Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc.

VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ V KOSTCE

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Petr Svačina a kolektiv

Kolektiv autorů: doc. MUDr. Mojmír Blaha, CSc., MUDr. Kristián Brat, Ph.D., MUDr. Jiří Dolina, Ph.D., MUDr. Martina Doubková, Ph.D., prof. MUDr. Aleš Hep, CSc., MUDr. Vladimír Herout, MUDr. Michaela Heroutová, MUDr. Ivo Hofírek, prof. MUDr. Petr Husa, CSc., MUDr. Libuše Husová, Ph.D., MUDr. Bohdan Kadlec, Ph.D., doc. MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D., MUDr. Dagmar Kindlová, MUDr. Zdeněk Král, CSc., MUDr. Radek Kroupa, Ph.D., MUDr. Darja Krusová, Ph.D., MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D., doc. MUDr. Helena Němcová, CSc., doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D., MUDr. Věra Olšovská, Ph.D., MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D., MUDr. Aleš Průcha, MUDr. Marek Plutinský, MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Petr Svačina, doc. MUDr. Jiří Špác, CSc., prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, MUDr. Nela Šťastná, MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D., MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., MHA, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC, prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc., doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc., MUDr. Libor Zdražil, MUDr. Kamil Žamboch, Ph.D.

Recenzent: prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com 2019
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7448. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková
Sazba a zlom Antonín Plicka
Obrázky do kapitoly 30 dodali autoři.
Počet stran 464
1. vydání, Praha 2019
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1096-4 (ePub)
ISBN 978-80-271-1095-7 (pdf)
ISBN 978-80-271-2289-9 (print)

Editoři
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prim. MUDr. Petr Svačina – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Kolektiv autorů
doc. MUDr. Mojmír Blaha, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Kristián Brat, Ph.D. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Martina Doubková, Ph.D. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prof. MUDr. Aleš Hep, CSc. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Vladimír Herout – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Michaela Heroutová – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Ivo Hofírek – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Petr Husa, CSc. – Klinika infekčních chorob LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Libuše Husová, Ph.D. – Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

MUDr. Bohdan Kadlec, Ph.D. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

doc. MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Dagmar Kindlová – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prim. MUDr. Zdeněk Král, CSc. – Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Darja Krusová, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D. – Interní gastroenterologická klinika a Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

doc. MUDr. Helena Němcová, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Věra Olšovská, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prim. MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Aleš Průcha – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Marek Plutinský – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc. – Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prim. MUDr. Petr Svačina – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

doc. MUDr. Jiří Špác, CSc. – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC – Interní kardiologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Nela Šťastná – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno-Bohunice

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. – Klinika komplexní onkologické péče LF MU a Masarykova onkologického ústavu, Brno

doc. MUDr. Jan Trna, Ph.D. – Gastroenterologické oddělení Masarykova onkologického ústavu, Brno

MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., MHA – Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN, Brno-Bohunice

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC – I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. – III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN, Olomouc

doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. – Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno-Bohunice

MUDr. Libor Zdražil – II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Kamil Žamboch, Ph.D. – III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN, Olomouc

Slovo úvodem

Vydání knihy „Vnitřní lékařství v kostce“ vychází z ohlasu na učebnici „Vnitřní lékařství pro stomatology“, která zaujala nejen stomatology, ale i internisty, všeobecné lékaře a studenty lékařských fakult všeobecného směru. Mimořádný pokrok v medicíně, vývoj nových biomedicínských technologií, vývoj nových léčiv a terapeutických postupů v posledních letech je spojen s obrovským množstvím nových poznatků. Zvládnutí nových informací a jejich využití se odráží jak v pregraduální výuce mediků, tak v postgraduálním vzdělávání lékařů. Kniha vzniká v době, kdy se diskutuje o další podobě vzdělávání lékařů. Hledá se v ní postavení interny, její rozsah a náplň a dá se předpokládat, že do budoucna dozná určitých změn. Tato kniha si neklade za cíl probrat do hloubky celou šíři interny, k tomu slouží jiné publikace, ale měla by umožnit rychlou orientaci, která by nasměrovala studenty k dalšímu hledání vědomostí a podrobnějšímu studiu diagnostických a léčebných postupů v klinické praxi.

Knihu jsme rozdělili na část propedeutickou a speciální. Propedeutika je stále základem studia, ve kterém se student seznámí se základními principy vyšetřování nemocného. Ty jsou hlavním předpokladem pro správnou diagnostiku, ale i léčbu vnitřních chorob. Druhá část je pak věnována jednotlivým oborům vnitřního lékařství. Terapie je probrána jen v zásadních rysech, vzácná onemocnění a nemoci, které se neprojevují zřetelnými příznaky a jejichž diagnostika je výsledkem složitého vyšetřování odborníkem, jsou popsány jen stručně.

S rozvojem jednotlivých vědních oborů není v možnostech jednoho autora obsáhnout tak široký obor, jakým vnitřní lékařství je, a to ani ve zjednodušené podobě. Určitá nejednotnost v přístupu a někdy i v rozsahu a struktuře kapitol je dána snahou o vyšší profesionální úroveň, vyplývající z odborného zaměření autorů. Jako editoři jsme se snažili o určitou plynulost a srozumitelnost textu, s maximálním snahou respektovat příspěvky autorů.

Internista je lékař, který má ve své praxi sjednocovat poznatky jednotlivých oborů. Medicínský vývoj postupuje neuvěřitelně rychle kupředu, pacient však zůstává ve své různorodosti obtíží stále stejný a bohužel často „nezapadá do doporučených postupů“, které jsme si v jednotlivých podoborech pro něj vytvořili. Potíže polymorbidních pacientů jsou rozprostřeny na celou řadu oborů, a to nejen interních. V tom je vnitřní lékařství na jednu stranu velmi obtížné, ale na druhou stranu krásné.

