Josef Kuře

PROSPEKTIVNÍ

BIOETIK A

Studie

ke konceptu etiky

biomedicínských

technologií

Filosofia

Praha 2020

Recenzovali:

prof. PhDr. Petr Jemelka, Dr.

prof. Miroslav Petříček, Dr.

PROSPEKTIVNÍ BIOETIKA

Studie ke konceptu etiky biomedicínských technologií

Josef Kuře

Odpovědná redaktorka tištěné knihy Pavla Toráčová

Věcný rejstřík Josef Kuře a Pavla Toráčová

Jmenný rejstřík Matěj Kuruc

Obálka a grafická úprava tištěné knihy Markéta Jelenová

Sazba tištěné knihy Jana Andrlová, 5. května 111, Mělník

Vydal Filosofický ústav AV ČR, v. v. i., Jilská 1, Praha 1,

ve svém nakladatelství Filosofia

jako jeho 551. publikaci,

filosofia.flu.cas.cz

facebook.com/nakladatelstvifilosofia

Elektronické formáty připravil KOSMAS, www.kosmas.cz

Elektronické vydání první

© Josef Kuře, 2020

Cover and Typography © Markéta Jelenová, 2020

© Masarykova univerzita, 2020

© Filosofia, 2020,
nakladatelství Filosofického ústavu AV ČR, v. v. i.

ISBN 978-80-7007-645-3 (tištěná kniha)

ISBN 978-80-7007-649-1 (Epub)

ISBN 978-80-7007-650-7 (Mobi)

ISBN 978-80-7007-648-4 (PDF)

Úvod

Tempo našeho světa se zvýšilo: žijeme rychle, žijeme čím dál rychleji. Fyzikální čas, jímž měříme události a dějiny, zůstává tentýž. Nicméně tentýž objektivní čas (chrónos) máme tendenci vnímat jako rychleji plynoucí. Jedním z důvodů vnímání tohoto urychlení plynutí času je míra změn, které nastávají v celkem libovolném časovém úseku, jenž náleží k tomu, co označujeme jako současnost. Ve stejném časovém úseku dochází v naší současnosti k více změnám, než tomu bylo kdy v minulosti. Navíc frekvence těchto změn narostla. Celková míra změn tak dosáhla docela odlišné úrovně, než tomu bylo kdykoli v minulosti. Zvětšil se také rozsah a povaha, dosah i dopad změn. Ovlivňují naši přítomnost daleko více, než ovlivňovaly přítomnost našich předků. Zatímco dříve změny přicházely v pomalejších intervalech a měly primárně lokální dopad, k jejich nadregionálnímu dopadu bylo zpravidla zapotřebí více času, v dnešní vědomostní společnosti mají změny nejen díky informačním a komunikačním technologiím prakticky okamžitý účinek, který ze své povahy není vůbec regionální, ale univerzální. Disponování informacemi má současně prakticky všude na Zemi významné následky. Informace a vědění představují novou produktivní sílu. Je třeba dodat, že tento globální účinek informace je změnou primárně gnoseologickou, změnou na úrovni poznání, k ontologické změně nestačí informační ekonomika, ale přístup k nástrojům, zpravidla technologiím, které tuto ontologickou změnu budou schopny realizovat. Změnilo se vnímání času i prostoru. Zkrátily se vzdálenosti, zrychlil se pohyb, pohyb lidí, produktů i informací. Změny se staly daleko častějšími, rozsáhlejšími a rychlejšími. Rychlost se stala synonymem dneška. Rychlost jako jednu z elementárních charakteristik současnosti spíše bezděčně vnímáme, než bychom ji stačili reflektovat.

Krom celkového zrychlení života i změn se navíc smršťují časové rámce dění a jednání. Plynutí času ve značné míře přestalo být vnímáno jako kontinuální proces. Namísto kontinua času, pomyslné časové přímky, nastupuje epizodičnost dění. Kontinuální plynutí času, a tím i celá kontextualita kontinua, je nahrazena soubory epizod, „malými příběhy“, které jsou malé pro svoji epizodičnost, nesouvislost a nekonsekventnost, které se ovšem právě pro onu nesouvislost mohou jevit jako „veliké“.

Je to obrovský rozvoj vědy a techniky, co umožňuje rychlé a rozsáhlé změny. Zcela to odpovídá projektu moderny a její všeobecné víře v pokrok, mnohdy víře v neomezený pokrok, víře v neustálý růst a v neustávající rozvoj. Toto základní přesvědčení moderny, jež se z velké části stalo i vírou naší přítomnosti a jež jsme podědili po předchozích generacích, se stává morálním imperativem pro nastolování změn umožněných vědecko-technickým rozvojem. Tato víra moderny a její realizační nástroje vědecko-technického pokroku urychlují veškeré dění naší dějinné přítomnosti. Sice neexistuje žádná vnitřní nutnost neustálého technického pokroku, na druhé straně to jsou právě přírodní vědy, které jsou jednoznačně kumulativní a směrované (a podle některých to jsou právě jen přírodní vědy, co vykazuje směrování a kumulativnost), a tudíž předurčené ke kontinuálnímu celkovému růstu a pokroku. Kumulativnost poznání vyžaduje reflexi tohoto kumulování. Vědecké poznávání přírody se neděje v kruhu, nevracíme se periodicky do původního stádia nevědomosti, ale lineárně, směrovaně, kde cílem není nějaká idea či ideologie, ale poznání kvůli poznání samému. Vědecké poznávání přírody nepodléhá lidským rozmarům, je věcí svobodného úsilí a rozvoje; jeho výsledky může uplatnit a použít kdokoli a jakkoli, stejně jako si tyto výsledky nemůže přivlastnit jedinec, stát ani diktátor. Technika a technologie vlastně jen realizují možnosti plynoucí z této informační a vědomostní kumulace získané přírodní vědou. Zastavení neustálého pokroku by bylo možné jen v důsledku zavržení přírodní vědy všemi stávajícími společnostmi. Zcela jiná je ovšem otázka nekontrolovaného šíření technologií, zejména pak technologií s výrazným dopadem na život člověka, což je zcela zásadním způsobem bioetická otázka.

Rozsáhlé, intenzivní a rychle přicházející změny se týkají všech oblastí života. Zcela specificky se dotýkají společnosti tam, kde se objevuje zdraví a život a jejich antipody: nemoc a smrt. Současná medicína je nesporně oblastí, kde se setkává nejen věda a technologie s postosvícenskou vírou v neomezený pokrok, ale kde se navíc vědecko-technický rozvoj potkává s všelidskou touhou po hodnotách velmi vysokého ranku, po hodnotách života, života ve zdraví, života v tělesné i duševní pohodě – a po restaurování těchto hodnot v těch situacích, kde jsou tyto vysoké hodnoty jakkoli narušeny či dokonce ohroženy. Je to právě současná medicína, kdo má s plným využitím vědeckých poznatků a technologického rozvoje zprostředkovat to, po čem všichni touží, totiž zdraví. Zároveň má maximálně eliminovat nemoci i nemocnost (morbiditu) – anebo, pokud se objeví, tyto negativní jevy zvané choroby technologickou cestou transformovat ve zdraví. Zřejmě není v současné společnosti jiné entity, s níž by byla spojena tak veliká očekávání, jako je právě medicína. Její ohromný rozvoj zcela zapadá do právě nastíněného schématu. Rychlost jejího rozvoje je obrovská a průběžně se zvyšuje. V několika posledních desetiletích medicína stihla vývoj, který předtím nedokázala zvládnout za celá tisíciletí. Tato skutečnost se může zdát být ve světě permanentních a intenzivních změn triviální. Nicméně jsme schopni ji spíše bezděčně registrovat než si ji v plné míře uvědomovat a přemýšlet, co tato naprosto ojedinělá transformace medicíny vlastně znamená. Jsme daleko toho, že bychom domysleli důsledky této zásadní změny, k níž v pokročilé moderně – nebo, jak někteří říkají, v postmoderně – došlo v medicíně. Včetně toho, že se medicína sama stala významným nebezpečím pro zdraví, že jsme zmedicinalizovali život.

V žádné oblasti poznání, snad s výjimkou atomové fyziky, není v naší epoše ambivalence moderny tak zřejmá jako v oblasti biomedicínského výzkumu. Ten v rámci osvícenského humanismu odpovídá úsilí o pokrok, autonomii a emancipaci člověka. Osvícenský humanismus také zahrnuje fragmentarizaci, funkcionalizaci, zvěcnění a zpředmětnění člověka – tak, jak jsou tyto imanentní tendence vlastní novověké vědě. Moderna požaduje svobodu a důstojnost, kterou ovšem v důsledku hluboké skepse člověku později odebírá. Zvěcnění, instrumentalizace a odosobnění člověka příznačné pro pozdní fázi moderny – postmoderna je jen jednou z fází moderny – se málokde projevuje tak intenzivně jako právě v současné medicíně, a to i přes všechnu snahu (a rétoriku) tzv. personalizované medicíny.

Není to jen enormní urychlení pokroku vědeckého poznání, co modernu radikalizovalo, ale i určitá ztráta smyslu pro sounáležitost a sociální soudržnost, která byla pevným základem původní osvícenské představy světa založené na racionalitě, svobodě, rovnosti a sociální soudržnosti (fraternité). Jednotná antropologie osvícenství vycházející z právě zmíněné představy byla nahrazena celými paletami pluralistických pojetí člověka. Daleko spíš než jednotný konsenzuální obraz člověka se dnes jedná o antropologický kaleidoskop, v němž se obrazy člověka průběžně a libovolně mění, podobně jako v kaleidoskopickém kukátku: synchronně i diachronně. Takže je na jednotlivci, kterou z aktuálních poloh onoho antropologického kaleidoskopu chce zrovna realizovat. Pokud je pro naši současnost příznačná absence identity, absence přesně vymezené identity, pak se současné osobnosti nabízí široká škála plasticity; možností je tím více, čím neurčitěji je identita definována. Tu je člověk chápán jako technokrat a titán moci – ještě nikdy v dějinách člověk neměl tolik moci nad sebou, nad životem, nad přírodou, nad světem. Tu je experimentujícím hledačem štěstí či nespokojeným navrhovatelem technologií (homo faber), determinujícím automatem a designerem sebe sama, tu je revoltujícím odmítačem technologií usilujícím o novou svobodu a autenticitu. Navíc každý další design se může stávat samostatnou a svébytnou epizodou. Sice máme evidenci o tom, kolikrát se zvýšil hrubý národní produkt za posledních sto let, nemáme ale evidenci, že by se stejně zvýšil koeficient štěstí, pohody a zdařilého života, tedy nejen ekonomicky měřitelná prosperita (welfare).

Důstojnost, která je hermeneutickým klíčem osvícenského pojetí člověka a která je na úrovni vysoké abstrakce nosným základem klíčových konceptů, jakým je například koncept lidských práv, se postupně stává nejasným a vyprázdněným pojmem, který označuje docela odlišné, ba protikladné situace – a nic na tom nemění skutečnost, že se tohoto konceptu při různých příležitostech s určitou nevyslovovanou sémantickou samozřejmostí dovoláváme. Lze to doložit na příkladu usmrcení pacienta na jeho přání lékařem: proponenti i oponenti se zde dovolávají důstojnosti, aby jí zdůvodnili svoje naprosto odlišná, zcela protichůdná stanoviska.

Autonomie, jeden z elementárních pojmů osvícenské antropologie, dostává docela nový význam, který je jejímu původnímu významu docela cizí. V osvícenské filosofii autonomie znamenala schopnost na základě vlastního poznání jednat v souladu s mravním zákonem nebo dokonce schopnost racionálního ustavení zákonodárství samého (I. Kant), nově se stává obecným právem prosadit svoje vlastní přání. Tento posun se intenzivním způsobem projevuje v bioetice: respekt vůči každému člověku, i slabému či zranitelnému, jako osobě s nezadatelnou důstojností je nahrazen respektem k zájmům a preferencím jednotlivce. A kdo není schopen svoje preference artikulovat a svůj zájem hájit, ten jako by nebyl (případně musíme nějakým mechanismem stanovit někoho dalšího, kdo bude jeho zájem za něco zastávat). Morální komunita tedy nevychází bezprostředně z uznání práv každého člověka, ale mění se v komunitu zastánců prezentovaných individuálních zájmů. Jedním z vedlejších účinků transformace morální komunity je ztráta solidarity. Platí pouze autonomie jako schopnost artikulovat a hájit svoje zájmy. Když se k tomu přidá zdraví coby jedna z nejdůležitějších hodnot a když se zdraví stane cílem, jehož má být dosahováno – jedno, zda zdraví znamená prodloužení přežívání o jeden týden nebo vyléčení dosud nevyléčitelných nemocí –, stane se zdraví něčím, proti čemu lze obtížně argumentovat. Takový cíl je pak více než dost dobrý na to, aby byl dosažen a případné pochybovačné hlasy musely umlknout. Pokud je tedy cílem zdraví a vyvinutí terapií pro neléčitelné choroby, pak na takový úkol není žádné množství peněz dost velké a žádná výzkumná instituce dost mohutná. Ale nejde jen o zdraví v kontextu nevyléčitelnosti. Jde i o vývoj diagnostických a terapeutických postupů v běžné klinické praxi napříč všemi medicínskými obory – a to bez titánství či mesianismu.

Sledovat v plné šíři rozvoj medicíny se stalo velice obtížným. Specializace a superspecializace, stejně jako s ní ruku v ruce jdoucí (nejen epistemická) fragmentarizace, je doprovodným fenoménem biomedicíny i s ní souvisejících biotechnologií. Ti největší odborníci, kteří jsou zároveň čím dál úžeji zaměřenými specialisty, mohou opravdu sledovat pouze svoji superspecializaci. Sledovat rozvoj medicíny jako celku dnes již nedokáží ani ti nejlepší – i oni stačí sledovat do hloubky pouze svoji čím dál užší odbornost. Připočteme-li k této fragmentarizaci faktor rychlých a rozsáhlých změn, zjistíme, že věda společnosti mílovými kroky uniká. Totéž platí o vědách biomedicínských. Společnosti nezbývá než být odkázána na medializované informace o vývoji a nových možnostech medicíny. Medializovanost zde představuje velkou výzvu pro všechna solidní masmédia, o masmédiích pokleslého žurnalismu ani nemluvě. Pro běžného člověka zůstává dost obtížný úkol se v informacích o rozvoji (nejen biomedicínských) technologií zorientovat, správně pochopit věcnou podstatu a pak si utvářet svůj názor. Ani pro odborníky profesionálně se zabývající sociální či etickou reflexí těchto technologií není jednoduché se správně zorientovat – jednak v důsledku většinou složité věcné podstaty dané technologie, jednak kvůli rychlosti, s níž se objevují technologie nové a nové, a také v důsledku určité limitace, kterou představují klasické nástroje, jež nám pro takovou reflexi zanechaly minulé generace.

