí školního věku s chronickou depresí, která neustále řešila svá selhání v roli matky a manželky a byla paralyzována požadavky rodičů, kteří s ní v dětství špatně zacházeli. Po čtyřech dnech užívání Prozacu se mě zeptala, zda by mohla vynechat návštěvu příští pondělí na Den prezidentů. Pak dodala: „Vždyť jsem nikdy nevzala děti lyžovat, zatímco můj manžel je vždy bere, a ten den mají volno. Bylo by moc fajn, kdyby mohly mít hezkou vzpomínku na to, jak jsme si spolu užili legraci.“

Dotyčná pacientka se vždy jen snažila přežít den. Po této návštěvě jsem zavolal známému ve společnosti Eli Lilly a řekl jsem mu: „Máte lék, který lidem pomáhá žít v přítomnosti místo toho, aby vězeli v minulosti.“ Společnost Eli Lilly mi později poskytla malý grant na zkoumání účinků Prozacu na PTSD u 64 lidí – 22 žen a 42 mužů. Jednalo se o první studii účinků této nové kategorie léků na PTSD. Náš tým z Kliniky pro léčbu traumatu do výzkumu zaregistroval 33 civilních osob a mí spolupracovníci, bývalí kolegové z Úřadu pro veterány, zapsali 31 válečných veteránů. Po dobu osmi týdnů dostávala polovina každé skupiny Prozac a druhá polovina placebo. Studie byla dvojitě zaslepená: ani my, ani naši pacienti nevěděli, co užívají, takže hodnocení nemohly zkreslit naše předsudky.

Všichni účastníci studie, dokonce i ti, co užívali placebo, se přinejmenším do jisté míry zlepšili. Většina studií léčby PTSD konstatuje značný placebo efekt. Lidé, kteří si dodají odvahy a bez nároku na honorář se zúčastní studie, v rámci níž opakovaně dostávají injekce s padesátiprocentní pravděpodobností, že se jedná o účinný lék, mají skutečnou motivaci svůj problém řešit. Jejich odměnou je zřejmě jen pozornost, která je jim věnována, možnost odpovídat na otázky ohledně toho, jak se cítí a přemýšlejí. Možná jsou „jen“ placebem i polibky, jimiž matka konejší zraněné dítě.

U pacientů Kliniky pro léčbu traumatu fungoval Prozac podstatně lépe než placebo. Lépe spali, lépe zvládali své emoce a ve srovnání s pacienty, kteří užívali tablety cukru, se méně zabývali minulostí.20 Na válečné veterány z Úřadu pro veterány však neměl Prozac překvapivě žádný účinek. Jejich symptomy PTSD se nezměnily. Tyto výsledky se opakovaly ve většině následných farmakologických studií u veteránů: zatímco některé prokazovaly mírné zlepšení, většina nezaznamenala žádný přínos. Toto jsem si nedovedl vysvětlit a zdráhám se přijmout nejčastější vysvětlení: že lidem ve zlepšení brání pobírání invalidního důchodu. Amygdala přece o důchodech neví, jen detekuje hrozby.

Léky jako Prozac a související léčivé přípravky, například Zoloft, Celexa, Cymbalta a Paxil, nicméně významně přispěly k léčbě poruch spojených s traumatem. V naší studii týkající se Prozacu jsme použili Rorschachův test, abychom změřili, jak traumatizovaní lidé vnímají své okolí. Tyto údaje nám poskytly důležité vodítko k pochopení způsobu fungování této kategorie léčiv (formálně nazývané selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu neboli SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). Před užíváním Prozacu byly reakce těchto pacientů ovládány jejich emocemi. Vzpomínám si například na nizozemskou pacientku (nezařazenou do studie týkající se Prozacu), která mě navštívila kvůli znásilnění v dětství a která byla přesvědčena o tom, že ji znásilním, jakmile uslyšela můj nizozemský přízvuk. Prozac vedl k zásadní změně: poskytoval pacientům s PTSD pocit nadhledu21 a pomáhal jim získat značnou kontrolu nad jejich impulzy. Jeffrey Gray musel mít pravdu: jakmile se u mých pacientů zvýšila hladina serotoninu, řada z nich přestala být tak reaktivní.