Doufám, že tato kniha pomůže všem pregraduálním, ale i postgraduálním studentům, aby se bezpečně orientovali v široké problematice vnitřního lékařství, a že bude přínosem i pro internisty a lékaře jiných oborů. Největší prospěch by pak ze správné diagnostiky a léčby měli mít naši pacienti a k tomu by kniha měla sloužit především.

Brno, léto 2019

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

PROPEDEUTIKA

1Nemoc, její příznaky, průběh a prognóza

Miroslav Souček, Petr Svačina

Nemoc nebo choroba (morbus) je stav, kdy je změněna nebo porušena funkce jednoho nebo i více orgánů. Porušená nebo změněná funkce orgánů se zpravidla za kratší nebo delší dobu projeví určitými příznaky neboli symptomy.

Příznaky (symptomy) dělíme na subjektivní a objektivní.

Subjektivní příznaky jsou údaje nemocného o jeho obtížích, např. pocit slabosti, bolesti hlavy, nechutenství.

Objektivní příznaky jsou nálezy, které zjišťujeme při vyšetření nemocného pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo různými přístroji a laboratorními vyšetřovacími metodami. K objektivním příznakům patří např. otok tváře, zvětšení mízních uzlin, zvětšení srdečního stínu při rentgenovém vyšetření apod.

Subjektivní obtíže nemocného a jejich stupeň nemusí odpovídat velikostí objektivního nálezu. Známe případy, kdy i při větším objektivním nálezu má nemocný jen malé subjektivní obtíže nebo se cítí zcela zdráv, jindy ale naopak při minimálním objektivním nálezu může mít nemocný značné obtíže.

Některé příznaky mohou mít vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní. Dušnost, tedy nedostatek dechu, je příznakem subjektivním. Jsou však známy také doprovázející známky, které lze zjistit objektivně, jako je zvýšený počet dechů, prohloubené dýchání, vynucená poloha vsedě apod. Semikvantitativně lze pak dušnost hodnotit podle zátěže, při které se dušnost objeví (např. známá klasifikace New York Heart Association – NYHA I–IV).

Některé příznaky jsou pro určité onemocnění typické, charakteristické – označujeme je jako příznaky specifické. Mají značnou diagnostickou cenu. Jiné příznaky jsou společné více nemocem (např. zvýšená únavnost, horečka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické.

Sdružení většího počtu příznaků charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu nemocí nazýváme symptomatologií.

Nemocí (chorobou) rozumíme ve většině případů medicínsky vymezenou jednotku, zatímco termínem onemocnění označujeme poruchu zdravotního stavu jako takovou ve vymezeném časovém období.

Průběh nemoci může být buď prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Někdy po prudkém začátku přechází onemocnění do stadia chronického. Onemocnění může skončit buď uzdravením nemocného, nebo může způsobit jeho smrt, jestliže změny, které nemoc vyvolala, nejsou slučitelné se životem.

Uzdravení nemocného je někdy úplné a dokonalé, jindy jen částečné, s přetrváním subjektivních obtíží a objektivních příznaků. Změny, které choroba zanechala, mohou omezovat pracovní schopnost nemocného a způsobovat jeho částečnou nebo úplnou invaliditu.

Součástí vyšetřování, tedy diagnostického procesu, je i stanovení prognózy (předpovědi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování života (prognosis quo ad vitam), uzdravení a možných následků. Podle druhu choroby a jejího průběhu může být prognóza příznivá (např. po zánětu středního ucha), nepříznivá (např. při zhoubném nádoru) nebo nejistá (např. při plicní embolizaci).

2Postup při vyšetření nemocného

Miroslav Souček, Petr Svačina

Podmínkou pro léčení je vlastní rozpoznání choroby, tedy stanovení správné diagnózy. K diagnóze dospívá lékař po vyšetření nemocného, které má při správném postupu toto pořadí:

1.anamnéza,

2.fyzikální vyšetření (pohled, pohmat, poklep, poslech); změření teploty, krevního tlaku, pulzu, počtu dechů, hmotnosti a výšky,

3.pracovní diagnóza včetně diferenciálně diagnostické úvahy,

4.návrh laboratorních a dalších pomocných vyšetření (RTG, EKG apod.),

5.konečná diagnóza,

6.stanovení prognózy,

7.plán léčebného postupu.

Na podkladě anamnézy a fyzikálního vyšetření se stanoví pracovní diagnóza. Ve většině případů přichází po fyzikálním vyšetření v úvahu více možností, je tedy třeba provést diferenciálně diagnostickou rozvahu. Dále je třeba navrhnout laboratorní a další pomocná vyšetření tak, aby po jejich provedení bylo možné definovat konečnou diagnózu. Teprve pak je možno uvažovat o racionální terapii.

Diagnóza stanovená za života nemocného je diagnóza klinická, diagnóza zjištěná po smrti nemocného pomocí pitvy a případných dalších vyšetření je diagnóza patologickoanatomická.

2.1Anamnéza

Anamnéza je soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až do současné doby.

Anamnestické údaje získáváme jednak od nemocného – anamnéza přímá, jednak od příbuzných nebo jiných osob – anamnéza nepřímá (někdy zvaná objektivní). Anamnéza nepřímá je nutná tehdy, pokud nelze získat údaje od nemocného vzhledem k jeho psychickému stavu, poruchám vědomí apod. Objektivní anamnéza mnohdy umožní doplnit údaje nemocného.

Anamnéza by měla obsahovat především následujících části.

