Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Dr. med. Aleš Hahn, CSc., a kolektiv

OTORINOLARYNGOLOGIE A FONIATRIE V SOUČASNÉ PRAXI
2., doplněné a aktualizované vydání

Kolektiv autorů:
MUDr. Aleš Čoček, Ph.D., doc. MUDr. Dr. med. Aleš Hahn, CSc., MUDr. Richard Holý, Ph.D., MUDr. Martin Jedlička, MUDr. Jiří Jenšovský, Ph.D., MUDr. Jaroslav Kraus, Ph.D., MBA, MUDr. Lukáš Otruba, MUDr. Miroslav Procházka, †MUDr. Ivan Průcha, MUDr. Petr Schalek, Ph.D., MUDr. Karel Sláma jun., Ph.D., MUDr. Ivan Šejna, CSc., MUDr. Zuzana Veldová, MUDr. Jana Voldánová

Recenzent:
Prof. MUDr. Ivo Stárek, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019
Design Photo © Grada Publishing, a.s., 2018
Obrázek na obálce © ak. mal. Josef Velčovský

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7098. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr.Mgr. Helena Vorlová
Obrázky 10.3, 10.10, 10.11, 10.14 až 10.27 podle předlohy autora nakreslil Vojtěch Mašek, obrázky 11.1 až 11.3, 12.1, 13.9, 13.10, 13,14, 13.18, 15.21, 15.23, 15.26, 15.29, 15.32 a 19.6 Jana Nejtková, ostatní obrázky i fotografie dodali autoři.
Sazba a zlom Josef Lutka
Počet stran 440
1. vydání, Praha 2018

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Poděkování za podporu publikace patří společnostem ALFA CLASSIC a.s., BOIRON CZ, s.r.o., COCHLEAR EUROPE LIMITED, Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., DOMINIK-CNC HEAVY MACHINING s.r.o., Fonika Medical s.r.o, Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o, Medtronic Czechia s. r. o., PROTEGO s.r.o., Schwabe Czech Republic s.r.o., Surgipa Medical, spol. s r. o., Vienna Insurance Group, VLX International s.r.o., VW WACHAL a.s. a ZEMAN maso-uzeniny, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2608-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-2607-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-0572-4 (print)

Kolektiv autorů

MUDr. Aleš Čoček, Ph.D.

Oddělení ušní, nosní a krční Thomayerova nemocnice, Praha

Doc. MUDr. Dr. med. Aleš Hahn, CSc.

ORL oddělení EUC Premium/Fortmedica, Praha

MUDr. Richard Holý, Ph.D.

Klinika otorhinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie ÚVN a 3. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Martin Jedlička

ORL klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

MUDr. Jiří Jenšovský, Ph.D.

Lékařský dům Mezibranská ulice, Praha, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

MUDr. Jaroslav Kraus, Ph.D., MBA

ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie, Benešov

MUDr. Lukáš Otruba

ORL oddělení, Nemocnice Mělník

MUDr. Miroslav Procházka

Rehabilitační oddělení, Praha-Jarov

†MUDr. Ivan Průcha

ORL klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

ORL klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

MUDr. Karel Sláma jun., Ph.D.

ORL klinika, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

MUDr. Ivan Šejna, CSc.

ORL klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

MUDr. Zuzana Veldová

Foniatricko audiologická ordinace, Praha-Smíchov a klinika otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN, Praha

MUDr. Jana Voldánová

ORL oddělení, Nemocnice Tábor

Seznam zkratek

AAOO

Americká akademie pro oftalmologii a otolaryngologii

ABG

rozdíl mezi vzdušným a kostním vedením (air bone gap)

ADHD

attention deficit hyperactive disorder

AFRS

alergická fungální rinosinusitida

AGC

automatic gain control

AHI

apnoe-hypopnoe index

AI

apnoe index

AIFRS

akutní invazivní fungální rinosinusitida

AMEI

aktivní středoušní implantáty (active middle ear implant)

ANCA

antineutrofilní cytoplazmatické protilátky

ANF

antinukleární faktor

ANSI

Mezinárodní akustické normy

ARS

akutní rinosinusitida

ASLO

antistreptolysin

BAHD

implantabilní systémy pro kostní vedení (bone anchored hearing devices)

BERA (BAEP)

akusticky evokované potenciály mozkového kmene (brainstem evoked response audiometry)

BiPAP

bilevel positive airway pressure

BMI

body mass index

BPPV

paroxyzmální benigní polohový nystagmus

CBM

carbimazol

CCG

kraniokorpografie

CC-SIT

Cross-Cultural Smell Identification Test

CERA

akusticky evokované potenciály kůry mozkové (cortical auditory evoked response)

CI

kochleární implantát

CIFRS

chronická invazivní fungální rinosinusitida

CLL

chronická lymfatická leukemie

CNS

centrální nervový systém

CPAP

ventilační přetlaková terapie (continuous positive airway pressure)

CPG

počítačová posturografie

CPK

kreatinin fosfokináza

CRP

C-reaktivní protein

CRS

chronická rinosinusitida

CRS+NP

chronická rinosinusitida s nosními polypy

CRS–NP

chronická rinosinusitida bez nosních polypů

CT

počítačová tomografie

CWD

canal wall down

CWU

canal wall up

DISE

drug-induced sleep endoscopy

DMO

dětská mozková obrna

DSP

digital signal processing

DWI

diffusion weight imaging

EcochG

elektrokochleografie

EEG

elektroencefalogram

EER

extraezofageální reflux

EKG

elektrokardiogram

EMG

elektromyografie

ENG

elektronystagmografie

ENoG

elektroneuronografie

EOG

elekrookulografie

ESS

Epworthská škála spavosti (Epworth Sleepiness Scale)

