Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc.

FUNKČNÍ PORUCHY KLOUBŮ KONČETIN
diagnostika a léčba
2., doplněné vydání

Recenzent:
MUDr. Jan Vacek, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Cover Photo © depositphotos.com 2019
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7262. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Marie Zelinová
Sazba a zlom Josef Lutka
Kresby podle předloh autorky Jana Nejtková
Fotografie v knize František Vaňásek
Počet stran 240
2. vydání, Praha 2019

Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2953-9 (ePub)
ISBN 978-80-271-2952-2 (pdf)
ISBN 978-80-271-2096-3 (print)

Předmluva

Bolesti nejrůznějších kloubů končetin trápí mnoho lidí. Tyto bolesti jsou významné tím, že právě v bolestivém stadiu nebo při závažnějším postižení kloubů omezují nejen pohyb končetiny, ale po kratší či delší dobu, mnohdy i na velmi dlouho, také celkovou pohyblivost. Vzhledem k tomu, že stoupá incidence výskytu degenerativních postižení kloubů, a to nejrůznější lokalizace a nejrůznějšího stupně, jsou tyto bolesti často považovány za nutný důsledek těchto postižení kloubů.

Další skupinou nemocných jsou ti, kteří prodělali úraz končetiny, někdy i bez většího postižení kloubu nebo vazivového aparátu. Bolest přetrvává mnohdy dlouho a stále je považována za důsledek poranění. Bolesti kloubů vznikají často pouze na podkladě funkčních poruch, a to buď ve smyslu omezení vzájemného posunu jednotlivých kloubních plošek či drobných kůstek, nebo jako důsledek funkčních kloubních blokád. Odstraněním kloubní blokády se obnoví i pohyblivost kloubních plošek, tím se obnoví či se alespoň výrazně zlepší i celková pohyblivost kloubu a zároveň se také výrazně zmenší nebo i zcela odstraní bolest. Funkční kloubní blokády se vyskytují též u degenerativních kloubních onemocnění, čímž se zvětší i bolestivost, a mohou výrazným způsobem ovlivnit průběh základního kloubního postižení. Bohužel musím konstatovat, že funkční vyšetření kloubů končetin je podceňováno, a to zejména v těch oborech, kde se tyto poruchy nejvíce vyskytují, to je ortopedie, revmatologie a sportovní lékařství.

Je nutné poukázat ještě na další klinický význam funkčních kloubních blokád končetinových kloubů. Na základě zkušeností z dlouholeté klinické praxe bych chtěla zdůraznit, že bolesti nebo funkční postižení kloubů končetin ovlivňují nejen hybný systém, ale mohou způsobovat i vzdálené funkční poruchy páteře, které se mohou manifestovat nejen v postiženém končetinovém kloubu, ale právě jen bolestí v příslušném úseku páteře. Nedostatečné vyšetření nebo přehlédnutí této skutečnosti pak může být i zdrojem terapeutického neúspěchu či recidiv obtíží.

Funkční poruchy kloubů končetin tvoří samostatnou část manuální medicíny a této problematice je věnována předkládaná publikace. Je rozdělena na část teoretickou, část diagnosticko-terapeutickou a část klinickou.

V první kapitole je zpracován přehled teorií vzniku funkčních kloubních blokád včetně jejich klinické manifestace. Druhá kapitola se zabývá klinickým vyšetřením kloubů. Ve třetí kapitole jsou popsány zásady správného vyšetřování kloubů, a to včetně teoretických poznatků, které jsou předpokladem správného vyšetřování a hodnocení vyšetření funkce kloubů. Čtvrtá kapitola se podrobně zabývá osteopatickým vyšetřením funkce kloubů horní končetiny. Současně jsou v ní podrobně popisovány jednotlivé způsoby mobilizace a manipulace u jednotlivých kloubů. Pátá kapitola je věnována podrobnému vyšetření jednotlivých kloubů dolní končetiny, včetně mobilizace a manipulace. Protože účinnost použitých technik je velmi závislá na správném provedení, jsou u každého vyšetření, mobilizace a manipulace uvedeny chyby, které se velmi často vyskytují a mohou významně zkreslit výsledek vyšetření i výsledek léčebného zákroku. Šestá kapitola je část klinická a jsou v ní popsány nejčastěji se vyskytující funkční poruchy kloubů a některá onemocnění z hlediska diferenciálně diagnostického a terapeutického. Závěr kapitoly je doplněn o popis obstřiků některých kloubů končetin.

Účelem publikace je seznámit s problematikou širokou lékařskou veřejnost, především ortopedy, traumatology, revmatology, sportovní a rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty, studenty fyzioterapie a všechny, kteří se zajímají o hybný systém spojený s diagnostikou funkčních kloubních blokád a kloubů končetin a jejich léčbou. Znalost této problematiky výrazně zlepší diagnostiku poruch končetinových kloubů, a tím i terapeutické možnosti.

