Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Ján Praško, CSc., MUDr. Bc. Aleš Grambal, Ph.D., doc. PhDr. Miloš Šlepecký, MUDr. Petr Možný, Mgr. et Mgr. Jana Vyskočilová

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 7280. publikaci

Odpovědný redaktor Aleš Kysela
Sazba a zlom Antonín Plicka
Formát ePub Štěpán Böhm

Počet stran 384

Vydání 1., 2019

Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © Depositphotos/Stock

ISBN 978-80-271-2806-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-2972-0 (pdf)
ISBN 978-80-271-0496-3 (print)

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Praško, Ján, 1956-

Skupinová kognitivně-behaviorální terapie / Ján Praško, Aleš Grambal, Miloš Šlepecký, Petr Možný, Jana Vyskočilová. -- Vydání 1.. -- Praha : Grada, 2019. -- 379 stran

Obsahuje bibliografii

ISBN 978-80-271-0496-3 (brožováno)

* 615.851.6 * [615.851:165.194]:364-785.62 * (048.8:082)

–skupinová psychoterapie

–kognitivně-behaviorální terapie

–kolektivní monografie

615.8 - Fyzioterapie. Psychoterapie. Alternativní lékařství [14]

Předmluva

Skupinová kognitivně-behaviorální terapie (KBT) existuje od počátku vývoje behaviorálních léčebných metod a postupně integrovala řadu poznatků a principů skupinových terapií, které vyrůstaly na jiném základním teoretickém pozadí, jako je dynamická skupinová psychoterapie a interpersonální psychoterapie. Čerpala také z poznatků sociální psychologie, rodinné terapie včetně systemického přístupu a z nácviků manažerských dovedností. Pro snazší porozumění trendům v moderní skupinové KBT je proto úvodní část věnována vývoji samotné skupinové psychoterapie.

Tato publikace představuje výsledek mnohaletého získávání zkušeností a studia všech autorů, kteří se prakticky zabývají skupinovou KBT celá desetiletí. Snažili jsme se vlastní empirii porovnat s literaturou a zohlednit vědecké výsledky v této oblasti. Pokoušíme se překlenout mezeru mezi typickými individuálními KBT postupy sledujícími konkrétní strategie a reálně se objevujícími nepřesnostmi, které vznikají při uplatňování těchto strategií ve skupině. Proto ilustrujeme problémy během tohoto procesu prostřednictvím popisu interakce mezi členy ve skupině, zejména se pokoušíme zachytit procesy změny. Rovněž nám jde o postižení komplexnosti působení KBT ve skupině a ohraničení souboru dovedností, které musí terapeut používat, má-li být jeho práce efektivní. Jsme přesvědčeni, že skupinové procesy v KBT skupinách jsou stejně důležité a zásadní jako mechanismy učení a kognitivní změny. KBT skupina pracuje efektivně pouze tehdy, pokud terapeut chápe pravidla vzájemné interakce ve skupině a pokud maximálně podporuje proces učení, změnu a vývoj.

Hlavní část monografie je věnována teorii a praxi skupinové KBT, zejména pak „druhé vlně“ KBT, která ověřovala efektivitu KBT skupinových přístupů při práci s celou řadou psychických problémů i psychiatrických poruch. V této části spisu bude věnován značný prostor jak všeobecným postupům ve skupinové KBT, tak specifickým léčebným metodám u konkrétních problémů a také budou stručně popsány obsahy jednotlivých sezení již existujících skupinových programů. Jde většinou o krátké až středně dlouhé psychoterapie, trvající zpravidla 12–28 skupinových setkání.

Třetí část je věnována skupinové práci v rámci „třetí vlny“ KBT (Šlepecký, Praško, Kotianová a kol., 2018), zejména pak dialektické behaviorální terapii (DBT) a schématerapii (ST), které jsou používány u složitějších psychických problémů, zejména pak u poruch osobnosti. Jde o dlouhodobé terapie, zahrnující 50–150 setkání skupiny v průběhu jednoho až tří let.

Text obsahuje řadu příkladů ze skupin, včetně vedení rozhovorů ve skupině. Tyto ukázky nejsou přesnými návody, jak ve skupině pracovat, protože přesně předepsaný postup nepostihne konkrétní aktuální situaci, slouží zde jako ilustrace základních přístupů ve vybraných situacích.

Tradičně bývá KBT popisována a používána jako individuální forma terapie. Přesto dnes už klasický popis kognitivní terapie deprese některých autorů (Beck, Rush, Shaw et al., 1979) ukazuje použití kognitivní terapie ve skupině depresivních pacientů. Důvod pro práci se skupinou byl stejný tehdy i dnes – skupinová terapie šetří čas, protože pracuje s více pacienty najednou a práce terapeuta je využita ekonomičtěji (Hollon, Shaw, 1979; Scott, Stradling, 1990). Není to ovšem jediná výhoda. Pro řadu poruch je prostředí skupiny optimálním kontextem pro terapeutickou změnu a u mnoha z nich (např. u sociální fobie) může být skupinová terapie dokonce účinnější než individuální (Morrison, 2001). Zatímco v sedmdesátých letech 20. století byla důvodem pro zavádění skupinové KBT její účinnost, později to byla především úspora výdajů na zdravotní péči. Vzhledem k omezeným finančním prostředkům je v některých případech (např. na psychiatrických odděleních) téměř nemožné poskytovat KBT jinou formou než skupinovou, máme-li zájem pomoci většímu počtu pacientů.

Vedle zkušeností z klinické praxe byla účinnost skupinové KBT potvrzena i v pečlivě prováděných výzkumech, které se začaly objevovat již v sedmdesátých letech. Studie u deprese ukázaly, že skupinová KBT je účinnější než jiné terapeutické přístupy, i když méně účinná než individuální KBT (Beck, Rush, Shaw et al., 1979). Následující výzkumy a jedna metaanalýza potvrdily vysoký stupeň účinnosti srovnatelné u skupinové i individuální KBT u depresí (Robinson, Berman, Neimeyer, 1990; Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004).

Existuje skupina klinických problémů, které samy o sobě vyžadují skupinový přístup, a dokonce se zdá, že jsou lépe léčitelné ve skupině. Sociální fobie je typickým příkladem, protože silný strach z druhých osob, ze společenského hodnocení a obavy z toho, jak je jedinec druhými přijímán, lze snadno otestovat v prostředí skupiny (Heimberg, Salzman, Holt et al., 1993). Skupinová KBT pro pacienty se sociální fobií poskytuje mnoho příležitostí nacvičovat zvládání různých sociálních situací, vyzkoušet si jednotlivé role a poskytnout členům skupiny zpětnou vazbu o sociálních interakcích.

