Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Děkujeme za podporu vydání M-Gate klinice.

doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D., MBA, FICS, a kolektiv

CHIRURGICKÁ PROPEDEUTIKA

Základy chirurgie pro studenty lékařských fakult

Recenzent:
prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a. s.

© Grada Publishing, a. s., 2020
Autorkou obrázků je MUC. Kateřina Lisková
Ilustrace na obálce Jiří Hlaváček

Vydala Grada Publishing, a. s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7916. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Jana Pertlíčková
Sazba a zlom Robert Prokopec
Počet stran 192
Praha 2020

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-4071-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-4070-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-1235-7 (print)

Předmluva

Stejně jako v jiných medicínských oborech dochází i v chirurgii, především díky rozvoji přístrojové techniky, elektronizaci a robotizaci, ale i objevům nových léků, k rychlým změnám, které mnohdy radikálně mění dlouhá léta zavedené postupy a v mnohých případech zásadně mění i filozofii přístupu k chirurgickému pacientovi a jeho onemocnění. Novodobá chirurgie se těmto trendům pružně přizpůsobuje, nicméně základní chirurgické postupy, přístupy a postuláty zůstávají, mnohdy i po staletí, neměnné. Především přístup k elektronickým médiím nabízí dnešnímu studentovi medicíny nepřeberné množství informací z různých zdrojů, což ale může být současně určitou pastí a hendikepem kvůli neutříděnosti a nadbytku informací nebo naopak povrchnosti a zjednodušení poskytovaných údajů. Cílem sepsání předkládané publikace bylo sjednotit základní fakta a informace o oboru chirurgie, které studentovi pomohou se zorientovat v problematice a nezahltí ho informačním bias. Propedeutika znamená „předvýchova“, a tak by tato učebnice měla studentům otevřít okno do světa chirurgických oborů, aby v dalších letech studia mohli navázat na získané znalosti a tyto dále prohlubovat. Učebnice by měla korespondovat a vzájemně se doplňovat s poznatky, které student obdrží v rámci praktických cvičení a přednášek. V další fázi je ambicí autorů nabídnout studentům předkládané informace ve formě interaktivních e-learningových kurzů.

Jiří Páral

Hradec Králové, říjen 2020

Hippokratova přísaha

Přísahám při Apollónovi lékaři, při Asklépiovi, Hygieii a Panakeii a při všech bozích a bohyních, které si beru za svědky, že budu podle svých schopností a podle svého svědomí dodržovat tuto přísahu a smlouvu:

Svého učitele v tomto lékařském umění si budu vážit stejně jako svých rodičů, budu s ním sdílet život, a bude-li třeba, dám mu vše, co bude nutné. S jeho syny budu zacházet jako se svými bratry, a budou-li si to přát, naučím je umění lékařskému bez odměny a závazku.

Připustím, aby se na vyučování, přednáškách a na veškeré vědecké práci podíleli mí synové, stejně i synové mého učitele a ti žáci, kteří se zavázali přísahou podle lékařského zákona a jsou zapsáni na škole, jinak to však nedovolím nikomu.

Nemocné budu léčit podle svého vědění a svých znalostí k jejich užitku a prospěchu; bude-li jim hrozit nebezpečí nebo škoda, vynasnažím se, abych je ochránil. Nikomu nepodám, i kdybych byl o to žádán, smrtící lék ani mu neudělím takovou radu; právě tak nedám žádné ženě lék, aby potratila.

Svůj život uchovám v čistotě a bohabojnosti, stejně tak i své lékařské umění. Nebudu lidská těla řezat, ani kdyby trpěla kameny, a ponechám tento zákrok mužům, kteří takové řemeslo provádějí.

Do všech domů, kam vstoupím, chci vejít jen ku prospěchu nemocného a abych ho léčil, vždy bez úmyslu způsobit jakékoliv zlo či ublížení.

Zdržím se každé nespravedlnosti proti zákonu a každé hanebnosti, zvláště pak nebudu pomýšlet na milostný styk s muži ani ženami, s lidmi svobodnými ani otroky. Cokoli při léčbě i mimo svou praxi ve styku s lidmi uvidím a uslyším, o tom pomlčím a uchovám v tajnosti.

Pokud tuto přísahu dodržím a neporuším, nechť je mým údělem šťastný život i šťastné vykonávání mého umění a navždy dobrá pověst u všech lidí; poruším-li však svou přísahu, budu křivopřísežníkem, nechť mě stihne pravý opak.

ÚVOD

Chirurgie (řecky χειρουργική; latinsky chirurgia) je lékařský obor, který je specifický tím, že léčba onemocnění lidského těla je prováděna lidskou rukou, ať už přímo, nebo nepřímo, za pomoci nástrojů a přístrojů. Slovo chirurgie vzniklo složením řeckých slov cheir – ruka a ergein – práce, v modifikované podobě cheirourgikē. K tomu, aby mohl lékař chirurg bezpečně a správně provádět operační výkony, musí dobře znát lidskou normální a patologickou anatomii, fyziologii a patofyziologii, biochemii a farmakologii a stejně dobře se musí orientovat v patologických stavech a okolnostech provázejících jednotlivá onemocnění.

