Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.
Prof. PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – editoři

TECHNOLOGICKÉ POKROKY V MEDICÍNĚ
v etických a psychologických souvislostech

EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK

Recenzent: Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com, 2019
Obrázky dodali autoři.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7570. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Jan Šístek
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 152
1. vydání, Praha 2019
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Podpořeno projektem Progres Psychologie UK.

Zvláštní poděkování editorů paní Leoně Munzarové z oddělení vzdělávání České lékařské komory, za skvělou práci při koordinaci textů a autorů.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1537-2 (ePub)
ISBN 978-80-271-1536-5 (pdf)
ISBN 978-80-271-1322-4 (print)

Autorský kolektiv

Doc. MUDr. Jan Bouček, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol v Praze

Prof. MUDr. Radim] Brdička, DrSc.

Masarykova univerzita Brno

Prof. MUDr. Edgar Faber, CSc.

Oddělení molekulární genetiky Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze, BIOGEN Praha s.r.o.

Doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS

Klinika transplantační chirurgie Transplantcentra IKEM v Praze

MUDr. Antonín Martin Havrda

1. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze

Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Národní ústav duševního zdraví v Klecanech

PhDr. Martin Kořán, CSc.

Oddělení klinické psychologie Nemocnice Na Homolce v Praze

MUDr. Michal Kudla, Ph.D.

Klinika transplantační chirurgie Transplantcentra IKEM v Praze

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol v Praze

Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc.

Výzkumný ústav živočišné výroby, v.v.i., Praha

Prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc.

Kardiocentrum IKEM v Praze

Prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA

3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze

Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.

Klinika nefrologie a Transplantcentrum IKEM v Praze

MUDr. Václav Vobruba, Ph.D.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze

Předmluva rektora Univerzity Karlovy

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,

editoři této publikace, prof. Radek Ptáček a doc. Petr Bartůněk, založili tradici konferencí a monografií pod názvem Etika a komunikace v medicíně. Již devět let přední odborníci z řad lékařů, psychologů, právníků, teologů a dalších profesí řeší základní etické problémy, které mají ve většině případů celospolečenský přesah. Aktivitu editorů velmi oceňuji, protože se jedná o nejsystematičtější a nejdlouhodobější iniciativu v této oblasti.

Letošnímu vydání dominují témata, která se snaží ozřejmit technologické pokroky v medicíně. V etických a psychologických souvislostech se zaměřují na aktuální etické otázky medicíny vyplývající z prudkého technologického pokroku, který velmi předbíhá současné komplexní úvahy o člověku. Diskutovanými oblastmi jsou například etické a psychologické aspekty transplantace srdce, ledvin, střeva, dělohy, krvetvorných buněk a multiviscerálních transplantací, nové technologie molekulární biologie, etické otázky nastolené propojením lidského mozku s počítači a internetem, etická dilemata ve věku informačních technologií, psychologické aspekty léčby gama nožem, etické a psychologické aspekty v oboru kochleární implantace a některé etické aspekty týkající se mimotělní podpory.

Dovolte, abych editorům popřál zdar nejen této, ale i dalších monografií a konferencí, které – jak pevně věřím – budou následovat.

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA

rektor Univerzity Karlovy v Praze

Předmluva prezidenta České lékařské komory

Věda přináší dobro, jen pokud respektuje právní a etické normy

Medicína jako věda založená na důkazech by nemohla existovat bez moderních přístrojů, léků a technologií, nad jejichž rozvojem až zůstává rozum stát. Nedílnou součástí lékařského umění, onoho ars medicinae, je však vedle vědy také empatie, úcta k životu a respektování nemocného člověka jako lidské bytosti. Pokud by se z práce lékařů vytratila lidskost, pak bychom sami sebe degradovali na úroveň kvalifikovaných opravářů porouchaných orgánů.

Moderní doba staví mezi lékaře a pacienty počítačovou hráz. Stále více času trávíme díváním na monitor a ťukáním do klávesnice místo toho, abychom se dívali pacientům do očí a poslouchali jejich stesky. Technika pomáhá, ale zároveň medicínu odlidšťuje. Tedy pokud na ni spoléháme až příliš. Vždyť i sebedokonalejší přístroj zůstává bez kvalifikovaného zdravotníka, který jej umí obsluhovat a využívat, jen hromadou drahého šrotu. Žádní roboti a počítače nikdy nedokážou lékaře plnohodnotně nahradit.

Rozvoj medicíny nabírá v posledních desetiletích skutečně raketovou rychlost a zdá se, jako by s ním právní a etické normy již nestačily držet krok. A to není dobré. Věda bez morálky se stává nebezpečnou a moderní společnost nesmí dopustit, aby se vědecko-technický rozvoj vymkl kontrole práva a etiky. Všichni si dobře pamatujeme bouřlivá devadesátá léta, která vedle vzniku demokratické společnosti charakterizoval i tzv. útěk ekonomů před právníky. S následky divoké privatizace, rozkrádání státního majetku a okrádání poctivých, leč naivních lidí se naše společnost vypořádává dodnes. Byl to děs a to šlo jenom o peníze. A co by nastalo, kdybychom dovolili vědcům utéci před morální kontrolou? To by šlo o život. Následky takového selhání bychom jako lidstvo nemuseli přežít.

Je třeba si neustále připomínat, že čistá věda sama o sobě je hodnotově neutrální a teprve respektování či porušování etických norem určuje, zda plodem lidského ducha a poznání bude dobro, či zlo. Věda a pokrok přináší dobro, avšak jen pokud slouží humanistickým ideálům a pomáhají zlepšovat kvalitu lidského života. Stejná věda a identické poznatky klidně plodí zlo a mohou i zabíjet, pokud se těmto ideálům zpronevěří. Společným úkolem nás všech je takovou tragédii nedopustit a udržet vědecko-technologickou revoluci spoutanou okovy práva a morálky.

MUDr. Milan Kubek

prezident České lékařské komory

Předmluva předsedkyně Etické komise ČLK

Aplikace nových vědeckých poznatků a nových technologií do medicíny je čím dál rychlejší a rychle se tak otevírají netušené možnosti jejich využití nejen v přímé „klasické“ léčbě nemocí, ale i na poli experimentálním. Současně se medicína globalizuje. Nové poznatky se rychle šíří celosvětově do různých zemí a různých společenských kultur, které mohou k jejich použití a využití přistupovat velmi různě. Pohled na hodnotu lidského života, lidskou důstojnost či zdraví je v různých kulturách velmi odlišný a to, co je v jedné zemi chápáno jako dobrodiní pro potřebné, může být jinde zneužito jako výhoda pro vyvolené. Příkladem mohou být nelegální transplantace a násilné odběry orgánů od zdravých lidí. Čeká nás éra nebývalých možností transplantologie, genetických manipulací, propojení lidského mozku s počítači, aplikace umělé inteligence a mnoho dalšího, o čem se v této nové publikaci z edice Etika a komunikace v medicíně dočteme. Editorům patří velký dík za to, že opět získali ke spolupráci skvělé autory jednotlivých kapitol, kteří zajímavým způsobem informují nejen o novinkách ve svých oborech, ale otevřeně i o etických otázkách a dilematech, které tento pokrok přináší a o nichž je dobré vědět a zamyslet se nad nimi.

