Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Ing. Adam Žaludek, MBA, LL.M.

Management kvality a rizik psychiatrické péče

Recenzent:
Mgr. Tomáš Petr, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2020
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2020

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7651. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková
Sazba a zlom Antonín Plicka
Obrázky do knihy dodal autor.
Kresba na obálce Ing. arch. Matouš Cahák. Kresba symbolizuje psychiatrii, psychologii a psychoterapii, které pomáhají klientům zpřehlednit, pochopit a urovnat jejich spletité životní příběhy.

Počet stran 248
1. vydání, Praha 2020
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1631-7 (ePub)
ISBN 978-80-271-1630-0 (pdf)
ISBN 978-80-271-2275-2 (print)

Poděkování

Děkuji všem, kteří mě inspirovali na mé cestě. Davidu M. za celoživotní inspiraci, sestře Áje za nikdy nekončící podporu, mojí rodině, celé skupině G9 z výcviku gestaltpsychoterapie při institutu Dialog, „Velké trojce“ Heleně, Jurajovi a Tonovi, dále pak Míše H., všem přátelům, „Zuzankám“, Aničce D., Veronice M., Tomášům R. a B., Jiřímu K., Brejkymu a jednomu výjimečnému Jirkovi D. (však Ty víš).

Bez vás bych nežil, co žiji. Ještě že jste zde stáli.

Přehled použitých zkratek

AIMS

abnormal involuntary movement scale

ASA

American Society of Anesthesiologists (skóre pro hodnocení rizika celkové anestezie)

ASIST

applied suicide intervention skills training

BHS

Beck hopelessness scale

BSC

balanced scorecard

CDZ

centrum duševního zdraví

CGI

clinical global impression

CPM

critical path method (metoda kritické cesty)

CRMT

clinical risk management tool

CTQ

critical to quality (kritické pro kvalitu)

DBT

dialektická behaviorální terapie

DMAIC

define, measure, analyze, improve, control

DPMO

defects per million opportunities

EEG

elektroencefalografie, elektroencefalogram

EFQM

European Foundation for Quality Management

EKG

elektrokardiografie, elektrokardiogram

FACE

functional analysis of care environments

FMEA

failure modes and effects analysis (analýza možných příčin a následků)

GIRAFFE

generic integrated risk assessment for forensic environments

GRiST

galatean risk screening tool

HCR-20

historical clinical risk-20

ICPS

International classification for patient safety (Mezinárodní klasifikace pro bezpečnost pacientů)

ISO

International Organization for Standardization (Mezinárodní organizace pro standardizaci)

JCAHO

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

JCI

Joint Commission International

KBT

kognitivně behaviorální terapie

LASA

look alike, sound alike (léky podobně vypadající anebo znějící)

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NaSSA

noradrenergní a specificky serotoninergní antidepresiva

NGASR

nurses global assessment of suicide risk

NU

nežádoucí událost

PCL:SV

psychopathy checklist: screening version

PCL-R

psychopathy checklist-revised

PDCA

plan, do, check, act

PDPC

process decision program chart (rozhodovací diagram)

PERT

program evaluation and review technique

RADAR

required results, plan and develop approaches, deploy approaches, assess and refine approaches and deployment

RAMAS

risk assessment management and audit systems

RBC

rezortní bezpečnostní cíl

RCA

root causes analysis (kořenová analýza)

RPN

risk priority number (ukazatel rizikového čísla)

RSVP

risk for sexual violence protocol

SAK

Spojená akreditační komise

SAVRY

structured assessment of violence risk in youth

SIPOC

supplier, input, process, output, customer

SIS

suicidal intent scale

SNRI

inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors)

SSI

scale for suicide ideation

SSRI

inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors)

START

short-term assessment of risk and treatability

STORM

skills-based training on risk management

SVR-20

sexual violence risk-20

T4

tetrajódtyronin, tyroxin

TQM

total quality management

TSH

tyreotropní (tyreostimulační) hormon

VOC

voice of the customer (hlas zákazníka)

VRAG

violence risk appraisal guide

WHO

World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

Úvod

Málokterý obor medicíny budí tolik kontroverzí, jako je tomu v případě psychiatrie. Ať již pracujeme s pravidly marketingu, že i negativní reklama může být pozitivní v případě, že přinese zájem, nebo se spolehneme na epidemiologická data, která upozorňují na vzrůstající počet konzumentů péče o duševní zdraví, je potřeba uznat, že se tento obor dostává na stále výraznější pozici v poli zájmu jak laické, tak odborné veřejnosti.

Nejinak je tomu v České republice, kde i přes stále neuspokojivě vyřešené financování této oblasti probíhá reforma psychiatrické péče. Ta má za cíl přesunout těžiště péče o pacienty, které dosud leželo v rovině psychiatrických nemocnic, směrem ke komunitní péči. Tento záměr vyžaduje jednak restrukturalizaci lůžkového fondu, jednak vytvoření a udržení nových stavebních kamenů systému – tzv. center duševního zdraví, a celospolečenskou osvětu.

Vzrůstající počet konzumentů péče, celospolečenský zájem o obor i problematika, s níž psychiatrie pracuje (například sebevražedné jednání), s sebou přinášejí otázku, zda je poskytovaná péče na dostatečné úrovni kvality a zda je zároveň bezpečná.

Oproti zahraničí, kde často existují různá klinická doporučení, jak například stavět nová psychiatrická pracoviště, která jsou zabezpečená tak, aby bylo minimalizováno riziko sebepoškození pacientů, a jsou zároveň komfortní pro uživatele péče, v České republice takové manuály dosud neexistují.

Předkládaná publikace si klade za cíl ukázat možné přístupy při řízení kvality a rizik ve zdravotnictví se zvláštním zaměřením na psychiatrickou péči. Budou představena základní východiska managementu a jeho vývoje a do těchto historických konsekvencí bude zasazen i vývoj managementu kvality ve zdravotnictví.

Řízení je podobně jako medicína dílem umění, dílem věda. A proto se management kvality a rizik ve zdravotnictví neobejde bez dat a nástrojů, pomocí nichž je možné pozvednout úroveň poskytované péče na vyšší stupeň, a to ruku v ruce se zajištěním bezpečí. V textu budou takovéto nástroje zmíněny, nicméně neobejdeme se bez notné dávky intuice a odvahy. Koneckonců, prvním krokem k úspěšnému řízení kvality a rizik ve zdravotnictví je přiznání si, že zdravotní služby jsou rizikovým sportem, který může někdy přinést značné svízele.

Představeno bude rovněž procesní řízení ve zdravotnictví a přístupy kaizen, lean a six sigma, které jsou v současnosti známé spíše z oblasti výroby. V poslední části publikace je věnován prostor řízení nejčastějších klinických rizik na poli psychiatrie.

Kniha má být spíše prvním odvážným krokem na cestě, která by měla přinést do managementu kvality a udržování bezpečného prostředí psychiatrické péče přehlednost a poukázat na možné nástroje, jejichž pomocí je možno tohoto cíle dosáhnout. Ač to nebylo lehké, tu a tam je text odlehčen, abychom nad situací, v níž se nacházíme, nemuseli věšet hlavu – ani mě.