Chirurgie je v dnešní době spíše obecný pojem, který obsahuje velké množství specializovaných chirurgických oborů, zaměřujících se na určité části těla, orgány a orgánové systémy. Někdejší základní rozdělení chirurgie na tzv. všeobecnou chirurgii a traumatologii pozvolna přestává platit, a to především v případě všeobecné chirurgie. Díky rozvoji přístrojové techniky, trendu vytváření specializovaných center, onkocenter a tzv. high volume center (pracovišť, která se koncentrují a specializují na určitá onemocnění nebo orgánové systémy, např. nemoci a chirurgie jícnu, tračníku, plic) a s rozvojem laparoskopických a robotických technik prakticky přestal existovat „univerzální chirurg“, který si vystačil se skalpelem, nůžkami, jehelcem a peánovými klíšťkami, s nimiž zvládl většinu „všeobecně chirurgických“ operací tak, jak tomu bylo ještě na přelomu tisíciletí. To, co se na první pohled může zdát jako negativní trend, tedy ztráta univerzálních schopností, je však spíše pozitivní vývoj oboru, který směřuje k prospěchu pacienta. V praxi je velký rozdíl, zda chirurg náročnou operaci (např. resekci rekta, slinivky nebo jícnu, operaci komplikované zlomeniny pánve nebo odstranění štítné žlázy) provádí pětkrát, desetkrát, nebo padesátkrát do roka. V duchu těchto změn se postupně z všeobecné chirurgie vyčleňuje chirurgie jícnu a žaludku, metabolická (dříve bariatrická) chirurgie, chirurgie jater a slinivky břišní, kolorektální chirurgie, proktologie, chirurgie prsu, štítné žlázy a dalších. U většiny výkonů je snaha minimalizovat tzv. operační trauma, a proto jsou prováděny laparoskopicky (obecně endoskopicky) nebo roboticky.

Již v minulosti se od všeobecné chirurgie oddělila hrudní chirurgie, cévní chirurgie, kardiochirurgie, neurochirurgie, urologie, stomatochirurgie, chirurgická část otorinolaryngologie a operační gynekologie. Dlouhou dobu je samostatným oborem plastická chirurgie včetně kosmetické chirurgie a pro specifičnost svých pacientů i dětská chirurgie. Co se týče traumatologie a jejího vztahu k ortopedii, je vnímání odlišné podle tradic a zvyků určitých států a regionů. V zemích, kde je z různých důvodů velké množství traumat postihujících jak skeletální, tak orgánový systém (dlouhotrvající ozbrojené konflikty, velké množství dopravních nehod, trvale vysoká míra kriminality), převládá snaha o výchovu univerzálního traumatologa, který je schopen ošetřit jak poranění skeletu, tak i orgánů hrudní a břišní dutiny. Jinde je trend spíše v tom smyslu, že skeletální poranění řeší ortoped a orgánové poranění všeobecný chirurg. V rámci ortopedie pak hovoříme o akutní nebo plánované ortopedické chirurgii. V České republice zatím neexistuje jednotný přístup a závazný konsenzus, a tak se oba přístupy prolínají.

1HISTORICKÝ PŘEHLED

Historicky je pravděpodobně všem kulturám vlastní snaha o nějakou formu léčby ran a zlomenin, stavění krvácení a ošetření poranění utrpěných třeba při lovu. Počátky těchto aktivit sahají až do pravěku, o čemž svědčí nálezy lidských kosterních pozůstatků se zhojenými (a tedy zřejmě ošetřovanými) zlomeninami kostí, jejichž stáří se odhaduje na 20 000–25 000 let, a nálezy zhojených trepanovaných lebek, které pocházejí z období neolitu (5000–4000 let př. n. l.).

Nejstarší písemné doklady medicínských praktik ve starověkém Egyptě pocházejí z 2. tisíciletí př. n. l. a zachycují léčebné postupy a úkony i z mnohem starších dob. Nejdůležitějšími historickými dokumenty staroegyptské doby jsou dva papyry objevené v 19. století našeho letopočtu. První je pojmenován podle amerického starožitníka Edwina Smitha, druhý podle německého egyptologa George Eberse. Smithův papyrus, který starožitník zakoupil pravděpodobně v Luxoru, pochází z doby kolem roku 1600 př. n. l. a obsahuje 48 chirurgických případů včetně různých podrobně probíraných poranění a popisu jejich prognózy a léčby. Ve spise se například píše: „Vyšetřuješ-li člověka s vykloubenou čelistí (…), vlož své dva palce do jeho úst na oba konce čelisti a zbylé prsty rukou zasuň pod jeho bradu a snaž se, aby čelist zapadla dozadu a byla tak znovu na svém místě.“ K chirurgickým onemocněním řešeným starověkými chirurgy patřily nejrůznější otevřené rány, fraktury, abscesy, popsáno je provedení obřízky. Zlomeniny se fixovaly přiložením zvířecích kostí a textilií napuštěných pryskyřicí. Rány se ošetřovaly suturou přírodními vlákny, vypalováním nebo přiložením obvazů s medem, tukem a pryskyřicí.

Zásadním staroegyptským dokumentem a v podstatě nejstarší učebnicí medicíny je Erbsův papyrus pocházející z Théb z roku přibližně 1550 př. n. l. Text na papyru o délce více než 20 metrů popisuje příčiny nejrůznějších onemocnění. Doporučuje terapeutické postupy a návody na přípravu léčebných přípravků především rostlinného, ale i minerálního a živočišného původu. Například při žaludečních obtížích byl doporučován odvar z kmínu, mléka a husího sádla, ale i exotičtější léky jako například nápoj z varlat černého osla. Z různých dalších spisů je zřejmé, že již ve starém Egyptě, zvláště v případě léčitelů z faraonova dvora, docházelo k jisté specializaci na určitá onemocnění nebo části těla. Dochovala se dokonce jména některých tehdejších léčitelů, například Irje – správce panovníkova konečníku, který byl pravděpodobně „specialistou“ na výplachy faraonova tračníku. Egypťané připisovali výplachům střev božský původ, protože za jejich objevitele považovali boha Thovta (bůh s hlavou ibise). Důvodem bylo přesvědčení, že jednou z nejdůležitějších podmínek zachování zdraví je nedopustit, aby potrava v trávicím traktu zůstávala příliš dlouho a podlehla hnilobě a rozkladu.