MUDr. Helena Stehlíková

předsedkyně Etické komise České lékařské komory

Předmluva editorů

Otevíráte již devátý díl monografií ze série Etika a komunikace v medicíně. Letošním tématem jsou etické a psychologické souvislosti technologických pokroků v medicíně. Ústřední je otázka vztahu rychlosti vědeckého pokroku a obecně lidských hodnot.

V první části publikace jsou velmi podrobně a v nejširších souvislostech probrána medicínská témata, především transplantace různých orgánů, včetně střeva a dělohy. V této oblasti se medicína rozvíjí mimořádně rychle a přináší tak celou řadu etických, ale i psychologických problémů.

Druhá část publikace je věnována etickým otázkám medicíny v informační a technologické době. Jde o souvislosti fascinujících možností bioinformatických přístupů vzbuzujících obdiv, ale současně i obavy především z hlediska etických a technologických aspektů nastolených propojením lidského mozku s počítači a internetem.

Publikace je pouhým nahlédnutím do složité dimenze, kde se proplétají otázky „tvrdé“ vědy, která letí bleskovým tempem vpřed, a otázky lidských hodnot, jež mají v naší společnosti naopak tendenci zůstávat i po několik století stejné. Jak si čtenář povšimne, je to v určitém smyslu boj nerovný, kdy věda se ve své síle a rychlosti nezastaví a nebude čekat, až dojde k pomalému společensko-vědnímu konsenzu o etických a psychologických souvislostech.

Již dnes je jasné, že etika i psychologie budou muset zrychlit krok a pružněji reagovat na nové otázky, výzvy a kontroverze, které přinese vědecký pokrok v oblasti medicíny. My se pokusíme k tomuto přispět dalšími díly z edice Etika a komunikace v medicíně.

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

Prof. PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

editoři publikace

Česká lékařská komora, 1. LF UK

I

TECHNOLOGICKÉ POKROKY V MEDICÍNĚ V ETICKÝCH A PSYCHOLOGICKÝCH SOUVISLOSTECH

1Etické a psychologické aspekty technizace medicíny v oboru kochleární implantace

Jan Bouček

Civilizovaná společnost prochází v posledních desetiletích řadou významných změn. Tou nejzajímavější je stále intenzivnější vstup techniky do našich každodenních životů. Již asi 20 let ovlivňuje komunikační technika chování lidí, jednotlivých generací, zájmových i pracovních skupin, ovlivňuje vzorce chování v rodinách, vztah mezi rodiči a dětmi, vztahy ke vzdělávání i vztahy mezi příjemci i poskytovateli vzdělávání, zkrátka téměř všechny aspekty lidské činnosti či bytí. Technické vymoženosti umožňují rychlejší komunikaci, rychlejší obrazové spojení, rychlejší sdílení zážitků, pocitů, názorů vlastních i názorů někoho jiného. Na první pohled neuvěřitelné zjednodušení a zintenzivnění našich životů vede ve svých důsledcích k řadě negativních jevů. Ačkoliv je komunikace rychlejší, vytrácí se z ní skutečný obsah a formulování vlastního pohledu na věc, vlastního názoru. Elektronická výměna informací je nejen rychlejší, ale i přímější, avšak minimalizující regulační mechanizmy dané přímou reakcí druhé strany, vnímáním neverbálních signálů a emočního zabarvení vyřčeného. Proto tento způsob komunikace často vede k eskalaci či zablokování problémů místo k jejich přirozenému vyřešení prostřednictvím oboustranné domluvy a hledání možných kompromisů.

V souvislosti s domýšlením možných dopadů pro společnost je nutné si uvědomit, co vlastně schopnost přímé komunikace pro lidstvo znamená a čím je umožněna. Lidská verbální komunikace je jeden ze základních projevů lidství. Bohatost, pestrost a hloubka dorozumívání nás odlišuje od dalších zástupců zvířecí říše. Pro verbální výměnu informací potřebujeme orgán vydávající signál – mluvidla, orgán tvořící obsah – mozek a orgán přijímající informace – sluch. Sluch je nejdůležitější smysl pro rozvoj myšlení vyvíjejícího se jedince, je klíčový pro rozvoj osobnosti ve všech aspektech lidské existence. V minulosti vedla těžká sluchová porucha či hluchota k nemožnosti vývoje řeči, dotyčný hluchoněmý byl vyřazen na okraj společnosti, často se strastiplným osudem. V současné době může být jedinec v přímém důsledku sluchových problémů postupně vyřazen z pracovních, rodinných i společenských činností a je taktéž vytlačován do světa ticha či světa svých zvuků. Důsledky dnes naštěstí nejsou tak dramatické, ale v řadě aspektů jsou významné a často podceňované. Pokud si totiž uvědomíme dopady sluchové poruchy protistrany na naše uvažování, tak bez rozumové korekce velmi rychle dotyčného vyřadíme a označíme za hloupého.

Výzkum a vývoj, který byl započat v polovině minulého století, vedl k první smyslové náhradě – kochleární neuroprotéze, do současné doby jediné běžně využívané v klinické medicíně. Na základě řady poznatků o fyziologii a patofyziologii sluchu byla postupně zkoušena a zdokonalována možnost přímé elektrické stimulace zakončení sluchového nervu, která při respektování příslušných individuálních mezí vede k vnímání sluchových vjemů. V současné době je pokrok tak daleko, že v západním světě jsou standardem kochleární implantace obou uší. Na každé jednotlivé ucho je nahlíženo individuálně a je respektována zásadní výhoda oboustranného (bilaterálního) vnímání zvuků. Včasně implantovanému jedinci je kochleární neuroprotézou umožněn návrat do plnohodnotného života, v případě oboustranně implantovaných dětí do značné míry srovnatelný s normálně slyšící populací. Mají srovnatelné šance na absolvování standardní školní výuky, na možnosti učení se cizích jazyků či dosažení vyššího socioekonomického statusu. Dospělým pacientům umožňuje kochleární implantát pokračování v pracovní činnosti jako před ohluchnutím nebo posun k lepšímu pracovnímu zařazení díky zlepšené možnosti komunikace.