Informací o provádění skupinové KBT u mnoha problémů navzdory dostupnosti a efektivitě skupinové KBT není mnoho. Vzhledem k tomu, že skupinové KBT postupy vycházely původně ze strategií individuální terapie, je pochopitelné, že mají sklon zdůrazňovat principy teorie učení a strategie odvozené od individuální terapie. Jen malá pozornost byla věnována faktu, že tyto terapeutické postupy lze uplatnit v rámci vzájemně na sebe působící a vyvíjející se skupiny. Skupinová forma terapie poskytuje jedinečné terapeutické možnosti. Pacientům se například lépe daří rozpoznat kognitivní omyly jiných členů skupiny nežli vlastní a tím skupina poskytuje mnohem více příkladů propojení myšlenek a pocitů než individuální psychoterapie (Hollon, Shaw, 1979; Heimberg, Salzman, Holt et al., 1993). Jen minimum skupinových KBT postupů bere v úvahu vlivy, jakými na sebe a také na terapeuta vzájemně působí členové skupiny. Tyto interakce přinášejí novou kvalitu a nejsou jen jednoduchým součtem individuálních reakcí. Nedílnou součástí skupinové terapie je i vzájemné „vztahové“ působení, které se v klasických KBT textech jen málokdy zmiňuje. Skupina sama o sobě může vytvořit prostředí, které podporuje nebo oslabuje účinnost běžně používaných KBT strategií. Ti, kteří se věnují skupinové KBT, si sami kladou následující praktické otázky, na něž v literatuře jen stěží najdou odpověď:

•Co udělám, když se zdá, že jeden člen skupiny nerozumí smyslu skupiny, ale ostatní ano?

•Co mám udělat, pokud jeden člen skupiny dává druhému členovi nekonstruktivní nebo zlomyslnou zpětnou vazbu?

•Co mohu udělat, pokud se zdá, že skupina jako celek dělá méně domácích úkolů, protože několik členů ty své nedělá nikdy?

•Jak mohu zapojit člena skupiny, který nikdy nenabízí žádný materiál?

•Jak mohu udržet linii skupiny, když její dva členové mají ještě jinou psychickou poruchu a stále hovoří o příznacích, které nikdo jiný nemá?

•Měli bychom nabídnout alternativní přístup takovému členovi skupiny, kterému se očividně nedaří dobře a který nedrží se zbytkem skupiny krok?

Tyto otázky zachycující problematiku, na kterou můžeme ve skupině narazit, jsou v textech o KBT jen málokdy zmiňovány. Dokonce ani v literatuře popisující skupinové KBT programy se mnohdy nemluví o tom, jak nejlépe využít skupinovou diskusi k vysvětlení hlavního cíle setkání nebo jak maximálně využít skupinový vliv při kontrole a ukládání domácích úkolů. Těžištěm této publikace je proto ve velké míře propojení KBT postupů se skupinovým procesem, na jehož pozadí probíhá učení s pomocí kognitivních, behaviorálních a experienciálních (zážitkových) strategií.

Naším cílem v této knize je tedy integrovat faktory skupinového procesu a KBT přístup. Stejně jako Safran a Segal (1990), kteří upozornili na to, že uvědomování interpersonálních faktorů v individuální KBT je třeba chápat jako směřování k integraci, i my jsme přesvědčeni, že využití faktorů skupinového procesu v rámci skupinové KBT představuje vytvoření účinnějšího a komplexnějšího modelu intervence. Věříme, že tato integrace může poskytnout odpovědi na těch několik otázek, které jsme uvedli výše, a že soustředění na takovou integraci nám pomůže vytvořit východisko pro další klinický vývoj, výzkum a bohatší pochopení „efektivních složek“ skupinové KBT.

Přejeme všem čtenářům, aby pro ně byla kniha jak praktickou příručkou o tom, jakým způsobem je možné skupinovou KBT provádět, tak inspirací k vlastnímu přemýšlení o skupinové práci a k diskusi s námi. Velmi uvítáme otázky, připomínky i náměty čtenářů.

1.Základní pohledy na skupinovou psychoterapii

Většinu své historie lidé prožili v malých skupinách, ve kterých museli být schopni spolupracovat, spoléhat se na sebe navzájem, pomáhat si a sdílet informace, aby mohli přežít. Malá skupina je tudíž nejpřirozenějším prostředím, na které je člověk jako druh adaptován. Základní myšlenka skupinové psychoterapie vychází ze zkušenosti psychoterapeutů, že pacientova autonomie a zdroje jeho psychosociálního zrání jsou umocňovány interakcí s druhými lidmi a že vlastní prožitá a pochopená zkušenost je stabilnější a má větší dopad než zkušenosti, které jsou předávány jen zvenčí (Bion, 1961; Bloch, Crouch, 1985; Yalom, 1995; Bieling, McCabe, Antony, 2006). Skupina je prostředí, které umožňuje jejím příslušníkům prožívat svoji individualitu a její změnu prostřednictvím zážitků, reflexí a změn ostatních členů skupiny až přes změny skupiny samotné. Skupinová psychoterapie se věnuje jedinci ve skupině, jedinci v rámci skupiny a rovněž skupině jako celku. Jde tedy minimálně o tři různé druhy pohledu (Praško, 2003). Samotný skupinový proces je významnou intervencí (Bieling, McCabe, Antony, 2006). Burlingame, Fuhriman a Johnson (2004) připisují vysokou hodnotu interpersonálnímu a interakčnímu klimatu skupiny založenému na přesvědčení, že skupina je prostředkem změny a že primárním mechanismem změny je interakce mezi jejími členy.

Literatura o skupinách nabízí nejen důkladně promyšlenou podrobnou perspektivu fungování skupin, ale také vyvinutější soubor strategií na řešení problémů v případě, že skupina nefunguje optimálně (Bieling, McCabe, Antony, 2006). V některých případech může být poznávání skupinových procesů chápáno ateoreticky a být založené více na pozorování a induktivním procesu než na konkrétní teorii. Například Yalom se snaží vytěžit z mnoha různých druhů skupin, počínaje velkými didaktickými skupinami až po malé skupiny s intenzivní terapií, společné účinné složky, které mají za následek změnu psychických procesů u členů skupiny (Yalom, 1995).

Skupinová psychoterapie patří k nejrozšířenějším léčebným postupům s velkou indikační šíří: neurózy (Kratochvíl, 1978, 1983; Yalom, 1995; Praško, Kyralová, Minaříková a kol., 1998; Bieling, McCabe, Antony, 2006), poruchy osobnosti (Linehan, Armstrong, Suarez, 1991), afektivní poruchy (Praško, Kyralová, Minaříková a kol., 1998), schizofrenie (Štrossová, 1984), osoby s těžším somatickým postižením (Syřišťová a kol., 1989; Yalom, 1995). Ve více než 3500 studií z posledních čtyřiceti let byla prokázána vysoká účinnost skupinové psychoterapie u různých psychických a psychosomatických poruch (Fuhriman, Burlingame, 1994; Bieling, McCabe, Antony, 2006). Navíc se ukázalo, že skupinová psychoterapie vykazuje podobné výsledky jako terapie individuální, přitom však výrazně šetří čas terapeuta i členů skupiny.

