Jiří Růžička (ed.)

Komunitní a skupinová psychoterapie v české perspektivě

Jiří Růžička (ed.)

Komunitní a skupinová psychoterapie v české perspektivě

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

Autor:

doc. PhDr. Jiří Růžička, Ph.D.

© Jiří Růžička, 2011

© Stanislav Juhaňák - Triton, 2011

Cover © Renata Brtnická, 2011

Vydal Stanislav Juhaňák — Triton, Vykáňská 5, 100 00 Praha 10, www.tridistri.cz

ISBN 978-80-7387-467-4

Věnováno památce doc. MUDr. Jaroslava Skály, CSc., a PhDr. Antonína Šimka, mužů, kteří neochvějně a vytrvale uplatňovali ideje léčebného společenství a psychoterapeutické skupiny v péči o člověka a občanskou společnost.

Obsah

Poděkování

Předmluva

V tradici komunitní a skupinové psychoterapie: SUR a další

Úvaha úvodem

Specifika skupinového a komunitního výcviku v SUR

1  SUR v proudu terapeutických komunit

1.1  „ Demokratické “ a „ hierarchické “ terapeutické komunity

1.1.1  Zrození terapeutických komunit z armádní psychiatrie

1.1.2  Předchůdci „ demokratických “ terapeutických komunit: hnutí terapeutické výchovy a londýnská psychoanalytická škola

1.1.3  Koncepce terapeutické komunity: Jones, Rapoport a Main

1.2  Terapeutické komunity v České republice

1.2.1  Od léčebného kolektivu k terapeutické komunitě

1.2.2  První generace - Apolinář a Lobeč

1.2.3  Druhá generace: další psychiatricko-psychoterapeutické komunity

1.2.4  SUR

1.2.5  Třetí generace: terapeutické komunity po vzniku SUR

1.2.6  Terapeutické komunity pro drogově závislé

1.3  Filozofie terapeutických komunit

1.3.1  Společenství

1.3.2  Demokratické ideály

1.3.3  Člověk a jeho cesta

1.3.4  Klient TK a jeho psychická porucha

1.3.5  Změna

1.3.6  Úzdrava a nový životní styl

1.4  Pravidla a normy terapeutické komunity

1.4.1  Metapravidla

1.4.2  Bezpečí

1.4.3  Sex a erotika

1.4.4  Zapojení

1.4.5  Pravidla o moci a odpovědnosti

1.4.6  Zacházení s pravidly

1.5  Strukturovaný program

1.5.1  Pojem a význam strukturovaného programu

1.5.2  Komunitní setkání

1.5.3  Skupiny v TK

1.5.4  Práce a volný čas jako součást léčebného procesu

1.6  Rituály v terapeutické komunitě

1.6.1  Místo rituálů v životě a působení TK

1.6.2  Komunitní symboly Komunitní kruh

1.6.3  Přijímací rituály

1.6.4  Etapové rituály

1.6.5  Ukončovací rituály

1.6.6  Rituály očištění a smíření

1.7  Účinné faktory a jejich využívání

1.7.1  Úvod do tématu účinných faktorů TK

1.7.2  Východiska TK jako prostředí sekundárního emočního vývoje

1.7.3  Téma přimknutí (attachment) v terapeutické komunitě

1.7.4  Obsahování/zadržování (containment) a jeho konsekvence v terapeutické komunitě

1.7.5  Komunikace v terapeutické komunitě: Já a ti druzí, My a ti ostatní

1.7.6  Možnosti a meze u jednotlivých diagnostických okruhů

2  Skupinová a komunitní psychoterapie s důrazem na komunitní PST

2.1  Setkání s kl ášterní komunitou v Taizé

2.2  Začlenění do komunitně-skupinového systému SUR

2.3  Pokus o aplikaci kombinované komunitní a skupinové psychoterapie u psychotických pacientů

2.4  Pojem komunita

2.5  Vznik socioterapeutického klubu (1984)

2.6  Vznik denního sanatoria (1987)

2.7  Výcvikové (VK) a terapeutické (TK) komunity

3  Výkladové možnosti komunitně-skupinové psychoterapie

3.1  Vzdělávací a léčebný systém SUR a jeho pokračovatelé

3.2  Čím je v systému komunita?

3.3  Rodina a rodová společnost

3.4  Křesťanství a rodinné hodnoty v počátcích Západu

3.5  Společenství kmene

3.6  Narušená rovnováha

3.7  Koexistence principů

3.8  Nazpět k psychoterapii

Souhrn

4  Vývoj integrované psychoterapie

Předmluva

4.1  Stavební kameny integrované psychoterapie

4.1.1  Psychoanalýza jako východisko

4.1.2  Od mentalismu k pojetí celého organismu

4.1.3  Od systému jedné osoby k systému malé společenské skupiny

4.1.4  Od Freudova rodinného tabu k rodinné psychoterapii

4.1.5  Od terapeutické komunity k psychoterapeutické komunitě

4.1.6  Sociální směna

4.1.7  Duševní život jako skupinový proces: skupinové schéma

4.1.8  Hudební zkušenost jako interpersonální proces

4.1.9  Příspěvky evoluční psychologie

4.2  Integrovaná psychoterapie v praxi

4.2.1  Psychoterapeutická komunita (dále PK)

4.2.2  Individuální psychoterapie

4.2.3  Výsledky léčby

4.2.4  Systém léčby integrované psychoterapie

4.2.5  Výuka integrované psychoterapie

4.3  Budoucnost integrované psychoterapie (Knobloch)

SKUPINOVÁ ANALÝZA

5  Skupinová analýza a nové české pojmy ve skupinové psychoterapii

Úvod

5.1  Od kořenů skupinové analýzy ke knize Behra a Hearstové Role S. H. Foulkese při vzniku skupinové analýzy

5.2  Skupinová analýza a Norbert Elias

5.3  Význam Wilfreda Biona pro skupinovou analýzu

5.4  Nové pojmy ve skupinové psychoterapii

5.4.1  Průvodce (konduktor)

5.4.2  Matrix

5.4.3  Dynamická administrace (dynamic administration)

5.4.4  Zrcadlení (mirroring)

5.4.5  Rezonance

5.4.6  Překládáníi

5.4.7  Umisťování

5.4.8  Prolínání/shlukování (incohesion: aggregation/massification)

Závěr

6  Malá lidská skupina v době postkolektivismu

6.1  „ Skupina “ , či „ kolektiv “ ? To je, oč tu běží...

6.2  Falešné „ my “

6.3  Skupina, či firemní tým? To je, oč tu běží...

6.3.1  Instituce - první klíčové slovo

6.3.2  Další klíčový pojem: vědomí sebe jako subjektu

DASEINSANALÝZA

7  Daseinsanalytická skupinová a komunitní terapie

Úvod

7.1  Fenomenologický přístup

7.2  Celostní přístup

7.3  Původnost vztahů v daseinsanalytické skupině

7.4  Porozumění a výklad v daseinsanalytické skupině

7.5  Zacílení skupinové daseinsanalýzy

7.6  Daseinsanalytický styl

7.7  Fenomén komunity

8  Sebezkušenostní komunitně-skupinový výcvik v psychosociální perspektivě a jeho aplikace v zážitkové pedagogice

8.1  Obecná část - význam sebezkušenostní komunity

8.2  Sociologická perspektiva

8.2.1  Teorie individualizované společnosti a společenská potřeba komunit

8.2.2  Fragmentarizovaná společnost

8.3  Sociálně-psychologická perspektiva

8.3.1 Teorie komunity jako substituce

8.3.2  Komunita jako sociální inkubátor

8.3.3  Teorie „ léčivého společenství “

8.4  Modely práce s komunitou v rámci komunitně-skupinových výcviků

8.4.1  Strukturovaná reflektující komunita

8.4.2  Polostrukturovaná podpůrná komunita

8.4.3  Tematické vedení komunity s psychoterapeutickými technikami

8.4.4  Ohniskové - fokusové komunity

8.4.5  Zážitkové a klubové vedení komunity

8.5  Zážitková komunita - aplikace principů komunitně-skupinového uspořádání v zážitkové pedagogice

8.5.1  Nevýhody, úskalí a rizika projektu

8.5.2  Výhody a přínosy projektu

8.5.3  Možnosti uplatnění projektu

Závěr

9  K základům komunitní a skupinové daseinsanalýzy

9.1  Kultura

9.2  Vztaženost v archetypální zkušenosti

9.3  Psychoterapie v rámci jiných léčebných systémů

9.4  K charakteristikám tělesné a duševní nemoci

9.5  Prameny komunitně-skupinové daseinsanalýzy

9.5.1  Daseinsanalytická výcviková komunita

9.5.1.1 Obecné charakteristiky výcvikové komunity

9.5.1.2  Komunitní výcvikový program

9.5.1.3  Komunitní kuloár

9.5.2  Daseinsanalytická skupina

9.6  Poznámky k lidské sexualitě a agresi

9.7  Poznámka k emocím a skupinové komunikaci

9.8  Poměry v komunitně-skupinové daseinsanalýze

9.8.1  Smysl psychoterapie

9.8.2  Vztahy a vztahovost

9.8.3  Meze a přesahy

9.9  Zpět ke komunitě

10  Rozhovor v daseinsanalýze

10.1  Stanoviska

10.1.1  Respektující naslouchání

10.1.2  Rozumějící účast

10.1.3  Bezpředsudečné přijetí, úcta a agapé

10.1.4  Hledání smyslu

10.1.5  Rozšiřující dotazování, ohled na kontexty

10.1.6  Přiléhavost vyjádření, hledání věrného výrazu

10.2  Empatické vyvozování (vrozumívání, vrozumění)

10.2.1  Imaginace

10.2.2  Výklad snu

10.2.3  Další příklad z klinické praxe

10.3  Rozhovor ve skupinové a komunitní psychoterapii

10.3.1  Rozhovor terapeuta s jedním členem skupiny

10.3.2  Rozhovor členů skupiny mezi sebou

10.3.3  Rozhovor členů skupiny ve společném tématu

Závěr

11  Existenciální propedeutika

11.1  První část

11.1.1  Patočkův odkaz psychologii (HORÁK, 2007a) (Symposium Etika a psychologie)

11.1.2  Schizofrenie a bydlení (Horák, 2007c)

11.1.3  Ovlivnění nálady v psychiatrii (HORÁK, 2000) (Setkání psychiatrů v Mariánských Lázních)

11.1.4  Neuróza v existenciální terapii (HORÁK, 2007b)

11.2  Druhá část

11.2.1  Poznámka k Descartovi

11.2.2  Heideggerova existenciální analytika

11.2.3  Budoucnost a náhlost

11.2.4  Koncept Alétheia v existenciální léčbě (HORÁK, 2009)

Doslov

Poděkování

Děkuji autorům monografie za jejich příspěvky. Rovněž jsem vděčný za vaši spolupráci a trpělivost, kterou jste museli vynaložit při redakčních úpravách a požadavcích editora.