Kochleární neuroprotéza se skládá ze dvou částí, vnitřní, implantabilní, a zevní, řečového procesoru, který je snímatelný a obvykle zavěšen za uchem. Vnitřní část kochleárního implantátu je během operačního výkonu vložena do těla pacienta, na povrch lebky, mezi kostní lůžko a kůži za uchem, a tenký elektrodový svazek je po otevření přístupové cesty jemně zaveden do vnitřního ucha, kochley. Jednotlivá elektrodová zakončení jsou orientována směrem k centrálnímu pilíři kochley (modiolu). Podle typu elektrody mohou ležet v různé vzdálenosti a více či méně selektivně stimulovat zakončení sluchového nervu. Uložení elektrody je také důležité pro zachování zbytkové funkce vnitřního ucha – reziduálního slyšení. Elektrodových zakončení bývá 12–22, přesně určenými elektrickými impulzy vyvolávají vjemy vnímané jako zvuk, lišící se svých charakterem v závislosti na uložení konkrétní elektrody v průběhu kochley. Takzvané tonotopické uspořádání, tedy organizace vnímání jednotlivých zvuků v různých částech kochley, umožňuje vhodnou kombinací stimulujících elektrod vyvolání i složitějších zvuků. Je však zřejmé, že velmi omezený počet elektrod nemůže nahradit normálně fungující zdravé lidské ucho a kochleární implantát je jen náhradou sluchu při jeho ztrátě. Vnitřní část implantátu je kompletně ukryta pod povrchem lidského ucha a neobsahuje žádnou baterii. Implantát je konstruován s důrazem na co nejvyšší bezpečnost a spolehlivost a v současné době víme, že nejstarší modely fungují bez poruch a problémů ve více než 93 % i desítky let. Implantát dále obsahuje cívku a magnet. Elektromagnetickou indukcí je přes kůži předávána energie a signály pro přijímač a stimulátor, které jsou dále vedeny elektrodovým svazkem.

Na magnet vnitřní části nasedá na povrchu kůže zevní část, skládající se z řečového procesoru a cívky s magnetem. Řečový procesor je elektronické zařízení, které zpracovává zvukové signály z okolí a podle zadaných algoritmů a charakteristik vybírá, které jsou důležité – nazýváme je signálem –, ty méně důležité nebo rušivé jsou jako šum potlačeny. Komplexní charakteristika signálu musí být řečovým procesorem zjednodušena, aby bylo možné jej zpracovat a převést do stimulovatelných mezí, charakteristik odpovídajících neurofyziologii sluchového nervu. Jedná se o velmi individuální vlastnosti, které se hledají a ladí při opakovaném pooperačním nastavování řečového procesoru.

Rehabilitace sluchu pomocí kochleární neuroprotézy je dlouhodobý proces trvající řadu měsíců. Podílí se na něm řada odborníků, od chirurgů, přes foniatry a logopedy. Intenzivně do něj promlouvá i okolí pacienta, rodina, přátelé, spolupracovníci. Vynaložené úsilí vede v naprosté většině případů k hmatatelnému výsledku v podobě zásadního zlepšení komunikačních schopností sluchově postižené osoby, umožňujícímu odstranění části překážek pro fungování v běžném životě.

Přes všechna pozitiva a výhody, které moderní technologie v podobě kochleárního implantátu nabízí, zůstává ještě celá řada etických a psychologických otázek, o kterých je třeba otevřeně hovořit ve snaze o jejich vyřešení.

Člověk byl zrozen s celou řadou párových orgánů, což nám přináší řadu výhod. Dvě oči nám umožňují vnímání a orientaci v prostoru, dvě uši nám umožňují nejen vnímání zvukové struktury prostoru, ale zejména stranové rozlišení a diskriminaci zvuků (řeči) v hlučném prostředí. Mozek toho dosahuje současným zpracováním signálů z obou sluchových drah a jejich vzájemným porovnáváním. Již poměrně dlouho je známo, že kochleární implantací, je-li zachován funkční sluchový nerv, je možné tuto funkci navrátit či umožnit její rozvoj. Od roku 2014 je v České republice možné oboustranně implantovat děti až do 6 let věku. Je to trend, respektive v dnešní době standard celého vyspělého světa. Výsledky oboustranných implantací jsou pochopitelně mnohem lepší než u jednostranných a posouvají uživatele blíže ke zdravým jedincům. Jiná je bohužel situace u dospělých pacientů. I když je známo a mnoha studiemi prokázáno, že identického efektu je možné dosáhnout i u dospělých pacientů, je tato problematika z nepochopitelných důvodů plátci zdravotního pojištění odmítána nebo odkládána. Oboustranné kochleární implantace u dospělých jsou standardem v celé řadě zemí evropského prostoru, a v Německu dokonce existuje rozhodnutí Nejvyššího soudu, že je nutné se na každé ucho dívat individuálně a sluchovou poruchu rehabilitovat nebo kompenzovat prostředky, které odpovídají současnému vývoji medicíny a skýtají nejlepší efekt. Problematika tedy není zúžena pouze na finanční kalkulaci – ekonomicky nejvýhodnější řešení –, ale na řešení, kterým je možné dosáhnout nejlepšího stupně kompenzace či rehabilitace. Problematickou etickou rovinu je možné nalézt analogicky i v dětských věkových skupinách. Pokud není kochleární implantace indikována do věku 6 let nebo dojde ke zhoršení sluchové poruchy později, pak je možné implantovat pouze jedno ucho. Přestože je tento konkrétní imaginární jedinec ve věku například 7 let a má před sebou celé období dětství, dospívání, dospělosti, prakticky celou školní docházku, celý pracovní proces, je systémem odsouzen do znevýhodněné role a není mu v České republice poskytnuta srovnatelná šance na dosažení nejlepší možné formy rehabilitace. Tato situace je jen velmi obtížně obhajitelná, zejména v kontextu toho, že žijeme v jedné z bohatých zemí světa a cena kochleárního implantátu není nikterak závratná. Pohybuje se řádově ve stovkách tisíc korun, jedná se o jednorázovou investici, která se společnosti bezpečně vrátí, neboť umožní uživateli návrat do téměř běžného života s minimem omezení. Nákladová efektivita oboustranných implantací byla opakovaně posuzována studiemi a propočítávána jako index QALY (quality adjusted life year) a kochleární implantace jsou hodnoceny jako jeden z nejefektivnějších medicínských postupů. Implantovaný jedinec, a zejména je-li implantace oboustranná, má větší šanci na zařazení do normálního vzdělávacího procesu, větší šance na dosažení vyššího stupně vzdělání, pro studium jazyků, pro dosažení vyššího pracovního postavení, vyšších příjmů, vyššího socioekonomického statusu a samozřejmě i větší šanci jednorázovou investici a péči systému vrátit v podobě vyšších daní a zdravotního pojištění, které platí.

S oboustrannou implantací odpadá i psychický stres daný výběrem vhodné strany k implantaci. Pacient rozhodující se k razantnímu zásahu do svého života, tedy podstoupit kochleární implantaci, je nucen vystoupit ze své komfortní zóny, začít uvažovat o jiném řešení, o nutnosti podstoupit operaci, poté čekat několik týdnů na zapojení řečového procesoru, na postupnou rehabilitaci, na jiný charakter vnímaných zvuků a samozřejmě uvažuje i o možnosti, že by se zákrok nemusel podařit nebo rehabilitace nebyla úspěšná. Naštěstí se jedná o velmi raritní situace, ale psychologie člověka nutí k uvažování a posuzování i těchto nejméně pravděpodobných možností. A musí padnout rozhodnutí, které ucho bude implantováno. Pro zvýšení pravděpodobnosti úspěchu kochleární implantace by měla být zvolena ta strana, která je pro pacienta sluchově důležitější, kde lze očekávat, že sluchová dráha je lépe fungující. Na druhou stranu, ve světle výše zmíněných obav, si pacienti často přejí lepší stranu „šetřit“, pro situaci „co kdyby“. Zvážení strany vhodnější pro implantaci patří do podrobného předoperačního rozboru s pacientem a je často velmi náročným psychologickým momentem. V případě oboustranné implantace by tento stresující moment odpadl.

