Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,
MUDr. Jiří Knor, Ph.D.,
a kolektiv

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
2., doplněné a aktualizované vydání

Hlavní autoři:
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
MUDr. Jiří Knor, Ph.D.

Autorský kolektiv: MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
MUDr. Jiří Knor, Ph.D.
MUDr. Roman Škulec, Ph.D.
MUDr. Tomáš Vaňatka
prof. MUDr. Jiří Kobr, Ph.D.
Mgr. Jan Bradna
MUDr. Martin Doleček, Ph.D.
prim. MUDr. Martin Šrámek
Bc. Patrik Merhaut
doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.
Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.
MUDr. Jiří Zika
MUDr. Petr Miko
MUDr. Ján Dudra, Ph.D., MPH

Recenze:
doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.
MUDr. Jan Šturma, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2018
Cover Photo © depositphotos.com, 2018

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7015. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Viola Těšínská
Sazba a zlom Antonín Plicka
Formát ePub Štěpán Böhm
Perokresby podle podkladů dodaných autory překreslil MgA. Radek Krédl.
Fotografie a obrázky pocházejí z archivu autorů, není-li uvedeno jinak.
Počet stran 480 + 12 stran barevné přílohy
2. vydání, Praha 2018

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2683-5 (ePub)
ISBN 978-80-271-2145-8 (pdf)
ISBN 978-80-271-0596-0 (print)

Autorský kolektiv

Hlavní autoři a editoři

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno

Urgentní příjem Oblastní nemocnice Kladno, a. s.

Oddělení urgentního příjmu a LSPP dětí, Fakultní nemocnice Motol

MUDr. Jiří Knor, Ph.D.

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno

Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice

Královské Vinohrady v Praze

Autoři

MUDr. Roman Škulec, Ph.D.

Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice, o. z., v Ústí nad Labem

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Tomáš Vaňatka

Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, p. o.

Nemocnice Pelhřimov, p. o.

prof. MUDr. Jiří Kobr, Ph.D.

Dětská klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Plzeň

Mgr. Jan Bradna

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno

Life Support, s. r. o.

MUDr. Martin Doleček, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty MU a Fakultní nemocnice Brno

prim. MUDr. Martin Šrámek

Komplexní cerebrovaskulární centrum a Ústav klinických neurooborů Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha

Neurologická klinika 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol v Praze

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře 2.indd 5 12.09.2018 13:19:33

Bc. Patrik Merhaut

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha

Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

MUDr. Jiří Zika

Oddělení urgentního příjmu dospělých Fakultní nemocnice Motol v Praze

MUDr. Petr Miko

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno

MUDr. Ján Dudra, Ph.D., MPH

AGEL a.s., Praha

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno

Předmluva

Vážení čtenáři,

od prvního vydání knihy Urgentní medicína v klinické praxi lékaře uplynulo 5 let. Za tu dobu si kniha vydobyla pozici klíčového edukačního zdroje pro širokou populaci lékařů, kteří se v urgentní medicíně profesně angažují.

Druhé vydání jakékoli knihy vždy představuje určitou známku kvality – kniha je vyprodána a je po ní stálá poptávka, to je nad všechny odborné recenze či hodnocení. Jak ve zkratce charakterizovat nové vydání knihy? Jednoduše – v základu se neliší od úspěšného prvního vydání, stále jde o srozumitelný a čtivý text, umožňující pochopení a klinickou aplikaci diagnostických a léčebných postupů, které se mohou v reálné klinické praxi vyskytovat.

V dnešní době internetu a prakticky okamžité on-line dostupnosti nových informací jsou knihy často považovány za zastaralý zdroj vzdělávání. Vlastností dobrých knih ale není to, že jsou vydány rychle, aby stihly obsahovat i nejnovější studie – tam nemůže sebelepší kniha konkurovat on-line informacím. Dobrá kniha má jinou a téměř nezastupitelnou roli – být zdrojem základů daného oboru a principů dané problematiky. Principů, které prověřil čas a stupeň odborného poznání, principů, které tvoří základ klinického rozhodování, principů, jež by měly umožnit kritickou analýzu nových poznatků, než je zavedeme do každodenní praxe. Druhé vydání této knihy uvedené aspekty beze zbytku naplňuje.

Nárůst nových informací se týká každé oblasti medicíny. Urgentní medicína není výjimkou, mj. i proto, že využívá výsledků odborného poznání většiny klinických oborů, ať už zaměřených na dospělé, nebo děti. To vše se urgentní medicína snaží zasadit do prostředí, které je unikátní ve srovnání s tradiční nemocniční či ambulantní neurgentní medicínou a je také čím dál více ovlivňováno měnící se geopolitickou a v plném významu slova globální situací – klimatickými změnami, migrací, rizikem terorismu ve všech jeho nových formách aj.

I další aspekt současného fascinujícího (svou rychlostí i obsahem) rozvoje medicíny – miniaturizace technologií a přítomnost prvků umělé inteligence – je v knize adekvátně zachycen. Děje se tak soustavným zdůrazňováním významu metod point of care testing (biochemických i ultrazvukových), které mohou u řady akutních (a v plném slova smyslu urgentních) stavů zásadně ovlivnit konečný klinický výsledek těch, kterých se stav ohrožení týká. Kniha je v neposlední řadě unikátní ještě jedním momentem, a to z pohledu doby vydání – vstupuje do probíhající celonárodní odborné diskuze nad dalším pojetím/směrováním urgentní medicíny.

Předmluva není recenze. Jakkoli mám mírně odlišný pohled na strukturu či formu některých kapitol, pokud bych měl k dispozici jedinou větu k představení knihy těm, kteří jí v knihkupectví listují a rozhodují se, zda koupit, či nikoli, tak bych s klidným vědomím a svědomím napsal – lepší kniha k dané problematice v České republice v současné době neexistuje.

