Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Katarína Zrubáková, Ivan Bartošovič a kolektiv

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA V GERIATRII

Autorský kolektiv:
Doc. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD., mim. prof. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava
Doc. PhDr. Zuzana Hudáková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
PhDr. Marcela Ižová, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
Doc. PhDr. Irena Kamanová, PhD. – Pedagogická fakulta KU Ružomberok, Ústav sociálnej práce
Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. – Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta
Doc. PhDr. Helena Kuberová, PhD. – Pedagogická fakulta KU Ružomberok
PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
PhDr. Bc. Eva Moraučíková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
PhDr. Mária Novysedláková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
Doc. PhDr. Mária Šupínová, PhD. – Slovenská zdravotnícka univerzita Banská Bystrica, Fakulta zdravotníctva
PhDr. Miroslava Tokovská, PhD. – Faculty of Health Studies at VID Specialized University, Sandnes, Norway
PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Recenze:
Prof. MUDr. Marián Bernadič, CSc.
PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.
Doc. MUDr. František Németh, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com, 2019

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7473. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Jaroslav Kolman
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 176
1. vydání, Praha 2019
Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice.

Kniha vznikla a její vydání bylo částečně finančně podpořeno v rámci projektu KEGA č. 016KU-4/2017 Možnosti interdisciplinární kooperace při realizování nefarmakologické léčby seniorů v ústavních zařízeních.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1415-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-1414-6 (pdf)
ISBN 978-80-271-2207-3 (print)

Seznam zkratek

AADL

Advanced Activities of Daily Living

ACE inhibitory

inhibitory acetylcholinesterázy

ADHD

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

ADL

Activities of Daily Living

ADD

Attention Deficit Disorder

ADOS

Agentura domácí ošetřovatelské péče

AVKV

Asociace klinické výživy

BADL

Basic Activities of Daily Living

BMI

Body Mass Index

CNS

centrální nervový systém

ČR

Česká republika

DK

dolní končetina

DRS

Dementia Rating Scale

EADL

Extended Activities of Daily Living

F1/1

fyziologický roztok

FT

fyzikální terapie

GIT

gastrointestinální trakt

HDC

hypodermoklýza

HDL

high density lipoproteins

HK

horní končetiny

HST

hormonální substituční léčba

IADL

Instrumental Activity of Daily Living

ICHS

ischemická choroba srdeční

IR

infračervené

ISNA

International Snoezelen Association

KEGA

Kulturní a edukační grantová agentura

kg

kilogram

kJ

kilojoul

LDN

léčebna dlouhodobě nemocných

MCI

mírná kognitivní porucha

MMSE

Mini-Mental State Exam

MNA

Mininutritional Assessment

MNA-SF

Mininutritional Assessment – Short Form

MZ SR

Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

l

litr

LDL

low density lipoproteins

LMD

lehká mozková dysfunkce

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association

NCMP

náhlá cévní mozková příhoda

P

pulz

PADL

Personal Activities of Daily Living

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

pH

potencia hydrogen

PND

perorální nutriční doplňky

PV

parenterální výživa

PVT

příjem a výdej tekutin

SP

sociální práce

SPN

Slovenské pedagogické nakladatelství

SR

Slovenská republika

Sb.z.

Sbírka zákonů

TEACCH

Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children

TK

tlak krve

TT

tělesná teplota

UV

ultrafialové

VUC

vyšší územní celek

WHO

World Health Organization

ZSS

zařízení sociálních služeb

Z.z.

Zbierka zákonov

Úvod

Ve vyspělých zemích tvoří senioři nad 65 let 12–15 % populace a jejich počet neustále roste. V důsledku multimorbidity, která patří mezi hlavní charakteristiky vyššího věku, představují senioři převážnou část pacientů většiny klinických oborů (Valková, 2017). Kvůli svým specifickým potřebám a problémům (zdravotním, psychickým, sociálním) vyžadují zvláštní přístup, individualizovanou péči a kombinaci různých způsobů léčby farmakologické i nefarmakologické. Právě první zmiňovaná léčba je spojena s velkým množstvím problémů a výrazně snižuje kvalitu života seniora. Rizika farmakologické léčby stoupají s věkem, u pacientů nad 75 let se zvyšuje výskyt polyfarmacie a polypragmazie. Účinným prostředkem na jejich zmírnění je nahradit nebo vhodně kombinovat farmakum s nefarmakologickou léčbou. V publikaci se proto zaměřujeme na nefarmakologickou léčbu a její využití v léčebně-preventivní péči o seniory. Cílem publikace je vyzvednout i interdisciplinární spolupráci při jednotlivých nefarmakologických metodách a v terapii geriatrických syndromů.

V první kapitole stručně charakterizujeme léčebný proces v geriatrii a nefarmakologickou léčbu. Prezentujeme možnosti využití jednotlivých nefarmakologických metod i jejich reálné uplatnění v klinické praxi, v ústavních zařízeních na Slovensku. Údaje byly získány pomocí terénního výzkumu, který byl součástí projektu KEGA č. 016KU-4/2017 Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach.

Ve druhé kapitole jsme zpracovali nejčastější metody nefarmakologické léčby, jako je léčebná výživa, hydratace, fyzikální léčba, fytoterapie, edukace, ale i metody, které se využívají u seniorů s poruchami kognitivních funkcí – Snoezelen terapie a kognitivní stimulace.

V dalších kapitolách prezentujeme možnosti aplikace metod v práci sestry, fyzioterapeuta, sociálního pracovníka a léčebného pedagoga.

Publikace svým obsahem nabízí nový pohled na léčbu ve vyšším věku a na využití tradičních a alternativních metod v péči o seniory. Zpracovává poznatky z více oborů – z geriatrie, ošetřovatelství, fyzioterapie, sociální práce, léčebné pedagogiky, veřejného zdravotnictví – a také reálné postřehy z praxe.

Autorský kolektiv tvoří odborníci, kteří se dlouhodobě věnují nejen terapii seniorů, ale i výchově nové generace zdravotnických a sociálních pracovníků. Věříme, že interdisciplinární charakter publikace a propojení teoretických informací a poznatků z klinické praxe poslouží jako zdroj informací nejen všem profesionálům, kteří poskytují péči seniorům, ale i rodinným příslušníkům a studentům medicíny a nelékařských studijních programů.

1Nefarmakologická léčba v geriatrii

Senioři představují z hlediska zdravotního stavu velmi heterogenní skupinu populace. Oproti mladším věkovým kategoriím se u nich významně zvyšuje morbidita, s vysokým výskytem chronických a degenerativních onemocnění, ale také s vyšší incidencí akutních zhoršení a dekompenzací (Topinková, 2005). Proto i léčba seniorů/geriatrických pacientů má svá specifika, která ji odlišují od léčby pacientů v dospělém věku. Léčebný proces ovlivňuje řada faktorů vyplývajících ze samotného procesu stárnutí, ale i ze zdravotního a funkčního stavu seniorů (Hegyi, Krajčík, 2015). Léčebnou péči v geriatrii charakterizuje komplexnost a kontinuita, respektování aktuálních potřeb seniora, aktivní přístup, preventivní zaměření, kombinace více terapeutických postupů, zdravotně-sociální rozměr péče, nutnost interdisciplinární spolupráce – především lékařů (všeobecných, se specializací v oboru geriatrie, neurologie, diabetologie, kardiologie, revmatologie, psychiatrie ad.), sester, fyzioterapeutů, sociálních pracovníků, léčebných pedagogů, pečovatelů, rodiny ad. (Bartošovič, 2014; Holmerová a kol., 2007). Důležitá je i syntetizace profesionální, celospolečenské a laické péče a intervenčně-preventivní charakter léčby (Prokeš, Suchopár, 2012). Součástí léčebného procesu je farmakoterapie a nefarmakologické postupy.

Farmakologická léčba má při komplexní léčbě seniora velký význam a výrazné uplatnění – patří k nejčastějším formám léčby. Podle aktuálních výzkumů pouze 10 % starších osob žijících doma neužívá žádný lék. Počet léků užívaných staršími lidmi se stále zvyšuje. Za 7 let z 3,4 na 4,6 (Hegyi, Krajčík, 2015). Celkové náklady na farmakologickou léčbu v uvedené skupině populace tvoří na Slovensku zhruba třetinu všech financí vynaložených na léky (Rajec, 2012). Průměrně senioři užívají 5 léků (Zrubáková, Krajčík a kol., 2016; Dúbrava, 2006).

