Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
Funkční poruchy pohybového systému

Autorka:
PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

Recenze:
Prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2018
Cover Photo © depositphotos.com, 2018

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 7014. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová
Sazba a zlom Jan Šístek
Obrázky pocházejí z archivu autorky, není-li uvedeno jinak.
Počet stran 176
1. vydání, Praha 2018
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-2791-2 (ePub)
ISBN 978-80-247-3018-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-0874-9 (print)

Věnováno památce našich učitelů, zakladatelů „Pražské školy“,
prof. MUDr. Vladimíru Jandovi, DrSc., a prof. MUDr. Karlu Lewitovi, DrSc.

Seznam zkratek použitých v knize

ADL

activity daily living

AMHV

amorfní mezibuněčná hmota vaziva

ANS

autonomní nervový systém

AO

atlantookcipitální

AŠ

Achillova šlacha

C

cervikální (krční)

CNS

centrální nervový systém

CT

výpočetní tomografie

CTh

cervikotorakální

DK

dolní končetina

DMO

dětská mozková obrna

EBM

evidence based medicine

EMG

elektromyografie

FA

farmakologická anamnéza

FPPS

funkční porucha pohybového systému

FT

fyzikální terapie

GA

gynekologická anamnéza

GH

glenohumerální

H

hypotéza

HAZ

hyperalgická zóna

HFL

horní fixátory lopatek

HK

horní končetina

HSS

hluboký stabilizační systém

ICHS

ischemická choroba srdeční

IM

infarkt myokardu

KEŠ

krátké extenzory šíje

KKR

komplexní kineziologický rozbor

KRBS

komplexní regionální bolestivý syndrom

L

lumbální (bederní)

LDK

levá dolní končetina

LHK

levá horní končetina

LS

lumbosakrální

LTV

léčebná tělesná výchova

m.

musculus (sval)

mm.

musculi (svaly)

MP

momentální potíže

NMR

nukleární magnetická rezonance

NO

nynější onemocnění

OA

osobní anamnéza

PA

pracovní anamnéza

PC

personal computer

PDK

pravá dolní končetina

PHK

pravá horní končetina

PIR

postizometrická relaxace

PS

pohybový systém

QF

musculus quadriceps femoris

QL

musculus quadratus lumborum

RA

rodinná anamnéza

Reh.dg.

rehabilitační diagnóza

RTG

rentgenové vyšetření

RZ

reflexní změna

S

sakrální (křížový)

SCM

musculus sternocleidomastoideus

SI

sakroiliakální (křížokyčelní)

SIAS

spina iliaca anterior superior

SIPS

spina iliaca posterior superior

SpA

sportovní anamnéza

Stp.

status post (stav po)

TFL

musculus tensor fasciae latae

Th

torakální (hrudní)

ThL

torakolumbální

TIT

tractus iliotibialis

TrPs

trigger points

VF

vyvolávající faktor

VR

vnitřní rotace

ZR

zevní rotace

ZRB

zóna referenční bolesti

Předmluva

Potřeba napsat tuto knihu vznikla především v průběhu mé pedagogické činnosti, která zahrnovala výuku diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového systému. Úspěšnost v léčbě strukturálních, ale hlavně funkčních poruch pohybového systému tkví v jejich pochopení. A pochopení zase souvisí s dostupností relevantní literatury, studia a kurzů. V průběhu mé pedagogické praxe se mi potvrdilo, že teprve ve chvíli, kdy dokážeme formulovat a napsat nebo vyslovit to, o čem přemýšlíme, můžeme se na základě této myšlenky posunout dál, což jistě potvrdí každý pedagog. Za téměř 20 let praxe v oboru jsem se setkala s nejrůznějším pojetím tvorby komplexního kineziologického rozboru a s mnoha přístupy k terapii funkčních poruch pohybového systému. Za poslední čtyři roky jsem písemně korigovala přes 800 komplexních kineziologických rozborů svých studentů, a to byla velká škola, děkuji vám.

Velkou měrou se na mém přístupu k terapii podílelo také množství absolvovaných typů škol. Střední zdravotnická škola vede k samostatnosti a otevírá cestu k lidské stránce pacienta, k jeho základním životním potřebám a hodnotám. Řada fyzioterapeutů dnes nechce pracovat v nemocnici a upřednostňuje ambulantní praxi. Přesto v nemocnici je efekt terapie obvykle poměrně rychle vidět a terapeut je často odměněn množstvím pozitivní energie, protože je mnohdy jedním z mála světlých bodů v dlouhém bolavém dni pacienta. Mimo jiné jsem také zdravotní sestra a oslovení „sestři“ pro mne bude vždy pochvalou v pokoře, která dnes mnohým studovaným bohužel chybí. Zrušení studia fyzioterapie na vyšších odborných školách sice posunulo úroveň teoretických znalostí jejich absolventů, někdy však na úkor lidskosti. Výhodou dřívějšího středoškolského systému bylo „množství praxe s lidmi z praxe“. Jednou z nejhorších věcí pro výuku fyzioterapie je učitel, který je odtržen od praxe…

Avšak tím nejdůležitějším v mém profesním životě byl a je osobní i profesní život vedle mého manžela MUDr. Jiřího Poděbradského, od kterého jsem mohla a mohu ve svém životě čerpat cenné zkušenosti.

Tuto životní etapu cítím jako nejvhodnější pro předání svých zkušeností v oboru fyzioterapie. Myslím, že časem se pak každý odborník dostane do fáze, kdy zjistí, že všechno je možné, a že co bylo dřív jasné a záchytným bodem, to by mohl svými zkušenostmi lehce zpochybnit. Nevěřím na „know how“; pokud chceme všichni dál obor fyzioterapie rozvíjet, je na místě své zkušenosti předat a možná tak usnadnit práci dalším, kteří přijdou. Proto mám-li co předat, pak tady a teď.

Autorka

Úvod

Historie funkčního přístupu

Funkční poruchy (obecně, nejen pohybového systému) jsou průvodním jevem tzv. civilizace, a proto se objevují i v nejstarších písemných záznamech nejrůznějších civilizací. Například v Číně od panování císaře CHUANG-TI (2697–2597 př. n. l.) se tradiční čínská medicína měnila jen minimálně a písemné záznamy, např. ČOU-LI (771 př. n. l.) nebo I-ŤING (221 př. n. l.), jsou dokladem funkčního přístupu k nemocem i pacientům (dnes nově objevené celostní medicíny). Podobný princip lze nalézt v nejstarších písemných památkách staré Indie a Persie. Samostatnou kapitolou je přístup arabských lékařů, patrný z děl AVICENNY ( IBN SÍNÁ, 970–1037 n. l.). Tento slavný lékař ve svých spisech zdůrazňuje příčiny vedoucí ke vzniku onemocnění a nutnost řešení těchto příčin jako nezbytnou součást terapie.