TRIUMF FARMAKOLOGIE

Netrvalo dlouho a farmakologie způsobila v psychiatrii převrat. Léky daly lékařům pocit větší efektivity a kromě léčby mluvením jim poskytly další nástroj. Byly rovněž zdrojem příjmů a zisku. Granty z farmaceutického průmyslu nám zajistily laboratoře plné aktivních postgraduálních studentů a důmyslných přístrojů. Psychiatrická oddělení se ze suterénů nemocnic začala přesouvat výše, a to z hlediska umístění i prestiže.

Jeden ze symbolů této změny nastal v Centru duševního zdraví, kde byl počátkem 90. let minulého století vydlážděn nemocniční bazén, aby se udělalo místo pro laboratoř, a kryté basketbalové hřiště bylo rozparcelováno kvůli nové léčebné klinice. Po desetiletí lékaři i pacienti sdíleli radost z toho, že se mohli rochnit ve vodě a dávat koše. V době, kdy jsem byl ošetřovatelem na oddělení, jsem v tělocvičně strávil dlouhé hodiny. Bylo to jediné místo, kde jsme mohli všichni načerpat fyzické síly, oáza uprostřed mizérie, jíž jsme každý den čelili. Teď se tam místo toho „dávali do pořádku“ pacienti.

Léková revoluce, která začala tak slibně, mohla v konečném důsledku napáchat více škody než užitku. Teorie, že duševní nemoc je způsobena v prvé řadě chemickou nerovnováhou v mozku, kterou lze napravit konkrétními léky, se stala obecně přijímanou jak ze strany sdělovacích prostředků a veřejnosti, tak i ze strany lékařské profese.22 Léky mnohdy nahradily psychoterapii a umožnily pacientům potlačit problémy, aniž by se museli zabývat jejich příčinami. Zásadní význam antidepresiv spočívá v tom, že nám pomáhají fungovat v každodenním životě. Není pochyb o tom, jestli je lepší večer spolknout prášek na spaní nebo se zpít do němoty. Těm, kdo jsou vyčerpaní ze snahy pomoct si sami prostřednictvím jógy, pravidelného tréninku nebo to jednoduše vydržet, může medikace přinést účinnou úlevu. Z hlediska lepšího ovládání vlastních emocí mohou být inhibitory SSRI užitečným nástrojem, mělo by se však o nich uvažovat pouze jako o doplňcích celkové léčby traumatizovaných jedinců.23

Po provedení mnoha studií léčivých přípravků na PTSD jsem si uvědomil, že psychiatrické léky mají závažnou stinnou stránku, jelikož mohou odvést pozornost od řešení příčin problému. Model onemocnění mozku zbavuje lidi kontroly nad vlastním osudem a řešení jejich problémů svěřuje do rukou lékařů a pojišťoven.

V posledních třech desetiletích se psychiatrické léky staly v naší kultuře oporou, avšak s nejistými důsledky. Podívejme se například na antidepresiva. Pokud by skutečně byla tak účinná, jak se tvrdí, deprese by nyní byla v naší společnosti okrajovou záležitostí. Místo toho antidepresiva užívá stále více lidí, aniž by to vedlo k poklesu počtů pacientů hospitalizovaných kvůli depresi. Počet osob léčených s depresí se v posledních dvou desetiletích ztrojnásobil a antidepresiva nyní bere každý desátý Američan.24

Nová generace antipsychotik, kupříkladu Abilify, Risperdal, Zyprexa a Seroquel, patří k nejprodávanějším léčivům v USA. V roce 2012 utratila veřejnost za Abilify 1 526 228 000 dolarů, což je více než za jakýkoli jiný lék. Na třetím místě se umístil léčivý přípravek Cymbalta. Hodnota prodaných tablet tohoto antidepresiva přesáhla miliardu dolarů,25 ačkoliv se neprokázalo, že je lepší než starší antidepresiva jako Prozac, v jejichž případě jsou dostupné mnohem levnější generické léky. Medicaid, vládní zdravotní program pro chudé, vynakládá na antipsychotika více než na jakoukoli jinou kategorii léčiv.26 V roce 2008, což je poslední rok, pro nějž jsou dostupné kompletní údaje, poskytl finanční prostředky určené na antipsychotické léky ve výši 3,6 miliardy dolarů, přičemž v roce 1999 tato částka činila 1,65 miliardy dolarů. Počet osob mladších třiceti let, které dostávají lékařské předpisy na antipsychotika financovaná z programu Medicaid, se v letech 1999 až 2008 ztrojnásobil. Dne 4. listopadu 2013 souhlasila společnost Johnson & Johnson s uhrazením částky přesahující 2,2 miliardy dolarů v rámci trestněprávních a občanskoprávních sankcí za účelem stažení obvinění z toho, že u starších dospělých, dětí a osob s vývojovými poruchami nevhodně propagovala antipsychotický lék Risperdal.27 Nikdo však nepohání k odpovědnosti lékaře, kteří tyto léky předepisují.