1Management

Podobně jako buňka, která svými regulačními mechanismy pracuje proti vzrůstající entropii a organizuje své vnitřní prostředí do řádu, vyžaduje zdravotnictví (a jiné lidské činnosti) koordinaci a řízení, které pomáhají dosahovat výsledků pomocí cílených aktivit, a čelit tak přirozené tendenci systému spět k chaosu.

Management je praktickou činností (do jisté míry uměním), která je spjata s organizací lidské práce ve společnosti, míněno všeobecně. Zprávy o řízení jsou datovány již z dávných dob, pomněme například stavbu pyramid.

Stejně jako medicína je management dílem umění a dílem věda. Konečným cílem řízení je koordinace činností v organizaci tak, aby mohla naplnit svou funkci hladce a plynule, a to ve všech svých částech a jednotkách.

Definic managementu existuje velké množství, žádná z nich pravděpodobně není vyčerpávající. Jedná se o sumu názorů, zkušeností, doporučení, metod a nástrojů, jimiž manažeři koordinují zaměstnance organizace a její funkční celky tak, aby bylo dosaženo vytyčených cílů, a to s racionálním využitím zdrojů a příležitostí (Vodáček, 2009).

1.1Historické kořeny moderního managementu

Není zřejmě možné vystopovat původní origo managementu. Pravděpodobně nebude jedno a je otázkou, zda je vůbec vyhraněnou doménou lidské společnosti. Vždyť cílenou koordinaci činností nacházíme již v třídě hmyzu a jiných taxonomických jednotkách živočichů.

Odborná literatura často datuje prameny managementu tu do doby pyramid, tam do doby dávné Číny. Exaktnější data lze nalézt u kořenů moderního řízení, které svou podobu začalo dostávat zhruba ve druhé polovině 19. století, tedy v době, kdy se díky vědecko-technickému pokroku rozmohla tovární výroba (Vodáček, 2009; Veber, 2014).

Od té doby se rozvíjelo systematické studium managementu, kdy se názory a přístupy postupně proměňovaly. V průběhu historického vývoje se uplatnily tři základní teorie řízení, v nichž lze rozlišit další proudy (Vodáček, 2009). Jednalo se o:

1.klasickou teorii řízení:

–vědecké řízení

–správní řízení

–byrokratické řízení

2.behavioristickou teorii řízení

3.moderní teorie řízení:

–procesní přístup řízení

–systémový přístup řízení

–kvantitativně-matematický přístup řízení

1.1.1Klasická teorie řízení

Vznik klasické teorie řízení datujeme do úvodu 20. století. Stěžejní myšlenkou bylo to, že veškeré činnosti je vždy možno dělat ještě lépe. Cílem bylo zvyšování produktivity, přičemž se tato teorie zajímala zejména o dva okruhy problémů, a sice zvyšování produktivity práce a zvyšování produktivity podniku jako celku.

Jedním z proudů v této době bylo tzv. vědecké řízení, spjaté se jménem Fredericka W. Taylora. Tento směr znamenal snahu skloubit vědecký přístup a praktickou otázku výroby. Jednalo se o redukcionalistický přístup, v jehož ohnisku zájmu byly tři faktory výroby: stroje, výrobky a lidé.

Využíval vytváření norem pro spotřebu času na daný výrobek nebo činnost, a následně pak pro plánování pracovní doby, úkolové mzdy a dalších faktorů. Základem pro určení ideálních výstupů byly výsledky nejlepších pracovníků.

Plánování se tak stalo jedním z ústředních prvků řízení. To bývá dodnes považováno za významný odkaz této školy. Na druhou stranu negativním dědictvím je prosazování autoritativního stylu řízení. Na člověka se v tomto směru hledělo jako na ekonomicky smýšlející existenci, a proto byla hlavní motivační složkou úkolová mzda, respektive potrestání zásahem do finanční stránky za nesplnění úkolu.

Dalším směrem byla škola správního řízení. Význam „správní“ v tomto kontextu odpovídá spíše pojmu total, čili celkovému řízení organizace napříč všemi složkami. Oproti vědecké škole, která se soustředila na práci dělníků, se tento přístup zaměřuje na vedoucí pracovníky.

Významnou osobností byl Henri Fayol. Prosazoval myšlenku, že management je slaďování šesti základních činností, jimiž jsou činnosti technické, finanční, obchodní, ochranné, účetní a správní. Vedení pak k udržování koordinace těchto činností využívá pěti funkcí řízení, jimiž jsou (Veber, 2014):

■organizování

■plánování

■personální zajištění

■koordinování

■kontrola

Tato škola přinesla východisko pro definování tzv. manažerských funkcí (Vodáček, 2009). Dále byly položeny základy pro rozdělení organizačních struktur a zejména pak řízení podniku ve všech jeho jednotkách.

Mezi základní manažerské funkce či činnosti obecně patří stanovování cílů, vedení lidí, motivace, komunikace, koordinace, měření, přikazování a kontrola (Veber, 2014). Různá literatura se v konečném výčtu liší, nicméně panuje všeobecný konsenzus, že neméně důležitá je vlastní osobnost a integrita manažera (Hroník, 2017).

Určité manažerské funkce navazují v logické posloupnosti na sebe, odtud název sekvenční (Vodáček, 2009). Patří mezi ně plánování, organizování, výběr a rozmístění pracovníků, vedení lidí a kontrola.

Průběžně (paralelně) k nim probíhají další funkce, tedy analýza, rozhodování a implementace. Neméně důležitou funkcí je průběžná komunikace v organizaci (Hroník, 2017), která musí probíhat jednak vertikálně shora dolů a zdola nahoru (vydávání směrnic, přímé komunikování, hlášení podřízených a další), jednak horizontálně mezi jednotlivými manažery.

Škola byrokratického řízení, jež je spjata zejména se jménem Maxe Webera, svou podstatou připomíná patálie uživatele průměrného úřadu. Je založena na jasném rozložení moci a hierarchii. Každý pracovník je v dané organizaci odpovědný na jedné straně svým nadřízeným, ale na straně druhé má zodpovědnost i vůči spolupracovníkům a podřízeným. Aby mohl být takový princip uplatňován, musí mít každý pracovník určitou dávku moci, pravomocí a autoritu, které jsou omezeny na určité oblasti. Tento přístup dělí veškeré činnosti na elementární pochody, za něž nesou pracovníci odpovědnost. Podobně, jako buněčné organely, jsou činnosti ohraničeny podle specializace. To zvyšuje produktivitu práce.

Veškeré činnosti jsou řízeny systémem pravidel a předpisů, čímž je sice minimalizována variabilita výsledků, avšak někdy rovněž brání kreativitě a aktivní odpovědi na nečekané a nepředvídané události.

Vedení je tedy prováděno neosobně, ale na druhou stranu spravedlivě a je podmíněno snahou odolávat veškerým emocionálně zabarveným faktorům, které by mohly rozhodování ovlivňovat. Pracovníci jsou na pozice vybíráni podle svých kvalifikací a podle nároků na místo jako takové (Vodáček, 2009).