Na tomto místě se dostáváme k etice. Etika – ne nepodobná dámě v rokokové sukni vydávající se pěšky za ujetým vlakem – naráží na pro ni neznámou krajinu. Tak by se obrazně dala popsat situace současné etiky tváří v tvář rozvoji biomedicíny. Tento obraz cestujícího z dávných časů, stojícího na perónu moderního nádraží, hledícího k horizontu, na němž se mu ztrácí superrychlý expres, kterým chtěl cestovat, a vydávajícího se způsobem, kterému rozumí, totiž pěšky, do vzdálených končin, kdy vzdálenost mezi ním a dopravním prostředkem neskutečným tempem narůstá, je obrazem marnosti etiky minulosti snažící se zachytit dění naší současnosti. Člověku je té dámy v mohutné naparáděné rokokové sukni s velikým kloboukem, přivyklé cestovat kočárem s koňským spřežením, opouštějící moderní nádraží a marně se vydávající na cestu, líto. Ocitla se ve světě, v němž není doma a kterému nerozumí. Veškeré její vybavení je z jiné doby. Ta dáma je obrazem nenáležitosti, nepřiměřenosti, nevhodnosti, nepřipravenosti, přežitosti… i krásné nostalgie. Je obrazem etiky stabilního, neměnného a srozumitelného světa ve světě plném zásadních a dramatických proměn, a tím i veliké obtížnosti takovému světu rozumět. Ta dáma v rokokové sukni se také může rozčílit, až jí nazdobený klobouček nadskočí, a bude vykřikovat něco o tom, co že to je za pořádky, že věci přeci mají být takto a takto, že takto tomu vždycky bylo a že chce svůj kočár s koňským potahem, a přidá ponaučení ve stylu „o tempora, o mores“.

V této studii jsem se snažil hledat ještě jinou etiku než tu, kterou představuje ona dáma v rokokové (či dokonce barokní) sukni vydávající se za výdobytkem techniky, který jí uniknul a čím dál rychleji se jí vzdaluje. Kladl jsem si otázku ohledně jiné etiky než etiky minulosti, etiky přehledného a neměnného světa či etiky věčných pravd. Hledal jsem etiku, která bude přiměřená pro dnešní obrovský a rychlý rozvoj medicíny a technologií, které medicína používá (a které někdy používají medicínu). Přitom jsem měl na mysli odlišnou perspektivu budoucnosti než tu unikající. Zároveň jsem sledoval ještě jinou perspektivu než tu, kterou brilantně popsal ve svém opus magnum na konci sedmdesátých let minulého století (v době kulminující studené války) Hans Jonas, když zdůrazňoval kategorický imperativ ontologické odpovědnosti za život a za člověka: „Aby vůbec byla budoucnost!“ Podobným způsobem chápal bioetiku jako vědu o budoucnosti ještě o něco dříve Rensselaer Van Potter.

Při zabývání se budoucností jsem nesledoval tolik hledisko, aby vůbec budoucnost byla (situace světa se od studené války a možnosti totální nukleární války přece jen změnila), ale důraz jsem kladl na to, jaká budoucnost, jaká budoucnost aby vůbec byla. V přítomnosti se rozhoduje nejen o tom, že budoucnost bude (tedy pokud by skupina šílenců nebo jen jedinců naprosto posedlých mocí – a takových jedinců je více než dost – nezařídila, že by budoucnost nebyla), ale především o tom, jaká budoucnost bude. A o tom, jaká budoucnost bude, nerozhodne až budoucnost sama, ale ti, kteří vzhledem k budoucnosti budou patřit k minulosti. Budoucnost není nějaká abstraktní fikce, která nastane za ten či onen počet časových jednotek. Budoucnost nenastane de novo, neobjeví se z ničeho, ale patří do určitého kontinua času z minulosti a přítomnosti – navzdory tomu, že z kontinuity plynutí času děláme soubory samostatných epizod. O minulosti platí, že je factum, již se stala, již byla učiněna, a na ní samé nic nezměníme, nic nově nerozhodneme. To, co je vzhledem k budoucnosti z hlediska přítomnosti kruciální, je právě možnost budoucnost v přítomnosti vytvářet; z hlediska možnosti rozhodování je budoucnost vytvářena z přítomnosti. Pokud jde o etiku, vycházel jsem přitom z předpokladu, že etika se týká veškerého lidského konání a jednání a všech fází časového kontinua (minulost – přítomnost – budoucnost), že tedy má vývoj provázet, nikoli pouze následovat, že má přicházet včas, ne opožděně. Pracoval jsem na modelu etiky, která má jinou roli než hasičský sbor, který je volán poté, co začalo hořet. Hledal jsem pro oblast biomedicíny etiku, která vývoj provází a je primárně zaměřená na budoucnost. Hledal jsem zárodky takovéto etiky směrované k budoucnosti v stávajících konceptech obecné bioetiky, abych v samém závěru představil skicu takovéto prospektivní bioetiky.

V tomto hledání mi společníky, partnery a kritiky byli mnozí. Nebýt některých impulzů, diskusí a událostí, které se staly v dosavadním běhu mého života, tato studie by nikdy nebyla vznikla. Na tomto místě děkuji všem, kteří mi vědomě, a někdy i nevědomě, pomohli v tom, že mi poskytli určitý podnět nebo že způsobili, že původní podnět vedl k přemýšlení o tom či onom problému nebo aspektu. Výčet jmen těch, kteří na této studii mají tím či oním způsobem zásluhu, by byl dlouhý a nebudu jím čtenáře unavovat. Sebe pak nebudu vystavovat vysoce pravděpodobnému riziku opomenutí některého z mnoha jmen.

1. Budoucnost a bioetika

1.1 Cíl studie

Cílem této práce je poskytnout analyticko-kritickou přípravnou studii pro koncept budoucnostně orientované bioetiky a formulovat základní podobu nového pojetí bioetiky odpovídající výzvě, kterou pro etiku představuje současná biomedicína se svými novými nástroji pro diagnostické a terapeutické účely, včetně souvisejících technologií, jejichž užívání ovlivňuje život člověka a jeho zdraví, a má tudíž významný dopad nejen na přítomnost, ale i na budoucnost.

Dosavadní práce ukazují, že takový koncept bioetiky v současné době neexistuje. Lze nalézt pouze náznaky a velmi omezené návrhy a fragmentární formy takovéto prospektivní bioetiky. Existují ovšem významné studie, které s prospektivní bioetikou tím či oním způsobem korelují. Patří k nim zejména některé práce autorů jako Hans Jonas, Karl-Otto Apel, Jürgen Habermas či Dieter Birnbacher. Tyto studie se ovšem nacházejí mimo hlavní proud současné bioetiky, který je dominantně určován globálně rozšířeným georgetownským principlismem a utilitarismem vlastním anglosaské tradici.

Hlavním záměrem této studie je proto přispět k zaplnění této mezery v oblasti aplikované etiky tím, že ujasní východiska a předpoklady prospektivní bioetiky a vytvoří základní podobu etického konceptu, který je potřebný právě pro řešení etických dilemat, jež s sebou přináší stávající obrovský rozvoj biomedicíny a jejích technologií, který bude možné využívat v současnosti se stálým zřetelem k budoucnosti. Půjde tedy o koncept bioetiky výrazně zaměřený na budoucnost. To neznamená, že by se budoucnost jako taková stala výlučným předmětem etické reflexe. Předmětem etické reflexe jsou morálně relevantní a eticky ambivalentní momenty biomedicíny s jejími technologiemi; budoucnost ovšem při této reflexi hraje klíčovou úlohu. Takto pojatá bioetika je založena na anticipačním, prospektivně orientovaném myšlení, je tedy etikou ante quam, etikou budoucnosti, na rozdíl od konceptů bioetiky, které jsou etikou post quam, víceméně určitou rutinní kasuistikou, která aplikuje předem dané principy – formulované tou či onou etickou teorií – na konkrétní morálně relevantní situaci či případ.

Není ovšem cílem této studie navrhnout koncept jakési futuristické bioetiky, která bude přinášet řešení pro dnes ještě neexistující situace a která bude nabízet odpověď tam, kde chybí otázka. Rovněž není záměrem této studie vypracovat komplexní etiku budoucnosti nebo systematickou etiku biomedicíny, která by podávala soubor konkrétních řešení použitelných pro jednotlivá etická dilemata současné medicíny, a byla tedy jakousi univerzální „praktickou příručkou“ pro stávající etickou ambivalenci moderní biomedicíny. Stejně tak není cílem této práce předložit seznam vykonstruovaných kasuistik, které by řešily imaginární problémy z oblasti biomedicínské science fiction. Naopak, jejím východiskem bude reálná situace soudobé klinické i experimentální medicínské praxe ilustrovaná na konkrétním, morálně velmi ambivalentním příkladu biomedicínské science uvedeném v následující kapitole.

Cílem této práce je tedy poskytnout přípravnou analyticko-komparativní studii pro prospektivní bioetiku. Na základě této kritické studie pak bude navržen model bioetiky použitelný a nosný pro soudobou etiku biomedicíny, který přitom může posloužit jako nástroj pro etickou reflexi směrem k budoucnosti.

Jako cestu ke splnění tohoto záměru si práce stanovuje několik dílčích cílů, které jsou z metodologického hlediska k realizování uvedeného hlavního cíle nezbytné:

a) zkoumat, jaké důsledky pro etiku vyplývají z transformace medicíny v biomedicínu – jaké etické implikace obecně plynou z propojení biologických, lékařských a technických věd, z propojení základního biomedicínského výzkumu s klinickou praxí a s průmyslovými aplikacemi (zdravotním průmyslem);

b) uvést konkrétní modelovou situaci ze současné biomedicíny, která by názorně ilustrovala její etická dilemata a jejich význam s ohledem na budoucnost;

c) zjistit důvody, kvůli nimž je biomedicína ve své současné podobě předmětem etické reflexe – na rozdíl od důvodů, pro něž byla medicína předmětem reflexe klasické lékařské etiky;

d) ukázat, jakou roli hraje budoucnost a morální relevance času v etické reflexi současné medicíny;

e) charakterizovat situaci bioetiky a etiky obecně v současném filosofickém myšlení;

f) provést metodologickou a koncepční analýzu hlavních směrů bioetiky a kriticky zhodnotit jejich metodologický a koncepční potenciál pro prospektivní bioetiku;

g) popsat základní změnu paradigmatu v etice z hlediska role času, jíž je posun od retrospekce k prospekci;

h) identifikovat nejdůležitější prospektivní prvky ve filosofickém myšlení 20. století použitelné pro etickou reflexi;

i) na základě předchozího formulovat základní podobu konceptu prospektivní bioetiky.

Zkoumání těchto dílčích cílů pak odpovídá struktura práce. Její části o budoucnosti a etice (1. kapitola) a o biomedicíně jakožto výzvě pro etiku (2. kapitola) kontextualizují vlastní otázku této studie, jíž je kritické zkoumání současné bioetiky z hlediska jejího zaměření na budoucnost (3. kapitola). Výstupem této kritické analýzy pak je poslední kapitola podávající základní charakteristiku prospektivní bioetiky.

1.2 Vymezení tématu

Předmětem této studie je kritická analýza vzájemného vztahu biomedicíny a bioetiky s ohledem na budoucnost. Tím je hlavní téma této práce vymezeno pozitivně i negativně.

Otázky etické implikace biomedicíny a souvisejících nových technologií budou řešeny jen do té míry, po kterou je to nezbytné z hlediska prospektivní bioetiky. Historickým aspektům bioetiky bude věnována pozornost pouze tehdy, bude-li to nezbytné pro porozumění současné nebo prospektivní bioetice. Zásadní transformace medicíny, která proběhla ve třetí třetině 20. století, bude diskutována jen ve vztahu k etické reflexi – jako příklady lze uvést proměnu modelu medicíny, změnu paradigmatu konání nebo změnu modelu rozhodování. Problematika technologií a biotechnologií jako takových je zcela opomenuta – s výjimkou základního pojmového vymezení. Tématem této studie rovněž není etické hodnocení jednotlivých biotechnologií, které se uplatňují od základního výzkumu až po industriální aplikace, od zemědělství a živočišné výroby přes potravinářství a farmaceutický průmysl až ke klinickému využití a dopadu na vztah lékař – pacient – třebaže každá z těchto biotechnologií má dopady na život člověka i obecně na život jako takový už právě tím, že je biotechnologií, a třebaže by se právě hodnotící a normativní přístup od bioetiky dal v tomto kontextu očekávat. Tato práce rovněž tematicky ani koncepčně nesleduje diskuse k jednotlivým morálně kontroverzním otázkám biomedicíny a biotechnologií, stejně tak se nezabývá rozsáhlým probíráním metodiky a základní koncepce bioetiky, nedovoluje rozvinout to, co je v německé literatuře označováno jako Grundlagendiskussion. Této problematiky se dotýká pouze tam, kde je formulován koncept prospektivní bioetiky, a kde je proto nezbytné se zabývat i otázkou fundamentální bioetiky (angl. foundations, něm. Grundlegung).

Otázka významu času pro etiku je pouze stručně nastíněna – a to v míře nutné pro hermeneutiku času (a tím i budoucnosti) v etice; čas a budoucnost se zde ovšem nestávají tématem nějaké morální futurologie. Předmětem této studie není ani budoucnost jako taková, ani budoucí etika, která nastane či jednou vznikne v budoucnosti, případně by přinejmenším mohla v budoucnosti vzniknout či existovat a dnes je předpovídána či věštěna, jedno zda na základě dějinné analýzy či věštecké koule.

Práce rovněž nechce konstruovat dosud neexistující morální a etické problémy, které se mohou s určitou pravděpodobností v budoucnu objevit, nechce projikovat budoucí možné světy a v nich identifikovat hypotetická etická dilemata, případně vytvářet nástroje, s jejichž pomocí by tyto vykonstruované morální problémy mohly či měly být řešeny. Takováto futuristická moralistika by sice mohla být zajímavým literárním žánrem – nicméně dosavadní vývoj a současná situace biomedicíny v sobě už tak obsahují množství zcela reálných etických otázek. Příklad enhancementu uvedený v 2. kapitole – a podobných příkladů by mohla být uvedena celá řada – dokládá, že práce chce vyjít z reality současné biomedicíny.

V žádném případě není záměrem této práce odpovídat na otázky, které nebyly položeny. Současná podoba medicíny bezpochyby klade závažné etické otázky, které jsou mnohem zásadnější než zjišťování, zda „jednání X nebo Y je či není morálně dovolené“. Závažnost těchto otázek je dána především tím, že se přímo či nepřímo vztahují k budoucnosti a k našemu pojetí společnosti, člověka i života jako takového.

Pro hledání takových otázek není třeba zabíhat do žádné futurologické fikce. Dnešní biomedicína (a obecně současnost jako taková) jich klade víc než dost – otázek, které mnohdy nejsou vůbec explicitně formulovány nebo jsou vyjádřeny pouze latentně, případně zůstávají nezformulované v hloubce, na periferii, za snadno dohlédnutelným horizontem či v nesnadno přehledné komplexitě současného světa i současné biomedicíny.

Není úkolem medicíny si podobné otázky klást ani se po nich pídit – a tím méně na ně hledat odpovědi. Medicína by očividně přestala být medicínou, kdyby se místo prevence, diagnostiky a terapie začala věnovat řešení těchto teoretických a mnohdy ne zcela jasně artikulovaných otázek – třebaže mají značný význam. Pacienti za lékaři nepřicházejí kvůli tomu, aby od nich na tyto otázky slyšeli odpovědi, ale proto, aby se uzdravili nebo aby se jejich zdravotní neduhy alespoň zmírnily či dostaly pod kontrolu a do přijatelných mezí. Nicméně medicína si jako praktická aplikace zejména přírodní vědy ve stále větší míře uvědomuje svoje vnitřní napětí (např. rozpor mezi obrovskými léčebnými možnosti na obecné úrovni a terapeutickou bezmocí v některých konkrétních případech) i vnímá zvyšující se počet nových etických problémů. Medicína navíc čím dál více tuší, že pod jednotlivými etickými dilematy, která jsou v praxi dennodenně řešena, se nacházejí ještě další otázky, které si nejspíš většina lidí neuvědomuje nebo si je uvědomují pouze jedinci, kteří si udrželi nebo vypěstovali schopnost vnímat věci v širších souvislostech, a kteří si zároveň uchovali či utvořili ducha zdravého kritického myšlení jdoucího za neproblematizovanou samozřejmost.