V babylonské říši byl za vlády šestého krále první dynastie Chammurabiho (též Chammurapi, 1728–1686 př. n. l.) vydán zákoník, jehož 282 paragrafů řešilo právo občanské, rodinné i pracovní. Chammurabiho zákoník, vyrytý do vysoké stély, nalezený v roce 1902 v Súsách na území dnešního Íránu, obsahuje rovněž instrukce týkající se lékařského povolání. Stanovuje postupy léčby i odměny v závislosti na pacientově společenském postavení a také tresty za neúspěšnou léčbu. V zákoníku se například můžeme dočíst: „Pokud lékař provede plnoprávnému občanu bronzovým nožem operaci a zachrání jeho život, náleží mu odměna 10 šekelů stříbra (to bylo více než roční příjem tehdejšího řemeslníka, pozn. aut.), jestliže ale lékař tomuto urozenému muži přivodí smrt, bude mu useknuta ruka.“

Z období starověké Indie je z pohledu chirurgie nejvýznamnějším lékařským dokumentem text Susrutha Samhita (Susruthovo kompendium), za jehož autora je považován indický lékař bráhmanského období Susrutha (rovněž Suśruta nebo Sušruta; asi 600 let př. n. l.).

Nejstarší známý chirurgický text popisuje v podrobných detailech vyšetření, diagnózu, léčbu a prognózu řady onemocnění. Ve 184 kapitolách popisuje 1120 chorob, 700 léčivých rostlin, 64 přípravků z minerálních zdrojů a 57 přípravků na bázi živočišných zdrojů. Text pojednává o chirurgických technikách incizí, o používání sond, extrakcích cizích těles, kauterizaci, extrakci zubů, o použití trokarů pro evakuaci abscesů, drenáž hydrokély a ascitické tekutiny, odstranění prostaty a dilataci striktury uretry. Popisuje techniku chirurgie kýl a provedení císařského řezu, léčbu hemoroidů, píštělí, provedení laparotomie a chirurgické léčby střevní obstrukce nebo perforace střeva. Shrnuje principy ošetření zlomenin a následné rehabilitace. V rámci plastické chirurgie je popsána rekonstrukce nosu čelním lalokem, která se používala při náhradě nosů amputovaných jako trest, například za zločin cizoložství.

Z období starověkého Řecka nabízejí dílčí pohled na tehdejší medicínu fragmenty z Homérových eposů z doby přibližně 600 let př. n. l. V eposu Ilias je popsáno 147 válečných poranění a u části z nich i jejich léčba. Mezi těmi, kdo přežili zásah šípem, byl i král Meneláos, kterému lékaři z rány šíp vyňali, ránu vysáli a aplikovali na ni hojivou mast.

Za dějinně nejvýznamnějšího lékaře starověkého Řecka je považován Hippokrates z Kósu (460–377 př. n. l.). Ve spisech označovaných jako Corpus Hippocraticum (Hippokratovský soubor), které jsou pravděpodobně zčásti dílem Hippokratovým, zčásti dílem jeho žáků, jsou detailně popsány techniky léčby zlomenin pomocí dřevěných dlah, léčby vymknutí, katetrizace močového měchýře a odstranění kamenů, pouštění žilou a podobně. Nicméně převládajícím terapeutickým přístupem v Hippokratově době byla expektace – pozorování pacienta a víra v léčivou moc přírody (vis medicatrix naturae). Tehdejší lékaři opovrhovali heroickými intervenčními výkony a práci se skalpelem víceméně zavrhovali, o čemž svědčí i část Hippokratovy přísahy: „Nebudu lidská těla řezat, ani kdyby trpěla kameny, a ponechám tento zákrok mužům, kteří takové řemeslo provádějí.“ Chirurgické výkony byly ponechány ranhojičům, kteří ošetřovali válečná zranění. Tehdejší lékaři považovali chirurgii za řemeslnou práci rukou (cheir – ruka, ergon – práce), která je ve srovnání s ostatní, z dnešního pohledu interní, medicínou prací méněcennou.

Prvním dodnes dochovaným přehledem medicínských znalostí z období Římské říše je latinsky psané dílo De medicina, které je součástí rozsáhlého encyklopedického textu Artes (Vědy), jejž uspořádal Aulus Cornelius Celsus (25 př. n. l. – 50 n. l.). Text je považován za jedno z největších klasických děl v historii. Mimo popis řady chirurgických technik a léčebných postupů se zde poprvé uvádí to, že se chirurg musí věnovat čtyřem základním známkám zánětu, jimiž jsou calor, rubor, dolor, tumor – zvýšená teplota, zarudnutí, bolest a otok. Nejvýznamnější medicínskou osobností starověkého Říma byl lékař a logik Claudius Galénos (asi 129 – asi 200 n. l.), osobní lékař římského císaře Marca Aurelia. Z jeho rozsáhlého medicínského díla, které bylo za základ medicíny považováno více než tisíc let od doby svého vzniku, lze vybrat například spis De fasciis, který dokumentuje velkou dovednost starověkých lékařů a jejich znalost obvazových technik. Galénem popsaná základní pravidla obvazování platí dodnes.

Nejvýznamnějším arabským lékařem starověku byl lékař íránského původu Abú Alí al-Husajn ibn Abdulláh ibn Síná řečený Avicenna (asi 980–1037 n. l.), autor spisu Al-Kánún fi ttibb (Kánon lékařství), který se až téměř do 18. století používal jako jedna ze základních učebnic medicínských oborů. Ve svém díle například zmiňuje použití směsi vápence z drcených ulit mořských mlžů a vaječného bílku k vyztužení obvazů. Dalším významným lékařem starověkého arabského medicínského období byl Abul Qasim Al-Zahrawi (936–1013 n. l.), zvaný též Abulcasis, autor rozsáhlého spisu At-Tasrif (At-Tasrif li-man adžaza an al-ta’lif – Pomoc tomu, kdo neumí komponovat). V chirurgické části popisuje vypalování kožních nádorů a hemoroidů, způsoby čištění ran a stavění krvácení.