Moje veliké díky patří MUDr. Olze Dostálové, CSc., která po formální stránce připravovala texty do jednotného tvaru. Její obsahové připomínky byly rovněž cenné. Trvalo dva dlouhé roky, nežli vše potřebné s autory dohodla, mnohokrát prohlédla, opravila a sjednotila. Díky jejímu úsilí tato kniha mohla spatřit světlo světa. Olgo, děkuji za spolupráci, která mne již řadu let těší a ubírá na starostech!

Další poděkování zasluhuje Mgr. Milena Balá, která pomáhala při sjednocování češtiny a redakčních úpravách, a jak je jejím dobrým zvykem, držela nás v potřebném tempu. Mileno, tohle potřebujeme!

Chci samozřejmě také poděkovat nakladatelství Triton za včlenění této psychoterapeutické monografie do edičního plánu a její vydání. Zejména pak MUDr. St. Juhaňákovi a celému jeho realizačnímu redakčnímu týmu.

Také jejich zásluhou se psychoterapeutická literatura v krátké době dostala čtenáři v počtu a kvalitě, o které se mu ke konci minulého století mohlo jen zdát. Milý Staso a paní magistro Svobodová, máte náš zasloužený obdiv a uznání.

Předmluva

Práce představuje tři významné proudy a zároveň čtyři školy komunitní a skupinové psychoterapie, z nichž dvě u nás mají tradici sahající do druhé poloviny minulého století. Kniha však nepojednává o všech u nás působících koncepcích, takový záměr by musel být rozvržen jinak. Spíše jsem chtěl připomenout tradici nejstarší, kterou představují především dva takřka souběžné léčebné systémy a na ně navazující vývojové trendy. Tím je Skálův terapeutický program pro závislé pacienty a Knoblochův systém, který byl určen pro léčbu neuróz. Poukaz ke Skálovu programu je však důležitý proto, že se rozvinul do psychoterapeutického výcviku známého pod názvem SUR, který vzešel ze spolupráce Skály, Urbana a Rubeše. Knobloch naopak svůj léčebný koncept praktikoval v šedesátých letech XX. století, aby jej v sedmdesátých a osmdesátých létech exportoval do Kanady a tam dále rozvíjel. Uvedení jeho výcvikového programu se u nás uplatnilo až na konci devadesátých let pod názvem Výcvik v integrované psychoterapii.

Knobloch postupoval tak, že klinickou zkušenost přenesl rovnou do psychoterapeutického výcviku, zatímco SUR vznikl primárně jako forma psychoterapeutické výuky a teprve během času byl transformován do vlastní rozmanité psychoterapeutické praxe. Oddělení komunity od skupiny jako dvou relativně nezávislých útvarů přináší řadu možností, které z Knoblochovy integrované terapie neplynou. Zdá se, že systém SUR se také ve svých teoretických i praktických aplikacích ukazuje jako pružnější, variabilnější a skýtá i další ideové a metodologické možnosti, které Knoblochova modalita nenabízí. Knobloch ovšem ovlivnil SUR tím, že mu posloužil psychoanalyticky pojatou skupinovou terapií jako základem skupinové části výcviku.

Pro čtenáře může být užitečné krátké historické připomenutí těch pramenů, které u nás oběma systémům předcházely a jež daly vznik a pomohly růstu léčebných komunit i skupinové terapie iniciované především psychoanalýzou.

Obecně lze vznik i růst léčebných komunit dobře datovat válečným obdobím. Ukázalo se, že lidské společenství samo je schopné se o sebe postarat i tehdy, když se jedná o lidi nemocné. A co více: komunitní život prokázal blahodárný vliv na průběh tělesných nemocí a zlepšoval duševní stav lidí i fungování a společenskou atmosféru léčebných zařízení. V psychiatrických léčebnách, ale i na somatických odděleních během války vykonaly léčebné komunity mnoho užitečné práce pro pacienty a poučily odborníky o významu lidských společenství nejen pro trpící. Nejlépe se pak ujaly v psychiatrii.{1}, {2}

Nezávisle na vzniku léčebných komunit pracuje ve Velké Británii několik psychoanalytiků na koncepci skupinové analýzy. Je to především S. H. Foulkes a jeho krajan W Bion{3}, kteří původním způsobem zakládají a postupně zavádějí a dále rozvíjejí skupinovou analýzu. U nás se analyticky pojaté skupinové terapie jako první chápe F. Knobloch{4} a v nadějných šedesátých létech ji také naplno zavádí do své klinické praxe. Na Horní Palatě, a především pak v Lobči jako první u nás také začal psychoterapeuticky pracovat současně s velkou i malou skupinou.{5} Velkou skupinou bylo veškeré dění v léčebném společenství kromě vlastních skupinových sezení. Knobloch považoval velkou skupinu — léčebné společenství — stejně tak jako malou skupinu za repetici, a tudíž i model původních sociálních vztahů člověka, ve kterých hrála rodina nejvýznamnější, i když nikoli bezvýhradně patogenní roli. Léčebný tým byl jakýmsi modelem rodičů, pacientská pospolitost pak především představitelem sourozenců a vrstevníků. Na principu transferu pak vzniklé vztahy a z nich plynoucí chování, jednání a prožívání pacientů vytvářely přímé podoby neuróz, které „experimentálně“ zvnějšněny nabízely možnost bezprostřední skupinové reflexe a z ní plynoucí návrhy „zdravého“ vedení života.{6}

Skála v té době ovšem také nezahálí. Bystře chápe, že komunita není jen velká skupina, ale společenství, které má svůj osobitý ráz, ve kterém lze uplatnit nejen mnohé prvky edukace a přeučování, ale sama ze sebe je nabízí a také v sobě uskutečňuje. Pozoruhodné mimo jiné je, že Skálova komunitní organizace léčby obsahuje prakticky všechny prvky kognitivně behaviorální terapie.{7} Skála se svými kolegy Urbanem a Rubešem uvedl do komunitního systému relativně samostatný skupinový program s dominantními prvky Foulkesovy rané koncepce skupinové analýzy, čímž komunitu se skupinou spojil. Jako pragmatik nezůstal jen u jedné metody orientované především na skupinové přenosové vztahy, ale ponechal výcvikovým terapeutům volnou ruku v užívání metod práce jiných psychoterapeutických směrů a škol, jako například prvků psychodramatu, arteterapie, pohybové terapie, muzikoterapie i jógy. Ty ale měl ve svém systému v určité míře i Knobloch, který je navíc autorem první české psychoterapeutické metody, totiž psychogymnastiky.{8}

Dlužno ještě poznamenat, že zatímco se na svém oddělení pro léčbu závislostí soustředil především na využití komunitního léčebného programu, ve vzdělávacím systému se svými kolegy Jaromírem Rubešem a Eduardem Urbanem použil a rozvedl komunitní a skupinovou komponentu rovnoměrně.{9}

Tato modalita je prvním a původním českým příspěvkem do světové pokladnice psychoterapeutického vzdělávání, ale i psychoterapeutické léčby.

O systém SUR a některých možnostech jeho myšlenkové inspirace pojednává první část knihy perem autorů Kocábové, Poněšického, Kaliny a Růžičky.

Již v šedesátých létech se skupinová analýza objevila a také se natrvalo zabydlila i u nás. Zůstala však prakticky až do devadesátých let na původní Foulkesově pozici, ve které se pracovalo ve skupině více méně individuálně, nebo se terapeutická aktivita soustředila na vztahy ve skupině, které byly více či méně systematicky spojovány s dosavadními navyklými „vzorci chování“ získanými v minulosti. Jinými slovy: v různých podobách a provedeních se uplatňovala Knoblochem převzatá skupinová terapie. Ta byla sice různě eklekticky ozvláštněna nebo užitečně doplněna, například satirou, psycho-dramatem, muziko- a arteterapií, relaxačními postupy, z nichž nejznámější je Schulzův autogenní trénink, objevují se i prvky jógy, leč k žádné významné kvalitativní proměně skupinové práce nedošlo{10}, {11}.

Hned po roce 1989 se především díky psychoanalytické tradici sahající hluboko do XX. století podařilo vybudovat několik psychoanalytických organizací, mezi které patří Institut skupinové analýzy. Ten je přímou národní větví Foulkesovy skupinové analýzy a jeho pokračovatelů. Institut se stará především o vzdělávání skupinových analytiků v současné skupinové analýze, která se od původní podoby v procesu vývojových změn proměnila v ucelený a pojmově i praxí vytříbený psychoterapeutický směr. Tato již sama o sobě záslužná činnost je rozvíjena tvořivým převáděním v angličtině již rozpracovaného skupinově analytického pojmosloví do češtiny.

Jako každá psychoterapeutická škola, tak i skupinová analýza se během let vyvíjela. K popisu a vysvětlení skupinových situací a dějů již nestačily původní termíny, které používali její zakladatelé. V duchu psychoanalytického konstruktivismu vznikaly a v průběhu času byly generovány nové názvy, pojmy a slovní spojení vyjadřující určité skupinové situace, děje a jejich souvislosti. Některé pojmy jsou deskriptivní, jiné explanační a další jsou metaforami.{12} Protože se u nás dosud běžně nepoužívají, kolegové pro ně vytvořili české ekvivalenty. Nejedná se pouze o počin překladatelský, ale termíny jsou vysvětleny tak, aby jim bylo rozumět v teoretických kontextech skupinové analýzy. Uvádění nových pojmů nebo slovních významů patří vždy k odbornému i jazykovému dobrodružství, které vyžaduje speciální znalosti i jazykový cit. Zdá se, že kolegům P. Junkovi, K. Koblicovi, O. Pěčovi, I. Růžičkové a L. Vrbovi nechybí ani jedno, ani druhé. H. Klímová se pak na některé společensky závažné jevy dívá prizmatem skupinové analýzy.