V této studii jde zejména o to postavit do centra etické reflexe budoucnost jako takovou, nikoliv pouze výběr jednotlivých hypotetických dilemat. Přitom je třeba předeslat, že tento model uvažování není v biomedicínské etice (red bioethics) zcela obvyklý, neboť zde je většinou důraz kladen na jednotlivý klinický případ (co udělat v případě konkrétního pacienta, jak řešit dané klinické dilema) či na skupinu jednotlivých klinických případů (např. institut advance directives pro situace medicínsky marných postupů) – na rozdíl např. od environmentální etiky (green bioethics), kde je důraz kladen na životní prostředí, na základní podmínky života, a tudíž kde je budoucnost zohledňována a svým způsobem anticipována daleko intenzivněji než v klinické etice. Biomedicínská etika se do značné míry vyčerpává pojednáváním o jednotlivých etických otázkách např. klonování, preimplantační a prenatální diagnostiky, genetického testování, kategorizace terapie či upouštění od medicínsky marných či medicínsky nepřiměřených postupů, které jsou diskutovány jako již existující problémy a následně řešeny v rámci modelu etiky post quam, tedy retrospektivně.1 Tato etika post quam je však nutně časově retardovaná a často bývá omezena i co do kvality. Klasická otázka je obvykle formulována způsobem „Je postup A morálně přijatelný?“ – s tím, že se na takovouto komplexní a morálně ambivalentní otázku očekává jednoduchá černobílá odpověď („ano“ nebo „ne“). Z podstaty věci navíc na hledání odpovědi zpravidla nebývá mnoho času – problém již existuje, proto celá záležitost spěchá, neboť je třeba nejen udělat konkrétní klinické rozhodnutí, ale i podniknout legislativní kroky (tedy jev A tolerovat, regulovat nebo zakázat) a zvážit, zda vůbec daný jev legislativně regulovat a proč, a pokud ho regulovat, tak jakým normativním režimem a jakým konkrétním způsobem. V důsledku toho se bioetika post quam velmi rychle mění v tzv. bioprávo (angl. biolaw), případně je na ně rovnou redukována.

Naproti tomu bioetika, jejíž koncept tato studie navrhuje, je etikou ante quam. Příkladem takovéto etiky ante quam je práce jednoho ze zakladatelů moderní americké bioetiky Paula Ramseyho, který se už na sklonku šedesátých let minulého století zabýval otázkou „Budeme klonovat člověka?“.2 Ramsey v tomto případě uvažoval anticipačně a prospektivně – reprodukční klonování člověka pro něj představovalo etickou otázku, která byla obsažena v možnostech biomedicínských technologií v době, kdy tato možnost nebyla moc vnímána, přinejmenším nebyla vnímána jako bezprostředně reálná. Ramsey se otázkou klonování člověka zabýval o celou generaci dřív, než se stala aktuální, neboť mediální a prohibiční^3 boom na téma klonování vypukl až v roce 1996 po zveřejnění informace o narození ovce Dolly.4 Právě uvedený prohibiční boom klonování člověka dokresluje fungování etiky post quam.5 Přímo zkratovitě, bez jakékoli opravdové diskuse, spíše intuitivně či ze strachu nebo ve jménu principu bylo klonování zakázáno. Intenzivní diskuse o něm se rozpoutala až poté, co bylo zakázáno. V periodě od šedesátých let do roku 1996 lze nalézt jen velmi málo prospektivní etiky klonování.

Tematické vymezení lze shrnout následovně: hlavním tématem práce je prospektivní bioetika, a to v její základní konceptuální podobě. Nejedná se tedy o kompletní prospektivní bioetiku či systematickou etiku pro budoucnost. Tématem rovněž není novost, neobvyklost a odlišnost jako věc principu. Nebylo ani snahou této práce nalézt nové téma, pro které by se dala napsat „nová“ etika – obdobně jako dříve vznikla etika podnikání (business ethics), etika řízení (organizational ethics), mediální etika (media ethics), zdravotnická etika (health care ethics), profesní etika (professional ethics) či etika sportu (ethics of sports).

Novost tématu je zde novostí pouze v té míře, v níž jde o historicky novou situaci medicíny a o novost její etické výzvy jako celku. Z ostatních hledisek se však jedná o zpracování tématu velmi dávného – bereme-li v úvahu relativně dlouhou tradici etiky v lékařství. Biomedicína je zde pojímána jako specifické a inspirující téma bioetiky. Úhel pohledu se ale od většiny ostatních spisů o biomedicínské etice odlišuje, a to metodologickým i koncepčním důrazem na budoucnost.

1.3 Ujasnění pojmů

Jednotlivé výrazy jsou podle raného Wittgensteina symboly vyznačující formu i obsah.6 Mohli bychom také říci, že výraz má význam a referenci. Bude užitečné na tomto místě specifikovat obsahy jednotlivých výrazů a určit, v jakých významech budou některé klíčové pojmy v práci používány. Platí totiž, že k tomu, abychom mohli porozumět jednoduchým slovům, musí nám být tato slova vysvětlena.7 Poněvadž vysvětlení stejných pojmů je ve filosofickém diskursu často odlišné – v závislosti na té či oné filosofické škole nebo koncepci, je nezbytné specifikovat, v jakém významu, resp. v jakých významech jsou jednotlivé pojmy užity v tomto textu. Navíc je bioetika příznačná multidisciplinaritou sahající od přírodních věd a medicíny přes sociální a humanitní vědy po vědy právní, kdy jsou do bioetického diskursu vnášeny termíny z různých disciplín používané ve významu specifickém pro tu či onu disciplínu. Nebudou přitom uváděny všechny možné jiné významy daného pojmu ani nebudou uváděni další autoři, kteří užívají pojmosloví ve zde vymezených terminologických výměrech. Podobné zaštiťování se autoritami by totiž bylo velmi problematické už jenom z toho důvodu, že v mnoha případech by šlo spíše o přiblížení se významu, v němž stejný termín používá jiný autor, než o naprostou významovou shodu. Navíc se zde autorsky nelze opřít o žádnou jinou autoritu než o onu původní auctoritas svého vlastního poznání, přemítání a kritického zvažování ve vší subjektivnosti, fragmentárnosti a neúplnosti. Toto pojmové ujasnění také nemá být hodnotícím soudem o jiných terminologických koncepcích,8 ale má pouze být hermeneutickým klíčem usnadňujícím přístup k textu. Každý pojem je dán kombinací pojmových znaků a jednodušších pojmů. Důvěřovat nakonec lze pouze pojmům, jejichž složky byly přesně popsány a vymezeny. V následujícím budou uvedeny významy, v nichž budou dále používány jednotlivé základní pojmy.

1.3.1 Mravnost

Pojem „mravnost“, stejně jako adjektivum „morální“, je zde používán nikoliv ve významu „mravně dobrý“ nebo „morálně správný“, ale ve významu „náležející do morální oblasti“, „patřící do morálky“. Pojem „mravnost“ zde tedy není kategorizujícím hodnotícím soudem o morální správnosti, resp. nesprávnosti určitého jednání, ale označením vypovídajícím, že daný fenomén patří do oblasti morálky. Mravnost (něm. Sittlichkeit) ve významu zde používaném tedy označuje specifickou oblast lidského života, která se odlišuje od jiných oblastí, např. od vědy či umění. Opakem „mravnosti“ proto není „nemravnost“, ale „mimomravnost“, resp. fenomén „stojící mimo oblast mravnosti“.9 To nic nemění na skutečnosti, že smyslem mravnosti je zdařilý život jednotlivce i zdařilé společné soužití v dané společnosti a že k fenoménu mravnosti patří morální či mravní správnost, resp. nesprávnost ve smyslu hodnotového a hodnotícího soudu.

1.3.2 Morálka

Pojem „morálka“ obecně znamená souhrnné označení společenské praxe – a to jednak ve významu žité mravnosti, jednak ve významu teoretických mravních zásad. Morálka se od ostatní společenské praxe liší tím, že se týká mravnosti. Morálkou se zde rozumí soubor mravních norem jednání, hodnotových systémů a měřítek. Tato pravidla jednání jsou přijímána jako závazná a tvoří teoretický základ pro společenskou praxi dané společnosti či dané společenské skupiny i jednotlivců, kteří do této skupiny nebo společnosti patří. Pro morálku jsou charakteristické především následující znaky:

a) Vznik v dané společnosti

Z tohoto hlediska je morálka systémem pravidel jednání vzniklých v dané společnosti, komunitě či skupině (například zájmové, profesní). Platí, že morálka M_1 vznikla ve společnosti S_1. Jiná společnost Sn může vytvořit odlišný soubor mravních pravidel Mn. To, že například společnost S_12 má svoji morálku M_12, je pro společnost S_12 nesporné. Sporné to může být pro jakoukoli společnost jinou než S12. Sporné je – a to vzhledem ke kulturní diverzi v současnosti i vzhledem k historickým proměnám morálky –, zda existuje univerzální nadčasová morálka sdílená všemi společnostmi a skupinami v libovolné současnosti i napříč dějinami. Tedy zda existuje Mu pro Su, kde Mu je univerzální morálka a Su je lidstvo v jeho dějinách, tedy souhrn všech minulých a stávajících společností [ΣSi].

b) Historičnost

Další charakteristikou morálky je její dějinná podmíněnost, kterou je zároveň dána její proměnlivost a vývoj. Platí, že morálka M_2 vznikla v určité historické době T_2. Morálka je tedy podmíněna nejen společensky, ale i historicky: v jiné historické době T_3 či v jiném dějinném období, např. v T_3 – T_5, může vzniknout jiný soubor mravních pravidel M_3, případně soubory M_3 – M_5, stejně jako se mohou lišit soubory mravních pravidel společností S_3 – S_5 v různých dějinných údobích. Soubory mravních pravidel se mohou od sebe navzájem různým způsobem lišit, stejně jako se sobě mohou různě podobat, mohou se obsahově částečně překrývat, případně i zcela překrývat, shodovat. Vzájemná shoda je významná zejména v těch situacích, kdy se po dlouhé časové úseky (různá T) objevovala víceméně stejná morálka (identická M). Proměnlivost morálky je významná především v těch situacích, kdy v různých časových úsecích (různá T) se objevovala (vyvíjela) výrazně odlišná morálka (různá M), stejně jako je proměnlivost významná v situacích, kdy ve stejném historickém čase T souběžně existuje množství výrazně odlišných morálek (morální a hodnotový pluralismus).

c) Normativnost a závaznost

Soubor daných mravních norem M_4 je danou společností S_4 považován za normativní, čili stanovuje normu jednání (tj. to, co je morálně správné a dobré, co je považováno za normální). Společnost S_5 tento normativ M_4 nemusí nutně považovat za svůj normativ. Obecně daná společnost své členy zavazuje k tomu, aby se řídili normami stanovenými touto společností (zpravidla obyčejově, nikoli v kodifikované formě) a zachovávali je. Porušení této normy, odklon od daného normativu či realizovaná svévole jednotlivce jsou následně touto společností různě sankcionovány – od ostrakizace až po vyloučení ze společnosti, resp. z komunity či skupiny. Skupina či společnost má různé mocenské a represivní nástroje na prosazování svojí morálky. Stejně jako libovolná skupina či společnost má odlišnou míru liberálnosti, s níž toleruje chování a jednání jednotlivců, která nejsou v souladu s morálkou dané skupiny či společnosti. Přičemž míra liberálnosti, kdy skupina či společnost mocensky neprosazuje svoji morálku a represemi nepostihuje ty jedince, kteří se svým chováním a jednáním odchylují od morálky dané skupiny či společnosti, je omezená. Jejími limitacemi jsou vnitřní koheze a fungování dané skupiny či společnosti. Nelimitovaný morální liberalismus, anarchie, by byly pro danou skupinu či společnost sebedestruktivní.

d) Společenská konstitutivnost

Soubor mravních pravidel je spolukonstitutivní pro danou společnost tím, že napomáhá tuto společnost utvářet. Tak například soubor morálních pravidel M_3 je pro danou společnost S_3 konstitutivní v čase její historické existence T_3. Morálka je tedy nezbytná pro smysluplné fungování jakékoliv společnosti právě proto, že dává této společnosti pravidla upravující vzájemné chování jejích členů. Jinými slovy, morálka spoluutváří společnost – mj. právě tím, že jí dává řád, řád artikulovaný pravidly jednání jejích členů.

Z hlediska jednotlivce představují mravy (lat. mores)10 pro člověka základní konstitutivní rámec, který stanovuje normy a pravidla jeho chování k druhým lidem, k přírodě i k sobě samému. Tento rámec je dán normativním komplexem pravidel, jenž je odlišný od (libo)vůle jednotlivce. Morálka a mravy však nespočívají pouze v osobním přesvědčení a ve způsobu chování jednotlivce, nýbrž mají zároveň veřejný charakter, neboť jsou obsaženy ve způsobu, kterým jsou ustaveny veřejné instituce a kterým jsou v sociálním, hospodářském, kulturním, náboženském a politickém uspořádání tyto modely chování nejen deklarovány a proklamovány, ale i prakticky žity. Mimo jiné to je právě selhání morálky, morální tragédie – tedy situace, kdy pravidla jednání byla pouze deklarována a nebyla realizována v konkrétní situaci, případně nebyla ani deklarována –, co přivádí k etice.

1.3.3 Etika

Termíny „etika“ a „morálka“ bývají někdy používány jako synonyma.11 Tento překryv obou pojmů se objevuje nejen v běžném jazykovém úzu, ale i v odborné literatuře.12 Zejména pak tam, kde se ethos ocitá příliš blízko k nomos, tam, kde etika je redukována na právo či je nahrazena mocenským prosazováním deontologie, nezbývá mnoho prostoru pro kritický odstup od společenské praxe i od legislativní činnosti a etika je v podstatě zaměňována za morálku, která se navíc bezprostředně stává minimem práva. Nerozlišování mezi pojmy „etika“ a „morálka“ se pak projevuje v tom, že nelze postihnout rozdíl mezi společenskými mravy jakožto spontánním fenoménem a možností (a nezbytností) se tímto fenoménem kriticky zabývat a reflektovat ho.13 Je zde vidět, že pojem „etika“ již utváří a svým způsobem i přetváří událost. Z hlediska této studie se však jeví jako smysluplné a hermeneuticky přínosné mezi těmito termíny rozlišovat,14 a to způsobem, který je specifikován dále.

Jak bylo uvedeno výše, morálka je souborem mravních pravidel. Naproti tomu etika je vědomou reakcí na morálku, je (kritickou) teorií mravnosti. Etika tudíž kriticky zkoumá hodnotové postoje, normy a principy, aby mohla provést zhodnocení daného jednání, jeho předpokladů a východisek. Etika – na rozdíl od morálky – podává filosofické vysvětlení a zdůvodnění fenoménu mravnosti. Etika je navíc bezpředpokladová – jinými slovy, etika nepředpokládá, že nějaká konkrétní společnost nebo nějaká morální autorita (lhostejno, zda občanská či náboženská) je vlastníkem morální pravdy (ve smyslu mravní správnosti), deklaruje určité jednání za „morální“, resp. za morálně správné. Naproti tomu samozřejmým předpokladem libovolné morálky je její verifikační rekurs na danou společnost, která je coby zdroj dané morálky jejím bezprostředním předpokladem: morálka M_5 je správná, protože za ní stojí autorita A_5. Tedy autorita A_5 zdůvodňuje morálku M_5, resp. ji ani nezdůvodňuje ve smyslu argumentace a explikace, ale pouze je jejím důvodem v tom, že je jejím (autoritativním) zdrojem, že ji legitimizuje.