S nástupem křesťanství došlo (především v Evropě) k úpadku lékařských věd, který vrcholil ve 3. a 4. století a trval téměř tisíc let. Rozvoj lékařství v Evropě charakterizovalo od 12. století tzv. italsko-francouzské období. Ve Francii měla chirurgie nižší postavení než „pravé“, interní lékařství až do doby, než Rogerius Salernitanus (1140–1195) sepsal svůj spis Practica Chirurgiae (někdy též Chirurgiae Magistri Rogerii), který se stal základem moderní chirurgie. Rogeriusova práce byla jasná, stručná a praktická, nezatížená dlouhými citacemi jiných děl, jak bylo v té době obvyklé. Práce byla uspořádaná anatomicky a prezentovaná podle patologicko-traumatologické systematizace se stručným doporučením léčebného postupu pro každou nemoc. Dílo bylo prvním středověkým textem o operacích, který byl používán v celé Evropě a sloužil jako výukový materiál na nově vznikajících univerzitách v Boloni a Montpellieru.

Ve 13. století začala mnohá evropská města vyžadovat od lékařů, kteří chtěli ve městě vykonávat svou praxi, několikaleté studium, což podnítilo vznik lékařských škol například v Padově, Neapoli nebo Pavii. Vyučovala se zde medicína a rovněž se tu prováděly anatomické pitvy. K významným osobnostem tohoto období patřil Guglielmo da Saliceto di Piacenza (1210–1277), který ve své učebnici Chirurgia, která vyšla v Boloni roku 1275, popsal mimo jiné první historicky zdokumentovanou úspěšnou suturu střeva. Saliceto popisuje případ kožešníka z Pavie, který se v roce 1250 kvůli nevěře své ženy pokusil o sebevraždu bodnutím do břicha. Saliceto, jenž byl k poranění přivolán, zjistil podélnou trhlinu střeva, kterou sešil jednoduchým stehem, a kožešník poranění přežil.

Čtrnácté a patnácté století nepřineslo chirurgii zásadní rozvoj, došlo jen k dílčím pokrokům a objevům. Například v Německu popsal Hieronymus Brunschwig (1450–1512) v knize Das Buch der Cirurgia: Hantwirckung der wundartzny (1497) techniku sešití střeva tzv. rukavičkářským stehem, kdy bylo pokračujícím stehem šitým přes celou stěnu střevo přitaženo k břišní stěně, steh vyveden ranou a držen pod tahem. Pro podporu hojení byl na suturu aplikován mastek nebo arabská guma. Steh byl po zhojení vytažen. Zajímavé je, že například založení univerzity Karlem IV. v roce 1348 nepřineslo chirurgii žádný užitek. Pokud se v nějaké formě vůbec vyučovalo lékařství, omezovalo se jen na interní medicínu.

V 16. století Paracelsus, vlastním jménem Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493–1541), alchymista, astrolog a lékař, předznamenal vznik novodobého lékařství. Jméno Paracelsus přijal proto, aby vyjádřil své přesvědčení, že má větší (para-) schopnosti než uznávaný starověký římský lékař Celsus. Paracelsus sepsal a v roce 1536 vydal pozoruhodnou knihu Die grosse Wundarznei (Velké ranhojičství). V tomto díle prosazuje krytí a ochranu ran obvazy a léčbu ran drenáží jako prevenci infekce a následné amputace. Výraznou medicínskou osobností 16. století byl francouzský chirurg Ambroise Paré (1510–1590), královský chirurg Jindřicha II., Františka II., Karla IX. a Jindřicha III., který uspořádal dílo Cinq livres de chirurgie (Pět knih o chirurgii), jež obsahovalo soudobé poznatky o středověké chirurgii. Ambroise Paré formuloval pět důvodů pro provedení operace: „Odstranit to, co je nadbytečné, vrátit zpět to, co bylo dislokováno, oddělit to, co bylo spojené, spojit to, co bylo rozdělené, a opravit vrozené vady.“

Sedmnácté století, které přineslo velké pokroky ve fyzice, chemii, fyziologii a jiných odvětvích přírodních věd, další rozvoj chirurgie podstatným způsobem neovlivnilo.

Přelom 18. a 19. století naopak znamenal prudký rozvoj chirurgických oborů a nástup moderní chirurgie. V roce 1800 byla v Anglii založena The Royal College of Surgeons of England a v roce 1820 ve Francii Académie Nationale de Médecine de France. Rozvíjel se vědecký přístup v postoji k operačním technikám a metodám a došlo k rozvoji experimentální činnosti s výsledky aplikovanými v klinické praxi.

O rozvoj chirurgie se v 19. století značnou měrou zasloužili vojenští chirurgové, kteří byli v dobách válek nuceni ošetřovat velké množství raněných. Dominique Jean Larrey (1766–1842) byl jako námořní chirurg účastníkem dobytí Bastily. V chirurgické kariéře pokračoval ve službách francouzských revolucionářů a v Napoleonově armádě. Po bitvě u Borodina v roce 1812 patřil mezi jeho pacienty také důstojník pěchoty, jehož paže musela být amputována v rameni. Pacient byl po bitvě z Ruska evakuován do Francie, kde mu byl od doby ošetření zranění poprvé z pahýlu paže sejmut obvaz. Ukázalo se, že se rána za dlouhou dobu přesunu zcela zhojila. Larrey z toho případu vydedukoval, že ponechání rány v klidu pomáhá k urychlení hojení. Při naprosté neznalosti bakterií, natožpak asepse a antisepse, si všiml, že rány často převazované se snáze zanítí a mohou být zdrojem septického stavu. Rány proto převazoval velmi zřídka. Larrey rovněž vyztužoval obvazy pomocí kafrového oleje, octanu olovnatého a vaječných bílků rozšlehaných ve vodě.