Tato monografie je zaměřena převážně na skupinovou psychoterapii v rámci druhé a třetí vlny KBT, která prokázala vysokou účinnost u celé řady problémů a psychických poruch ve stovkách kontrolovaných studií. Pro jejich pochopení je však potřebná exkurze do historie skupinové psychoterapie v jejích různých podobách (dynamické, interpersonální, behaviorální, rodinné), protože KBT používá také řadu teoretických i praktických přístupů, které vznikaly a rozvíjely se v těchto modalitách (Bieling, McCabe, Antony, 2006).

1.1Historie skupinové psychoterapie

Podkladem praxe skupinové psychoterapie je nejméně tolik teorií, kolik je jich podkladem pro individuální psychoterapie. Jsou skupiny, které zdůrazňují podporu a nácvik sociálních dovednosti, skupiny, které pracují dynamicky s intrapsychickým konfliktem svých členů, skupiny zaměřené na interpersonální vztahy, skupiny zaměřené na dynamiku vztahů mezi členy skupiny a podobně. Středem pozornosti může být jedinec ve skupině, interakce mezi jejími členy, skupina jako celek nebo skupina, která využívá současně všechny tyto pohledy (Bieling, McCabe, Antony, 2006). Vzájemné sdílení členů při skupinové terapii vede k důvěře, otevřenosti, sympatiím a spoluúčasti.

Prvním předznamenáním skupinové psychoterapie byly skupiny Josepha Pratta na přelomu 19. a 20. století (Pines, Schlapobersky, 2000). Tento bostonský lékař prováděl edukaci o hygieně a léčbě ve skupinách pacientů léčených pro tuberkulózu a zjistil, že vzájemné sdílení poznatků, jak bojovat s nemocí, je mnohem účinnější než jen prostá přednáška. Ve dvacátých letech 20. století pak Trigant Burrow, americký průkopník psychoanalýzy, začal klást důraz na dynamiku malých skupin a začal pracovat se skupinovou analýzou. Jeho práce však byla odmítnuta jak Freudem, tak nově založenou Americkou psychoanalytickou společností. Burrow zjistil, že konflikty a napětí ve skupině nejsou jen výsledkem jednání jednotlivců samotných, ale mají původ ve skupině jako celku (Abse, 1979).

Skupinová psychoterapie coby hnutí vznikla tak trochu jako z nouze ctnost za druhé světové války v Anglii. Šlo zčásti o důsledek nedostatku kvalifikovaných psychoterapeutů a velkého množství pacientů. Hnutí však mohlo navázat na práce Siegmunda Heinricha Foulkese, který už před válkou začal se skupinovou terapií neurotických pacientů v Exeteru a pokračoval za války v léčbě válečných neuróz v Northfieldu. Záhy se ukázalo, že tento přístup má řadu předností oproti individuálnímu přístupu, protože skupina je pro člověka přirozeným společenstvím. Po válce Foulkes pracoval v Maudsley Hospital, kde se skupinou spolupracovníků rozvinul první teoretické ideje, které vyvodil z praxe. Založil Společnost pro skupinovou analýzu (Group Analytic Society) a ta začala vydávat časopis Skupinová analýza (Group Analysis), který vychází dosud.

Ve Spojených státech už ve třicátých letech Alexander Wolf a Emanuel Schwartz aplikovali psychoanalytické pohledy ve skupinové psychoterapii. V jejich přístupu se lidé podrobovali individuální psychoterapii ve skupině a terapeuti poukazovali nejen na individuální přenos, ale i na jeho podobnosti u dalších členů skupiny. Samuel Richard Slavson navázal na jejich zkušenosti při práci s rodiči nemocných dětí a zaměřil se na dynamickou projekci ve skupině (Slavson, 1952). Založil Americkou asociaci skupinové psychoterapie.

Moderním protagonistou skupinové psychoterapie v USA je Irving Yalom. Jeho kniha Teorie a praxe skupinové psychoterapie (1970, 1985, 1995; české vydání 1999, 2007) se stala jednou z nejvýznamnějších monografií v této oblasti. Srovnatelně významným autorem je v České republice Stanislav Kratochvíl, jehož Skupinová psychoterapie vyšla v mnoha vydáních a byla přeložena do několika jazyků (Kratochvíl, 1978, 1983, 1997). Není náhodou, že oba muži jsou dobrými přáteli.

1.2Základní ideje skupinové psychoterapie

Základní myšlenka skupinové psychoterapie vychází z předpokladu, že léčené psychické poruchy vznikly v malých přirozených skupinách, jako je rodina, školní třída nebo pracovní kolektiv, které mohou formovat nebo deformovat psychiku a chování jedince. V terapeutické skupině je možné tyto poruchy diagnostikovat a léčit. Ve skupině se manifestují přenosové vztahy jak směrem k terapeutovi (terapeutům), tak k jednotlivým členům skupiny. Utvářejí se podle podobných vzorců jako vztahy v rodině, ve škole, v dětském kolektivu, v partě či v pracovním týmu. Člen skupiny se učí rozumět způsobům, jak si tvoří své vztahy na základě konfrontací se členy skupiny a na základě interpretace skupiny. Náhled znamená pochopení, čím jsou jeho vztahy určovány, odkud pocházejí jeho vztahové vzorce a jak se projevují v chování s druhými, případně jak je druzí prožívají. Úkolem člena skupiny je nejen pochopit původ svých vztahů a najít jejich lepší podobu, ale také změnit své chování k druhým, které z těchto vztahů vyplývá. Pokud je změna postojů a chování nově integrována do psychiky, změna chování ke členům skupiny je pak následována změnou chování k lidem v přirozeném prostředí.