Etika jakožto filosofická disciplína je tedy vědou o morálním jednání;15 zkoumá lidskou praxi z hlediska podmínek mravnosti. Etika začíná tam, kde přežité formy (převažující či dominující) morálky ztrácejí svoji platnost a kde stávající instituce pozbývají svoji legitimitu a autentičnost. V takových situacích filosofická etika – vedena myšlenkou smysluplného a zdařilého života – hledá metody a východiska, aniž by se přitom dovolávala náboženských či politických autorit coby zdroje mravnosti nebo se odvolávala na to, co je považováno za dávný zvyk či tradici, či na obecně platné názory ohledně toho, co je dobré a správné. Etika je tak zároveň kritikou morálky.16 Srozumitelnosti proto více poslouží, když v souvislosti s (mravním) jednáním jako takovým bude v této práci užíván pojem „morálka“ či „mravnost“, zatímco v souvislosti s vědou o mravním jednání,17 kterou je kritická teorie morálky, bude použit termín „etika“ či „etický“. Rozlišování mezi etikou jakožto praktickou filosofií a morálkou je důležité z hlediska odlišení etiky coby filosofické (kritické) disciplíny a morálky jako (nekritické) praxe přejímané, požadované a hlásané danou společností.18

1.3.4 Lékařská etika

O lékařské etice platí vše, co je uvedeno výše o etice obecně. Lékařská etika je tedy specifickým případem etiky jakožto reflexe fenoménu mravnosti, kde je tento fenomén vymezen lékařskou praxí.19 Lékařská etika je systematicko-kritickou reflexí lékařského jednání z hlediska mravnosti.20 Není totožná s lékařským ethosem jakožto profesně standardizovaným způsobem lékařského jednání, kdy standardizace je prováděna zpravidla tzv. etickými kodexy. Vztah lékařské etiky a lékařského ethosu je tedy obrazně vztahem množiny k podmnožině.

Lékařskou etiku nelze redukovat na kasuistiky, na pojednání o principech nebo na vytvoření katalogu povinností lékaře (lékařská deontologie). Lékařská etika rovněž nemá nějaký zvláštní instrumentál zásad a metod, který by se lišil od ostatních oblastí etiky. Jediné, co lékařskou etiku odlišuje,21 je její předmět, totiž etické problémy v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, tedy zejména konání v prostředí nemocnic, klinik, léčeben a jiných zdravotních zařízení, a v souvislosti s vykonáváním lékařské profese vůbec. Lékařská etika pro medicínu není pouhým epifenoménem, ale její integrální součástí, a to od jejích antických počátků.

Lékařská etika – podobně jako medicína – je praktickou vědou:22 etika má velmi praktický cíl, jímž je zdařilý, hodnotný a smysluplný život; cíl medicíny je rovněž praktický – zdraví, zdraví ve smyslu celkového uzdravení nemocného, zmírnění utrpení (příznaků nemoci) tam, kde plné uzdravení není možné, a prevence, tedy podpory zdraví a předcházení nemocem.

1.3.5 Bioetika

Dříve než bude upřesněn význam pojmu „bioetika“ v této práci, je nejprve zapotřebí vysvětlit, proč je zde vůbec tento termín používán namísto termínů „lékařská etika“ (medical ethics), který je jinak běžný v medicínském kontextu, nebo „biomedicínská etika“ (biomedical ethics), který rovněž obsahuje referenci k medicíně a vyskytuje se v literatuře právě v souvislosti s novým rozvojem medicíny.

Termín „lékařská etika“ zde není užíván ze dvou důvodů. Jednak je tento termín ve srovnání s pojmem „bioetika“ pojmově užší, a není tudíž vhodný pro reflektování etické problematiky současné biomedicíny včetně etických implikací biologických věd a biotechnologických postupů. Termín „lékařská etika“ nepostihuje komplexnost problematiky, která je předmětem této studie. Druhým důvodem je skutečnost, že „lékařská etika“ je především chápána jako stavovský lékařský ethos. Přinejmenším od doby vyhlášení prvního moderního kodexu lékařské etiky Americkou lékařskou asociací (AMA) v roce 1847^23 komponovaného jako seznam povinností lékaře vůči pacientovi, vůči společnosti a vůči kolegům je lékařská etika mnohdy redukována právě na lékařskou deontologii coby seznam lékařových povinností. Ty jsou samozřejmě důležité a jsou určitým produktem předchozí reflexe, nicméně lékařská etika se nevyčerpává deklarováním seznamu lékařových povinností. Ty, stejně jako lékařský ethos, jsou velmi důležité pro výkon lékařské profese, ovšem z koncepčního a metodologického hlediska této studie by se jednalo o nedostatečný rámec – zejména má-li být zohledněn samotný proces etické reflexe (nikoliv jen jeho výstup), širší kontext včetně konání lidí, kteří nejsou lékaři (např. biologové v biomedicínském výzkumu nebo nelékaři účastnící se diagnostických a terapeutických postupů), a vůbec širší souvislosti, než je pouze medicínská perspektiva určitého klinického případu.

Termín „biomedicínská etika“, který by – per definitionem – byl přiměřenější a který vznikl právě v důsledku snahy spojit medicínskou stránku se stránkou biologickou, není v této práci používán pro svou významovou nejednoznačnost.24 Sémanticky tento termín stojí mezi „lékařskou etikou“ a „bioetikou“ – predikát „biomedicínská“ (angl. biomedical) spojuje uvedené dvě oblasti tím, že obsahuje odkazy jak na medicínu (biomedical), tak na biologii (biomedical). Někteří autoři právě kvůli této dvojznačnosti termínu „biomedical ethics“ řadí biomedicínskou etiku k lékařské etice jako její specifický případ, případně ji považují za novější podobu lékařské etiky. To sice do určité míry odpovídá skutečnosti, na druhé straně to ale biomedicínskou etiku nevystihuje správně, neboť ji lexikologicky i koncepčně zužuje. Jiní autoři posouvají dvojznačnost biomedicínské etiky směrem k bioetice a chápou ji výlučně jako synonymum pro bioetiku. Tomuto ztotožnění biomedicínské etiky s bioetikou nasvědčuje i výrazná tematická shodnost a podobnost jejich vývoje.25 Právě z důvodů terminologické i koncepční nejednoznačnosti a nedůslednosti, s nimiž je používání termínu „biomedical ethics“ v odborné literatuře spojeno, je zde upřednostněn termín „bioetika“ (bioethics) jako výstižnější, neboť v sobě zahrnuje jak biomedicínskou etiku, tak lékařskou etiku, ale i etiku biotechnologií.

Pojem „bioetika“ je ve srovnání s označením „etika“, jejíž dějiny sahají až do antiky, termínem v podstatě novým,26 jen o málo mladším, než je termín „lékařská etika“.27 Bioetika vznikla jako širší a komplexnější alternativa k tradiční lékařské etice v situaci, kdy se medicína transformovala v biomedicínu – adekvátně k této přeměně se i etika v biomedicínské oblasti transformovala v bioetiku;28 přesněji řečeno rozšířila se o oblast, kterou se zde etika zabývá, a nově byl začleněn širší kontext: medicínský i nemedicínský a výrazně změnila svoji koncepci, metodologii i způsob reflexe.

Bioetika jako filosofická reflexe (technologické) medicíny se od tradiční stavovské lékařské etiky liší jednak tím, že zahrnuje rozšíření zejména o biologické vědy, ale i o další vědní oblasti, a dále je reflektováním nejen etických, ale i sociálních a právních aspektů biomedicíny a biotechnologií. V bioetickém diskursu se tedy setkávají přírodní vědy (zejména biologie a fyzika) s vědami medicínskými, sociálními i humanitními (zejména filosofie, právo, sociologie, ekonomie a politologie) a vědami technickými (jednotlivé technologie používané v medicíně). Tematický rámec bioetiky je značně rozsáhlý a vymezen je způsobem, který vyplývá z etymologie tohoto slova, tedy životem (řec. βίος) a reflexí mravnosti (řec. ἠθική). V nejobecnějším smyslu je tudíž bioetika etikou života (něm. Ethik des Lebendigen),29 života člověka (jednotlivce i společnosti), života zvířat a rostlin, fenoménu života, jehož je člověk součástí. Bioetika je tedy etickou reflexí těch oblastí lidského konání, které mají co do činění s fenoménem života (zejména pak lidského života), a tím i s budoucností života jako fenoménu – lhostejno, na jaké úrovni a v jaké oblasti. V aristotelském chápání etiky je tedy bioetika vědou o zdařilém životě par excellence.30

Obvyklé rozlišení bioetiky na red bioethics a green bioethics – jakkoli je toto faktické odlišení obou oblastí oprávněné – v následujícím textu nebude bráno v potaz, neboť v kontextu etiky v biomedicíně je takové oddělování umělé: např. environmentální oblast tím, že se označí jako předmět green bioethics, samozřejmě neztrácí svůj vliv na lidské zdraví, které podle tohoto rozdělení spadá do red bioethics.31

Termín „bioetika“ zde bude používán ve smyslu filosofické (kritické) reflexe morálky s ohledem na morální, právní a sociální aspekty biomedicíny a biotechnologií.32 Je proto pochopitelné, že důležitou charakteristikou bioetiky je její transdisciplinarita. Použití termínu „bioetika“ tedy není účelovou rezonancí s nějakým intelektuálním módním trendem, ale koncepční a metodologickou nezbytností.

Pro úplnost je třeba uvést, že bioetika může být chápána v širším nebo v užším smyslu.33 V užším smyslu je pojímána jako transformace tradiční lékařské etiky, která je stará jako medicína sama a začíná hippokratovským diktem primum non nocere, jež se vztahuje k roli lékaře a jeho povinnosti vůči pacientovi.34 Zabývá se nejen dávnými otázkami, které vycházejí z praktikování medicíny během mnoha století, ale rovněž problémy vznikajícími z rychlého pokroku a rozvoje techniky, technologií a vědy. V širším pojetí je bioetika nejen etickou reflexí medicínské praxe, ale především průnikem mezi etikou (filosofií), vědami o živé přírodě (angl. life sciences) a vědami (bio)medicínskými, (bio)technologickými, environmentálními, sociálními a právními. Takovéto pojetí bioetiky se soustřeďuje především na dopady technologických inovací v rovině praktické péče o pacienta, které vedou právě k rozsáhlým změnám zdravotní péče a systémů zdravotní péče. Jde tedy o sociální dopady péče o zdraví, o život jednotlivce i celé společnosti, v nejširším smyslu.35 Tímto způsobem pojatá bioetika vytváří platformu, na níž je možné pojednat problémy, které spolu úzce souvisejí, navazují na sebe a překrývají se, které však není možné řešit jednooborově nebo pouze v rámci spolupráce dvou (více či méně příbuzných) oborů. Termín „bioetika“ bude v následujícím textu používán právě ve smyslu, který odpovídá uvedenému širšímu pojetí.

Vztah bioetiky a lékařské etiky je zde chápán v souladu s názorem většiny autorů jako vztah množiny a podmnožiny – lékařská etika je součástí bioetiky.36 K širšímu kontextuálnímu záběru bioetiky patří – na rozdíl od klasické lékařské etiky – právě i její ohled na budoucnost. Klasická lékařská etika dominantně zaměřená na vztah lékař – pacient se kategorii budoucnosti prakticky nevěnuje ani ji nezohledňuje ve svém tematizování; nanejvýš implicitně předpokládá, že kvalita vztahu mezi lékařem a pacientem bude mít i nějaký význam pro budoucnost tohoto vztahu. Je ale třeba kriticky uvést, že budoucnostní rozměr v bioetice – s výjimkou pojednání, jako je populační politika, životní prostředí, transhumanismus či posthumanismus^37 – do značné míry chybí. Bioetika, tak jak je pojímána v rámci této studie, zahrnuje ve srovnání s lékařskou etikou budoucnost mnohem intenzivněji a komplexněji: je zaměřena na celkový fenomén života. K podstatě tohoto fenoménu patří i jeho budoucnost. Otevřenost života směrem k budoucnosti se týká procesu sebezáchovy i reprodukce, stejně jako kvality (aristotelsky řečeno zdařilosti) života v přítomnosti. Rozdíl mezi klasickou lékařskou etikou, která se zabývá především vztahem lékař – pacient a v normativní rovině formuluje lékařovy povinnosti, a bioetikou bude lépe osvětlen, jestliže uvedeme dnes již klasické tři základní úkoly bioetiky, jež výrazně přesahují úlohy i horizonty tradiční lékařské etiky, nepostihují ovšem plně to, co bylo o celkovém pojetí bioetiky uvedeno výše. K těmto úkolům bioetiky dle Arthura Caplana a Autumn Fiester patří následující:38

a) klást důležité otázky týkající se v obecné rovině lékařské praxe a zdravotnických institucí;

b) zabývat se novými etickými dilematy, která s sebou přinášejí nové biomedicínské technologie (neboli držet krok s vědecko-technologickým rozvojem a jeho aplikacemi v medicíně);39

c) v celosvětovém měřítku zkoumat předpoklady mezinárodních problémů, které souvisejí s veřejným zdravím a zdravotní péčí v ekonomicky méně rozvinutých zemích; tento úkol nabývá na důležitosti zejména se zřetelem na sociální spravedlnost.40

Bude-li v následujícím textu v některých souvislostech používán termín „etika“ namísto termínu „bioetika“, jedná se o podobnou situaci jako s termínem „medicína“: o biomedicíně se nemluví vždy a za všech okolností jako o biomedicíně, nýbrž jednoduše jako o medicíně. Přitom je jasné, že termín „medicína“ zahrnuje i biomedicínská specifika medicíny, a že se tedy jedná o biomedicínu. Ostatně jiná medicína než biomedicína dnes již neexistuje – nebudou-li se lidé chtít vzdát diagnostických a terapeutických postupů, které biomedicína přináší.