Velmi mě potěšilo, že tato publikace po delší době znovu vychází. Její obsah je výrazně přepracován a doplněn. Závěrem bych chtěla poděkovat redakci nakladatelství Grada za péči, která byla reedici této publikace věnována.

doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc.

Úvod do problematiky

Končetinové klouby jsou ve srovnání s intervertebrálními klouby odlišné a mají svá specifika. Vyplývá to z funkce končetin. Další rozdíl spočívá ve funkci horní a dolní končetiny. Horní končetina je velmi pohyblivá. Její hlavní funkcí je úchopová možnost v nejrůznějších polohách a také slouží k orientaci v okolním prostředí. Dolní končetina má především statickou úlohu. Umožňuje pohyb člověka v okolním prostoru. Z rozdílné funkce končetin vyplývá, že i postižení kloubů končetin je rozdílné. Na horní končetině převažuje postižení měkkých tkání, především různých vazů, svalů a ostatních tkání. Nejčastější degenerativní postižení je v akromioklavikulárním kloubu a pak v samotném ramenním kloubu. Na dolní končetině vzhledem k její staticko-dynamické funkci jsou klouby více postiženy degenerativními změnami, především jsou to kyčelní a kolenní klouby. Funkční poruchy se naopak nejčastěji vyskytují v hlezenních kloubech, zejména talocrurálním kloubu. Vzhledem k tomu, že klouby nohy jsou velmi často postiženy různými poraněními měkkých tkání, zejména vazů a svalových úponů ostatních periartikulárních tkání, je také nutno věnovat pozornost těmto tkáním. Po dlouhé době se v těchto kloubech v důsledku poranění mohou vyvinout degenerativní změny nejrůznější lokalizace.

Další rozdíl je v tom, že klouby končetiny se nacházejí pod povrchem kůže, takže jsou dobře hmatné jak jednotlivé části kloubu, tak i kloubní štěrbina. To umožňuje jejich velmi dobré a spolehlivé vyšetření. Velmi dobře můžeme palpovat i úpony některých vazů a svalové úpony – bolestivé body, které mohou omezovat funkci kloubu. To vše nám umožňuje zjistit nejen správnou funkci kloubu, ale i její poruchy a omezení. Současně máme také možnost jejich terapeutického ovlivnění.

Jestliže se vyšetřením zjistí omezená hybnost v kloubu, nebo jen v některém směru, toto omezení pohybu se označuje termínem dysfunkce kloubu, jenž v podstatě vyjadřuje, že pohyb v kloubu je omezen.

Předpona dys- je řeckého původu – znamená, že je něco špatné, negativní, oslabené. Pojem dysfunkce je všeobecná diagnóza, která nám říká, že funkce je omezena, neříká však nic o příčině tohoto omezení.

Podobně je to s termínem porucha funkce. Opět je to diagnóza popisná – sděluje, že funkce je omezena, nikoliv čím je její omezení způsobeno.

Velmi častou příčinou omezení pohybu v kloubu jsou funkční poruchy. Je to označení specifické poruchy hybnosti kloubu bez patologických morfologických změn.

Funkčnímu vyšetření, diagnostice a léčení specifických funkčních poruch jsou věnovány následující kapitoly.

1Teoretické základy funkčního vyšetření kloubů končetin

Hovoříme-li o funkčním vyšetření kloubu, máme na mysli speciální komplexní vyšetření kloubu, nikoliv pouze vyšetření funkce kloubu.

Vyšetření funkce kloubu je vyšetření aktivních a pasivních pohybů do možných směrů pohybu a vyšetření rozsahu pohybu v kloubu. Funkční vyšetření je specifické velmi podrobné vyšetření pohyblivosti kloubu. K funkčnímu vyšetření patří speciální vyšetření pohyblivosti kloubů, dále vyšetření reflexních změn, tj. bolestivých bodů v okolí kloubu (úponů, svalů, šlach, kloubního pouzdra) a svalových spasmů. Funkční vyšetření kloubů proto předpokládá:

a)znalost anatomického tvaru kloubu

b)znalost začátku a průběhu úponů svalů a periartikulárních měkkých struktur, tj. průběhu vazů kolem kloubů

c)znalost pohybových možností kloubního pouzdra

d) znalost funkční biomechaniky jednotlivých kloubů

Jen tak je možné vyšetření joint play – kloubní vůle, která je předpokladem pohybu.

Na základě komplexních znalostí je pak možné nejen správné provedení vyšetření, ale i zhodnocení kvality pohybu a zjištění jeho omezení, nebo naopak zvětšení – hypermobility.

Proto je úvodní část této kapitoly věnována anatomickému rozdělení kloubů. Kloubní biomechanika bude uvedena vždy u jednotlivých kloubů. Další část kapitoly se zabývá podstatou, vznikem a klinickým významem funkčních blokád končetinových kloubů.

1.1Anatomické rozdělení kloubů – druhy kloubů

Z anatomického hlediska můžeme klouby rozdělovat podle jejich tvaru nebo složení na klouby jednoduché a složené.