Hradec Králové, 11. 8. 2018

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny

Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine

Dalhousie University, Halifax, Canada

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Univerzita Karlova v Praze

Lékařská fakulta v Hradci Králové

1Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace

Jana Šeblová

1.1Úvod

Urgentní medicína je lékařská specializace založená na znalostech a dovednostech nezbytných pro prevenci, diagnostiku a zvládnutí urgentních a emergentních příznaků nemocí a úrazů, které postihují pacienty všech věkových skupin a v celém spektru nediferencovaných somatických a psychických poruch. Praxe urgentní medicíny zahrnuje přednemocniční a nemocniční diagnostiku, vyhodnocení priorit, resuscitaci v případě ohrožení či selhání vitálních funkcí a jejich stabilizaci v ostatních případech. Úkolem lékaře oboru je zvládnutí stavu konkrétního pacienta až do předání do péče jiného lékaře nebo zdravotníka, případně ponechání na místě zásahu či péče do propuštění z urgentního příjmu.

Moderní systém urgentní péče má tři základní pilíře:

•přednemocniční péči (tedy systém záchranné služby),

•časnou neodkladnou nemocniční péči (navazující péče na urgentním příjmu),

•připravenost na řešení mimořádných událostí.

Lékaři urgentní medicíny mají ve srovnání s jinými odbornostmi největší zkušenosti s tříděním podle priorit – s nadsázkou říkáme, že třídění začíná již od dvou pacientů výše. Tato situace nastává téměř u každé dopravní nehody, v práci na urgentním příjmu je to prakticky setrvalý stav. Všichni zdravotníci v oboru urgentní medicíny musí být dobře připraveni a vycvičeni na zvládnutí časově naléhavých urgencí, byť tvoří jen menší podíl celkového objemu práce. Patří sem resuscitace, ošetření závažného traumatu, management akutního koronárního syndromu a akutní cévní mozkové příhody, ale i další stavy, jejichž řešení se odehrává v režimu intenzivní péče a nejvyšší naléhavosti – anafylaxe, závažné neúrazové krvácení, gynekologické, chirurgické a porodnické urgence a další. Půvab, ale i zrádnost oboru spočívá právě v nejistotě, co a v jaké závažnosti bude lékař řešit v následujících minutách s dalším pacientem. Nejistota je trvalým průvodcem kariérou v urgentní medicíně.

Systém urgentní péče má zajistit občanům co nejvyšší kvalitu péče co nejdříve od vzniku obtíží, čas hraje zásadní roli a je kritickou veličinou. Rychlá a pohotová reakce systému a fungující záchranný řetězec mají obrovský potenciál benefitu pro výsledný stav pacienta. V této souvislosti padají přirovnání jako „zlatá hodina“ či „platinová čtvrthodina“ a obrazně vystihují důležitost správného managementu urgentního stavu v těch nejčasnějších fázích. Nejefektivněji to zajistí lékař se specializovaným výcvikem v urgentní medicíně, schopný rychle vyhodnotit situaci, stanovit priority ošetření i v nestandardních podmínkách a s minimem informací. Čím naléhavější bývá situace, tím častěji chybí anamnestická data, nejsou pochopitelně dosažitelná klinická vyšetření, není možnost konzilia a zodpovědnost za okamžité rozhodnutí leží jen a jen na ošetřujícím lékaři a na jeho vyhodnocení symptomů a informací, které dokáže získat.

Zajištění dostupnosti kvalitní péče v urgentních stavech vyžaduje mezinárodní komunikaci a definování shodných cílů. Cíle, náplň oboru a jeho klinická praxe jsou totožné, přístupy a cesty se mohou odlišovat na základě národních a kulturních tradic. Ke zdravotním problémům vyspělého světa se řadí ischemická choroba srdeční a obecně cerebrovaskulární příhody, dopravní nehodovost, snadné šíření infekčních nemocí díky letecké dopravě, ale i stoupající počet přírodních i lidmi způsobených katastrof. S příchodem nového tisíciletí se objevily nové formy terorismu, které využívají média jako prostředníka zvyšování úzkosti celých populací. Riziko terorismu vyžaduje připravenost přesahující národní či regionální úroveň. Globalizace oboru je přirozený proces, v globálním světě jsou rizika a hrozby velmi podobné a shodná jsou i řešení a připravenost na mimořádné události.

K urgentní medicíně patří i podíl na programech veřejného zdravotnictví. V širším smyslu zahrnuje obor i práci v komunitě, výuku a výcvik veřejnosti v základní resuscitaci a postupech první pomoci, dále aktivity spojené s bezpečností dopravního provozu, studium epidemiologie nemocí i úrazů. Databáze zejména záchranných služeb jsou cenným a přesným zdrojem dat a dají se použít pro studium zdravotních změn celé populace.

1.2Krátce z historie urgentní medicíny

Urgentní medicína má nejdelší historii v USA, kde první urgentní příjmy začaly vznikat v 60. letech 20. století. Vznik oboru můžeme chápat i jako reakci na členění medicíny do stále užších specializací. Urgentní příjmy začaly vznikat v nemocnicích jako oddělení, která byla schopna se postarat o pacienty mimo ordinační hodiny praktických lékařů a o nepojištěné pacienty. V Evropě má obor nejdelší historii ve Velké Británii (v roce 2017 slavila Královská kolej urgentní medicíny 50 let oboru). V posledních letech rychle přibývá evropských zemí, v nichž je urgentní medicína samostatnou specializací: v roce 2018 to je 24 z 28 zemí EU. Zároveň se pojetí čím dál více sjednocuje a zahrnuje všechny tři složky oboru – přednemocniční, nemocniční i krizovou připravenost.