Farmakologická léčba seniorů má ale i své zvláštnosti, kterými jsou: polypragmazie, převaha symptomatické léčby nad kauzální, vysoké riziko nežádoucích účinků, interakce lék-lék, lék-potrava, lék-doplněk výživy, zvláštnosti farmakokinetiky, farmakodynamiky a negativní dopad na kvalitu života (Touhy, Jett, 2018). K základním opatřením racionální farmakoterapie zařazujeme: zvolit lékovou formu přiměřenou schopnostem seniora, kontrolovat ordinované léky, před novou ordinací zvážit skutečnou potřebu medikace, resp. využít nefarmakologické postupy, nefarmakologickou léčbu (Hegyi, Krajčík, 2010, 2015; Kamjáthy, 2016). Podobně i v cíli 5: Zdravé stárnutí, Světové zdravotnické organizace (WHO) Zdraví 21 je uvedeno, že „efektivní prevencí nežádoucích účinků léčby a polypragmazie je na klienta zaměřená zdravotní péče, výměna farmaka za vhodnou alternativu nefarmakologické léčby“ (in: Holmerová a kol., 2007).

1.1Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba je ve výkladovém slovníku popsaná jako jakákoli léčebná snaha bez použití léků (https://sk.wikipedia.org/wiki/Lie%C4%8Dba). Úkolem nefarmakologické terapie je podpořit léčebný proces, zlepšit fyzický i psychický stav, celkovou kvalitu života a osvěžit denní režim (Palát, 2002). Využívá se jako hlavní metoda v prevenci hypertenze, diabetes mellitus, obezity a jiných neinfekčních onemocnění (Foster, 2010; Bada, 2011). Rovněž v léčbě chronických onemocnění se autoři shodují, že bez nefarmakologických, podpůrných terapií by byl efekt léků omezen a farmakologická léčba by neměla požadovaný účinek.

Vliv této terapie byl v klinické praxi obecně podceňován, a to nejen ze strany laiků, ale i zdravotnických pracovníků. Častým důvodem podceňování ze strany laiků byla snaha hledat na svůj problém něco jednoduchého a zároveň účinného, nejlépe právě ve formě tablety. Odmítání některých metod léčby, především tzv. komplementární nebo doplňkové léčby, vyplývalo z nedostatku vědeckých důkazů o jejich účinnosti. Existovalo jen velmi málo randomizovaných kontrolovaných studií a guidelines – což je vyžadováno ve standardech studií zaměřených na léky. Až v 21. století se začaly, stále více a především v dlouhodobé léčbě již zmíněných chronických onemocnění, uplatňovat nefarmakologické léčebné postupy. Důvodem byla skutečnost, že na rozdíl od farmakologické léčby mají minimum negativních účinků.

Nefarmakologické léčebné postupy nejčastěji využívají mladší pacienti a stejně tak byla zaznamenána větší compliance při léčbě. Například při léčbě některých syndromů byl věk jedním z prognostických faktorů léčby. Čím byl pacient starší, tím byl rigidnější k nefarmakologickým prostředkům a vyžadoval farmakoterapii (Borzová, Kozelek, Kmoch, 2006; Fulmeková, 2015). Podobná studie byla realizována i u pacientů s arteriální hypertenzí (Girotto, 2013). Věk pacientů byl od 20 do 79 let, studie zkoumala spolupráci při farmakoterapii a dodržování nefarmakologické léčby – diety a pohybu. Při vícenásobné regresní analýze bylo dodržení léčby přípravkem spojené s vyšším věkem (50–79 let), dietní opatření a fyzickou aktivitu praktikovali spíše pacienti v dospělém věku.

Průzkum zaměřený na compliance seniora při nefarmakologické léčbě jsme realizovali v klinické praxi také my. Soubor tvořily sestry pracující ve zdravotnických zařízeních spadajících podle aktuální koncepce oboru geriatrie mezi geriatrická. Zjistili jsme, že samotní senioři preferují spíše farmakologickou léčbu, hlavně mezi 75. až 84. rokem. Úroveň spolupráce seniorů při léčbě je částečná. Zájem o nefarmakologickou léčbu je nižší. Sestry odpověděly, že senioři občas vyžadují jiné formy léčby. U polymorbidních a křehkých seniorů je zájem nízký, stejně jako spolupráce při léčbě (Zrubáková, Novysedláková, Moraučíková, 2017). Dobré zkušenosti se spoluprací měly sestry v zařízeních sociálních služeb, kde senioři aktivně spolupracují především při skupinových metodách – muzikoterapie, arteterapie, ergoterapie, pohybová terapie.

1.2Využití nefarmakologické léčby v léčebné péči o seniory

U seniorů je realizace vybraných nefarmakologických metod velmi důležitá. Při realizaci zdravotnické péče se využívá nefarmakologická léčba jako alternativa farmakologické léčby nebo je součástí komplexní léčby onemocnění, geriatrických syndromů a symptomů. Z analyzované domácí a zahraniční odborné literatury jsme zjistili, že kombinace farmakologické léčby a nefarmakologických léčebných postupů se využívá nejčastěji v léčbě diabetes mellitus 2. typu, Parkinsonovy choroby, ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin, osteoartrózy, chronické bolesti a při depresi (Abraha et al., 2015). Nefarmakologické postupy se upřednostňují při léčbě demence, kognitivních poruch, sarkopenie, dysfagie, obezity, poruch spánku, zácpy, inkontinence (Coon, 2006; Fertaľová, Ondriová, Hadašová, 2017; Herholz, 2013; Ijaopo, 2017; Marková a kol., 2013). V zahraničních studiích byla nefarmakologická léčba využívána především v zařízeních sociálních služeb, domech ošetřovatelské péče a v domácím prostředí.

Na realizaci nefarmakologických intervenci se podílejí zdravotničtí i nezdravotničtí pracovníci. Nejčastějšími členy interdisciplinárního týmu jsou lékaři, sestry, fyzioterapeuti, léčební pedagogové, sociální pracovníci, asistenti výživy, psychologové, rodinní příslušníci/pečovatelé.

Při léčbě syndromů jako dysfagie, malnutrice, syndrom geriatrické křehkosti, které v současnosti patří mezi preferované oblasti klinického výzkumu, jsou přesně definováni členové týmu.

Dysfagiologický tým tvoří lékař (neurolog, otorinolaryngolog, pneumolog, gastroenterolog, stomatolog ad.), sestra, foniatr, logoped, dysfagiolog, nutriční terapeut, ergoterapeut, fyzioterapeut, psycholog (Bunová, 2009; Miertová et al., 2014; Teuschl et al., 2018; Alverenga, 2018).

Nutriční tým při léčbě malnutrice tvoří v ústavních zařízeních lékař jmenovaný ředitelem nemocnice, asistent výživy se specializací v specializačním oboru léčebná výživa, farmaceut, vedoucí transfuzní lékař, který je odpovědný za spotřebu plazmy, a dietolog. Dalšími členy nutričního týmu mohou být lékaři a sestry z jednotky intenzivní péče a oddělení intenzivní a akutní medicíny, gastroenterologie a chirurgie (Odborné pokyny organizace klinické výživy, in: Vestník MZ SR, 2009).

Při léčbě křehkosti spolupracuje lékař a sestra s rodinou, pečovatelem, sociálním pracovníkem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, nutričním terapeutem a jinými profesionály dle aktuálního zdravotního stavu seniora (Nováková, 2012; Schuler, Oster, 2010; Touhy, Jett, 2010, 2018). V zahraničí jsou vypracovány modely péče, např. v Kanadě existují integrované systémy péče, modely sdílené péče, domácí modely péče (Frank, 2015). Domácí modely a interdisciplinární spolupráci využívají v Holandsku (Metzelthin et al., 2012). Při aplikování intervenčních modelů, kde spolupracují geriatrické sestry, lékaři a fyzioterapeuti s rodinnými příslušníky, vykazovali senioři zlepšení funkčních schopností. Po 6 měsících se zvýšil příznivý účinek na zdraví (Melis et al., 2008).

I záměrem geriatrie na Slovensku je vytvoření jednotného přístupu v péči o chronicky nemocné, polymorbidní seniory, který vyžaduje symetrické využití možných intervenčních prostředků – farmakologických i nefarmakologických prostředků, chirurgické léčby – a jejich časovou a obsahovou návaznost (Palát, Istoňová, 2009).

1.3Realizace nefarmakologické léčby seniorů v klinické praxi

V následující podkapitole prezentujeme výsledky výzkumu, který byl součástí projektu KEGA 016KU-4/2017 Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach. Východiskem pro realizaci projektu byly negativní informace, které jsme získali vlastním pozorováním a na základě analýzy publikací věnovaných léčebné péče o seniora v SR.

Výzkumem jsme zjišťovali, jak je prakticky realizována nefarmakologická léčba ve zdravotnických a sociálních zařízeních v SR a jaké nefarmakologické postupy jsou preferované v akutní, subakutní a dlouhodobé péči o seniora. Získali jsme tak komplexní přehled o nefarmakologické léčbě ve vyšším věku a aktuální údaje o léčebné péči, které jsme porovnali se zahraničními zdroji.