1.1.1Klouby jednoduché

Klouby jednoduché jsou tvořeny pouze dvěma kostmi. Podle tvaru styčných ploch rozeznáváme (obr. 1):

1.kloub kulovitý – hlavice i jamka jsou úseky koule, tím je umožněn pohyb prakticky do všech směrů; rozlišujeme dva druhy kulovitých kloubů:

a)kloub kulovitý volný – hlavice kloubní má větší rozsah než jamka kloubní – kloubní pouzdro je volné (např. ramenní kloub)

b)kloub kulovitý omezený – hlavice kloubní hluboko zapadá do jamky kloubní, a tím její okraje omezují rozsah pohybů hlavice, současně se při pohybu velmi brzy napíná i pouzdro kloubní (např. kyčelní kloub)

2.kloub elipsoidní – styčné kloubní plochy jsou úseky elipsoidu, pohyb v kloubu je možný podle hlavní osy, ve směru kolmém k hlavní ose je pohyb nepatrný (např. atlantookcipitální klouby)

3.kloub sedlový – má tvar sedla, v jednom směru je konvexní a v druhém směru, který je kolmý na předešlý směr, je konkávní; pohyb je možný ve dvou směrech i v jejich kombinaci (např. první karpometakarpální kloub – palcový)

4.kloub válcový – styčné plochy jsou úseky válce, rozlišujeme dva druhy tohoto kloubu:

a)kloub šarnýrovaný – osa pohybu v kloubu je kolmá na podélnou osu kostí, pohyb v kloubu se děje ve smyslu ohnutí a natažení; aby při pohybu kloubní plošky neklouzaly do stran, jsou po straně zpevněny buď vazy – ligamenta collateralia (jako je to např. u kloubů jednotlivých článků prstů), nebo mají na okrajích vyznačenou hranu či rýhu

b)kloub kolový – osa pohybu je souběžná s osou kostí, hlavička jedné kosti se otáčí v jamce kosti druhé (např. proximální radioulnární kloub)

5.kloub kladkový – na jedné styčné kloubní plošce je vodivá rýha a na druhé styčné plošce je vodivá hrana (např. humeroulnární kloub)

6.kloub plochý neboli sklouzavý – styčné plochy kloubu jsou skoro rovné, při pohybu po sobě klouzají (např. meziobratlové klouby hrudní a krční páteře)

7.kloub tuhý – kloubní plošky jsou nepravidelné a lehce zvlněné, pohyby v takovém kloubu jsou minimální (např. sakroiliakální kloub)

Obr. 1 Anatomické rozdělení kloubů: a) kloub plochý, b) kloub sedlový, c) kloub kolový, d) kloub válcový, e) kloub elipsový, f) kloub kladkový, g) kloub kulovitý

1.1.2Klouby složené

Klouby složené jsou:

a)klouby, ve kterých se vzájemně dotýká více kostí než dvě (např. loketní kloub)

b)klouby, mezi nimiž jsou vsunuty destičky z vazivové chrupavky, které vyrovnávají nerovnost styčných ploch obou kostí a dovolují různé pohyby (např. kolenní kloub)

1.2Pohyby kloubů

Klouby jsou místa, ve kterých jsou spojeny dvě kostěné části, jež se mohou vzájemně pohybovat.

Pohyb a rozsah pohybu v kloubu jsou závislé:

a)na anatomickém tvaru kloubu – je velký rozdíl v pohybových možnostech kloubu kulovitého nebo kloubu plochého

b)na poměru, v jakém se dotýkají hlavice a jamka kloubní – čím více hlavice kloubu zapadá do kloubní jamky, tím je rozsah pohybu kloubu omezenější; příkladem je srovnání kloubu ramenního a kyčelního – oba klouby jsou kulovité, ale je velký rozdíl ve vzájemném dotyku hlavice a kloubní jamky

c)na napětí vazů v okolí kloubu – vazy nejen pohyby vedou, ale zároveň je také omezují. (např. sklouznutí hlavice kloubu do stran je omezeno napětím postranních vazů)

d)na napětí a volnosti kloubního pouzdra – pokud je kloubní pouzdro pevné, výrazně omezuje pohyb v kloubu, opakem je volné kloubní pouzdro (např. pouzdro ramenního kloubu)

e)na svalech, které pohyb na jedné straně umožňují, ale na druhé straně ho i omezují; pokud je svalová hmota mohutně vyvinuta, je rozsah pohybů v kloubu omezen (např. svaly paže nebo lýtka, protože při pohybu se svalové hmoty k sobě přikládají, a tím další pohyb kloubu znemožňují), zároveň však svaly plně nevyužívají všech možností pohybu, které jim klouby pasivně skýtají

Pohyby v kloubu se dějí v zásadě ve třech rovinách:

a)rovina frontální – pohyby se dějí ve smyslu abdukce a addukce (připažení, upažení)

b) rovina sagitální – pohyby se dějí ve smyslu flexe a extenze (zapažení a připažení, přednožení a zanožení)

c)rovina horizontální – pohyby se dějí ve smyslu rotací, zevní rotace je pohyb kloubu od těla, vnitřní rotace je pohyb kloubu k tělu

Směr pohybu je dán:

a)tvarem styčných kloubních plošek

b)prostorovým rozmístěním úponů svalů a vazů v okolí kloubu

Při hodnocení pohybů kloubu je nutné, aby se pohyby prováděly od takzvaného základního postavení, které označujeme jako nulové. Nulové postavení znamená vzpřímený stoj spatný s připaženými horními končetinami, palce směřují dopředu (Hněvkovský, Poláková).