Na území dnešní Evropy byl, dle písemných památek, zakladatelem funkčního přístupu k pohybovému systému HIPPOKRATES (460–337 př. n. l.) vytvořením subluxační teorie blokád. HIPPOKRATES předpokládal, že zvukové fenomény lupnutí při manipulacích a mobilizacích jsou známkou zpětného návratu kloubních ploch k sobě, a tato teorie přečkala téměř 2000 let. Pracoval zejména na páteři, kde popisoval manipulace, a tuto terapii nazýval rachiterapie. Známým jménem v oblasti historie funkčních poruch pohybového systému je ANDREW STILL (1828–1917), který v roce 1892 založil studium osteopatie, vysokoškolské studium medicínského typu, které je zakončeno státní zkouškou a jehož absolventi získávají titul D.O. (doctor of osteopathy). Dále především D. D. PALMER (1845–1913), zakladatel chiropraxe, která se stejně jako osteopatie vyučuje dodnes (titul D.C.). Další jména, jako J. A. MENNEL, J. CYRIAX, A. STODDARD, jsou z období začátku a průběhu 20. století a jsou to jména obvykle spojená s některou diagnostickou nebo terapeutickou technikou. V tehdejším Československu byl v té době vysoce uznávaným lékařem akademik KAMIL HENNER, přednosta Neurologické kliniky FVL UK. Ten dostal krátce po roce 1948 stranický úkol, který byl na samém začátku vzniku „Pražské školy“. Jeho cílem bylo ověřování účinnosti nevědeckých, tzn. ze Sovětského svazu nepocházejících lékařských a zdravotnických technik (analogie se současností je víc než patrná).

V Praze za první republiky a těsně po druhé světové válce pracovala paní ČÁPOVÁ. Byla absolventkou studia chiropraxe v USA a jako doktorka chiropraxe si otevřela v Praze svou privátní praxi. Vzhledem k nesporným terapeutickým úspěchům ji navštěvovali známí lidé, politici, umělci, sportovci a jiní. Obdobná klientela později chodila k paní LUDMILE MOJŽÍŠOVÉ a dnes k prof. PAVLU KOLÁŘOVI. Akademik HENNER pověřil dva mladé asistenty ze své kliniky, aby zjistili, jak paní ČÁPOVÁ pracuje, případně tyto metody vyvrátili. Nejen že nevyvrátili, ale zcela těmto metodám propadli. Těmito lékaři byli MUDr. VLADIMÍR JANDA a MUDr. KAREL LEWIT – pozdější zakladatelé „Pražské školy“, na jejímž vzniku se podíleli i další významní odborníci, jako doc. FRANTIŠEK VÉLE, nepřímo i prof. VÁCLAV VOJTA a jeho reflexní lokomoce, a prof. PAVEL KOLÁŘ, který reagoval na změněnou skladbu pacientů s funkčními poruchami pohybového systému a vytvořil nový ucelený systém (Dynamická Neuromuskulární Stabilizace) a tím vrátil „Pražské škole“ celosvětový význam (REHABILITATION PRAGUE SCHOOL).

1Poruchy pohybového systému

1.1Pohybový systém

Pohybový systém je možné vnímat z mnoha hledisek, každé dělení má však spíše didaktický význam.

Dělení dle teleologického hlediska

Jako první je uvedeno hledisko teleologické, hledisko účelu, k jakému jedinec pohybový systém momentálně využívá. Z tohoto hlediska lze rozdělit pohybový systém na podsystémy zajišťující:

–posturu,

–lokomoci,

–akrální motoriku,

–komunikaci,

–dýchání,

–příjem a výdej živin,

–logistiku.

Je důležité si uvědomit, že pohybový systém všechny tyto podsystémy spojuje a porucha v kterékoliv jeho části a kterékoliv funkce z hlediska účelu postihuje celý pohybový systém. Všechny části pohybového systému se navzájem ovlivňují.

Pak je logické, že například zpěvák, který má problém s kolenním kloubem, má potíže zvládnout dechovou zátěž při představení či vyzpívat požadované tóny.

Fyzioterapeuti si obvykle ve své praxi oblíbí pouze jednu z výše zmíněných funkcí pohybového systému a té se intenzivně věnují. Tato specializace nemusí být na škodu, pokud je chápána a aplikována v kontextu fungování celého pohybového systému nebo pokud se jedná o vysoce specializované pracoviště (např. ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie, foniatrická klinika, spinální jednotka apod.). Tomu je třeba věnovat pozornost zejména při terapii pacienta, jehož potíže se stále nezlepšují, a analyzovat, zda základní porucha není mimo podsystém, ve kterém se manifestuje, ale v podsystému, kterému není momentálně věnována pozornost, a zda není v danou chvíli nezbytné vstoupit terapií do pohybového systému jiným podsystémem.

Dělení podle jednotlivých tkání

Další možností dělení je prostý výčet tkání, které do pohybového systému patří, např. kosti, klouby, ligamenta, svaly atd.

Z hlediska pohybového systému je toto dělení velmi zkreslující a připomínající atomizaci odborností současné medicíny, což nelze u funkčních poruch akceptovat. Například ke kosti patří nedílně periost a svalové úpony, tedy celá problematika entezopatií, které jsou dnes nesprávně interpretovány a léčeny. Ke kloubu patří kloubní chrupavka, kloubní pouzdro a příslušná ligamenta. Sval jako celek je pak nutné rozdělit na kontraktilní vlákna čili myofibrily, vmezeřené vazivo (endomyzium), které drží myofibrily pohromadě, další vazivové komponenty – perimyzium a epimyzium, vnitřní a povrchová fascie, které přechází do šlachy. Podle klasické anatomické literatury vmezeřené vazivo odděluje příslušné kontraktilní elementy. Funkční přístup naopak vidí hlavní funkci vmezeřeného vaziva v tom, že jednotlivé elementy spojuje a podílí se na mechanickém přenosu sil, vznikajících kontrakcí myofibril.

Obr. 1.1 Funkční jednotky příčně pruhovaného svalu.

Modifikováno z: Netter, F. H. (1996). Anatomy, Physiology, and Metabolic Disorders. Volume 8. Musculoskeletal system. Part I. New Jersey: Ciba-Geigy Corporation. Section III, Plate 2.