Řada pacientů, kteří dlouhodobě používají dvě sluchadla a mají bilaterální sluchovou stimulaci, tedy schopnost vnímat zvuky v prostoru, se naopak obává pooperační situace, kdy jedno ucho bude s implantátem mnohem lepší než druhé ucho se sluchadlem a oni o možnost bilaterálního slyšení přijdou. Z psychologického hlediska je rozhodování v těchto situacích velmi náročné a etický rozměr nemožnosti nabídnout oboustrannou implantaci vhodným kandidátům značně problematický.

Další problematikou, kterou je vhodné zmínit v souvislosti s etickými rozměry týkajícími se kochleárních implantací, jsou znakující komunity, pro které je znaková řeč mateřským jazykem. Rehabilitaci sluchu vnímají jako něco nežádoucího a v těchto skupinách osob často panuje velká nevraživost a odmítání vůči rodinám, které se rozhodnou se svým potomkem podstoupit kochleární implantaci. Tato rodina je často vystavena značnému psychickému nátlaku, a pokud i přesto se pro implantaci rozhodne, je pak často z těchto skupin vylučována. Pro rodinu to znamená obrovskou psychickou zátěž. Z etického hlediska je nutné zvažovat, nakolik jsou rodiče oprávněni zabránit či odmítat implantaci u těžce nedoslýchavého dítěte, kdy je jasné, že ho tento způsob rehabilitace významně zvýhodní v životních šancích. Je ale nutné, aby v rodině, zejména v prvních měsících, panovala ochota k náročné rehabilitaci, bez které se efekt implantace nemůže dostavit v plné míře. Jako argumenty pro odmítání kochleárních implantací slouží často naprosto nepravdivé nebo zkreslené informace o neúspěších, komplikacích, problémech, nedostatečném efektu či nespokojenosti. Na druhou stranu je potěšující, že ve značné míře se stává, že váhající sluchově postižení rodiče, kteří se starají o implantované dítě, po určitém čase zjistí, že nestačí jeho vývoji a jejich hraniční nebo nedostatečná sluchová stimulace sluchadly jim nestačí, a přijdou sami s otázkou, zda by i u nich nebyla implantace možná.

Problematické a eticky velmi diskutabilní je nastavení hranice mezi indikací ke kompenzaci sluchové poruchy sluchadlem a indikací ke kochleární implantaci. Rozhodnutí je dáno na základě celé řady parametrů, ale rozhodující je hranice prahu sluchu a schopnost rozumění mluvenému slovu s dobře nastaveným sluchadlem. Zjednodušeně řečeno, pokud procento rozumění je nižší než 50 %, pak se pacient stává potenciálním kandidátem kochleární implantace. Bohužel v České republice je počet kochleárních implantací u dospělých pacientů, v kontrastu s okolními státy, v přepočtu na 1 milion obyvatel stále 4–8x nižší. Zásadní problém je v eticky problematickém chování odesílajících lékařů, kteří pacienty nedostatečně informují o dostupných technologiích a raději prodají špatně fungující sluchadlo, než by zvážili odeslání pacienta do implantačního centra. Naštěstí se situace pomalu mění a zejména informovanost veřejnosti se stále zvyšuje.

Velmi zajímavou stránkou etické a psychologické roviny kochleárních implantací je budoucnost v podobě biologické či genové léčby. Poznatky o podstatě sluchových poruch se neustále prohlubují, stále přesněji rozumíme, proč konkrétní pacient se narodil nebo v průběhu života se stal sluchově postiženým. Na řadě vědeckých pracovišť běží velmi pokročilé experimenty, jak s využitím kmenových buněk a zejména cílené genové terapie konkrétní sluchovou poruchu ovlivnit. Na zvířecích modelech jsou výsledky ohromující. Klinické studie testující bezpečnost a zčásti i efekt již běží na několika místech na světě a výsledky se zdají také velmi nadějné. Na druhou stranu v tento okamžik je zatím velmi problematické odhadnout, jestli budou konkrétní poznatky aplikovatelné do klinické medicíny řádově v letech nebo desítkách let. Zatím je nutné zachovávat jistou skepsi a realistický postoj a počítat spíše s delším horizontem. Proto naše klinické uvažování nemůže být ovlivněno variantou „co kdyby“, v současném okamžiku není možné nerealisticky vyvolávat naděje, že by se pacient mohl dočkat „zázračné“ genové léčby, a proto posouvat indikaci k implantaci. Dlouhodobá sluchová deprivace, tedy absence adekvátní sluchové stimulace, významně zhoršuje celkové výsledky rehabilitace po kochleární implantaci, respektive je nejvýznamnějším ovlivňujícím parametrem. V případě novorozenců či malých dětí je situace ještě komplikovanější, protože u nich, pokud není zajištěna dostatečná sluchová stimulace maximálně do 4–6 let věku (v ideálním případě kolem 1 roku věku), se ztrácí schopnost rozvoje sluchové dráhy. Biologická a genová léčba jsou tedy velkým příslibem do budoucnosti, ale v současné době bez hmatatelných dopadů do klinické praxe.

Posledním trendem v oblasti kochleárních implantací je využití umělé inteligence. Doposud probíhá nastavení řečového procesoru jako individuální interakce mezi implantovaným pacientem a klinickým inženýrem, který měří elektrofyziologické odpovědi a podle reakcí pacienta upravuje nastavení konkrétních parametrů. Individuální různorodost hodnot a vnímání pacienta zatím neumožňovaly přílišnou automatizaci, byť se jistě do rychlosti nalezení vhodného nastavení promítala zkušenost klinického inženýra a některé analogie probíhající podobně u všech pacientů. V současné době se testují možnosti využití automatického nastavení, které bude řízeno umělou inteligencí na podkladě analýzy obrovského množství dat. Informace jsou získávány z mnoha implantačních center, kde zaznamenávají nastavované parametry každého pacienta a vývoj sluchové rehabilitace, tedy výsledky slyšení a rozumění. Takto rozsáhlá analýza velkého množství údajů přináší doporučené nastavení, které povede s největší pravděpodobností k očekávanému výsledku. Zároveň by do budoucna mohlo vést ke snížení počtu kontrol a nastavení u klinického inženýra a umožnit automatické nastavování na dálku, po síti, a tak zvýšit komfort pro pacienta. Na druhou stranu lze v tomto přístupu nalézt řadu úskalí a etických problémů. První je absence či potlačení individuálního lidského přístupu ke každému pacientovi. Komunikace s klinickým inženýrem při návštěvách, možnost vysvětlování některých problémů, povzbuzení, to vše může při automatizaci nastavování chybět. Dále může automatizace vést ke snížení počtu a ke snížení kvalifikace či dovednosti klinických inženýrů, stejně jako pilot, který řídí letadlo za pomoci autopilota, ztrácí schopnosti létat, tak i klinický inženýr může ztrácet automatickými procesy své dovednosti, zejména pro problematické či ne optimálně se vyvíjející případy. A třetí aspekt je kybernetická bezpečnost, kdy je při troše fantazie představitelné, že může dojít k narušení či přenastavení vyhodnocovacích algoritmů umělé inteligence a zadání jiných cílových parametrů, tedy ohrožení bezpečnosti pacientů. Je jisté, že algoritmy umělé inteligence se budou uplatňovat v nastavování více a častěji, ale je nutné zodpovědět některé klíčové otázky.