Pohyby v kloubu zhodnocujeme vyšetřením aktivních a pasivních pohybů. Aktivní pohyby provádí nemocný sám ve směrech, které jsou v kloubu možné. Rozsah pohybů měříme ve stupních úhlu. Pasivní pohyby v kloubu provádíme sami s vyřazením aktivní svalové činnosti nemocného. Pasivní pohyby mají vždy o něco větší rozsah než aktivní pohyby. Je to dáno tím, že svaly jsou pouze v klidovém napětí, a proto je můžeme pasivně více protáhnout a současně protáhnout i ostatní struktury kolem kloubu.

Každý kloub má svůj pohybový vzorec, podle kterého se pohyby v kloubu odehrávají, zároveň podle něho dochází také k omezování pohybů v kloubu.

Omezení pohybu v kloubu může být způsobeno příčinami, které jsou jednak intraartikulární – to jsou poruchy přímo v kloubu, a jednak extraartikulární – to jsou poruchy, které nejsou kloubního původu.

Pokud dochází k omezení pohybů v kloubu, omezují se aktivní i pasivní pohyby. Omezení aktivních pohybů v kloubu však nenastává najednou, ale postupně. Pohyby také nejsou najednou omezeny ve všech směrech, omezení pohybu nastává postupně v jednotlivých směrech a v různém stupni. Jeden pohyb z omezených pohybů je však vždy více omezen než ostatní. Podle Cyriaxe se toto omezování pohybů neděje nahodile, ale podle tzv. pouzdrového vzorce (capsular pattern). Capsular pattern je charakteristický pro každý kloub.

Capsular pattern je odlišný od tzv. non-capsular pattern. Příčiny, které vedou k omezení pohybu v kloubu, jsou různé, ale toto omezení není pro daný kloub charakteristické – např. omezení pohybu jen do jednoho směru, přičemž ostatní směry jsou zcela volné.

Kloubní plošky na sebe v žádném kloubu těsně nenasedají, vždy je mezi korespondujícími ploškami malá mezera. Velikost mezery je závislá na velikosti a tvaru kloubu a na klidovém napětí okolních tkání. To je důvodem, proč v kloubu existují kromě aktivních a pasivních pohybů ještě další drobné pohyby. Tyto drobné pohyby jsou vlastně malé posuny na fyziologické hranici pohybové možnosti kloubu, které jsou možné v jednotlivých pohybových osách. Mennell je označil jako kloubní vůli (joint play). Kloubní vůli lze vyšetřovat a také prokázat rentgenovým vyšetřením.

Kloubní vůle umožňuje též vzájemné posuny v kloubu. Tyto drobné pohyby, které jsou možné v jednotlivých pohybových osách a které nedokážeme sami provést, mají sice nevelký rozsah, ale jsou základním předpokladem pohybu v kloubu.

Rozsah a směr kloubní vůle závisí:

•na anatomickém tvaru kloubu

•na velikosti, resp. prostornosti kloubního pouzdra

•na pružnosti zpevňujících vazů kolem kloubu

•na svalech pohybujících kloubem, např. svalová zkrácení, zejména flexorů, omezují plnou extenzi v kloubu

Svalová hypotonie nebo ochablý sval kloub dostatečně neochraňuje, resp. nezajišťuje.

Kloubní vůli vyšetřujeme v tzv. neutrálním postavení kloubu. V tomto postavení kloubu jsou kloubní pouzdro a vazy uvolněny a svalové skupiny jsou relativně v nejmenším napětí. Např. pasivně v interfalangeálních kloubech je možná flexe, extenze a rotace. Vyšetřujeme-li kloubní vůli, pak vzhledem ke tvaru kloubu můžeme za lehké trakce vyšetřovat pohyby směrem do stran a směrem dorzopalmárním nebo můžeme provést i zaúhlení kloubních partnerů proti sobě nebo rotaci.

Kloubní vůle je pro pohyb kloubu rozhodující. Pokud je kloubní vůle omezena v jakémkoli směru i ve směru, ve kterém není možno aktivně pohyb provést, dochází k omezení celkového pohybu v kloubu. Vyšetřování kloubní vůle je podrobně popsáno v kapitole 2.2.6.