Belgický chirurg Louis Joseph Seutin (1793–1862), účastník bitvy u Waterloo v armádě spojenců a pozdější hlavní chirurg belgické armády, vyvinul škrobovou zpevňující dlahu „bandage amidonnee“, která se skládala z lepenky a obvazu namočeného do roztoku škrobu. Tyto obvazy vysychaly v závislosti na teplotě a vlhkosti vzduchu dva až tři dny. Končetiny byly nejprve zabaleny do vlny. Lepenka byla nastříhána do požadovaného tvaru dlahy, navlhčena a přimodelována ke končetině. Končetina pak byla zabalena do obvazu, na který byl nanesen nátěr škrobu. Seutinova technika dala teoretický i praktický základ metodám moderního sádrování. Za zakladatele novodobé sádrovací techniky je považován holandský vojenský lékař Antonius Mathijsen (1805–1878), který dal sádrovému obvazu jeho dnešní podobu. Mathijsen byl celou svoji lékařskou kariéru důstojníkem zdravotnické služby holandské armády. V době pobytu v Haarlemu, v roce 1851, vyvinul a následně v krátké práci Nieuwe wijze van aanwending van het gips-verband bij beenbreuken. Eene bijdrage tot de militaire chirurgie 30. ledna 1852 publikoval metodu přípravy a použití sádrových obvazů. K přípravě obvazu používal hrubou tkaninu, obvykle lněné plátno, které bylo prosypáváno práškovou sádrou. Obvaz byl následně zvlhčen mokrou houbičkou, přiložen na končetinu a dotvarován do požadované podoby. Mathijsenova technika prosypávání obvazů se v téměř nezměněné podobě používala až do 20. století. Vynikající ruský chirurg, anatom, filozof a zakladatel válečné chirurgie a vojenského zdravotnictví Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810–1881) byl průkopníkem používání sádrových obvazů, které používal při léčbě poranění během krymské války (1853–1856). Pirogov získal inspiraci při sledování použití sádry v sochařském ateliéru, kde byly pruhy látky namočené v sádře používány k tvarování modelů.

Zlomovým okamžikem v dějinách moderní chirurgie bylo zavedení inhalační anestezie americkým stomatologem Williamem Mortonem (1819–1868), který 16. října 1846 uspořádal v Massachusettské všeobecné nemocnici veřejný experiment, při němž pacientovi s nádorem čelisti nechal před operací vdechovat éter a pacient pak při zákroku necítil žádnou bolest. Následné zavedení a používání prchavých chemických látek s tlumivým účinkem na centrální nervovou soustavu (éter, chloroform, oxid dusný) v medicíně umožnilo vykonávat do té doby obtížně proveditelné rozsáhlejší a delší dobu trvající operační výkony.

Dalším pokrokem, jenž umožnil rozvoj chirurgie do podoby tak, jak ji známe dnes, bylo zavedení opatření zabraňujícího vzniku pooperační infekce, které dnes shrnujeme pod pojmy asepse a antisepse. Tyto postupy jsou spojeny se jmény Ignác Semmelweis (1818–1865), Louis Pasteur (1822–1895) a Joseph Lister (1827–1915). Objev „paprsků X“ Wilhelmem Conradem Röntgenem (1845–1923) v roce 1895 umožnil lékařům do té doby nevídanou možnost předem „nahlédnout“ do pacientova nitra, aniž by bylo nutné provést chirurgický zákrok. V roce 1890 zavedl věhlasný americký chirurg William Stewart Halsted (1852–1922) používání gumových rukavic. V době, kdy byly pojmy asepse a antisepse v kolébce, nebylo původní ideou Halsteda chránit pacienta před infekcí. Prvotním impulzem bylo to, že jeho tehdejší snoubenka a pozdější manželka Caroline Hamptonová trpěla závažnou dermatitidou způsobenou kyselinou karbolovou (fenolem), která se používala jako antiseptikum. Firma Goodyear Rubber Company rukavice vyrobila podle Halstedova návrhu a jejich používání se, i s ohledem na empirický pokles pooperačních infekcí, brzy v chirurgické komunitě rozšířilo. Dalším zásadním objevem byl objev antibiotika penicilinu Alexandrem Flemingem (1881–1955) v roce 1928. Zavedení antibiotik do klinické praxe umožnilo do značné míry omezit rozvoj chirurgických infekčních komplikací nebo mu zabránit.

Přelom 19. a 20. století je charakterizován prudkým rozvojem operačních technik a je spjat se jmény Edoardo Bassini, Theodor Billroth, Heinrich Braun, Hans Chiari, Friedrich von Esmarch, Jan Mikulicz-Radecki, Richard von Volkmann, Anton Wölfler, Emil Zuckerkandl, Robert Liston a mnoha dalšími. Řada dnes používaných operačních technik a chirurgických přístupů vznikla na počátku 20. století a v pozdější době je již jen modifikovalo a zdokonalovalo přístrojové a další technické vybavení.