Cíl výzkumu

1.Zjistit, jaké nefarmakologické postupy se nejčastěji využívají v domácí a ústavní péči o seniory.

2.Zjistit, které nefarmakologické postupy se nejčastěji využívají v péči o seniory v ústavních zařízeních v SR.

3.Zjistit úroveň spolupráce interdisciplinárního týmu při nefarmakologické léčbě seniorů.

Metodika

Pro triangulaci dat jsme využili smíšený výzkum – kombinaci kvalitativních a kvantitativních metod. Hlavními metodami byla obsahová analýza, narrative review a nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce.

Jako první jsme realizovali analýzu výzkumných studií, které jsme získali po zadání klíčových slov – non-pharmacological treatment in seniors, use of non-pharmacological in seniors treatment v databázích Scopus, Web of Science, ProQuest Central, publikovaných v letech 2010–2017 (tab. 1). Při komparaci získaných údajů se slovenským a českým ekvivalentem klíčových slov jsme analyzovali vědeckou a odbornou literaturu publikovanou ve Slovenské a České republice – výsledky prezentuje tabulka 2.

Následně jsme osobně a elektronicky administrovali dotazník vlastní konstrukce. Dotazník byl rozdělen na dvě části. V první části byly uvedeny jednotlivé typy nefarmakologické léčby, které respondenti posuzovali z hlediska jejich důležitosti prostřednictvím pětičíselné škály. Číslo 1 znamenalo nejdůležitější a 5 nedůležité (tab. 3). Druhá část byla podrobněji zaměřena na jednotlivé metody. Prostřednictvím pětistupňové frekvenční škály respondenti označili, jak často realizují uvedené intervence. Číslo 1 znamenalo neustále a 5 nikdy (tab. 4–6).

Výzkumným souborem nestandardizovaného dotazníku byly sestry pracující ve zdravotnických a sociálních zařízeních. Kritériem pro výběr sester byla práce v zařízení, které podle Koncepce odboru Geriatrie SR z roku 2007 patří mezi zdravotnická zařízení poskytující péči seniorům (geriatrické oddělení, doléčovací oddělení, oddělení, resp. léčebna pro dlouhodobě nemocné).

Doposud jsme zpracovali údaje od 229 sester (153 sester ze zařízení sociálních služeb, 76 ze zdravotnických zařízení). Při zjišťování demografických údajů byla průměrná délka praxe sester 17 let, 96 sester mělo ukončené středoškolské vzdělání a specializaci (sestry pracující v zařízeních sociálních služeb), 88 vysokoškolské vzdělání I. stupně a 45 vysokoškolské vzdělání II. stupně.

V ZSS jsme zjišťovali také počet klientů, procentuální zastoupení imobilních klientů, počet sester, pečovatelek a ostatního personálu. Průměrný počet klientů byl 70. Průměrný počet sester byl 5,2. Průměrný počet pečovatelek byl 10,3 (nejméně 2, nejvíce 43), průměrný počet ostatního personálu byl 14,4. Procentuální poměr imobilních seniorů se pohyboval kolem 43 %.

Výsledky výzkumu

V tabulce 1 uvádíme počty prací, které jsme analyzovali, a diagnózy a syndromy, při kterých byly aplikovány nefarmakologické léčebné postupy. Celkový počet prací byl vyšší, ale ne všechny odpovídaly kritériím výzkumu. Nenašli jsme však žádnou práci, která by se samostatně zabývala nefarmakologickou léčbou ve vyšším věku.

Tab. 1 Nefarmakologická léčba v databázích

Databáze

Celkový počet prací

Počet analyzovaných prací

Diagnózy a symptomy, u kterých byla léčba využita

Scopus

11

8

deprese (2 čl.), osteoartróza (2 čl.), inkontinence, kognitivní poruchy, chronická bolest, muskuloskeletální problémy

Web of Science

9

7

deprese (2 čl.), inkontinence,

poruchy spánku, demence, muskuloskeletální bolest, osteoartróza

ProQuest Central

20

8

Alzheimerova choroba (2 čl.), demence (3 čl.), deprese, poruchy spánku, arteriální hypertenze

V tabulce 2 podrobně rozebíráme, jaký způsob léčby a které nefarmakologické metody byly využity v léčbě seniorů, a také hlavní zdrojové dokumenty. Z tabulky vyplývá, že léčba v geriatrii vyžaduje kombinaci různých metod. Největší počet nefarmakologických léčebných postupů byl využit při léčbě demence. Existuje k nim i nejvíce výzkumných studií, metaanalýz u nás a v zahraničí. Jsou vypracovány i guidelines doporučených nefarmakologických intervencí u jednotlivých problémů onemocnění, např. pro zmírňování agresivity a agitovanosti u pacientů s demencí.

Tab. 2 Nefarmakologická léčba v terapii onemocnění a syndromů

Onemocnění nebo syndrom

Způsob léčby

Nefarmakologické léčebné postupy

Zdrojové dokumenty

arteriální hypertenze

farmakologická léčba nezbytná, nefarmakologická doplňková

dietoterapie, aktivní cvičení, ošetřovatelská rehabilitace, edukace, psychoterapie, muzikoterapie

Trejbal, 2013; Novais et al., 2017; Oliveira, 2013; Hoyer, 2013; Xhignesse, Saint-Remy, Krzesinski, 2014; Jarosz et al., 2016

Parkinsonova choroba

prioritní farmakologická léčba, nefarmakologická je doplňková, výjimečně chirurgická

rehabilitace, nácvik aktivit denního života, dechová gymnastika, výživa, hydratace, edukace

Weijer et al., 2018;

Kones, 2010

diabetes mellitus

farmakologická a nefarmakologická léčba stejně důležité

dietoterapie, aktivní cvičení, fototerapie, edukace, hyperbarická oxygenoterapie (léčba diabetické nohy)

Schroner, Uličiansky, 2014; Trejbal, 2013; Codella et al., 2018; Chelleppan et al., 2018

osteoartróza

nejdříve dlouhodobá nefarmakologická, později farmakologická, resp. chirurgická léčba

dietoterapie, fyzioterapie, aktivní cvičení, LTV, edukace, ergoterapie; fyzikální léčba – termoterapie, laseroterapie, magnetoterapie, balneoterapie, vodoléčba

Navarro et al., 2010; Lems, 2017; Akinci, 2016

demence

farmakologická a nefarmakologická léčba stejně důležité

muzikoterapie, arteterapie, aromaterapie, canisterapie, felinoterapie; masáž, jemný dotek, bazální stimulace;

psychobiografický model Ervina Böhma; LTV, aktivní cvičení, ošetřovatelská rehabilitace, orientace realitou, reminiscence, validace; milieu terapie, kognitivní trénink, ergoterapie, výživa, hydratace, psychoterapie, psychosociální rehabilitace, Snoezelen terapie

Fertaľová, Ondriová, Hadašová, 2017; Zhang, 2018, Legault et al., 2011; Ijaopo, 2017; Herholz, 2013; Tenreiro, 2015

insomnie

nejdříve nefarmakologická léčba, při nedostatečné spolupráci farmakoterapie

kognitivně-behaviorální léčba, relaxační léčba; spánková hygiena, restrikce doby spánku, fytoterapie (nejčastěji kozlík lékařský)

Tsai, 2018; Fulmeková, 2015; Thomas et al., 2010; Kořinková, 2010

deprese

nejčastější farmakologická léčba (antidepresiva), nefarmakologická léčba však stejně důležitá

aktivní cvičení, LTV;

kognitivně-behaviorální terapie;

interpersonální psychoterapie, meditace (zahraniční zdroje uvádějí tzv. ASTM – automatic self-transcending meditation), reminiscence

Marková, Jedlinská, Šoukalová, 2013;

Vasudev et al., 2016; Gitlin, 2012; Gartlehner et al., 2017

bolest chronická

využívá se souběžně farmakologická a nefarmakologická léčba

fyzioterapie, fyzikální léčba (teplo, chlad), edukace, psychoterapie, terapeutický dotek – haptika, relaxace, terapeutická komunikace, akupunktura, výživa

Rokyta, 2015; Marek, 2010; Blanchard, Murnaghan, 2010

stařecká křehkost

prioritně nefarmakologická léčba

edukace, nutriční podpora, fyzioterapie, aktivní a pasivní cvičení, ošetřovatelská rehabilitace, ergoterapie, kognitivní stimulace, psychoterapie