Dále sem patří nervový systém se svými didakticky rozdělenými čtyřmi částmi – aferentním, eferentním, centrálním a vegetativním nervovým systémem. Nutno zmínit, že často opomíjený vegetativní nervový systém v poslední době stále více nabývá na důležitosti, zejména ve vztahu ke vzniku reflexních změn. Základní výzkum fungování vegetativního nervového systému ale není tak rychlý jako v ostatních oborech a jak bychom pro rehabilitační obor, včetně fyzioterapie, potřebovali.

Pro optimální fungování pohybového systému je dále potřeba zajistit přívod živin, kyslíku a energie a zajistit odvod metabolitů.

Obr. 1.2 Sarkomera.

Sarkomera je úsek mezi dvěma Z-proužky. Z nich vystupují na obě strany tenká filamenta aktinu. Mezi ně jsou vložena tlustá filamenta myozinu s typickými hlavami, jejichž sklopením dojde ke kontrakci – přiblížení Z-proužků.

A – myozinová filamenta; H – myozinová filamenta bez kontaktu s aktinem; M – myozin

Upraveno dle: Netter, F. H. (1996). Anatomy, Physiology, and Metabolic Disorders. Volume 8. Musculoskeletal system. Part I. New Jersey: Ciba-Geigy Corporation. Section III, Plate 2.

1.2Poruchy pohybového systému

Poruchy pohybového systému lze z hlediska etiologie rozdělit na:

–strukturální,

–funkcionální,

–funkční.

–Strukturální – tyto poruchy jsou západní medicíně dobře známy, např. zlomenina, artróza, osteoporóza atd. Tyto poruchy jsou dobře verifikovatelné zobrazovacími metodami, které se neustále zdokonalují, a určitý algoritmus diagnostiky a léčby těchto strukturálních poruch je už po desetiletí, někdy i po staletí, zaveden při pregraduální i postgraduální výuce lékařů. Jedná se tedy o část zdravotnické veřejnosti známou.

–Funkcionální – přejmenovány z dříve používaného a zprofanovaného názvu „hysterické“ – vznikají na podkladě duševních poruch a chorob. Tyto poruchy jsou jen velmi obtížně léčitelné prostředky fyzioterapie, protože fyzioterapie vyžaduje vždy určitou míru zpětné vazby, která u těchto duševně nemocných pacientů chybí.

–Funkční – budou popsány samostatně.

Je důležité si v souvislosti s tímto dělením a stanovením terapie uvědomit, že strukturální i funkcionální poruchy nebo jejich terapie mají téměř vždy určitou funkční nadstavbu. Strukturální poruchu většinou nelze léčit prostředky fyzioterapie, ale funkční nadstavbu ovlivnit lze, s pozitivním dopadem na celkový stav pacienta.

Například zlomenina humeru, léčená konzervativně visací sádrou, může mít po zhojení komplikace ve formě omezení pohybu do abdukce HK, často i předloktí, oslabení svalové síly, změny pohybového stereotypu a celé řady dalších funkčních změn, které ovlivňují kvalitu života pacienta a které lze prostředky fyzioterapie úspěšně řešit. Funkční nadstavba v tomto případě není nadstavba na základní strukturální poruchu, ale její léčbu – imobilizaci.

1.2.1Strukturální poruchy pohybového systému

Jak již bylo uvedeno, strukturální poruchy tvoří převážnou náplň studia medicíny (např. histologie, patologie, zobrazovací metody apod.) i převážnou náplň práce lékařů. Problémem strukturálních poruch není jejich neznalost, ale spíše názor, že to jsou poruchy jediné. Mezi nejčastější strukturální poruchy pohybového systému patří poruchy:

–vrozené,

–traumatické – např. zlomeniny, luxace, distorze apod.,

–zánětlivé – např. revmatoidní artritida, psoriatická artropatie, dna, chondrokalcinóza apod.,

–infekční – např. pyogenní, meningokokové, boreliové, zarděnkové apod.,

–metabolické – např. diabetické, dnavá artropatie apod.,

–degenerativní – např. artrózy, zvláště gonartróza a koxartróza, dále spondylóza, spondylartróza apod.,

–systémové – např. lupus erythematodes, dermatomyozitida, hemofilická artropatie apod.,

–tumory – primární i metastatické.

Fyzioterapie u strukturálních poruch pohybového systému nachází uplatnění ve všech stadiích těchto onemocnění, včetně prevence jejich vzniku či manifestace. Stejně jako u funkčních poruch pohybového systému je důležité stanovit si reálný krátkodobý i dlouhodobý cíl fyzioterapie a léčebný postup. Na rozdíl od funkčních poruch zde v některých případech nelze dosáhnout úplného uzdravení a při léčbě je nezbytné dosáhnout a udržet nejvyšší možný funkční potenciál člověka a navrátit či udržet optimální kvalitu jeho života.

1.2.2Funkcionální poruchy pohybového systému

Prakticky všechny duševní poruchy (organické, afektivní, neurotické, stresové, somatoformní…) mohou somatizovat i do pohybového systému a vyvolávat nejrůznější potíže. I prostý popis těchto poruch přesahuje rámec této knihy a podezření na tuto poruchu vyvolává především:

–absence relevantních reflexních změn,

–praktické selhání standardních fyzioterapeutických postupů,

–velmi často zhoršení po fyzikální terapii, zvláště kontaktní elektroterapii.

Pro úplnost je nutno uvést, že i dlouhodobá nebo masivní farmakoterapie psychofarmaky či anxiolytiky vyvolává výrazné změny klidového svalového tonu, především zvýšení ve flexorových a snížení v extenzorových svalových skupinách. Tato změna, predisponující ke vzniku reflexních změn, přetrvává i po vysazení terapie řadu měsíců. Vlivem psychofarmak pacient také často ztrácí náhled na realitu ve smyslu optimální fyzické a psychické zátěže, což je nezbytné vzít v potaz při stanovování reálných cílů léčby.

Mezi nejznámější funkcionální poruchy patří funkcionální paréza periferních nervů či pletení (plexus brachialis) dříve označovaná jako „hysterická paréza“. Naopak globus hystericus ( J. M. CHARCOT) je vcelku běžnou funkční poruchou spojenou s blokádou jazylky.

Dále je na místě zmínit také to, že jakákoliv změna nálady nebo jednotlivá emoce se do postury promítá. Proto je možné na náladu člověka usuzovat již od pohledu. Depresivní ladění je často chronické a přináší s sebou známky zátěžového držení těla, které přispívá ke vzniku reflexních změn v pohybovém systému. V tomto případě není řešením ošetřovat jednotlivé reflexní změny, ale cílit na změnu celkového ladění. Dále může dojít ke klinickým projevům standardně se nemanifestujících funkčních poruch pohybového systému, které tělo dobře kompenzuje, ale porucha na další etáži řízení pohybu narušuje autoreparační a kompenzační pochody.