Systémy přednemocniční péče jsou obvykle popisovány jako anglo-americký model založený na paramedicích a franko-germánský model s přítomností lékaře v terénu, přesto se ostrá hranice mezi oběma typy PNP v posledních letech stírá. V některých dříve čistě „paramedických“ systémech se objevují lékaři, většinou v letecké ZZS nebo v tzv. rapid response teams, zatímco dřívější plně lékařské systémy čím dál větší objem práce přesouvají na posádky se zdravotnickým záchranářem/paramedikem. Každopádně mají vyspělé systémy PNP shodné prvky: operační řízení, možnost poskytovat intenzivní péči v terénu (u nelékařských posádek na základě protokolů či delegace kompetencí) a organizaci transportu do cílového zdravotnického zařízení podle stavu pacienta.

V ČR je urgentní medicína samostatnou lékařskou specializací od roku 1998 a v současnosti je oborem základním. Nejprve se strukturovala oblast přednemocniční neodkladné péče. Urgentní příjmy jakožto klinická základna oboru začínají vznikat ve větším měřítku až v posledních několika letech. V současnosti je v ČR přes 20 oddělení tohoto typu, z toho jeden dětský urgentní příjem (Dětská fakultní nemocnice Motol). Urgentní příjmy se stávají součástí nejen fakultních, ale i větších krajských nemocnic.

První fázi vývoje urgentní medicíny tvoří vždy „přeškolení“ odborníků jiných specializací. K definování vlastní náplně postgraduálního vzdělávání a výcviku dochází až posléze. Průnik na akademickou půdu je dalším stupněm rozvoje. S akademickým prostředím (ale nejen s ním) souvisí klinický výzkum a výzkum bezpečnostní a organizační. V hodnocení vyspělosti systémů urgentní péče při mezinárodním srovnávání se posuzuje přítomnost základních prvků:

•existence národní oborové společnosti,

•plošná a trvale dostupná síť záchranných služeb, pokud možno jednotně organizovaná,

•systém urgentních příjmů a rozvoj jejich sítě podle národních a regionálních potřeb,

•vzdělávání:

–postgraduální vzdělávání a samostatná specializace, v ideálním případě základní,

–pregraduální vzdělávání studentů lékařských fakult,

–systém celoživotního vzdělávání, který nabízí dostatečný počet vzdělávacích akcí i jejich široký záběr (existence učebnic, publikací a oborového národního časopisu, zapojení do zdravotnického a bezpečnostního výzkumu).

V České republice byla urgentní medicína v počátku spojována spíše s přednemocniční péčí, která se rychle rozvíjela od počátku 90. let po organizačním oddělení záchranných služeb od nemocnic. V současné době je síť záchranných služeb založena na regionálním principu a je tvořena 14 krajskými organizacemi. Od roku 2012 je činnost zdravotnických záchranných služeb řízena zákonem č. 374/2011 Sb. Pro zásadní stavy ošetřované v režimu urgentní péče existují doporučené postupy, sjednocují se postupy operačního řízení a vznikají velká krajská operační střediska.

První urgentní příjmy vznikly sice již na počátku 90. let 20. století, avšak teprve v posledních několika letech dochází k jejich rozvoji, standardizaci pojetí a diskuzím o úhradách ze strany pojišťoven. Urgentní příjem hraje zásadní roli v zajištění kontinuity péče o pacienty, jako klinická a vzdělávací základna oboru a v neposlední řadě slouží i jako účinný filtr pro konkrétní nemocnici, protože lze zabránit zbytečným hospitalizacím při zachování bezpečnosti pro pacienty.

Pozitivním rysem posledních let je i rozvoj výzkumu. Řada autorů provedla klinické studie a publikovala nejen v ČR, ale i v zahraničí. Významné je i zapojení některých českých odborníků do evropských oborových společností (Evropská společnost urgentní medicíny – EuSEM, Evropská resuscitační rada – ERC, Sekce urgentní medicíny UEMS).

1.3Charakteristika oboru

Nezbytnou výbavou lékaře musí být velmi dobrá znalost patofyziologie, široké diferenciální diagnostiky a také stálé přehodnocování priorit, ať již v průběhu ošetřování jednoho pacienta, při organizování práce celého týmu na urgentním příjmu a pochopitelně při výskytu mimořádné události s větším počtem postižených. Cílem je zajištění stejně kvalitní a adekvátní péče pro všechny občany kdekoli, kde pomoc potřebují. Objem činnosti a její povaha se nedají předpovídat, a proto zdroje včetně personálních musí být přiměřené všem situacím, které by mohly nastat. Důraz musí být kladen na kvalitu urgentní péče.

Přístup do systému urgentní péče musí být jednoduchý. Pro systém zdravotnických záchranných služeb (ZZS) je potřebné jednoduše zapamatovatelné univerzální tísňové číslo a musí být zajištěno standardizované operační řízení přednemocniční neodkladné péče. Urgentní péče během transportu je v jednotlivých zemích zajišťována poskytovateli různé kvalifikace (podle jednotlivých systémů), ale musí se řídit stejnými principy a cílem musí být srovnatelná kvalita bez ohledu na národní systém. Urgentní péče v přijímajícím zdravotnickém zařízení je zaměřená na resuscitaci, stabilizaci pacienta, stanovení pracovních diagnóz, léčbu symptomatickou, méně často kauzální, observaci, zajištění konziliárních a komplementárních vyšetření a zajištění následné péče (ambulantní péče či hospitalizace). Pozornost krizové připravenosti musí věnovat nejen zdravotnické záchranné služby, ale i zdravotnická zařízení.

Je potřeba si uvědomit, že vznik systému urgentní péče je závislý na ekonomických faktorech (zejména na hrubém domácím produktu), na existenci formální infrastruktury a personálních možnostech. Ve velké části zemí zejména jižní a východní polokoule je akutní péče víceméně nedostupná, někdy je poskytována nesystémově prostřednictvím humanitárních organizací, často jen v návaznosti na katastrofu či humanitární krizi, jindy je založená na dobrovolnících se základním výcvikem. Až 80 % světové populace nemá možnost přivolat v případě akutního stavu pomoc, protože v jejich zemích neexistuje žádný systém přednemocniční péče.