Další část knihy je věnována daseinsanalýze. Její zakladatel M. Boss nebyl skupinové psychoterapii nikterak nakloněn. Pod dojmem amerických encouter-groups považoval její různé formy za zavádějící, psychoanalytickou skupinovou terapii pak vnímal jako povrchní aplikaci terapie individuální.{13} Sám absolvoval důkladný psychoanalytický výcvik a měl rovněž osobní zkušenost s Jungovou analytickou terapií. Ti, kteří prošli mnohasethodinovou individuální psychoterapeutickou zkušeností, často obtížně docení význam a působení terapie skupinové. Síla zkušenosti individuální dlouhodobé psychoterapie může být totiž tak intenzivní, že nedovolí, zastíní nebo jinak omezí rozvinutí, ba i nezávislou možnost vzniku zkušenosti skupinové. I Boss však si je více než dobře vědom, že bytostnou charakteristikou lidské existence je spolubytí. To má charakter lidského setkání. Teprve ono otevírá člověku cestu k sobě, ke světu a porozumění. Bez spolubytí s druhými lidmi by člověk ani nemohl být lidskou bytostí.{14}

Čeští daseinsanalytici Čálek a Růžička psychoterapeutickou komunitní a skupinovou zkušenost vidí jako přirozenou a autentickou situaci, ve které se spolubytí coby jedno z bytostných určení lidské existence ukazuje v nezkrácené a původní podobě. Generují původní a svébytnou koncepci daseins-analytické komunitní a skupinové psychoterapie. Koncept se rovněž ujímá i ve výcviku psychoterapeutů. Neomezuje se pouze na psychoterapeutické vzdělávání, nýbrž ve svébytné aplikaci vstupuje do každodenního života studentů v podobě jimi tvořené studentské komunity. Otevírá jim ještě před vstupem do profesionálního života jinak jen obtížně dosažitelné možnosti sebereflexe a sebepoznání a přispívá ke kultivaci jejich vztahů k druhým lidem i sebe sama k sobě. Studenti totiž ještě nejsou zatíženi nároky profese ani existenčními požadavky na samostatný a nezávislý život člověka ekonomicky odkázaného na sebe samého. Jejich životní etapa je proto příležitostí k významným a často i radikálním proměnám v jejich rozumění světu a sobě v něm, je otevřenou možnosti „sebetvorby“.

Z fenomenologického hlediska je léčebné společenství — komunita — společenstvím, které bezprostředně a takto i původně pobývá u témat společně sdílených svými členy. Těmito skutečnostmi není primárně u pacientů nemoc ani studijní látka u studentů, ale společně sdílený svět, který se v nemoci či v situovanosti studijního společenství určitým způsobem ukazuje a který lidi tohoto společenství také určitým způsobem oslovuje. Svět, jenž se objevuje nejen jako přátelský a otevřený prostor, ale také jako místo, ve kterém je lidská existence omezena. Proto není daseinsanalýza primárně léčbou ani výchovou. Ty teprve jsou „vynuceny“ nároky oslovování světem, který v léčebném společenství poukazuje na rozpor mezi svobodnou a nemocí omezenou existencí, ve studijním společenství vždy generačně osobitě vyzývá k nové vztaženosti, neboť horizonty světa se existenci otevírají v dějinné podobě a takto vždy také nově.

Některými problémy v komunitní a skupinové psychoterapii se z fenomenologického hlediska ve svých příspěvcích zabývají autoři O. Čálek, J. Zlámaný a J. Růžička. Existenciální propedeutiku nabídl L. Horák, neboť si je dobře vědom, že fenomenologie není jen jednou z řady nauk, protože z ní svou povahou i založením vystupuje. Proto je k jejímu porozumění nezbytné začít od počátku, a tudíž i odjinud.

Máme před sebou publikaci, která ilustruje čtyři cesty uvažování a z toho vyplývající praxi nejen komunitní nebo skupinové terapie, ale psychoterapie vůbec. Nabízejí možnost se po nich vydat a nahlédnout, jaká jsou jejich východiska, kam směřují a co na spolubytí umožňují pochopit a pro dobro lidí také vykonat.

Věřím, že se čtenáři také připomene česká zkušenost, která má svoji bohatou a košatou původní i převzatou tradici, jež je závazkem i inspirací pro začínající, ale také již hotové psychoterapeuty.

Jiří Růžička

V tradici komunitní a skupinové psychoterapie: SUR a další

Úvaha úvodem

Specifika skupinového a komunitního výcviku v SUR

Jan Poněšický

Výcvikovou komunitu lze chápat jako přechodný stupeň (analogicky k tzv. přechodnému objektu) mezi psychoterapií a realitou, mezi regresí a progresí, mezi fantazijním přáním a skutečností, ve které je nutno si vše, co člověk potřebuje, sám vlastním úsilím vydobýt, druhého získat, vyvinout úspěšné strategie, něčeho se i zřeknout atp. Otvírá se zde možnost k vyzkoušení nových interakcí v situaci, kde platí běžné sociálně akceptované zvykové mezi-osobní normy chování (oproti „psychoterapeutickému prostoru“, kde panuje norma volné interakce a kde převažuje rozumějící a podpůrná atmosféra).

Komunita poskytuje množství reálných zážitků, konfliktů a problémů souvisejících se skupinovým životem a jeho organizací (jakýsi zmenšený model skutečného života) a tyto zážitky, konflikty a problémy se opět probírají na skupině. To, co si frekventant uvědomí ve skupině na základě autentických zpětných vazeb a co si poté vyzkouší prožít v atmosféře, ve které bere odpovědnost za účinky jeho chování terapeut, může realizovat již s převzetím vlastní odpovědnosti v komunitním životě. Když terapeut či skupina vyzve svého člena, aby psychodramaticky přehrál určitou scénu či na horké židli řekl vše to, co v něm terapeut vyvolává, toleruje se tím jeho naprostá svoboda. Terapeut samozřejmě sleduje kapacitu jeho emocionálního prožívání a dbá na to, aby nedošlo k vážným traumatizacím či dekompenzacím. Ostatní členové posléze sdělují, jak to na ně působilo, zda je např. klientova obava z negativních reakcí okolí oprávněná. Na tomto základě frekventant lépe odhadne, jak budou vnímat jeho vyšší spontaneitu lidé v běžné sociální situaci, zda je jeho chování sociálně akceptovatelné.

Již na začátku výcviku je třeba zdůraznit, že v komunitě je vhodné dbát na obvyklé společenské normy chování, jako je vzájemný respekt, takt apod. To se vždy nedaří, čímž se nabízí nový materiál pro skupinovou práci.

Vybraný člen skupiny si např. myslí, že když se konečně odváží být svobodnější a autentičtější, tak se vždy setká s pozitivní reakcí. Na další skupině jde pak třeba o to, jak je těžké se smířit s tím, že i autentický člověk může být někomu nesympatický či že skutečné setkání a porozumění je poměrně vzácné. Jindy může jít o to, že je třeba druhého zaujmout, vcítit se do něj a oslovit jej tak, aby se stal vztah pro obě strany přínosným. Dalším důležitým tématem týkajícím se konfrontace s realitou je zvědomění (náhled) obecné lidské ambivalence a konfliktovosti mezi individuací a odtud i nutností se odlišit, prosadit, vydržet nejistotu, diskontinuitu ve vztazích (což je zažíváno spíše v komunitě) a mezi potřebou vztahovosti a odtud i sounáležitosti, důvěry a přátelství (což ve skupině převažuje). Vzniklá oscilace mezi skupinovým a komunitním prožíváním působí i proti nebezpečí maligní regrese, proti vytváření skupinových ideologií ruku v ruce s odmítáním společenské reality. Existence dvou až tří skupin tvořících komunitu zprostředkuje konfrontaci mezi tendencemi zároveň někam patřit (vlastní skupina) a zároveň se setkávat se skupinou s jinou atmosférou, hodnotami a historií (podobně jako je to s vlastním a cizím pojetím, názorem, prožíváním apod. v dyadické situaci, tentokrát však na sociální úrovni) s průvodními jevy, jako je nejistota, soutěživost, závist či naopak tolerance a zvědavost. Kromě toho je zajímavé srovnání zpětných vazeb od členů vlastní skupiny s pohledem odjinud, což může vést k náhledu, že i poměrně povrchní či neverbální dojem mnohé prozrazuje, ba dokonce je takovýto pohled často i objektivnější, nezatížen osobní emocionalitou či skupinovou atmosférou.

Je možné se zabývat tím, že nás ostatní lidé na základě vrozené schopnosti vcítění stejně prohlédnou, takže by se tento fakt měl stát východiskem úvah, kdy a jak se v běžném životě (zde v komunitě) konkrétně sdělovat; jde o flexibilitu tzv. jáských (sebezáchovných) funkcí. Ta by měla nahradit rigidní (reflexní) obranné mechanismy. Namísto habituálního vytěsňování např. agresivních impulsů by měla nastoupit rozvaha i empatická anticipace toho, zda je více méně energické či kritické jednání oprávněné, smysluplné a pro druhého snesitelné. Jindy by na místo racionalizace sebekontroly ve službách kompenzace pocitu nedostačivosti bylo možné uvažovat o tom, zda sebekritika či přiznání nejistoty a potřebnosti má v té které situaci šanci na zlepšení vzájemného vztahu či na pomoc okolí.

Sebezkušenostní skupinově-komunitní výcvik zprostředkuje vlastní zkušenost v roli pacienta ve formě stacionární či semistacionární (denní stacionář) léčby v rámci všeobecně uplatňovaného konceptu terapeutické komunity.

Zkušenost ukazuje, že komunita oproti pouhé skupině ještě zintenzivňuje pocit přináležitosti (příslušnosti) k takovémuto společenství, což může mít značný socioterapeutický význam s poukazem na hodnotu zázemí, domova, na vytváření podobných společenství v praxi, např. ve formě svépomocných skupin u pacientů s určitým chronickým onemocněním či ve formě občanských sdružení. Atmosféra, dynamika i způsob vedení velkých skupin (komunit) se liší od práce s malou skupinou, zvláště co se týče strukturace vzájemných interakcí a důrazu na cílesměrnost — i to se frekventanti během výcviku učí.

Nabízí se otázka, zda jedna skupina může být vedena komunitním způsobem. V tomto případě je nutno klást větší důraz na oddělení, rozlišení terapeutického a reálného „prostoru“, což může působit poněkud uměle, probírají-li se např. na ranní komunitě sny či i dojmy z minulého dne. Přesto co se týče týdenních soustředění, se i zde uplatňují důležité komunitní prvky, jako je vlastní aktivita a odpovědnost, sebeorganizace a dodržování denního řádu apod.

Oproti předepsané skupinové sebezkušenosti v rámci psychoterapeutického výcviku je pro SUR charakteristické i didaktické zaměření. Letitou tradici má seznámení s různými psychoterapeutickými přístupy a technikami, jako je autogenní trénink, psychodrama, gestalt terapie či rodinná psychoterapie. Kromě toho jsou přibližně od poloviny výcviku pověřováni frekventanti vedením skupin pod supervizí skupinových vedoucích. Celkově lze označit výcvik za hlubinně psychologický (dynamický) s důrazem na sepětí minulosti s přítomnou osobní situací a podobností ve vytváření vztahů „zde a nyní“ ve skupině s možností jejich korekce. Je kladen stejný důraz na sebe-porozumění i změnu chování, více pozornosti se věnuje praxi (emočnímu učení) nežli teorii (racionalitě).