Hoozová, 2014; Ilinca, Colciolari, 2015; Extermann, 2010; Fulmeková, Masaryková, Lehocká, 2012; Frank, 2015; Dapp et al., 2014; Cheng, 2017

poruchy polykání

nefarmakologická, chirurgická léčba

nutriční podpora, fyzioterapie, dechová rehabilitace, polohování, edukace, behaviorální trénink

Craig, 2016;

Miertová et al., 2014; Ilott et al., 2016; Alverenga, 2018

sarkopenie

nefarmakologická léčba

nutriční podpora, aktivní cvičení, fyzioterapie, edukace

Krajčík, 2013; Krajčík, Mikus, Bajanová a kol., 2018; Gale, Cooper, Sayer, 2015; Hoozová, 2015

zácpa

upřednostňuje se nefarmakologická léčba, po selhání následuje použití laxativ

dietoterapie, hydratace, pohybová aktivita, edukace

Sysáková, 2013; Etherson et al., 2017; Kwon et al., 2010

inkontinence

nefarmakologická, farmakologická a chirurgická léčba

behaviorální terapie, dietoterapie, fyzioterapie, trénink svalstva pánevního dna, edukace

Meyer, 2017; Santacreu, Bellasteros, 2011

Další tabulky nabízejí výsledky získané po vyhodnocení dotazníku vlastní konstrukce. V první části, jejíž výsledky jsou uvedeny v tabulce 3, jsme zjišťovali stupeň důležitosti uvedených metod podle mínění sester. První položka byla zaměřena na využití nefarmakologických léčebných postupů v léčbě seniorů, další pak na hlavní oblasti využití a důležitost spolupráce. Z tabulky vyplývá, že nejlepší skóre a nejvyšší stupeň důležitosti dosáhly výživa, hydratace a aktivizace seniorů. Při hodnocení spolupráce, kdy sestry nejčastěji spolupracují s rodinou seniora, dosáhl průměrný stupeň hodnoty 2 (důležité).

Tab. 3 Stupeň důležitosti metod

(1 – velmi důležité, 2 – důležité, 3 – neumím se vyjádřit, 4 – méně důležité, 5 – nedůležité)

Oblasti

Stupeň důležitosti

Průměr

1 (n)

2 (n)

3 (n)

4 (n)

5 (n)

nefarmakologické léčebné postupy

36

56

127

0

0

2,49

hydratace

200

29

0

0

0

1,07

mobilita

218

11

0

0

0

1,03

aktivizace

216

13

0

0

0

1,04

spánek

204

25

0

0

0

1,10

podpora sebepéče

208

17

4

0

0

1,09

edukace

115

45

69

1

0

1,85

spolupráce s jinými odborníky

97

66

58

8

0

2,73

spolupráce s rodinou

132

45

49

3

0

1,71

V druhé části dotazníku jsme zjišťovali frekvenci využití jednotlivých metod. V tabulce 4 uvádíme jednotlivé metody. Výsledky jsou zpracovány v absolutních číslech a poslední sloupec uvádí průměrnou hodnotu. Čísla v druhém řádku označují frekvenci využití metod: 1 znamená denně/neustále; 2 znamená 5–4x týdně; 3 znamená často, 2–3x týdně; 4 představuje využítí metod občas, 1x týdně; 5 znamená nikdy.

Můžeme konstatovat, že sestry nejčastěji realizují intervence související s uspokojováním potřeby polohy a pohybu, provádějí terapeutickou komunikaci a techniky související s kognitivní aktivací seniora. Méně často realizují Snoezelen terapii a fototerapii. Nejlepší skóre ve využívání metod (kromě oblasti terapeutická komunikace) dosáhly sestry ze ZSS. Sestry realizují techniky jako bazální stimulace, reminiscence, validace a taky absolvovaly příslušné školení a kurzy. Výsledky jsou zpracovány v tabulce 5. V tabulce uvádíme průměrné hodnoty, celkové skóre (součet) a modální hodnoty.

V poslední tabulce jsme zpracovali frekvenci spolupráce jednotlivých členů týmu. Uvádíme hodnoty průměrné, modální a celkový součet odpovědí. Nejčastěji sestry spolupracují s lékařem, v zařízeních sociálních služeb se sociálním pracovníkem, fyzioterapeutem a ergoterapeutem. Negativní výsledky jsou ve spolupráci s psychologem a léčebným pedagogem, kteří podle standardů patří k stejně důležitým členům týmu.

Tab. 4 Frekvence využití metod nefarmakologické léčby

Metoda

Frekvence využití metody

1 (n)

2 (n)

3 (n)

4 (n)

5 (n)

průměr

fytoterapie

0

0

48

176

5

3,87

aplikace tepla a chladu

2

1

52

167

7

3,82

fototerapie

1

2

5

10

211

4,86

ošetřovatelská rehabilitace

218

9

2

0

0

1,04

polohování

220

5

4

0

0

1,03

vertikalizace

221

8

0

0

0

1,02

terapeutická komunikace

38

185

6

0

0

1,87

bazální stimulace

135

6

3

15

70

2,41

Snoezelen terapie

4

8

15

6

196

4,67

kognitivní trénink

34

49

84

53

9

2,88

kognitivní rehabilitace

13

20

41

74

81

3,95

validace

6

8

106

38

71

3,63

reminiscence

6

8

111

40

64

3,64

ergoterapie

41

35

83

49

21

3,01

muzikoterapie

34

29

38

66

51

3,33

arteterapie

45

18

94

53

19

3

canisterapie

26

12

30

92

65

3,95

Tab. 5 Využívání nefarmakologických metod – ZSS

Nefarmakologická metoda

Průměrná hodnota

Modus

Celkový součet

fytoterapie

3,77

4

823

aplikace tepla a chladu

3,18

3

700

fototerapie

2,73

3

597

ošetřovatelská rehabilitace

1,72

2

361

polohování pacienta

1,63

2

499

vertikalizace

2,29

2

691

terapeutická komunikace

3,17

3

786

bazální stimulace

3,60

4

788

Tab. 6 Interdisciplinární spolupráce

Člen týmu

Průměrná hodnota

Modus

Celkový součet

lékař

1,0

1

168

asistent výživy

2,2

2

471

fyzioterapeut

2,1

2

463

sociální pracovník

2

2

444

léčebný pedagog

3,6

4

678

psycholog

3,5

3

618

Závěry výzkumu

Analýzou přehledových studií jsme zjistili, že v zahraničí je nefarmakologická léčba významnou součástí péče o seniora v domácím prostředí, v domech ošetřovatelské péče i ve zdravotnických zařízeních. Nejvíce je využívána při léčbě geriatrických syndromů a chronických onemocnění, jako je Parkinsonova choroba, diabetes mellitus, osteoporóza, osteoartróza a vertebrogenní algický syndrom. V SR je však situace jiná. Na základě údajů z klinického výzkumu jsme zjistili, že na doléčovacích odděleních, dále na odděleních a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v zařízeních pro seniory nemůže personál, kvůli nedostatečnému počtu sester a absenci fyzioterapeuta a jiných odborníků, jednotlivé nefarmakologické postupy adekvátně vykonávat. Stejně vázne i vzájemná koordinace péče zdravotnických a sociálních pracovníků, léčebných pedagogů a psychologa.

Po zpracování výsledků nestandardizovaného dotazníku jsme zjistili, že ve zdravotnických a sociálních zařízeních je realizována nefarmakologická léčba. Přednostně je však zaměřena na aktivizaci seniora, výživu a hydrataci. Méně se využívají nefarmakologické metody tlumení bolesti, terapeutická komunikace a fytoterapie. Ve zdravotnických zařízeních využívalo jen 9 oslovených sester bazální stimulaci, která je doporučenou metodou v péči o multimorbidní geriatrické pacienty ve zdravotnických a sociálních zařízeních (Machálková, Mazalová, Danosová, 2017). Naše výsledky se shodují s výzkumem Schlosserové a Mroskové (2010) a Pavelové (2010) v tom, že „sestry mají znalosti o konceptu, neznají ale dostatečně princip a biografickou anamnézu, není ale ani ochota vedení využívat koncept v léčbě seniorů“. Podobné výsledky publikovaly také Ižová a Drozdíková (2011) – ze souboru 296 sester jen 65 používá koncept bazální stimulace při své práci. Dalším negativním údajem bylo, že sestry v ústavních zdravotnických zařízeních při práci s pacienty s mírnou kognitivní poruchou a demencí nevyužívají kognitivní rehabilitaci, reminiscenční terapii a validaci, přestože to jsou doporučené metody v péči o geriatrické pacienty, ke kterým existuje několik domácích a zahraničních studií: v SR především Tomagová, Miertová (2011); Tomagová et al. (2012); v České republice Janečková, Vacková (2010); Vojtová (2014, 2015); v zahraničních databázích Zenthöfe et al. (2016); Rivera-Paico, Vega-Grados (2017); Wehner, Schwinghammer (2013).