1.3.6 Prospektivní bioetika

Prospektivní bioetikou je míněna vztaženost k budoucnosti jako elementární rys a integrální součást etického rozvažování. V literatuře termín „prospektivní bioetika“ není běžný. Existuje však mnoho přístupů a souvislostí, v nichž se prospektivita etiky implicitně či explicitně objevuje. Nejblíže termínu „prospektivní etika“ je snad Jonasův koncept etiky budoucnosti a etika odpovědnosti, která je především odpovědností za budoucnost, odpovědností před budoucností, odpovědností za budoucí generace.41 Podobně i různé koncepty etiky odpovědnosti jím nepřímo ovlivněné či inspirované.42 Jonas sám ovšem termín prospektivní nepoužívá. Místo něho se u něho objevují termíny „horizont budoucnosti“ (Zukunftshorizont),43 „etika předvídání“ (Ethik der Voraussicht),44 „etika budoucnosti“ (Zukunftsethik)45 nebo „odpovědnost do budoucnosti“ (Verantwortung in die Zukunft).46 Budoucnost jako kategorie hraje v Jonasově etice výraznou a významnou roli. Prospektivní bioetika je pokusem odpovědět na otázku, jak a čím má být zastoupena budoucnost v přítomnosti, jaký náhled a jaké hodnotové poznání má zastupovat budoucnost v přítomnosti při etické reflexi biomedicíny.47

Další afiliací je pojem odpovědnosti za budoucí, tak jak jej vytvořila environmentální filosofie, zejména Dieter Birnbacher.48 Termín „prospektivní bioetika“ rovněž rezonuje s Habermasovou diskursivní etikou (něm. Diskursethik)49 a s jejím důrazem na budoucnost.50 Určitou afiliaci prospektivní etiky představuje koncept udržitelnosti (sustainability),51 udržitelného vývoje (sustainable development),52 udržitelné budoucnosti (sustainable future)53 v environmentální etice,54 v etice podnikání^55 i v bioetice.56 V této souvislosti se objevuje etika udržitelnosti (sustainable ethics), která je kombinací sociální etiky, environmentální etiky a ekonomické etiky, a její autoři ji předkládají jako koncept pro udržitelné zacházení s technologiemi.57 Koncept etiky udržitelnosti má hodnotové zakotvení,58 rovněž se promítá do celkového způsobu života.59 Koncept udržitelnosti, jedno zda „vývoje“, „medicíny“ nebo „spotřeby“, je založen na sociální etice (sociální odpovědnosti) a jako takový je primárně orientován na budoucnost, zabývá se kvalitami a parametry, jež by byly žádoucí, aby budoucnost měla. Prospektivní uvažování se v bioetice objevuje docela běžně, jen tak není běžně označováno. Jako příklad prospektivního uvažování, které hraje tu či onu roli prakticky v každé etické teorii, lze uvést třeba pokročilé směrnice (advance directives), tedy situaci, kdy kompetentní pacient předem stanovuje, co chce či nechce, aby se s ním dělo ohledně zdravotní péče, pokud se dostane do stavu, kdy o své zdravotní péči nebude moci rozhodovat.60 Prospektivní moment rovněž nastává při každém zvažování rizika,61 stejně jako při jednání na základě nedostatečné znalosti, zapříčiněné stávající nedostatečností vědeckého poznání, která tím nepřestává být morálně relevantní, a i tak zakládá mravní povinnost.62 Toto je velmi častá situace současné biomedicíny a biotechnologií, kdy rozhodování a jednání vychází z nedostatečné znalosti, a přesto zůstává imperativem, jak se v dané situaci rozhodnout a jednat. Prospektivní uvažování se objevuje rovněž v souvislosti s hodnocením technologií,63 zdravotních (health technology assessment, HTA) i nezdravotních, zejména pokud se jedná o časné hodnocení technologií.64

V roce 1966 termín „prospektivní morálka“ použil Jean Fourastié ve svém díle Essais de morale prospective: Vers une nouvelle morale.65 Byl pro něho označením nové morálky. O téměř půl století později (2011) ho v kontextu podnikatelské etiky s důrazem na odpovědnost použil Johan Wempe.66 Krom podnikatelského kontextu se termín spíše výjimečně objevuje v právním prostředí. Jako příklad lze uvést distinkci prospektivní a retrospektivní etiky, kterou uvádí F. L. Bailey.67 Prospektivní etika pro něho znamená „etické zvažování obsažené v radě, kterou dává právník klientovi ohledně budoucího jednání: například jak svědčit, kolik platit daně nebo zda efektivně zfúzovat podnik“.68 V kontextu environmentální kritiky přístupu k divoké krajině ve Spojených státech použil v roce 2006 David Havlick termín „prospective ethics“. Označil tak způsob vztahu k divoké krajině, který striktně neodděluje přírodu od společnosti, a který není založen na panování a kontrole, nýbrž na férovosti, pokoře a dobrovolném sebeomezení, kdy velký morální význam je připisován budoucímu stavu, resp. důsledku, který má odpovídající upravení současného stavu pro budoucí.69 V obdobném kontextu, navíc blízko významu, který bioetice připsal Van Potter v roce 1971, když ji označil za „umění přežití“,70 použil nedávno termín prospektivní bioetika v obdobném významu Verharen a další.71 Kontext prospektivní etiky, kladoucí důraz na odpovědnost ve vztahu k budoucnosti, zmíněný především Wempem, představuje význam termínu „prospektivní etika“, který je této studii bližší. Pro náš kontext jsou velmi relevantní zcela recentní příspěvky Michaela Zimmermana a Zoltána Szabó. První je z oblasti etické teorie, druhý ze sémantiky. Zimmerman ve svém příspěvku Prospective Possibilism (2017)72 k diskusi o morální povinnosti aktualismu a posibilismu argumentuje ve prospěch posibilismu, který považuje za nosnější v tom, že morální povinnost zakládá na zohlednění toho, co by se mohlo stát (nejen toho, co se stane, jak tomu je v přístupu aktualismu), pokud by jednající subjekt vybral konkrétní postup, a zdůrazňuje přitom právě prospektivní moment jednání, z něhož vyplývá širší chápání morálního jednání a morální povinnosti.

Určitá podobnost se objevuje i ve stati Prospective Interpretation (2017) Zoltána Szabó.73 Sémantika klade různý důraz na interpretaci kontextu, tedy toho, do jaké míry se kontext podílí na interpretaci. Prospektivní interpretace zahrnující budoucí kontext může výrazně změnit celkové porozumění danému jevu. Obdobně lze říci, že hermeneutika ve svém klasickém pojetí jako retrospektivní interpretace minulého (textu, události atd.) nabízí i prospektivní moment, totiž porozumění vycházející z interpretace budoucího.

Při zběžném srovnání například s angličtinou by se mohlo zdát, že odpovídajícím ekvivalentem termínu „prospektivní bioetika“ je „budoucí bioetika“ (podobně jako „prospective student“). Ovšem tato analogie je nepřesná a zavádějící. „Prospective student“ je každý, kdo se zajímá o studium na dané škole, nebo každý, kdo se s určitou pravděpodobností stane studentem dané školy (např. je pravděpodobné, že bude přijat ke studiu). V tomto smyslu „prospective student“ studentem ještě není (a vůbec nikdy se jím nemusí stát), zatímco prospektivní bioetika již je etikou. Prospektivní bioetika proto není „budoucí etikou“, která možná jednou vznikne, jednou bude etikou (podobně jako „prospective student“ jednou možná bude studentem). Jinými slovy, prospektivní bioetika není něčím hypotetickým, ale přítomnou etikou. Predikát „prospektivní“ pak označuje specifickou vlastnost bioetiky, kterou je její orientace na budoucnost – jedná se však spíše o implicitní vlastnost, jež je integrálním rysem bioetiky, aniž by bylo neustále zapotřebí explicitně zdůrazňovat, že bioetika se (rovněž) zabývá budoucností.

Vzhledem k tomu, že celkový rozvoj civilizace značně akceleroval, což se promítá do vývoje (bio)medicíny stejně jako do řady dalších oblastí lidské činnosti, představuje aspekt budoucnosti v současné etické reflexi lidského konání naléhavý moment více než kdykoliv dřív. Prospektivní etika je tedy spíše budoucnostní etikou než etikou budoucnosti (tou se možná někdy stane). Prospektivní bioetika není etikou budoucnosti v tom smyslu, že by si předmětem svého zkoumání učinila budoucnost jako takovou a následně vytvářela koncept, který by se v budoucnosti dal uplatnit. Protože čas je kontinuum, v němž jednáme, nelze prospektivní etiku oddělit od přítomnosti. Prospektivnost zde ale spíše znamená od dřívější etiky odlišnou a k budoucnosti se vztahující charakteristiku etiky jako takové, která sice je etice vlastní, která se ovšem málo projevuje v mnohých etických reflexích.

Termín „prospektivní“ etymologicky odpovídá původnímu polysémantismu latinského slovesa pro-spectare: hledět před sebe, dívat se (různě) daleko dopředu, vyhlížet, ohlížet se po něčem, pozorovat, směřovat, být obrácen k něčemu, očekávat, vidět v budoucí perspektivě, hledět do budoucnosti, předvídat, předjímat dění. Opakem je sloveso re-spectare, které znamená ohlížet se, dívat se zpět, brát ohled. Predikát „prospektivní“ v souvislosti s bioetikou označuje její specifickou charakteristiku, kterou je zaměřenost k budoucnosti, předjímání budoucnosti, anticipování budoucího, vnímání (i) z budoucí perspektivy, vnímání implikací, které má budoucí pro přítomné. Prospektivní bioetika je etikou ex ante, není zaměřena na výsledky a jejich hodnocení ex post, ale na prospekt jako vizi budoucnosti.74 Prospektivní etika je tudíž nejen „hleděním dopředu“ (do budoucnosti), ale i „myšlením dopředu“ (myšlením na budoucnost).

Prospektivní bioetika tedy není jen hermeneutickou (kritickou) teorií jednání, která je převážně zaměřena retrospektivně na již uskutečněné jednání, ale je orientována zejména prospektivně s ohledem na jednání budoucí a na dopad současného jednání na budoucnost. Důležitým zdrojem pro utváření prospektivní bioetiky je přitom heuristická zkušenost,75 která tím, že představuje nové epistemologické podmínky, umožňuje vnímat další, dosud neuvědomované momenty a souvislosti.

1.3.7 Biotechnologie

Pojem „biotechnologie“ je používán ve velice širokém smyslu jako zastřešující termín pro technické aplikace (postupy, metody, přístroje, produkty) s dopadem na bios obecně, ale zejména pak na život a zdraví člověka – ať už jednotlivce či lidského společenství nebo konkrétní skupiny (např. skupina pacientů s určitou chorobou). Biotechnologie je tedy specifickým druhem technologie majícím vliv na život v nejširším smyslu.

Pro vymezení pojmu „technologie“ je zde použita Alcornova definice:76 „Technologie je celým souborem metodologie a umělých konstrukcí vytvořených lidmi, aby se zvýšila pravděpodobnost jejich přežití tím, že zvětší svoji kontrolu nad prostředím, v němž působí.“ Pokud tedy technologií rozumíme vše, co se v podobě, v níž to používáme, nevyskytuje v přírodě, pak pod označení „technologie“ spadá každý artefakt, který je metodou či lidským konstruktem, rozšiřuje lidské možnosti a zároveň pro člověka představuje přínos, neboť lidskému životu přidává, či může přidávat, novou kvalitu.

Termín „biotechnologie“ bude v této studii používán ve smyslu širokého vymezení, které už v roce 1992 navrhla a přijala OSN: „Biotechnologie znamená jakoukoli technologii, která využívá biologických systémů, živých organismů nebo z nich odvozených biologických systémů k produkci nebo modifikaci výrobků či procesů pro specifické použití.“77

Specifickou skupinu mezi biotechnologiemi představují technologické postupy, resp. použití techniky, které jsou v biomedicíně využívány zejména k diagnostickým nebo terapeutickým účelům. Technika a technologie mají v medicíně etymologicko-historicky dávné místo: termín se nachází už v textu Hippokratovy přísahy, kde pro lékařské umění (do angličtiny překládáno jako „art“) je použito termínu τέχνη.78

Obecně řečeno, biomedicínské technologie představují průsečík mezi přírodní vědou (zejména buněčnou a molekulární biologií, genetikou, biochemií a biofyzikou), technikou (zejména technickým inženýrstvím a informačními technologiemi) a medicínou.79 Na základě tohoto vymezení patří do biomedicínských technologií například přístroje na podporu či náhradu vitálních funkcí organismu, postupy používané při genetickém testování nebo preimplantační genetické diagnostice, ultrasonografie, magnetická rezonance, počítačová tomografie, chemoterapie či radioterapie, ale i běžná farmakoterapie. K biotechnologiím rovněž patří i nové postupy v biomedicínském výzkumu, jako jsou např. manipulace s buňkami (včetně gamet) či tkáněmi v podmínkách in vitro, klonování metodou přenosu jádra somatické buňky (somatic cell nuclear transfer, SCNT), studium diferenciačního potenciálu určitých typů buněk, příprava buněčných preparátů či tkáňových náhrad a jejich následná transplantace pacientovi (např. transfúze hematopoietických buněk), nově pak metody jako CRISPR/Cas9.

V oblasti medicíny se tedy biotechnologie týkají jak základního, tak preklinického výzkumu stejně jako praktických klinických aplikací. Použití biomedicínských technologií v širším slova smyslu zahrnuje biomedicínské vědění a technické možnosti (moc), jejichž cílem použití je prospěch člověka.

K základním etickým otázkám ohledně biotechnologií patří otázka korelace mezi technicky možným a morálně správným – zda vše, co je technicky možné, je ipso facto morálně správné, a zda tedy vzniká morální povinnost ono technicky možné využít. Tato otázka (formulovaná v obecné rovině) však může mít odlišnou podobu v kasuistické rovině – zda použití konkrétní techniky X je v konkrétní situaci Y určitého člověka (např. terminálně nemocného pacienta) morálně správné a eticky obhajitelné.

1.4 Metodologické poznámky

Metodologie této studie se odvíjí od jejího cíle, jímž je návrh konceptu bioetiky odpovídající výzvě, kterou pro etiku představuje současná podoba biomedicíny.80 Protože neexistuje žádná univerzálně přijímaná metoda či metodika pro tvorbu konceptů bioetiky (včetně bioetiky prospektivní), jedinou plausibilní možností je tvůrčí přístup, který vychází z obecné metodologie filosofie, tj. z kritické reflexe. Právě filosofická reflexe v metodologickém a koncepčním pluralismu současné bioetiky přichází mnohdy zkrátka.81 Studie bude čerpat z pluralismu metod a konceptů používaných v bioetice i v etice obecně.

Metoda a metodologie v etice je výrazně odlišná od metod a metodologie v přírodních vědách a biomedicíně. Zatímco metodologie v medicíně v zásadě odpovídá metodologii přírodních věd (např. stanovení biochemických hodnot), a je tedy velice exaktní,82 v etice je metodologie a volba odpovídající metody samostatnou problematikou související s etickými teoriemi a koncepty etiky. Metoda a metodologie je v etice nikoliv volbou stávajícího instrumentária, které je po ruce, jako tomu je v medicíně, ale výchozí filosofickou otázkou. V etice lze metodologicky uplatňovat exaktnost zcela jiným než přírodovědným způsobem; místo matematické, fyzikální či chemické přesnosti nastupuje přesnost pojmová, logická a argumentační.

Etika coby praktická filosofie má za jedno z východisek, obdobně jako filosofie obecně, bezpředpokladovost, tedy předem nic nepředpokládá. Nepředpokládá nějaké apriorní teze, které by byly a priori přijímané za pravdivé, stejně jako nepředpokládá nějaké morální pravdy, které by byly automaticky brané za správné, ani nepředpokládá nějakou morální doktrínu, jedno zda explicitně vyhlášenou nějakou morální autoritou nebo pouze implicitně a mlčky přijímanou danou společností. Podobně pak nedisponuje předem danou či předem stanovenou metodou, metodikou či metodologií. Naopak při etické reflexi nejde o dodržování nějaké předem dané metodiky, jak tomu je například v přírodních vědách, kde dodržování dané metodiky je naprosto kruciální s ohledem na získané výsledky zkoumání. To, co je metodologická důslednost v přírodních vědách – striktní dodržování dané metodiky –, je v etice metodologická důslednost spočívající na dodržování logicky správného myšlení. I to, co je pokládáno za samozřejmé, běžné a obvyklé, je zapotřebí prověřit kritickým zkoumáním. Tato kritičnost patří (nejen metodologicky) ke konstitutivním momentům etiky i filosofie.