Z účinných faktorů — dle YALOMA (2006) — klade SUR důraz na náhled na interpersonální interakce, na vztahové vzorce chování a na jejich genetický (rodinný) původ, tím i na emočně autentické zpětné vazby, které mají vést ke katarzi (např. znovuodehrání rodinných poměrů a témat). Teoreticky se nejvíce zdůrazňuje interpersonální učení, experimentování i nácvik, ale i obohacování účastníků empatickými identifikacemi s prožíváním ostatních členů skupiny (vytváření „společného významového světa“). Silnou tradici má i rodinný model se skupinovými sourozenci a terapeuty-rodiči s cílem zrání a osobnostního růstu. Terapeut udržuje v SUR výcviku poměrně značnou emoční blízkost k frekventantům, je střídavě aktivní (zvl. co se týče strukturace psychoterapeutické práce či navrhování vhodných technik) a střídavě v pozadí, pakliže jsou zpracovány a překonány skupinové či meziosobní blokády, a tudíž převažují volné vzájemné interakce.

Širší záběr poskytuje kromě výše zmíněného sepětí skupinové a komunitní zkušenosti i vedení každé skupiny žensko-mužským párem. Zde nastává větší pravděpodobnost korektivních emočních zkušeností jak s matkou, tak i s otcem, resp. dětských zážitků s dospělými obojího pohlaví. A nejen to — jde i o opakování či reagování na vztah mezi rodiči (to znamená, že nejde jen o přenos na jednoho či druhého). Z hlediska skupinové dynamiky se zde naskýtá možnost rodiče rozštěpit jak na úrovni borderline (jeden je dobrý a druhý zlý), tak i na oidipovské úrovni (vyvolání žárlivostného konfliktu). Zde je nutno rozšířit terapeutický koncept abstinence a neutrality o možnost spoluagování se vztahem mezi terapeuty. Z hlediska terapeuta to znamená: nejen já sám, nýbrž náš vztah reaguje na určitého pacienta či na celou skupinu. A to dále znamená: nejen já sám musím poskytovat svým neagováním a hlubším porozuměním jednotlivým pacientům i celé skupině prostor pro vývoj, tento prostor vytváří i náš vzájemný vztah. Ten je tudíž nejenom kontejnerem (BION, 1961), nýbrž zároveň i vzorem (např. spolupráce či konfrontace). Podobně jako v rodině do sebe vpouští členy skupiny a zároveň si uchovává i svou privilegovanost — a to je opět něco navíc, co takovéto duální vedení skupiny poskytuje. To zvyšuje náročnost skupinové práce jak ze strany terapeutů, kteří musí neustále svůj vztah reflektovat, tak i frekventantů, což posiluje jejich jáské funkce, jako např. frustrační toleranci, zvláště s ohledem na ambivalenci a pluralitu. Musí se totiž smiřovat nejenom s tím, že se dělí o přízeň a zájem terapeuta s ostatními, nýbrž že je mu nejblíže jeho partner, že se nedozví, co si o něm oba „rodiče“ vyprávějí atd.

V případě napětí ve vztahu mezi terapeuty se duální vedení skupiny projeví negativně, jak tomu např. bylo v jednom psychoanalytickém skupinovém výcviku, kde vedl skupinu intimně spjatý pár dokonce i v situaci rozchodu. Jednalo se o tajemství a tabu, což jednak znejisťovalo, jednak vyvolávalo úzkost z možného rozkladu skupinového výcviku. Čím více byl vztah terapeutů nejasnější, tím více na něj reagovali frekventanti regresivně (např. vzájemným spoluagováním, tvořením podskupin, pitím alkoholu či pasivitou). A tak terapeuti, domnívajíce se, že analyzují skupinovou dynamiku, analyzovali sami sebe, svůj vztah v zrcadlení skupiny. To se samozřejmě dělo i před jejich roztržkou. Skrývání oboustranného milostného vztahu znemožnilo jasnou interakci členů skupiny mezi sebou i k jejich vedoucím, což vyvolalo oprávněný skupinový odpor (za nímž terapeuti hledali samozřejmě jiné důvody), což ve skutečnosti vedlo k negativně korektivní zkušenosti.

Zde se tudíž naskýtá důležitá možnost ovlivnění vztahu „rodičů“ (což bylo ve výše uvedeném případě terapeuty znemožněno) či celé „rodinné“ atmosféry skupiny. Jde o ještě komplexnější formu tvorby vzájemnosti, interpersonality.

Kromě čtyř až šesti vedoucích dvou až tří skupin vede celý pětiletý výcvik (500 hodin většinou ve formě dvou týdenních soustředění ročně) zkušený supervizor, který se může coby pozorovatel či koterapeut střídavě zúčastňovat skupinových sezení všech skupin a v době mezi nimi i na konci dne probírá jejich průběhy s lektory. Problémem se může stát podobně jako ve skupinách rozštěpení přenosů, zvláště je-li supervisor i lektory vnímán jako nositel mocného superega (či chová-li se tak). Za předpokladu zralých lektorů převažují výhody přímé supervize: větší transparence, vyhnutí jednostrannosti, v extrémním případě „hraní si na vlastním písečku“. Terapeut se zodpovídá ze své terapeutické aktivity nejen svému kolegovi, nýbrž i supervizorovi, což vede jednak k zodpovědnějšímu chování a větší objektivitě, jednak ke zvídavosti ohledně výměny názorů, k tomu, co zůstalo nepovšimnuto; obecně dochází k učení. Svým způsobem jsou tak i lektoři zároveň v roli rodičů, zároveň v roli žáků (dětí), což jim umožňuje lepší vcítění do členů skupiny: mohou tím lépe pracovat jak na komplementárním, tak i na konkordantním protipřenosu (zažít se na obou pólech zvnitřnělého vztahu klienta, jak externalizaci, resp. roli vztahové osoby, tak i vcítění se do emoční situace klienta).

Celkově je SUR výcvik charakterizovaný jak jasnou strukturací, tak i spontaneitou a nedržením se určitého rigidního terapeutického konceptu, což dle mnohých výzkumů (MERTEN, 2001) má za následek větší efektivitu.

Literatura

BION, W. R. 1961. Experiences in groups and other papers. London: Tavistock, 1961.

MERTEN, J. 2001. Beziehungsregulation in Psychoterapien. Stuttgart: Kohlhammer, 2001.

YALOM, I. D. 2006. Existenciální psychoterapie. Praha: Portál, 2006.

1  SUR v proudu terapeutických komunit

Kamil Kalina

Tato stať není věnována výcvikovému systému SUR, ale pojednává o terapeutických komunitách (TK), jejichž specifickou aplikaci výcvikové komunity SUR představují. Vznikla zhuštěním několika kapitol první části mé práce Terapeutická komunita — obecný model a jeho uplatnění v léčbě závislostí (KALINA, 2008). V ní jsem použil zkušenosti a poznatky z výcvikových komunit jako jednoho svébytného typu TK k objasnění toho, co nazývám obecným modelem TK. A stejně jako výcvikové komunity SUR přispívají k poznání, co vlastně je terapeutická komunita, může výklad o terapeutických komunitách přispět k poznání, co je SUR a jak se začleňuje do rozvětveného proudu TK od roku 1946 (kdy byl název poprvé použit) po dnešek.

KRATOCHVÍL (1979, 1997) odlišuje TK v širším smyslu jako systém a v užším smyslu jako metodu. TK v širším smyslu je systém organizace léčebného oddělení, ve kterém se podporuje všestranně otevřená komunikace a v němž se na rozhodování podílejí všichni členové týmu i pacienti. Významnou složkou této formy organizace jsou schůzky personálu s pacienty, při nichž dochází k výměně informací a k projednávání problémů ve vzájemných vztazích, a schůzky personálu, ve kterých se usiluje o pochopení interpersonálních procesů v léčebné jednotce a objasnění reakcí členů léčebného týmu vůči pacientům a i vůči sobě navzájem. TK v užším smyslu je psychoterapeutickou metodou, při níž se využívají modelové situace malé společenské skupiny k projekci a korekci maladaptivních interpersonálních stereotypů prožívání a chování. Při společném soužití pacientů v každodenním bezprostředním styku, kdy jsou zajištěny různorodé činnosti a možnost diferencování rolí, poskytují vzájemné interakce, problémy a konflikty určitý materiál, na němž se pacienti učí poznávat svůj podíl ve vytváření, udržování a opakování svých životních problémů a konfliktů. Současně si mohou osvojovat nové, diferencovanější a přizpůsobivější formy chování.

Je užitečné z této definice vycházet, protože precizně odlišuje onen „širší“ a „užší“ smysl pojmu. TK jako sociální a organizační model může mít různé vnitřní varianty, avšak metoda zůstává stejná, i když se pro ni v rámci rozličných směrů a škol používá různý jazyk. To v proudu TK umožňuje lepší orientaci i ohraničení proti jiným metodám.

1.1  „Demokratické“ a „hierarchické“ terapeutické komunity

1.1.1  Zrození terapeutických komunit z armádní psychiatrie

Terapeutické komunity, jak je dnes známe, se vyvinuly z několika originálních experimentů na psychiatrických odděleních ve Velké Británii mezi léty 1942 a 1948. Vytvořila je skupina lékařů a pedagogů povolaných za druhé světové války do armádních psychiatrických služeb. Prvními místy byla léčebná zařízení pro psychicky narušené vojáky v Northfield Hospital v Birminghamu a v nemocnici Mill Hill v Londýně. Tyto experimenty jsou spojeny se jmény několika významných osobností, jako H. Bridger, W R. Bion, S. H. Foulkes, Tom Main a Maxwell Jones. Klíčový vliv měla osobnost v pozadí — J. R. Rees, významný psychoanalytik 30. a 40. let a ředitel Tavistock Institute v Londýně. Na prahu druhé světové války se Rees stal hlavním armádním psychiatrem a z této pozice ovlivnil uvažování o problémech psychiatrické práce za války i po ní. Zejména podnítil přesun těžiště léčby od jednotlivce ke skupinovým vztahům. Všichni zde jmenovaní patřili do Reesova armádního týmu, každý z nich však šel zcela originální cestou.15 Tom Main i Maxwell Jones uplatnili po válce nový model v civilních nemocnicích.{15} Ve svém článku z roku 1946 Main poprvé použil pro tento model termín „terapeutická komunita“.

Čtenářům psychoterapeutické literatury jsou známi zejména Bion, jeden z nejvlivnéjších teoretiků psychoanalýzy poválečného období (např. koncept „containment“, teorie skupinového fenoménu a jiné), a Foulkes, průkopník skupinové analýzy (group analysis). Bridger byl přemosťující osobností mezi hnutím Therapeutic Education, prvními britskými TK a pozdéjšími TK pro závislé.

1.1.2  Předchůdci „demokratických“ terapeutických komunit: hnutí terapeutické výchovy a londýnská psychoanalytická škola

Terapeutická výchova je označením pro novátorský trend v ústavní výchově delikventních a narušených dětí a adolescentů šířící se v Británii od let první světové války a po ní. Základem pro řízení společenství byla demokratická samospráva. Pro korekci chování se nepoužívaly fyzické ani zahanbující tresty a ve výchově se zdůrazňoval pozitivní význam strukturovaného a cíleně využívaného sociálního prostředí a vřelého akceptujícího přístupu dospělých vůči dětským a adolescentním rezidentům.