2.1.1Osobní data

Osobní data zahrnují jméno a příjmení, rodné číslo, stav, zaměstnání, u důchodců dřívější zaměstnání, dále údaj, kdo nemocného doporučil k vyšetření, adresu praktického lékaře, adresu (telefon) nejbližších příbuzných a číslo zdravotní pojišťovny nemocného.

2.1.2Současné obtíže

Zjišťujeme současné obtíže nebo důvod, pro který nemocný vyhledal lékaře.

2.1.3Rodinná anamnéza

Zjistíme údaje o zdravotním stavu rodičů (případně i prarodičů), sourozenců a vlastních dětí nemocného. U členů rodiny, kteří zemřeli, zjišťujeme věk v době úmrtí a vlastní příčinu úmrtí. Ptáme se na výskyt dědičných chorob a nemocí s určitým rodinným výskytem (např. diabetu, otylosti, hypertenze apod.).

2.1.4Osobní anamnéza

•Dřívější onemocnění

Zaznamenáme všechna závažná onemocnění, operace a úrazy, které nemocný prodělal, způsob léčení, dřívější hospitalizace. Zjistíme dětské infekce, pátráme mj. po revmatické horečce jako časté příčině získaných chlopenních vad.

•Nynější onemocnění

Ptáme se na souvislosti důležité pro současné onemocnění, charakter obtíží, dobu jejich vzniku a pořadí, ve kterém se jednotlivé obtíže dostavily.

Většina symptomů (kromě obecných – horečka, únavnost, slabost) zpravidla svědčí pro postižení určitého orgánu nebo systému.

Osobní anamnézu vždy doplníme o údaje o kouření (od kolika let pacient kouří nebo kouřil, co a kolik denně, event. kdy přestal kouřit), o požívání alkoholických nápojů a užívání drog. U žen stručně zaznamenáme také gynekologickou anamnézu (první menstruace, její pravidelnost a intenzita, těhotenství, porody a potraty, menopauza a průběh klimakteria, hormonální antikoncepce...).

•Doplňující anamnéza podle jednotlivých systémů

V rámci současného onemocnění doplníme anamnézu podle systémů:

•celkové obtíže: celkový stav zdraví, změny hmotnosti, zvýšené teploty, noční pocení, časté infekce, alergické projevy;

•kůže a kožní adnexa: vyrážka, svědění, neobvyklá ztráta vlasů a ochlupení;

•hlava: bolesti hlavy, úrazy;

•oči: zrakové obtíže, bolesti očí, otoky víček;

•uši: poruchy sluchu, výtok z uší;

•nos: krvácení z nosu, záněty vedlejších dutin, časté rýmy;

•dutina ústní, chrup, dásně: problémy s chrupem, s protézou (pokud ji nemocný má), poslední vyšetření chrupu, krvácení z dásní;

•hrdlo: časté katary horních cest dýchacích, chrapot, záněty mandlí;

•respirační soustava: kašel, expektorace a její charakter, dušnost (klidová, námahová, záchvatová);

•kardiovaskulární soustava: bolest na hrudníku, bušení srdce, otoky dolních končetin, klaudikační obtíže, záněty žil, údaje o krevním tlaku v minulosti;

•gastrointestinální trakt: chuť k jídlu, obtíže při polykání, žloutenka, bolesti břicha, nadýmání, nauzea, zvracení, charakter stolice (zácpa, průjem), krev nebo hlen ve stolici;

•urogenitální trakt: poruchy močení, pálení při močení;

•svaly, klouby, páteř: svalová slabost, křeče, bolesti a otoky kloubů, ztuhlost kloubů; bolesti, změny pohyblivosti a úrazy páteře;

•neurologické příznaky a psychický stav: záchvaty bezvědomí, křeče, závratě, poruchy spánku; úzkostné stavy, nervozita, deprese;

•lymfatický a krevní systém: zduření uzlin, chudokrevnost, krvácivé projevy;

•endokrinní systém: snášení tepla a chladu, žízeň (polydipsie), polyurie, nadměrné pocení;

•alergické projevy: druh alergie, alergie na léky.

2.1.5Pracovní a sociální anamnéza

Zajímají nás povolání, která nemocný zastával v průběhu života, a současné pracovní zařazení nemocného. Pozornost věnujeme těm zaměstnáním, kde je možnost vzniku choroby z povolání.

Obecně údaje získané anamnézou posuzujeme kriticky. Někteří nemocní své obtíže rádi zveličují – agravace. Jindy jde o zdravou osobu, která obtíže předstírá – simulace (např. ve snaze o uznání pracovní neschopnosti, o přiznání invalidního důchodu apod.), ale setkáme se i s opakem, tj. s nemocným, který se snaží nemoc zatajit nebo příznaky zastřít – disimulace (např. v obavách z přeřazení na méně placené místo, přeřazení do invalidního důchodu, ze strachu z hospitalizace apod.).

Závěrečné pokyny pro odebírání anamnézy:

1.Je nutné projevit zájem o obtíže nemocného. Nemocný pozná, že se zajímáte o jeho problémy, a odmění se vám důvěrou, která je důležitá pro budoucí spolupráci.

2.Není možné spěchat, nervozita nepřispívá k nastolení důvěry a spolupráce.

3.Je nevhodné vyjadřovat překvapení nad údaji nemocného a vyslovovat soudy.

4.Je třeba zdravá míra kritičnosti – nemocný může zapomenout některé okolnosti sdělit, jeho údaje mohou být i nezáměrně zkresleny apod.

5.Nikdy nevyslovujeme soudy o předchozím léčení nemocného – nemusíme mít vždy ani dostatek spolehlivých údajů, aby byl náš soud opodstatněný.

Zjištěné anamnestické údaje a pak i výsledek fyzikálního vyšetření zaznamenáváme do chorobopisu.