Z metodologického hlediska je cílem etiky vyvrátit chybný předpoklad či případný omyl, kriticky analyzovat daný morální fenomén a zdůvodnit (pravdivé) vědění a odpovídající jednání. Není cílem etiky – na rozdíl od morálky – apelovat na člověka pomocí represivních nástrojů, které má morálka k dispozici (uznání, zvýhodnění, ostrakizace, sankce, v extrémním případě exkomunikace). Úkolem etiky je ujasňovat pojmy, zkoumat tvrzení a jejich zdůvodňování, kriticky analyzovat rozhodování a jednání. V metaetické analýze prověřuje základní (morální) pojmy. Identifikuje a analyzuje jednotlivé etické aspekty daného morálního fenoménu či morálního dilematu. Svou reflexí dosahuje nové kvalitativní úrovně poznání. Etika se tedy distancuje od jakéhokoliv bezprostředního morálního náhledu, který se sice nakonec může ukázat jako správný, ale právě proto, že to je bezprostřední (apriorní) morální náhled, stává se předmětem zájmu etické reflexe, nikoliv předmětem bezprostřední (nekritické) etické konfirmace. Metodologie etiky neumožňuje jakékoliv bezprostřední poznání toho, co je morálně správné, co je považováno za morálně správné (to samozřejmě umožňuje morálka), ale daleko spíše fenomén mravnosti analyzuje, rozkládá jeho principy, všímá si vztahu mezi jednotlivými principy, hledá a zdůvodňuje bezrozporné výroky a výroky, které jsou předkládány jako samozřejmé a bezrozporné, podrobuje kritické reflexi. Hegelovsky řečeno není bezprostředností, ale bezprostřednost zprostředkovává (vermittelte Unmittelbarkeit). Jejím prvním metodologickým krokem je husserlovská epoché, tedy získání odstupu k bezprostřednosti, samozřejmosti, tradování (tradici), obyčejům atd. Metodu, přesněji jednotlivé metodologické postupy, si etika ujasňuje a stanovuje až během svého zkoumání.

K metodologickému postupu etiky patří i to, že ucelená reflexe fenoménu mravnosti je možná pouze při použití vhodné kombinace jednotlivých metod. Zabsolutizovat jednu metodu na úkor ostatních by znamenalo (nežádoucí) redukcionismus, případně negování etiky jako takové. To však neznamená, že se metodologie nakonec stane vágní záležitostí nebo směsicí metod obsahující zcela náhodně a libovolně pospojované (či nepospojované nebo i nepospojovatelné) metodické přístupy. Metodologie etiky tedy znamená neomezení se pouze na tu či onu metodu. Metodologie zde nakonec znamená, že etika sama je metodou – v původním smyslu slova: μεθ’ ὁδός neboli k čemu je nějaká cesta, to, co je za cestou, k čemu se touto cestou člověk vydává, cestou, která je průběžně ujasňována. Odtud pak μέθοδος jako termín označující postup (cestu) zkoumání. Vše, co bylo řečeno o metodologii etiky obecně, platí i o bioetice jako formě aplikované etiky.

Problém metody v bioetice i etice není pouze metodologickým problémem, ale je zároveň problémem koncepčním.83 Ve srovnání s přírodními vědami nebo s medicínou je problematika metody a metodologie v bioetice poněkud složitější. Na celém světě existuje jako obor pouze jediná biologie, která má objektivní platnost na libovolném místě – a pokud je kdekoliv na světě jakákoliv její věta (pozorování) falzifikována, pak je falzifikována univerzálně – což znamená, že neplatí nikde na světě. S medicínou – v té míře, v jaké staví na biologii – tomu je obdobně, třebaže její podoba může být do jisté míry odlišná (např. praktikování medicíny v islámských zemích nebo kulturně podmíněné rozdíly v roli lékaře a ve vztahu lékař – pacient). V zásadě ale platí, že medicína jako taková je stejná všude: apendicitida je stejná v Asii i v Africe, optimální metody její léčby se od sebe neliší (jistě se bude lišit dostupnost těchto metod, ale to je zcela jiná otázka). Metodologie, kterou současná evidence based medicine stanoví celosvětově úplně stejné postupy, tak jak je vytváří dnešní lex artis, je tedy správný a profesně závazný způsob praktikování medicíny.

Totéž ale neplatí o bioetice. Zatímco medicína je medicínou v singuláru, bioetika je sice označována singulárem, ale pod tímto singulárem existuje plurál daný názorovým a koncepčním (a tudíž i metodologickým) pluralismem. Bioetika nemá žádný metodický kánon či metodologickou ortodoxii, ba ani žádnou dominantní metodu či metodologii,84 nýbrž zůstává metodologicky pluralitní a otevřenou.85 To znamená, že metodologii je nutné zvolit v závislosti na typu případu, který je reflektován. Někteří autoři sice zastávají tezi o pluralitě morálky a jednotě etiky, platnost této teze je ovšem omezená – neplatí například tam, kde etice není přiznáno právo na existenci, kde veškeré morální otázky jsou definitivním způsobem rozhodovány např. náboženskou autoritou. V takových situacích totiž etika vůbec není zapotřebí – stačí se pouze zeptat příslušné náboženské autority a ta následně poskytne odpověď, která je navíc považována za správnou, závaznou a nediskutabilní. V obdobných případech morálka pohlcuje i popírá úlohu etiky (její podoba kritické teorie mravnosti zaniká) a pro etiku jako takovou nezbývá místo. O tom, že existuje pluralita morálky, není sporu ani pochyb. Problémem nicméně zůstává, že etika a bioetika (ve výše definovaném významu) mají svoji legitimitu pouze tam, kde jim je tato legitimita intelektuálně a společensky přiznávána.

Vedle metod, které jsou uváděny v amerických příručkách bioetiky a které zároveň označují i jednotlivé směry v etice (principlismus, deontologie, teleologie, utilitarismus, pragmatismus, feminismus, kasuistika) a často splývají s etickými teoriemi, je zapotřebí uvést hermeneutickou metodu (Martin Heidegger, Hans Georg Gadamer), fenomenologickou metodu (Max Scheler, Nikolai Hartmann) a analytickou metodu (Ludwig Wittgenstein, Richard M. Hare), jež jsou pro etiku důležité a jsou relevantní i pro tuto studii. Zatímco první uvedený výčet metod je charakteristický pro americkou bioetiku, hermeneutický a fenomenologický přístup odpovídá spíše evropskému kontinentálnímu myšlení.

Problematika metodologie a koncepce bioetiky nebude na tomto místě řešena. Jen je zde poukázáno na jejich korelaci. Pět vybraných metodických přístupů bude předmětem pojednání později v souvislosti s popisem reakce bioetiky na stávající eticky relevantní problémy biomedicíny. Těchto pět přístupů bylo vybráno proto, že se v předchozím komparativním zkoumání ukazovaly jako nejvíce používané v současném bioetickém diskursu. V dalším textu bude uveden přehled jednotlivých postupů, které jsou v této práci užívány, včetně stručného popisu způsobu jejich použití; metody samotné zde popisovány nejsou.86

Ke splnění svého hlavního cíle si tato práce stanovila několik dílčích cílů, které byly upřesněny výše. Stanovené cíle studie budou uskutečněny zejména pomocí následujících dílčích kroků a metodologických postupů:

1) Na základě východiska, jímž je přesvědčení, že biomedicína se svými možnostmi se více dotýká budoucnosti než klasická medicína, bude v první části práce věnována pozornost otázce významu, který má v etice kategorie budoucnosti. Půjde zde převážně o hermeneutický přístup k problematice budoucnosti (a tím i časovosti); záměrem je získat základní porozumění pro význam budoucnosti a času v bioetice.

2) Pro etickou reflexi – nemá-li zůstat neurčitou – je nezbytným východiskem empirická báze.87 Bude proto prezentován konkrétní eticky ambivalentní případ biomedicíny (enhancement) ve snaze zachytit jeho komplexitu, aby na něm jakožto na modelové situaci bylo možné názorně ilustrovat problematiku etických dilemat biomedicínských technologií.

3) Propojení biologických, medicínských a technických věd představuje specifickou situaci. Jedním z prvních metodických kroků proto bude zkoumat, jaké důsledky z tohoto propojení vyplývají pro etiku. Metodicky tedy půjde o předběžnou komparaci etických implikací dvou odlišných situací (klasické medicíny a biomedicíny).

4) Dominantní metodologické přístupy, které se snaží řešit etické aspekty biomedicíny, zpravidla začínají konstatováním, že biomedicínské technologie jsou eticky relevantní. V této studii však budou navíc hledány důvody této relevance. Vychází se zde přitom z předpokladu, že identifikování těchto důvodů má zásadní význam pro další uvažování o (nejen) prospektivní bioetice.

5) Třetí část práce je deskriptivní a analyticko-kritická: popisuje způsoby, jak stávající bioetika odpovídá na etickou výzvu biomedicíny. Tato „odpověď bioetiky“ je zkoumána kritickým způsobem – půjde o vymezení toho, v čem je její odpověď adekvátní a dostatečná, a naopak v čem je neadekvátní a insuficientní, případně v čem se jí nedostává potřebného metodologického a koncepčně-teoretického „materiálu“.

6) Následně bude analyzován způsob, jakým jednotlivé metodologické a koncepční přístupy bioetiky řeší dilemata současné biomedicíny. Ukázat všechny etické metodologické a koncepční přístupy by však bylo značně rozsáhlé. Proto bude tento postup, který představuje metodologicko-koncepční kritiku stávajících modelů používaných pro etickou reflexi biomedicíny, omezen. Nejdůležitější částí této analýzy bude zkoumání potenciálu, který je pro model prospektivní bioetiky obsažen v přístupech současné bioetiky.

7) Pro navržení konceptu prospektivní bioetiky je zapotřebí ujasnění jeho historického kontextu, v němž půjde o hledání prospektivních elementů ve filosofickém myšlení 20. století. Předpokladem je přesvědčení, že prospektivní myšlení v současné filosofii existuje a že může být nosné pro koncept prospektivní etiky. Vzhledem k tomu, že zkoumání prospektivního myšlení ve filosofii 20. století není hlavním cílem této práce, bude tento problém zkoumán pouze ve velmi omezeném rozsahu.

8) Jádrem čtvrté části práce bude na základě předchozích analýz, komparací a kritik navrhnout model prospektivní bioetiky. Těžištěm navrhování nového modelu etiky není pouze otázka čistě metodologická, ale i otázka ustavení tohoto modelu a ujasnění jeho koncepčních základů (něm. Grundlegung, angl. foundations). Půjde tedy o formulování základního konceptu prospektivní bioetiky.

1.5 Budoucnost jako aktuální téma bioetiky

Budoucnost je velice starým tématem etiky. Důvodem je skutečnost, že budoucnost vždy hrála důležitou roli v životě člověka, vždy byla jedním z klíčových předmětů zájmu jednotlivce i společnosti, do ní se promítala veškerá lidská činnost konaná v libovolném přítomném okamžiku, budoucnost vždy byla tím, v čem se projevovaly důsledky jakéhokoliv lidského jednání konaného v jakémkoliv „teď“, které bylo v době jednání vnímáno jako přítomnost. Budoucnost je to, kvůli čemu konáme a jednáme – cokoliv děláme, děláme nakonec pro budoucnost. Striktně vzato cokoliv konáme, konáme pro budoucnost, nikoliv pro přítomnost, která v čase našeho konání vstupuje do minulosti a ustupuje budoucnosti. Budoucnost totiž nezačíná v nějaké příští epoše, na jejíž příchod budeme muset čekat. Budoucnost nenastává za tisíc let, ani za sto let, ani za rok; budoucnost začíná právě teď. Budoucnost začíná nyní, v kterémkoliv „teď“ – které tím, že nastane, se rázem stává „místem“, v němž budoucnost přichází a otevírá se. Budoucnost tedy není nějakým věkem, který nastane po určité době, budoucnost začíná právě „nyní“. Vlastně jakákoliv přítomnost se neustále stává minulostí, právě tak jako se budoucnost stává přítomností.

Budoucnost tak byla pro lidi vždy výzvou. Odpradávna se lidé zabývali budoucností jako něčím, co je před nimi, co ještě není, a přeci nastane, co bude součástí života, co se bude stávat přítomností, aktuální skutečností. Odevždy lidé věděli, že toto „něco“, co je před nimi a k čemu směřují, mohou ovlivňovat, chtějí ovlivňovat a mají ovlivňovat. Lidé odjakživa cítili zodpovědnost za budoucnost, uvědomovali si svoji odpovědnost za budoucnost svého života i života potomstva. Stejně tak jako si uvědomovali, že jediný čas, kdy mohou konat a tím uskutečňovat svoje uvědomování si zodpovědnosti za budoucnost, je čas, který právě probíhá. Budoucnost je tvořena z přítomnosti.88

Je-li (ve smyslu lineárního plynutí času) přítomnost chápána jako v minulost se rychle proměňující „nyní“, pak budoucnost představuje onu „zásobárnu“ času, a tedy i možnost konání, ovšem konání, které potom bude konáním v přítomnosti a bude z přítomnosti utvářet novou, časově novější budoucnost. K archetypickým zkušenostem patří zkušenost, že to, co se stane, budoucí dění, těsně souvisí s tím, co se má stát – a to nikoliv ve smyslu fatalismu, nýbrž ve smyslu mravní závaznosti, která je správnou odpovědí (odpovědností) vůči budoucnosti realizovanou v dané přítomnosti. Ono má stát se totiž neděje právě v tom okamžiku, kdy vstoupí do lidského vědomí, kdy si člověk uvědomí mravní výzvu a odpovídá na ni svým jednáním; ono má stát totiž nastává – i při bezprostředním a nezadržovaném uskutečnění mravního nároku – až v okamžiku, který následuje po okamžiku uvědomění, tedy v budoucnosti, byť ji v rámci procesu rozhodování označujeme za přítomnost – striktně vzato je budoucností. Tak budoucnost je naprosto fundamentální charakteristikou jakéhokoliv lidského konání: vše, co děláme v přítomnosti, má zásadní dopad do budoucnosti.