KENNARD (1998) a PINES (1999) upozorňují, že hnutí Therapeutic Education vyrostlo z tradičních anglosaských hodnot liberální demokracie, osobní důstojnosti, sociálního zájmu a svépomoci. Duch výchovných komunit byl rovněž výrazně spoluutvářen hodnotami křestanství. Později začalo hnutí terapeutické výchovy zpracovávat podněty z psychoanalýzy, zejména autorů londýnské školy. Druhá světová válka učinila problém narušených a bezprizorných dětí a adolescentů opět vysoce aktuálním a v té době řada členů londýnské psychoanalytické skupiny přímo působila v programech terapeutické výchovy v dětských domovech nebo táborech. Ještě před Mainem a Jonesem zde vznikala první společenství odpovídající pozdějšímu pojmu terapeutická komunita.

Londýnská škola vedla tvořivý dialog s Freudovým dílem Skupinová psychologie a analýza ega z roku 1921 a dokázala z této knížky postupně mnoho vytěžit pro průzkum původní matrice interpersonálních vztahů, rodinného a posléze skupinového fenoménu. Musíme zde připomenout alespoň Anne Freudovou, Donalda W. Winnicotta a Johna Bowlbyho, kteří se zabývali vývojem ega v dětství a významem mateřského a otcovského chování k dítěti pro zdravý i narušený rozvoj. Seznámení těchto autorů s koncepcí i praxí terapeutické výchovy pak umožnilo aplikovat teorie o primárním emočním vývoji na skupinové prostředí, které má korigovat a zhojit poruchy, k nimž v dětství došlo, a tak formulovat principy skupinové léčby. Pro historické experimenty Reesova týmu armádních terapeutů tedy byla připravena půda jak v teorii, tak v praktických aplikacích.

1.1.3  Koncepce terapeutické komunity: Jones, Rapoport a Main

Další rozvoj terapeutických komunit je nejčastěji spojován s osobností Maxwella Jonese. KENNARD (1998) píše, že Bion, Foulkes a Main přišli se spoustou nových nápadů, ale Jones popsal a realizoval principy, podle nichž mohli pracovat další následovníci.

Jones v roce 1948 formuloval pět zásad terapeutické komunity (JONES, 1953; JONES,1996):

1) Oboustranná komunikace na všech úrovních. Cílem je vytvořit otevřenou komunikační matrici umožňující bezpečnou rozpravu o čemkoliv — o pocitech, postojích, chování, rozhodování apod. Nic důležitého se neskrývá, problémy se „nezametají pod koberec“. Je možné vždy položit otázku, jak to vlastně je, a zkoumat a korigovat skryté motivy a obranné mechanismy, k nimž se jednotlivci, skupiny i instituce uchylují.

2) Proces rozhodování na všech úrovních. Jones dbal především na to, aby rozhodovací procesy byly viditelné, srozumitelné a přístupné všem, kterých se rozhodování týká. Usiloval o rovnoměrnější distribuci moci v komunitě. Předpokladem bylo vybavit rozhodovacími pravomocemi jak řadové členy skupiny personálu, tak pacienty. Jones si však byl dobře vědom, že to neznamená automatické zplnomocnění všech stejným způsobem, ale zejména v případě pacientů přiznání rozhodovacího potenciálu v té míře, v jaké je toho jednotlivec schopen, případně „vždy ještě o malý kousek větší“, jako výzvy k růstu.

3) Společné vedení. Tato zásada obsahuje především princip spolusprávypacientů a jejich zapojení do odpovědnosti za každodenní fungování společenství po stránce materiální, morální i vztahové. Rozvolňují se tím do značné míry strnulé struktury tradičních rolí „pacienta“ a „personálu“ na psychiatrickém oddělení, kdy personál je zdravý, schopný, pomáhající, aktivní a pacient naopak nemocný, bezmocný, neschopný, pomoc vyžadující a pasivní.

4) Konsensus v přijímání rozhodnutí. Zde se jinak pojmenovává aspekt nedirektivní, neautoritářské a nehierarchické organizace léčebného prostředí, v níž však existují nadřazené principy, jasná pravidla a společná odpovědnost za výsledek.

5) Sociální učení v interakci „tady a ted“. V Jonesově pojetí je jádrovým procesem, který změnu navozuje, právě sociální učení v situaci „tady a teď“, nikoliv průzkum minulosti, protože problémy, které si člověk do komunity přináší z předchozího života, se v sociálních interakcích stávají zjevnými a přístupnými porozumění a změně (JONES, 1985). Vše, co se v komunitě děje, je pojímáno jako příležitost k učení. Sociální učení v TK zahrnuje napodobování i konflikt, působení mnohočetných zpětných vazeb, korektivní zkušenost a experimentování s novými vzorci chování, to vše v bezpečném, podnětném a usměrňujícím či korigujícím sociálním kontextu.

Pro uskutečnění zásad TK v praxi popisuje Jones tři podstatné formy: setkání celé komunity, schůzky personálu a situaci živého učení, např. krize, které se týkají několika nebo všech členů komunity. Další prvky programu, které Jones se svým týmem v Henderson Hospital zavedl, byly různé formy skupinové práce, psychodramatický nácvik sociálních dovedností a široká škála rolí ve spolusprávě klientů.

V konstituování koncepce TK sehrál velmi důležitou úlohu sociolog Robert Rapoport, který spolu se svým týmem prováděl v 50. letech na Jonesovo pozvání v Henderson Hospital sociologický výzkum. Výsledkem byla důležitá kniha Community as a Doctor, publikovaná v roce 1960 (RAPOPORT, 1967). Rapoport v ní formuloval čtyři principy:

1) Demokratizace — každý člen TK (tj. personál i klienti) by měl mít rovný podíl pravomoci v rozhodování o záležitostech komunity, ať už se týkají terapie nebo organizace.

2) Permisivita — všichni členové TK by si měli vzájemně tolerovat různé typy chování, které by bylo podle běžných společenských norem vnímáno jako rozrušující nebo pokládáno za deviantní. „Tolerovat“ v tomto případě znamená snažit se porozumět místo reagovat obvyklým způsobem.

3) Komunalismus — členství v TK a sounáležitost by měly být samy o sobě hodnotou. Projevuje se v pevném vzájemném sepětí, blízkých vztazích a otevřené komunikaci mezi členy stejně jako např. v tom, že personál a klienti mají společnou jídelnu a oslovují se křestními jmény.

4) Konfrontace s realitou — klienti by měli být vystaveni neustálým zpětným vazbám, jak ostatní vidí jejich chování, aby se z toho naučili čelit svým tendencím zkreslovat či popírat obtíže, které mají s druhými lidmi, nebo se od těchto obtíží odtahovat.

Rapoportovy principy se staly nedílnou součástí koncepce „demokratických“ TK a leckdy zastínily původní Jonesovy teze. Nebyly ideologicky neutrální. Na první pohled vidíme určitý rozpor v prvním principu, demokratizaci. Jones ve svém pojetí demokracie v TK jasně odlišoval principiální rovnost a faktickou diferenciaci pravomocí a odpovědnosti: klienti mají mít takový stupeň pravomocí a odpovědnosti, jaký je slučitelný s jejich schopnostmi v daném čase. KENNARD (1998) upozorňuje, že rozdíl mezi tímto pojetím a „rovným podílem na rozhodování“ v prvním Rapoportově principu představuje rozdíl mezi TK jako léčbou a TK jako ideologií, která se soustřeďuje na zrušení třídních rozdílů, v tomto případě rozdílů mezi personálem a klienty. Rozpor se může vyjevit zejména v situacích krize v TK, kdy jsou ohrožena metapravidla a personál by se měl důrazněji ujmout vedení.

Vzájemný rozpor lze hledat i mezi principem permisivity a principem konfrontace s realitou, který má blízko k Jonesovu pojetí sociálního učení. Rapoport popisuje probíhající konflikt mezi tou částí personálu, která se zajímá o přípravu klientů na život mimo TK, a tou částí, která se soustřeďuje na procesy v komunitě a pomáhá klientům k hlubšímu sebepoznání. Charakterizuje to jako konflikt mezi cílem sociální rehabilitace a cílem psycho-analytické psychoterapie, která byla blízká druhé zakladatelské osobnosti TK. Tomu Mainovi, který procesy v TK popisoval z hlediska projekce, zvědomování a rozpouštění obranných mechanismů spíše než v pojmech sociálního učení. Mainovou klíčovou zásadou bylo volné zkoumání skrytých motivů a postojů v komunitě, což pojmenoval jako „culture of enquiry“.

Tyto rozpory (rozpor mezi terapeutickým a politickým pojetím demokracie v TK a rozpor mezi sociálně rehabilitačním a psychoterapeutickým pojetím cílů TK) jsou vestavěny do základů koncepce terapeutické komunity jako jakési „vrozené rozpory“, s nimiž se všechny komunity ve větší či menší míře setkávají, střetávají a vyrovnávají. Nepochybně činí dynamiku TK zajímavější, na druhé straně byly a jsou často zdrojem vážných nedorozumění, selhání, neúspěchů a vnější neakceptovatelnosti.

1.2  Terapeutické komunity v České republice

1.2.1  Od léčebného kolektivu k terapeutické komunitě

V prvních desetiletích komunistického režimu se u nás model a termín terapeutické komunity postupně vynořoval a vyhraňoval z dobového konceptu „léčebného kolektivu“. V dalším období „léčebný kolektiv“ byl většinou jen ochrannou nálepkou pro to, o čem se vědělo, že to je TK, ale ještě se tomu tak nemohlo nahlas říkat. Významnou dobou pro tento vývoj byla poněkud uvolněnější šedesátá léta, v jejichž druhé půli se už o TK (v podání Maxwella Jonese) bylo možné dozvědět a termín se používal pro několik průkopnických domácích léčebných zařízení.

Pro cestu „od léčebného kolektivu k terapeutické komunitě“ byly významné práce A. S. Makarenka (cit. dle KRATOCHVÍLA, 1979; cit. Dle SKÁLY, 1987; cit. dle NEVŠÍMALA, 2005). Tento ukrajinský pedagog vybudoval a řídil ve dvacátých a třicátých letech na tehdejší sovětské Ukrajině několik pobytových výchovných zařízení, která úspěšným a originálním způsobem pracovala se sociálně a mravně narušenou mládeží. V jeho komunách (parafrázujeme-li výrok Rapoporta o TK) „společenství bylo vychovatelem“. Kratochvíl uvádí, že Makarenko zdůrazňoval důležitost nácviku adekvátnějšího jednání, učení zkušeností z různých formálních rolí v kolektivu a rovněž význam podílu na kolektivním rozhodování pro posílení individuální odpovědnosti. Výchovný režim v jeho komunách zahrnoval denní pořádek a soustavu pravidel, která podporovala kázeň i iniciativu. Komuna byla řízena volenou samosprávou, byla seznamována se všemi událostmi, na svých shromážděních se k nim vyjadřovala a navrhovala opatření. Většina konfliktů byla řešena konfrontací jednotlivce s kolektivem; přitom se ale dbalo i na to, aby jednotlivec mohl cítit v kolektivu bezpečí a ochranu. K základním rysům Makarenkových komun patřil respekt k člověku, náročnost, důvěra a podpora pozitivních změn.