Chorobopis je úřední dokument, který obsahuje osobní údaje nemocného a všechny zprávy a doklady o jeho zdravotním stavu. Musí být sepsán pečlivě a pravdivě. Jako dokument může sloužit k soudnímu jednání.

Do dekurzu zaznamenáváme pravidelně všechny subjektivní obtíže nemocného, objektivní nálezy a jejich změny; u těžkých nemocných, kde se stav rychle mění, zaznamenáme i hodinu nálezu. Dále zaznamenáváme terapii včetně diety a pohybového režimu a ordinovaná vyšetření. K dennímu záznamu patří samozřejmě také údaje o teplotě, diuréze, počtu a charakteru stolic, pulzu a krevním tlaku. Minimálně jednou týdně je v dekurzu epikríza, v níž je stručně a výstižně zhodnocen dosavadní průběh nemoci, jsou zde uvedeny závěry z provedených vyšetření a dosavadního léčení, pracovní diagnóza, případně diferenciálně diagnostický plán a návrh na další vyšetřovací nebo léčebný postup. Při propuštění se chorobopis uzavírá vedle diagnózy i obšírnější epikrízou. Neúplné nebo nedbalé vyplnění chorobopisu a nedbalé vedení dekurzu mohou mít závažné forenzní důsledky.

2.2Základní fyzikální vyšetřovací metody

K základním fyzikálním vyšetřovacím metodám patří: vyšetření pohledem (inspekce), pohmatem (palpace), poklepem (perkuse) a poslechem (auskultace), někdy i zhodnocení čichových vjemů.

2.2.1Pohled

Pohled (inspekce) je vyšetření nemocného zrakem. Čeho je nutno si při pohledu všímat, bude zmíněno v jednotlivých kapitolách.

2.2.2Pohmat

Pohmat (palpace) používá hmatu. Palpace poskytuje jednak informaci o stavu kůže, jejím napětí, teplotě a vlhkosti, jednak nás informuje o útvarech uložených pod kůží a stěnou břišní, jejich velikosti, tvaru, povrchu, konzistenci a pohyblivosti. Palpace rovněž umožňuje odkrýt patologické útvary a zjistit bolestivé pocity nemocného při vyšetření. Způsob palpace jednotlivých orgánů a tělních krajin je popsán v příslušných kapitolách.

Při palpaci musíme mít teplé a suché ruce a vlastní palpace by měla být vždy šetrná. Při palpaci, zvláště břicha, postupujeme z míst nebolestivých směrem k maximu bolesti.

2.2.3Poklep

Poklep (perkuse) je metoda, při níž klepeme na tělo buď přímo – poklep přímý, nebo na přiložený prst – poklep nepřímý. Podle druhu poklepového zvuku soudíme na vzdušnost nebo nevzdušnost tkáně pod poklepávaným místem a zjišťujeme také, zda poklep vyvolává bolest.

Poklep přímý se dnes používá jen při poklepu na klíček. Poklep nepřímý se provádí tak, že třetí prst levé ruky přiložíme pevně na místo, kde chceme klepat, tak aby mezi tímto prstem a povrchem těla nebyl vzduch, ostatní prsty levé ruky lehce oddálíme. Klepeme třetím prstem pravé ruky na druhý článek přiloženého prstu.

Při poklepu je důležité, aby úder byl krátký a pružný. Perkutující prst musí dopadat na podložku kolmo a ihned po úderu odskočit, aby netlumil chvění vzniklé poklepem. Pohyb ruky vychází ze zápěstí. Zpravidla provádíme dva údery za sebou a při vyšetřování používáme nejčastěji středně silného úderu. Dbáme, aby intenzita všech úderů byla stejná, abychom mohli poklepové zvuky srovnávat.

Poklepem rozumíme jak vyšetřovací metodu, tak i zvuk poklepem vzniklý.

Poklepové zvuky:

•Poklep jasný je nad zdravou, vzdušnou plicní tkání. Zdravá plicní tkáň sestává z obrovského počtu plicních sklípků, jejichž stěny tvoří napjaté blanky, které se při poklepu rozechvějí. Výsledný zvuk je součtem vzniklých zvuků.

•Poklep hypersonorní (škatulový) je slyšet při zvýšené vzdušnosti plicní tkáně nebo při přítomnosti vzduchu v pohrudniční dutině (pneumotoraxu). Zvýšená vzdušnost plicní tkáně je při emfyzému. Poklepový zvuk je hlasitý, hluboký a dlouhý.

•Poklep bubínkový je normálně nad žaludkem a střevy, patologicky nad velkými dutinami v plicích.

•Poklep temný vzniká nad bezvzdušnou tkání, např. nad svalovou masou, nad velkým pohrudničním výpotkem, nad bezvzdušnými orgány (srdcem, játry, slezinou).

2.2.4Poslech

Poslech (auskultace) je metoda, při které posloucháme zvuky vzniklé činností některých orgánů (plic, srdce, střev). Posloucháme buď přímo uchem přiloženým na povrch těla – poslech přímý, nebo nepřímo pomocí fonendoskopu – poslech nepřímý. Nepřímý poslech používáme častěji, je pohodlnější a hygieničtější.

2.2.5Vyšetření pomocí čichu

Zjištění pachu po alkoholu, po acetonu při těžké diabetické ketoacidóze, pachu z úst při kariézním chrupu nebo charakteristického pachu při některých infekcích a metabolických poruchách (jaterní a uremické kóma) apod. může přispět k diagnóze.

2.3Vyšetření celkového stavu nemocného

Vlastní vyšetření nemocného začínáme posouzením stavu vědomí, jeho polohy, postoje a chůze, jeho vzrůstu a výživy, změn hlasu a poruch řeči, stavu kůže a kožních adnex.