Na území českých zemí se chirurgie začala rozvíjet zhruba od 17. století. V roce 1600 provedl Jan Jesenský (Jessenius, 1566–1621) v Rečkově koleji v Praze na těle odsouzeného oběšence první veřejnou pitvu v českých zemích. Přednášku k pitvě později Jessenius vydal tiskem. Pitva byla přijata velmi rozporuplně. Zatímco odborná veřejnost přijala událost nadšeně, laická veřejnost ji zásadně odsoudila. V roce 1773 byla v Praze na Karlově univerzitě založena fakulta chirurgie a v roce 1786 došlo ke sloučení studia chirurgie se studiem lékařství. Chirurgie se rychle rozvíjela na konci 19. a na počátku 20. století především v univerzitních nemocnicích. K významným osobnostem tohoto období patřil Eduard Albert (1841–1900), narozený v Žamberku, přednosta chirurgické kliniky ve Vídni, průkopník antisepse a autor učebnic Diagnostika chirurgických nemocí a Učebnice chirurgie a nauky operační. Karel Maydl (1853–1903), rodák z Rokytnice nad Jizerou, přednosta chirurgické kliniky v Praze, autor monografií O kýlách, O rakovině tlustého střeva, O podbráničních abscesech, zavedl nové operační techniky. Prováděl např. pylorektomii, jejunostomii, resekce tlustého střeva, operace žlučníku, operace mozku, extrofie močového měchýře, operace strum a kýl a gynekologické operace. Jako první na našem území provedl laminektomii, odstranění nádoru mozku a exstirpaci laryngu. Otakar Kukula (1867–1925), rodák z Jičína, rozvinul své chirurgické dovednosti pobytem v USA, napsal monografii O patologii a terapii neprůchodnosti střevní a Patologie a terapie zánětu červu. Byl dlouholetým předsedou Spolku lékařů českých, v letech 1924–1925 rektorem Univerzity Karlovy. Vychoval celou generaci chirurgů, kromě toho byl náruživým automobilistou a mnoho let předsedou Československého autoklubu. Rudolf Jedlička (1869–1926), rodák z Lysé nad Labem, u nás jako první propagoval resekci žaludku pro vředovou chorobu a popsal pankreatocystogastrostomii. Prosazoval diagnostiku a léčbu pomocí rentgenových paprsků. V roce 1908 cestoval do Spojených států a navštívil přitom kliniku Mayo v Rochesteru ve státě Minnesota, kde ho zaujalo, jak klinika udržuje krok s novými výzkumy, ale i způsob financování. Bohatí klienti připláceli za nadstandard, což částečně zaplatilo péči o chudé. Na obdobném principu si přál vybudovat své sanatorium. V roce 1911 se Jedlička stal předsedou Spolku pro léčbu a výchovu rachitiků a mrzáků, jehož cílem bylo vybudovat ústav pro postižené děti. V roce 1913 byl založen Jedličkův ústav, kam byly přijímány děti postižené pouze tělesně, protože cílem ústavu bylo naučit je soběstačnosti a dát jim tak možnost získat v budoucnu práci. Děti se v dospělosti nejčastěji uplatnily jako úředníci, ševci a vazači koberců. V roce 1921 byl Jedlička jmenován profesorem chirurgie a stal se prvním přednostou nově ustavené II. chirurgické kliniky Univerzity Karlovy. Byl také pověřen jejím vybudováním. Pražský rodák Arnold Jirásek (1887–1960) významně zasáhl do vývoje všech chirurgických oborů a byl zakladatelem české neurochirurgie. Z jeho rozsáhlé publikační činnosti patří k nejvýznamnějším monografie Náhlé příhody břišní, O chirurgickém léčení samostatné neuralgie trojklaného nervu, Poranění měkkého kolena a Chirurgie bolesti.

Nejvýznamnější osobností chirurgie v Hradci Králové byl bezpochyby akademik Jan Bedrna (1897–1958), rodák z Českého Brodu. Po vojenské službě na italské frontě absolvoval Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze a následně odešel na Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity v Brně, kde byl přijat na chirurgickou kliniku prof. Julia Petřivalského, nejprve jako externista (1923), později jako pomocná vědecká síla a nakonec (1927) jako klinický asistent. Podnikl řadu studijních cest (Německo, Švýcarsko, Francie, Belgie, Polsko). V roce 1931 v Brně habilitoval z patologie a terapie chirurgických chorob. V letech 1933–1934 působil jako primář chirurgického oddělení nemocnice v Moravské Ostravě. Rozhodující pro jeho další kariéru byl odchod do okresní nemocnice v Hradci Králové, kde se v roce 1934 stal primářem chirurgického oddělení. Z oddělení během několika let vytvořil moderní ústav, který se po roce 1945 stal klinickým zařízením nově vzniklé hradecké lékařské fakulty, o jejíž otevření se Jan Bedrna významně zasloužil. V roce 1947 byl jmenován řádným profesorem a přednostou chirurgické kliniky, kterou vedl až do konce svého života. Kromě všeobecné chirurgie se věnoval i urologii, kostní chirurgii, cévní chirurgii a kardiochirurgii. Zvláště v posledním oboru zaznamenal několik československých priorit. V roce 1947 operoval jako první otevřenou tepennou dučej, v témže roce úspěšně operoval vrozenou stenózu plicnice valvulotomií, v roce 1951 operoval stenózu mitrální chlopně. I z těchto důvodů je označován za zakladatele české kardiochirurgie.

2ASEPSE, ANTISEPSE, DEZINFEKCE, STERILIZACE

Jako asepsi a antisepsi obecně označujeme opatření, která zabraňují vzniku pooperačních infekcí a mikrobiologické kontaminaci rány. Toho lze docílit tím, že se při invazivních lékařských a ošetřovatelských procedurách používají pouze sterilní nástroje a kapaliny, personál prochází filtrem, kde si kompletně mění oděv a obuv, nasazuje čepici, roušku a při operacích se používají sterilní pláště, rukavice. Novodobá historie boje proti infekčním procesům a komplikacím v chirurgii je spojena zejména se jménem Ignáce Semmelweise (1818–1865), maďarského lékaře a porodníka německého původu, který si uvědomil, že nechráněné ruce lékařů jsou zdrojem tehdy časté poporodní sepse („horečky omladnic“ – sepsis puerperalis), jejíž incidence klesla poté, co si lékaři myli ruce v chlorovém vápně. Na základě svých pozorování zformuloval zásady asepse. Druhou významnou osobností na tomto poli byl anglický lékař, chirurg, Joseph Lister (1827–1915), jenž je považován za otce antisepse. Zavedl použití kyseliny karbolové k natírání operačního pole a napouštění obkladů operačních ran, což vedlo k poklesu zánětlivých pooperačních komplikací a k potlačení bakteriální infekce.

2.1Asepse a antisepse

Asepse je soubor preventivních opatření a postupů zabraňujících kontaminaci sterilního prostředí. K těmto opatřením patří používání sterilních nástrojů, zajištění sterilního prostředí, rozdělení pracovišť na septickou a aseptickou část, dezinfekce a používání ochranných pomůcek – roušek, sterilních rukavic.