1.2.3Funkční poruchy pohybového systému

Funkční poruchy pohybového systému (FPPS) jsou klinickou manifestací reflexních změn při nedostatečné autoreparaci, nesprávném vyhodnocení významu a neadekvátní terapii těchto reflexních změn.

Dlouhá léta se tvrdilo, že FPPS nemají patomorfologický podklad. Později se objevily metody, které dokázaly tento podklad doložit, např. verifikovat přítomnost trigger pointů nebo dalších reflexních změn. Obvykle je takové vyšetření používáno pouze pro účely výzkumu, protože pro klasickou praxi je časově i finančně nedostupné. FPPS lze jednoduše verifikovat palpací, ta však, bohužel, zase není metodou uznávanou na vědeckém poli. V dnešní době lze mladé, technicky založené generaci přirovnat FPPS k napadení počítače virem. Pokud je v počítači virus, tak z hlediska hardware, tedy z hlediska struktury, je všechno v pořádku, ale počítač nefunguje, protože je poškozen software, tedy řízení. Případné strukturální změny nejsou relevantní FPPS.

Toto lze dobře pochopit na příkladu osteochondrózy a různých degenerativních změn, např. na páteři, zejména spondylózy, spondylartrózy apod., kdy typickým obrazem RTG při spondylartróze jsou osteofyty. Osteofyty („zobáčky“) jsou často pacientům popisovány jako zdroj bolesti. Osteofyty jsou známkou autoreparačních pochodů, které probíhají v každém organizmu, a to podle různých algoritmů. V uvedeném příkladu je zdrojem nocicepce hypermobilita mezi dvěma sousedními obratli. Hypermobilita v segmentu dráždí nervová zakončení a nociceptory v periostu a dalších tkáních v oblasti páteře a tím vyvolává bolest. Autoreparačním mechanizmem pohybového systému je v tomto případě rozšíření styčné plochy obratlů – na RTG vznikají osteofyty. Často objevení se osteofytů znamená ústup bolestí. Pokud by příčinou bolestí byly osteofyty, kterých s věkem lineárně přibývá, pak by tzv. vertebrogenních potíží muselo s věkem lineárně přibývat. Nicméně statistika ukazuje, že největší četnost vertebrogenních problémů, zvláště typu akutního lumbaga, je ve věku kolem 55. roku věku a se zvyšujícím se věkem jich ubývá. Tento fakt je dán také tím, že páteř se zvyšujícím se věkem fyziologicky tuhne a prof. JANDA vždy razil heslo, že pouze tuhá páteř nebolí, což demonstroval také na pacientech s morbus Bechtěrev, kteří mají bolesti v období, kdy páteř tuhne, ale v období, kdy plně ztuhne, již ne.

V neposlední řadě je třeba si uvědomit, na co osteofyt tlačí, a jaký typ bolesti tedy vyvolává. Osteofyty mohou tlačit u kořenových kloubů navzájem na sebe, ale jako novotvořená kostní tkáň nemají periost, a tedy nervová zakončení, která jsou zdrojem bolesti. Pak často vzniká domněnka, že osteofyt tlačí na nerv, případně nervový kmen. Tlak na nerv však vyvolává naprosto jinou symptomatologii, než jaká je typická pro vertebrogenní bolesti. Navíc každá kost, i novotvořená, je v neustálé přestavbě a „uhýbá“ okolním tkáním, i tak měkkým, jako např. aneuryzma aorty.

V případě kořenových kloubů (např. glenohumerální, kyčelní, kolenní) může být osteofyt také autoreparačním procesem, kdy se tělo snaží omezit hybnost kloubu na mez, která je dostatečná pro funkci i stabilitu, ale nepoškozuje ostatní okolní struktury. Zde často bojujeme se snahou terapeutů obnovit rozsah kloubu neadekvátní věku a struktuře (např. vrozené dysplazii) a na druhé straně také s požadavky pacientů na možnost realizace v často extrémních sportech a situacích. Častější příčinou vzniku osteofytů je ale špatná mechanika kloubů, kdy např. u pacientů s diskrétní aplanací kloubní stříšky, která je přehlédnutá a není optimálně řešená, je osteofyt opět rozšířením kloubní plochy, a tedy stabilizací.

1.2.3.1Vznik funkčních poruch pohybového systému

Na hypoteticky normální tkáň (norma) působí vyvolávající faktory (VF) působící přetížení. Tkáň reaguje vznikem reflexních změn (RZ). Při eliminaci vyvolávajícího faktoru a dobrých podmínkách autoreparace se tkáň vrací k normě bez jakéhokoliv terapeutického zásahu. Pokud VF trvá a/nebo nejsou dobré podmínky autoreparace, vyvolává RZ funkční poruchu PS. Pokud je FPPS adekvátně léčena fyzioterapeutickými postupy, včetně kinezioterapie, vrací se tkáň k normě. Pokud je FPPS „léčena“ „standardními“ postupy (farmaka, obstřik steroidy apod.), přechází do poruchy strukturální, která je fyzioterapeutickými (ale ani jinými) postupy neodstranitelná. Tato strukturální změna ale způsobí funkční nadstavbu, kterou zlepšit lze, ale nikoli do „normy“.

Obr. 1.3 Schéma vzniku funkční poruchy pohybového systému (FPPS).

FPPS v jedné části pohybového systému vyvolává poruchy i v ostatních částech, což se označovalo dříve jako řetězení, nyní jako generalizace (viz kap. 1.7). Ne vždy je ale pochopeno, že se to týká i funkční nadstavby na strukturální (ale i funkcionální) poruchu. Jakmile taková porucha vyvolá funkční poruchu pohybového systému, tak se jedná o samostatnou poruchu, která má vlastnosti jako ostatní FPPS se schopností generalizovat do ostatních částí pohybového systému.

FPPS jsou zajímavé také svým enormním výskytem, u 80–95 % pacientů, kteří navštíví svého praktického lékaře s bolestí, je tato vyvolána FPPS. Tím, že jsou tak časté, mají velký ekonomický význam, vedou k pracovní neschopnosti, jsou nákladné na léčbu tak, jak se nyní léčí, a staly se de facto druhou příčinou pracovní neschopnosti za onemocněním horních cest dýchacích virového původu.