1.4Specifika práce lékaře

Lékař urgentní medicíny je v současnosti jeden z mála specialistů, který si musí udržet komplexní holistický pohled na pacienta. Na rozdíl od představ veřejnosti, že neustále zachraňuje, resuscituje a ošetřuje oběti těžkých dopravních nehod, patří k nejfrekventovanějším typům zásahů akutní dekompenzace chronických, většinou interních onemocnění, nespecifikované obtíže, intoxikace včetně alkoholové, neurologická problematika či běžné typy úrazů. Celý systém urgentní péče hlásí v posledních letech vzestup tzv. psychosociálních urgencí – výjezdů k panickým atakám, psychosomatickým příznakům, suicidiím a pokusům o ně, ale i zásahy s převažující sociální problematikou – ošetřování bezdomovců, azylantů, migrantů a dalších osob na okraji sociálního spektra. Tito pacienti většinou navíc nemají žádný jiný přístup ke zdravotní péči a jejich choroby jsou velmi zanedbané. Práci v urgentní medicíně ovlivňují i demografické změny; pozorujeme výrazný nárůst geriatrické problematiky, což vyžaduje modifikaci nejen terapeutických postupů, ale i vzdělávání, neboť jde často o polymorbidní pacienty se specifickými potřebami. Vzhledem k širokému spektru pacientů, klinických i sociálních problémů a zásahům v nejrůznějších prostředích nevystačí ošetřující zdravotníci s rutinním přístupem, ale musí být schopni reagovat podle aktuální situace a priority zásahu. Změna celkového kontextu péče a nárůst pacientů tzv. nižších priorit vedly v roce 2017 k přeformulování definice oboru Evropskou společností urgentní medicíny (EuSEM): je zdůrazněno, že spočívá v zajištění odpovídající zdravotnické odezvy pro pacienty, kteří vyhledali urgentní lékařskou péči, a že její potřeba může být kritická buď z medicínských důvodů, nebo z pohledu pacienta.

Typickým rysem práce v urgentní medicíně je minimální až žádná autonomie pracovního procesu, nárazovost práce bez možnosti plánování a ovlivnění a nepravidelnost pracovního režimu. Práce v nepřetržitém provozu ovlivňuje nejen pracovní výkon a spánkový vzorec, ale má negativní dopady na rodinný a sociální život. Bývá i vysoká míra přesčasových hodin. Práce je zatížena vysokou zodpovědností, během zásahu obvykle dochází k potlačení emocí v zájmu zvládnutí pracovních povinností na místě. Pozitivní zpětná vazba obvykle chybí. Navíc se v dnešní době ztrácí vnímání existence smrti, zdraví a nemoc jsou pojímány v technickém smyslu a veřejnost vnímá zhoršení stavu či úmrtí jako selhání zdravotníků, nikoli jako přirozený proces.

Podmínky práce se velmi liší od podmínek klinických pracovišť. Lékaři záchranné služby zasahují buď v bytech pacientů, nebo na veřejnosti a často pod časovým tlakem. Tomu musí odpovídat i použité postupy, diagnostika a terapie. Při následném hodnocení musí být vzat v úvahu kontext, ve kterém se celý zásah odehrával. Nelze vztahovat měřítka klinické medicíny na případy, které se odehrávají v náročných klimatických podmínkách, uprostřed davu či v nedostupných lokalitách – musí být definována měřítka kvality právě s ohledem na tyto situace a podmínky. Stejně tak je specifická práce na urgentním příjmu; nelze brát pacienty podle došlého pořadí, ale lékař musí mít neustálý přehled o všem, co se děje na oddělení, a musí být schopen koordinovat práci celého týmu podle priorit a závažnosti stavu pacientů. Pojem „multitasking“ zde dostává zcela konkrétní smysl.

1.5Přednemocniční neodkladná péče

Při zásazích záchranné služby v terénu je potřeba zorientovat se v situaci, včetně bezpečnosti pro zasahující tým. Dále je nejdůležitější vyhodnotit selhávání či ohrožení vitálních funkcí pacienta, je-li přítomno, a zahájit okamžitá opatření na jejich stabilizaci. Na vrcholu této pomyslné pyramidy je zástava oběhu a okamžité zahájení resuscitace. O příčku níže v naléhavosti je ohrožení vitálních funkcí – stavy spojené s bezvědomím, respirační insuficiencí, život ohrožujícím krvácením, oběhovým selháním a s rozvojem šokových stavů jakékoli etiologie. I zde je často nutné napřed provést symptomatické obecné postupy ještě před další diagnostikou – k obecným opatřením patří zajištění dýchacích cest, podpora ventilace, oxygenace, zástava krvácení, přístup do oběhu, volumoterapie a další. Pokud je pacient z hlediska vitálních funkcí přiměřeně stabilní, pak provádíme klinické vyšetření, odběr anamnézy včetně objektivní anamnézy od okolí, snažíme se získat dostupná data monitorováním. Pacient je zajištěn pro transport, je zahájena léčba a během převozu je monitorován – maximalizuje se tím bezpečnost a zároveň se minimalizuje doba bez léčby. V tomto komplexním přístupu spočívá pravděpodobně největší pokrok od dob pouhého rychlého transportu bez přítomnosti specializovaného zdravotnického personálu a bez možnosti jakkoli pacienty léčit či sledovat.

Před zahájením transportu je již většinou stanovena pracovní diagnóza a z toho vyplývá i požadavek na cílové zdravotnické zařízení. Právě rozhodnutí o směrování pacienta může často bez nadsázky rozhodnout o jeho dalším osudu (více než terapie provedená na místě zásahu) a je nedílnou součástí léčby. Proto se systémy přednemocniční péče snaží nalézt systémová řešení pro stratifikaci pacientů do úrovně péče adekvátní stavu pacienta – existence superspecializované centrové péče (kardiocentra, traumacentra, centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem a centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče, popáleninová centra, nově i centra péče o nemocné po srdeční zástavě) si vynutila stanovit tzv. kritéria triage pozitivity pro přímý transport pacientů z terénu.