Erika přišla do otevřené smíšené skupiny s problematikou impulzivity a výrazné hádavosti. Tyto potíže byly již tak rozvinuté, že jí to bránilo v dostudování. Byla ve čtvrtém ročníku střední školy a denně se hádala se spolužačkami. Nerozuměla tomu. Po příchodu na oddělení se účastnila prvního skupinového sezení, na kterém o sobě měla říct několik slov. Jediné, co ze sebe dokázala dostat, když se na ni všichni spolupacienti dívali, byla věta: „Co na mě všichni zíráte, čekáte, co na sebe prásknu?!“ Ve skupině tehdy bylo více účastníků již delší dobu. Jedna z pacientek řekla: „Taky jsem měla nepříjemný pocit, že jsem tady jako nahá v trní, když jsem sem poprvé přišla. Rozumím ti, jak se cítíš. Bála jsem se, že mě ostatní odsoudí a budou mě kritizovat.“ Erika si uvědomila, jak moc měla strach, že ji druzí nepřijmou, když na sebe řekne věci, za které se stydí, i to, že preventivně druhé kritizuje. Přiznala, že spolupacientka má pravdu, že ji mrzí, že kvůli úzkosti je nepříjemná. Další dvě spolupacientky řekly, že to mají taky tak, že velké napětí nebo úzkost je vedou ke kritizování druhých, zejména blízkých, ale také spolupracovníků. A že si to také uvědomují až teď. Erika přes ně přišla na to, že totéž dělá sestře a matce, na které útočí, když je napjatá ze školy. Když byla na víkend doma, řekla matce, že se omlouvá, že na ni občas vyjede, že je to z napětí ze školy, kdy jí pak všechno vadí. Máma řekla, že to chápe, protože sama vyjíždí po všech, když je napjatá. A přitom má všechny tak moc ráda. Předpokládala, že si toho už Erika určitě všimla. Obě si pak spolu příjemně popovídaly.

1.3Teorie vazby a skupina

Nukleární rodina formuje podstatným způsobem osobnost jedince a jeho chování. Ve „zdravé“ rodině k sobě jedinci cítí odpovědnost a mají tendenci si vzájemně pomáhat. V rodině potkáváme první osoby, se kterými se můžeme ztotožnit či souhlasit nebo také vůči nimž se můžeme vymezit, získáváme zkušenosti s vlastními emocemi a s tím, zda je druzí unesou. Zkušenost získaná v rodině se může revokovat v různých životních situacích. To může být jedinci ku prospěchu, nebo naopak vést k maladaptivnímu reagování.

Po porodu je chování novorozence i matky regulováno do značné míry biologicky čili instinktivně. Časný kontakt včetně kojení stimuluje mateřské instinktivní chování (Vymětal, 2003). Mechanismy časného kontaktu nejsou dosud zcela jasné, je však jisté, že případné odloučení matky od dítěte po porodu zasahuje do rozvoje synchronizace jejich afektivity a reaktivity. Z psychologického hlediska je pro dítě i matku významné především kojení, oční a taktilní kontakt, teplo, pohyb. Péče o novorozence má probíhat v souladu s jeho biologickým rytmem, kdy se matka přizpůsobuje hladu a potřebě spánku a bdění dítěte. Mezi matkou a dítětem vzniká primární vazba, která je následně patrná v chování dítěte v kojeneckém a batolecím věku. Tento typicky synchronní vztah může být narušen jednak ze strany dítěte (postnatální komplikace, smyslové deficity), ale také ze strany matky (osobnostní nezralost, negativní vztahy v rodině, psychické onemocnění, úzkostnost, stres způsobený péčí o dítě apod.).

Vrozený pud dítěte k vyhledávání blízkosti určitých lidí a pocit větší jistoty v jejich blízkosti se nazývá „připoutání“ (attachment). Tento pud byl prokázán u různých živočišných druhů. Mládě opice se drží při pohybu matky jejího krku, štěňata lezou jedno přes druhé ve snaze dosáhnout teplého břicha matky, káčata a kuřata chodí za svou matkou, vydávají zvuky, na které ona odpovídá, a sbíhají se k ní, když se vylekají. Tyto rané reakce na matku, které jsou vrozené, nikoli naučené, mají čistě adaptivní hodnotu: brání jedinci vzdálit se od zdroje péče a ztratit se. Zpočátku panoval názor, že připoutání k matce se vyvinulo proto, že jakožto zdroj potravy uspokojuje jednu ze základních potřeb potomka. Avšak v některých případech tato teorie nevyhovovala. Například káčata a kuřata se od narození živí sama, a přesto svou matku následují a tráví s ní velkou část svého času. Povzbuzující jistota, kterou získávají z matčiny přítomnosti, se nedá odvodit pouze z její úlohy při obstarávání potravy. Řada dobře známých pokusů s opicemi ukazuje, že tím, co připoutává mládě k matce, je něco víc než pouze potřeba výživy (Harlow, Harlow, 1969). Matka poskytuje dítěti bezpečí nezbytné ke zkoumání jeho okolí a utváří základy pro interpersonální vztahy v pozdějších letech. Nejvíce prací o připoutání u dětí pochází od psychologa Johna Bowlbyho z padesátých a šedesátých let. Podle teorie připoutání dítě není mnohdy schopno, pokud si v prvních dvou letech života nevytvoří vztah bezpečného připoutání k jedné nebo více osobám, vytvářet si blízké osobní vztahy v dospělosti. Matka poskytuje dítěti jistotu nezbytnou ke zkoumání okolí a utváří základy pro interpersonální vztahy v pozdějších letech. Bowlbyho spolupracovnice Mary Ainsworthová vytvořila strukturovaný postup pro hodnocení míry jistoty připoutání dětí ve věku od 12 do 18 měsíců. Postup nazvala „neznámá situace“. Sleduje se při něm reakce dítěte na odchod pečující osoby (obvykle matky) a na její následný příchod. Podle jejich reakce rozdělila děti do čtyř hlavních skupin.

Stupeň jistoty připoutání 12–18měsíčních dětí:

•Bezpečně připoutané děti. Tyto děti na odchod matky reagovaly rozrušením a nelibostí a při jejím návratu s ní navázaly kontakt. Některé zareagovaly na její návrat a přitom si hrály dál. Jiné usilovaly o tělesný kontakt s matkou. Další byly matkou zcela zaujaty a projevovaly úzkost, když odešla. Takto reagovalo přibližně 60–65 % dětí.

•Nejistě připoutané – vyhýbavé děti. Po návratu matky se vyhýbaly interakci s ní. Buď si matky téměř vůbec nevšímaly, nebo se střídavě pokoušely o interakci s matkou a o vyhnutí vzájemné interakci. Vyhýbavé děti někdy matce věnovaly jen malou pozornost, když byla v místnosti, a často nevypadaly úzkostně, když odešla. Pokud byly úzkostné, nechaly se snadno utišit jak matkou, tak cizí ženou. Toto chování vykazovalo přibližně 20 % dětí.

•Nejistě připoutané – ambivalentní děti. Po návratu matky jí vzdorovaly. Vyhledávaly s ní tělesný kontakt a zároveň se mu bránily. Mohly například plakat, ale když je matka vzala do náruče, tak se vztekle kroutily, aby je položila na zem. Některé se chovaly velmi pasivně, plakaly, když matka odešla, ale když se vrátila, tak se k ní nesnažily přiblížit, a když se matka přiblížila k nim, tak ji odmítaly. Toto chování se týkalo přibližně 10 % dětí.