1.3Funkční kloubní blokády

Při vyšetřování kloubní vůle zjišťujeme vzájemné posuny kloubních plošek do nejrůznějších směrů až do vyčerpání fyziologické hranice pohybu, tj. až na krajní mez fyziologického pohybu. Krajní fyziologická mez je dána napětím kloubního pouzdra, vazů a svalů v okolí kloubu. Při neomezeném pohybu cítíme po dosažení krajní fyziologické meze měkké pružné napětí. Kdybychom chtěli násilím toto napětí překonat, znamenalo by to, že bychom již přesáhli fyziologické možnosti pohybu v kloubu a způsobili jeho poškození buď odlomením kostěné části kloubu, nebo natržením kloubního pouzdra a vazů.

Pokud při vyšetření kloubní vůle na fyziologické mezi při provádění pohybu, resp. před dokončením pohybu v jeho fyziologické mezi, cítíme místo pružného dokončení pohybu tuhý odpor, nesnažíme se ho silou překonat a nesmíme v pohybu pokračovat. Jakmile dosáhneme hranice omezení pohybu, nemocný to často udává jako bolest. Omezení pohybu kloubní vůle porovnáváme s klouby na druhé končetině nebo s klouby sousedními.

Funkční kloubní blokáda znamená omezení kloubní vůle v jednom směru nebo více možných směrech na podkladě funkčním a nikoliv jako důsledek degenerativních změn. Termín funkční kloubní blokáda má zcela jiný význam než používaný termín v ortopedii – kloubní blokáda:

Blokáda v ortopedii znamená náhlou bolestivou kloubní zarážku (při provádění pohybu náhlé bolestivé omezení pohybu), která vzniká v důsledku strukturální změny (nejčastěji intraartikulární) nebo z jiného anatomického důvodu.

Funkční kloubní blokádu můžeme odstranit mobilizací nebo manipulací kloubu do omezeného směru. Znamená to, že porušenou funkci můžeme v kloubu okamžitě obnovit. Pokud jde o blokádu podmíněnou anatomickými či strukturálními změnami, je zřejmé, že mobilizací ani manipulací tuto překážku neodstraníme. Je proto nezbytné mít u hrubých poruch hybnosti v souvislosti s anamnézou k dispozici rentgenový snímek.

Je třeba se zmínit ještě o termínech omezení pohybu kloubu a funkční kloubní blokádě. Vždy i funkční kloubní blokáda je v zásadě omezením pohybu v kloubu.

Termín omezení pohybu v kloubu je pouze konstatováním, že pohyb v kloubu je omezen, čili označuje výsledný stav. Nevyjadřuje však, proč nebo z jakého důvodu k omezení v kloubu došlo. Příčin, jejichž důsledkem je omezení pohybu v kloubu, je mnoho.

Termín funkční kloubní blokáda označuje nejen výsledný stav, tj. omezení pohybu, ale současně i příčinu, tj. poruchu funkce, která nevzniká na podkladě patologických strukturálních změn.

Závěrem lze říci, že vyšetřováním kloubní vůle zjišťujeme správnou kloubní funkci. Pokud zjistíme její omezení (po předchozím rentgenovém vyšetření kloubu, a tím i vyloučení strukturálních změn), hovoříme o funkčních kloubních blokádách – poruchách funkce. Znamená to, že tyto poruchy jsou odstranitelné. Odstranění funkčních kloubních blokád dosáhneme jednak repetitivním pohybem – mobilizací, jednak manipulací. Po provedeném zásahu se vždy znovu přesvědčíme o obnovení správné kloubní funkce. Znamená to, že jsme odstranili příčinu poruchy funkce – blokádu – a obnovili pohyb v kloubu.

1.4Vývoj teorií vzniku kloubní blokády

Teorie o vzniku blokád se vyvíjely s rozvojem medicínských poznatků a pokrokem poznání. Klinická praxe zná velmi dobře následky kloubních blokád, tj. okamžité omezení funkce. Po dlouhou dobu nebylo známo, co se vlastně při vzniku blokády v kloubu samotném odehrává.

Jen krátce se zmíníme o starších teoriích vzniku kloubní blokády, které jsou již současnými znalostmi překonány. Uvádíme je proto, že ještě stále je možné se s těmito názory na podstatu kloubních blokád setkat.

1.4.1Teorie subluxační

Zastánci této teorie jsou chiropraktikové. Předpokládají, že kloubní blokády vznikají na podkladě subluxace. Pod pojmem subluxace si představují postavení kloubu v jeho krajní fyziologické mezi. Odstranění kloubní blokády nazývají repozicí. Použitý termín subluxace je nevhodný, protože neodpovídá skutečnosti a je zdrojem nedorozumění. V chirurgii, ortopedii a traumatologii se termín subluxace používá pro stav, kdy se v kloubu poruší kontinuita kloubních plošek s poraněním vazů a kloubního pouzdra. Pokud by u kloubní blokády šlo o subluxaci, pak by to již znamenalo poranění vazů a kloubního pouzdra. Tyto poruchy nelze odstranit jen pouhou repozicí bez dalšího léčení. Proto je označení blokády jako subluxace z anatomicko-morfologického pojetí nesprávné.