Kochleární implantace za posledních 20–30 let způsobily zásadní změnu v kvalitě péče o pacienty s nejtěžšími formami sluchového postižení. V současné době se jedná o jedinou standardní technologii využívanou v klinické praxi k rehabilitaci smyslových poruch. Výsledky jsou ve většině případů skvělé a vysoce převyšují rizika s implantací spojená. Na druhou stranu stojí společnost před celou řadou větších či menších psychologických či etických problémů, které je nutné pojmenovat, diskutovat a směrovat k jejich vyřešení. Kochleární implantace zůstanou i nadále vyvíjející se technologií, která bude zásadním způsobem zlepšovat život svým uživatelům.

2Nové technologie molekulární biologie a transplantace krvetvorných buněk

Edgar Faber

Současný překotný technický a technologický pokrok vyvolává v oblasti medicíny mnohá očekávání, ale současně vytváří nové problémy, včetně těch etických. Nejinak je tomu v hematologii, hematoonkologii a specificky u transplantací krvetvorných buněk (TKB). TKB velmi dobře dokumentují vývoj etických názorů a s nimi spojených legislativních opatření v souvislosti s lékařskou péčí, jehož jsme svědky za poslední půlstoletí. Během tohoto období se TKB vyvinuly z experimentální procedury prováděné na několika pracovištích ve světě s malou nadějí na úspěch v dobře zavedený léčebný výkon, jenž je poskytován stovkami pracovišť pro desítky tisíc pacientů (Faber, 2016). Od 50. let minulého století byl výzkum v oblasti TKB zaměřen na léčbu pacientů s akutními leukemiemi, které v tu dobu představovaly onemocnění s prakticky 100% letalitou. Současně však byly snahy o TKB odezvou na vývoj jaderných zbraní a reaktorů. U obětí jaderných úderů na Hirošimu a Nagasaki, ale také u obětí havárií nukleárních reaktorů s těžkou formou nemoci z ozáření je klíčové právě ozáření kostní dřeně vedoucí k těžké pancytopenii a vysoké mortalitě. První pokusy o TKB uskutečnil Georges Mathé v Paříži v roce 1958 právě u 4 obětí havárie jaderného reaktoru ve Vinči u Bělehradu. U transplantovaných bylo pozorováno přechodné přihojení krvetvorby dárce, nicméně nakonec u všech obětí došlo k rejekci dárcovské tkáně, zapříčiněné obnovou autologní krvetvorby (Mathé et al., 1958).

Po havárii jaderného reaktoru v Černobylu v roce 1986 se o TKB postižených hasičů pokoušel Američan Robert Gale, který dodnes platí za jednoho z největších odborníků na radiační biologii a TKB. Úspěšnost TKB byla však nízká vzhledem k nehomogenitě ozáření postižených a potížím s včasným nalezením vhodných dárců. Tehdy na nemoc z ozáření zemřelo 28 osob. V případě havárie ve Fukušimě naštěstí transplantační léčbu nikdo z postižených nevyžadoval. V čase bezprostředně po havárii, kdy ještě rozsah neštěstí a ozáření obětí nebyl znám, výbor pro radiační havárie Evropské společnosti pro transplantaci krve a kostní dřeně (Europen Blood and Marrow Transplant Society; EBMT) zjišťoval u všech členských transplantačních týmů případné kapacity pro hospitalizaci postižených.

Pokrok na poli TKB u hematologických malignit se rodil velmi těžko. Při retrospektivním hodnocení výsledků prvních přibližně 200 transplantačních pokusů bylo konstatováno, že ani jedna transplantace nebyla úspěšná (Bortin, 1970). Pokud by lékaři museli v době, kdy na svých pracovištích prováděli první transplantace, postupovat podle současné legislativy, etické komise by další výzkum a transplantace velmi pravděpodobně zakázaly. Nicméně i tak většina center, kde se klinické pokusy uskutečňovaly, tyto přerušila. Ve výzkumu pokračovalo pouze jedno pracoviště v Seattle v USA, kde budoucí nositel Nobelovy ceny za medicínu profesor Donnal Thomas potvrdil u některých pacientů umírajících na komplikace TKB současné dosažení kompletní remise akutní leukemie, jež až do transplantace nereagovala na veškerou dostupnou léčbu. Při neznalosti HLA systému, omezeném spektru cytostatik a imunosupresiv (cyklosporin ještě nebyl objeven) umírali nemocní zejména na reakci štěpu vůči hostiteli (graft versus host disease, GVHD). Tuto reakci tehdy pro podobnost s nemocí z ozáření označovali jako „druhou“ nemoc. Když lékaři zjistili, že u psů lze v některých případech GVHD zabránit podáním metotrexátu, informovali otevřeně o tomto úspěchu pacienty a nabízeli jim přímo tuto novou možnost s vysvětlením, že všichni nemocní, u nichž se objevily příznaky, bez metotrexátu zemřeli. Písemný informovaný souhlas ještě neexistoval…

Až postupné nabývání poznatků z oblasti imunologie, zejména objev HLA systému, ruku v ruce s pokrokem technologie v typizaci HLA (místo původního stanovení HLA antigenů sérologicky na Terasakiho plotnách se dnes v řadě registrů provádí genotypování na 6 lokusech HLA systému pomocí sekvenování nové generace), objevy nových cytostatik a imunosupresiv, vývoj separátorů krevních elementů, umělá syntéza růstových faktorů, dostupnost širšího spektra antibiotik a antimykotik společně s dalším rozvojem podpůrné péče zlepšily výsledky TKB tak, že se z nich stala rutinně zavedená léčebná metoda. TKB jsou v současnosti indikovány v rámci standardní léčby řady hematologických malignit, útlumových stavů krvetvorby, ale i těžkých vrozených poruch krvetvorby nebo imunitního systému (Krejčí et al., 2016). V Evropě se ročně provede více než 40 000 TKB (v roce 2017 to bylo 45 418 transplantací) (Passweg et al., 2019). Česká republika přitom patří v transplantační aktivitě k předním evropským zemím (obr. 2.1): s počtem 215 alogenních TKB na 10 milionů obyvatel jsme se podle přehledu EBMT se srovnáním jednotlivých států v roce 2013 umístili na 7. místě (obr. 2.2) (Passweg et al., 2015). Počty transplantací v Evropě i u nás stále stoupají: v roce 2018 bylo v ČR provedeno celkem 729 TKB, z toho 266 alogenních. Nicméně i v dnešních dnech jsou určité typy transplantací při vybraných onemocněních považovány za „vývojové“ a očekává se, že příslušné transplantační centrum je bude provádět v rámci klinického výzkumu schváleného příslušnou etickou komisí (Krejčí et al., 2016). Řada okolností však může způsobit, že transplantace je provedena bez splnění této podmínky. Lékaři mohou usoudit, že transplantace je u daného pacienta jedinou možností léčebného postupu s kurativním výsledkem a bylo by neetické pacientovi tuto možnost nenabídnout, byť mimo klinickou studii (Faber, 2016).