FES

funkční endonazální endoskopické chirurgie

FNAB

cílená punkční aspirační biopsie (fine needle aspiration biopsy)

FNAC

fine needle aspiration cytology

FW

sedimentace erytrocytů

GB

Gravesova-Basedowova nemoc

GRBAS

grade, roughness, breathiness, asthenicity, strain

HBO

hyperbarická oxygenoterapie

HCD

horní cesty dýchací

HCG

lidský choriový gonadotropin

HL

Hodgkinův lymfom

HRCT

počítačová tomografie s vysokým stupněm rozlišení

H-RS

Hodgkinovy a polynukleární Reed Sternbergovy buňky

HSV

herpes simplex virus

HTE

hemityreoidektomie

HTL

hearing threshold level (sluchový práh)

IBS

interactive balance system

ICSD-3

The International Classification of Sleep Disorders – 3rd edition¨

IF

interferenční proud

IKH

inspirační křeč hlasivek

IKS

intranazální kortikosteroidy

INH

National Institute of Health

IPP

inhibitor protonové pumpy

ISO

International Standard Organisation

LAEP

long auditory evoked potencials

LAUP

laserem asistovaná vulopalatoplastika (laser-assisted uvulopalatoplasty)

LDL

hladina nepříjemného poslechu (loudness discomfort level)

LE

laryngektomie

LED

light emitting display

LMD

lehká mozková dysfunkce

LPR

laryngofaryngeální reflux

LPRD

laryngo-pharyngeal reflux disorder

LTAS

metoda dlouhodobého spektra (long time averaged spektrum)

MCL

hladina příjemného poslechu (most comfort level)

MDVS

multidimenzionální analýza hlasu

MERI

middle ear risk index

MMA

maxilomandibulární předsun (maxillo-mandibular advancement)

MPT

maximum phonation time

MR

magnetická rezonance

MR DWI

magnetická rezonance založená na Brownově pohybu molekul

NBI

narrow band imaging

NHL

non-hodgkinské lymfomy

NHR

noise/harmonic

NOAH

spojovací systém software a PC pro nastavování digitálních sluchadel

OAE

otoakustické emise (otoacoustic emissions)

OMCH

otitis media chronica

OMS

otitis media secretorica

OMT

Odourized Markers Test – test parfémovaných fixů

OSA

obstrukční spánková apnoe

PDT

punkční dilatační tracheostomie

PET

pozitronová emisní tomografie

PNI

psychoneuroimunologie

PNIF

peak nasal inspiratory flow

PORP

partial ossicular replacement prosthesis

PTA

průměrná ztráta pro čisté tóny (pure tone average)

PTE

paratyreoidektomie

PTU

propylthiouracyl

RDI

respiratory disturbance index

RERA

probouzecí reakce navozené dechovým úsilím (respiratory effort related arousals)

RFI

reflux finding score

RFITT

radiofrekvenční termoterapie (radiofrequency induced thermotherapy)

RMM

rinomanometrie

RSI

reflux symptom index

SDB

spánkové dýchací obtíže (slep disorderes breating)

SHBG

sex hormone binding globulin

SLE

systémový lupus erytematodes

SSEP

ustálené potenciály (steady state evoked potentials)

ssTSH

supersenzitivní TSH

SYGESTI

terapeutický program k noduli vocales u dětí

TENS

transkutánní elektrostimulační terapie

TEOAE

tranzitorní evokované otoakustické emise

TLE

totální laryngektomie

TM

thiamazol

TO

tyreoidální orbitopatie

TORP

total ossicular replacement prosthesis

TORS

transoral robotic surgery

TP

tympanoplastika

TS

tympanostomie

TSH

tyreoideu stimulující hormon

TTE

totální tyreoidektomie

UEP

Unie evropských foniatrů

UPPP

uvulopalatofaryngoplastika

UPSIT

University of Pennsylvania Smell Identification Test

VAS

vizuální analogová škála

VCD

vocal cords dysfunction

VDN

vedlejší dutina nosní

VFI

velofaryngeální insuficience

VHI

voice handicap index

VHT

rehabilitační vestibulární technika

VOTE

velum, oropharynx, tongue base, epiglotis

VRA

vizuálně posílená audiometrie (visually reinforced audiometry)

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Předmluva k 1. vydání

Kniha je určena široké obci lékařů, především otolaryngologům, foniatrům, praktickým lékařům a oborům souvisejícím, tj. stomatologům a pediatrům. Pro terénní specialisty, ale i lékaře lůžkových oddělení je zdrojem moderních poznatků v oboru. V souvislosti s právě dokončovanou zásadní rekonstrukcí postgraduálního vzdělávání v oboru se publikace stane jistě vítaným zdrojem pro odbornou přípravu na akreditovaných pracovištích. Monografie je rovněž určena studujícím lékařství.

Je rozdělena do dvou desítek kapitol vystihujících celou šíři oboru. Navíc byla zařazena i obsáhlá kapitola s foniatrickou problematikou, onemocněním štítné žlázy, krčních uzlin a syndromem spánkové apnoe.