FPPS jsou klinickou „zemí nikoho“. Na lékařských fakultách se neučí, v postgraduálním systému vzdělávání, i při jeho častých změnách, se pro výuku místo nenašlo s čestnou výjimkou rehabilitační a fyzikální medicíny, ale tím se toto vzdělání dostává jen úzkému kruhu budoucích odborníků. O to větší údiv vyvolává fakt, že většina lékařů se cítí povolána je léčit. Zatímco operovat mozek nebo transplantovat srdce si ne každý troufne, tak léčit bolesti v zádech ano. Ovšem každý tyto bolesti léčí po svém, podle své odbornosti. Přitom pokud je např. FPPS léčena neadekvátně – operačním postupem, aplikací kortikosteroidů či myorelaxancií – vždy přechází z funkční na strukturální (organifikace) a může pacienta invalidizovat.

FPPS jsou nejčastější příčinou bolestí vůbec. Stejně jako v ostatních oborech je i zde základem úspěšné terapie na prvním místě diagnostika FPPS a jejich projevů, dále vyhodnocení informační funkce bolesti a dalších příznaků s ohledem na určení primární poruchy, tzv. klíčové oblasti, a teprve potom je možné adekvátní léčení.

Jedno bez druhého nelze. Zde opět narážíme na problém, že s problematikou FPPS se nesetkává prakticky nikdo při studiu medicíny, lze je jen obtížně verifikovat, a proto často tito pacienti končí v rukou klinického psychologa nebo psychiatra. Ze stejného důvodu jsou FPPS nevděčným tématem pro vědecké studie. S neznalostí této problematiky se často setkáváme v medicíně obecně, např. pod pojem rehabilitace je zahrnována, ale také často realizována pouze masáž, elektroléčba a parafín. Proto je na místě obezřetnost před stanovením tvrzení, že rehabilitace pacientovi při řešení jeho potíží nepomohla. Je důležité se pacienta vždy podrobně zeptat, co absolvovaná rehabilitace zahrnovala, jestli měla všechny náležitosti uvedené v části Komplexní kineziologický rozbor a terapie.

Ke vzniku FPPS dále přispívá civilizace omezením a modifikací aferentních vstupů z vnějšího prostředí. Aby mělo tělo možnost nastavit pro danou činnost ty nejlepší parametry svých funkcí, vychází z možných hranic této funkce, tzv. „fenomén extrému“.

Pokud např. očekáváme optimální funkci kardiovaskulárního systému, je dobré tento systém občas maximálně zatížit (během nebo sportem) a také nechat v klidu odpočívat, nejen ve spánku, ale i v průběhu bdění. Pak má kardiovaskulární systém mnohem širší zkušenost, ze které může při „nastavování“ čerpat. Stejná situace nastává v pohybovém systému nejen při jeho zatížení silou a vytrvalostí, ale také využitím rozsahu pohybu. Pokud alespoň jednou za den neprožije tělo své pohybové možnosti, po čase rozsah pohybu přizpůsobí tomu reálně využívanému. Fenomén extrému lze aplikovat na každý tělesný systém. Za zmínku stojí ještě senzorické orgány v kontextu chybění absolutní tmy nebo ticha.

Co se týká léčby FPPS, především prostřednictvím různých technik, je dobré zmínit slova prof. LEWITA: „Nechceme být otroky jedné metody, nechť všechny metody slouží nám a našim pacientům.“ Z osobního rozhovoru s prof. LEWITEM vyplynulo, že nejlepší technikou pro terapii je ta, kterou daný fyzioterapeut nejlépe umí. Pod tlakem pacientů fyzioterapeuti často hledají další a další techniky, především módní, kvalitně pak ale neovládají ani jednu. V oboru fyzioterapie navíc existuje tzv. „sektářství“, tedy antagonizmus mezi stoupenci jednotlivých technik. Tak můžeme najít „sektu“ Vojtovců, Bobathovců, Mojžíšovců, McKenziovců, Myersovců, Steccovců – tedy ortodoxních stoupenců obecně používaných účinných technik. Dále jsou malé „sekty“ stoupenců určitých, z kontextu vytržených postupů, kterých rychle přibývá a kteří jsou obvykle také nazývány po svém „guru“. Přesto platí, že pokud by kterákoliv z fyzioterapeutických technik byla tak široce použitelná, jak se tvrdí, dávno by vytěsnila ostatní techniky z výuky i klinické praxe. A naopak, pokud by kterákoliv technika byla neúčinná, tak dávno zanikla (a opakovaně se to již stalo a stává). To, že se tyto metody všechny udržují, znamená, že každá z nich má své opodstatnění, ale žádná z nich není univerzální, aby pomohla všem. Ne všichni pokračovatelé školení dané techniky vzali v potaz také fakt, že technika byla objevena a realizována na základě znalosti neurofyziologických principů odpovídající té době a je docela možné, že v dnešní době by ji její autor upravil a dále rozvíjel. Dnes už je také známo, že ač některá technika cílí více na pánevní dno a jiná např. na degenerativní změny v oblasti páteře, základní princip, ze kterého všechny techniky vycházejí, je pro všechny stejný.

V České republice jsou pro potřeby hrazení léčby z veřejného zdravotního pojištění aktivní terapeutické techniky (léčebná tělesná výchova, LTV) rozděleny na metody analytické a metody na neurofyziologickém principu, což je nesmyslné dělení, protože neurofyziologický podklad mají všechny.

1.3Řízení pohybového systému

V klasickém („jandovském“) pojetí byly původně čtyři etáže, jednu později, s jeho souhlasem, přidal MUDr. PODĚBRADSKÝ.

Původní představa o řízení pohybu byla v tom, že z etáže kortiko-subkortikální je vyslán impulz nejprve pro jednotlivé svaly. Později bylo zjištěno, že mozek nezná svaly, ale zná pohyby, které se realizují formou dynamických stereotypů, které jsou uloženy v gyrus postcentralis cerebri. Jako celek jsou předány do gyrus praecentralis, odkud je vyslána informace o tom, že má dojít k pohybu, prvním motoneuronem na etáž spinální. Na etáži spinální dochází k přepojení na druhý motoneuron, který dále končí na nervosvalových ploténkách příslušných svalů (motorických jednotek) a jejich kontrakcí dochází na etáži kloubní k pohybu. Prof. JANDA definoval nejdůležitější dynamické stereotypy, včetně rozdělení na stereotypy I. a II. řádu a objevil význam zpětnovazebných okruhů na řízení pohybu. V případě poruchy na etáži svalově-fasciové i vazivově-kloubní informují tyto dvě etáže kůži a podkoží o tom, že k poruše došlo, otázkou bylo jakým systémem. Ze svalů ani z kloubů nervy do kůže nevedou. Informace o poruše jde do spinální etáže, kde je poté přepojena a dochází k informaci v rámci celého segmentu.

Dojde k segmentálnímu podráždění nervového systému, včetně rr. communicantes grisei et albi a sympatikomimetickou salvou přes truncus sympathicus dochází k informaci subetáže kůže–podkoží (více v kap. 1.8 Segmentová dysfunkce).