Obr. 2.1 Mapa Evropy s vyznačením počtu prováděných alogenních TKB v jednotlivých státech v roce 2014 v přepočtu na 10 milionů obyvatel (zdroj: Passweg et al., 2016)

Obr. 2.2 Graf s počty jednotlivých typů TKB v přepočtu na 10 milionů obyvatel ve státech Evropy s nejvyššími počty prováděných transplantací (zdroj: Passweg et al., 2015)

Pokud bychom srovnávali principy a metodiku TKB s transplantacemi orgánů, našli bychom řadu zásadních odlišností (tab. 2.1). Předně transplantuje se tkáň, která je pro svou vitální důležitost přítomna v nadbytku a má velké regenerační vlastnosti. K úspěšné TKB stačí přenést relativně malé množství kostní dřeně nebo krvetvorných buněk odebraných z periferní krve po stimulaci dárce růstovými faktory. Dárcem tedy nemusí a ani nemůže být zemřelý, ale je jím živý HLA shodný sourozenec nebo HLA kompatibilní dobrovolný dárce z registru. TKB s využitím nepříbuzenského dárce z registru je v současnosti prováděna nejčastěji. Dárce, ideálně mladý muž, by měl mít po přihlášení se do registru vyšetřený HLA systém – optimálně na úrovni vysokého rozlišení na 6 lokusech. Toto vyšetření může předcházet vlastnímu darování i řadu let, nicméně nejčastěji k odběru buněk od dárce nikdy nedojde. Čím lépe jsou v registru dárci vyšetřeni, tím vyšší je pravděpodobnost, že budou transplantačním centrem vybráni. Kvalita vyšetření dárců také zkracuje dobu nezbytnou k vyhledání nejvhodnějšího dárce. V současnosti je ve světovém systému asociace dárcovských registrů World Marrow Donor Association (WMDA) evidováno přes 34,5 milionů dárců. V Česku je v plzeňském Národním registru dárců dřeně k dispozici k darování přes 86 000 a v pražském Českém registru dárců krvetvorných buněk téměř 32 000 dobrovolníků. Od zahájení vyhledávání vhodného dárce pro pacienta (který potřebuje být často intenzivně léčen a nemůže dlouho na provedení TKB čekat) do odběru krvetvorných buněk obvykle uběhnou 2–3 měsíce. Vše je nezbytné pečlivě naplánovat: odběr krvetvorných buněk probíhá těsně poté, co je příjemce přijat na transplantační jednotku a je u něj zahájena přípravná chemoterapie (tzv. „conditioning“). Ta často slouží k redukci počtu nádorových buněk, ale zejména působí imunosupresivně a „antirejekčně“, takže podané dárcovské buňky nedokáže příjemce odhojit. Vlastní transplantace je ve srovnání se sofistikovanými chirurgickými metodami orgánových transplantací až směšně jednoduchá: transplantát se podá jako transfuze do centrálního žilního katétru. Předpokládalo se, že všechny krvetvorné buňky se zachytí pomocí specifických receptorů v kostní dřeni příjemce. Až pouze relativně nedávno bylo elegantním experimentem prokázáno, že ve dřeni se usídlí pouze část z podaných krvetvorných buněk. Zbytek se zachytává v ostatních tkáních, kde se transformuje na místní typ buněk (Körbling et al., 2015). Tento proces, při němž kmenová krvetvorná buňka mění svůj fenotyp nebo fúzuje s lokální buňkou, se bere jako důležitý důkaz plasticity kmenových buněk s potenciálem využití v regenerační medicíně.

Tab. 2.1 Základní rozdíly mezi transplantací orgánu a transplantací krvetvorných buněk

Charakteristika

Orgánová transplantace

Transplantace krvetvorných buněk

dárce

zemřelý, u párového orgánu výjimečně živý

živý, sourozenec nebo dobrovolný dárce z registru, pupečníková krev z banky

shoda mezi dárcem a příjemcem

vysoká genetická shoda není nezbytná

standardně požadována vysoká shoda v HLA systému

vyhledávání

pro použitelný orgán se vybírá vhodný pacient ze seznamu čekatelů

pro nově indikovaného pacienta se vyhledává ideální dárce v registrech

štěp

celý orgán

část tkáně

kvalita štěpu

ověřená vyšetřením zemřelého

daná počtem transplantovaných buněk

převod štěpu

složitá chirurgická procedura

transfuze do žíly

péče po transplantaci

jednotka intenzivní péče

transplantační jednotka s reverzní izolací

imunosupresivní léčba po transplantaci

trvalá k prevenci rejekce

dočasná k prevenci GVHD

GVHD – graft versus host disease / reakce štěpu proti hostiteli

U pacienta se těsně před transplantací také zahájí kombinovaná imunosupresivní léčba, jejímž základem bývá cyklosporin, ale na rozdíl od příjemců orgánových transplantátů ji nemusí užívat doživotně – tato preventivní léčba není totiž u TKB podávána k prevenci rejekce transplantátu, ale k prevenci GVHD. Pokud se u pacienta GVHD do určité doby nerozvine, jsou cyklosporin a případně i další imunosupresivní medikamenty postupně vysazeny. Po převodu štěpu pacient musí zůstat v reverzní izolaci na transplantační jednotce, protože až do přihojení štěpu trvá těžká cytopenie, na běžné jednotce intenzivní péče by byl nemocný ohrožen vysokým rizikem přenosu infekcí z okolí. Imunitní systém se po transplantaci musí obnovit z dárcovských buněk. Při alogenní TKB jde vždy o transplantaci dvou systémů – hemopoetického a imunitního. Imunitní systém dárce v optimálním případě zlikviduje zbylé nádorové elementy i nemocnou krvetvorbu pacienta. Tento proces se obecně pojmenovává reakce štěpu vůči nádoru/leukemii (graft versus leukaemia reaction) a je pro úspěch transplantace a vyléčení pacienta klíčový. Pokud k němu nedojde a leukemické kmenové buňky jakýmkoli mechanizmem účinku imunitního systému dárce uniknou, dochází k relapsu leukemie a následně velmi pravděpodobně i k úmrtí pacienta.