•Dezorganizované děti. Děti z této kategorie se často chovaly rozporuplně. Mohly se například k matce přibližovat a při tom dávaly pozor, aby se na ni nedívaly, přibližovaly se k ní a potom jí unikaly nebo náhle vykřikly poté, co je položila na zem. Některé se zdály zmatené, otupělé nebo depresivní. Kategorii naplnilo 10–15 % dětí, a to častěji těch, jež byly zanedbané nebo pocházely z rodin, ve kterých se některý z rodičů léčil na psychiatrii.

„Jisté připoutání souvisí s vnímavostí pečovatelky vůči potřebám dítěte“ (Clarke-Steward, 1973). Je to zřejmé již ve třech měsících života dítěte. Matky bezpečně připoutaných dětí například reagují obvykle okamžitě, když je dítě přivolává, a láskyplně je berou do náruče. Rovněž jejich reakce více odpovídají potřebám dítěte (Isabella, Belsky, 1991). Například při započetí a ukončení krmení dítěte se řídí jeho signály, věnují pozornost tomu, co dítěti chutná, a rychlost krmení regulují podle toho, jak rychle dítě jí. Naproti tomu matky „nejistě připoutaných“ dětí reagují spíše na základě svých vlastních potřeb nebo nálad než na základě signálů dítěte. Jestliže například dítě pláče, aby na sebe upoutalo pozornost, reagují na ně pouze tehdy, když se chtějí s dítětem pomazlit, ale jindy neberou pláč na vědomí. Matky nejistě připoutaných dětí s vyhýbavým chováním v neznámé situaci drží své děti stejně jako matky dětí s bezpečným připoutáním, ale zdá se, že z blízkého tělesného kontaktu nemají takovou radost a občas se k nim chovají odmítavě. Často odmítají kontakt, když je dítě nešťastné a potřebuje utěšit. Rovněž mají tendenci k rigidnímu a nutkavému chování, často o dítě pečují spíše „podle knihy“, než aby se řídily potřebami dítěte. Zdá se, že takové chování má za následek konflikt mezi potřebou přiblížit se matce a potřebou vyhnout se kontaktu s ní. Matky nejistě připoutaných dětí, které se v „neznámé situaci“ chovají ambivalentně, jsou ve své péči nesoustavné. Někdy na své dítě reagují citlivě, jindy jsou nepřístupné, nebo dokonce vtíravé a narušují činnost dítěte. Podobně jako u matek s vyhýbavými dětmi problém nespočívá v tom, že se jim věnují příliš málo nebo nadměrně, ale charakter a načasování jejich interakcí není soustavně přizpůsobován potřebám dítěte. Výsledkem je, že takové děti jsou ve svých pokusech vyhledávat kontakt frustrovány. To vytváří směs hledání kontaktu a vzteku, jež lze pozorovat v „neznámé situaci“. Takové děti se ve srovnání s bezpečně připoutanými dětmi stávají mnohem úzkostnějšími při krátkodobém každodenním odloučení.

Teorie raného připoutání a výzkum v této oblasti mohou mít významné psychoterapeutické důsledky. Psychoterapeutický vztah jako bezpečná platforma, terapeut jako bezpečná, empatická a posilující osoba či skupina jako bezpečná základna podobná primární skupině pomáhají ke zpracování dysfunkčních vnitřních předpokladů a postojů v kontextu se zkušenostmi z minulosti, které jsou spojeny s negativními emocemi. Podněcování rozvoje náhledu (sebereflektujícího vědomí), stejně jako zážitky koheze ve skupině – to vše může korigovat dysfunkční vztahovou vazbu z dětství (viz tabulka 1.1).

Tab. 1.1 Typy připoutání v kojeneckém věku a odpovídající formy v dospělosti

Kvalita připoutání (test Ainsworthové)

Bezpečná

Nejistá/vyhýbavá

Nejistá/ambivalentní

Nejistá/dezorganizovaná

Chování dítěte při separaci od matky

protest proti separaci: pláč, volání, následování, hledání matky, přerušení hry

malý nebo žádný protest při separaci, omezení v explorační hře

extrémní protest při separaci, lpění, panický pláč

chování je na sekundy stále přerušované rozporným chováním se stereotypními pohyby, ustrnutím v pohybech, disociačními stavy

Chování dítěte při návratu matky

radostné pozdravení matky, vyhledávání tělesného kontaktu, bezprostřední uklidnění, pokračování ve hře

vyhýbání nebo ignorování matky, chybí tělesný kontakt, chybí kontakt pohledem, zvětšení odstupu od matky

chybí upokojení, extrémní lpění, pláč, agresivní chování, zároveň chybí návrat k explorační hře

chování je na sekundy stále přerušované rozporným chováním se stereotypními pohyby, ustrnutím v pohybech, disociačními stavy

V dospělosti

svobodná

nejistá/distancovaná

nejistá/zapletená

nejistá / nevyřešené ztráty a traumata

V terapii

volné a koherentní vyprávění o zážitcích s připoutáním, o ztrátě a smutku

nepřipisují velký význam mezilidským vztahům, idealizují si rodiče bez konkrétnosti

dlouhé, často si odporující popisy vztahu s rodiči a jinými osobami

nezpracované ztráty a zneužívání, zčásti nesouvislé a přerušované myšlenkové pochody a nejasnosti, co je realita a co fantazie

Teorie vazby se postupně objevuje ve výzkumu i praxi skupinové psychoterapie. Pomáhá lépe porozumět kohezi ve skupině, vztahům mezi členy i vztahům k terapeutům, nadějím a zklamáním ve skupinovém procesu i tomu, co se děje během skupinových interakcí (Marmarosh, 2014). Členové skupiny z velké části reagují tak, že přenášejí původní nedůvěru nebo důvěru získané v primární rodině a prvních kolektivech, do kterých byli začleněni, do fungování terapeutické skupiny. Jejich očekávání se aktualizuje v kruhu skupiny (Marmarosh, Markin, Spiegel, 2013). Zejména jedinci, kteří v primární rodině zažili nedostatek bezpečí, přijetí či ocenění, mají automaticky podobná očekávání od vedoucích i členů skupiny, přitom zároveň doufají, že jejich potřeby ve skupině budou naplněny, a prožívají zklamání, pokud se tak nestane. Jejich nejistota z původních skupin však vede ke vzorcům chování, které jim brání, aby se ve skupině projevovali jednoduše podle svých potřeb, takže skupina nejasným signálům o jejich potřebách, které jsou často skryty za kritiku, vyhýbání nebo hyperkompenzaci, nemusí dostatečně porozumět (Tasca, 2014). Vedení zkušeným psychoterapeutem umožňuje tyto bariéry ve skupině překonat a pomáhá členům skupiny k tomu, aby se dosytily jejich nenaplněné potřeby z původní rodiny a z předchozích zážitků ve skupinách lidí, ale také učí jednotlivé členy strategie, jak si tyto potřeby ve skupině doplnit a umět je dosycovat i druhým. Pochopení role časného připoutání, a to jak u členů skupiny, tak u jejích vedoucích, pomůže skupinovým terapeutům posílit bezpečí ve skupině a tím usnadnit růst jejích členů.