V současnosti užívá v USA antipsychotika půl milionu dětí. Děti z nízkopříjmových rodin obdrží předpis na antipsychotika s čtyřnásobně vyšší pravděpodobností než děti se soukromým pojištěním. Tyto léky jsou často podávány týraným a zanedbávaným dětem, aby byly snadněji ovlivnitelné. V roce 2008 byla z programu Medicaid předepsána antipsychotika 19 045 dětem mladším pěti let.28 Studie vycházející z údajů programu Medicaid ze třinácti států zjistila, že antipsychotika užívá 12,4 % dětí v pěstounské péči v porovnání s 1,4 % dětí zařazených do programu Medicaid obecně.29 Tyto léky mají za následek, že děti jsou lépe zvladatelné a méně agresivní, nepříznivě však ovlivňují motivaci, hravost a zvídavost, jež jsou nezbytné k tomu, aby dítě vyzrálo v řádně fungujícího a platného člena společnosti. Děti, které tyto léky užívají, jsou ohroženy morbidní obezitou a rozvojem diabetu. Současně s tím roste počet předávkování způsobený kombinováním psychiatrických léků a léků zmírňujících bolest.30

Jelikož jsou léčivé přípravky tak výnosné, významné lékařské časopisy zřídkakdy publikují studie věnované jiné léčbě problémů v oblasti duševního zdraví než pomocí léků.31 Lékaři, kteří tuto léčbu zkoumají v praxi, jsou obvykle marginalizováni jako „alternativní“. Studie nelékových terapií jsou zřídkakdy financovány, nezahrnují-li takzvané manualizované protokoly, kdy pacienti a terapeuti procházejí podrobně popsanými sekvencemi, jež umožňují jen nepatrné úpravy zohledňující individuální potřeby pacientů. Mainstreamová medicína je pevně odhodlána vytvářet lepší život pomocí chemie a fakt, že svou fyziologii a vnitřní rovnováhu můžeme skutečně změnit jinými prostředky než léky, se zohledňuje pouze ojediněle.

ADAPTACE, NEBO NEMOC?

Model onemocnění mozku přehlíží čtyři základní pravdy: 1. schopnost navzájem se ničit vyvažujeme schopností vzájemně se uzdravovat. Zásadní význam pro obnovení tělesné i duševní pohody má obnovení vztahů a komunity; 2. jazyk nám dává moc měnit sebe i druhé předáváním zkušeností, s jeho pomocí popisujeme to, co víme, a nacházíme obecnou shodu v chápání pojmů; 3. prostřednictvím základních aktivit, jako je dýchání, pohyb a dotek, dokážeme regulovat svou fyziologii, včetně některých funkcí těla a mozku, které jsou takzvaně mimo naši vůli, a 4. můžeme změnit sociální podmínky tak, abychom vytvořili prostředí, v němž se děti i dospělí mohou cítit bezpečně a v němž mohou prosperovat.

Opomíjíme-li tyto typické dimenze humanity, připravujeme lidi o možnost vyléčit se z traumatu a obnovit svou soběstačnost. Trpící člověk, kterého medicína bere jako pacienta spíše než účastníka léčebného procesu, se odděluje od své komunity a odcizuje sám sobě. Vzhledem k limitům léčivých přípravků jsem začal zkoumat, zda bychom mohli najít přirozenější způsoby, jak lidem pomoci zacházet s posttraumatickými reakcemi.