2Vybrané nefarmakologické léčebné postupy v terapii seniorů

V úvodní kapitole byly prezentovány výsledky výzkumu, ve kterém jsme prostřednictvím dotazníku vlastní konstrukce a narrative review zjišťovali využití nefarmakologických metod v péči o seniory ve Slovenské a České republice a také v zahraničí.

Jako nejfrekventovanější byla označována terapie výživou, správná hydratace, pohybová léčba, ale i metody uplatňované v léčbě seniorů s onemocněním pohybového systému a kognitivními poruchami. Proto i v následujícím textu nabízíme charakteristiky vybraných metod a možnosti jejich uplatnění v léčebně-preventivní péči o seniory.

2.1Výživa jako nefarmakologická metoda

Příjem potravy je základní primární biologická potřeba. Je reakcí na potřebu výživy (Zanovitová a kol., 2015). Výživa a dostatek všech živin (mikro- a makronutrientů) jsou mimořádně důležité pro správné funkce organismu. Výživě se musí věnovat zvýšená pozornost po celý život, ale především už od 30. až 40. roku života, kdy postupně nastávají metabolické a regulační změny související s projevy stárnutí různých systémů. Správná výživa přispívá k duševní i fyzické výkonnosti a psychické pohodě. Přiměřená kvalita a kvantita výživy je důležitým faktorem v prevenci a léčbě onemocnění a syndromů ve vyšším věku.

Podle Holmerové (2014) je stav výživy jedním z determinantů ovlivňujících soběstačnost seniorů nejen v akutní a chronické péči, ale i v běžném životě. Několik vědeckých studií potvrzuje, že správná výživa a úprava životosprávy má jak pozitivní efekt v prevenci, tak je i nezbytná v léčbě následujících chorobných stavů: onemocnění srdce, onkologická onemocnění, NCMP, chronické respirační onemocnění, Alzheimerova choroba, diabetes mellitus, chřipka/zápal plic, nefrotický syndrom/nefritida, dekubity, septikemie (Touhy, Jett, 2018). Nesprávná výživa naopak zkracuje život. Nesprávný přístup k výživě může způsobit 60 % neinfekčních a 70 % infekčních onemocnění (Vidová, Lajdová, 2013). Nedostatečná výživa zvyšuje mortalitu institucionalizovaných seniorů (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014; Hoozová, Krajčík, 2015).

Zajištění optimálního přísunu potravy a tekutin proto patří mezi základní opatření v péči o seniory. Pestrá výživa a hydratace jsou hlavním geriatrikem ve stáří (Zlatohlávek a kol., 2016). Zdravotničtí pracovníci nebo rodina podávají/doporučují seniorovi racionální výživu, resp. dietoterapii. V případě změny ve zdravotním/psychickém stavu jsou potrava a živiny aplikovány enterálně nebo parenterálně.

2.1.1Racionální výživa v seniorském věku

Výživa ve vyšším věku by měla respektovat pozměněnou látkovou přeměnu a podporovat zdraví, tělesnou a duševní aktivitu. Pro výživu ve starším věku platí podobné zásady jako pro zdravou výživu v jiných obdobích života. Ve výživě starších lidí je však třeba více než v jiných věkových skupinách klást důraz na střídmost, pestrost a rovnováhu stravy. Nutriční požadavky by měly být stejné jako při přiměřené fyzické aktivitě osob středního věku. Volba optimální výživy je ve vyšším věku ovlivněna změnami v procesu stárnutí, zdravotním, psychickým stavem, socioekonomickou situací seniora, motorickými schopnostmi ad. Faktory, které ovlivňují výživu, rozdělujeme na: biologické, psychické, sociální a jiné:

–Biologické faktory: pokles fyzické aktivity, změny v trávicím systému, změny ve smyslovém vnímání chuti, stav chrupu, změny v ústní dutině (Kozierová, Erbová, Olivieriová, 2004).

–Psychické faktory: oslabená vitalita a energie, poruchy paměti, poruchy vnímání, mentální stav.

–Sociální faktory: zhoršení ekonomické situace, přístup a dosažitelnost výživy (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014).

–Jiné faktory: výskyt onemocnění a léčba léky (polymorbidita, polypragmazie). Vztah léku a potravy je různý, závisí na způsobu užití léku, ale také na problémech přímo souvisejících s výživou. Léky způsobují i nežádoucí účinky, např. sucho v ústech, nepříjemnou chuť v ústech, nechutenství, průjem, zácpu a významně ovlivňují stav výživy (Holmerová, 2014).

Kromě uvedených faktorů je důležité akceptovat snížený energetický přívod. Ve věku 75 let se doporučuje 25–30 kcal/kg/den (Hegyi, Krajčík, 2010). Kolektiv autorů (2012) uvádí energetický příjem v rozmezí 1800–2300 kcal, přičemž zohledňují pohlaví, věk a denní aktivitu seniora. Krajčík, Mikus, Bajanová a kol. (2018) udávají doporučené množství energie v závislosti na pohybové aktivitě od 105 kJ/kg/den do 168 kJ/kg/den.

Potřeba živin je u starších lidí velmi proměnlivá a individuální. Důležité je myslet na to, že po 65. roce se zvyšuje spotřeba minerálních solí – Ca, Mg, Fe. Je třeba doplňovat vitaminy: C, E a B-komplex. Významná je i vláknina. Senioři by měli konzumovat zeleninu a ovoce 3–5x denně a měli by ve stravě mít ryby, čokoládu, slunečnicový olej, mandle, mléčné výrobky a celozrnné pečivo. Nedoporučuje se nadměrná konzumace jednoduchých cukrů, tuků, červeného masa, smažených jídel a také nelze doporučit přísné vegetariánství (Hegyi, Krajčík, 2015).

Strava seniora by měla obsahovat přiměřený podíl jednotlivých živin, bílkoviny, tuky, cukry, vitaminy, minerály a tekutiny:

–Bílkoviny: využití bílkovin je ve vyšším věku ztížené, doporučená denní dávka je 1–1,2 g/kg. Množství v denním příjmu energie by se nemělo dostat nad úroveň 15 %. Dávka může být vyšší u imobilních geriatrických pacientů, u pacientů po operaci a s chronickými ranami. V takovém případě tvoří bílkoviny 20–35 % z celkového příjmu energie (Touhy, Jett, 2018). Je třeba výrazně změnit poměr zastoupení rostlinných a živočišných bílkovin ve prospěch živočišných – maso, mléčné výrobky a vejce.

–Cukry: doporučená dávka je 250–320 g/den. Cukry (sacharidy) by měly tvořit 50–60 % celkové stravy (Krajčík, Mikuš, Bajanová a kol., 2018).

–Tuky: v racionální stravě by měly tvořit 20–25 % celkového příjmu energie. Příjem cholesterolu by se měl snížit na 200–300 mg/den (Marcinková, Hrozenská, Vaňo, 2005). Poměr nasycených (živočišných) tuků k nenasyceným (rostlinným) by měl být 1 : 3. Denní dávka tuků je 1,0 g/kg.

Zásady výživy můžeme shrnout do následujících bodů:

–Konzumovaná strava má být pestrá a střídmá. Kuchyňská úprava jídel má být šetrná, aby se zamezilo ztrátě vitaminů.

–Menší porce, jíst pětkrát denně (20–15–30–15–20 %), nehladovět a nepřejídat se.

–Nezapomínat na snídaně, večerní jídlo jíst nejpozději dvě hodiny před spaním.Doporučuje se nejíst po 19. hodině (Hegyi, Krajčík, 2010).

–Strava má obsahovat minimum živočišných tuků a tučných potravin. Je vhodné dvakrát týdně zařadit do jídelníčku rybí maso (losos, sardinky, tuňák).

–Méně solit, omezit spotřebu cukru (sacharózy, sladkého pečiva, koláčů apod.).

–Zvýšit příjem vlákniny, upřednostnit celozrnný chléb nebo pečivo, polévky zahušťovat ovesnými vločkami, dávat přednost celozrnným těstovinám, neloupané rýži, jíst syrovou zeleninu a ovoce (senioři s vadným chrupem si ji mohou nastrouhat) – ovoce 200 g denně a zeleninu 300 g denně.

–Jíst dostatek kvalitních bílkovin, v jídelníčku by nemělo chybět maso (kuřecí, libové vepřové) a vajíčka (obojí asi třikrát týdně), mléko a mléčné výrobky (denně tři porce), luštěniny, včetně sóji.

–Nezapomínat na polévky, vhodné jsou lehké zeleninové vývary.

–Stravu doplnit po konzultaci s lékařem potravinovými doplňky určenými pro seniory.