Antisepse je soubor postupů a opatření, které mají za cíl odstranit patogenní mikroorganismy z tkání lidského těla (z povrchu kůže, sliznic, z ran). Používají se k ní látky s nízkou tkáňovou toxicitou, které nesmí být karcinogenní, mutagenní ani teratogenní a nesmí vyvolávat alergie. Podle povahy antisepse rozlišujeme fyzikální prostředky – omývání, drenáž; mechanické prostředky – odstranění nekrotických tkání nebo cizích těles; chemické prostředky – antiseptika.

2.2Dezinfekce

Dezinfekce má za cíl snížit počet patogenních organismů na předmětech nebo materiálech pomocí fyzikálních nebo chemických metod, čímž se minimalizuje riziko nákazy. Dezinfekce znamená ničení všech mikroorganismů, s výjimkou spor a virů.

Vyšší stupeň dezinfekce je postup, který zaručuje usmrcení mikroorganismů kromě vysoce odolných spor a některých stadií protozoí a helmintů (vyšší stupeň dezinfekce přístrojů s optikou, např. dvoustupňová dezinfekce pro endoskopy – nejprve dezinfekce přístroje hned po jeho použití, pak mechanická očista a opět dezinfekce 2% glutaraldehydem či podobným přípravkem).

Dezinfekce se podle účelu použití dělí na:

•Profylaktickou, preventivní, která se provádí v době, kdy se infekční onemocnění nevyskytuje, je součástí komplexních hygienických opatření.

•Represivní, ohniskovou, která je zaměřena na zneškodňování choroboplodných zárodků v ohnisku infekce s cílem přerušit její další šíření.

Podle způsobu provedení rozlišujeme:

•Fyzikální dezinfekci, která využívá fyzikální činitele (var, var za zvýšeného tlaku, zvýšená teplota, UV záření, filtrace, žíhání, spalování). Jako samostatná metoda nemá již ve zdravotnictví v dnešní době přílišné zastoupení.

•Fyzikálně-chemickou dezinfekci, která využívá kombinace fyzikálních činitelů a chemických látek, čímž je zvýšena účinnost některých dezinfekčních prostředků, např. zvýšením teploty fenolových přípravků a kvartérních amoniových sloučenin na 50 až 60 °C, jodových přípravků na 35 °C.

•Chemickou dezinfekci, která využívá chemické látky. Jako dezinficiencia se označují roztoky s baktericidním účinkem, které ničí patogenní organismy na předmětech a materiálech. Využívají se v neživém prostředí. Jako antiseptika se označují ty, které se aplikují na povrch tkání.

Typy chemických dezinfekčních prostředků:

•Fenoly jsou jedním z nejstarších známých dezinfekčních prostředků. Poprvé fenol použil Lister. Fenol je standardem pro srovnání s jinými dezinfekčními prostředky. Odpovídající systém hodnocení se nazývá „fenolový koeficient“. Dezinfekční prostředek, který má být testován, se porovnává s účinkem fenolu na standardní mikroby (Salmonella typhi nebo Staphylococcus aureus). Dezinfekční prostředky, jež jsou účinnější než fenol, mají koeficient vyšší než 1; ty, které jsou méně účinné, mají koeficient nižší než 1.

•Oxidační činidla ničí buněčné membrány mikroorganismů a tím způsobují lýzu a smrt buňky. Mezi silná oxidační činidla patří chloridy a oxidy. Prakticky se užívá peroxid vodíku, kyselina peroctová, oxid chloričitý.

•Kvartérní amoniové sloučeniny patří mezi slabší dezinfekční prostředky. Jsou účinné proti bakteriím, ale neúčinkují na Pseudomonas aeruginosa a bakteriální spory. Patří sem benzalkoniumchlorid (BAC), cetylpyridiniumchlorid (CPC). Využívají se k dezinfekci kůže.

•Alkoholy a aldehydy – jako antiseptika se většinou používají etanol, isopropanol a glutaraldehyd. Etanol (60–90%), 1-propanol (60–70%) a 2-propanol/isopropanol (70–80%) se například používají k dezinfekci kůže před injekcí.

•Kyselina boritá je šetrné dezinficiens, používá se většinou jako 3% roztok na citlivé oblasti, např. k výplachu očí.

•Jod se používá k dezinfekci ran a kůže. Většinou ve formě vodného roztoku, který obsahuje jodopovidon (jod je vázán na nosič – tenzid, např. přípravek Betadine). Ten je daleko lépe tolerován než starší alkoholové roztoky. Velkou výhodou jodových antiseptik je nejširší rozsah antimikrobiální aktivity, přičemž účinkují i na endospory.

Při využití chemické dezinfekce se doporučuje dodržovat koncentrace a dobu působení podle návodu výrobce. Dále ke snížení rizika selekce či rezistence mikrobů střídat prostředky s různými aktivními látkami.

2.3Sterilizace

Sterilizace je dokonalé odstranění všech mikrobů z povrchu nebo obsahu. Jedná se o proces úplného zničení všech živých mikroorganismů – virů, bakterií, prionů, parazitů a hub včetně jejich spor. Ve zdravotnických zařízeních existují dva základní druhy: fyzikální a chemická. Před vlastní sterilizací dochází k předsterilizační přípravě, která zahrnuje dekontaminaci, čištění a sušení materiálu, jeho balení a uložení do sterilizačního přístroje. Mezi nejčastěji používané metody sterilizace patří autoklávování a použití etylenoxidu.

•  Fyzikální sterilizace

Základem fyzikální sterilizace je použití vlhkého či suchého tepla, rozhoduje doba působení a výška dosažené teploty, přičemž vlhké teplo je při stejné teplotě účinnější než suché.