1.6Urgentní příjem – brána do nemocnice

Práce na urgentním příjmu je ve své filozofii totožná, jen se odehrává v nemocničních podmínkách. Urgentní příjem je místem diagnostiky a terapie pro veškeré stavy, které vzniknou náhle. Plánované příjmy do nemocnice musí být od akutní péče odděleny, jde o administrativní záležitost. Činnost a nepodkročitelné organizační a personální podmínky pro urgentní příjem byly definovány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví v roce 2015. Podle jeho znění je UP specializované pracoviště s nepřetržitým provozem, které zajišťuje příjem a poskytování intenzivní i ambulantní péče všem pacientům s náhle vzniklým závažným postižením zdraví a pacientům v ohrožení života. Nesupluje činnost oborových ambulancí (těm naopak ulehčuje tím, že přebírá akutní neplánované pacienty) a slouží jako filtr stavů neindikovaných k hospitalizaci. Po diagnostice a stabilizaci je pacient předán do odpovídající péče, což může být intenzivní lůžko, standardní oddělení nebo ambulantní péče. Struktura, personální, věcné a technické vybavení UP závisí na rozsahu zdravotních služeb konkrétního poskytovatele.

Základní struktura UP je:

•recepce (kde probíhá triage pacientů s určením naléhavosti ošetření),

•kontaktní místo pro komunikaci se ZZS a pro evidenci volných lůžek v nemocnici, které v případě mimořádné události přebírá operační řízení daného zařízení,

•ambulantní část pro pacienty bez závažného postižení zdraví či mimo ohrožení života,

•expektační část ke krátkodobé observaci,

•zásahová část („crash-room“) pro péči o pacienty se závažným postižením zdraví či v ohrožení života,

•heliport nebo helipad.

V každém případě by měl urgentní příjem splňovat tři kritéria:

1.Měl by být místem příjmu a přetřídění všech pacientů, kteří se do zdravotnického zařízení dostanou jakýmkoliv způsobem – přes ZZS, s doporučením praktického či ambulantního lékaře i bez doporučení.

2.Úroveň jím poskytované péče by měla odpovídat kapacitám a možnostem daného zařízení a regionálním potřebám.

3.Měl by zajistit kontinuitu péče bez jakýchkoli odkladů při přechodu z přednemocniční do časné nemocniční fáze.

I z tohoto důvodu by oddělení urgentních příjmů měla být vedena specialistou v oboru se zkušenostmi s organizací péče na základě priorit. Základní zařazení podle naléhavosti stavu provádí sestra na příjmu v recepci, ideálně podle formalizovaných kritérií; nejčastěji se používá Emergency Severity Index – ESI, popřípadě Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) nebo Manchester Triage Scale (MTS). Podle naléhavosti je také doporučena doba do kontaktu s lékařem, a to od okamžitého ošetření po odkladné.

Další postup je v zásadě totožný jako v terénu – stanovení dalšího postupu diagnostiky a využití spektra komplementárních vyšetření podle vedoucího příznaku. Na urgentním příjmu se pokračuje v terapii a upřesňuje se diagnóza, přesto i v této fázi ještě ve velkém procentu pracujeme s pracovními diagnózami, méně často s definitivními. Ukončení péče je dáno okamžikem rozhodnutí, kterému specialistovi a do jaké úrovně péče daného pacienta předáme. To může nastat v horizontu několika minut (např. klinicky jasný akutní infarkt myokardu s elevacemi ST), ale může to trvat i několik hodin v případě nejasných stavů (např. bezvědomí nejasné etiologie) nebo u polymorbidních pacientů, u nichž je obtížné určit, která z chronických nemocí je nejvíce dekompenzována a který specialista se ujme dalšího léčení. Výhodou je, pokud má urgentní příjem i expektační lůžka, neboť některé stavy se dají vyřešit v horizontu několika hodin – léčení epileptici po záchvatu, astmatici se stabilizací stavu po léčbě, pacienti po kolapsu nebo opilé osoby bez zranění či jiného onemocnění a další, kteří nemohou být z nějakých, většinou situačních důvodů ponecháni záchrannou službou v terénu, ale u nichž je hospitalizace kontraproduktivní. Observace obvykle nemá přesáhnout 24 hodin, pak už je stav indikován k hospitalizaci na některém z oddělení nemocnice.

1.7Připravenost na mimořádné události

Třetí součástí oboru je připravenost na zvládnutí mimořádných událostí. Jde o situace s hromadným postižením zdraví, kdy je zasažených tolik, že není možné je zvládnout standardními postupy a s dosažitelnými zdroji. Je tedy nezbytné přejít na jiné algoritmy a do popředí vstupuje jak organizační příprava, tak nácvik postupů na místě události (jak v terénu, tak na vstupu do nemocnice).

Příprava na zvládnutí mimořádných událostí musí probíhat v rovině strategické, operační i taktické. Předcházet musí analýza rizik v určitém regionu a oblasti.

Je také nezbytné spolupracovat s mnoha ostatními subjekty, nejtěsněji (v ČR) se základními složkami Integrovaného záchranného systému (IZS). Základem činnosti jsou traumatologické plány zdravotnických záchranných služeb i zdravotnických zařízení, která poskytují akutní péči. Postupy v traumatologických plánech by se měly co nejvíce blížit činnostem za běžného provozu a proveditelnost musí být ověřena praktickými nácviky na jednotlivých úrovních, v optimálním případě formou součinnostních cvičení, aby byla ověřena i koordinace mezi jednotlivými subjekty. Součástí přípravy jsou i plány krizové připravenosti vypracované pro případ mimořádné události, která zasáhne samotné zdravotnické zařízení, a evakuační plány.