Jednotlivé etáže spolu souvisí nejen mechanicky cestou vyvolání pohybu, ale neustále se navzájem o kvalitě i kvantitě pohybu informují. Jedině tak je možný cílený, adjustovaný a přesně dózovaný pohyb. Je velmi důležité si tuto „pavučinu“ souvislostí uvědomit při jakékoliv léčbě, protože každým zákrokem do tohoto systému je ovlivněn i celek. Jedná se o problematiku měkkých technik, cvičení, fyzikální terapie i psychoterapie, a to ve smyslu pozitivním i negativním.

Obr. 1.4 Etáže řízení pohybového systému.

1 – eferentní dráhy, např. tractus corticospinalis; 2 – druhý motoneuron (alfa i gama); 3 – svalová kontrakce vyvolá pohyb v kloubu; 4 – eferentní vlákna sympatiku pro svaly a fascie; 5 – eferentní vlákna sympatiku pro kůži a podkoží; 6 – eferentní sympatická vlákna pro synoviální blánu, kloubní pouzdra, ligamenta; 7 – aferentní vlákna z kůže a podkoží; 8 – aferentní vlákna ze svalů, včetně propriocepce; 9 – aferentní vlákna z kloubních receptorů, kloubních pouzder, ligament; 10 – postavení v kloubu mění napětí svalů a fascií (princip centrace kloubu); 11 – aferentní dráhy do CNS, např. tractus spinothalamicus

1.3.1Etáž kortiko-subkortikální

Etáž kortiko-subkortikální je nejvyšší etáží řízení pohybového systému včetně zpětnovazebných regulací. Z hlediska řízení pohybového systému sem patří především:

–mozková kůra – ovlivněna především únavou, nesprávnou stravou, alkoholem a dalšími drogami, hypoxií apod.;

–limbický systém – jako celek je tou částí mozku, která úzce souvisí se zpracováním emocí, s tím, co se často nesprávně označuje jako stres, současně je nejvyšší etáží řízení svalového tonu;

–retikulární formace – poruchy aktivace a útlumu, souvisí s narušením cirkadiánního rytmu. „Civilizovaný“ člověk nedbá těchto rytmů, někdy svou aktivitou působí přímo proti nim a při chronickém průběhu spouští dysfunkci této etáže.

Dysfunkce na etáži kortiko-subkortikální se projevuje poruchou jemné pohybové adjustace, adaptace a stability. Typická pro tuto etáž je porucha relaxace příčně pruhovaných svalů, prokazatelná povrchovou elektromyografií a poruchy spánku, zejména probouzení mezi 2. a 3. hodinou ranní. Nedílnou součástí kliniky dysfunkce této etáže je porucha autoreparačních pochodů jak lokálních (sterilní zánět), tak celkových (imunita humorální i buněčná).

1.3.1.1Psychosomatika a funkční poruchy

Renesance starověkého přístupu k diagnostice a terapii je reakcí na současnou doktrínu západní medicíny – pacient (stroj) má drahou technikou diagnostikovánu poruchu (stejně jako auto v servisu je připojeno na „diagnostiku“) a tato porucha je mechanicky „opravena“ – vyjmutí porouchaného dílu, jeho nahrazení dílem jiným, buď trochu ojetým dílem biologickým, nebo novým dílem, vytvořeným opět špičkovou technologií.

Ve starověké Indii, Egyptě, Mezopotámii i Číně vycházela diagnostika i léčba z vnímání člověka jako celku, zasazeného do svého sociálního prostředí a žádného „lékaře“ té doby ani nenapadlo oddělovat orgánovou nemoc od stavu duše.

V současnosti je v oblibě obviňovat kuřáky z poškozování zdraví svého i svého okolí a vyhánět je na okraj společnosti. Že například alkoholizmus a jiné toxikomanie jsou pro své „nositele“ i jejich rodiny mnohem závažnější a jejich „léčba“ mnohem dražší, se již jen konstatuje. A opravdová tragédie – nárůst obezity a jejích komplikací – vysoké úředníky „znepokojuje“. Že na začátku většiny obezit je hrubá nedisciplinovanost, u dětí až indolence rodičů, za přispění agresivní reklamy, to je „znepokojující“, ale je třeba léčit dle EBM.

Funkční poruchy pohybového systému byly asi první skupinou „nemocí“, u které se prokázala absolutní neúčinnost současného konceptu, dokonce jeho škodlivost. I přesto, že od založení „Pražské školy“ již uplynulo sedmdesát let, funkční poruchy se neučí na lékařských fakultách, s výjimkou oboru rehabilitační a fyzikální medicína nejsou součástí postgraduálního vzdělávání lékařů a ti o nich také nic nevědí. Šíření validních informací připomíná i dnes samizdaty z dob disentu. Naopak v zahraničí, především ve Spojených státech a Austrálii, přijali tzv. Yanda Concept (přednášky a kurzy prof. V. JANDY) do výuky nejen fyzioterapeutů, ale i lékařů.

U nás několik nadšenců slaví úspěchy s „celostní“ medicínou či „psychosomatickou“ medicínou.

Definice psychosomatiky

Všichni, kdo pracují na celostních přístupech, se shodují na nevhodnosti uvedeného termínu. Zdůrazňuje jen dva aspekty tělesného schématu – psychiku a „tělesno“, ale i to je pro ortodoxní medicínu příliš. Přesnější název bio-psycho-socio-spirituálně-energetická somatika je ale prakticky nepoužitelný. Pokusím se stručně uvést jednotlivé aspekty a jejich význam.

Při vzniku každé poruchy, funkční i strukturální, se účastní v různé míře všechny součásti pentagramu, všechny ovlivňují sebe navzájem a dohromady kontrolují rovnováhu (ve středu pentagramu = „zdraví“, přesněji energetická vyváženost). Člověk je především bytost sociální – vztahuje se k svému okolí a uvědomuje si sám sebe. Vytváří si vztah k věcem, situacím, okolnímu prostoru, celoplanetárnímu dění a především k jiným lidem, v čele s nejbližší rodinou.

Psychosomatika (a také rehabilitace v původním smyslu toho slova) klade důraz na aktivní a dominantní účast pacienta na léčebném procesu, což dokládají i citáty slavných (celostních) lékařů:

„Jednou z podmínek uzdravení je chuť uzdravit se.“ LUCIUS ANNANEUS SENECA (4 př. n. l. – 65 n. l.).

„Nejsi-li připraven změnit svůj život, nemůže Ti být pomoženo!“ HIPPOKRATES Z KÓSU (460–370 př. n. l.).