2.3.1Vědomí

Vědomí je projevem veškeré aktivity ústředního nervového systému a poruchy vědomí jsou pak důsledkem jeho poškození. Rozlišujeme tyto stupně kvantitativní poruchy vědomí: somnolenci, sopor a kóma.

Somnolence (letargie) – Nemocný je spavý, má jen malou spontánní aktivitu, ze spánku jej lze probudit. Na otázky odpovídá přiléhavě, provede příkazy, ale vše s váháním a se zpožděním. Reflexy jsou zachovány.

Sopor – Nemocný je v hlubokém spánku, lze jej však z něho probudit bolestivými podněty (např. zmáčknutím kůže), ale hned do spánku opět upadá.

Kóma – Jedná se o nejtěžší stav poruchy vědomí. V lehkém kómatu nemocný ještě reaguje obrannými pohyby na bolestivé podněty, k vědomí se ale neprobere. V hlubokém kómatu již na zevní podněty nereaguje vůbec, neudrží stolici a moč, vyhasínají reflexy a dostavují se poruchy dechu a oběhu.

Stavy, které vedou k poruše vědomí, jsou způsobeny:

•hypoxií, tj. nedostatkem kyslíku v centrálním nervovém systému při poruše krevního oběhu v organismu, a tím i v mozku; setkáváme se s ní u nemocných v pokročilém stadiu srdečního selhávání, při náhlých cévních mozkových příhodách – iktech;

•přímým poškozením mozkové tkáně úrazem, nádorem, zánětem mozku či zánětem mozkových blan;

•nahromaděním zplodin vlastní látkové přeměny, tedy sekundárním metabolickým poškozením mozku u diabetického, uremického či jaterního kómatu, při intoxikaci léky a oxidem uhelnatým.

Další formou poruchy vědomí je obnubilace, což je mrákotný stav, kdy má nemocný zachovanou prostorovou orientaci, ale není si svého počínání vědom. Tento stav může nastat například při hypoglykemii. V deliriu je nemocný dezorientován časově i místně, je neklidný, často vykonává neúčelné pohyby. Vyskytuje se v pokročilých stadiích u chronických alkoholiků (delirium tremens).

K poruchám vědomí je možno přiřadit také poruchy bdění a spánku. Při insomnii se nemocný v noci často probouzí a obtížně usíná. Tento stav se často vyskytuje u mozkové aterosklerózy, u neurotiků a může být i jedním z prvních projevů selhávání levé komory srdeční. Dalšími příčinami insomnie jsou kašel u nemocných s chronickým zánětem průdušek, meteorismus či bolesti jakékoliv lokalizace. Hypersomnie je naopak zvýšená potřeba spánku. Dostavuje se kdykoliv, zvláště v odpoledních hodinách. Vyskytuje se u neurotiků. Spolu se zvýšenou únavností ale může být také počátečním projevem srdečního selhávání.

2.3.2Poloha

Poloha nemocného závisí na jeho celkovém stavu a na druhu onemocnění. Rozeznáváme polohu:

•aktivní: nemocný je schopen zaujmout jakoukoliv polohu sám, bez vynaložení zvláštního úsilí;

•pasivní: nemocný je bezvládný, mění polohu jen s pomocí druhé osoby;

•vynucenou: nemocný sám vyhledává takovou polohu, ve které se zmírňují jeho subjektivní potíže; mezi tyto polohy patří:

–ortopnoická poloha: nemocný s dušností usedá na lůžku, musí mít polštáře vysoko pod hlavou, případně nohy svěšené z postele,

–poloha na pravém/levém boku: uplatňuje se při onemocnění pohrudnice – nemocný uléhá na nemocnou stranu, aby omezil dýchací pohyby, které mu působí bolest,

–poloha na břiše nebo v kleče na všech čtyřech končetinách: zmírňuje bolesti při nádoru slinivky břišní,

–poloha na zádech: v této poloze leží nemocní při zánětu pobřišnice,

–poloha s hlavou zvrácenou nazad a s flektovanými končetinami v kyčelních a kolenních kloubech: vyskytuje se při zánětu mozkových blan (opistotonus).

2.3.3Postoj a chůze

K nejčastějším poruchám chůze pozorovaným u nemocných patří:

•chůze drobnými krůčky s nakloněným tělem dopředu: je typická pro sklerotické postižení mozkových cév (tzv. parkinsonský syndrom);

•chůze s dolní končetinou nataženou v kolenním kloubu a s obloukovitým pohybem do strany (tzv. cirkumdukce): tato chůze je typická pro hemiparézu (např. po mozkové cévní příhodě).

2.3.4Abnormální pohyby

Tik je spontánní pohyb některých svalových skupin, který si nemocný neuvědomuje. Projevuje se například záškuby lícních svalů, zavíráním oka, pohybem ústního koutku. Stupňuje se při rozrušení a mizí ve spánku.

Třes (tremor) je nechtěný rytmický pohyb postihující končetiny, hlavu či víčka. Třes při parkinsonském syndromu je pravidelný třes postihující hlavu včetně brady a horní končetiny. Vyskytuje se u starých lidí při mozkové arterioskleróze anebo při parkinsonském syndromu jakékoliv jiné etiologie (např. pozánětlivé). Třes při tyreotoxikóze je jemný, rychlý, někdy sotva patrný třes prstů. Lze jej lépe zjistit pohmatem než pohledem. Nemocného vyzveme, aby předpažil, roztáhl prsty a zavřel oči. K roztaženým prstům nemocného přiložíme zdola dlaň. V kladném případě cítíme jemné vibrace. Třes rukou a prstů u neurotiků bývá hrubý.