1.8Požadavky na lékaře v urgentní medicíně

K nezbytným předpokladům patří samozřejmě teoretické znalosti a určitá manuální zručnost potřebná například při zajišťování přístupu do oběhu, zajišťování dýchacích cest nebo při používání imobilizačních a transportních pomůcek. Také jsou nezbytné technické znalosti potřebné k ovládání přístrojové techniky, která často nahrazuje, podporuje nebo monitoruje vitální funkce pacienta. Velmi důležité však jsou i „nezdravotnické“ dovednosti (označované jako „soft-skills“), které mohou rozhodovat o výsledku zásahu: schopnost pracovat jako člen týmu a na druhé straně schopnost tým vést a organizovat činnost ve velmi proměnlivých podmínkách, ochota nést odpovědnost za svoje rozhodnutí, často vynucená v časové tísni. Nezbytná je schopnost komunikovat ve všech prostředích. Komunikaci je nutné přizpůsobit nejrůznějším pracovním podmínkám i velké variabilitě sociálních vrstev, se kterými lékař pracuje. Musí zvládnout nejen komunikaci s pacienty a příbuznými, ale i s kolegy, ostatními zdravotníky i složkami (hasiči, policií, zástupci sociálních služeb apod.), s veřejností a veřejnými sdělovacími prostředky. Je nutné ovládat jak verbální, tak neverbální složku komunikace a přizpůsobení formy konkrétní situaci. Pochopitelně sem patří i zvládání všech technologických komunikačních médií a schopnost aktivní práce s nimi. Důraz je kladen i na vyhýbání se vlivu předsudků, emocí a stresu a na vysokou míru empatie, protože mnoho zásahů vyžaduje pochopení širšího kontextu včetně aspektů psychologických a sociálních. Pro práci v terénu je nezbytná i určitá míra fyzické kondice, což samo o sobě může vyvolávat obavy o ztrátu zaměstnání ve vyšším věku nebo při onemocnění či úrazu.

Lékař by měl mít profesionální přístup i chování, měl by být schopen sebemotivace a měl by si být vědom svých vlastních omezení. Měl by být schopen se orientovat v situacích týkajících se soukromí pacienta, jeho autonomie, informovaného souhlasu na jedné a odmítnutí péče na druhé straně a v otázkách spojených s (ne)svéprávností pacienta, tedy v medicínsko-právních aspektech, a musí znát aktuální zdravotnickou legislativu. Měl by umět rozpoznat situace interpersonálního násilí (domácí násilí, týrání, zneužívání), znát kritéria nezahájení resuscitace a problematiku ostatních „end-of-life decisions“ a umět je v konkrétních situacích aplikovat. V komunikaci s pacientem a jeho okolím má lékař poskytovat pravdivé informace a dbát na zachování povinné mlčenlivosti.

K organizačním, plánovacím a manažerským dovednostem je řazena i schopnost zajistit rovnováhu mezi zvládnutím jednotlivých pacientů a současnou organizací práce na urgentním příjmu.

Specifickou a nesmírně náročnou, byť nepříliš častou situací je třídění zasažených osob při hromadném postižení zdraví. Jde o odbornou medicínskou činnost, která sice probíhá podle určitých předem daných a nacvičených pravidel, nicméně je psychicky velmi náročná a může být – často i následně – zdrojem etických dilemat a pochybností.

1.9Vzdělávání v oboru

Kvalita poskytované péče velmi úzce souvisí se systémem vzdělávání; první podmínkou je uznání oboru a specializace, druhým pak dosažení statutu základní specializace.

V roce 2009 byl dokončen a schválen evropský vzdělávací program, na jehož vzniku se podílela pracovní skupina odborníků ze 17 evropských zemí včetně ČR. Evropská společnost urgentní medicíny doporučuje, aby vzdělávací programy v jednotlivých zemích vycházely obsahově z evropské verze a výcvik byl minimálně pětiletý. V roce 2011 došlo po dlouholetém úsilí k uznání oboru i na půdě UEMS/EUMS (European Union of Medical Specialists). Byla zřízena samostatná sekce urgentní medicíny a obor se tak odštěpil od původní mezioborové skupiny v rámci anesteziologické sekce (Multidisciplinary Joint Committee – MJC).

Oborové vzdělávání by se mělo odehrávat na akreditovaných pracovištích s dostatkem školitelů a zejména s dostatečným počtem pacientů, aby lékař ve výcviku měl možnost získat dostatek zkušeností a splnil předepsané výkony a tím prokázal i zvládnutí praktických dovedností. Vzdělávací programy musí pochopitelně obsahovat i povinné rotace, jejichž konkrétní složení ponechává doporučení EuSEM na jednotlivých zemích.

Pro lékaře, kteří již v oboru pracují, by měla být zajištěna dostatečně pestrá nabídka kontinuálního vzdělávání. Charakter práce je v podstatě mezioborový, takže lékaři si musí udržovat přehled o aktuálních postupech a standardech v mnoha lékařských oborech.

Pregraduální výuka by měla studenty lékařských fakult seznámit s charakteristikami oboru a s principy řešení nejzávažnějších stavů z hlediska symptomů. Ideální stav je povinný předmět ve vyšších ročnících studia, kde se již předpokládají klinické znalosti ostatních oborů.

V ČR je nyní urgentní medicína základní obor, v roce 2017 je téměř 500 lékařů s touto specializací a kolem 700 má UM jako hlavní obor pracovní činnosti. Na většině lékařských fakult je UM zařazena jako povinně volitelný předmět, jako povinný zatím pouze na LF v Olomouci.

1.10Etické problémy v urgentní medicíně

Urgentní medicína má některá specificky oborová etická témata, která se liší od tradičnějších probíraných okruhů. Lékaři urgentní medicíny často pracují v časové tísni a v některých situacích musí řešit i nedostatek prostředků (mimořádné události s hromadným postižením zdraví).