„Nejde o to, co se Vám právě děje, ale o to, jak na ty věci reagujete.“ EPIKLETOS (55–135 n. l.).

Obr. 1.5 Pentagram – popis v textu.

Modifikováno z: Klímová, J., Fialová, M. (2015). Proč (a jak) psychosomatika funguje? Praha: Progressive consulting, v.o.s.

„Je lepší položit otázku a vypadat hloupě pět minut než se vůbec nezeptat a být hloupý celý život.“ KONFUCIUS (551–479 př. n. l.).

–PSYCHO aspekt zahrnuje problematiku archetypů, emocí, podvědomí atd.

–SOCIO aspekt analyzuje souhrn mezilidských vztahů, zejména v rodině – primární vztah s matkou, teorii sociální dělohy, transgenerační přenosy, partnerské vztahy včetně sexu.

–SPIRIT aspekt, často nesprávně vnímaný jako náboženství, vnímá spiritualitu jako univerzální lidskou tendenci, zabývá se matematickým modelováním včetně fraktálové geometrie v psychosomatických principech léčení.

–ENERGY aspekt definuje „dobré“ a „zlé“ energie, základní energetické zdroje, včetně bioenergie, bioenergetického pole a bioenergetické rovnováhy, vše s využitím poznatků kvantové fyziky.

–BIO aspekt hodnotí systém neuro-imuno-hormonální, epigenetiku a další orgánové systémy ve vztahu k anatomickým strukturám, biologickým hodinám a oběhu energie.

Zájemcům o podrobné prostudování (nikoliv pouhé přečtení) doporučuji knihu: Klímová, J., Fialová, M. (2015). Proč (a jak) psychosomatika funguje? Praha: Progressive consulting, v.o.s.

Rovněž proběhlo mnoho studií respektujících EBM, které prokazují souvislost mentálního zdraví a bolesti v pohybovém systému.

1.3.1.2Etáž spinální

Tato etáž je nejdůležitější „aktivní křižovatkou“ aferentních, eferentních i vegetativních drah i synapsí. Zde vznikají nebo se modifikují všechny reflexní změny, i když zde žádné reflexní změny nenacházíme.

Na etáži spinální je nejdůležitějším faktorem vliv vmezeřených (internuncionálních) neuronů, které ovlivňují dráždivost buněk α-motoneuronů. Někteří autoři stále ještě uvádějí, že tyto vmezeřené neurony jsou zařazeny do série mezi první a druhý motoneuron, přestože na stejné straně je napsáno, že motorická dráha je dvouneuronová. Pokud zvážíme, že vmezeřených neuronů je zhruba tisíc na každou buňku α-motoneuronu předního rohu míšního, tak zapojení do série se stává nepředstavitelným. Proto se přikláním spíše ke starší teorii, že vmezeřené neurony se připojují svými synapsemi na buněčnou membránu α-motoneuronu (paralelně) a tyto synapse jsou buď tlumivé, nebo budivé. Za normálních okolností je celkové množství aktivních synapsí vyrovnané, tedy je zhruba aktivováno stejně budivých i tlumivých (ale ne všechny!). Jakmile dorazí na spinální etáž (zadní rohy míšní) zvýšený „firing“, jako signál podráždění receptorů, dochází k aktivaci dalších synapsí, buď převážně excitačních (budivých), nebo inhibičních (tlumivých), podle individuálních, geneticky i epigeneticky podmíněných vzorců (patterns). Zvýšený „firing“ vyvolá jakákoliv informace z periferie, především nocicepce, termestezie, propriocepce i exterocepce.

Převaha tlumivých synapsí znamená, že α-motoneuron je měně dráždivý (vzácně až nedráždivý). V tomto případě signál, který byl odeslán z CNS, nemůže být přepojen na druhý motoneuron, až po obraz parézy či plegie, která je v tomto případě funkční.

Převaha budivých synapsí, což nastává např. při dráždění zejména z kloubních receptorů, znamená, že impulz ke kontrakci svalových vláken je vyslán (2. motoneuron), aniž by byl vyvolán z CNS. Toto je častý mechanizmus, jak vznikají reflexní změny v myofibrilách.

Podvojná reciproční inervace

V některé literatuře označovaná jako podvojná reciproční inhibice, vychází z poznatku, že pokud agonista (např. biceps) provádí kontrakci, jsou tím drážděny svalové proprioceptory:

–svalová vřeténka, která jsou čidlem změny délky svalu,

–Golgiho šlachová tělíska, která jsou čidlem síly tahu za šlachu.

Svalová vřeténka zvyšují svůj „firing“ po vláknech Ia přes zadní rohy míšní do míchy (spinální etáž), kde se informace rozděluje na jednotlivé buňky předních rohů míšních, plus v případě agonisty budivé synapse, to znamená, že probíhající flexe agonisty de facto facilituje tento pohyb a současně, ze stejného vlákna, běží kolaterála, která přes vmezeřený neuron aktivuje tlumivou synapsí antagonisty (např. tricepsu), tj. že antagonista v rámci tohoto procesu svou kontrakci povoluje a umožňuje plynulý pohyb. Tímto mechanizmem se vysvětluje i technika reciproční inhibice, kdy je provedena maximální silou excentrická kontrakce antagonisty. Tak dojde k velkému podráždění svalových vřetének i Golgiho tělísek a tím k převaze tlumivých synapsí na α-motoneuronech agonisty a tak nastane uvolnění i reflexních změn, které v tomto svalu jsou.

Autogenní inhibiční inervace

Při zatížení šlachy aktivním i pasivním pohybem dojde ke zvýšení „firingu“ z Golgiho tělísek. Informace je vedena vlákny typu Ib, které stejnou cestou vedou do zadních rohů míšních, a zde je agonista utlumen, což slouží k ochraně svalu před nadměrným svalovým úsilím, které by mohlo poškodit šlachu, úpon či vlastní sval.

1.3.2Etáž svalově-fasciová

Tato etáž zahrnuje kosterní svaly se všemi složkami – myofibrily, endomyzium, perimyzium, epimyzium, povrchové fascie, šlachy, svalové úpony a periost.

Strukturální poruchy na této etáži představují především traumata – ruptury svalů, svalových snopců, šlach či povrchových fascií s možnou herniací svalových snopců.

Funkční poruchy na této etáži vznikají na podkladě vlastností svalových vláken a/nebo kvality kontrakce.

Vlastnosti svalových vláken

Svalová vlákna mají celou řadu dělení, obvykle podle vzhledu barvených histologických preparátů, např. fast-twitch fatigable (FF), fast-twitch fatigue-resistent (FR), slow-twitch fatigue-resistent (S). Pro fyzioterapii stačí dělení na:

–fázická,

–tonická.