Na jejím vzniku se podíleli především lékaři ORL kliniky 3. lékařské fakulty a FNKV a dále s naší klinikou spolupracující odborníci.

Poděkování vydavatele patří především vedoucím pracovníkům nakladatelství Grada Avicenum za jejich počáteční impulz a následnou iniciativu, která umožnila vydání této knihy. Uznání patří i redakčnímu kolektivu: vzhledem k postupnému rozšiřování publikace a obsáhlé obrazové dokumentaci nebyl úkol zrovna lehký. Ekonomická náročnost monografie byla velmi vysoká – bez pochopení a odpory našich partnerů bychom nemohli dílo vydat.

V neposlední řadě patří můj dík spoluautorům za jejich píli a odpovědnost, se kterou přijali mou výzvu ke spolupráci a se kterou splnili zadané téma. Oponenti odvedli nejen standardní práci, ale přispěli rovněž svými konstruktivními připomínkami k rozšíření a zkvalitnění předkládaného díla.

Čtenářům bych chtěl popřát dobrou pohodu při studiu, a aby v monografii našli co nejvíce potřebných informací.

Aleš Hahn
listopad 2006

Předmluva ke 2. vydání

Kniha je vydána s desetiletým odstupem po první edici a jejím dotisku. Sumarizuje problematiku všech segmentů oboru otorinolaryngologie a foniatrie. Podrobně se zabývá vyšetřovacími metodami, onemocněními, jejich diagnostikou a terapií. Pozornost je rovněž věnována prevenci chorob.

Kolektiv autorů velmi pečlivě vystihuje i změny a pokroky ORL oboru tak, aby čtenářům poskytl nejnovější informace. Autoři jsou vesměs zkušenými klinickými pracovníky s dlouholetou praxí jak v oboru léčebně-preventivním, tak i pedagogickém.

Změny oproti prvnímu vydání – až na malé výjimky – doznaly všechny kapitoly, některé byly nově doplněny.

Publikace je určena především lékařům otorinolaryngologům jak pro běžnou praxi, tak i ke specializační přípravě, důležité informace v ní naleznou i kolegové příbuzných oborů: stomatologové, oftalmologové, neurologové a další. Praktičtí a všeobecní lékaři si mohou osvojit zásadní znalosti a poznatky pro každodenní praxi. Potřebné informace najdou v monografii i studující lékařských fakult.

Autoři přejí všem čtenářům, aby studiem publikace získali potřebné informace.

Editor děkuje všem partnerům za jejich přispění, nakladatelství Grada Publishing za vstřícnost a pečlivost při realizaci publikace.

V neposlední řadě patří dík editora všem spoluautorům a oponentovi za jejich nelehkou práci a odpovědný přístup k této publikaci.

Aleš Hahn
editor
listopad 2018

1Anatomie ucha

Aleš Hahn, Ivan Šejna

1.1Anatomie zevního ucha

Ušní boltec se nalézá po straně hlavy mezi čelistním kloubem a mastoideálním výběžkem. Základ ušního boltce tvoří chrupavka, která je krytá kůží, na vnitřní straně boltce je pevně přirostlá, na zadní pohyblivá. Tupá poranění přední strany boltce mohou vést ke krvácení do vrstvy mezi kůží a chrupavkou, tzv. othematom. Vnější zvukovod začíná nálevkovitým ústím cavum conchae. Má chrupavčitou a kostěnou část, které spolu tvoří tupý úhel, a tak je bubínek chráněn před přímým poraněním. Délka zvukovodu je 25–35 mm, průměr 7 mm. V kůži zvukovodu jsou mazové a potní žlázky, které produkují ušní maz. Chrupavka zevního zvukovodu má přímé spojení s okolní tkání. Těžké bakteriální infekce zevního zvukovodu se tak mohou přímou cestou šířit do příušní žlázy a k bázi lební, kde mohou způsobovat těžké, život ohrožující komplikace. Bohatě vytvořené je lymfatické a cévní zásobení boltce a chrupavčité části zvukovodu. Ke zduření příslušných regionálních uzlin dochází často při infekci zvukovodu.

Senzitivní inervace je zajišťována: n. trigeminus, n. auricularis magnus, n. vagus, n. facialis. Kostěnou část zvukovodu (os tympanicum) tvoří zadní horní stěna, laterální stěna atiku, antra a pneumatický systém. Při středoušním zánětu je možnost průniku infekce do zevního zvukovodu, při akutní mastoiditidě dochází ke snížení zadní horní stěny zvukovodu nebo vytvoření píštěle. Sířící se cholesteatom může zcela destruovat zadní stěnu zvukovodu. Přední stěna kostěného zvukovodu je tvořena částí jamky čelistního kloubu, proto při poranění dolní čelisti dochází často k její zlomenině.