1.1.2Behavioristická teorie – čili škola mezilidských vztahů

Behavioristická teorie vychází z akceptace psychologických prvků řízení a je zaměřena rovněž na sociální faktory na pracovišti. Základními stavebními kameny jsou stimulace a motivace. Jedná se o přístup, který dal postupně podnět pro rozvoj tzv. soft skills.

Tato škola rovněž chápala organizační kulturu a zejména neformální vazby mezi pracovníky jako důležité faktory, které se podílejí na výkonnosti pracovníků a jejich spokojenosti. Tento směr později vyústil do hnutí human relations.

Behavioristická teorie hovoří o nutnosti podpory loajality pracovníků a budování commitmentu, čili oddanosti. Stavila na kreativitě – v kontrastu ke škole byrokratické. Ústředními osobnostmi tohoto směru byli Elton Mayo a Mary P. Folletová.

Tito a další odborníci přišli s významnou myšlenkou, že nejcennějším kapitálem společnosti jsou právě lidé, kteří v ní pracují. Výzkumy z té doby potvrdily, že výkonnost je efektivněji (a často s nižšími náklady) zvýšena právě tehdy, pokud je pracováno s motivací pracovníků.

Do této etapy jsou datovány i dvě velmi významné teorie o motivaci lidského chování, které jsou známy i na poli managementu, a sice teorie X a Y Douglase Mc Gregora a teorie hierarchie lidských potřeb Abrahama Maslowa (Vodáček, 2009).

1.1.3Moderní teorie řízení

Stejně tak, jako tomu bývá v oblasti lidské psychiky, i ekonomie zaznamenala krizi (Drucker, 2016). A podobně jako krize duševní může znamenat významný podnět a příležitost k růstu, je-li správně uchopena a využita, tak i ve sféře řízení přinesla hospodářská krize rozvoj nových možností a přístupů ve vedení.

Velká hospodářská krize ve třicátých letech, vyrovnávání se s jejími následky, rozvoj velkých a nadnárodních firem, globalizace, to vše byly faktory, které se podílely na evoluci – nebo možná revoluci – v oblasti managementu (Vodáček, 2009).

Procesní přístup těží z myšlenek H. Fayola a M. Webera. Soustředí se na hladký a komplexní způsob řízení, který vyúsťuje v zaměření se na procesy pomocí manažerských funkcí. Důležitým aspektem je vytváření přehledné organizační struktury do logických celků, a to dle jejich účelu, procesů, místa, partnerů a dalších atributů.

Systémový přístup chápe organizaci jako organismus, který je v neustálé interakci s prostředím, kde se nachází. Je postaven na postulátu „celek je více než suma částí“.

Kvantitativní přístup je postaven na využití výpočetní techniky a operačního výzkumu. Tyto prvky mají pomoci při rozhodování a řešení úloh při řízení složitých systémů, jimiž velké společnosti a nemocnice bez nadsázky jsou.

1.1.4Současnost managementu

Moderní éra managementu je datována od sedmdesátých let 20. století, kdy nastalo období turbulentních, těžko předvídatelných změn. Pokračující globalizace, smazávání hranic států a trhů s sebou přinesly rovněž výskyt nových konkurentů, geograficky často i značně vzdálených (Souček, 2015).

V této době se také začalo velmi významně odlišovat pojímání kvality, která byla čím dál více přenášena směrem k požadavkům zákazníka (Veber, 2010). Tato skutečnost začala být ještě naléhavější, uvážíme-li, že s dostupností nových technologií a postupů již to nebyl nedostatek strany nabídkové, čili zboží a služeb, nýbrž na straně poptávkové. Výrobků i služeb bylo dost. Začali chybět zákazníci.

Při uspokojování svých potřeb mají nynější zákazníci možnost mnohočetné substituce. Proto je jejich hlas stále zřetelnější determinující silou. Služby a výrobky dříve kvalitní již dnes takto chápané být nemusí.

Organizační struktury v návaznosti na tyto změny doznaly také změn. Hierarchický model začal být značně nedostatečným, nepružným, a proto nastoupila doba, kdy se organizační útvary často formují ad hoc v případě potřeby. Čím dál větší hodnotu má lidský kapitál, kvalifikace a schopnost pracovat na různých pozicích (Lukášová, 2010).

Management této éry je spojován zejména se jménem P. F. Druckera, který se soustředil na myšlenku neustálého monitorování měnícího se prostředí kolem firmy a reakce na tyto změny (Drucker, 2016). Dalším významným autorem byl M. Porter, který představil tzv. model pěti P, který popisuje silové faktory v konkurenčním poli. Cílem se stalo hledání konkurenční výhody (Fotr, 2014). Dalším velikánem byl W. Ouchi, který je autorem teorie Z. Ta předpokládá, že lidé mají sounáležitost s firmou (tzv. commitment). Chtějí proto, aby firma byla úspěšná a oni mohli být hrdí na to, že zde pracují (Hroník, 2017).

Zároveň chtějí být lidé v „jejich“ firmě vnímáni jako osoby, nikoliv jako pracovní síla. Požadují zaměstnání tam, kde je zájem o jejich vztahy, rodinu, kulturu a tradice. Manažer oproti tomu musí lidem důvěřovat stejně silně, jako oni věří ve svou organizaci. Vedení je založeno na svobodě a kreativitě, spíše buduje a podporuje dlouhodobé vztahy, než že by bylo omezeno na extrapolace a strojové rozhodování (Drucker, 2016; Hanzelková, 2017).

1.2Strategický management

Strategické řízení je považováno za nejvyšší úroveň managementu a má mnoho společného s řízením kvality. Oba druhy řízení staví na obdobných prvcích, tedy neustálé snaze o dosahování lepších výsledků a až posedlosti konfrontace dosaženého s tím, co bylo původně plánováno. Strategické řízení má za úkol zformovat dlouhodobý záměr organizace a zajistit směřování k vytčenému cíli (Souček, 2015).

K tomu, aby vedení organizace mohlo dlouhodobý záměr kvalifikovaně stanovit, je potřeba umět pracovat v poli nejistoty a odhadů, což vyžaduje značnou zkušenost i znalosti. V tomto ohledu je strategické řízení zase velmi podobné řízení rizik, kde rovněž pracujeme v pásmu nejasné pravděpodobnosti a náhody.

Strategický management má zajistit, aby organizace získala výhodu proti jinému subjektu. To znamená objevovat konkurenční výhody v době, kdy nabídka převyšuje poptávku. Strategie je odsouhlasený dlouhodobý způsob fungování organizace, který určuje, jakých strategických cílů je žádoucí dosáhnout a pomocí jakých strategických operací (Fotr, 2014).

Pro formování strategie si management musí osvojit principy strategického myšlení (Souček, 2015). Mezi ně patří schopnost myslet ve variantách, což je nezbytné kvůli turbulencím a změnám. Dále je to využití exaktního i intuitivního myšlení. Strategie má být aktualizována, jelikož podmínky se mění a strategický management je kontinuální činností. Pro strategický management je nezbytné vědomí práce s rizikem a orientace na nejlepší výkon v odvětví, a to vše v rámci celosvětového přístupu.