2.3.5Habitus

Rozlišují se tři typy habitu: normostenický, astenický a hyperstenický. Normostenici představují optimální typ, naproti tomu astenici jsou štíhlí, gracilní, s dlouhým plochým hrudníkem a chabým svalstvem. Hyperstenici jsou zase menší, mají silnější kostru, vyvinuté svalstvo, často bývají obézní.

Vedle habitu nemocného si všímáme stavu výživy.

Za obézního se pokládá jedinec, který má index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI) nad 30 (výpočet: BMI = hmotnost [v kg]/výška^2 [v m]). Další rozdělení je uvedeno v kapitole 25 Obezitologie. Tuk se predilekčně ukládá u mužů na břiše, u žen na hýždích, stehnech a bocích. Tzv. Pickwickův syndrom je kombinace obezity a respirační insuficience. Množství tuku v břišní dutině a na hrudníku snižuje dýchací pohyby, tím vázne výměna plynů a dochází ke hromadění kysličníku uhličitého v krvi, který působí narkoticky – nemocný je spavý.

Kachexie je výrazný pokles hmotnosti se ztrátou většiny tukových zásob. Tento nemocný má atrofické svalstvo, vystupují kosterní části, kůže bývá suchá, bledá. Mívá i bradykardii. Kachexie vzniká při zhoubných nádorech, někdy i při tuberkulóze. Z endokrinních chorob vede k výrazné kachektizaci diabetes mellitus a tyreotoxikóza.

2.3.6Změny hlasu a poruchy řeči

•Změny hlasu

Chrapot se objevuje při zánětu nebo nádoru laryngu. Ke zhrubění hlasu často dochází při snížené činnosti štítné žlázy (což vede k prosáknutí hlasových vazů). Huhňavý hlas mají nemocní s obrnou měkkého patra nebo nemocní s rozštěpem patra. Tichý hlas se někdy vyskytuje při obrně n. recurrens např. po strumektomii.

•Poruchy řeči

Afonie je ztráta hlasu. Afázie je neschopnost řeči. Při motorické afázii nemocný rozumí řečenému, není však schopen odpovědět. Jestliže nemocnému ukážeme brýle a zeptáme se, co to je, není schopen vyslovit slovo brýle, je však schopen souhlasným posunkem projevit souhlas, jestliže se zeptáme, zda jsou to brýle. Porušená artikulace (dysartrie) se vyskytuje při cévních mozkových příhodách, při nichž je postiženo centrum řeči.

2.3.7Kůže

•Barva kůže

Zbarvení kůže je dosti individuální a hlavní roli hrají tři pigmenty – melanin, karotenoidy a hemoglobin; dále se na barvě podílí bohatost a prokrvení kožních kapilárních pletení.

Červené difuzní zbarvení pokožky se objevuje při aktivním překrvení (ozáření ultrafialovými paprsky). Ohraničené rudě červené zbarvení, hlavně na obličeji, na krku a někdy i na přední části hrudníku, bývá způsobeno centrálně nervovými vlivy, bývá difuzní nebo skvrnité, ale vždy je prchavé a vyskytuje se hlavně u nervově labilních lidí. Zvláštním zbarvením je tzv. flush, což je červenofialové, skvrnité nebo difuzní zabarvení, postihující také obličej a horní polovinu těla a vyskytující se u určitých nádorů střevní sliznice (tzv. karcinoidů). Při otravě kysličníkem uhelnatým bývá kůže v obličeji jasně červená.

Bledost kůže a sliznic bývá přítomna u anemie a je součástí „anemického syndromu“ – spolu s dalšími známkami chudokrevnosti (závratě, námahová dušnost, hučení v uších, tachykardie). Bledost se vyskytuje také u kolapsu a někdy u záchvatu hypertenze.

Žloutenka (ikterus) je žluté zbarvení kůže, sliznic a sklér, k němuž dochází při zvýšené plazmatické koncentraci bilirubinu (zhruba nad 35 µmol/1). Příčinou může být buď zvýšená nabídka bilirubinu játrům (při zvýšeném rozpadu červených krvinek – prehepatická žloutenka), dále poškození jaterní buňky (hepatitidou – hepatocelulární žloutenka) nebo porucha transportu žluče (cholestatická žloutenka). Mírný ikterus se nazývá subikterus. Není zjistitelný při umělém osvětlení.

Cyanóza je namodralé až temně modré zbarvení kůže a sliznic, které vzniká, je-li v krvi více než 50 g/1 redukovaného hemoglobinu. Cyanóza se rozvíjí snadněji u nemocného s normálním (či zvýšeným) počtem červených krvinek. Rozlišujeme centrální a periferní typ cyanózy. Centrální cyanóza vzniká při nedostatečném okysličování krve v plicích při různých onemocněních plic a dýchacích cest nebo při nízkém obsahu kyslíku ve vdechovaném vzduchu či při plicním městnání. Tato cyanóza postihuje rovnoměrně kůži celého těla i sliznice a jazyk. Periferní cyanóza je podmíněna stagnační hypoxií. Dochází k ní při zvýšené ztrátě kyslíku z krve při zpomaleném průtoku krve kapilárami, kdy krev předává tkáním větší množství kyslíku než normálně, a tím stoupá i množství redukovaného hemoglobinu. K takovému zpomalenému průtoku krve přes kapiláry dochází například při pravostranném srdečním selhávání. Tento mechanismus je hlavním faktorem při vzniku cyanózy u nemocných se srdečními chorobami. U těch nemocných, kde je vedle pravostranného srdečního selhávání přítomno současně i plicní městnání, se uplatňuje i snížená saturace krve kyslíkem. Periferní typ cyanózy je nejvýrazněji vyjádřen na akrálních částech, např. na boltcích rtech či špičce nosu.