1.2Anatomie středního ucha

Středoušní dutina je vyplněna vzduchem a vyrovnávání tlaku s vnějším prostředím zajišťuje Eustachova trubice. Je tvořena ze dvou třetin chrupavkou a z jedné třetiny kostěnou částí. Spojení kostěné a chrupavčité části tvoří isthmus, který je predilekčním místem pro tubární záněty. Uzávěr tubárního ústí je ovlivňován činností svalů m. tensor veli palatini a m. levator veli palatini. Středoušní dutina je umístěna v kosti skalní mezi zevním a vnitřním uchem a topograficky je členěna na tři části: recessus epitympanicus, mezotympanicus a hypotympanicus. Laterální stěnu středouší tvoří bubínek, hypotympanum má těsný vztah k bulbus venae jugularis. Bubínek se skládá z pars tensa, která tvoří větší část bubínku a fibrózního anulu, který je uložen v sulcus tympanicus. Další částí bubínku je pars flaccida (Shrapnellova membrána), kde není lamina propria. Bubínek je tvořen stratum cutaneum, jenž odpovídá svých charakterem kůži zevního zvukovodu, lamina propria se zevní radiální a vnitřní cirkulární vrstvou. Vnitřní strana bubínku je tvořena stratum mucosum. Mediální stěna středouší – promontorium – je laterální stěnou labyrintu. Středoušní dutina je vystlaná epitelem v oblasti ústí tuby řasinkovým, s řídkým zastoupením pohárkových buněk a submukózních žlázek. Mukóza leží přímo na periostu a vytváří tak mukoperiost. Při chronickém podtlaku ve středouší se zmnožují pohárkové buňky a žlázky, dochází k edému, transsudaci, exsudaci.

Obr. 1.1 Blanitý labyrint

Dlouhodobá přítomnost tekutiny ve středním uchu – chronická sekretorická otitida – vede k převodnímu typu nedoslýchavosti a dlouhodobě k trvalým anatomickým změnám.

Cévní zásobení je z a. basilaris, a. maxillaris, a. tympanica. Venózní odtok je tvořen vv. meningeae mediae do venózních splavů a do bulbu v. jugularis. Nervové zásobení sliznice zajišťují n. glossopharyngicus a n. trigeminus.

Pneumatizace mastoideálního výběžku se vyvíjí delší dobu a teprve od 2. do 5. roku věku vytváří typickou spongiózně pneumatizovanou strukturu. Ukončena bývá mezi 6. až 12. rokem života, kdy v konečném stadiu nacházíme pneumatizace různého stupně – od bohaté až po utlumenou.

1.3Anatomie percepční (senzorineurální) části orgánu sluchu a rovnovážného ústrojí

1.3.1Labyrint

Periferní sluchový analyzátor, vnitřní ucho, je uložen ve spánkové kosti. Má u všech savců stavbu podle stejného principu. Jde o trubici stočenou do stoupající spirály. Různí živočichové mají různý počet závitů – od 1,5 do 4. Hlemýžď člověka má 3,5 závitu a průměrnou délku 35 mm. Spirální trubice je podélně rozdělena na dvě poschodí kochleární přepážkou – tzv. scalou. Na začátku spirály vedou ze středoušní dutiny do obou poschodí okénka uzavřená blankami. Okénko horního poschodí (scala vestibuli) je oválné a jeho blanka je srostlá s ploténkou třmínku. Okrouhlé okénko v dolním poschodí (scala tympani) je kryté jen blankou. Obě okénka jsou umístěna na promontoriu středouší a oddělují tekutiny vnitřního ucha od vzdušného středouší. Osou spirály hlemýždě je kostěný kužel – modiolus, ve kterém vedou cévy a n. cochlearis. Uvnitř scala tympani a vestibuli je perilymfa, uvnitř scala media je endolymfa. Scala media je ohraničena na spodině bazilární membránou, na které spočívá podle svého objevitele nazvaný Cortiho orgán. Laterální stěnu tvoří stria vascularis, horní stěna je oddělena Reissnerovou membránou od scala vestibuli. Perilymfa má nízký obsah draslíku a vysoký obsah sodíku, složení je blízké extracelulární tekutině. Endolymfa má vysoký obsah draslíku a nízký obsah sodíku, který je udržován činností sodíko-draslíkové pumpy lokalizované ve stria vascu-laris.

1.3.2Cortiho orgán

Cortiho orgán je uložen v blanitém hlemýždi na bazilární membráně. Jde o blanitý tunel, na jehož spodině jsou v bazilární membráně umístěny nosné buňky, které umožňují kmitání. Bazilární membrána vede od kostěné lamina modioli do ligamentum spirale. Specializovanými receptory jsou vláskové buňky. Blíže k modiolu je v jedné řadě zhruba 3500 vnitřních vláskových buněk. Periferněji ve třech řadách asi 15–18 tisíc zevních vláskových buněk. Vláskové buňky mají celkem jednotnou stavbu: na vrcholu trčí kutikuly, ze kterých vyčnívají stereocilie. Výrazné uspořádání mitochondrií potvrzuje významný metabolimus. Na bázi vláskových buněk se přikládají zakončení neuronů z ganglia spirale. Vnitřní vláskové buňky mají vlákna převážně z aferentních neuronů, zevní z eferentních. Nad Cortiho orgánem se klene membrana tectoria související s ním zanořením stereocilií a pomocí trabekul.

1.3.3Stria vascularis a Reissnerova membrána

Stria vascularis je tvořena vaskularizovaným epitelem, který vystýlá laterální stěnu ductus cochlearis. Epitel obsahuje povrchové marginální buňky, které vylučují do endolymfy draslík. Je to iontová pumpa, která v endolymfě udržuje vysokou koncentraci draslíku a nízkou sodíku. Reissnerova membrána odděluje scala media od scala vestibuli a tvoří strop ductus cochlearis. Je velmi elastická a kopíruje pohyby nitroušních tekutin.