Rozdíly v metodách provádění transplantací orgánů a TKB se logicky promítají do etických problémů spojených s transplantacemi. Zatímco při TKB není potřeba řešit problematiku předchozího souhlasu s darováním orgánu, kritéria a postup k potvrzení úmrtí potenciálního dárce ani způsob vybírání vhodného pacienta ze seznamu čekatelů, důraz se musí klást na adekvátní a opakovanou informaci dárce, který má právo prakticky do posledního okamžiku darování odmítnout. Citlivě se musí postupovat i v případě vyšetřování sourozence: možného sourozeneckého dárce musí vyšetřovat jiný lékař než ten, který pečuje o jeho nemocného příbuzného. Pacient se může informovat o výsledku vyšetření svého příbuzného až poté, co ten dá výslovný souhlas s darováním. Příbuzný má samozřejmé právo darování odmítnout, i když je jediným potenciálním dárcem, nelze na něj vyvíjet jakýkoli nátlak nebo se spoléhat na přirozený altruizmus. U pacientů se logicky setkáváme s nepřiměřenými očekáváními výsledků transplantace. Představy nemocných, ovlivněných informacemi z médií, jsou velmi často přehnaně optimistické – věří, že transplantace je vždy dokáže vyléčit a komplikace s ní spojené je neohrozí a nesníží jim kvalitu života. Bohužel, v řadě případů je opak pravdou. Pravděpodobnost úspěchu transplantace, zvládnutí nemoci a přežití s relativně dobrou kvalitou života v některých případech nemusí přesáhnout 30 %. Nemocní umírají na komplikace výkonu, ale i na relaps onemocnění a v případech, kdy přežijí první měsíce po převodu štěpu, jim může významně zhoršit kvalitu života extenzivní chronická GVHD. Transplantační centrum musí proto zajistit dostatečnou a opakovanou informaci o proceduře a jejích komplikacích nejen pro pacienty, ale i pro jejich příbuzné. Transplantační komise, která posuzuje indikaci TKB, musí každý jednotlivý případ detailně prodiskutovat, a to nejen z hlediska prognózy onemocnění po transplantaci a po nejlepší dostupné netransplantační léčbě, ale také z hlediska rizika tolerance výkonu a jeho komplikací zejména u starších a komorbidních nemocných. Indikace TKB se obvykle zamítá na základě medicínských kritérií (komorbidita nebo vysoce rizikové aktivní onemocnění s malou nadějí na úspěch TKB), což může být méně problematické než z důvodů psychosociálních (např. při onemocněních psychiky nebo při nedostatečném rodinném zázemí). Lékaři se často nemohou při rozhodování opřít o doporučení expertů nebo klinických studií. Obecně platí, že eticky únosnější je rozhodování u mladých nemocných s prognosticky velmi závažným onemocněním, kteří nemají šanci bez transplantace přežít a s vysokou pravděpodobností budou dobře zvládat i těžší komplikace. Na opačném pólu jsou starší komorbidní pacienti, kteří mají sice maligní onemocnění smrtící při využití netransplantační léčby během několika let, ale provedením transplantace se jim může nejen zhoršit kvalita života v důsledku výskytu GVHD, infekcí nebo dlouhodobých a opakovaných hospitalizací, ale také významně zkrátit pravděpodobnost přežití.

Důležitým faktorem, který může změnit náhled na indikaci k provedení TKB, je zavádění nových léků. V současnosti jde často o tzv. cílenou nebo biologickou léčbu, která podstatným způsobem zlepšuje prognózu nemocných. Klasickým příkladem je imatinib, první inhibitor tyrozinové kinázy, který byl na přelomu tisíciletí zaveden do léčby chronické myeloidní leukemie (CML). Šlo o jeden z největších úspěchů v onkologii, lék se stal modelem pro další obdobné medikamenty v jiných indikacích. Molekula (o jejíž účinnosti a bezpečnosti pochybovali nejen experti, ale také představitelé farmaceutické firmy, která k ní vlastnila patentová práva) dokázala vyrovnat pravděpodobnost dlouhodobého přežití pacientů s CML s pravděpodobností přežití běžné, věkem srovnatelné populace. Ihned po zveřejnění výsledků prvních klinických studií došlo k poklesu indikací TKB u pacientů s CML (Gratwohl et al., 2006). Přitom v tu dobu byla indikace TKB u pacientů s CML ve věku do 40 let jednoznačnou metodou s velmi dobrými výsledky. Výhodou bylo i to, že provedení TKB se doporučovalo do roku od stanovení diagnózy, takže byl dostatek času k hledání nepříbuzného dárce, které v roce 2000 vyžadovalo podstatně delší dobu než v současnosti. Již první retrospektivní srovnávací studie však prokázala jednoznačně lepší výsledky léčby imatinibem (Grigg, Hughes, 2006). Pokles v počtech provedených TKB u CML nadále pokračoval, než se v Evropě zastavil přibližně na 200 výkonů ročně (obr. 2.3) (Passweg et al., 2018). Obdobnou situaci lze nyní pozorovat u chronické lymfatické leukemie – časně po zavedení nových léků, které sice leukemii nevyléčí, ale dokáží ji dlouhodobě s vysokou účinností udržet pod kontrolou, došlo k poklesu počtu pacientů transplantovaných pro tuto diagnózu (Passweg et al., 2019).

Obr. 2.3 Počty alogenních transplantací krvetvorných buněk provedených v Evropě u nemocných s chronickou myeloidní leukemií v letech 1990–2016 (zdroj: Passweg et al., 2018)

Během celého vývoje TKB lze sledovat snahu transplantačních týmů a výzkumných skupin o zlepšení bezpečnosti procedury. Zprvu bylo možné tohoto dosáhnout zlepšením podpůrné péče – dostupností nových antibiotik, zlepšením transfuzní podpory nebo zavedením růstových faktorů. Významným krokem bylo zavedení tzv. nemyeloablativních přípravných režimů (také nazývaných režimy s redukovanou intenzitou), jejichž princip spočíval v použití výrazně imunosupresivních cytostatik místo látek působících toxicky dominantně na myeloidní zárodečnou linii. Výsledkem bylo nejen kratší trvání neutropenie, ale také snížení toxicity přípravných režimů obecně, což umožnilo provádění transplantací u starších a komorbidních pacientů. Tento přístup však neovlivnil výskyt nejobávanější komplikace TKB, kterou je GVHD. Postupy s využitím moderních technologií umožňujících selektivní depleci vybraných buněčných populací ve štěpu na principu imunomagnetického výběru (pozitivní selekce CD 34 pozitivní populace, negativní selekce T lymfocytů nebo deplece určitých subpopulací T lymfocytů) vedou sice ke snížení rizika GVHD, nicméně ruku v ruce s tímto efektem roste riziko relapsu nádoru a prodloužení období závažného imunodeficitu.