Shrnuto – principy strategického myšlení podle prof. Součka (2015) jsou následující:

■princip maximální kreativity

■princip interdisciplinarity

■princip orientace na budoucnost

■princip variantnosti

■princip permanentnosti

■princip celosvětového systémového přístupu

■princip vědomí práce s rizikem

■princip koncentrace zdrojů

■princip vědomí práce s časem

■princip kombinace intuitivních a exaktních metod

■princip agregovaného myšlení

■princip zpětnovazebného myšlení

Jak vyplyne z následujícího textu knihy, s těmito prvky je potřeba se identifikovat i při managementu rizik a kvality.

Strategické řízení staví na dalších pilířích, jimiž jsou (Souček, 2015; Fotr, 2014):

■mise

■vize

■strategické cíle

■strategické operace

Každá organizace by měla definovat svoji misi, tedy to, proč tu daná organizace je. Má často podobu motta, kréda. Mnoho nemocničních zařízení taková prohlášení používá také. Dále podnik definuje vizi, tedy to, kam se organizace chce v průběhu času dostat. I vize může být mottem a bývá zaměřena na konkrétní přednost, kterou chce organizace zapůsobit na zákazníky.

Strategické cíle jsou specifické budoucí stavy, kterých má být dosaženo. Cíl nebývá jeden, ale naopak to bývá množina, která je zaměřena různými směry: k zákazníkům, dodavatelům, vládním subjektům a dalším stranám. Těchto cílů, které vyplývají z (předpokládaného) souladu mezi misí a vizí, je dosahováno pomocí strategických operací (Hanzelková, 2017).

Strategický cyklus (obr. 1.1) má mnoho podobného s cykly zvyšování kvality, které budou rozvedeny v dalších částech knihy. Konečně, uplatněním strategie se v zásadě směřuje ke zkvalitnění organizace jako celku (Hanzelková, 2017).

Obr. 1.1 Strategický cyklus (upraveno podle Hanzelková, A, Keřkovský, M, Vykypěl, O, 2017)

Strategický cyklus je základním nástrojem pro plánování směřování celé organizace. Jednotlivé fáze na sebe navazují, přičemž cyklus se opakuje donekonečna (respektive do vyčerpání zdrojů, ať už finančních, materiálních či kognitivních a lidských). Strategický cyklus se opakuje přibližně za jeden rok až pět let (Fotr, 2014).

Úvodním krokem cyklu je provedení strategické analýzy, zejména prozkoumání výchozí situace a následně hledání možností, jak zajistit, aby bylo dosaženo strategického cíle. Následně se vybírá z identifikovaných cest a strategických operací. Na závěr je dosažený výsledek konfrontován s původním plánem (Hanzelková, 2017).

Implementace systémů managementu kvality a rizik musí být podpořena vedením organizací, a proto je nedílnou součástí strategického řízení (Veber, 2014).

SOUHRN

Management je vyvíjející se obor, který pomocí manažerských funkcí (plánování, rozhodování, vedení lidí, organizování a kontroly) koordinuje vstupy za účelem dosažení cíle organizace.

Moderní management, jak jej známe dnes, prošel historickým vývojem, který odrážel dění ve společnosti v určité době. Jako nejvyšší forma managementu je označováno strategické řízení, jehož cílem je zajistit dlouhodobou konkurenceschopnost organizace.

Strategický management vychází z definování mise a vize organizace a pomocí strategického cyklu hledá způsoby, jak dosáhnout vytčených cílů. Řízení kvality je integrální součástí při strategickém řízení, jelikož pomáhá při udržování konkurenční výhody.

2Úvod do problematiky kvality ve zdravotnictví a jejího řízení

S pojmy kvalita a jakost se setkáváme denně. Požadujeme kvalitní potraviny, oblečení, vybavení a informace. Jak bylo uvedeno dříve, v dnešním „turbulentním“ světě je unikátní, specifická přednost služeb a výrobků zdrojem strategických výhod, které mohou přivést nové zákazníky (Souček, 2015).

V oblasti zdravotnictví kvalitu často chápeme jako něco, co by všechny léčebné zákroky a postupy měly obsahovat, něco, co pacienti vyžadují a zdravotníci na druhé straně prohlašují, že poskytují. Někdy se dokonce můžeme setkat s názorem, že zdravotníci by měli být jakousi neomylnou elitou, která je rezistentní vůči pochybení. Přitom, s ohledem na počet pracovníků ve zdravotnictví, je více než jasné, že se o elitní uskupení nejedná – při takovém množství různých osob lze očekávat normální rozložení schopností, silných i slabých stránek. Ne nadarmo je název jedné z významných publikací o kvalitě ve zdravotnictví To Err is Human, v překladu Chybovat je lidské.

Navíc ve zdravotnictví, podobně, jako v jiných oblastech služeb, existuje vždy náchylnost k pochybení na vrub lidského faktoru. A to jak na straně poskytovatelů, tak na straně pacienta, který je unikátní bytostí s vlastní odpovědí na léčbu.

Jak lze tedy kvalitu ve zdravotnictví uchopit? Jedná se o tutéž vlastnost jako v případě kvality potravin, dopravy nebo ovzduší?

Ve zdravotnictví pracujeme s živými lidskými bytostmi, a samotní poskytovatelé jsou lidé. Jak lidé, tak prostředí, kde pracují, a rovněž i činnosti, které vykonávají, jsou vždy náchylné k selhání.

2.1Kvalita zdravotních služeb

Kvalita ve zdravotnictví je tedy podle Avedise Donabediana „mírou pravděpodobnosti pozitivního výstupu pro pacientovo zdraví, a to v porovnání s náklady na vynaloženou péči ve všech fázích léčebného procesu“ (Donabedian, 2003).

Uvedená definice není zdaleka jedinou, obsahuje však prvek pravděpodobnosti. Ani nejmodernější zdravotní péče nemůže zajistit, že bude výstup pozitivní. Vždyť každý pacient je unikátní, stejně jako průběh jeho nemoci či odpověď na léčbu.

Světová zdravotnická organizace (World Health Organization – WHO) definuje kvalitu jako „souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe“ (Janečková, 2009).

Navzdory mnoha názorům laické (avšak i odborné) veřejnosti zajišťování kvality ve zdravotnictví neznamená pouhopouhé poskytování medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine). Cíle jsou mnohem širší – od zajišťování a udržování bezpečného prostředí, dodržování legislativy až po neocenitelnou důstojnost pacienta (Wachter, 2012).

2.1.1Kontinuální zvyšování kvality a cyklus PDCA

Kvalitu je potřeba vnímat spíše jako vlastnost než nějaký konečný a neměnný stav dokonalosti. K takovému stavu se pouze snažíme přiblížit, a zdaleka není možné na této cestě ustrnout. Je to podobné jako se životem. Kdybychom dosáhli všech cílů a neměli žádné další, ustrnuli bychom na místě. Proto se uvažuje spíše v rovině kontinuálního zvyšování kvality.

Jedním ze základních přístupů pro zvyšování kvality je koordinování činností podle tzv. cyklu PDCA (plan, do, check, act; obr. 2.1). Autorství je poněkud problematické. Je připisováno E. W. Demingovi a ten jej zase přisuzuje W. A. Shewhartovi (Veber, 2010; Lighter, 2004). V literatuře jsou proto Demingův/Shewhartův cyklus používány podle toho, odkud autor toho kterého díla čerpá.