1.3.4Polokruhové kanálky, utriculus, sacculus

Horní část labyrintu je tvořena třemi polokruhovými kanálky. Jejich rozšířené části (ampuly) registrují rotační pohyby těla. Dva z nich jsou orientovány svisle – vertikálně, jeden vodorovně – horizontálně. Horizontální kanálek není situován přesně vodorovně, ale je odkloněn o 30 ° nad horizontálou.

Úkolem tohoto kanálkového systému je vnímat rotační pohyby a jejich kombinace. Vlastními čivými elementy jsou ampuly polokruhových orgánů (obr. 1.2).

Obr. 1.2 Ampula

Rotační zrychlení a zpomalení dává vzniknout potenciálové změně, která se převádí do rovnovážných efektorů, a tedy směrem ke kosternímu svalstvu oblasti pánve a dolních končetin (viz dále) a přes tzv. mediální (fasciculus longitudinalis medialis) do okohybných jader a k dalším částem rovnovážného ústrojí. Tok těchto informací je obousměrný.

Další součástí vestibulárního čidla jsou dva tíhové váčky (viz obr. 1.1) situované v „předsíni“ (vestibulum) labyrintu na rozhraní mezi sluchovou a rovnovážnou částí. Váčky se nazývají utriculus a sacculus a jejich úkolem je registrovat lineární zrychlení či zpomalení. Vlastní čivé elementy jsou uloženy v tzv. makule (obr. 1.3). Podobně jako kanálky pak předávají biopotenciálovou změnu do efektorů rovnovážného systému.

Tímto způsobem je realizována detekce pohybu lidského organismu v trojrozměrném prostoru.

Obr. 1.3 Makula

1.3.5Jádra a dráha rovnovážného ústrojí

Rovnovážný nerv je tvořen bipolárními neurony vycházejícími z tzv. Scarpeova ganglia. Odstupuje z ampulárních a makulárních částí rovnovážného analyzátoru a probíhá společně se sluchovým nervem vnitřním zvukovodem. Na spodině čtvrté komory vstupuje do čtyř párových jader. Odsud probíhají četná obousměrná spojení k míše, mozečku, podkoří a kůře mozkové. Centrální část rovnovážného ústrojí je uložena v temporookcipitální oblasti.

1.3.6Sluchový nerv

Je tvořen centrálními výběžky bipolárních buněk spirálního ganglia, které je uloženo uvnitř kostěného modiolu hlemýždě. Je tvořen asi 30 tisíci vlákny, převážně aferentními. Několik set je eferentních z nucleus olivaris superior a končí synapsemi na vláskových buňkách. Sluchový nerv po krátkém průběhu vnitřním zvukovodem vstupuje svými aferentními vlákny do komplexu sluchových jader.

Obr. 1.4 Sluchová dráha a záznam akustických evokovaných potenciálů mozkového kmene

1.3.7Sluchová jádra a sluchová dráha

Komplex sluchových jader je uložen v laterální prodloužené míše na spodině čtvrté komory. Morfologicky se liší dorzální a ventrální část svou histologickou stavbou i funkcí. Axony neuronů kochleárního jádra směřují dále do komplexu jader označovaných jako nucleus olivaris superior uloženého v prodloužené míše a rozděleného na tři podskupiny:

1.nucleus olivaris superior medialis (setkávají se v něm dráhy z obou uší a má význam pro prostorové slyšení)

2.nucleus olivaris superior lateralis

3.nucleus medialis corporis trapezoidei

Z kochleárního jádra vystupují dráhy navzájem propojující oblasti v kmeni mozkovém. Další strukturou sluchové dráhy je colliculus inferior uložený ve středním mozku. Do centrálního jádra vstupují vlákna z druhostranného kochleárního jádra a ze stejnostranného nucleus olivaris superior.

Corpus geniculatum mediale

Vedou do něj výstupy z centrálního jádra colliculus inferior; je součástí mezimozku s funkcí obdobnou všem strukturám thalamu. Jeho ventrální část propojuje přímo colliculus inferior s první oblastí sluchové kůry. Ostatní části propojují sekundární oblast sluchové kůry s mimosluchovými oblastmi mozku.

Mozková kůra

Je oblastí sluchu – u člověka je ukryta v temporální oblasti a není přesně omezena. Má šest vrstev a vlákna ze sluchové dráhy končí ve čtvrté vrstvě. V histologické stavbě se neliší od oblasti kůry zrakové a somatosenzorické.

2Fyziologická akustika

Ivan Šejna

Lidská řeč, hudba a hluk jsou tři základní kategorie, do kterých zařazujeme všechny přirozené zvuky v našem okolí, a sluchový vjem je odraz ve vědomí člověka. Přirozené zdroje zvukových signálů i elektroakustických zařízení mají svůj výstup ve sluchovém orgánu. Vnější ucho působí jako ochranný akustický filtr. Ve středním uchu dochází k impedančnímu přizpůsobení, ve vnitřním uchu k filtraci a přeměně zvukové energie. Vlastní informační proces je lokalizován do sluchového nervu, sluchové dráhy a mozkové kůry. Ve vnějším a středním uchu jde o mechanické vibrace, ve vnitřním uchu o hydrodynamický a elektrochemický děj. Ve vyšších etážích pak o analogově digitální elektrochemický děj.