2.1.2Dietoterapie ve vyšším věku

Dietoterapie nebo léčebná výživa je strava, která je z léčebných důvodů zvláštním způsobem upravená. Jde o kvantitativní a kvalitativní změny ve vztahu k racionální výživě (Zanovitová a kol., 2015). Léčba výživou je jedním z nejvýznamnějších léčebných postupů. Dietoterapie, společně se změnou životního stylu, má důležitou roli v léčbě a prevenci onemocnění (Svačina, 2008). Léčebná výživa patří mezi nejstarší léčebné metody. Dietologická doporučení byla nalezena již v nejstarších lékařských spisech starověku a středověku. Už tehdy si lékaři uvědomovali význam diety pro zdraví (Zlatohlávek a kol., 2016).

Účelem dietoterapie je eliminovat škodlivé vlivy způsobující či zhoršující onemocnění a dodat dostatek energie a živin, když jsou funkce trávicího systému postižené a nastává katabolismus. Dietoterapie pomáhá cíleně ovlivnit onemocnění, zlepšit subjektivní stav pacienta a jeho realimentaci (Svačina, 2008; Zanovitová a kol., 2015).

Dietní strava musí splňovat určité požadavky, jako je:

–vyhovující energetická hodnota,

–odpovídající biologická hodnota, správný poměr živin vzhledem k charakteru nemoci,

–bezchybnost z mikrobiologické a hygienické stránky,

–přiměřená chuť a estetická úprava (Kontrová, Kristová, 2006).

V ústavních zařízeních je používán dietní systém, který zaručuje určitý standard kvality léčebné výživy. Léčebná výživa je poskytována na třech úrovních: základní léčebná výživa, specializovaná léčebná výživa a vysoce specializovaná výživa.

Jednotný dietní systém obsahuje seznam diet označených číslem nebo písmenem. Diety jsou rozděleny na základní, speciální a standardizované dietní postupy. Mohou být připravované hromadně nebo individuálně. Dietu ordinuje lékař.

Ve vyšším věku je dietoterapie významnou součástí léčby akutních a chronických onemocnění. Nejčastěji se doporučuje při terapii kardiovaskulárních onemocnění, diabetes mellitus, gastrointestinálních onemocnění, chronického onemocnění ledvin a chronických ran.

U institucionalizovaných seniorů je dietoterapie součástí léčebného režimu. V domácím prostředí si musí léčebnou výživu zajistit senior sám, resp. mu pomáhají rodinní příslušníci nebo pečovatel. Ne vždy však úpravu a omezení ve stravě dodržuje, příčinou bývá zhoršená spolupráce seniora, která může být způsobena sníženou motivací, ale i jeho socioekonomickým statusem. Proto je třeba při dietoterapii získat důkladnou sociální anamnézu (zjišťujeme, zda si senior může dovolit nakupovat doporučené potraviny, doplňky výživy, zda je schopen řešit problém své výživy, závislost na pomoci jiných) a zajistit kontrolu a spolupráci rodinného příslušníka nebo pečovatele (Ondrušová, Matišáková, Drobná, 2014).

2.1.3Aplikace enterální a parenterální výživy seniorům

Enterální výživa

Je indikována, když pacient není schopen přijímat adekvátní množství potravy klasickou cestou. Podmínkou je fungující gastrointestinální trakt (Krajčík, Mikus, Bajanová, 2018). Doporučuje se u seniorů s gastrointestinálními obtížemi a onemocněním, u onkologicky nemocných seniorů nebo pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os. Enterální výživa je jako forma nutriční podpory rozdělena na výživu sondou a na doplňkovou výživu ve formě sippingu (perorální nutriční doplňky).

Perorální nutriční doplňky

Perorální nutriční doplňky (PND) představují účinné a neinvazivní řešení podvýživy u geriatrických pacientů, kteří jsou do určité míry schopni přijímat normální stravu, ne však v takovém množství, které by odpovídalo nutričním potřebám jejich organismu. PND mají prokázaný nutriční, funkční, klinický a ekonomický přínos jak v podmínkách nemocnice, tak i v běžném životě pacientů (https://www.bbraun.sk/sk/produkty-a-terapie/nutricna-terapia.html). Tyto přípravky nepatří do stravovací jednotky a měly by být podávány nad rámec běžné stravy (Vytejčková et al., 2013).

V domácí péči jsou předepisovány na 31 dní. Podmínkou pokračující hrazené léčby je zhodnocení tolerance léčby a zhodnocení přínosu léčby (stabilizace fyzické kondice nebo hmotnosti), které je zdokumentované ve zdravotní dokumentaci pacienta. Pokračující léčba může být indikována nejdéle na 31 dní. Hrazená léčba podléhá po 6 měsících předchozímu souhlasu zdravotní pojišťovny (na Slovensku je to Asociácia klinickej výživy – AVKV).

Plná enterální výživa

Plná enterální výživa se aplikuje nejčastěji pomocí nazogastrické sondy a perkutánní gastrostomie. Enterální výživa by měla zajistit denní příjem energie 114,6–125,6 kJ/kg (při stresu 125,6–146 kJ/kg) a 1,2–1,5 g/kg bílkovin (při stresu 1,5–2 g/kg). Denní množství vody závisí na stavu hydratace (Krajčík, Mikus, Bajanová, 2018, s. 79).

Výhody podávání enterální výživy jsou: fyziologická cesta příjmu živin, stimulace střevní motility, prevence peptických vředů, udržování hepatobiliárního oběhu, stimulace tvorby hormonů GIT, výživa buněk střevní sliznice, ekonomické aspekty (Křížová, 2011; Grofová, 2007; Lehocká, 2015). Její podávání není spojeno s rizikem infekčních a tromboembolických komplikací. Ve srovnání s úplnou parenterální výživou je cena enterální výživy 2–5x nižší (Lukáš, Žák a kol., 2007). Podle AVKV jsou kritérii pro podávání enterální výživy u dospělých a seniorů: nechtěný pokles hmotnosti o 5 % u seniorů, 3 % za měsíc nebo 10 % za 6 měsíců, snížený příjem z plné dávky o 35 %, antropometrické údaje (BMI < 19, obvod ramena u ležícího pacienta muži < 26 cm, ženy < 24 cm), zvýšené nutriční požadavky, poruchy pasáže, zvýšené ztráty proteinů, poruchy trávení a vstřebávání, poruchy metabolismu (Protokol iniciální indikace ambulantní enterální výživy pro dospělé pacienty).

Přípravky enterální výživy

Přípravky musí mít vhodnou osmolalitu, definované nutriční složení proteinů, aminokyselin, sacharidů, vitaminů, stopových prvků a musí splňovat přísné mikrobiologické požadavky.

Dělíme je do čtyř skupin:

–Polymerní výživa: pro její podávání je nutná funkčnost alespoň části GIT. Polymerní přípravky se vyrábějí z potravinových surovin, které jsou zbaveny nestravitelného balastu. Mají vyvážené zastoupení nutrientů, makromolekuly živin jsou chemicky hydrolyzované na menší polymery, čímž se zrychluje jejich vstřebávání. Mohou být v práškové formě a v různých koncentracích v tekuté formě (Voleková, 2013; Kapounová, 2007).

–Oligomerní výživa, oligopeptidické diety: indikuje se jako korekce malnutrice při poruchách vstřebávání a resorpce v GIT (Hegyi, Krajčík, 2010). Obsahuje rozštěpené složky výživy – disacharidy nebo oligosacharidy, částečně hydrolyzované bílkoviny a oleje s esenciálními mastnými kyselinami (Kapounová, 2007). Využívají se u nespecifických zánětlivých onemocnění střev a postradiačních enteritid (Voleková, 2013).

–Elementární výživa: svým složením vyžaduje jen minimální trávení a její složky jsou téměř úplně absorbovatelné. Velkou nevýhodou tohoto druhu výživy je, že aminokyseliny vytvářejí hořkou chuť a zápach. Malnutriční pacienti proto tuto výživu odmítají a je nutné ji podávat sondou (Zadák, 2008).

–Modifikovaná výživa: je obohacena o nutrienty s léčivým účinkem. Je určena jako speciální výživa při selhávání jater, kardiorespiračním selhávání nebo jako výživa při vysoké zátěži organismu (Kapounová, 2007).