Skupinoví terapeuti se často potýkají s intervencemi, u nichž se zdá, že některým členům usnadňují dosáhnout hlubšího pochopení a větší soudržnosti, zatímco jiné odrazují, aktivují u nich obrany nebo je ze skupiny vydělují (Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2001; Yalom, 2005). Pro některé členy skupiny zesílení koheze znamená doplnění nenaplněných potřeb, u jiných, kteří v primární rodině zažívali manipulace nebo zneužívaní, však může dojít k nárůstu pocitu ohrožení. Nálezy Tascy, Ritchieho, Conrada et al. (2006) ukazují, že členové skupiny, kteří se obávají strachu z opuštění, se lépe léčí skupinovou terapií, jež posiluje soudržnost, protože jsou klidnější, zato se obávají skupin, které jsou více interagující. Jedinci s větší obezřetností, ale také ti, kteří mají potřebu držet si větší odstup od autorit nebo mají tendenci osamostatnit se ve vztazích, častěji ze skupin vypadávají (Tasca, Taylor, Ritchie et al., 2004; Tasca, Ritchie, Conrad et al., 2006) nebo jsou ze skupiny ostatními vyděleni (Illing, Tasca, Balfour et al., 2011; Tasca, Bone, 2007). Podobně je patrný rozdíl u jedinců, kteří cítí nedostatek bezpečí ve svém životě nebo mají tendenci být závislí na druhých, ti soudržnost skupiny vyhledávají, zatímco lidé, kteří se sociálním kontaktům vyhýbají, se cítí kohezí ohroženi a mají více konfliktů v situacích, kdy má skupina tendenci je začlenit (Gallagher, Tasca, Ritchie et al., 2014; Harel, Shechtman, Cutrona, 2011).

Porozumění těmto procesům ve skupině a jejich normalizace pomáhají terapeutům k vytvoření atmosféry, která vyhovuje různě nastaveným členům skupiny. Shechtman a Mor (2010) studovali písemné přepisy poradenské skupinové psychoterapie a zjistili, že úzkostlivější členové skupiny měli sice prospěch ze skupinové terapie, ale byl menší než u těch, kteří se už od počátku cítili bezpečněji. Rozdíl byl tím výraznější, čím častěji se ve skupině jedinci interakcím vyhýbali a nemluvili o sobě. Rovněž se ukázalo, že vyhýbaví členové skupiny měli častěji kritické vstupy k druhým než ti, kteří se ve skupině více otevírali. Bylo zřetelné, že skupina pomáhá spíše těm, kteří jsou více začleněni. Méně začlenění jedinci potřebují více empatie a povzbuzení, aby se mohli více otevřít. Pokud jsou takto nadstandardně posilováni, dávají ostatním více pozitivních zpětných vazeb a recipročně dostávají více pozitivních zpětných vazeb sami, což jim umožňuje mít ze skupiny větší užitek (Mikulincer, Shaver, Sapir-Lavid et al., 2009; Westmaas, Silver, 2001).

Sociální psychologové uváděli již dříve, že připoutanost má ve skupinách významnou roli (Smith, Murphy, Coats, 1999). Ovšem jen několik skupinových terapeutů aplikovalo koncept skupinové vazby nebo skupinové identity na skupinovou terapii (Marmarosh, 2009; Marmarosh, Markin, 2007; Markin, Marmarosh, 2010). Nálezy Keatingové, Tascy, Gicka et al. (2014) ukazují, že nejistota z připoutání a odvaha se přiblížit se v průběhu terapie zlepšují. Ještě důležitější je, že toto zlepšení souvisí s bezpečnějším individuálním připoutáním v mezilidských vztazích také mimo skupinu i rok po jejím ukončení.

Studií zabývající se změnami připoutání ve skupině a jejich souvislostmi s příznaky a interpersonálním fungováním na konci léčby není mnoho, ale vykazují pozitivní změny (Fonagy, Leigh, Steele et al., 1996; Kilmann, Laughlin, Carranza et al., 1999; Levy, Meehan, Reynoso, 2006; Tasca, Bone, 2007; Kirchmann, Steyer, Mayer et al., 2012; Kinley, Rayno, 2013; Maxwell, Tasca, Ritchie et al., 2014). Změna v individuálním připoutání se projevuje rok po ukončení léčby a je spojena se zlepšením interpersonálních problémů i příznaků deprese. Kirchmann, Steyer, Mayer et al. (2012) se podobně jako Kilmann, Laughlin, Carranza et al. (1999) zaměřili na druhy připoutání a zjistili, že velká část pacientů se na konci léčby přesune z kategorie nejistého do kategorie bezpečného připoutání a k dalšímu zlepšování dochází ještě za rok po ukončení skupinové terapie. Navíc tyto změny byly spojeny jak s poklesem příznaků, tak se zlepšením interpersonálního fungování. Většina členů skupiny, kteří se vyhýbají blízkosti ve vztahu z obav z nepřijetí, se v průběhu skupinové psychoterapie tlakem skupiny na to, aby byli ve skupině důvěrnější, naučí, že otevřenost a důvěra se ve vztazích většinou vyplácejí, a proto ze zážitků ve skupině mohou těžit také v životě mimo ni. Tato zjištění podporují dřívější empirickou práci Kilmanna, Laughlina, Carranzy et al. (1999), kteří také zjistili, že skupinová terapie vedená podle manuálu podporuje změny v interpersonálním fungování a vztahových vazbách, jež se mění v bezpečnější. Zajímavé je také to, že u jedinců, kteří se ze strachu vyhýbají blízkosti, jsou po léčbě patrné největší pozitivní změny.

I přes omezení výzkumu a potřebu dalších studií víme jistě, že typ připoutání vytvořený v raném dětství ovlivňuje skupinovou psychoterapii. Tasca, Ritchie a Balfour (2011) se domnívají, že terapeuti pracující se členy skupiny, kteří mají vyšší míru nejistého připoutání, by měli zvážit intervence, které mohou podpořit emoční reakce ve skupině. Nejprve je důležité pomoci členům skupiny cítit se bezpečně a začleněně a až poté postupně rozvíjet strategie, jež jim pomohou zvládnout silné emoce. Například když je úzkostnější člen skupiny zaplaven obavami z odmítnutí, může mu terapeut pomoci promyslet, co se ve vztahu k ostatním členům skupiny děje. Je vhodnější pomoci mu prozkoumat a pozorovat, co se s ním děje, než aby byl zahlcen emocemi, které jej zraňují (Fosha, 2000; Wallin, 2007).