Ušní boltec má u člověka poměrně malý akustický účinek, který se uplatňuje při směrovém slyšení na vysokých kmitočtech.

Ve středním uchu má Eustachova trubice funkci ventilační a drenážní, středoušní kůstky přizpůsobují impedanci vzduchu vysoké impedanci vnitřního ucha. Důležitý je poměr ploch bubínku a ploténky třmínku.

Na přenos zvuku středním uchem působí musculus stapedius a m. tensor tympani. Jejich práh bývá zpravidla 70–100 dB, kdy se napnou a zvýší odpor bubínku tak, aby se eliminovalo možné poškození vnitřního ucha zvukem nadměrné hlasitosti. Reflex se vybavuje oboustranně, jeho mohutnost je individuální. V důsledku impedančního přizpůsobení středoušním systémem je 70 % energie přeneseno do vnitřního ucha.

Vykoná-li středoušní páková soustava tlak na třmínek, posune se ploténka jako píst a posun se přenese do scala vestibuli i scala tympani. Vlnění se šíří jako postupující vlna se vzrůstající amplitudou až do určitého místa kochleární přepážky, načež se příkře utlumí. Čím vyšší je frekvence zvuku, tím bude maximální rozkmit blíže okének. Hlemýžď je sám o sobě do značné míry místem frekvenční analýzy zvuku. Charakteristické utváření kochleárního ústrojí do spirálovitého tvaru má přímý vliv na mechanické jevy ve vnitřním uchu při vstupu zvukového vlnění.

2.1Vlastnosti sluchu

Práh sluchu vykazuje určitý rozptyl, závisí na způsobu, jakým je příchozí zvuk měřen, a na řadě dalších parametrů. Například rozdíl prahu sluchu ve volném poli a sluchátkem je více než 10 dB. Citlivost sluchu v oblasti 1000–5000 Hz je obrovská. Vzrůstá-li intenzita sluchu nad prahem, zvuk se stává hlasitější, až dosáhne nepříjemného vjemu. Na 120 dB přejde sluchový vjem v pocit hmatový. Práh bolesti je 140 dB. Odraz zvyšující se intenzity sluchového podnětu má vliv na odraz ve vnímání zvuku v rámci celého nervového systému a nazývá se hlasitost. Zvuky stejné intenzity mají pro různé kmitočty různou hlasitost. Ta je udávána ve fonech, intenzita zvuku v decibelech (dB).

Důležitým pojmem je maskování zvuku. Při znění určitého zvuku se práh sluchu posouvá k vyšším hladinám. Tóny, které byly slyšet, zanikají – jsou maskovány. Maskování je závislé na rozdílu kmitočtu vnímaných zvuků a na jejich intenzitě.

Binaurální slyšení je vlastnost sluchu pro poslech levým i pravým uchem. Umožňuje lokalizaci zdroje zvuku v prostoru na základě časové a intenzitní interaurální diference.

Vyšetřováním lidského sluchu pomocí speciálních přístrojů se zabývá audiometrie. Jedna ze základní audiometrických metod je zjišťování prahu sluchu, eventuálně zjištění rozdílu v prahu sluchu oproti prahu normálnímu. Grafický zápis měření se nazývá audiogram.

2.2Základní pojmy a jednotky fyziologické akustiky

Zvuk je předmětem studia akustiky, která je součástí fyziky. Fyziologická akustika zkoumá, jak se zvuk dostane do zvukového analyzátoru – sluchového orgánu, jak se tam změní na sluchový vjem a jak je tento vjem dále zpracováván, aby přinesl žádoucí informace pro CNS. Zvuk je z hlediska fyziologické akustiky mechanické vlnění pružného prostředí, které může vnímat člověk prostřednictvím sluchu. Zvuk, jehož kmit se opakuje pravidelně, je tón, zvuk s nepravidelným kmitáním je šum. Tón má různou výšku. Výška tónů, kmitočet čili frekvence, je dána počtem kmitů za sekundu. Hluboké tóny mají frekvenci nízkou, vysoké frekvenci vysokou. Jednotkou frekvence je Hz (Hertz). Počet Hz udává počet kmitů za sekundu. Frekvenční rozsah sluchu mladého člověka je 16–20 000 kmitů za sekundu.

Zdroj zvuku vyzařuje zvukovou energii v podobě zvukových vln. Fyzikální veličiny, které vyjadřují vlastnosti zvukové energie, jsou: rychlost šíření zvuku, která závisí na prostředí, v němž se šíří, a udává se v m/s, a akustický tlak (změna atmosférického tlaku způsobená zvukem). Je to síla, která působí na jednotku plochy. Udává se v pascalech (Pa). Nejslabší zvuk, který člověk postřehne, má zvukový tlak 2 × 10–5 Pa.

Intenzita zvuku je energie vlnění, která prochází v časové jednotce jednotkou plochy kolmou na směr jejího šíření. Udává se ve wattech na m2. Rozsah intenzity zvuků, které vnímáme, je velký. Proto se k vyjádření intenzity užívá logaritmické stupnice s jednotkou decibel (dB).