Odpovědnost za budoucnost a za budoucí generace byla integrální součástí norem a mravů kterékoliv společnosti a myšlenkové či kulturní tradice – aniž by tato odpovědnost byla nějakým způsobem specificky traktována, aniž by ve starověkých mravních kodexech bylo budoucnosti vyhrazováno nějaké specifické pojednání. Starost a péče o přítomnost byla vždy chápána zároveň jako péče a starost o budoucnost. Budoucnost tak nikdy nepřestala být klíčovým tématem etiky. Přinejmenším od doby, kdy Aristotelés položil otázku o směřování a účelu (τέλος) lidského jednání a konání, je zřejmé, že etika se ze své podstaty zabývá budoucností – nikoliv na způsob předvídání či věštění, ale na způsob zkoumání účelu, který je lokalizován v budoucnosti a který člověk ve svém jednání v přítomnosti sleduje v procesu záměrné volby a vůbec veškeré praktické činnosti, k níž nakonec směřuje získané vědění.89 Budoucnost jako součást času a časovosti patří i základní charakteristice strukturování a rozvrhování lidského pobytu v prostoru a čase.90

Představa lineárního plynutí času, v jehož rámci by libovolné přítomné konání tím, že je uskutečněno v libovolném přítomném okamžiku, definitivně skončilo v minulosti jako v propadlišti času (a dějin), zjevně neodpovídá realitě tak, jak ji zakoušíme. Nejedná se pouze o jednosměrný pohyb z přítomnosti do budoucnosti ve smyslu fyzikálního plynutí času, ale daleko spíše i o protipohyb daný naším vnímáním a myšlením, tedy o pohyb z budoucnosti do přítomnosti a z přítomnosti do minulosti, v němž se minulost stává tím, co zpětně působí do budoucnosti, která se v určitém okamžiku stává přítomností. Pro myšlení a jednání má význam jednosměrné fyzikální plynutí času, stejně jako jeho vnímání a reflektování, které jde zároveň i proti směru fyzikálního plynutí času. V tomto dvojím pohybu času od budoucnosti do minulosti a z minulosti do budoucnosti pak jsou důsledky konání uskutečněného v libovolné přítomnosti, jež se mezitím stala minulostí, nevyhnutelně transponovány do času, který teprve nastane – totiž do budoucnosti a do přítomnosti, přesněji do budoucnosti, která se v určitém okamžiku stane přítomností. Realitu budoucnosti si uvědomujeme tím více, čím více si uvědomujeme realitu minulosti. Nad minulostí nemáme žádnou moc – krom té, kdy s odstupem času a se získáním určitého nadhledu či vhledu a pravdivým přijetím skutečnosti svoje minulé jednání hodnotíme či přehodnotíme. Z minulosti se můžeme učit. Nemůžeme ji utvářet. Minulost jest. Jinak minulost zůstává nezměnitelná. Moc, kterou máme, máme nad budoucností, kterou můžeme nejen anticipovat, ale i utvářet. Minulost není v naší moci. A skutečnost, že máme moc nad budoucností – budoucí dění je v naší moci, neboť ho můžeme ovlivňovat, určovat a utvářet –, má potom zásadní význam pro úvahy o budoucnosti a o etice. Jak téměř před stoletím poznamenal Ernest Hatch Wilkins „Budoucnost je vskutku reálnější než minulost v tom, že vyzývá k akci, zatímco minulost mlčí. Minulost je neměnná, budoucnost je tvárná; o minulost nemáme morální starost, za budoucnost jsme zodpovědní; minulost je zaznamenanou záležitostí, budoucnost náleží do oblasti chtění.“91

Čas – přesněji naše vnímání času – je komplikovaná věc. A jako každou komplikovanou věc je možné ji (správně či nesprávně) simplifikovat a redukovat. Je možné zredukovat vnímání času a zaměřit se pouze na jeden směr plynutí času, ať už na ose budoucnost–minulost nebo na ose přítomnost–budoucnost. Podobně je pak možné v rámci tohoto redukcionismu času nastavit „život bez minulosti“ nebo „život bez budoucnosti“, případně „život bez přítomnosti“ a vnímat pouze plynutí času směrem z přítomnosti do budoucnosti a přitom „chytat“ to jediné, co je dle některých koncepcí reálné, totiž přítomnost (budoucnost neexistuje, protože ještě není; minulost neexistuje, protože už není). Jiným redukcionistickým přístupem je zvolit přesně opačný model vnímání času – přítomnost neexistuje. Kterýkoliv okamžik, vnímaný jako přítomnost, se doslova mrknutím oka (oka-mžik) stává minulostí, a tudíž přestává být, přestává být přítomný, přestává být v naší moci, přestává být v okruhu toho, co můžeme. Existuje pouze budoucnost a minulost. Plynutí času je vlastně „ukusováním“ z budoucnosti, jež se stává minulostí v nepatrných kratičkých momentech (přítomnosti), které zanikají ve stejném okamžiku, kdy vznikají, a tudíž nemá smysl hovořit o jejich reálné existenci, protože existují výlučně jako okamžiky minulé, případně jako okamžiky budoucí. Jediné, co můžeme, je rozlišovat mezi „dříve“ a „později“ v časové posloupnosti událostí. Tak například můžeme říci, že událost A se stala dříve než událost B. Čas tedy vnímáme pomocí dřívějších a pozdějších událostí, které ovšem nejsou jen fyzikálním děním (např. vycházení a zapadání slunce), ale i děním, které má původ v činnosti člověka. Toto dění (události) je pak projevem záměrné volby, morálního usuzování a morálního jednání.

Pokud odmítneme tezi o nereálnosti přítomného času, pak se alternativně nabízí možnost buď se zaměřit spíše na minulost –, což je z psychologického hlediska to, co člověk „má“ (máme zážitky, prožitky, zkušenosti, které tvoří náš život a základ vědomí sebe sama i vlastní identity) –, jako na něco, co je uskutečněné, a tudíž svým způsobem neměnné (v tomto smyslu rovněž „máme“ i čas jako čas minulosti), nebo se zaměřit spíše na to, co patří k možnostem, které můžeme v životě teprve uskutečnit, co patří k „proměnným“, k potencialitě, a zaměřit se na budoucnost. Současnost se svým obrovským technickým a technologickým potenciálem a exponenciálním rozvojem k tomu dává dostatek příležitostí, podnětů i motivací. Budoucnost pak dostává v lidském vnímání zcela nový význam. Navíc při redukci našeho vnímání času pouze na jednosměrnost na ose přítomnost – budoucnost se dostaneme k novému ahistorickému myšlení, pro něž minulost víceméně přestává existovat nebo výrazně ztrácí na významu, neboť neposkytuje (resp. neposkytovala) ty možnosti, které nabízí budoucnost; spíše však neposkytuje vůbec žádné možnosti ve smyslu potenciality, možnosti, které lze uskutečnit. Navíc budoucnost se už tak přiblížila, že se téměř stává přítomností, takže rozlišování mezi „již“ a „ještě ne“ začíná být obtížné. Budoucnost s jejími vizemi a (technickými) možnostmi tu již je, je již přítomná.

Je třeba poznamenat, že tyto úvahy o čase a o významu vnímání času pro lidské konání (a tedy i pro etiku) jsou staré jako lidstvo samo. Odkazy na lineárně chápaný čas, pojetím vývoje jdoucím nikoliv ve spirále, ale ve smyslu časového kontinua a směrovanosti, ani McTaggartovou negací času (existencí časových řad „před“ a „po“)92 či analytikou času se zde nebudeme zabývat. Pro rámec této práce musí postačit odkaz na etickou relevanci času, zejména pak budoucnosti jako součásti času; čas a časovost je mravní výzvou.93

Budoucnost je důležitým (třebaže netematizovaným) momentem lékařské etiky již od antiky. Hippokratova přísaha je ve svém jádru mravním závazkem, který je naplňován v budoucnosti. Gramaticky je tato skutečnost vyjádřena budoucím časem, v němž je celý text – až na několik málo výjimek – koncipován.94 Hippokratova přísaha tedy není o minulosti ani o přítomnosti, ale především o budoucnosti.95 Tento aspekt se v běžném diskursu etiky v medicíně moc často neobjevuje. Budoucnost je v hippokratovské tradici nejdůležitějším „časem“. Výkon lékařského povolání byl už od nejstarších dob nahlížen v perspektivě budoucnosti – pacienta, lékaře i společnosti. Ten, kdo skládal Hippokratovu přísahu – a lhostejno, zda si za svědky bral Apollóna, Asklepia, Hygeiu a Panaceu s celým antickým pantheonem nebo židovského, křesťanského či islámského boha nebo svoje svědomí a svoji čest, jak je tomu v moderních verzích textů lékařských přísah –, zároveň předznačoval svou budoucnost tím, že říkal, co bude v budoucnosti uskutečňovat, jaké bude jeho budoucí jednání. Rovněž tak vyjadřoval přání, co má být obsahem budoucnosti v případě, že vyslovenou přísahu bude při vykonávání lékařské profese dodržovat, stejně jako co má být obsahem budoucnosti v situaci, kdy vyslovenou přísahu poruší. V rámci hippokratovské tradice se lékař zavazoval k určitému způsobu jednání v budoucnosti – a to v budoucnosti, která není chimérickým bezčasím, nýbrž je zpřítomňována v konkrétním jednání, v budoucnosti, jež se stává přítomností každodenní lékařské praxe. V hippokratovské tradici je to především do budoucnosti zaměřené dobro pacienta (bonum aegroti), které na způsob teleologické normy určuje cíl lékařova jednání; v původní verzi Hippokratovy přísahy to je ὠφελείῃ καμνόντων (prospěch nemocných), jež tvoří kritérium pro lékařskou praxi. Prospěch nemocných není pouze něčím, co reálně existuje (přítomnost), nýbrž co bude zároveň tvořit obsah a kvalitu života nemocného (budoucnost), co bude spoluutvářet budoucnost nemocného. Lékař skládající Hippokratovu přísahu se zavazuje touto normou poměřovat svoje profesní jednání v budoucnosti: budu jednat podle svých schopností a svého úsudku (κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμήν). Hippokratova přísaha je tak vlastně formou budoucnostního mravního závazku, stejně jako každý přijatý mravní závazek se podstatně vztahuje k budoucnosti: v ní má být realizován.

Přestože Hippokratova přísaha, v níž je vztah k budoucnosti nosným motivem, byla určujícím paradigmatem lékařské etiky po celá tisíciletí, o tématu budoucnosti nebylo v lékařské etice pojednáváno jako o něčem specifickém, ale daleko spíše bylo toto téma implicitně zahrnuto zejména v moderně v klasických třech rozměrech lékařské etiky – ve vztahu lékaře k pacientovi, ve vztahu lékaře k ostatním kolegům lékařům a ve vztahu lékaře ke společnosti jako celku. Problematika budoucnosti nebyla v lékařské etice explicitně tematizována v samostatném pojednání, neboť k tomu nebyly (na rozdíl od současnosti) odpovídající důvody a implicitní zahrnutí budoucnosti do lékařské praxe jako celku na základě přísahy se zdálo být postačující. Medicína a léčba sice budoucnost nemocného v určité míře a v odlišné intenzitě ovlivňovaly vždycky, nicméně neovlivňovaly ji tolik, jako tomu je dnes. Další důvod, proč budoucnosti ve vykonávání lékařské profese nebyla věnována taková pozornost, je velmi prostý: medicína dříve neměla takové možnosti, jak ovlivnit budoucnost nemocného, jako má dnes. Nikdy v minulosti nemohla medicína ovlivnit budoucnost člověka (nejen pacienta) tak, jako to může v současnosti. Dříve to bylo zejména onemocnění samo, které budoucnost nemocného ovlivňovalo mnohem více než medicína. A protože jen málo chorob se dalo dříve kauzálně vyléčit, byla to především péče o nemocného, případně doprovázení nemocného v nejtěžších chvílích jeho života, co pro budoucnostní horizont v medicíně hrálo klíčovou roli. Žádná větší změna ve zdravotním stavu nemocného, kterou by dřívější medicína mohla způsobit, se vzhledem k budoucnosti ani očekávat nedala. Neexistovala tedy žádná objektivní potřeba více se zabývat problematikou budoucnosti v kontextu vykonávání lékařské profese, neboť lékařské konání mělo jen velmi malý dopad na budoucnost pacienta. Krom toho budoucnost nemocného, pokud byl vážně nemocný, byla většinou nahlížena z perspektivy náboženské víry s důrazem na budoucnost jakožto život po smrti, což perspektivu vnitrosvětské budoucnosti do značné míry relativizovalo. Důraz na budoucnost měl tedy odlišnou podobu, byl mnohem více chápán primárně na rovině eschatologicko-náboženské než ve smyslu budoucnosti jako reálné fyzikální časoprostorové kategorie.

Stejně tak v etice, třebaže patří k praktické filosofii, byla budoucnost po dlouhá staletí povětšinou latentním tématem a zřídkakdy se stávala předmětem explicitního pojednání. Zlom přineslo až renesanční myšlení svým zaměřením na budoucnost – a to nikoliv na budoucnost ve smyslu nábožensko-eschatologickém, ale ve smyslu vnitrosvětském. Baconovo paradigma (scientia est potentia) bylo určujícím modelem vědy po celý novověk – vědění se ukazovalo jako důležitý předpoklad pro budoucí jednání, a tím i pro etiku. René Descartes ukázal vizi medicíny, která v budoucnosti pomocí ratio pozná veškerou kauzalitu chorob, a tudíž bude schopná je překonat.96 Pak se budoucnost stává imperativem pro odpovídající jednání. Důležitým mezníkem se stalo osvícenství, které budoucnost do značné míry ztotožnilo s pokrokem,97 což mělo zásadní význam pro pojetí medicíny a dodnes nepřestalo být pro medicínu významné, ne-li směrodatné. Medicína se stala medicínou v její současné podobě, jak se s ní dnes běžně setkáváme, právě díky pokroku vědy a techniky.

V německé klasické filosofii to byla spíše dějinnost (něm. Geschichtlichkeit), která – pojímána převážně retrospektivně – se stávala předmětem filosofického zkoumání.98 Dějinnost odkazuje především na čas, v němž se uskutečňují dějiny i jednotlivá lidská jednání. Dějinnost není pouhým historismem, ale nabízí hermeneutický klíč pro pochopení minulosti, a tím i přítomnosti – a umožňuje tak i to, že se s porozuměním zabýváme budoucností. Etymologicky pochází dějinnost od slova „dění“ (něm. geschehen). To znamená, že dějinnost jde ruku v ruce s interpretačními procesy, které nám umožňují porozumět dění a událostem, a zároveň ukazuje, že dění je časové. Dějinně zaměřené myšlení v etice se svým důrazem na osu přítomnost–minulost je určitým antipodem myšlení prospektivní etiky. Zatímco prospektivní etika klade důraz na dopad přítomného konání na budoucnost a pro budoucí, dějinně zaměřené etické myšlení – zejména vlivem kontinentální racionalistické filosofie – kladlo důraz na dopad jednání na dějiny, na minulost ve smyslu: špatné konání zůstane, zůstane součástí dějin, neboť právě dějiny jsou tím, co primárně jest.

Zejména dva velcí existencialisté Martin Heidegger a lékař–filosof Karl Jaspers ve 20. století zdůraznili nejen dějinnost jako takovou, ale i její budoucnostní ráz.99 Heidegger jako jednu ze základních antropologických charakteristik uvádí starost (něm. Sorge), která je podstatou lidské existence.100 Ontologickým smyslem starosti je časovost;101 starost člověk uskutečňuje v čase. Čas je pro Heideggera vykládajícím přítomnem a „lokalizací“ starosti jako etické kategorie i jako základní struktury existence.102 Lidský pobyt je tedy pobytem časovým a jeho smyslem je „dělat si starost“ či spíše vnímat tuto starost jako volání svědomí.103 Bylo to tedy zejména existenciální myšlení, které přineslo důraz na budoucnost jakožto „rámec“ realizování časovosti; budoucnost je tím, do čeho je rozvrhována existence. Søren Kierkegaard jako antipod Hegelova lineárního pojetí dějin přináší dávný motiv, jímž je zdařilá lidská existence v dějinách. Podle Kierkegaarda je etika důležitým stádiem vývoje lidského života^104 – jednotlivec ve své morální autonomii přebírá odpovědnost a stává se rozhodným, rozhoduje o budoucnosti.105 Budoucnost tedy není součástí modelu lineárního času, ale podmínkou, která otevírá možnost časové existence; pobyt čas rozvrhuje a strukturuje zejména s ohledem na budoucnost.