Kdybychom se mohli skrz lebku podívat do mozku vědomě myslící osoby a kdyby bod optimální excitability svítil, bylo by na povrchu mozku vidět jasné místo s fantastickými, pohyblivými hranicemi nestálé velikosti a formy, obklopené temnotou, více či méně hlubokou, halící zbývající část hemisféry.

— Ivan Pavlov

Mnohé se dozvídáte pouhým pozorováním.

— Yogi Berra

KAPITOLA 3

POHLED DO MOZKU: REVOLUCE V NEUROVĚDĚ

Nové zobrazovací metody mozku otevřely počátkem 90. let minulého století netušené možnosti, jak důkladně porozumět způsobu, kterým mozek zpracovává informace. Obrovské přístroje v hodnotě mnoha milionů dolarů založené na vyspělé fyzice a počítačové technologii rychle změnily neurovědu na jednu z nejoblíbenějších oblastí výzkumu. Pozitronová emisní tomografie (Positron Emission Tomography, PET) a později funkční magnetická rezonance (functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI) umožnily vědcům pozorovat aktivaci jednotlivých částí mozku při vykonávání určitých úkolů nebo vzpomínání na minulé události. Poprvé jsme mohli sledovat, jak mozek zpracovává vzpomínky, pocity a emoce, a začali jsme mapovat nervové obvody myšlení a vědomí. Vědci s pomocí dřívějších technologií měření chemických látek v mozku, jako je serotonin nebo noradrenalin, zkoumali, co pohání neurální aktivitu, což se trochu podobá snaze porozumět motoru automobilu studiem benzinu. Zobrazovací metody mozku umožnily nahlédnout dovnitř motoru. Tím se změnilo i naše chápání traumatu.

Lékařská fakulta Harvardovy univerzity byla a je v čele revoluce v oblasti neurovědy a v roce 1994 byl mladý psychiatr Scott Rauch jmenován prvním ředitelem neurozobrazovací laboratoře Massachusettské všeobecné nemocnice. Po posouzení nejdůležitějších otázek, na něž mohla tato nová technologie odpovědět, a po přečtení některých mých článků se mě Scott zeptal, zda si myslím, že bychom mohli pozorovat, co se děje v mozcích lidí při flashbacku.

Zrovna jsem dokončil studii o znovuprožívání traumatu (podrobně ji probereme ve dvanácté kapitole), v rámci níž mi účastníci opakovaně vykládali, jak je zraňuje, zmocní-li se jich najednou obrazy, pocity a zvuky z minulosti. Když někteří projevili přání vědět, jaký trik jejich mozek během těchto flashbacků používá, zeptal jsem se osmi z nich, zda by byli ochotni přijít opět na kliniku a nechat se vyšetřit v takzvaném PET skeneru připomínajícím tunel (tuto zcela novou zkušenost jsem jim podrobně popsal), zatímco my jim navodíme obraz bolestných událostí, které je pronásledují. K mému údivu všech osm souhlasilo a mnoho z nich vyslovilo naději, že by to, co zjistíme v souvislosti s jejich utrpením, mohlo pomoci i ostatním.

Moje výzkumná asistentka Rita Fislerová, která s námi pracovala před nástupem na Lékařskou fakultu Harvardovy univerzity, si s každým účastníkem sedla a pečlivě sepsala scénář, který opakoval jejich trauma okamžik po okamžiku. Místo celého příběhu jsme se záměrně snažili získat jednotlivé střípky jejich zážitků – konkrétní obrazy, zvuky a pocity – jelikož právě tak je trauma prožíváno. Rita účastníky také požádala, aby popsali situaci, kdy se cítí bezpečně a ovládají se. Jeden člověk popsal ranní rutinu; jiný to, jak sedí na zápraží zemědělské usedlosti ve Vermontu a dívá se na okolní kopce. Tento scénář použijeme pro druhé snímkování za účelem porovnání se základní hodnotou.