Při pigmentaci jde o zvýšené ukládání melaninu v kůži, zvláště na predilekčních místech. Bývá u Addisonovy choroby (chronická nedostatečnost kůry nadledvin). Šedohnědé zbarvení pokožky se tu objevuje nejdříve na místech vystavených slunečnímu záření nebo tlaku (v obličeji, zvláště kolem očí, na krku, v dlaňových rýhách). Při zvýšené činnosti štítné žlázy bývají pigmentace víček, v těhotenství se objevují hnědavé skvrny v obličeji (chloasma gravidarum) a je zřetelná zvýšená pigmentace prsních bradavek a linea alba. Pigmentové skvrny v obličeji a na rukou pozorujeme u starších jedinců.

Vymizení melaninu – depigmentace – může být buď difuzní (albinismus), nebo lokální (vitiligo).

•Kožní exantémy

Kopřivka (urtica) je výsev růžových až načervenalých svědivých pupenů.

Erytém u lupus erythematodes bývá lokalizován v obličeji a má motýlovitý tvar.

Erythema nodosum, což jsou plošné skvrny nafialovělé barvy o velikosti až kolem 2 cm, tužší a na pohmat citlivé, se vyskytuje někdy u tuberkulózy, revmatické horečky a při infekcích způsobených beta-hemolytickým streptokokem. Objevuje se zvláště nad extenzory dolních končetin.

Pásový opar (herpes zoster) je výsev puchýřků nejčastěji v interkostálních prostorech, často je doprovázen neuralgií v dané oblasti. Poměrně často souvisí s maligními chorobami.

•Patologické kožní útvary a jizvy

Při bakteriální endokarditidě se mohou objevit Oslerovy uzlíky. Jsou lehce zarudlé, mají velikost do 1 cm a bývají lokalizovány především na bříškách prstů. U jaterní cirhózy se drobné cévní ektázie nacházejí zvláště na přední straně hrudníku – tzv. pavoučkovité névy.

Na kůži si všímáme také jizev po různých operacích (v pravém podžebří klasicky po operacích žlučníku, v podbřišku po porodnických a gynekologických operacích, na hrudníku po operacích srdce a plic).

•Krvácení do kůže

Tečkovité výrony do kůže nazýváme petechie. Vyskytují se při poruchách činnosti a změnách množství krevních destiček a při krvácivých stavech způsobených poruchou cévní stěny (vaskulární purpury). Plošným výronům říkáme sufuze nebo ekchymózy. Krevní výrony zasahující do hloubky jsou hematomy.

•Vlhkost kůže

Zvýšená vlhkost kůže bývá u neurotiků a u pacientů s revmatickou horečkou. Při tuberkulóze a některých maligních onemocněních se vyskytuje noční pocení. Noční pocení může být rovněž projevem levostranného srdečního selhávání. Pocení může být vyvoláno také léky (salicyláty), objevuje se při hypoglykemii a u pacientů v šoku.

•Napětí (turgor) kůže

Vytvoříme-li stisknutím na kůži řasu, normálně se rychle vyrovná. Její pozvolné vyrovnávání je známkou dehydratace. Ta může být důsledkem těžkého zvracení a průjmů nebo nedostatečného příjmu tekutin. Dehydratace se vyskytuje také v průběhu hyperglykemického kómatu (po úvodní polyurii způsobené velkými ztrátami cukru v moči).

2.3.8Otok

Otok (edém) znamená skoro vždy zmnožení extracelulámí tekutiny v intersticiálních prostorách. K lokalizovaným otokům řadíme otok při zánětech, trombózách a tromboflebitidách. U generalizovaných otoků se musí objem intersticiální tekutiny zvýšit o několik litrů, aby byl otok postižitelný vyšetřením.

Příčina otoků je dosti složitá a podle choroby se může uplatnit několik faktorů:

•zvýšený filtrační tlak v kapilárách, při kterém se vytlačuje tekutina mimo cévu,

•snížený onkotický tlak bílkovin plazmy – onkotický tlak bílkovin krevní plazmy udržuje tekutinu v cévách a působí opačným směrem než tlak filtrační,

•koncentrace natria, které na sebe váže vodu,

•stav cévní stěny,

•stav lymfatického systému.

Otok vyšetřujeme pohledem a pohmatem. Kůže nad ním je napjatá, lesklá a při nezánětlivém otoku většinou bledá. V místech tlaku přiléhajícího oděvu vznikají vklesliny a při zatlačení prstem vzniká v místě otoku důlek. Při ústupu otoku se kůže řasí.

Tekutina otoků se hromadí nejčastěji na místech nejníže uložených. U chodících nemocných tedy kolem kotníků (perimaleolární otoky) nebo pretibiálně. U ležících nemocných je nejníže uložena sakrální krajina, proto jí při vyšetření věnujeme pozornost. Při větších otocích se otok šíří i na břicho, někdy i na horní polovinu těla. Edémová tekutina se hromadí také v tělních dutinách, tj. v dutině břišní, hrudní a perikardiální (ascites, hydrotorax, hydroperikard). Při rozsáhlých generalizovaných otocích hovoříme o anasarce.

Generalizované otoky se vyskytují nejčastěji při pravostranné srdeční nedostatečnosti, při některých onemocněních ledvin a při jaterní cirhóze.

Zánětlivý otok je lokalizovaný a kůže nad zaníceným místem je napjatá, lesklá, zarudlá a teplejší.

Lymfedém vzniká při porušeném odtoku lymfy, a to při zánětu uzlin nebo jejich nádorové infiltraci.

2.3.9Kožní adnexa

•Změny ochlupení

Rozložení ochlupení se počítá k sekundárním pohlavním znakům. Se změnami ochlupení se setkáváme hlavně při onemocnění žláz s vnitřní sekrecí. Snížené ochlupení bývá také u jaterní cirhózy.