Aplikace enterální výživy

Enterálně podávaná strava může být podávána kontinuálně (přes pumpu), jako bolus (250–400 ml, noční pauzy) nebo přes vaky. Bolusové podávání (samospádové) využíváme při zavedení gastrické sondy. První den podáváme polovinu denní energetické dávky a během druhého nebo třetího dne podáváme již plnou energetickou dávku rozpočítanou podle počtu jednotlivých dávek, které jsou obvykle podávány 5–6x denně (Dítě et al., 2007). Kontinuální podávání probíhá pomocí pumpy, na níž nastavíme rychlost podávání výživy. V začátcích volíme nižší dávkování. Rychlost podávání měníme v závislosti na množství, které chceme pacientovi podat (Grofová, 2007). Kontinuální podávání má nejnižší riziko aspirace, dyspeptických obtíží a poruch tolerance enterální výživy (Lukáš et al., 2007). Intermitentní podávání je způsob, při kterém využíváme střídání časových intervalů. Tři hodiny se výživa aplikuje kontinuálně a dvě hodiny výživu nepodáváme. Tento cyklus se opakuje celých 24 hodin (Štechová, 2012).

Parenterální výživa (PV)

Představuje výživu podávanou cestou krevního řečiště při nedostatečné funkci GIT. Při selhání pasáže a resorpčních funkcí střeva je jakýkoliv modifikovaný postup cestou GIT neefektivní a přívod živin do organismu je možné zajistit pouze parenterální cestou. V současné době se upřednostňuje tzv. aktivní přístup pro zajištění cévního vstupu. Cílem je poskytnutí optimálního žilního přístupu podle individuálních potřeb pacienta (Charvát a kol., 2016).

Z hlediska indikace není překážkou enterální výživy, ale právě naopak, často se kombinují nebo následují po sobě (Baloghová, 2011). Malnutrice je na prvním místě z řady nejčastějších indikací pro tento druh léčby. Parenterální výživou je nutné zabezpečit příjem vody, cukrů, tuků, aminokyselin, vitaminů a stopových prvků (Kapounová, 2007). Ve vyšším věku je však důležité zvážit podávání parenterální výživy (pro zvýšené riziko komplikací) zejména u pacientů s poruchou kognitivních funkcí.

Dělení parenterální výživy

Parenterální výživu dělíme podle několika základních kriterií:

–Podle formy: jde o výživu podávanou z několika jednotlivých lahví (multi bottle system) nebo systémem all-in-one (Zadák, 2008). U systému „více lahví“ jsou aminokyseliny, tuky a cukry podávány odděleně v jednotlivých lahvích a minerály jsou podávány v elektrolytických roztocích. Tímto způsobem podáváme 6–8 lahví komerčně připravených roztoků za 24 hodin. Tento systém je ekonomicky náročnější (Štechová, 2012). Systém vaků, ve kterých jsou obsaženy všechny složky dohromady, nazýváme all-in-one. Jsou připravovány komerčně a individuálně s možností doplnění dalších substrátů přímo do vaku. Výhodou je i možnost přípravy vaku pro konkrétního pacienta (Urbánek, 2010; Volekova, 2008).

–Podle složení: rozeznáváme doplňkovou parenterální výživu, totální parenterální výživu nebo speciální orgánově specifikovanou výživu (Zadák, 2008). Doplňková parenterální výživa je efektivní způsob optimalizace energetického příjmu u těch pacientů, u kterých není možné dosáhnout nutričních a energetických cílů enterální výživou (Baloghová, 2014). Tento druh výživy ale nepokrývá celodenní potřebu pacienta ve všech nutričních složkách (Zadák, 2008). Totální parenterální výživa zajišťuje celodenní množství živin a energie (Štechová, 2012). Speciální orgánově specifická výživa obsahuje kromě energetických a nutričních složek i složky s farmakologickým účinkem (Kapounová, 2007).

–Podle místa podání: rozlišujeme periferní a centrální výživu. Výživa podávaná periferní cestou bývá obvykle realizována po dobu kratší než 7 dní. Důvodem je riziko vzniku tromboflebitidy. Tento způsob vyžaduje dobře přístupný periferní žilní systém (Zadák, 2008). U pacientů s nekvalitním periferním řečištěm a potřebou podávání množství léků a roztoků přistupujeme ke kanylaci velké centrální žíly. Tento výkon realizuje lékař za přísných aseptických podmínek. Využívají se při tom komerčně dodávané sety obsahující katétry s různým průsvitem (Urbánek, Urbánková, Marková, 2010; Zlatohlávek, 2016). Při výběru druhu a množství infuzních roztoků je důležité brát ohled na funkci ledvin a jater a dbát na dostatečný přívod kalorií, vitaminů, stopových prvků a elektrolytů (Shuler, Oster, 2010).

Důležitou součástí nutriční péče je klinické a laboratorní sledování stavu pacienta. Zaměřujeme se na hmotnost, svalovou a tukovou hmotu, hydrataci, fyziologické funkce, diurézu, vlhkost sliznic, turgor kůže, otoky a náplň krčních žil. Při zavedeném centrálním žilním katétru měříme centrální žilní tlak. Laboratorně se hodnotí stav vnitřního prostředí, dynamické změny sérových proteinů, krevní obraz a jaterní testy (Zlatohlávek a kol., 2016).

2.2Aplikace tekutin, hydratace, rehydratace u seniorů

Voda tvoří v lidském těle více než polovinu hmotnosti (50–75 %), její množství závisí na podílu tělesného tuku i na věku; čím je člověk starší, tím její podíl klesá. U seniorů nad 60 let je obsah tělesné vody nižší. Muži mají 52 %, u žen je to cca 46 % (Pavlíčková, 2014). Za optimální je považován takový objem celkové tělesné vody, který stačí k obnově normálního žilního návratu, to znamená k přiměřenému plnění levé srdeční komory, k normalizaci perfuze tkání a jejich funkce (Malá a kol., 2011).

Dostatečná hydratace a rovnováha v příjmu a výdeji tekutin je významným faktorem ovlivňujícím celkový zdravotní stav lidí všech věkových kategorii, ale nejvýznamnější je u seniorů – resp. křehkých seniorů (Pokorná, 2013). Hydratace, která úzce souvisí s výživou, patří k potřebám s nejvyšší prioritou. Stejně důležité je pamatovat na to, že každý výkyv od normální bilance tekutin může seniorovi způsobovat zhoršení celkového zdravotního stavu a komplikovat jeho přidružené onemocnění. Nedostatečná hydratace – dehydratace je velmi častým důvodem primární hospitalizace.

Denní příjem tekutin u seniora by se měl pohybovat v rozmezí 1,5–2 l tekutin, někdy i 2,5 l/24 hod. Obecné doporučení v příjmu tekutin je 1500 ml + 10 ml na každý kg nad 20 kg nebo pro výpočet minimálního příjmu tekutin v mililitrech využíváme vzorec 1500 + 15x hmotnost – 20 (Krajčík, Mikus, Bajanová, 2018). Příjem tekutin ovlivňuje i zdravotní stav seniora a onemocnění. Při těžké formě ICHS (podle klasifikace NYHA stupeň 3–4), selhávání ledvin, onkologickém onemocnění a terminálním stavu je denní příjem tekutin individuální (Malá a kol., 2013).

„Potřeba tekutin se mění v závislosti na endogenních a exogenních faktorech“ (Lajčíková, Kožíšek, 2005, s. 107). Problémem pro optimální zabezpečení příjmu tekutin je samotný věk, pohlaví, změny v procesu starnutí – především stárnutí vylučovacího systému, nedostatečná termoregulace, ale i onemocnění a geriatrické syndromy.

2.2.1Příjem tekutin u seniorů

Senior musí přijímat tekutiny během celého dne, doporučuje se začít už ráno, nalačno (což má pozitivní vliv na stimulaci trávení). Podle počtu sklenic je to 6–7 denně nebo 1 pohár tekutin za hodinu (Martinková, 2016). Důležitý je příjem tekutin během teplého a vlhkého počasí a při ztrátách tekutin (průjem, zvracení). Ideální tekutinou je voda, stolní voda, čaj a ovocné šťávy. Méně vhodné jsou slazené nápoje, vody s vyšším množstvím CO_2, minerální vody (některé nejsou vhodné na delší konzumaci, některé pro vyšší obsah minerálů, zejména sodíku, jsou nevhodné u osob s vysokým krevním tlakem) a káva. Součástí pitného režimu může být i mléko a mléčné nápoje. Pro zpestření příjmu tekutin je vhodný i sipping – především formou vychlazených koktejlů nebo jogurtového mléka (Schols, 2009). Nevhodným nápojem je alkohol.