Očekávalo se, že možnost imunomagnetického „očištění“ autologního štěpu, využitého posléze k autologní transplantaci, sníží riziko relapsu, jehož původcem je právě kontaminace autologního štěpu leukemickými buňkami. Klinické studie bohužel tato očekávání nepotvrdily. Nelze proto doporučit některými firmami nabízené vitální zamražení pupečníkových buněk určených k budoucí léčbě krevního onemocnění dítěte. Štěp z pupečníkové krve je většinou postačující k transplantaci u dítěte, které má výrazně nižší hmotnost než dospělý a nepotřebuje podání tak velkého množství buněk. K léčbě leukemie však dítě potřebuje alogenní štěp, autologní není vhodný pro možnou kontaminaci kmenovými leukemickými buňkami a pro chybění potřebného efektu dárcovského imunitního systému, zajištěného pouze štěpem od dárce. Firmy nabízející možnost vitálního zamražení autologní pupečníkové krve nepočítají s využitím buněk pro jiné pacienty a nezajišťují vyšetření HLA genotypu ani nahlášení štěpu do databáze. Jejich aktivity jsou z medicínského i etického hlediska přinejmenším diskutabilní. O zkušenostech využití štěpů pupečníkové krve pro autologní účely chybí dostatek dat, naopak k dispozici máme data o úspěšných alogenních transplantacích štěpů z bank pupečníkové krve.

Samozřejmě potenciál využití autologních štěpů krvetvorných buněk v budoucnu, kdy – doufejme – budou k dispozici technologie umožňující bezpečnou expanzi krvetvorných kmenových buněk nebo jejich využití v regenerativní medicíně, se nedá s určitostí vyloučit. Uskladněné autologní štěpy by nepochybně měly význam pro záchranu obětí nemoci z ozáření, nicméně musíme doufat, že riziko opakování havárií typu Černobylu nebo jaderné války je natolik nízké, že zajištění štěpů pro tyto účely byť jenom u předem selektovaných skupin osob by bylo pravděpodobně neekonomické. Autologní transplantace se u dospělých rutinně provádí u vybraných onemocnění lymfatického systému. Výkon je na rozdíl od alogenní transplantace velmi bezpečný, největší riziko spočívá v návratu (relapsu) původního onemocnění. K výkonu se používají vitálně zamražené periferní krvetvorné buňky, které se po ověření kvality nechají rozmrazit a podají k urychlení regenerace krvetvorby pacienta po vysoce dávkované chemoterapii, jejímž cílem je likvidace co nejvyššího počtu nádorových buněk. Tato strategie může u některých onemocnění vést k vyléčení nemocného, ale u jiných diagnóz vede pouze k prodloužení přežití pacienta bez projevů nemoci, resp. progrese. Autologní transplantace má jednoznačný efekt na trvání bezpříznakového období, nicméně k návratu onemocnění dochází prakticky ve všech případech. Tento fakt je nezbytné pacientům zdůraznit, aby se zabránilo nepřiměřenému očekávání účinku procedury.

V současnosti jsme svědky překotného nárůstu poznatků a zavádění nových technologií v oblasti molekulární genetiky a biologie. Sekvenování genomu pacienta, které při prvním pokusu dokončeném v roce 2001 trvalo 11 let, zabere nyní pouze několik hodin a analýza získaných dat pomocí novodobých superpočítačů je k dispozici během několika málo následujících dní. K dispozici jsou nové metody umožňující přesný design léku tak, aby cíleně korespondoval s buněčnou strukturou, jejíž funkci je potřeba ovlivnit. Zlepšily se výrazně metody pro cílený přenos genů (Racková et al., 2019). Výsledkem nejsou jen nové inhibitory tyrozinových kináz, protilátky interagující s PD-1 receptory nebo bispecifické protilátky umožňující novou dimenzi imunitní terapie. Posledním úspěchem molekulární biologie je bezpochyby technologie umožňující genovou manipulaci buněčných receptorů T lymfocytů (tzv. CAR-T lymfocytů) (Lysák, 2018). Po in vitro expanzi úspěšně geneticky modifikovaných lymfocytů lze tyto buňky použít k léčbě individuálního pacienta, u něhož onemocnění nereagovalo na jakoukoli dostupnou léčbu. Dva přípravky (tisagenlecleucel a axicabtagene ciloleucel) již byly registrovány institucemi dohlížejícími na léky v USA i v Evropské unii a v důsledku toho jsou potenciálně dostupné i pro naše pacienty. Zásadním problémem je, že farmaceutické firmy stanovily cenu této vysoce inovativní léčby některým z těchto dvou registrovaných přípravků pro jediného pacienta na 300 000 až 500 000 dolarů. Česká hematologická společnost už upozornila na tuto skutečnost Ministerstvo zdravotnictví, SÚKL i VZP. Jsou snahy podobné buněčné přípravky vyrobit v akademických institucích. Nenarazí však tyto snahy na žaloby ze strany vlastníků patentů? Bude mít pojišťovací systém v Evropě, který klade na rozdíl od amerického důraz na rovnost a solidaritu, dostatek prostředků k financování takové léčby? Nebo bude nezbytné zavést nemedicínská kritéria pro selekci nemocných, kterým se vysoce nákladná péče bude proplácet?

Nová technika, supervýkonné počítače s možností samostatného učení a dosahující úrovně umělé inteligence, nové technologie v molekulární genetice a biologii otevírají před lidstvem netušené možnosti (Brdička, 2019). Všechny tyto nové technologie by však měly zůstat pouze prostředkem sloužícím lidem k naplnění humánních cílů. Počítač může sice úspěšně asistovat lékaři při diagnostice nebo pomáhat při výběru individualizované léčby v budoucnosti, ale výsledkem by neměla být dehumanizace léčebné péče. Počítač nikdy nemůže nahradit lékaře v jeho schopnostech poskytnout nemocnému emoční podporu nebo v situaci, kdy je nezbytné pro dobro individuálního pacienta postupovat v rozporu s platnými doporučeními. Je celkem možné, že se v budoucnu podaří zvýšit bezpečnost alogenní TKB natolik, že se bude provádět souběžně s orgánovou transplantací, což by umožnilo vynechání doživotní imunosupresivní prevence rejekce transplantovaného orgánu. Na druhé straně však nelze vyloučit, že v důsledku zavedení nových léků a objevů v imunologii bude TKB – tato „hrubá“ a „stará“ imunoterapie – opuštěna a bude nahrazena daleko přesnějšími imunoterapeutickými postupy „šitými na míru“ individuálních pacientů. Budeme ale na to mít? Nebudeme nuceni přehodnotit principy poskytování zdravotní péče? Nebudeme muset upravovat naše etické normy tak, jak jsme to učinili už mnohokrát v minulosti? Podle extrémních názorů umožní modifikace genomu v konečném důsledku nesmrtelnost člověka. Autor této hypotézy Yuval Noah Harari věří, že tím se z člověka stane „Bůh“ – „Homo deus“ (Harari, 2017). Současně však prorokuje, že nesmrtelnost nebude pro každého a klade otázku, zda je to právě ten cíl, kterého potřebujeme dosáhnout.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Technologické pokroky v medicíně v etických a psychologických souvislostech.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.