V oblasti etiky dochází ke změnám v pojetí základních principů (non-maleficience, beneficience, autonomie a justice), důraz se přesouvá na autonomii a právo pacientů rozhodovat o své léčbě. Vliv mají i společenské změny, globalizace, demografické změny se stárnutím populace a ostatní sociokulturní determinanty. Toto se samozřejmě promítá i do oblasti urgentní medicíny. Legislativa řeší i možnost pacientů vyjádřit své preference ohledně léčby prospektivně, a to dvěma způsoby: sepsáním tzv. dříve vyslovených přání („advanced directives“) nebo určením osoby pověřené rozhodováním o rozsahu a způsobu zdravotní péče – tedy prostřednictvím zástupného souhlasu. Obě možnosti jsou obsaženy i v české legislativě – v zákoně o zdravotních službách a v občanském zákoníku.

Zdravotníci jak v terénu, tak na urgentních příjmech jsou čím dál častěji konfrontováni se situacemi, kdy je indikovaná paliativní léčba a agresivní život zachraňující terapie je již poškozující a v důsledku neetická, neboť zdravotní stav pacienta naplňuje kritéria tzv. marnosti. Terminálně nemocní pacienti by měli mít stanoven léčebný plán paliativní péče v případě propouštění z péče zdravotnického zařízení a s tímto plánem by měla být srozuměna i rodina a pečovatelé pacienta, tak aby nevznikaly neřešitelné situace v případě zahájených resuscitací (např. nutnost zahájit KPR, pokud jsou na místě záchranáři/paramedici či při nedostatku informací při zásahu ZZS).

Novým fenoménem, který zasahuje i do oblasti etiky, jsou sociální sítě a virtuální realita, které výrazně rozostřují hranici mezi soukromým a veřejným prostorem. Záchranáři velmi často pracují na veřejnosti a s rozvojem technologií jsou amatérské nahrávky ze zásahů často zveřejňovány v reálném čase, bez vědomí a souhlasu pacientů i zdravotníků. Pro pacienty a jejich blízké znamenají uvedené záznamy nejen zásah do jejich osobnostních práv, ale jsou i psychicky velmi traumatizující. Zdravotníci se zase mohou stát obětí kyberšikany (napadání či urážlivá hodnocení lékařů na webech apod.).

S globalizací souvisí i častější ošetřování pacientů z odlišného kulturního a náboženského prostředí – respekt k odlišným normám by měl být samozřejmostí i v akutních situacích.

1.11Práva pacientů v podmínkách urgentní péče

Stupňující se tlak na kvalitu zdravotních služeb ze strany veřejnosti je jistě legitimní a partnerský přístup pacienta k léčebné péči přenáší část rozhodování po patřičném poskytnutí informací a vysvětlení na pacienta. Akcentace tohoto přístupu je zakotvena i v nové zdravotnické legislativě (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách).

Nejvyšší právní normou, která se zabývá právy pacientů, je Úmluva o lidských právech a biomedicíně (Úmluva č. 96/2001 Sb. na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny), platná v ČR od 1. 10. 2001.

Urgentní medicína je specifická rozlišením situací, kdy pacient může a má být při akutním zásahu seznámen s tím, co se děje, jak se bude postupovat, a popřípadě zda má možnost volby, zatímco jindy časová naléhavost život zachraňujících úkonů či stav pacienta (bezvědomí, poruchy vědomí, bezprostřední ohrožení vitálních funkcí) přenášejí nutnost rozhodování zcela na zasahujícího lékaře, který má konat ku prospěchu pacienta. V čl. 8 Úmluvy je stanovena výjimka z povinnosti získání informovaného souhlasu v souvislosti se stavem nouze vyžadujícím neodkladné řešení: „Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoli nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný ve prospěch zdraví dotyčné osoby.“ Stav nouze znamená okamžitou hrozbu vedoucí k závažné újmě na zdraví, termín „ve prospěch zdraví“ je širší než pouhé odvrácení hrozby smrti, může podle výkladu právníků jít i o zhoršení stavu nemocného. Časové horizonty akutního zásahu v podmínkách záchranné služby modifikují požadavek na písemný souhlas pacienta po předchozím zevrubném vysvětlení. V každodenní praxi pacient obvykle přijímá péči, o kterou sám požádal a která je přiměřená. Celý proces informovaného souhlasu tak, jak se provádí například před plánovanými operačními zákroky, je při charakteru práce v ZZS nereálný a mohl by vést k zablokování systému svou časovou náročností. Informovaný souhlas nemusí být písemný; je platný, pokud je proveden jakoukoli jasnou formou (ústně, jednoznačným gestem, konkludentně), takže v případech pacientů při vědomí je vhodné informovat o postupech a účelu jednotlivých kroků ošetření. Problém nastává v okamžiku, kdy volala třetí osoba a pacient odmítá léčbu či transport. Posouzení, zda pacient je po podání podrobných informací nezpůsobilý udělit kompetentní souhlas či nesouhlas s léčbou, je na lékaři. Za různých okolností může být velmi obtížné zohlednit míru ovlivnění rozhodovacích schopností. Stav vědomí a z toho plynoucí rozlišovací schopnost může být významně ovlivněna například i poraněním hlavy, hypoxií, hladinou krevního cukru, iontovými dysbalancemi a dalšími metabolickými poruchami, bolestí a dalšími faktory, které je nutné vyhodnotit. Na druhé straně ani známá diagnóza duševního onemocnění neznamená automaticky úplnou či omezenou schopnost činit právní úkony včetně odmítnutí léčby. Rozhodnout, zda pacientův nesouhlas představuje informované rozhodnutí, bývá v praxi nesmírně obtížné a komplikované je i dokazování míry poučení a porozumění obsahu tak, jak to požadují zákony.