1.4.2Teorie degenerativních změn

Další teorie o vzniku kloubní blokády doznala velkého rozšíření a stále ještě přetrvává. Je založena na názoru, že kloubní blokáda vzniká v důsledku degenerativních změn. Znamenalo by to, že každý, kdo má degenerativní změny, by současně měl mít i kloubní blokády. Praxe sama tuto teorii vylučuje. Je známo, že u mnoha lidí se degenerativní kloubní změny vyskytují, avšak zdaleka ne všichni mají kloubní blokády a kloubní obtíže. U starších lidí jsou degenerativní změny téměř obligátní. Vyskytnou-li se u těchto nemocných kloubní blokády nebo omezení pohybu, které jsou zdrojem obtíží, můžeme je odstranit a nemocný je bez obtíží. Samozřejmě, že degenerativní změny zůstávají, ale svým zásahem jsme odstranili funkční poruchu, která obtíže způsobovala, nebo jsme obnovili vzájemnou pohyblivost. Není tedy možné, aby blokáda byla jejich důsledkem.

Na druhé straně jsou nemocní, kteří mají kloubní blokády, a přesto u nich degenerativní změny kloubů nezjišťujeme. Odstraněním kloubních blokád opět odstraníme i obtíže nemocného.

Z uvedených důvodů není možné, aby degenerativní změny kloubu byly příčinou blokád. O významu degenerativních změn ve vztahu ke kloubním funkčním blokádám bude ještě pojednáno dále.

Obě teorie nedostatečně vysvětlovaly vznik kloubních blokád. Z praxe víme, že ke kloubním blokádám často dochází zcela náhle, a ve valné většině je jednorázovým ošetřením můžeme odstranit.

Proto byla pozornost obrácena od čistě strukturálního hlediska k funkčnímu pojetí vzniku blokád.

Než budeme pokračovat dále, je nutno dodat několik poznámek.

Degenerativní změny nepostihují kloub v celém jeho rozsahu. Vyskytují se na různých místech kloubu, ale mají predilekční místa. Lokalizaci degenerativních změn můžeme zjistit pouze na RTG snímku. U končetinových kloubů je omezení pohybu skoro vždy ve smyslu capsular pattern. U každé degenerativní změny zjistíme v určitém stupni i svalovou dysbalanci.

Vznikající degenerativní změny nejprve postihují chondrosynoviální membránu. Nejdříve je porušena její celistvost. Teprve pak je postižena sama chrupavka a současně dochází k její sklerotizaci. Vzniká iritace subchondrální vrstvy a okraje kosti. Vývoj degenerativních změn je proces dlouhodobý a vleklý. Je výrazně ovlivňován odolností pojivové tkáně, chrupavek a kosti. K tomu je nutno brát v úvahu složitou stavbu kloubu, uspořádání měkkých částí kloubu a jejich vzájemné ovlivňování.

Na degenerativních změnách se podílejí nejrůznější příčiny:

1.Jsou projevem stárnutí organismu, kdy z klinických zkušeností a světové literatury je známo, že u lidí nad 50 let se vyskytují velmi často a nad 70 let prakticky obligátně; Schmorl a Junghans udávají, že degenerativní změny do 40 let věku se vyskytují u 35 % lidí, do 50 let u 80 % a nad 60 let u více než 80 % lidí; podle Alberta je klinická manifestace obtíží u 35 % lidí.

2.Vznikají při nerovnoměrném zatěžování a přetěžování kloubů, při nichž dochází k drobným mikroskopickým poškozením jak vazivové, tak i kostěné tkáně (Nachemson, Brügger, Pauwels); postupně nastávají degenerativní změny, které jsou v určitém slova smyslu jizvami.

3.Mohou vznikat v důsledku poranění, které se hojí proliferací tkáně – opět je můžeme hodnotit jako jizvy, jež vznikají jako reakce na poranění.

4.Rychleji se projevují při vývojových vadách kloubů a páteře.

5.Na jejich vzniku se mohou podílet i některá metabolická onemocnění.

6.Degenerativní změny měkkých tkání se vyvíjejí, aniž jsou patrné na RTG snímku.

Je možné rozlišit omezení pohybu u degenerativních změn a vzniklou funkční poruchu kloubu? Rozhodujícím kritériem je právě capsular pattern. U funkční poruchy omezení pohybu je vždy odlišné. Nikdy neodpovídá pohybovému vzorci, ale omezení pohybu je v jiném pořadí. Nikdy nejsou omezeny všechny pohyby, ale v omezení je vždy rozdíl, a to nejen ve směru pohybu, ale i ve velikosti omezení. V omezení pohybu musíme vždy rozlišit i podíl svalů, především jejich zkrácení. Skutečný podíl funkčních změn zjistíme až po protažení svalového zkrácení.

Závěrem musíme zdůraznit, že i u degenerativního postižení kloubu vznikají funkční poruchy. Ovšem nejprve je funkční porucha a na RTG snímku jsou zjištěny degenerativní změny.