Znovuobjevení časovosti jako rámce lidského jednání zdůraznilo význam času pro etiku a zaměřilo pozornost na budoucnost jakožto čas nadcházející, který je relevantní pro naše stávající konání.106 Budoucnost stejně jako přítomnost v sobě navíc nese výzvu odpovědnosti za druhého (Emmanuel Levinas) – přítomná tvář (exteriorita) ukazuje, co je obsahem mravního závazku v přítomnosti i budoucnosti. Navíc po ukončeném sporu o vědu prostou hodnot („wertfreie Wissenschaft“), který rozehrál pozitivismus, a po negativních zkušenostech se zneužitím výsledků vědeckého poznání (atomová bomba, biologické zbraně atd.) i zneužitím lidí jako výzkumných subjektů už nikdo (zcela vážně) netvrdí, že vědecké poznání nemá žádnou morální a etickou implikaci. Jestliže znovu nepřijmeme pozitivistickou tezi o wertfreie Wissenschaft, pak je evidentní (neboť je to věcí každodenní zkušenosti), že etický přesah vědeckého poznání a vědecké práce – a tedy i biomedicíny aplikující vědecké poznání – má nejen přítomnostní, ale především budoucnostní ráz.

Od šedesátých let 20. století, kdy (nejen) filosofický diskurs o budoucnosti značně ovlivnil Blochův Princip naděje,107 se historicky ojedinělým způsobem díky anticipačnímu vědomí dostala do popředí problematika budoucnosti. Budoucnost je totiž časovým určením naděje coby očekávání dobra, o něž usilujeme. Tímto způsobem jde starost o budoucnost napříč světonázory, kulturami i etniky. V souvislosti s tehdejším vývojem světa (studená válka, závody ve zbrojení, ohrožení existence lidstva jadernou hrozbou, znečišťování životního prostředí) znamenala starost o budoucnost současně i starost o přežití. Etika se proto stala především etikou orientovanou k budoucnosti, zajímající se o budoucnost a starající se o budoucnost.

Od osmdesátých let minulého století se objevuje termín etika budoucnosti (něm. Zukunftsethik)108 vyjadřující nově se objevivší aspekt, kterým je etické zvažování zásahů do přírody, jejichž důsledky se projevují v různě vzdálené budoucnosti. V této souvislosti vznikl model etického uvažování, založeného na odpovědnosti (něm. Verantwortungsethik), která se primárně vztahuje k budoucnosti.109 Dosud zřejmě nejvýznamnější koncept etiky odpovědnosti předložil německý filosof židovského původu Hans Jonas ve svém životním díle Das Prinzip Verantwortung: Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation.110 Etika zaměřená na budoucnost má podle Jonase jediný princip – a tím je odpovědnost.111 Problematika budoucnosti a odpovědnosti vůči budoucnosti se stala závažným tématem ekologické filosofie a ekologické etiky (angl. green bioethics) od sedmdesátých let 20. století.112 Tak se díky etické reflexi environmentální problematiky budoucnost stala předmětem bioetiky.

V bioetické literatuře té doby představuje publikaci zásadního významu kniha Bioethics: Bridge to the Future,113 kterou v roce 1971 vydal Rensselaer Van Potter, onkolog z Wisconsinu. Nikoliv náhodou je v ní problematika budoucnosti stěžejním tématem. Van Potter v tomto díle představil koncept bioetiky jakožto strategie přežití, tedy uchování budoucnosti. Jeho Bioethics náleží do oblasti, která je dnes známa jako environmentální etika – přesněji řečeno, je tou součástí bioetiky, jež je označována jako green bioethics. Bioetika jako „věda o přežití“ představuje společnou platformu pro uchování života (biosféry) a ze své podstaty je nezbytně mezioborová. Primárně je zaměřená k budoucnosti, je tedy vlastně etikou budoucnosti. V první řadě jí jde o přežití člověka, a to je možné jen v rámci „přežití života“ – člověk může přežít jen tehdy, pokud bere vážně své biologické základy a prostředí, v němž život existuje (životní prostředí). Zejména v souvislosti s používáním biotechnologií se green bioethics nedá oddělit od red bioethics, tedy od etiky v kontextu zdravotní péče. Životní prostředí má totiž intenzivní dopad na zdraví člověka, což si dnes uvědomujeme daleko více, než tomu bylo počátkem sedmdesátých let minulého století. Environmentální problematika se tedy nyní ukazuje pro biomedicínu a biomedicínskou etiku v nové závažnosti. Nejde jen o pouhé přežití, ale zejména o to, co bude za tímto přežitím, jaké to přežití bude, jaké kvality života bude vykazovat. V souvislosti s touto studií stojí za povšimnutí, že autorem „bioetiky jako mostu k budoucnosti“ je lékař onkolog. Vznik některých onkologických onemocnění v důsledku poškození životního prostředí je dnes všeobecně známým faktem. Dnes je to mimo jiné i onkologie, která právě svým obrovským rozvojem během posledních desetiletí klade nové otázky ohledně budoucnosti – nejen existenciální otázky o ukrácení budoucnosti, zkomplikování budoucnosti či „darování“ budoucnosti pacientovi, ale i otázky o „udržitelném rozvoji medicíny“ v souvislosti s finanční náročností nových terapií (resp. biotechnologií) používaných v onkologii a dostupností těchto terapií nejen v rámci technických možností, ale i v rámci modelů zdravotní péče, které jsou založeny na solidaritě a sociální spravedlnosti.

Mravní spoluodpovědnost za budoucnost tak v době biomedicínských technologií nabyla specifické podoby i závažnosti. Odpovědnost směrem k budoucnosti začala být postupně reflektována i v souvislosti s vývojem medicíny a s novými technologiemi, které jsou v medicíně používány.114 Především se začala ukazovat potřeba etiky, která by byla přiměřená vzhledem k novým etickým problémům, na něž dřívější etika nedávala odpovědi. Stejně tak se čím dál víc začala projevovat skutečnost, že etika v době biomedicínských technologií musí být daleko více než dříve orientovaná na předjímání budoucnosti, že má vnímat krátkodobé, ale zejména dlouhodobé následky, které vyplývají ze stávajícího konání.

Bioetika chápaná jako most k budoucnosti se proto v 21. století stává aktuální právě v kontextu biomedicínských technologií, pravda odlišným způsobem, než tomu bylo počátkem sedmdesátých let minulého století. Jinými slovy – téma se mění, problém zůstává. Budoucnost se stává etickým tématem, neboť je možné ji intenzivně technologicky determinovat, a to nejen v rámci green bioethics (např. možný dopad geneticky modifikovaných organismů na životní prostředí), ale objevuje se i jako důležité téma red bioethics. V sedmdesátých a osmdesátých letech 20. století byly diskutovány především otázky naší odpovědnosti vůči budoucím pokolením a otázky práva budoucích generací na uchování nepoškozeného životního prostředí (což je z právního hlediska skutečně problematické) – a i ti autoři, kteří práva budoucích generací popírají, např. Wilfred Beckerman a Joanna Pasek,115 uznávají naši (morální) odpovědnost vůči budoucím lidem – dnes v popředí nestojí sporná otázka práv budoucích, a tedy ještě reálně neexistujících lidí. V kontextu biomedicínských technologií nově vyvstává otázka kvality života budoucích lidí – ani ne tak ve smyslu environmentálním, jako osobním –, jaká bude kvalita života; a to nejen lidí ještě nenarozených, ale i již žijících (pacientů). Jako příklad poslední jmenované skupiny je možné uvést dětského onkologického pacienta, který je sice díky úspěšnému použití odpovídajících medicínských technologií vyléčen z nádorového onemocnění, ale kvalitu jeho života (a možná i život) může začít ohrožovat řada jiných obtíží, které mohou tuto kvalitu významně snížit a které jsou přímým důsledkem předchozí agresivní léčby (radioterapie nebo chemoterapie), a vše, co doprovází jev dnes nazývaný sekundární malignita. Jiným příkladem medicínského postupu s dopadem do budoucnosti je zásah do zárodečné linie, jímž by byla třeba genová terapie zárodečných buněk.

V red bioethics dnes zaznívá – zatím spíš ojediněle a nesměle – obdobné akcentování budoucnosti, jako byl důraz znějící už od sedmdesátých let, totiž akcentování odpovědnosti – nikoliv ve smyslu zodpovědnosti (angl. accountability), tedy zodpovídání se před někým z něčeho (morálně nesprávného), což je blízko právní a trestněprávní odpovědnosti v rámci logiky zločin–trest (povinnost zodpovídat se), ale odpovědnosti, která znamená správnou odpověď, jež byla jednáním dána na morální výzvu dané situace (něm. Verantwortlichkeit).116 Tato otázka odpovědnosti je obsažena v tázání se po budoucnosti naší generace, v tázání se po naší budoucnosti – v kolektivním i individuálním smyslu. Nebudeme-li uvažovat v rámci vzorce „po nás potopa“, pak v našem tázání se po naší budoucnosti jsou přítomni i další lidé – ti, kteří přijdou po nás. Nejde jen o ontologickou otázku (aby budoucnost byla), ale i o otázku antropologickou a sociální (jaký bude budoucí člověk a budoucí společnost) a etickou (jak nakládat s novými možnostmi a jaké podmínky dát pro tyto možnosti vytvořené od dřívějších generací). Jedná se tedy o otázku, jaká budoucnost bude, jakou budoucnost dnes svými rozhodnutími a svým jednáním vytváříme. Že současná technologická medicína se svými obrovskými možnostmi a svou rozporuplností představuje k takovémuto přemítání přímou výzvu, je více než zřejmé.117 Aniž bychom museli přejít do žánru science fiction, můžeme budoucnost nazírat prospektivně, v časovém posunu, jako dějiny minulosti.

1.6 Biomedicína a bioetika:
od lékařské etiky k bioetice

Lékařská etika po celá staletí představovala především stavovský ethos navazující na hippokratovskou tradici. Ve značné míře spočívala v tom, že normativně upravovala vztah mezi lékařem a pacientem. Tento stavovský ethos byl později, zejména vlivem novokantovství, formulován do podoby tzv. lékařské deontologie, tedy seznamu povinností lékaře vůči pacientovi, vůči kolegům a vůči společnosti. Všechny novověké kodexy lékařské etiky, s výjimkou Ženevské deklarace, přebírají deontologický model, který lékařskou etiku ztotožňuje s různě formulovaným seznamem lékařových povinností. Do lékařské deontologie spadá éra morálních kodexů coby způsobu závazného formulování pravidel, norem a principů pro lékařskou praxi.118 Lékařská deontologie jakožto disciplína, která se zabývá morálními normami pro výkon lékařské profese, sice představuje důležitou součást lékařské etiky, někdy však lékařská etika byla nebo je redukována právě na pouhou deontologii toho či onoho morálního kodexu. Nicméně v deontologii se lékařská etika nevyčerpává.

Od doby vydání Ženevské deklarace (Declaration of Genova, WMA 1948), jejímž záměrem bylo obnovit po 2. světové válce hippokratovskou tradici lékařského ethosu, bylo jednotlivými národními lékařskými asociacemi publikováno mnoho kodexů lékařské etiky. Tyto kodexy se většinou snažily aktualizovat principy, jež upravují vztah lékařské profese ke společnosti a vztah mezi lékaři a pacienty, a reagovat tak na některé nové etické problémy v medicíně, které se objevily v souvislosti s pokrokem vědy a techniky.119 Některé z těchto kodexů mezitím dosáhly pozoruhodných rozměrů a přinášejí i velmi detailní regulaci mnoha oblastí medicíny. Například poslední Kodex lékařské etiky Americké lékařské asociace (2016) čítá pozoruhodných 560 stran textu.120 Naproti tomu zmíněná Ženevská deklarace má rozsah pouhé půl stránky.

Tyto kodexy v historii měly a mají svůj význam, nicméně kromě toho, že jsou etikou per decretum, zůstávají i etikou post quam, tedy etikou retrospektivní – a z logiky věci jí musí být. Navíc etiku do značné míry kodifikují, takže jde spíše (dle výše navržené terminologie) o morálku pro lékaře, případně o formulování lékařského ethosu, než o lékařskou etiku – tedy pokud je etika chápána jako kritická reflexe fenoménu mravnosti. Kromě skutečnosti, že etika pojatá jako kodifikace a proklamace pohříchu vede k mravnímu formalismu, který kantovské deontologii už počátkem 20. století vyčítal Max Scheler,121 nedokáže takto pojatá etika poskytnout adekvátní odpověď na nové a závažné otázky současné medicíny, neboť nutně zůstává retrospektivní etikou (formálních) principů a zcela jí chybí prospektivní moment – ve smyslu zohledňování následků konání (v ještě jiném než utilitaristickém smyslu), a tím i zabývání se budoucností.

Pro kontext této studie je důležité, že deontologická etika se budoucností v podstatě nezabývá, neboť vychází z toho, že jednání je dobré tím, že je jednáním z povinnosti, je naplněním povinnosti, je realizováním retrospektivně stanoveného morálního normativu. Navíc mravnost je zredukována právě na plnění povinností. Toto naplňování povinnosti sice je naplňováním povinnosti v jakékoliv přítomnosti stejně jako v budoucnosti – v tom smyslu je deontologie nadčasová nebo spíš ahistorická –, ale budoucností jako takovou se prakticky nezabývá, stejně jako se nezabývá následky, které s sebou jednání z povinnosti přináší nebo může přinášet. Deontologický model etiky takovéto uvažování o následcích jednání neumožňuje, v některých verzích ho přímo zapovídá. Jedním z důvodů je obava před „infikováním se“ konsekvencialismem, nebo v kantovském smyslu popření „vznešené a posvátné povinnosti“.

Je třeba připomenout, že reflektování korelace účelu jednání a následků jednání má základ už v aristotelské teleologické etice (člověk ve svém rozhodování a jednání sleduje účel, popřípadě hodnotu, a uskutečněním účelu či hodnoty se jeho jednání stává dobrým). V pojetí deontologie jsou následky a důsledky jednání pro morální usuzování zcela irelevantní.122 Mravní hodnota jednání tedy nespočívá v očekávaných účincích (následcích) jednání, nýbrž jedině a výlučně v představě zákona (něm. Vorstellung des Gesetzes) – to, co je dobré a mravné, je již přítomno v jednající osobě, a nelze to proto (v budoucnosti) očekávat od účinků a důsledků jednání.123 Intencionalita, úmysl a záměr, který člověk svým jednáním sleduje, nemá v deontologii žádné místo. Jediným úmyslem deontologie je tedy jednání z povinnosti a v tomto jednání z povinnosti spočívá mravní hodnota.124 Objektivní stránkou jednání je v deontologickém pojetí zákon a subjektivní moment jednání je pak jediný: úcta k zákonu.125

Z tohoto stručného nastínění deontologické etiky je zřejmé, že lékařská deontologie včetně její kodifikace – jakkoli má svůj vliv i místo v lékařské etice, v etické reflexi klasické medicíny – není odpovídajícím nástrojem pro situace, které vyžadují právě „vhled do budoucnosti“ a orientaci na budoucnost. Jde zejména o nové situace, kde povinnost není jasně definována, případně kde neexistuje jasný konsens, zda dané jednání je či není povinností lékaře (např. zachraňovat novorozence ve 23. týdnu gravidity), a kde lékařský postup lege artis je spojen s morální ambivalencí (například prodloužit přežití, ovšem způsobit újmu a výrazné snižení kvality života).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Prospektivní bioetika.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.