Poté, co účastníci zkontrolovali přesnost scénářů (které si četli potichu, což je méně zdrcující, než naslouchání nebo mluvení), pořídila Rita zvukový záznam určený k přehrání v době, kdy budou v tunelu. Typický scénář:

Je vám šest a právě se chystáte jít spát. Slyšíte, jak na sebe matka a otec křičí. Bojíte se a svírá se vám žaludek. Vy, váš mladší bratr a sestra se choulíte nahoře na schodech. Nakláníte se přes zábradlí a vidíte, jak otec popadne matku za paže, zatímco ta se snaží osvobodit. Máma křičí, prská a syčí jako zvíře. Tváře vám zčervenají a zdá se vám to všechno absurdní. Když se matka osvobodí, běží do obývacího pokoje a rozbije velmi drahou čínskou vázu. Voláte na rodiče, aby přestali, oni vás však ignorují. Máma běží nahoru po schodech a slyšíte, jak rozbíjí televizor. Mladší bratr a sestra ji přemlouvají, ať se schová do skříně. Srdce vám buší a chvějete se.

Na této první schůzce jsme vysvětlili, jaký účel má radioaktivní kyslík, který budou účastníci dýchat: je-li některá část mozku více či méně metabolicky aktivní, její spotřeba kyslíku se okamžitě změní, což skener zachytí. Po celou dobu budeme sledovat jejich krevní tlak a tepovou frekvenci, takže tyto fyziologické projevy bude možné porovnat s činností mozku.

O několik dnů později se účastníci dostavili do zobrazovací laboratoře. První dobrovolnicí byla Marsha, čtyřicetiletá učitelka z předměstí Bostonu. Podle scénáře se měla vrátit do dne před třinácti lety, kdy vyzvedávala svou pětiletou dceru Melissu z příměstského tábora. Když se rozjely, začalo se ozývat nepřetržité pípání, které signalizovalo, že Melissin bezpečnostní pás není pořádně zapnutý. Když se Marsha natáhla dozadu, aby pás upravila, projela na červenou. Zprava do ní narazilo jiné auto a její dcera byla na místě mrtvá. V sanitce na cestě do nemocnice zemřel rovněž sedmiměsíční plod, který Marsha nosila.

Marsha se ze dne na den proměnila z veselé ženy, jejíž život byl jeden velký večírek, v utrápenou a depresivní osobu plnou sebeobviňování. Z výuky ve třídě přešla na pozici ve školní administrativě, neboť práce s dětmi se pro ni stala nesnesitelnou. Stejně jako pro mnoho rodičů, kteří přišli o děti, se jejich šťastný smích stal silným spouštěčem. I když se schovávala za papírování, stěží dokázala přežít den. V marné snaze udržovat si od svých pocitů odstup pracovala dnem i nocí.

Když Marsha podstupovala vyšetření, stál jsem u skeneru a sledoval jsem na obrazovce její fyziologické reakce. V okamžiku, kdy jsme zapnuli magnetofon, se jí rozbušilo srdce a její krevní tlak stoupl. Pouhé naslouchání scénáři aktivovalo stejné fyziologické reakce, k jakým došlo při nehodě před třinácti lety. Když nahraný scénář skončil a Marshina tepová frekvence a krevní tlak se vrátily do normálu, přehráli jsme jí druhý scénář: jak vstává z postele a čistí si zuby. Tentokrát se její tepová frekvence ani tlak nezměnily.

Když Marsha vyjela z tunelu, vypadala zmoženě, vyčerpaně a strnule. Dýchala mělce, oči měla otevřené dokořán a ramena shrbená – dokonalý obraz zranitelnosti a bezbrannosti. Pokoušeli jsme se ji uklidnit, nebyl jsem si však jistý, zda to, co jsme objevili, ať už to bylo cokoli, stálo za její úzkost.

Zobrazení mozku při traumatu. Světlá místa v (A) limbickém systému a (B) ve zrakové kůře znamenají zvýšenou aktivitu. Na obrázku (C) vykazuje řečové centrum v mozku výrazně sníženou aktivitu.

Po dokončení vyšetření u všech osmi pacientů spolupracoval Scott Rauch se svými matematiky a statistiky na vytvoření složených snímků, které porovnávaly vybuzení vyvolané flashbackem s mozkem v neutrálním stavu. Po pár týdnech mi poslal výsledky, které vidíte nahoře. Připnul jsem snímky na ledničku v kuchyni a několik příštích měsíců jsem na ně každý večer hleděl. Napadlo mě, že tak se museli cítit první astronomové, když se dívali teleskopem na nové souhvězdí.