Senioři ohrožení rizikem dehydratace

Zvýšenou pozornost a pomoc při příjmu tekutin potřebují senioři:

–nad 85 let (Pokorná, 2013),

–s nízkou hmotností (čím je hmotnost nižší, tím rychleji vzniká dehydratace),

–částečně nebo zcela závislí na pomoci druhých, resp. imobilní senioři,

–v dlouhodobé péči, především v ZSS, v paliativní léčbě (Jonáš, Križanová, 2012),

–osaměle žijící dlouhověcí a křehcí senioři,

–s kognitivními onemocněními (rizikem je dysfagie, která se vyskytuje při formách demence, NCMP), s poruchami vědomí (Chen, 2016), s poruchou komunikace a porozumění,

–s poruchami nálad, hlavně s depresí,

–s polymorbiditou, polypragmazií (polyfarmacií), riziková jsou hlavně perorální antidiabetika, morfin, nesteroidní antirevmatika, diuretika, laxativa a ACE inhibitory,

–s infekcemi spojenými s horečkou a pocením,

–s mokvajícími ranami,

–s nemocemi trávicího systému doprovázenými zvracením a průjmem,

–s inkontinencí, dekubity, s popáleninami/opařeninami, s onemocněními ledvin, s diabetes mellitus, hypertyreózou,

–muži s hyperplazií prostaty,

–s dehydratací v anamnéze (Schuler, Oster, 2010; Pokorná, 2013; Martinková, 2016; Vivanti, 2007; Hooper, Bunn, 2015).

K rizikovým faktorům patří i akutní hospitalizace, diagnostické procedury vyžadující hladovku, umělá ventilace, vysoká teplota prostředí, nedostatečná pomoc s příjmem tekutin a jídla (Touhy, Jett, 2018).

2.2.2Poruchy hydratace

K nejčastějším poruchám patří dehydratace, ale u polymorbidních, onkologicky a terminálně nemocných seniorů se můžeme setkat s hyperhydratací.

Poruchy hydratace mohou vzniknout v souvislosti s rizikovými faktory ze strany seniorů, ale mohou souviset s péčí ze strany profesionálů i laiků a také s managementem péče – neadekvátní sledování příjmu a výdeje tekutin, nedostatečná komunikace v týmu (Pokorná, 2013; Vivanti, 2007).

Analýzou vědeckých prací a vlastním výzkumem jsme zjistili, že dehydratace patřila k primárním důvodům hospitalizace na geriatrických odděleních. Nejčastěji byla diagnostikována u seniorů s diabetes mellitus, u seniorů ženského pohlaví, u rizikových a křehkých seniorů. U křehkých seniorů byla diagnostikována opakovaně. Ve zdravotnických zařízeních se s ní často setkalo 52 % zdravotnických pracovníků (Zrubáková, Novysedláková, Hvizdáková, 2017).

Rovněž v analýze vědeckých prací (Vivanti, 2007; Hooper, Bunn, 2015; Hegyi, Krajčík, 2015; Bartošovič, 2014; Hvězdová, Ochtinská, 2014) byla dehydratace velmi častá u seniorů v dlouhodobé péči a v ZSS. Zmínění autoři uvádějí, že jen zhruba jedna třetina seniorů dodržuje optimální pitný režim.

Nedostatečná hydratace je také významnou příčinou disability a mortality u seniorů. Podle Dúbravy (2014) je dehydratace pátou nejčastější příčinou hospitalizace (frekventovanější bylo jen srdeční selhání, arteriální hypertenze, angina pectoris a diabetes mellitus). Pacienti měli nejvyšší mortalitu – 38 %, která zřetelně překračovala průměrnou roční mortalitu hospitalizovaných pacientů.

Projevy dehydratace u seniorů

–Snížení fyzické výkonnosti, potíže s pohybem, úbytek hmotnosti

–Závratě, bolesti hlavy

–Měkké oční bulby, suchost sliznic, snížený turgor kůže s výraznými vráskami

–Změny fyziologických funkcí – tachykardie, tachypnoe, hypotenze, resp. horečka

–Ortostatické kolapsové stavy, křeče

–Poruchy funkce ledvin

–Zmatenost, apatie, poruchy vědomí (Schuler, Oster, 2010; Kalvach, 2008; Hegyi, Krajčík, 2015; Jurašková, 2003; Chen et al., 2016).

Projevy mohou být i součástí screeningových nástrojů – jednoduchý screening dehydratace podle Touhy a Jett (2018) se zaměřuje na tyto oblasti:

D: drugs, léky (především diuretika)

E: end of life, závěr života, terminální stadium

H: high fever, vysoká teplota, horečka

Y: yellow urine turns dark, žlutá moč se změní na tmavou

D: dizziness, závrať

R: reduce oral intake, redukce perorálního příjmu

A: axilla dry, suché podpaží

T: tachykardie

I: incontinence, inkontinence

O: oral problems, orální problémy

N: neurological impairment, neurologické postižení

S: sunken eyes, zapadnuté oči

Komplikace dehydratace

Nedostatečný přísun tekutin způsobuje zhoršení celkového zdravotního stavu, komplikuje léčbu onemocnění, např. dekubitů. Akutní nedostatek tekutin vyžaduje urgentní léčbu a hospitalizaci seniora (Hegyi, Krajčík, 2015; Schols, 2009; Faes, Spigt, Rikkert, 2007). Při dlouhodobém sníženém příjmu tekutin může dojít k poruše renálních funkcí, senioři jsou náchylní na infekce močových cest a hrozí riziko zácpy. Je také zvýšené riziko tromboembolismu. Při doprovázející ortostatické hypotenzi hrozí riziko pádu nebo dochází k pádu seniora (riziko zlomenin, neurologických poranění, podchlazení).

Jurášková (2003) uvádí, že při ztrátě 1–5 % se hypohydratace a dehydratace projevuje žízní, omezením pohyblivosti, ztrátou pocitu hladu, únavou, zrychlenou činností srdce, zvýšenou teplotou a nevolností. Při ztrátě 6–10 % se objevuje závrať, bolest hlavy, dýchací potíže, mravenčení v končetinách, snížený objem krve, zvýšená viskozita krve, zástava produkce slin, cyanóza, snížená artikulace a porucha rovnováhy. Při ztrátě 11–20 % vznikají křeče, otok jazyka, poruchy polykání, nedoslýchavost, neostré vidění, ztráta citlivosti kůže, anurie, delirium a může dojít k zastavení činnosti srdce.

2.2.3Léčba dehydratace

Léčba dehydratace se odvíjí od závažnosti, příčiny dehydratace a typu dehydratace (Krajčík, Mikus, Bajanová, 2018). Vyžaduje spolupráci lékaře, sestry, seniora a rodinných příslušníků. Při lehké dehydrataci se zvyšuje perorální příjem tekutin. Dehydratace středně těžkého stupně se léčí parenterálně – intravenózním podáním infuzí. Těžká dehydratace vyžaduje intravenózní rehydratační terapii za kontroly renálních parametrů (Dúbrava, 2014; Krajčík, Mikus, Bajanová, 2018; Touhy, Jett, 2018). Podrobně je léčba dehydratace zpracována v kapitole 3.

2.3Fytoterapie v léčbě seniorů

Současnost přináší renesanci fytoterapie, protože podíl nežádoucích vedlejších účinků a intoxikace je nižší než při podávání syntetických léčiv, resp. izolovaných účinných látek. Tato skutečnost umožňuje citlivě léčebně působit i při polymorbiditě, která se ve starším věku vyskytuje častěji. Fytoterapie se využívá zejména při léčbě chronických onemocnění a jednotlivé rostlinné drogy působí převážně polyvalentně a fyziologicky, čímž napomáhají normalizaci fungování jednotlivých systémů, jakož i jejich harmonické souhře. „Při dlouhodobé fytoterapii je třeba určité rostlinné drogy obměňovat, aby nenastala kumulace některých látek a aby se odlišnými složkami zlepšila komplexnost působení. Léčivé rostliny, včetně některých druhů konzumní zeleniny a ovoce, mají velký význam v prevenci exponovaných jedinců před vnějšími škodlivými vlivy“ (Mika, 2016). Léčivé látky se určitým technologickým postupem upraví do různých lékových forem: tuhé, polotuhé, tekuté a plynné. V domácím prostředí se využívají zejména léčivé čaje a fytobalneoterapie. Z léčivých drog se mohou vyrobit např. kloktadla, obklady, náplasti, masti, mazadla a inhalátory. Důležité je správné dávkování, které je nezbytné pro bezpečné užívání a optimální léčebný účinek. Léčivé čaje se pijí čerstvě připravené, zpravidla neslazené, teplé nebo vlažné a nejčastěji nalačno. Diuretické směsi se pijí vícekrát denně. Projímavé čaje se pijí v menších dávkách nejčastěji večer. Expektorační čajoviny se mohou sladit medem a pijí se několikrát denně. Sedativní čaje se pijí večer, zpravidla před spaním a mohou se osladit medem. Některé čaje je možné užívat i dlouhodobě. Jedná se o tzv. zdravotní čaje, které jsou vyrobeny obvykle ze sušeného ovoce a podávají se za účelem posílení imunity, jelikož obsahují vitaminy.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Nefarmakologická léčba v geriatrii.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.