Honza přišel do otevřené skupiny. Na prvním sezení byl vyzván, aby se představil a něco o sobě řekl. Honza prožíval viditelnou úzkost. Nebyl schopen ze sebe vydat ani hlásku. Terapeut se zeptal, co se s ním právě teď děje, co prožívá. Honza řekl, že je mu nepříjemné před skupinou o sobě mluvit. Terapeut si uvědomil, že chtít po Honzovi, aby se více otevřel, by pro něj zatím bylo moc náročné. Zeptal se tedy skupiny, jak se cítili ostatní, když o sobě měli poprvé promluvit. Bára sdělila, že měla takovou hrůzu, že se nemohla na ostatní ani podívat, a vysoukala ze sebe jen pár holých vět. Lída se přidala, že to byla i pro ni hotová hrůza, a tak nástup do skupiny nejdříve rok odkládala, a když potom nakonec přece jen přišla, na své první skupině ze sebe nemohla nic dostat, jenom ji celou proplakala. Erika ostatním připomněla, že když do skupiny nastoupila, z úzkosti začala jednat a mluvit rovnou útočně. Počínala si, jako by se už dopředu bránila tomu, že ji ostatní odsoudí. Nikdo ji přitom ale vůbec nijak neodsuzoval. Na to Honza odpověděl, že se také bojí, aby si o něm ostatní nemysleli něco špatného, protože se on sám celý život o sobě domnívá, že je trapný a k ničemu. Lída se vyslovila, že je to úplně totéž, co prožívá ona sama; vzápětí se k ní přidali Bára s Tondou. Honza se pak rozmluvil trochu více o sobě, jak se trápí v práci, protože se cítí izolovaný, nechodí s ostatními na kávu, protože si myslí, že by nevěděl, o čem mluvit.

Vyhýbaví členové skupiny se vypořádávají se svými emocemi tak, že se interakci s druhými vyhnou. Mají tendenci chovat se způsobem, aby se interakce ve skupině zablokovaly. Tím snižují kohezi ve skupině, protože si potřebují udržet křehký pocit soběstačnosti (Wallin, 2007). V těchto případech Tasca, Ritchie a Balfour (2011) uvádějí, že vedoucí skupiny může usnadnit emoční vyjádření v rámci skupinových vztahů tak, že postupně pomáhá členovi skupiny více se přiblížit jeho emocionálním zážitkům. Terapeut si může všimnout nesrovnalostí v chování pacienta a postupně mu pomoci interpretovat jeho osobní příběh tak, aby přitom dokázal projevit více emocí. Autoři zdůrazňují, že terapeut může nejprve určit afekt, který je pro jedince obtížně přijatelný, pak pro něj vyjádřit porozumění, citlivě zpochybnit obrany omezující jeho projevení a nakonec jej propojit s jeho minulými životními zážitky.

Eda je čtyřicetiletý muž. Má problémy s partnerkou a také si občas „přihne“, opije se a chová se nezodpovědně. Od mládí hrál aktivně fotbal a dopracoval se na profesionální úroveň. Měl velmi přísného otce, který jej v dětství hodně cepoval, avšak s uspokojením sledoval jeho fotbalovou kariéru. V pětadvaceti letech si Eda si zranil koleno a musel na operaci. Ani po intenzivní rehabilitaci se už pak nedokázal zapojit do tréninku a podávat dobrý výkon. Moc ho to vzalo, protože fotbalem opravdu žil a byl v něm dobrý. Po ukončení sportovní kariéry je vlastně celou dobu nespokojený, má pocit, že to dobré v jeho životě už je passé.

Po nástupu do skupiny se rychle stává její vůdčí osobností, ovšem z této pozice často bagatelizuje problémy ostatních. Opakovaně říká věty tohoto typu: „Nech to být, nechápu, proč se k tomu vracíš.“ – „Nemá cenu řešit něco, co nezměníš.“ – „Zbytečně nás tady otravuješ depresivními řečmi.“ Když se podobné vstupy opakovaly a nikdo ze členů skupiny se neohradil ani nezastal spolupacienta, terapeut se Edy zeptal, co sám v té chvílí prožívá, co jej k takovému odrazování druhých vede. Eda se nejprve snažil reagovat podobným způsobem. Zeptal se terapeuta, proč to řeší, že to je snad jasný. Jsou to zbytečnosti, co druzí omílají. Terapeut se zeptal, které „zbytečnosti“ se podobným způsobem snaží vytlačit se svého života. Co ho bolí a nechce na to myslet? Eda se dostal na chvíli do rozpaků, ale po dalším dotazu terapeuta, co ho nejvíce v životě bolí, se rozpovídal, jaké to bylo, když mu trenér řekl, že s ním už nepočítá. Ano, nechce na to myslet. Nejde to přece změnit, už se to stalo. Ale bolí to pořád. Několik lidi ve skupině řeklo, že je to pochopitelné, že to tak bolí. Terapeut ocenil, že se Eda otevřel. Od té doby Eda přestal shazovat problémy druhých a naopak se začal více vciťovat.

Flores (2010) uvádí, že skupinová terapie podporuje bezpečnější mezilidské vazby tím, že se v průběhu skupiny spouštějí a zpracovávají silné emoce, což po nějaké době ovlivňuje plasticitu mozku. Popisuje faktory, kterým by skupinový terapeut měl věnovat pozornost při podpoře bezpečných vazeb a změn v mozku, které následují. Prvním je vytvoření skupinové atmosféry, která udržuje ve skupině optimální emoční nabuzení a přitom zajišťuje dostatečný pocit bezpečí v rámci ovlivňování vyšší a nižší míry emočních interakcí ve skupině (Tasca, Ritchie, Balfour, 2011). Kromě optimální míry emočního nabuzení je pro skupinu důležité, aby posilovala také implicitní procesy, jako jsou změny, k nimž dochází na základě zkušeností ve vztazích mezi členy skupiny, které mohou být neverbální nebo se dít mimoděk. Tyto změny zapojují nové dráhy v mozku, které mění procedurální paměť a implicitní pravidla týkající se druhých lidí a vztahů s nimi.