Decibely udávají intenzitu zvuku relativně, vzhledem k základní vztažné jednotce, která odpovídá prahu sluchu člověka pro tón 1000 Hz, a činí v jednotkách tlaku 2 × 10–5 Pa a jednotkách intenzity 10–12 W. Intenzita zvuku v decibelech pak odpovídá 10krát dekadickému logaritmu poměru intenzity naměřenému k intenzitě základní: 10log I/I0. Intenzita zvuku je přímo úměrná druhé mocnině akustického tlaku. Pro logaritmickou decibelovou stupnici se používá výraz hladina. Základní vztažná hladina akustického tlaku je označována SPL (z angl. sound pressure level) a je rovná již zmíněné hodnotě 2 × 10–5 Pa.

Práh sluchu je minimální intenzita zvuku určité frekvence, kterou je určitá osoba schopna vnímat. Lidský sluch je nejcitlivější ve frekvenční oblasti 1–5 kHz. Měření prahu sluchu je nejzákladnější audiologickou vyšetřovací metodou.

Práh bolesti je intenzita zvuku, při které již vznikne bolestivý pocit.

Pole sluchové je rozsah zvuků, které můžeme vnímat. Intenzitou je omezeno prahem sluchu a prahem bolesti, frekvenčně 16–20 000 Hz.

Hlasitost zvuku odpovídá subjektivně vnímané intenzitě zvuku. Udává se ve fonech. Hodnota hlasitosti ve fonech odpovídá intenzitě frekvence 1000 Hz. Vzrůst intenzity tónů různé frekvence způsobí rozdílný vjem subjektivně vnímané hlasitosti.

Hladina stejné hlasitosti je křivka spojující body sluchového pole různé intenzity a frekvence, které jsou vnímány stejně hlasitě.

Son je jednotkou míry hlasitosti. Je to hlasitost tónu 1000 Hz 40 dB nad prahem sluchu.

Hladina příjemného poslechu (MCL z angl. most comfortable level) je intenzita zvuku v dB, kterou vyšetřovaná osoba vnímá jako příjemně hlasitou.

Hladina (práh) nepříjemného poslechu (TD z angl. treshold of discomfort) je pro vyšetřovanou osobu nepříjemně silná.

Barva tónu je odrazem výšky tónu, jeho frekvenčního spektra v našem vědomí. Závisí na frekvenčním rozlišení harmonických tónů. Akustická impedance znamená odpor prostředí, který brání přenosu akustické energie. Závisí na vzájemné součinnosti svých tří složek (tření, hmotnosti a tuhosti), které jsou reálné a na složce imaginární, tzv. reaktanci, která vyjadřuje fázový vztah vlny přicházející a vlny přenesené.

Kompliance (poddajnost) je opakem akustické tuhosti. Akustická impedance je udávána v akustických ohmech nebo v ekvivalentních objemových jednotkách. Její měření je základem objektivní vyšetřovací metody – impedanční audiometrie. Při vyšší tuhosti systému je porucha vedení zvuku v hlubokých frekvencích. Při vzrůstu hmoty a tření je maximální ztráta vedení v oblasti vysokých frekvencích zvuku.

3Fyziologie a patofyziologie rovnováhy

Aleš Hahn

Za předpokladu bezporuchového fungování všech tří subsystémů participujících na udržování rovnováhy (posturálního, zrakového a labyrintového) nemá člověk při svých pohybových aktivitách žádné problémy. Pocity nerovnováhy jsou velmi ojedinělé – buď při zvýšených nárocích na rovnovážné ústrojí (jízda na kolotoči, lodi), či při některých jiných situacích (závratě při hypoglykemii, z hladu či špičkového sportovního výkonu) vyskytujících se běžně u zdravých jedinců.

Při onemocnění některého ze tří subsystémů podílejících se na udržení rovnováhy pak může dojít k manifestní poruše. Ta má celkem dva základní projevy: nystagmus a poruchy stability.

Abychom pochopili význam nystagmu v patologii rovnováhy, je nezbytně nutné zmínit se o jeho fyziologickém významu a stručně jej definovat.

Nystagmus je sdružený pohyb očních bulbů, který vzniká při sledování pohybujícího se cíle anebo naopak pevného cíle individuem, které je v pohybu. Vzniká na úrovni retina – optický nerv – hypothalamus – fasciculus longitudinalis medialis (jádra okohybných nervů) – mediální vestibulární jádro – první neuron vestibulární dráhy (spojující mj. polokruhové kanálky s mediálním jádrem) – polokruhové kanálky.

Obr. 3.1 Základní typy nystagmu

Nystagmus je tedy primární fyziologický fenomén. Kromě této tzv. optokinetické stimulace může pochopitelně vzniknout nystagmus i stimulací proprioceptivní (somatosenzorický nystagmus), akustickou (audiokinetický nystagmus) či vestibulární. Právě posledního druhu stimulace používáme při vyšetření provokovaného nystagmu nejčastěji.

Za chorobných stavů může vzniknout nystagmus spontánní, aniž by vznikala jeho fyziologická potřeba. Právě přítomnost spontánního nystagmu je velmi citlivým indikátorem vestibulární poruchy. V případě, že porucha sídlí v labyrintu, vzniká nystagmus horizontální, méně často vertikální anebo rotační.

Nystagmus má dvě komponenty, rychlou a pomalou. Pomalá je vlastním projevem porušení rovnováhy – rychlá je kompenzatorní a „vrací“ oční bulby do střední polohy. Rychlá složka je zprostředkována mozkovou kůrou a definuje směr nystagmu.