1.12Problematika hromadných neštěstí a třídění

Mimořádné události jsou realitou dneška, a to jak přírodní (povodně, sesuvy půdy, hurikány), tak způsobené člověkem (neúmyslné či úmyslné). Fungující systém urgentní péče může jejich následky minimalizovat.

U hromadného výskytu postižených je v prvopočátku zásahu porušován etický princip rovného poskytování péče v zájmu záchrany co nejvyššího počtu potenciálně zachranitelných. Benefit jedince ustupuje předpokládané pravděpodobnosti přežití co nejvyššího počtu osob se šancí přežít v konkrétních podmínkách. Třídění je odborný postup, který lékaři urgentní medicíny nacvičují v simulovaných cvičeních, nicméně v reálné situaci může být pro zasahující nejen odborně, ale i psychicky velmi náročné. Veřejnost je o těchto principech a postupech velmi málo informována, což může snižovat míru a ochotu spolupráce, která je v krizi nezbytná. Konsenzus o postupech při možném ohrožení velkého počtu osob musí vycházet z postojů a zadání celé společnosti a přesahuje rámec nejen oboru, ale celé medicíny.

Velmi zjednodušeně by se dalo říct, že v případě kritické události týkající se jednotlivce je partnerem lékaře v rozhodování pacient či jeho nejbližší, v případě mimořádné události či katastrofy je to celá společnost, ale tato debata by se měla odehrávat ještě v období před katastrofou.

1.13Úkoly oboru a možný budoucí vývoj

Urgentní péče tvoří bezpečnostní síť v oblasti zdravotnictví – toto je možné využít k získání podpory z vládní úrovně. Panující silný tlak na zlepšení poskytování péče na všech úrovních můžeme využít ke zvýšení kvality a výměně zkušeností i odborníků. Porovnání jednotlivých modelů praxe urgentní medicíny může být oboustranně či vícestranně inspirativní. Mezinárodní spolupráce je možná v oblasti výměny zkušeností, vzdělávání, krizové připravenosti a je nutná při likvidaci následků katastrof.

Dobrá kvalita péče a racionalizace provozu se musí opírat o sběr a analýzu dat. Nesmíme zapomínat ani na ekonomickou efektivnost. Je nezbytné se soustředit na produkování kvalitnějších služeb za dosažitelné finanční prostředky.

Urgentní medicína je klíčový prvek v zajištění kontinuity péče. Selhání v prvopočátku vzniku nemoci či úrazu se napravuje jen těžko. Není to pro naše pacienty jen riziko, při dobré organizaci a kvalitní péči jim mnohonásobně zvyšujeme naději na snížení zdravotních následků. Plošné dosažení kvality péče je možné jen při standardizaci vzdělávání lékařů a ostatních zdravotníků, kteří na pracovištích urgentní medicíny působí.

Literatura:

ARNOLD J. The Development of Emergency Medicine. In: Mezinárodní pracovní seminář odborníků urgentní medicíny a medicíny katastrof. IPVZ Praha, 1999.

BOSSARET LL, PERKINS GD, ASKITOPOULOU H, RAFFAY VI, GREIF R, HAYWOOD KL, MENTZELOPOULOS SD, NOLAN JP, DE VOORDE P, XANTHOS TT. ERC Guidelines for Resuscitation, Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2015; 95: 302–311.

COATS TJ, GOODACRE S. Consent in emergency and resuscitation research. Eur J Emergency Med 2009; 16: 242–243.

EuSEM. Policy Statement on Emergency Medicine in Europe, 2008 [cit. 29. října 2011]. Dostupné na: http://www.eusem.org/cms/assets/1/pdf/policyczech.pdf.

EuSEM and UEMS Multidsiciplinary Joint. European Curriculum for Emergency Medicine, 2009 [cit. 28. října 2011]. Dostupné na: http://www.eusem.org/cms/assets/1/pdf/european_curriculum_for_em-aug09-djw.pdf.

MEULEMANS A. Urgentní medicína a urgentní příjmy. Urgent Med 2015; 2: 56–65.

PTÁČEK R, BARTŮNĚK P. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada Publishing, 2011.

ŠEBLOVÁ J. Česká republika se podílela na vzniku evropského vzdělávacího programu v oboru urgentní medicíny. Urgent Med 2008; 11 (2): 8–11.

ŠEBLOVÁ J, PROCHÁZKA M, ANTOŠ K, ŠEBLOVÁ D. Přístup veřejnosti k otázkám třídění – výsledky pilotní dotazníkové studie 2009. Urgent Med 2009; 12 (4): 21–24.

UHLÍŘ M. Informovaný souhlas v podmínkách přednemocniční neodkladné péče. Urgent Med 2005; 8 (1): 32–36.

VĚSTNÍK MZ. Urgentní příjem v ČR. Věstník Ministerstva zdravotnictví 2015. Částka 4: 28–32.

WILSON MH, HABIG K, WRIGHT CH, HUGHES A, DAVIES G, IMRRAY CH. Extreme medicine 2: Pre-hospital emergency medicine. Lancet 2015; 386: 25262–534.

2Operační řízení zdravotnické záchranné služby

Jan Bradna, Patrik Merhaut

V rámci celkového řešení urgentních stavů hovoříme prakticky vždy o správné organizaci a koordinaci pomoci, které mají velký podíl na celkovém výsledku péče. Touto operativní úrovní řízení urgentní medicíny v přednemocniční fázi a koordinací návaznosti nemocniční fáze se zabývá oblast operačního řízení zdravotnické záchranné služby. O důležitosti, složitosti a šíři záběru této oblasti urgentní medicíny má málokdo, včetně řady zdravotníků, vůbec nějakou představu. I z tohoto důvodu bývá často podceňována. Pokud ale tato úroveň řízení selže, selže nastavený systém jako celek.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Urgentní medicína v klinické praxi lékaře.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.