2.Praktické provádění skupinové psychoterapie

Skupinová psychoterapie se provádí jak ambulantní formou, tak v rámci denních stacionářů nebo během pobytu v nemocnici. Skupina sestává zpravidla z 5–12 účastníků obojího pohlaví, různého stáří, vesměs s různými psychickými a osobními problémy. Vedou ji nejčastěji dva psychoterapeuti, nejlépe muž a žena. Jednotlivá sezení zpravidla trvají 1,5–2 hodiny, mohou však trvat i déle. Skupiny se scházejí 1–5krát týdně. Rozlišujeme mezi krátkodobou skupinovou psychoterapií (do 24 sezení), střednědobou (kolem 50 setkání) a dlouhodobou (kolem 100 skupin). Skupina však může mít i intenzivní charakter, kdy účastníci spolu tráví i deset nebo dvanáct hodin, případně může pracovat i jako „maratonský tým“, který funguje skoro „nepřetržitě“ čtyřiadvacet hodin.

Můžeme rozlišit uzavřenou a otevřenou skupinu. V uzavřené skupině zůstává její složení konstantní a meziosobní interakce jsou hlubší. V otevřené skupině jsou průběžně přijímáni noví pacienti. Skupiny mohou být homogenní nebo heterogenní podle různých kritérií (věk, pohlaví, vzdělání, diagnóza, typy životních problémů). Určité problémy a diagnózy se společně více hodí do jedné skupiny než jiné. Psychotičtí pacienti potřebují jiný druh skupinové práce než pacienti depresivní, neurotičtí, hraniční nebo závislí. Paranoidní pacienti, pacienti s disociální poruchou osobnosti a lidé závislí na návykových látkách obzvlášť špatně profitují z heterogenních skupin. Akutně psychotičtí nebo suicidiální pacienti se obvykle do skupiny nezařazují.

2.1 Základní přístupy skupinové psychoterapie

V této kapitole popíšeme základní přístupy skupinové psychoterapie, ze kterých postupy moderní skupinové KBT čerpají, a to i přesto, že vycházejí z teoreticky odlišných platforem, než o které se moderní KBT opírá.

2.1.1 Psychoanalytická orientace

Na počátku psychoanalytické skupiny je terapeut hodně aktivní (dynamická administrace), v dalším průběhu terapie pak ze své aktivity ustupuje a jednotliví členové skupiny se stávají koterapeuty při léčbě ostatních členů. Terapeut oslovuje jak jedince, tak celou skupinu a interpretuje jak vědomou, tak nevědomou dynamiku vzájemných vztahů. Snaží se pracovat vždy s jedním členem skupiny v určitém čase (figura), ostatní slouží jako pozadí a jako koterapeuti (Pines, 1990). Pracuje jako člen skupiny, ale i jako její vedoucí a urychluje a kultivuje jazyk sdílené zkušenosti. Chvílemi může být v pozici manažera skupiny, vstupuje do dynamiky skupiny, jindy mluví velmi osobně s jednotlivými členy (viz obrázek 2.1).

Volně běžící diskuse ve skupině je ekvivalent volných asociací v individuální psychoanalýze. Klíčovým konceptem je koncept rezonance popisující nevědomou komunikaci emocí. Skupina prochází se svými členy širokým polem názorů a postojů, které jsou zpracovávány buď tak, že jeden člen zrcadlí zkušenost jiného člena, nebo jsou emoce členů skupiny amplifikovány[1] asociací jedna s druhou, nebo dochází k jejich kondenzaci, někdy s vysokým emočním nabuzením, katarzním zážitkem a významnou změnou postojů během krátké doby. Foulkes (1964) rozpracoval klíčové ideje týkající se čtyř rovin, ve kterých může být obsah skupinových diskusí analyzován. Terapeutovým úkolem je posilovat komunikaci a upozornit skupinu na dynamické vazby mezi skupinovou strukturou, obsahem diskusí a formou, kterou vše probíhá.

Obr. 2.1 Diagram interakcí v psychoanalyticky orientované skupině

2.1.2 Eklektické (psychodynamické a interpersonální) pojetí

V našich zemích je nejvíce praktikováno eklektické pojetí skupinové psychoterapie. Mezi čelné představitele tohoto přístupu patří Yalom (1999), Bloch a Crouch (1985), u nás Kratochvíl (1978, 1983, 1997), Kožnar (1992), Skála (1989) a Rieger (1998). Tento přístup se snaží přebírat z různých směrů a škol účinné postupy, nejvíce však, zdá se, čerpá z psychodynamického a interpersonálního pojetí, eventuálně z transakční analýzy (Rieger, 1998). Interpersonální učení mezi členy skupiny je hlavním fokusem změny. Dění ve skupině je využíváno pro poznání a korekci vadných interpersonálních vzorců chování (Kratochvíl, 1997). Skupina je prostředí, které umožňuje jejím členům cítit se postupně natolik bezpečně, aby mohli opustit svá maladaptivní přesvědčení, postoje a chování a pomocí posilování ze strany ostatních je změnili na zdravější postoje a chování, nejdříve ve skupině a pak i mimo ni. Společné zkoumání skupinových přenosových reakcí umožňuje uvědomit si procesy, které mají původ v minulosti („tehdy a tam“), a nahradit je vztahy ukotvenými v dynamické přítomnosti („zde a nyní“). Odpovědností terapeuta je být si vědom této interpersonální dynamiky a umožňovat její vyjádření. Terapeut je zde daleko transparentnější než u jiných psychodynamických přístupů, ukazuje přiměřené chování, sdílí se skupinou její reakce přímo a je otevřený zpětné vazbě od členů skupiny (viz obrázek 2.2).

Skupinové dění má dynamiku danou vztahy lidí mezi sebou a jejich navyklými způsoby chování. Někdo se prosazuje, jiný ustupuje, někdo se snadno stane „diktátorem“, jiný „hvězdou“ či „černou ovcí“ skupiny. Tuto dynamiku terapeuti využívají, protože lidé mají tendenci chovat se ve skupině podobně jako v situacích běžného života. Cílem léčby je poznat souvislosti mezi chováním jedince a jeho problémy a nemocí a pak mu pomoci tyto vzorce změnit.

Obr. 2.2 Diagram interakcí v interpersonální psychodynamické skupině

2.1.3 Behaviorální skupina

Při klasické behaviorální orientaci skupina postupuje jako výuková třída podle témat určených k probrání. Terapeut je v roli učitele a experta na daný problém. Ve skupině podporuje proces učení novým dovednostem, které jsou potřebné ke zvládnutí určitého typu problému. Nepracuje s přenosem ani se skupinovou dynamikou, využívá však jednotlivých pacientů ke spoluúčasti na procesu učení, k poskytování zpětné vazby, dávání příkladů, pomoci při nácviku hraní rolí apod. Posiluje však pozitivní vazby mezi členy skupiny, protože to výrazně napomáhá procesu učení (viz obrázek 2.3).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Skupinová kognitivně-behaviorální terapie.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.