Obr. 2.1 Cyklus PDCA (upraveno podle Nenadál, J, a kol., 2018)

Cyklus sestává ze čtyř fází, a sice plánuj, proveď, zkontroluj, jednej. Jednoduše řečeno – je potřeba naplánovat, čeho chceme dosáhnout. Poté provedeme potřebné změny s tím, že již v tomto okamžiku je potřeba myslet na to, jaký bude mechanismus ověření účinnosti (Nenadál, 2018).

Příklad: Při řízení rizika sebevražedného jednání pacienta je jako cíl pro zlepšení stanoveno to, že je potřeba lépe identifikovat pacienty v riziku sebevraždy. Následně je nutno nalézt možné cesty, jak je možné tento proces zpřesnit (například pilotáží různých škál a podobně). Námi zvolenou variantu zavedeme do vnitřních předpisů, aby se stala standardem praxe v nemocnici, a zároveň zvážíme, jak budeme kontrolovat její přínos. Bude to monitorací proběhlých pokusů, nebo například měřením úplnosti vyšetření obohacených o nový způsob identifikace pacientů v riziku?

Pokud se nám díky změně a kontrole podaří smysluplný posun v kvalitě, je potřeba, aby se nový proces stal závaznou praxí. To je součástí fáze „jednej (dělej)“. V tomto kroku se stane nový proces již součástí vnitřních předpisů. Každým otočením cyklu PDCA pak zvyšujeme kvalitu na vyšší úroveň. Známý je rovněž pojem nakloněné roviny kvality (Nenadál, 2018).

2.2Oblasti zdravotních služeb

Avedis Donabedian, jedna z výrazných osobností, které se zajímaly o řízení kvality ve zdravotnictví, neviděl zdravotní služby jako uniformní proud. Místo toho v něm viděl tři rozdílné oblasti – vstupy (neboli struktura), procesy a výstupy (Donabedian, 2003).

Vstupy (strukturou) rozumíme veškeré prvky, s nimiž při poskytování zdravotních služeb pracujeme či které se podílí na péči. Může to být vybavení, zdravotničtí profesionálové a další zaměstnanci, budovy, léky a podobně. Procesy jsou samotné léčebné a mimoléčebné procedury, které pacient podstupuje (proces podávání medikace, psychoterapie, elektrokonvulze, zajištění stravování). Výstupy jsou pak konečným výsledkem, ať už pozitivním, neutrálním či negativním (obr. 2.2).

Obr. 2.2 Oblasti zdravotních služeb (upraveno podle Donabedian, A, 2003)

Příklad: Pro představu – pacient se nachází v určité struktuře zdravotnictví, kde mu jsou prostřednictvím vstupů poskytovány určité procesy. A výslednicí reakce pacienta na strukturu, vstupy a procesy jsou pak výstupy.
Pacient přichází do přijímací kanceláře, která je uklizená, pohodlná, personál je usměvavý, vlídný (vstupy a struktura). Je zde funkční objednávkový systém (proces) a spokojený pacient se dostane k vyšetření včas (výstup).

2.2.1Dimenze a šest cílů kvality ve zdravotnictví

Arbitrárně se dá kvalita podrobněji rozčlenit do určitých hledisek čili dimenzí (Donabedian, 2005). Jelikož každé zdravotnické zařízení je unikání, tak i každá dimenze má jinou váhu v různých organizacích. Je pak úkolem managementu rozhodnout se, která oblast je prioritní.

■Účinnost (effectivness) bývá často redukována na zkoumání, zda je klinická praxe v souladu či odklonu od doporučované praxe a zda má tento rozdíl dopad na výstupy péče. Samotné odchýlení se od doporučené praxe však ještě nemusí znamenat, že jiný postup nebude srovnatelně nebo dokonce více účinný, například v oblasti experimentální léčby a zákroků.

■Ekvita (equity) znamená spravedlnost a rovnost v přístupu ke kvalitní péči. Existují však prvky, které vždy budou nabourávat rovnou dostupnost v této oblasti, například regionální specifika genofondu, vrozené faktory, přirozené či geografické bariéry a další.

■Hospodárnost (efficiency) byla jedním z hnacích prvků při sledování kvality. V sedmdesátých letech 20. století se začaly prudce zvyšovat celkové výdaje na zdravotnictví ve Spojených státech amerických a zdravotnická zařízení si začala klást otázku, zda poskytovaná péče skutečně stojí za vynaložené prostředky (Štastný, 2015). Sledování kvality (po krátké reakční periodě latence) začalo nabývat na významu a v současnosti dokonce předběhlo rostoucí trend nákladů na zdravotní služby. Pomyslné nůžky, které se mezi sledováním kvality a financováním ve Spojených státech rozevřely, jsou využívány také jako páka pro lákání pacientů do určitého zdravotnického zařízení.

■Včasnost (timeliness) znamená, že zdravotní služby jsou poskytovány právě jen tehdy, jsou-li vyžadovány. Je tedy nutné nejen zajišťovat regionální dostupnost, ale rovněž reagovat na unikátní potřeby pacientů (například centralizace vysoce specializovaných zákroků versus všeobecně dostupná akutní pohotovostní péče).

■Zaměření se na pacienta (patient centeredness), někdy též patient-tailored medicine – medicína ušitá na míru pacientovi, se v současnosti dostává do ohniska zájmu. Bortí tradiční paternalistické postavení lékaře a přesunuje rozhodování (a odpovědnost) více na pacientovu stranu. Jelikož každý klient je unikátní, tak i péče musí být přizpůsobena specifickým požadavkům. Někteří pacienti mohou preferovat délku života, jiní naopak jeho kvalitu.

Kromě těchto dimenzí kvality existuje rovněž šest specifických cílů řízení kvality ve zdravotnictví, kterých je potřeba dosahovat (Donabedian, 2003; Wachter, 2012). Jsou jimi:

■bezpečí pacientů

■zaměření se na pacienta (obdoba zaměření se na zákazníka z koncepcí managementu)

■efektivita

■dostatečnost

■rovnost

■časová dostupnost

Cíle a dimenze kvality se tak navzájem prolínají v nedělitelné soustavě. Bezpečí péče je nedělitelnou součástí kvality, ale je rovněž významnou součástí managementu rizik, jak bude rozvedeno v příslušné kapitole.

2.3Historická a globální východiska řízení kvality v průmyslu a ve zdravotnictví

2.3.1Kvalita ve světě průmyslu a služeb

Management kvality je samostatným odvětvím řízení. Do zdravotnictví se dostal ze zcela jiného odvětví, a sice z výrobního a automobilového průmyslu. Přitom, ač se to může zdát paradoxní, mají výroba a poskytování zdravotních služeb mnoho společného.

Po 2. světové válce bylo v Japonsku, které bylo do značné míry zdecimováno a ekonomicky podlomeno, potřeba nalézt cestu, jak tuto zemi znovu postavit na nohy. Tehdy byl ještě tamní průmysl orientován více na kvantitu než na kvalitu.