Odmyslíme-li si Makarenkův dobový ideologický entuziasmus, je zjevné, že jeho model výchovné komuny měl mnoho společných rysů s britskými koncepty terapeutické výchovy (časově prakticky souběžnými) i s pozdějšími terapeutickými komunitami. Lze věřit, že pro české průkopníky mohl být Makarenkův odkaz významnou inspirací a později nekompromitující záštitou v úsilí o dosažení legitimity konceptu TK v nelehkých časech.

S makarenkovskou inspirací se dobře snášely prvky behaviorální terapie uplatňované především Skálou a Kratochvílem. Nesporný význam však je nutno přisoudit vlivům psychoanalýzy, která u nás přežila krajně nepříznivá padesátá léta{16} a v 60. letech dala vznik ilegální pražské psychoanalytické skupině legitimizované v 90. letech mezinárodním psychoanalytickým společenstvím. Se jmény psychoterapeutů tohoto okruhu (Ferdinand Knobloch, Zdeněk Mrázek, Hana Junová, Milan Hausner) se v tomto přehledu vývoje TK budeme setkávat. {17}

1.2.2  První generace - Apolinář a Lobeč

V roce 1948 založil Jaroslav Skála při psychiatrické klinice dnešní 1. lékařské fakulty UK v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice první specializované lůžkové oddělení pro studium a léčbu alkoholismu, známé jako Apolinář. Model léčby závislostí rozvíjený v Apolináři (apolinářský či Skálův model) spojuje principy terapeutické komunity a behaviorální přístupy, projevující se zejména v náročném léčebném režimu s bodovacím systémem. KRATOCHVÍL (1979) píše, že Jaroslav Skála přizpůsobil metodu TK léčbě lidí závislých na alkoholu a dosahoval pozoruhodných výsledků.

Skála byl zřejmě ve světovém měřítku první, kdo použil principy léčebně-výchovného kolektivu v oblasti závislostí. Není však možné s určitostí tvrdit, že existovala souvislost mezi prvním obdobím Apolináře a zakladatelskými činy Jonese a Maina.{18} To by nijak nesnižovalo novátorský význam Skály a jeho modelu — naopak by bylo hodné ocenění, že se Skála koncem 40. let kongeniálně vydal obdobnou cestou jako o několik let předtím britští autoři. Jedním z jeho inspiračních zdrojů byly (podobně jako u nich) práce z oblasti výchovy sociálně narušené mládeže, v tomto případě koncepce Makarenkových výchovných komun.

Důkladnější studium a zhodnocování Jonesovy koncepce TK v Apolináři lze klást až do šedesátých let. Skála sám nazýval apolinářský systém terapeutickou komunitou s odvoláním na „demokratickou“ linii. Apolinářský model obsahuje také řadu paralel a souvislostí s hnutím Anonymních alkoholiků (svépomoc, oddanost společenství, doznání, odčinění v životní praxi, důraz na pozitivní změnu a posilování ega), i když bez spirituálního zaměření. I když se Apolinář v některých rysech podobá hierarchickým terapeutickým komunitám, poznatky z tohoto okruhu se uvádějí až později a s jistými výhradami (viz SKÁLA, 1987). Při zpětném pohledu lze usoudit, že Skála vytvořil do značné míry nezávislou a originální koncepci, podle které u nás pak vznikala oddělení pro návykové nemoci v řadě psychiatrických léčeben.

V roce 1954 byla v Lobči (na Kokořínsku mezi Mělníkem a Dubou) založena rehabilitační odbočka pražské psychiatrické kliniky pro pacienty s neurózami.

Zakladatelé lobečského modelu jej charakterizovali jako léčebný kolektiv, v němž probíhá kolektivní psychoterapie (KNOBLOCHOVÁ, KNOBLOCH aj., 1968). Knobloch byl v období 1946—1947 na delším studijním pobytu v Londýně a vzdělával se tam v behaviorální i psychoanalytické psychoterapii (cit. dle NEVŠÍMALA, 2005). Je pravděpodobné, že to byl právě on, kdo přinesl do Československa poznatky o britských TK i samotný název, i když se nezdá, že by jej příliš propagoval.

Lobeč byla dlouhou dobu zdrojem poznatků a zkušeností v psychodynamické psychoterapii a rovněž naším prvním výcvikovým centrem, v němž řada profesionálů absolvovala cvičný pobyt v roli pacienta. Z Lobče vycházely zejména v druhé polovině šedesátých let podněty pro vznik dalších léčebných systémů.

1.2.3  Druhá generace: další psychiatricko-psychoterapeutické komunity

V druhé polovině 60. let se principy TK uplatnily i na klinických odděleních: ve VUPs, nynějším Psychiatrickém centru Praha (Sobotkiewiczová, Hausner), a na psychiatrické klinice v Brně (Bouchal). V roce 1966 vytvořil Hausner terapeutickou komunitu na psychiatrickém oddělení v Sadské (známé především jako středisko experimentálního, léčebného a výcvikového používání LSD). V roce 1969 byl lobečský model aplikován v podmínkách denního stacionáře na Horní Palatě v Praze (Mrázek, Junová).

Série TK první a druhé generace vrcholí v roce 1971 zřízením TK pro neurózy na oddělení 18b v Psychiatrické léčebně Kroměříž (Kratochvíl). Toto oddělení zřejmě jako první používalo označení „terapeutická komunita“ od samého počátku. Kratochvíl ve své TK dospěl ke zdařilé syntéze psychodynamických, interpersonálních a behaviorálních přístupů a jeho oddělení bylo a je dodnes vzorovým modelem „demokratické“ TK u nás. Kratochvíl se také ve svých četných publikacích TK systematicky zabýval, jako první (a dosud jediný) u nás ji zevrubně popsal, vysvětlil a postihnul její kořeny a vývoj.

Stejně jako Lobeč a Horní Palata byla i Kratochvílova Kroměříž vyhledávaným výcvikovým střediskem. Cvičné pobyty v roli pacienta byly po dlouhou dobu jedinou dostupnou formou výcviku v psychoterapii a měly nesmírný význam pro rozšíření psychoterapeutické erudice u nás. V době, kdy Kratochvílovo oddělení vzniklo, se však už u nás rodil jiný svébytný model výcviku, který se rovněž na principy TK odvolával.

1.2.4  SUR

SUR, původní československý systém výcviku v psychoterapii, je založený na principech TK demokratické linie. Jeho originalita spočívá především ve spojení výcviku ve skupinové psychoterapii s širším a hlubším rozměrem výcvikového společenství (komunity). Organizace a koncepce výcvikové situace čerpala z praxe léčebných zařízení — terapeutických komunit, které v 60. letech v ČR existovaly. Především šlo o Skálův Apolinář (komunitní týdny se značně podobají zejména týdenním výjezdům apolinářských pacientů a terapeutů do přírody) a terapeutické komunity pro neurotiky v Lobči (Knobloch, Mrázek, Junová), v Brně (Bouchal) a Kroměříži (Kratochvíl).

V aplikaci principů terapeutické komunity se SUR vždy odvolával na Maxwella Jonese a obecně se hlásil k dynamické (psychodynamické) orientaci. Vstřebal některé prvky psychoanalýzy, později skupinové analýzy, ale také humanistických, existenciálních a interpersonálních psychoterapií. Obsahuje i řadu behaviorálních a kognitivně behaviorálních prvků. Akcent na to či ono se liší v jednotlivých komunitách a často i skupinách. Spíše než o eklekticismus však šlo o tvořivou syntézu, přiměřenou období vzniku a prvním dekádám vývoje.{19}

V době normalizace byl SUR „ostrovem pozitivní deviace“ a platformou pro svobodné názory a postoje. Patřil k tzv. odbornému disentu (podobně jako různé aktivity v oblasti filozofie, ekologie, ekonomie atd.) a měl sympatizující či přímé propojení s disentem občanským. Řadu let byl sledován Státní bezpečností (viz WIGFALL, 2001; osobní zkušenost autora).

SUR měl zásadní vliv na vývoj TK u nás. Již počátkem 70. let přitáhl tehdy nastupující generaci mladých odborníků. Pokládáme za oprávněné vést právě zde určitou dělicí čáru v našem historickém přehledu.

1.2.5  Třetí generace: terapeutické komunity po vzniku SUR

Pomineme-li Skálův Apolinář, byly české a moravské TK první a druhé generace určeny takřka výhradně pro neurózy. Přesto sem lze aspoň částečně zařadit inovační léčebné systémy na odděleních pro rehabilitaci psychóz v Psy chiatrické léčebně Opava (Buxbaum a Strossová) a Kroměříži (Mikula, Bouchalová).

Důslednou aplikaci TK v léčbě psychóz přinesl experiment autora této práce v letech 1972—1976 v Psychiatrické léčebně Horní Beřkovice, vzniklý pod bezprostředním vlivem výcviku v SUR a na základě zkušeností z pobytu ve Velké Británii a z Hausnerovy TK v Sadské. Víceskupinová terapeutická komunita na rehabilitačním oddělení pro psychotiky na pavilonu 17 sice přizpůsobila metody a přístupy danému diagnostickému okruhu, přece jen ale šlo v tehdejší době o dosti zásadní vybočení z převažujícího pojetí léčby psychóz obecně a psychoterapie u psychotiků zvlášť (KALINA, 1979).

Ve stejné nebo o něco pozdější době jako komunita na pavilonu 17 a z valné části pod vlivem SUR vznikaly v PL Horní Beřkovice ještě další aplikace TK pro neurózy (Sobotkiewiczová, Zbýtovský), sexuální poruchy (Hubálek) a gerontopsychiatrickou klientelu (Vojtěchovský). Pro oblast psychóz byl významný experiment v PL Dobřany (Horák). V dalších dekádách se však rozvoj TK v lůžkové péči zastavil a v 80. letech vznikly pouze dvě aplikace TK v denní péči: Denní socioterapeutické sanatorium při psychiatrické klinice v dnešní Všeobecné fakultní nemocnici (Kalina) a Denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov v Praze 4 (Jarolímek). S výjimkou posledního se bohužel TK (či modifikace TK) třetí generace vyznačovaly nedlouhým trváním a v 90. letech zanikly i některé jejich významné předchůdkyně (Sadská, Lobeč a odbočka Apolináře v Lojovicích).{20} Nastoupila však nová vlna.