1.4.3Teorie vzniku funkční kloubní blokády

Základem pro nejnovější teorii vzniku blokád byly práce Zuckschwerdta a Emmingera. Emminger předpokládal, že ke kloubním blokádám dochází k uskřinutí měkkých tukových částí kloubního pouzdra na okrajích kloubu. Tato teorie našla dost zastánců. Podrobně však byla propracována, prohloubena a doplněna výzkumnými pracemi českých autorů Lewita, Kose a Wolfa. Wolf již v roce 1948 prokázal, že kloubní chrupavka je povlečena chondrosynoviální membránou.

1.4.3.1Chondrosynoviální membrána

Chondrosynoviální membrána (obr. 2, 3) je měkká tenká pohyblivá blanka, která pokrývá chrupavku (obr. 2). Skládá se ze dvou vrstev, chondrální a synoviální, mezi nimiž je film synoviální tekutiny. Chondrosynoviální membrána má síťovité uspořádání, na povrchu tvořící jemná filamenta (Wolf). Tvoří dokonalou kloubní výstelku a vzhledem k síťovitému uspořádání je jistým rezervoárem synoviální tekutiny. Umožňuje kluzné pohyby kloubních partnerů. Chondrosynoviální membrána také vyrovnává drobné nerovnosti okrajů kloubu. Synoviální membrána je odlupitelná (obr. 3).

Obr. 2 Chondrosynoviální membrána

Obr. 3 Odloupnutá chondrosynoviální membrána

Poznámka: Při pohybu v kloubu vzniká tření. Jeho koeficient je 0,001 až 0,005! Pro srovnání – koeficient tření oceli na oceli je 0,15, oceli na ledě 0,027, u zcela rovných kloubních plošek při zatížení 60 kg stačí kolem 0,3 kp tangenciální posuvné síly k posunu kloubních plošek. Třecí koeficient je 0,005. Při pohybu kloubních plošek se vytváří synoviální film, který je oddaluje kapalinovým klínem, a tím usnadňuje jejich klouzání. Již u malého pohybu je toto hydraulické mazání v kloubu umožněno zvýšenou viskozitou synovie (Benninghoff).

Tím, že chondrosynoviální membrána pokrývá vlastní kloubní chrupavku, má protektivní funkci. Při zánětlivých nebo degenerativních kloubních onemocněních bývá postižena jako první, ještě dříve než patologický proces postihne samotnou kloubní chrupavku.

Na podkladě zjištění akademika Wolfa, že chondrosynoviální membrána je slupitelná, byla vyslovena hypotéza, že porušení kontinuity chondrosynoviální membrány nebo její přehrnutí může vyvolat kloubní blokády. Lewit proto vyšetřil deset nemocných v hluboké sukcinylcholinjodidové narkóze, tedy ve stavu plné svalové relaxace, a zjistil, že pohyb v kloubu zůstává omezený, a naopak odpor kloubu při pohybu se ještě zvětšil. To nasvědčovalo nejen tomu, že překážkou v pohybu nejsou svalové spasmy, ale také tomu, že příčinou blokády nemůže být ani porušení chondrosynoviální membrány. Proto se tedy předpokládalo potvrzení názoru Emmingera a Zuckschwerdta, že blokáda vzniká na podkladě uskřinutí tukové tkáně v kloubní štěrbině, a nikoliv jen odloupnutím nebo přehrnutím chondrosynoviální membrány. Další výzkumy však potvrdily, že existují ještě další nitrokloubní tkáně mající rozhodující význam pro vznik funkční kloubní blokády.

1.4.3.2Teorie uskřinutí meniskoidů

Amtmann a Kos prokázali, že v kloubu existuje zvláštní, do jisté míry volně se pohybující útvar, který Amtmann nazval menisci articulares a Kos meniskoidy.

Meniskoid se skládá ze tří částí (dle Wolfa):

1.báze meniskoidů vybíhá přímo z kloubního pouzdra nebo tukové tkáně

2.střední část je synoviální tkáň, která je bohatě zásobena cévami a jsou zde i nervová zakončení; tato část je schopna se přizpůsobit tlaku na ni působícímu

3.část volná, která je v kloubní štěrbině volně pohyblivá, je tenká, tuhá, nepravidelně zakřivená, neobsahuje žádné cévy, je tvořena chondrálním tuhým vazivem

Volná část se při pohybu a tlaku tvarově nemění.

Tvar a velikost meniskoidu jsou různé (obr. 4). Část, kterou meniskoid souvisí s kloubním pouzdrem, může být velmi tenká, bohatě nervově zásobená. Tenkost umožňuje meniskoidu pohyblivost v kloubní štěrbině při různých pohybech v kloubu, a tím i dobrý klouzavý pohyb a plynulé provedení pohybu. Kos a Amtmann dokázali, že meniskoidy existují v každém intervertebrálním kloubu (obr. 5). Kos je objevil i v kloubech končetin. Zjistil, že meniskoidy jsou nejlépe vyvinuty v bederní oblasti, poněkud méně jsou vyvinuty v oblasti hrudní. Meniskoidy byly nalezeny jak u dětí, tak i u starých lidí.