Na snímku byly nějaké záhadné tečky a barvy. Největší oblast aktivace mozku – velká červená skvrna v pravém dolním centru mozku, což je limbická oblast neboli emoční mozek – však nepřekvapovala. Již se vědělo, že intenzivní emoce aktivují limbický systém, zejména oblast v takzvané amygdale. Amygdala nás upozorňuje na hrozící nebezpečí a aktivuje stresovou reakci těla. Naše studie jednoznačně prokázala, že při konfrontaci traumatizovaných osob s obrazy, zvuky nebo myšlenkami souvisejícími s jejich konkrétním zážitkem, amygdala reaguje poplašně – a to i (jako v případě Marshi) třináct let po dané události. Aktivace tohoto centra strachu spouští vodopád stresových hormonů a nervové impulzy, které zvyšují krevní tlak, tepovou frekvenci a příjem kyslíku, a připravují tak tělo na boj, nebo útěk.1 Monitory připojené k Marshiným pažím zaznamenávaly tento fyziologický stav prudkého vybuzení, třebaže ani na chvíli neztratila ponětí o tom, že tiše leží v tunelu snímacího přístroje.

NĚMÁ HRŮZA

Nejpřekvapivějším zjištěním byla bílá skvrna v levém čelním laloku v části nazvané Brocova oblast. V tomto případě změna barvy znamenala významný pokles aktivity v této části mozku. Brocova oblast představuje jedno z řečových center, které bývá často postiženo u pacientů po mrtvici, kdy se přeruší přívod krve do této části mozku. Bez fungující Brocovy oblasti nedokážete své myšlenky a pocity vyjádřit slovy. Naše snímky ukázaly, že při flashbacku se Brocova oblast vypne. Jinými slovy, měli jsme viditelný důkaz, že se účinky traumatu nutně neliší od účinků fyzického poškození, jako je mozková mrtvice, a někdy se s nimi mohou překrývat.

Trauma je preverbální. Shakespeare zachycuje tento stav němé hrůzy v Macbethovi poté, co je objeveno tělo zavražděného krále: „Hrůza, hrůza, hrůza! Srdce ji nepojme a jazyk nevysloví! Mistrovské dílo dokonala zkáza.“ V extrémních podmínkách mohou lidé vykřikovat oplzlosti, volat svou matku, křičet hrůzou nebo jednoduše mlčet. Oběti napadení a nehod sedí na ošetřovnách tiše a strnule; traumatizované děti „oněmí“ a odmítají mluvit. Fotografie vojáků účastnících se bojů ukazují muže s vpadlýma očima, mlčky zírající do prázdna.

I o mnoho let později je pro traumatizované osoby často krajně obtížné povědět druhým lidem, co se jim stalo. Jejich těla znovu prožívají jak hrůzu, vztek a bezmoc, tak impulz „bojuj, nebo uteč“, tyto pocity jsou však téměř nevyslovitelné. Trauma nás přirozeně staví na pokraj chápání, izoluje nás od jazyka založeného na společných prožitcích nebo představitelné minulosti.

To neznamená, že lidé nejsou schopni hovořit o tragédii, která je potkala. Dříve či později většina přeživších, jako jsou veteráni v první kapitole, přijde s něčím, co mnozí z nich nazývají svým „hlavním tématem“, jež veřejnosti poskytne určité vysvětlení jejich symptomů a chování. Tyto příběhy však jen zřídkakdy zachycují vnitřní pravdu prožitku. Je mimořádně obtížné uspořádat traumatické zážitky určité osoby do souvislého vyprávění – do příběhu, který má začátek, prostředek a konec. I ostřílený zpravodaj, jako byl slavný korespondent CBS Ed Murrow, měl potíže popsat brutalitu, kterou viděl při osvobozování nacistického koncentračního tábora Buchenwald v roce 1945: „Prosím, abyste věřili tomu, co jsem řekl. Informoval jsem o tom, co jsem viděl a slyšel, avšak pouze o části toho. Pro většinu jsem neměl slov.“

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Tělo sčítá rány.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.