1.2.6  Terapeutické komunity pro drogově závislé

Uvedli jsme výše, že Skálův model léčby závislých na alkoholu přejala řada psychiatrických léčeben u nás. Mladší lidé s nevyzrálou osobností závislí na nelegálních drogách v něm však obvykle neobstáli. S myšlenkou nabídnout novou službu těmto lidem otevřelo sdružení Sananim v lednu 1991 první terapeutickou komunitu pro drogově závislé v Němčicích u Volyně v jižních Čechách. Zakladatelé TK Němčice (Těmínová{21} a spolupracovníci) byli mladí speciální pedagogové z výchovných zařízení pro mládež. Komunitu vytvořili na nezdravotnické půdě jako zařízení sociálně-rehabilitačního a výchovného typu s psychoterapeutickou složkou.

Částečně se inspirovali poznatky z okruhu „hierarchických“ TK v zahraničí, ale hlásili se rovněž k domácí tradici (Lobeč/Palata, Kratochvíl, SUR).

Němčický model (viz TĚMÍNOVÁ, 1997) byl směrodatný pro řadu dalších komunit pro závislé na nelegálních drogách, které vznikaly během 90. let. Současné oficiální zdroje (MRAVČÍK aj., 2006) uvádějí 15 terapeutických komunit působících v této oblasti. Obecně platí, že TK pro drogově závislé v ČR nejsou typickými „hierarchickými“ komunitami, ale syntézou různých zdrojů, podnětů a zkušeností, k nimž patří i okruh demokratických TK a zejména psychoterapeutický výcvikový systém SUR, jehož výcvikovými komunitami prošla většina zakladatelů i dalších protagonistů. Jeho absolvování se dodnes pokládá za optimální kvalifikaci pro pracovníky TK pro závislé. Můžeme hovořit o zdařilé syntéze „demokratické“ a „hierarchické“ linie, syntéze, kterou se vývoj jinde v Evropě teprve snaží hledat.

TK pro drogově závislé a výcvikové komunity typu SUR nyní v naší zemi uchovávají a rozvíjejí kulturu terapeutických komunit obecně, protože v jiných oblastech se TK u nás dlouho nedařilo. Teprve v nedávné době vznikly na půdě nestátních neziskových organizací samostatné TK pro psychózy (TK Mýto v roce 2003) a poruchy osobnosti (TK Kaleidoskop Praha, rok 2006). Bude zajímavé sledovat jejich vývoj; do jaké míry však jde o nástup páté generace, ukáže čas.

1.3  Filozofie terapeutických komunit

1.3.1  Společenství

Jedním z důležitých prvků, které zakládají identitu TK, je jejich sebepojetí jako výlučných společenství žijících v jiném a dokonalejším řádu než okolní svět. Podle holandského filozofa Johana Huizingy (HUIZINGA, 1978) mají exkluzivní společenství některé charakteristiky, které jim umožňují přežití, akceptování a úspěch ve vnějším světě. Tyto charakteristiky můžeme najít jak v „demokratických“ TK, tak v TK pro závislé a nakonec i v českém výcvikovém systému SUR:

— přesvědčení o výlučnosti: existence takového společenství je sama o sobě přínosem pro svět, např. hodnotovým obohacením; členství ve společenství je samo o sobě hodnotou;

— udržování jasného rozhraní s vnějším světem a se sociálním okolím;

— formulace vlastního étosu, zásad, na kterých společenství žije a které jsou ve vnějším světě aspoň minoritně pokládány za přitažlivé a majoritně za nikoliv deviantní;

— starost o sebezachování a reprodukci;

— schopnost snášet rizika odlišnosti od vnějšího světa a čelit jeho neporozumění či nepřízni;

— schopnost nabídnout vnějšímu světu přínosnou službu.

Co se týče posledního rysu, nabízejí TK nejen péči o marginalizované a deviantní skupiny nebo (v případě systému SUR) specifické a jinde nedosažitelné profesionální vzdělávání, ale také obecnější přínos hodnotám humanity, lidského růstu a zrání. Z tohoto hlediska můžeme TK vnímat jako „ostrovy pozitivní deviace“{22} a mít je v úctě, chápat jejich snahu o přežití a šíření a rozumět i steskům některých protagonistů (CAMPLING a HAIGH, 1999), jak je těžké udržet hodnoty TK v měnícím se světě.

1.3.2  Demokratické ideály

K filozofii společenství patří rovněž demokratické ideály, které pokládal již Maxwell Jones za společný rys starých a nových TK. Vývoj TK přináší poučení, že riziko představuje jak důsledné uplatňování formální demokracie (např. rovnost hlasů všech při veškerém rozhodování), tak úplné zanedbání demokratických principů (např. nekontrolovaná moc vůdce či jedné skupiny nebo totální nadvláda pravidel, struktury a hierarchie). Obojí — i když pokaždé jiným způsobem — ohrožuje metapravidla TK a není slučitelné se zachováním bezpečného terapeutického prostředí. V prvním případě se toto prostředí stává chaotickým a nestrukturovaným, v druhém podléhá degeneraci v uzavřený systém.

Mezi těmito dvěma krajnostmi rozvíjejí TK kulturu omezené demokracie v malém společenství, jejíž těžiště lze spatřovat v principech průhlednosti a diskutovatelnosti rozhodování, ve známosti a srozumitelnosti pravidel života v TK a konečně v podílu klientů na moci a odpovědnosti (formou spolusprávy nebo samosprávy). Odpovědnost za udržování kultury omezené demokracie v TK závisí především na kvalitě personálu a jeho schopnosti ztělesňovat tyto principy v každodenní praxi.

1.3.3  Člověk a jeho cesta

TK sdílejí humanistické pojetí člověka jako bytosti primárně hodné úcty a respektu, obdařené rozumem a svobodnou vůlí, bytosti nikoliv v základu špatné či hříšné, ale obdařené velkým potenciálem dobra. Rozvoj tohoto potenciálu může člověk zanedbat i zavrhnout, může propadnout temným iracionálním popudům ničivým pro sebe i pro okolí, ale vždy se koneckonců může svobodně rozhodovat, jakou dráhu a směr zvolí a na jakých setrvá.{23} Zároveň (což souvisí s pojmem lidský potenciál) je člověk bytostí neuzavřenou, nikoliv hotovou jednou provždy, ale stále se vyvíjející — bytostí „na cestě“.{24}

Je jasné, že tento koncept člověka se nakonec dotýká vnějších i vnitřních determinant podstatných pro „cestu“ a rozvoj lidského potenciálu, jako je výchova a vliv prostředí obecně, osobní cíle, přesvědčení, hodnoty apod. Problém přesvědčení a hodnot přitom nabývá na důležitosti. I když humanistická tradice přiznává člověku schopnost sebeřízení a rozlišování dobrého a špatného, nepochybuje o tom, že v určitém prostředí může být rozvoj lidského potenciálu ztížen či znemožněn nebo naopak podpořen.

1.3.4  Klient TK a jeho psychická porucha

Jakým způsobem se filozofie terapeutických komunit ve svém aspektu humanistické antropologie vyrovnává se skutečností, že klienti TK jsou osobami trpícími vážnějšími psychickými poruchami a nositeli nebanálních psychiatrických diagnóz?

Bez ohledu na to, zda jde o demokratické či hierarchické TK, lze sledovat následující pojetí:

1) Diagnóza není rozhodující: terapeutické komunity v zásadě obdobným způsobem pracují s klientelou různých diagnostických okruhů: neurózy, psychózy, poruchy osobnosti, poruchy příjmu potravy apod., případně s lidmi bez diagnózy (výcvikové komunity SUR). Tam, kde již diagnóza existuje, TK se snaží spíše zamezit tomu, aby měla stigmatizační dopad (viz KENNARD a LEES, 2001; TCC, 2006), a zabránit rozvoji stereotypu „nositele diagnózy“ jak v sociálním okolí (sociální stigmatizace), tak v sebepojetí klienta (stigmatizace sebepojetí). Obraz (či sebeobraz) psychopata, psychotika, narkomana atd. je pro příznivý vývoj klienta nežádoucí.

2) Symptomy nejsou v popředí pozornosti: TK se zabývají tím, jak se příznaky různých psychických poruch prezentují v interpersonálním a sociálním kontextu a jaký v něm mají význam; příznaky samy o sobě nejsou vlastně příliš důležité. Filozofie TK vede k soustředění terapeutického zájmu nikoliv na projevy, ale na podstatu poruchy (viz KENNARD a LEES, 2001; De LEON a MELNICK, 1993).

3) Rozhodující je zdraví, nikoliv nemoc: filozofie TK koresponduje v tomto ohledu s koncepty WHO.{25} K potenciálu člověka (potenciál seberealizace, růstu, vnitřní svobody apod.) patří i potenciál zdraví, který TK v klientech programově hledá, nalézá a podněcuje.

4) Člověk je bio-psycho-sociální entita ve zdraví i v nemoci: v teorii i praxi TK to především znamená odmítání biologického i sociálního redukcionismu a determinismu všeho druhu. Biologické faktory jsou zdánlivě dávány do závorek a pracuje se s nimi jako se specifickým vkladem do psychosociálního rozměru člověka a nemoci, vkladem pojímaným spíše jako výzva k hledání vlastních jedinečných možností rozvoje potenciálu zdraví než jako osudová determinanta. TK chápou člověka vždy jako jeden celek, jako bio-psycho-sociální entitu ve zdraví, v nemoci i v procesu úzdravy. V posledních desetiletích se bio-psycho-sociální přístup rozšiřuje o určitou, různě pojímanou duchovní dimenzi, což se označuje jako holistický (celostní) nebo bio-psycho-socio-spirituální přístup (KALINA aj., 2003).

5) Ohniskem problému či poruchy je osoba a její vztahy: z výše uvedeného vyplývá, že pro léčebnou filozofii TK není příliš podstatná ani diagnóza, ani symptomatika, ani biologické faktory etiologie a patogeneze psychických poruch — co je nejpodstatnější, je osobnost klienta a způsob, jak formuje či deformuje své sebepojetí a své vztahy ke světu i k druhým lidem a jak se brání či uniká úkolům a výzvám rozvoje svého potenciálu ke zdraví a zralosti. Jazyku TK by bylo bližší říci „osoba“, individuální Já a jeho vztahy včetně vztahu k sobě samému a ke svému životnímu příběhu.{26}

1.3.5  Změna

Být místem změny je smysl TK. Britští zakladatelé Jones a Main vycházeli z toho, že utváření psychosociálního prostředí a změna jsou kauzálně spojeny. Navrhli prostředí TK tak, aby síť vztahů, vzorce interakce, pravidla, role a hodnoty v komunitě navodily pozitivní změny u jednotlivých účastníků. Terapeutická komunita podle slov Maxwella Jonese „vrací problém tam, odkud vyšel“, tj. do sítě interpersonálních vztahů. Problémy a obtíže, které v dřívějších interpersonálních kontextech vznikly a také se udržovaly, se mohou měnit „teď a tady“, v přítomnosti a v tomto terapeuticky působícím interpersonálním kontextu.