Po některých lécích, zvláště cytostatikách, dochází k vypadávání vlasů. Vymizení vlasů se označuje jako alopecie, která bývá buď ohraničená – alopecia areata, nebo difuzní – alopecia diffusa.

•Změny nehtů

Zvýšená třepivost a lomivost nehtů se vyskytuje u myxedému (snížené činnosti štítné žlázy) a anemií z nedostatku železa. Tzv. sférické nehty (nehty podobné vypouklému hodinovému sklíčku) se sdružují s paličkovitými prsty a vyskytují se u vrozených srdečních vad spojených s cyanózou a u plicních onemocnění (rakovina, bronchiektázie). Lžičkovitě prohloubené nehty – koilonychie se vyskytují spolu s třepivostí u anemií z nedostatku železa.

2.3.10Tělesná teplota

Změření teploty patří ke každému fyzikálnímu vyšetření. Normální teplota je mezi 36 až 37 °C. Teplota od 37 do 38 °C se nazývá subfebrilní, nad 38 °C jde o horečku. Při horečce nad 40 až 41 °C mluvíme o hyperpyrexii.

Charakter teplotní křivky měl významnou diagnostickou cenu v dobách před používáním antibiotik a kortikoidů. Dnes již takový význam nemá. Rozeznáváme:

•kontinuální horečku (febris continua): je charakterizována trvalým zvýšením teploty nad 38 °C s kolísáním v průběhu dne zpravidla ne větším než o 1 °C (břišní tyfus nebo neléčená pneumonie);

•remitentní horečku (febris remittens): teplota během dne kolísá o více než 2 °C, minimální teplota neklesá na normální hodnotu (těžké infekce);

•intermitentní horečku (febris intermittens): vysoká horečka se během téhož dne střídá s normální až subnormální teplotou (sepse, cholangoitidy, pyelonefritidy);

•návratnou (rekurentní) horečku (febris recurrens): pravidelně se střídají periody dnů s horečkou s obdobími dnů bez horeček (rekurentní tyfus);

•vlnivou horečku (febris undulans): teplota během několika dnů stoupá a po dosažení maxima opět klesá, bezhorečnaté údobí může trvat několik dnů a pak přichází nová vlna (Hodgkinova choroba – tzv. Pelův-Ebsteinův typ horečky, brucelóza).

Vzestup teploty je doprovázen pocitem mrazení až třesavkou. Prvotní třesavka, která se již neopakuje, bývá u bakteriálních infekcí apod. Opakující se třesavky provázející každý vzestup teploty bývají u sepsí a jsou většinou příznakem těžkého onemocnění. Při alergických reakcích a při teplotách u zhoubných nádorů většinou nebývají třesavky.

3Vyšetření hlavy

Miroslav Souček, Petr Svačina

3.1Vyšetření lebky

•Vyšetření lebky pohledem

Tvar lebky – Normální tvar lebky se nazývá mezocefalický. Lebka zkrácená ve směru předozadním se označuje jako brachycefalická, prodloužená ve směru předozadním jako dolichocefalická. Mikrocefalie je vrozeně malá lebka při poruše vývoje mozku z hlediska velikosti a funkce. Makrocefalie se vyskytuje při hydrocefalu (zvětšení hlavy v dětství způsobeném zvýšeným intrakraniálním tlakem při porušení cirkulace cerebrospinálního moku) a při Pagetově chorobě (ztluštění kostí lebky vede ke zvětšení kalvy hlavně ve frontální krajině). Turicefalie je tzv. věžovitá lebka vznikající předčasným srůstem švů.

Poloha hlavy – U meningitid bývá hlava někdy zvrácena nazad. Třes hlavy se vyskytuje u parkinsonismu, kývání hlavy soudobé se systolou se pozorovalo dříve u těžké aortální insuficience (Mussetův příznak).

Obličej – Dále si všímáme obličeje jako takového. Změny tváře se označují podle chorob a stavů, při kterých se vyskytují. Facies febrilis bývá při horečce, při níž tváře planou a oči jsou lesklé. Facies myxoedematosa jsou změny obličeje při myxedému. Kůže je nažloutlá, těstovitě prosáklá, se zřetelným periorbitálním edémem, zevní část obočí je prořídlá, mimika je celkově snížena. Facies mitralis je tvář s červeným ruměncem, s nádechem cyanózy, později i s nádechem subikteru. Kolem očí, čela a úst bývá zřetelná bledost, ušní boltce a rty mohou být cyanotické. Facies abdominalis se vyskytuje u náhlých příhod břišních, zvláště peritonitid. Oči jsou vpadlé, nos špičatý, rty a jazyk suché. Cushingoidní facies se vyskytuje jednak u Cushingovy nemoci, jednak u nemocných dlouhodobě léčených kortikosteroidy. Jde o kulatý „měsíčkovitý“ obličej. U facies nephritica je obličej bledý s možným prosáknutím víček; nyní jej nejčastěji vídáme u nemocných v dlouhodobém hemodialyzačním programu. Celkové zbarvení kůže (nejen obličeje) bývá bledě šedé až šedavě nažloutlé. Poměrně typický je vzhled člověka s primární polycytemií (Vaquezovou-Oslerovou chorobou) – ušní boltce, nos, tváře, sliznice spojivek, rtů i ústní dutiny jsou sytě švestkově zbarvené. U pokročilé aterosklerózy mozku bývá dosti často výrazně snížena mimika obličeje (hypomimie) a kůže je mastná – jde o obličej u parkinsonského syndromu. V endokrinologii se někdy setkáme s facies acromegalica – u akromegalie jsou výrazné nadočnicové oblouky, mohutný prominující nos, široké silné rty a dopředu vystouplá brada.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Vnitřní lékařství v kostce.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.