Obr. 4 Tvar a velikost meniskoidu: a) báze meniskoidu, b) střední část meniskoidu, c) volná část meniskoidu

Obr. 5 Meniskoidy v intervertebrálních kloubech u 67letého muže

Na podkladě těchto výzkumů vznikl předpoklad, že kloubní blokáda může nastat nevhodným mechanismem pohybu, při kterém meniskoid zůstane uvězněn v kloubní štěrbině. To předpokládalo určitou povrchovou přizpůsobivost jak chondrosynoviální membrány, tak i chrupavky. Akademik Wolf vtlačováním různých předmětů (ocelové kuličky, vlasů, mulu) prokázal, že se chrupavka tlaku velmi rychle plasticky přizpůsobuje a po odstranění tlaku se povrch opět v krátké době vyrovná. Na podkladě těchto prací lze vyslovit hypotézu, že při uskřinutí meniskoidu volný nestlačitelný konec zůstává v kloubní štěrbině, jeho část se vtlačí proti chrupavce, a tím se stává mechanickou překážkou pohybu (obr. 6). Této představě velmi dobře odpovídá i klinický obraz vzniku blokády. Blokáda obvykle vzniká náhle a manipulací ji dokážeme odstranit a pohyb obnovit. Předpokládáme, že při manipulaci oddálením kloubních plošek nebo jejich vzájemným posunem (obr. 7) uskřinutý meniskoid uvolníme, čímž vymizí i natažení části pevně související s kloubním pouzdrem a meniskoid se opět může v kloubní štěrbině volně pohybovat.

Obr. 6 Schéma uskřinutí meniskoidu

Obr. 7 Schéma principu manipulace: a) posun, b) distrakce

Při vzniku blokád se jistě uplatňují i další faktory, které zatím můžeme předpokládat, ale které nemáme možnost si ověřit, protože není možné přímo opticky pozorovat kloub, v němž je meniskoid uskřinut. Nicméně lze předpokládat možnosti různých variací uskřinutí meniskoidu, které mohou ovlivňovat tíži, respektive tuhost kloubní blokády, a které známe z klinických pozorování.

1.4.3.3Hypotéza lokalizace uskřinutí meniskoidu

Vraťme se opět k pracím Kosa, který prokázal, že meniskoidy jsou v každém kloubu a že jsou dva. Meniskoidy mají různý tvar (obr. 4), různou strukturu a různou velikost. Z těchto faktů lze vyvozovat další předpoklady hypotézy. Při nerovnoměrném pohybu v kloubu se také síly působící v kloubu nerovnoměrně rozkládají. Při nevhodné pozici meniskoidů může nastat jejich uskřinutí v různých částech kloubní štěrbiny (obr. 8). Předpokládáme, že při uskřinutí meniskoidu záleží ještě na velikosti a tvaru meniskoidu a na lokalizaci jeho uskřinutí v kloubní štěrbině.

Teoreticky mohou být meniskoidy uskřinuty takto:

1.Při nevhodné pozici meniskoidů v okamžiku pohybu se oba meniskoidy mohou uskřinout najednou. V takovém případě mohou vzniknout tyto variace:

a)Oba meniskoidy jsou daleko v kloubní štěrbině, tj. velmi blízko středu štěrbiny (obr. 8b); klinicky se tento stav může projevit tuhou tvrdou blokádou, která postihuje téměř všechny směry kloubní vůle. Vzhledem k tomu, že meniskoid na jedné straně pevně souvisí s kloubním pouzdrem, se při uskřinutí meniskoidu daleko v kloubní štěrbině zvětšuje tah na stopku meniskoidu, a tím i na kloubní pouzdro. Jistě je podrážděn i větší počet receptorů a můžeme předpokládat i rozsáhlejší reflexní odpověď včetně bolestivých projevů.

b)Jeden meniskoid je uskřinut na okraji kloubní štěrbiny, a druhý meniskoid je uskřinut daleko v kloubní štěrbině (obr. 8c). Pak i palpační nález bude zjištěním tuhé kloubní blokády.

c)Jsou uskřinuty oba meniskoidy, ale uskřinutí je na okrajích kloubních štěrbin (obr. 8d). Palpačně zjišťujeme blokádu středního stupně a omezení kloubní vůle je největší jen v jednom směru, kdežto ostatní směry budou volnější nebo zcela bez omezení.

2.Dále můžeme předpokládat, že meniskoid je uskřinut jen na jedné straně. Lokalizace uskřinutí může být:

a)Daleko v kloubní štěrbině – to má jistě podstatný význam pro omezení kloubní vůle (obr. 8e), i v tomto případě můžeme palpačně zjistit tuhou kloubní blokádu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Funkční poruchy kloubů končetin.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.