Stejně jako problém či porucha netýká se ani „změna“ ve filozofii TK toliko příznaků či chování, ale celé osoby, celého člověka. Jak naznačují mnohé výroky i rituály používané v TK, jde o podstatnou v nitru zakořeněnou proměnu, která má téměř charakter náboženské konverze. Konvertita či klient TK se při ní má očistit a odpoutat od své problematické minulosti tak zásadně, že odvrhuje „starého“ člověka{27} a stává se „novým“ člověkem; jeho staré Já zaniká, umírá, a rodí se nové Já. Je pochopitelné, že taková radikální proměna není bez bolesti a nebezpečí. Člověk, který se jí vystavuje, přijímá nemalé riziko, protože částečně ztrácí svou dosavadní identitu a jeho osobnostní struktura a ohraničení prodělávají přechodně jakousi kreativní dezintegraci, než se znovu integrují novým způsobem, který více umožňuje růst. Z toho vyvěrá mnoho úzkostí a obran, společenství je však připravené riskujícího adepta změny zpevnit a podpořit — přivést ho k „bodu obratu“ a dodat mu víru, že změna je možná a otevírá budoucnost.

„Filozofie TK vyjadřuje víru v možnost změny a osobního růstu“ píše BROE-KAERT (2001, s. 20). Celou tuto filozofii změny shrnuje známý výrok Deitche (cit. dle TĚMÍNOVÉ aj., 2003, s. 37): „Terapeutická komunita je místem naděje a víry v to, že se můžeme vědomě změnit.“ Je to možné pouze prostřednictvím přijímání odpovědnosti za vlastní život a za své okolí, přičemž skupina může tento proces změny výrazně urychlit a struktura, kterou komunita nabízí, stabilizuje a ukotvuje (DEITCH, 1981, 1997).

1.3.6  Úzdrava a nový životní styl

V práci s různými problémovými skupinami klientů TK je vždy nutné rozlišit mezi změnou viditelnou a prožívanou v modelovém, chráněném prostředí TK a úzdravou, pro niž TK vytváří pouze úvod a předpoklad, ale jejímž kritériem je další život klienta v realitě mimo terapii.

Úzdrava je částí kontinuálního celoživotního procesu osobního růstu a směřování k rozvoji osobní identity. Patří k ní celková změna životního stylu i uplatnění morálních hodnot a norem získaných v TK, např. pravdivost, otevřenost, čestnost, sebeřízení, odpovědnost a altruismus. V literatuře i v praxi se opakovaně setkáváme s tím, že klienti TK či členové výcvikových komunit se právě v tomto bodě setkávají se značnými obtížemi, protože „svět je jiný“ a kdo se v něm chová podle etiky a morálky TK, často naráží. Také odborní kritici poukazují na to, že TK v tomto aspektu překračují rámec terapie a indoktrinují klienty hodnotami, které v podstatě snižují jejich adaptační schopnost ve vnějším světě. Jako ve všem, i v tomto ohledu záleží však na rozhodnutí klienta, co z TK do dalšího života přenese (viz KRATOCHVÍL, 1979); TK ho pouze může vybavit kapacitou pro lepší a zralejší rozhodování. Je však nesporné, že určité morální hodnoty k duševnímu zdraví a osobní zralosti patří; léčba v terapeutické komunitě napomáhá jejich objevení či oživení.{28} Filozofie TK tak představuje zajímavý příspěvek k diskusi o často upozaďovaném významu těchto hodnot pro léčení a úzdravu psychických poruch.

1.4  Pravidla a normy terapeutické komunity

1.4.1  Metapravidla

Metapravidla (pravidla o pravidlech) často nejsou explicitně definována, ale odkazují k cílům, principům, poslání TK a ke způsobům jejich základního zajištění (BRIDGER, 1984). Klíčovým metapravidlem je, že daná léčebná jednotka či program je a zůstane terapeutickou komunitou v daném smyslu cílů, principů a poslání a že první a konečnou odpovědnost za to má skupina personálu.Všechna další pravidla jsou formulována tak, aby podporovala a uváděla do praxe existenci a zachování TK. Je možné o nich diskutovat, měnit je však lze jen do té míry, aby existence a fungování TK nebyly ohroženy. Pravidel má být nevelký počet a mají být všem jasná a srozumitelná včetně způsobů, jimiž se dbá na jejich dodržování. Při přestoupení pravidel se zvažuje prospěch jednotlivce a prospěch společenství. Pokud nelze jinak, má přednost prospěch společenství. Je rovněž nutné pravidelně zkoumat, zda tyto zásady platí doopravdy.

Soubor metapravidel umožnil, aby TK jako idea, systém a metoda přežila bouřlivých 60 let od svého prvního pojmenování. Znamená to pochopitelně určitý konzervatismus s typickými rysy, jako je úcta k tradicím a zdrženlivost vůči změnám, které nejsou nezbytně nutné. Evoluce není patrná v horizontu měsíců či let, ale spíše v horizontu dekád či generací. Kdyby Main či Jones dnes přišli do některé nové britské terapeuticko-výchovné komunity či do české TK pro závislé, byli by schopni diskutovat o změnách, ale poznali by, kde jsou.

1.4.2  Bezpečí

Zajištění bezpečného prostředí pro klienty je důležitým úkolem všech TK (BAUMAN, 2001). Vystavit se změně přináší klientům samo o sobě určité riziko a není žádoucí k němu přidávat nestabilitu kontextu či připustit ohrožující vlivy.

TK pro závislé formulují v oblasti bezpečí tzv. kardinální pravidla, jejichž přestoupení má obvykle za následek předčasné ukončení léčby z disciplinárních důvodů, protože je v zásadním protikladu s udržením bezpečného prostředí pro ostatní. Kardinální pravidla zakazují: užití návykových látek, jejich držení nebo ukrývání v prostředí TK, jejich nabízení či prodej ostatním členům TK, fyzické násilí a případně ještě další typy ohrožujících aktivit v prostředí TK, např. krádež, úmyslné poškozování majetku druhých nebo zařízení, podvod, vydírání atd.

Pouze u prvního kardinálního pravidla je bezprostřední sankce — opuštění komunity — mimo diskusi, i když se jedná o jednu tabletku diazepamu nebo jednu plechovku piva. V léčbě závislých s ohledem na zachování bezpečného prostředí pro ostatní je tato nekompromisnost na místě. TK zabývající se jinou klientelou nebývají takto striktní. Nad některými projevy zneužívání návykových látek je možné se zamýšlet jako nad určitou formou vypadnutí z role (acting-out) nebo zvažovat, zda nejde o dosud nerozpoznaný problém vznikajícího návyku. Obvykle však platí, že excesy s návykovými látkami nelze tolerovat s ohledem na vnitřní i vnější bezpečí TK{29} a proces by měl klient absolvovat v nenarušeném stavu psychiky.{30}

U ostatních kardinálních pravidel lze diskutovat o míře nebezpečí pro komunitu, o přijatelnosti či nepřijatelnosti určitého chování a také o tom, zda provinilec může nadále mít důvěru společenství. V demokratických TK je možná zřetelnější tendence porozumět a tolerovat, pokud je to možné. Zjevná svévole, nebezpečnost určitého jednání či obecně pošlapání práv druhého nebo druhých však nejsou přijatelné (CAMPLING, 2001). Provinilec je vyzván, aby komunitu opustil, nebo je předán jinam.

K nezbytnému souboru pravidel o bezpečí terapeutického prostředí dále patří: ochrana jednotlivců před ohrožujícím tlakem skupiny (např. právo klienta říci „ne, o tom teď nebudu mluvit“) a ochrana osobního sdělení před zneužitím ve vnějším prostředí („nevynášení z komunity“, „komunitní tajemství“).{31}

První dvě pravidla rozšiřují na všechny členy komunity etické zásady, jimž podléhá skupina personálu. Členové týmu mají poskytovat vzor ostatním, např. v tom, jak zabezpečují dokumentaci, jak zacházejí s kazuistikami, fotografiemi, nahrávkami apod.; jejich neopatrnost v tomto směru nezůstává utajena a často poznamenává komunitu na dlouhou dobu. Na druhé straně požadavek absolutního bezpečí ve skupinách a komunitách není zcela reálný — důvěra a zvážené riziko otevřenosti patří k věčným terapeutickým tématům.

1.4.3  Sex a erotika

Zákaz sexuálních vztahů se rovněž vztahuje k bezpečí terapeutického prostředí a v TK pro závislé patří mezi „kardinální pravidla“, zjevně jde však o „jinak kardinální“ pravidlo než ta ostatní, proto o něm pojednáváme zvlášť. Od počátku TK obojí linie patří toto pravidlo k nejdiskutovanějším a nejvíce rozporuplným. Mnohdy nejen klienti, ale ani týmy TK nemají jasno v tom, čeho se vlastně zákaz týká (zda samotného sexuálního aktu, nebo milostného vztahu) a co je vlastně pro komunitní procesy více nebezpečné (sexuální akt bez vztahu, nebo milostný vztah bez konzumovaného sexu).

Přesto mnoho argumentů svědčí ve prospěch tohoto pravidla. Dvojice si vzájemně poskytuje ochranu před působením komunity a může se společně bránit změně. Její existence vyvolává v komunitě nadbytečné napětí a komplikuje skupinovou dynamiku žárlivostí, rivalitou, tendencí k napodobování atd., takže se vyčerpává příliš mnoho pozornosti a jiné důležité věci zůstávají ve stínu. Pro řadu klientů představuje sexuální vztah jedinou navyklou a představitelnou formu zvládání lidské blízkosti a je důležité, aby se učili jiným modalitám blízkých vztahů. V neposlední řadě může být sex v podmínkách TK únikem od problémů nebo mít podobu zneužití partnera či jeho využití k jiným osobním cílům.

Platí ale zásada, že o blízkosti, přitažlivosti, sexuálních fantaziích atd. se má v komunitě hovořit. Lze hovořit i o vztahu, který už vznikl, a zkoumat jeho motivy a vývoj, jeho přenosový či projekční charakter atd., což může mít významný terapeutický potenciál. Pokud na to dvojice přistoupí a ve vztahu nepokračuje, k žádné sankci obvykle nedochází. Pokud vztah pokračuje, jeden z dvojice musí komunitu opustit (buď podle jejich vzájemné dohody, nebo podle doby, kterou každý z nich v TK strávil — odchází ten, kdo je v TK kratší dobu nebo naopak). Na odcházejícího se však většinou pohlíží jinak než v případě jiných odchodů z disciplinárních důvodů.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Komunitní a skupinová psychoterapie v české perspektivě.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.