Poválečné vedení Japonska hledalo způsob, jak dostihnout západní civilizace, a to i v zemi, která je jak regionálně, tak zdrojově limitována. Tehdy díky spolupráci s velkými jmény v oblasti řízení jakosti, jako byli například Deming, Juran a další, vznikla nová, moderní éra.

Po roce 1950 to byl právě Deming, který věnoval velkou pozornost různým nástrojům managementu kvality, zejména statistické regulaci procesu (Lighter, 2004). Viděl v ní možnost zúžit variabilitu mezi výsledky (výstupy). Využíval i dalších nástrojů, jako byl například regulační diagram. Některé nástroje byly i starší, například kontrolní graf z roku 1920, který je připisován Walteru A. Stewhartovi. Navíc „svůj“ cyklus PDCA připisoval právě zmíněnému W. A. Stewhartovi.

Postupem času se kvalita přesunula z pozice něčeho zcela výjimečného, vlastního pouze úzkému okruhu výrobků, na místo atributu, který by měl mít každý výrobek dané značky. Kvalita se měla stát hybnou silou zájmu o produkty firmy. Konečně, málokterá společnost může mít svou strategickou misi formulovanou jako „poskytování těch nejhorších, nejméně kvalitních výrobků na světě“.

Tento princip sdílí i filozofie přístupu, chcete-li kultury, kaizen (Miller, 2017). Ten se objevil v japonských firmách po 2. světové válce a vychází z myšlenky, že primárním cílem firmy není zisk, nýbrž kvalita. Zajistí-li výrobce kvalitu, pak se s ní ruku v ruce dostaví zisk, jelikož poptávka po daném produktu poroste. Tento přístup ovlivnil mnoho odvětví, včetně zdravotnictví, i států po celém světě (Cornick, 2016).

Dalším posunem bylo, když se přesunulo těžiště odpovědnosti za stanovení a definování kvality z rukou firemních pracovníků směrem k zákazníkům (Drucker, 2016). Nejinak je tomu ve zdravotnictví, kde zákazníky mohou být jak pacienti, tak jednotliví pracovníci, kteří přebírají výstupy z procesů, které v organizaci probíhají. Na takové zjištění si však muselo zdravotnictví nějakou dobu počkat.

2.3.2Zájem o kvalitu v oblasti zdravotnictví

První zárodky zájmu o kvalitu zdravotních služeb se objevily ve Spojených státech, a to v sedmdesátých letech 20. století. Byly provedeny první výzkumy v epidemiologii medicínských pochybení a výsledky byly více než překvapivé. Podle jedné z významných studií, které jsou dosud citovány, stála medicínská pochybení tehdy život zhruba 98 000 občanů ročně, a to v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb (Byers, 2004). Tato výzkumná zpráva vyšla právě v publikaci To Err is Human, a to v roce 1999, tedy v době, kdy medicína slavila mnohé úspěchy na poli transplantace, genetiky a v dalších oborech. Tato zpráva byla sice zpochybněna (ne vyvrácena) jinou studií, avšak její impakt je dodnes znatelný (Šupšáková, 2017).

Po tomto zjištění se postupně objevilo více výzkumných prací, a bylo tak zjištěno, že přibližně 7–10 % pacientů je poškozeno přímým působením zdravotních služeb (Wachter, 2012). Toto zjištění poskytlo také inspiraci řadě publikací zabývajících se kvalitou – původním záměrem této edice bylo zaměřit se na „překračování mezery v kvalitě“, ale po uvážení závěrů studií byl zvolen přiléhavější název, a sice propast (Crossing the Quality Chasm: a new health system for the 21st century).

Historický vývoj řízení kvality ve zdravotnictví ovlivnily zejména tradice spjaté s medicínou jako takovou. Od dob Hippokrata byla izolována a uctívána spíše jako umění a byla tak i učena. S pohledem na lékařství jako na umění byla spjata určitá sakrální nedotknutelnost (Janečková, 2009).

Prohlašování, že pacienti mohou zemřít i přes veškerá snažení, se stalo na dlouhou dobu ospravedlněním pro případné nežádoucí výstupy. Byly to až výše uvedené studie a další nálezy, které odstartovaly zájem a zkoumání kvality ve zdravotnictví.

Abychom mohli zdravotnictví srovnat s jinými oblastmi, například průmyslem, použijeme konceptu six sigma, který bude podrobněji rozveden v dalším textu. Principem je, že úroveň sigma od 1 do 6 určuje, kolik se vyskytne chyb na milion příležitostí. Při úrovni Sigma 1 je to 690 000 chyb na milion příležitostí, úroveň 6 znamená 3,4 chyby na milion příležitostí. Aby v současné době mohly firmy ovládnout světové trhy, musejí poskytovat své výrobky s kvalitou na úrovni Sigma 5–6, čili mezi 230–2,4 chybami na milion příležitostí. Zdravotnictví se pohybuje mezi úrovněmi 2–4, čili 308 000–6210 chyb na milion příležitostí (Trusko, 2007). Ale aby nebyla čísla tak děsivá, existuje jedna výjimka, a sice úmrtnost při celkové anestezii. Podle současných dat se ve Spojených státech amerických pohybuje tento proces na úrovni Sigma 6 (Haller, 2011).

Zanedlouho tak přišla myšlenka pohlížet na zdravotnictví jako na soubor procesů v určitém prostředí. A výzkumy je prokázáno, že zlepšení procesů může zvýšit jak úroveň kvality, tak bezpečnost a snížit finanční náročnost (Trusko, 2007; Svozilová, 2011).

V téže době, kdy se Donabedian zabýval podstatou kvality ve zdravotnictví, se rovněž začalo poskytování služeb v této oblasti značně prodražovat. Cena zdravotní péče kontinuálně rostla (a je tomu tak dosud), avšak financování zdravotního sektoru se tomu přizpůsobovalo velmi pozvolna – obr. 2.3 (Šťastný, 2015). Poté se začala čím dál častěji objevovat otázka, zda zdravotní služby skutečně stojí za vynaložené prostředky, a pokud ano, tak jak to lze podložit? A pokud zdravotní služby tolik stojí, jsou prostředky vynakládány na kvalitní péči?

Obr. 2.3 Vývoj ceny zdravotní péče, jejího financování a sledování kvality (upraveno podle Šťastný, J, 2015)

Poté tedy začaly spatřovat světlo světa první studie o sledování kvality ve zdravotnictví (s určitým zpožděním oproti rychlému nárůstu ceny zdravotních služeb). Ve 21. století se již mezi sledováním kvality a cenou zdravotních služeb rozevřely pomyslné nůžky.

S ohledem na to, že management kvality je spojen rovněž se systémem financování zdravotní péče ve Spojených státech, tedy tržním systémem (Janečková, 2009), je právě ono převýšení sledování kvality (a zejména deklarování kvalitní a bezpečné péče) využíváno často jako argument pro atrahování pacientů.

Tržní systém však neznamená, že se Spojené státy svým HDP nepodílejí na financování, ba naopak – oproti České republice, kde hodnota vynakládaného HDP osciluje v posledních letech mezi 7–8 %, tak v USA je to 17–21 % (OECD, 2018). V České republice tolik studií o kvalitě ve zdravotnictví nenacházíme, avšak lze usuzovat, že data o pochybení by byla podobná jako jinde ve světě.