Tepelná a parní sterilizace

Metodou tepelné sterilizace je autoklávování. První autokláv byl vynalezen Bergmannem v roce 1880. V současnosti autoklávy běžně používají páru zahřátou na 121 °C nebo 134 °C pod tlakem 2 nebo 3 atmosfér. K dosažení sterility je nezbytná doba alespoň 20 minut při teplotě 121 °C (2 atm) nebo 10 minut při teplotě 134 °C (3 atm). Parní sterilizace se používá ke sterilizaci materiálů, které snáší teploty až 140 °C (železo, sklo, kaučuk, porcelán, textil). Všechny materiály jsou sterilizovány v kontejnerech nebo papírových obalech. Pro efektivní sterilizaci musí pára proniknout obsah autoklávu rovnoměrně, takže autokláv nesmí být přeplněný a víko nádoby musí být ponecháno pootevřené. Aby bylo zajištěno, že proces v autoklávu byl schopen dostatečné sterilizace, má většina autoklávů měřiče a stupnice, které zobrazují nebo zaznamenávají příslušné informace, jako jsou teplota a tlak jako funkce času. K indikaci sterilizace umísťuje obsluha dovnitř autoklávu před začátkem procesu indikační pásek. Ten po dosažení vhodných podmínek změní zbarvení. Některé druhy papírových obalů mají do sebe zabudovány vlastní ukazatele.

Sterilizace suchým teplem

Provádí se proudícím horkým vzduchem, dnes zejména v přístrojích s nucenou cirkulací vzduchu. Je určena pro předměty z kovu, skla, keramiky, porcelánu a kameniny. Výhodou je, že pára nezpůsobuje rezavění ocelových předmětů.

Radiační sterilizace

Využívá účinek γ záření v dávce 25 kGy. Používá se při průmyslové výrobě sterilního jednorázového materiálu, eventuálně k resterilizaci exspirovaného materiálu.

Sterilizace UV zářením (z germicidní lampy)

UV záření se používá pouze ke sterilizaci povrchů a některých průhledných objektů. Nejúčinnější je záření o vlnové délce 260 nm. UV zářením se běžně sterilizují provozní místnosti mezi použitím.

Sterilizace plazmou

Pracuje na principu vysokofrekvenčního elektromagnetického pole působícího ve vakuu při teplotě 35 °C na páry peroxidu vodíku. Vzniklé volné radikály jsou toxické pro všechny živé organismy.

•  Chemická sterilizace

Je určena zejména pro termolabilní předměty, které nesnesou proces fyzikální sterilizace, např. optické přístroje, umělohmotné součástky přístrojů, kabely.

K chemické sterilizaci se využívá:

Etylenoxid (EO)

Plynný EO se běžně používá ke sterilizaci předmětů, které jsou citlivé na teploty přesahující 60 °C, jako jsou plasty, optická zařízení a elektronika. Etylenoxid dobře proniká přes papír, látky a některé plastové vrstvy a je velmi účinný. Ošetření etylenoxidem obvykle probíhá při teplotě mezi 30–60 °C s relativní vlhkostí nad 30 % a koncentrací plynu mezi 200 a 800 mg/l po dobu nejméně tří hodin. Etylenoxid je nejběžnějším způsobem sterilizace. Používá se pro více než 70 % celkového objemu sterilizace a pro 50 % všech jednorázových zdravotnických pomůcek. Je vysoce hořlavý. Existují dva způsoby EO sterilizace: plynové komory a mikrodávková metoda. Mikrodávková metoda minimalizuje objem použitého plynu. Principem tohoto způsobu sterilizace je alkylace enzymů nebo skupin proteinů. Jako biologický indikátor pro sterilizaci EO se používá Bacillus subtilis, který je velmi odolným organismem. Pokud sterilizace selže, inkubace při teplotě 37 °C způsobí do dvou hodin fluorescenční změnu. Fluorescence je způsobena EO rezistentním enzymem.

Formaldehyd

Formaldehyd se používá jako plynný sterilizační prostředek, spolu s párou při 60–80 °C pod tlakem 90 kPa. Připravuje se na místě depolymerizací pevného paraformaldehydu. Plyn neproniká, účinkuje pouze na povrchu. Mnoho vakcín, jako je např. původní Salkova vakcína proti dětské obrně, je sterilizováno formaldehydem.

2.4Skladování sterilního materiálu

Sterilní materiál se skladuje za zvláštních podmínek ve speciálních obalech. Obaly slouží k ochraně sterilizovaných předmětů před sekundární kontaminací až do jejich použití. Jsou vyrobeny z řady materiálů, nejčastěji z papíru, polyetylenu a jejich kombinace (papír + polyetylenová fólie, např. Lukasterik). Mezi pevné, opakovaně používané sterilizační obaly patří kazety, dózy a kontejnery z kovu nebo plastu. Sterilní materiál se skladuje buď volně v obalech s krátkou exspirační dobou, nebo je chráněn před prachem v uzavřené skříni, zásuvce či v dalším obalu s delší exspirací.

Pro dlouhodobou exspiraci se používá dvojitý obal, který je po sterilizaci vložen do uzavíratelného skladovacího obalu. Skladuje se při doporučené teplotě 15–25 °C a relativní vlhkosti vzduchu 40–60 %. Obaly s vysterilizovaným materiálem se dále rozvážejí v uzavřených přepravkách nebo skříních, aby byly chráněny před poškozením a znečištěním. Sterilizace musí být kontrolována, monitoruje se jak vlastní sterilizační cyklus, tak jeho účinnost. Ke kontrole se využívají tzv. procesové testy. Jde o různé fyzikálně-chemické testy, založené na změně barvy nebo skupenství, a mikrobiologické testy. Obal s vysterilizovaným materiálem se označuje datem sterilizace a datem exspirace. O sterilizaci se vede dokumentace, ve které je uveden kód sterilizačního centra, pracovník odpovídající za sterilizaci, vyhodnocení procesových testů a šarže sterilizace. Před použitím sterilního materiálu je nutné zkontrolovat datum exspirace a neporušenost obalu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Chirurgická propedeutika.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.