Závratě jsou projevem porušení rovnováhy. Jsou vlastním epifenoménem porušené rovnováhy a pro pacienta velmi nepříjemným jevem. Přítomnost nystagmu pacient vnímá subjektivně jen velmi zřídka (výjimku tvoří tzv. kongenitální nystagmus o velmi vysoké frekvenci, kterého je si nemocný sám vědom).

Dle etáže rovnovážného systému, která je porušena, se nerovnováha projevuje subjektivně i objektivně velmi rozdílně.

3.1Syndromologie rovnovážných poruch

3.1.1Periferní porucha rovnováhy

Tento typ rovnovážné poruchy vzniká při onemocnění „koncového“ orgánu, tedy rovnovážné části labyrintu a v něm umístěných senzorických částí rovnovážného systému. Periferní rovnovážná porucha vzniká rovněž při onemocnění prvního neuronu spojujícího labyrint s vestibulárními jádry. Téměř vždy je při periferní poruše přítomen nystagmus. V případě poruchy labyrintu je jeho směr horizontální (postižení v oblasti laterálního kanálku) či vertikální (léze je situována v oblasti vertikálních kanálků). Rotační nystagmus je rovněž velmi častý při periferní rovnovážné poruše a vzniká při sdruženém onemocnění v oblasti kanálků. Nystagmus je velmi briskní, pravidelný o velké amplitudě. Je vždy porušena i stabilita a pacient má tendenci úchylek do stran (za pravým či levým uchem).

S akutní okulovestibulární a spinovestibulární symptomatologií se většinou pojí dramatická vegetativní symptomatologie projevující se nauzeou, vomitem, akutním zhoršením sluchu. Podstatná část periferních rovnovážných poruch je totiž spojena i s poruchami sluchovými (vyplývá to z anatomických poměrů v labyrintu).

Časový průběh je u periferní poruchy limitován – výše popsané symptomatologie vertiginózně-nystagmicko-vegetativní jsou přítomny zpravidla jen několik hodin či dnů s typickým dekrescendovým ústupem. Ten je dán tím, že rovnováha (viz výše) je udržována dokonalou synergií tří subsystémů majících schopnost komplementární substituční reakce. V praxi to znamená, že například při izolované lézi jednoho labyrintu „přejímají“ ostatní subsystémy, které se podílejí na udržování rovnováhy, funkce a úlohy postiženého labyrintu a snaží se vzniklý deficit co nejdříve kompenzovat. To platí pochopitelně i o zdravém labyrintu. Zda, do jaké míry a jak rychle se tato kompenzační operace zdaří, závisí na celkové kondici pacienta, a tedy na jeho globálním psychosomatickém profilu. Psychosomatickým profilem se rozumí stav zdraví, psychické a fyzické kondice jedince.

3.1.2Centrální porucha rovnováhy

Tato porucha vzniká při postižení kmenové spinální, podkorové a korové části rovnovážného ústrojí. Zde je symptomatologie poněkud nejednotná. Nystagmus může být přítomen, jeho prezence vsak není obligátním jevem, jako je tomu v případech periferní rovnovážné poruchy. Jeho pravidelnost, periodicita, tendence k zachování směru je velmi neurčitá.

Úchylky trupu jsou rozhárané, nebývají pocity rotace (fenomén onemocnění polokruhových kanálků), jako je tomu u poruch periferních. Pacient má tendenci k vrávorání, celkové nejistotě – jedná se o ataxii, abázii, dystázii. Rovněž není přítomna porucha sluchu, resp. jeho akutní zhoršení v souvislosti s manifestací akutního onemocnění rovnováhy periferního typu. Nejsou přítomné ani vegetativní příznaky.

Nerovnováha je konstantní, časový průběh zdlouhavý, periody relativní pohody jsou opět střídány zhoršováním se stability. Posturální funkce pacienta nejsou nikdy zcela ideální.

Příčina tkví v tom, že ve většině případů jde o postižení sdružená, která mají svůj substrát v postižení různých segmentů centrální části rovnovážného ústrojí s velmi limitovanou či zcela absenční možností vestibulárních kompenzačních mechanismů.

V porovnání četnosti periferních a centrálních poruch rovnováhy mají převahu onemocnění centrální, což vyplývá z objemu a množství struktur centrálních v komparaci s objemem periferních částí rovnovážného ústrojí (pouze labyrint + jedna část vestibulární dráhy vs. velké množství anatomických struktur participujících na činnosti rovnovážného ústrojí v kmenové spinální podkorové a korové oblasti).

3.1.3Smíšená porucha rovnováhy

Stojí v pořadí četnosti mezi periferním a centrálním typem porušení rovnováhy. Vzniká vždy při současném postižení centrálních a periferních anatomických rovnovážných struktur. Smíšená porucha rovnováhy se projevuje symptomy charakteristickými jak pro periferní, tak i pro centrální typ poruchy. Například pacient trpící od mládí Ménièrovou chorobou (typická periferní rovnovážná porucha se sdruženou vestibulokochleární symptomatologií) stárne a časem se může přidružit i centrální rovnovážná porucha: v období, kdy má postižený „klid“ od periferních potíží, nastupuje permanentní – třeba mírná – instabilita a až po časové periodě opět dojde k typickému ménièrskému záchvatu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.