2.4Total quality management

Přelomovým rokem v oblasti kvality i celkového řízení byl rok 1980 a roky následující, kdy se objevila filozofie total quality management (TQM), myšlenka úplného řízení kvality. Byla spojena se jmény Feigenbaum, Ishikawa, Juran, Deming, Kano a dalšími (Veber, 2010).

Principy, na nichž TQM staví, jsou zapojení všech zaměstnanců a složek organizace, zaměření se na kvalitu očekávanou zákazníky a systém komplexního řízení (obr. 2.4). Jedná se o velmi náročný koncept, jelikož vychází ze strategického řízení a prostupuje skrze celou organizaci.

Obr. 2.4 Principy total quality management (upraveno podle Veber, J, a kol., 2010)

Srdcem TQM je až překvapivě jednoduché pochopení a přijetí faktu, že kvalita je závislá především na pracovnících, kteří výrobek či službu produkují. A tím, kdo definuje, co je to kvalita, je zákazník. Systém TQM je tedy kontinuálním postupem zajišťování spokojených zákazníků poskytováním kvalitních výrobků a služeb kvalifikovanými a schopnými pracovníky (Nenadál, 2018).

Total quality management byl adaptován i pro oblast duševního zdraví (Rago, 1991). Poskytuje totiž na jedné straně poměrně jasně definovaný rámec a způsob myšlení, ale není zdaleka rigidní. Těžko bychom nalezli nepružnost u přístupu, který je využíván v potravinářském průmyslu, výrobě letadel i zdravotnictví. Takový přístup z principu musí být podobný amébě.

2.4.1Total quality management a péče o duševní zdraví

Pro adaptování TQM pro psychiatrická zařízení je klíčových pět konceptů, jimiž jsou „totální“, kvalita, zákazník, proces (dnes velmi často spíše jako work proces flow – tok pracovních procesů) a posílení postavení.

Totální – Tímto konceptem je myšleno, že přístup TQM má prostupovat celou organizací jako všudypřítomný systém řízení. Nemůžeme hovořit o tom, že je v organizaci TQM implementováno, dokud se na udržování kvality péče o duševní zdraví nepodílejí všichni pracovníci (ano, i pracovníci úklidu, zahradníci, ostraha – ti všichni totiž mají svůj podíl na celkovém povědomí o zdravotnickém pracovišti).

Zde zlehka uveďme pojem kaizen, kterému bude věnován prostor v další části textu. Pochází z japonštiny a znamená (jedním ze svých významů) neustálé zlepšování ve jménu celé společnosti. Je tím myšleno, že se musejí zapojit všichni pracovníci, aby produkované výrobky či poskytované služby naplňovaly požadavky zákazníků, a to, jak se pracovníci angažují, musí odrážet zájem o kvalitu a její zvyšování.

Kvalita – Je do jisté míry zajímavé, že každá organizace prohlašuje (nebo dává jinak najevo), že jí poskytované služby či výrobky jsou kvalitní. Často s dovětkem, že je tomu tak s racionálním využitím dostupných zdrojů. Jistě i hostinský v zařízení čtvrté či další cenové kategorie prohlásí, že s tím, co má k dispozici, umí uspokojit své zákazníky. Proto se požadavek TQM, aby se celá organizace zapojila do přínosu ke kvalitě, zdá neoriginální.

Originální je však způsob, jak je v TQM definována kvalita. Juran definuje kvalitu jako uspokojení až překročení potřeb zákazníka, Crosby zase jako shodu se zákazníkovými specifikacemi. Jinými slovy je kvalita tedy vymezena dosažením shody s požadavky zákazníka a tím, že je zákazníky vnímána. Ergo, splnila-li služba či výrobek očekávání zákazníka a ten zároveň zakoupený produkt či servis náležitě ocenil (Nenadál, 2011).

Zákazník – Zde se dostáváme k bodu, který může být vnímán poněkud problematicky. Pokud kvalitou rozumíme uspokojení potřeby zákazníka v závislosti na tom, jak on to či ono vnímá jako prvek kvality, můžeme říci, že známe dobře naše zákazníky (povětšinou pacienty)? A pokud ano, jak se vypořádat s velkým rozkolem v psychiatrii, kdy značná část konzumentů péče o duševní zdraví netuší, že vůbec nemocní jsou (anosognosie), a pak velmi těžko budou definovat kvalitu péče, o kterou vůbec nestojí (ale i toto tvrzení je potřeba brát s rezervou, neboť i anosognostičtí pacienti mohou definovat požadavky na kvalitu péče, zejména ohled na jejich důstojnost, přání, dodržování práv a podobně).

Total quality management vnímá jako zákazníky dvě rozdílné skupiny, a sice externí zákazníky, což jsou zejména pacienti, a interní zákazníky, což jsou zaměstnanci, kteří jsou závislí na práci jiného pracovníka (Veber, 2014). Kvalita práce zaměstnance je do značné míry určena tím, jak vyhovuje očekáváním jiných pracovníků, kteří tuto práci použijí jako východisko pro svoji vlastní činnost.

Příklad: Lékař provede vyšetření pacienta, určí diagnózu, sestaví individuální léčebný plán, který s pacientem projde, poučí jej a nastaví medikaci. Výstupem je pak nastavená medikace, kterou přebírá všeobecná sestra a pacientovi ji podá. Pokud je v ordinaci nesrovnalost, je nečitelná, pak se musí sestra spojit s lékařem, čímž vzniká zbytečný prostoj.

Tím je naznačen přechod k dalšímu konceptu, jímž je pracovní tok. Pokud je tento hladký a výstup z činnosti jednoho pracovníka je kvalitní, pak dochází k redukci prostojů a plýtvání. Nemluvě o vyšší bezpečnosti.

Tok pracovních činností – Hladký tok procesu je žádoucí, jelikož pokud je výstup z pracovního procesu jednoho pracovníku považován za kvalitní (má shodu s definičními znaky kvalitního výstupu), pak může bez zbytečného prostoje přejít jako vstup do dalšího procesu, a nedochází tak k prostojům a plýtvání (Rago, 1991). To bylo nastíněno ve výše uvedeném příkladu.

Dalším praktickým příkladem tak může být například vedení zdravotnické dokumentace, přesněji ordinace. Je-li jednoznačná, může ji sestra bez zbytečného odkladu vykonat. Tím ovšem není myšlena jenom čitelnost, ale například dodržení ordinace generickými preparáty (které zdravotní sestra nemá kompetence směnit) podle dostupnosti na oddělení. Dalším příkladem může být třeba příprava před elektrokonvulzivní terapií a další.

Pracovní tok nemůže fungovat bez zpětné vazby mezi zainteresovanými pracovníky, kteří si musejí jednak proaktivně definovat požadavky na to, co je považováno za kvalitní výstup, a dále je závislý na poskytování zpětné vazby a reakce v případě výskytu neshody. Zamlčení výskytu pochybení může mít výrazné dopady na systém kvality a bezpečí pacientů napříč celou organizací.

Posílení kompetencí – Posledním principem je zatížení pracovníků jak odpovědností, tak kompetencemi. Nemělo by se soustředit toliko na delegování. Delegování je přenesení práce jinam s tím, že posílení kompetencí je v protikladu přimknutí odpovědnosti ke konkrétnímu pracovníkovi (Hroník, 2017). Zaměstnanec se tak stává vlastníkem procesu i jeho uživatelem. Má kompetence jej řídit a usměrňovat, strážit vstupní bránu proti nekvalitním výstupům z jiných procesů, ale je také odpovědný za to, aby jeho vlastní proces poskytoval žádoucí výsledky.

2.5Další koncepty a modely excelence

Několik let po zavedení konceptu TQM se objevil model six sigma. Autorství z roku 1986 je připisováno B. Smithovi a světlo světa spatřil tento nový způsob řízení ve firmě Motorola. Tento přístup řízení procesů bude podrobněji popsán dále.

Rok po uvedení six sigma pak International Organization for Standardization, respektive její technická komise, přijala ISO 9000, čili normu pro řízení jakosti. A v témže roce spatřila rozhodnutím kongresu Spojených států světlo světa cena za kvalitu Malcolm Baldridge National Quality Award (Veber, 2014; Nenadál, 2011).

V roce 1991 se, v souladu s větším zájmem o trh služeb a jejich kvalitu, objevil další model, a sice již nikoli model „pouhé“ kvality, nýbrž model excelence. Jednalo se o EFQM (European Foundation for Quality Management), který posléze přejal funkci vstupního kritéria k European Quality Award, evropské Ceně za jakost.

Koncept EFQM je sebehodnotící rámec, který posuzuje organizaci z pohledu devíti kritérií. Zaměřuje se na spokojenost zákazníků, pracovníků i okolí společnosti. Jenom tak je možno dosáhnout vynikajících výsledků.

Excelentní organizace trvale vytvářejí hodnotu pro zákazníky tím, že chápou, předvídají a naplňují jejich potřeby a očekávání a využívají příležitosti (Česká společnost pro jakost, 2013).

Metodika EFQM spočívá v cyklickém opakování činností, které začínají určením žádoucího výsledku, plánováním a hledáním možností, jak jich dosáhnout, a pokračují následnou realizaci v podniku a posléze přezkoumáním a zhodnocením výsledků pro zdokonalení postupů. Tento cyklus je rovněž znám pod akronymem RADAR (required results, plan and develop approaches, deploy approaches, assess and refine approaches and deployment) (Veber, 2010).

Na schématu (obr. 2.5) jsou uvedeny oblasti, které EFQM postihuje, a sice předpoklady a výsledky. Obě tyto oblasti jsou ovlivnitelné pomocí učení se, kvality a inovací.

Obr. 2.5 Sebehodnotící rámec EFQM (upraveno podle Veber, J, a kol., 2010)

Oblast předpokladů se zaměřuje na to, jaké faktory z oblasti vedení, pracovníků, strategie a politiky organizace, partnerství, zdrojů, procesů, výrobků a služeb vedou k maximalizaci výsledků. Oblast výsledků je pak přehledem, co využití oblasti předpokladů přineslo. Kritéria v obou oblastech jsou hodnocena podle různých vah. Maximální výsledek je 1000 bodů, přičemž podnik s alespoň 500 body je považován za velmi dobrý. Kromě výsledků pro zákazníky a klíčových výsledků, které jsou po 150 bodech (15 %), jsou ostatní kritéria po 100 bodech (10 %) (Veber, 2010; Fevaretti, 2015).

2.5.1Kritéria modelu excelence EFQM

Vedení – V oblasti vedení je posuzována činnost a jednání vedoucích pracovníků a top managementu, a to v zájmu prosazování a podporování zvyšování kvality. Je zde kladen důraz na management znalostí, čili přenos informací a znalostí směrem od skupiny tzv. znalostních pracovníků k řadovým zaměstnancům.

Znalostní pracovníci nejsou podmíněni jen vzděláním, ale rovněž praktickými dovednostmi a schopností aplikace. Dle současných odhadů tvoří asi až dvě třetiny pracovníků vyspělých ekonomik.

Kritéria pro posuzování vedoucích pracovníků jsou (Česká společnost pro jakost, 2013):

1a)Vedoucí pracovníci rozvíjejí poslání, vizi, hodnoty a etiku a jsou vzorem kultury výjimečnosti (excelence).

1b)Vedoucí pracovníci mají osobní zájem o to, aby byl systém managementu organizace rozvíjen, uplatňován a neustále zlepšován.

1c)Vedoucí pracovníci, zákazníci (žáci) a sociální partneři (rodiče, zaměstnavatelé, zřizovatel apod.) se vzájemně ovlivňují.

1d)Vedoucí pracovníci za spoluúčasti zaměstnanců posilují kulturu výjimečnosti (excelence) v organizaci.

1e)Vedoucí pracovníci identifikují a prosazují organizační změny.

Politika a strategie – V návaznosti na požadavky strategického managementu by měla mít organizace jasně stanovenou a definovanou misi a vizi. EFQM pak zkoumá, jak tyto dva koncepty prosazuje pomocí stanovené strategie a jak je tato upravována podle informací od zákazníků, interních zákazníků procesů, z vnějšího okolí společnosti a podobně (Česká společnost pro jakost, 2013).

2a)Politika a strategie jsou založeny na současných a budoucích potřebách a očekáváních zainteresovaných stran.

2b)Politika a strategie jsou založeny na informacích z měření výkonnosti, z výzkumu, vzdělávání a externích souvisejících činností.

2c)Politika a strategie jsou rozvíjeny, přezkoumávány a aktualizovány.

2d)Politika a strategie jsou sdělovány a aplikovány prostřednictvím struktury klíčových procesů.

Pracovníci – Řízení lidských zdrojů je od managementu kvality neoddělitelné. Koneckonců, pracovníci jsou do značné míry určujícími při naplnění požadavků na kvalitu a lidský kapitál je zároveň to nejcennější, co daná organizace má.

Toto kritérium dle EFQM hodnotí to, jak organizace plánuje potřebu pracovníků, upravuje jejich rozmístění, vzdělávání a nábor. Dále hodnotí přidělování kompetencí, motivování a odměňování (Česká společnost pro jakost, 2013).

3a)Lidské zdroje jsou plánovány, řízeny a zkvalitňovány.

3b)Znalosti a kompetence lidí jsou známy, trvale udržovány a rozvíjeny.

3c)Zaměstnanci jsou angažováni a zmocněni k vykonávání úkolů.

3d)Všichni zaměstnanci mezi sebou komunikují.

3e)Zaměstnanci jsou patřičně odměňováni a je o ně pečováno.

Partnerství a zdroje – Pro zdárné naplňování strategie je nezbytné, aby organizace měla jasno, jak bude postupovat při kultivaci důležitých vztahů a rozvíjení aliancí. Dále musí být pro naplňování strategie účelně nakládáno se zdroji, které má organizace k dispozici (Česká společnost pro jakost, 2013).

4a)Řízení partnerských vztahů.

4b)Řízení finančních zdrojů a technologií.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Management kvality a rizik psychiatrické péče.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.