Vlákna fázická jsou zvýšeně citlivá na nedostatek kyslíku, ať už akutní či vznikající v rámci stárnutí, a jakmile myofibrily tento nedostatek zaregistrují, podléhají degeneraci, přestavbě na vazivo a svaly atrofují. Fázická vlákna jsou více unavitelná než vlákna tonická, zejména při déletrvající kontrakci, naopak dobře tolerují opakované, krátké kontrakce (prsní svaly ptáků, pohybující křídly). Z hlediska dynamických stereotypů jsou to vlákna, která se oslabují a mají tendenci vypadávat z optimálních dynamických stereotypů.

Vlákna tonická jsou oproti tomu méně citlivá na hypoxii, a jsou tedy schopná delší kontrakce bez toho, aby byla poškozena. U fázických vláken má trvat kontrakce maximálně 3 sekundy, poté musí relaxovat, protože v průběhu kontrakce jsou myofibrily bez přísunu kyslíku. Tonická vlákna jsou schopna 10–20sekundové kontrakce. Unavitelnost tonických vláken při izometrické kontrakci je výrazně nižší, proto se podílejí na udržování postury, hlavně při změnách polohy (jinak posturu udržuje především funkční vazivo). Tonická vlákna mají tendenci ke zkracování a hyperaktivitě v rámci pohybových stereotypů, kde nahrazují oslabená vlákna fázická. To má dopad na posturu i dynamické stereotypy ve smyslu biomechanických parametrů a decentrace kloubů.

Kromě toho je možné rozlišit (především podle kliniky a zastoupení v dynamických stereotypech) fázické a tonické svaly. To ale vůbec nesouvisí s obsahem uvedených vláken v daném svalu, protože např. m. levator scapulae je sval, který svým chováním a klinikou je vysloveně sval tonický a přitom obsahuje 64 % vláken fázických. Navíc u každého člověka je poměr fázických a tonických vláken v každém svalu individuální.

Kvalita svalové kontrakce

Pro pochopení svalové kontrakce, což je pro fyzioterapeuty extrémně důležité, je třeba si uvědomit, že na maximální svalové kontrakci (hladké) se podílí pouze 1/3 motorických jednotek, ve zbylých 2/3 probíhá relaxace, tedy perfuze, včetně odvedení metabolitů, na což je potřeba dvojnásobný čas. Motorické jednotky se v kontrakci střídají, aby byl dodržen uvedený poměr doby kontrakce a dekontrakce. Pokud jsou na sval kladeny vyšší nároky z hlediska síly, je tento sval schopen zvýšit svalovou sílu, ale pouze za cenu tzv. synchronní kontrakce a všechny svalové jednotky se najednou stáhnou. Doba relaxace je v tomto případě stejná jako doba kontrakce. Taková kontrakce se navenek manifestuje jako intenční třes a je známkou přetěžování svalu. Jedná se o situaci, kdy velmi často vznikají ve svalu reflexní změny, a v podstatě žádné fyzioterapeutické cvičení by nemělo probíhat tak, že se objeví intenční třes.

Při třesu dochází ke:

–zkrácení doby relaxace motorických jednotek,

–ke zhoršení lokální perfuze,

–k lokálnímu dráždění – uvolňují se substance typu histamin, P-substance a další biogenní aminy, což vede k tomu, že svalové vlákno je vyřazeno z normálního stereotypu relaxace, což se označuje jako vnitřní inkoordinace, a jedná se o začátek vzniku určitého typu reflexních změn.

FPPS na této etáži se projevují vznikem typických reflexních změn – taut band, tender point, trigger point.

1.3.3Etáž vazivově-kloubní

Na této etáži se realizuje vlastní pohyb prostřednictvím kloubů, krytých chrupavkou i kloubními pouzdry a zpevněných kloubními ligamenty. I na této etáži nacházíme tyto typické poruchy strukturální, např.:

–traumatické – hydrops, hemarthros,

–zánětlivé – arthritis, psoriatická artropatie,

–metabolické, např. dna (arthritis urica),

–degenerativní – artrózy apod.,

a poruchy funkční:

–snižující hybnost – např. kloubní blokáda,

–zvyšující hybnost – hypermobilita, zvýšená laxicita vaziva.

Význam této etáže jako klíčové oblasti (viz dále) se mění v souvislosti s postupnou eliminací nadměrné fyzické zátěže v zaměstnání a zvýšením statické zátěže dlouhodobým sezením. Současně stoupá fyzická zátěž u různých sportovců, např. vzpěračů, maratonských běžců apod., včetně amatérských.

1.3.4Etáž (subetáž) kůže a podkoží

Tato etáž je významná z hlediska diagnostiky i terapie. I když byla popsána vertikální vzestupná generalizace (viz kap. 1.7.1) kůže – sval u typických psoriatických lézí, diagnostika je v praxi nejčastější. Nadneseně lze srovnat subetáž kůže a podkoží s displejem, informujícím velmi přesně a prakticky okamžitě o poruchách pohybového systému, a to displejem dotykovým, protože celou řadou manuálních technik lze ovlivnit poruchu tkáně, která se v kůži a podkoží manifestuje.

1.4Reflexní změny

V české (československé) literatuře se pojmy reflexní změna a funkční porucha pohybového systému často zaměňují nebo jsou prezentovány jako synonyma.

Reflexní změny (RZ) jsou změny tonu měkkých tkání způsobené lokální změnou tixotropie amorfní mezibuněčné hmoty vaziva a/nebo synovie, většinou realizované sympatickou inervací.

Jsou při nesprávné diagnostice a terapii nejčastější příčinou vzniku funkčních poruch pohybového systému nebo funkční nadstavby na poruchu strukturální.

Například při přetížení extenzorové skupiny předloktí nezvyklou činností se objeví RZ charakteru tender point v m. extensor digitorum. Tato reflexní změna vyvolá FPPS entezopatií radiálního epikondylu, tradičně nesprávně označovanou jako epicondylitis radialis humeri, protože uvedený sval v té oblasti začíná (ne tedy na epikondylu, ale na radiálním kondylu humeru). Jak RZ (tender point), tak FPPS (entezopatie) mohou generalizovat, buď samostatně, častěji ale současně. RZ v rámci horizontální generalizace vyvolá satelitní TrPs v m. supinator a m. extensor carpi radialis longus (ten skutečně začíná na radiálním epikondylu) – stále RZ. FPPS, tedy entezopatie, generalizuje následkem šetření bolavého lokte horizontálně, objevuje se bolestivost a otok zápěstí, při nesprávné terapii vedoucí až k obrazu tunelové hypertenze. Další obvyklá generalizace této FPPS je do oblasti ramenního pletence (generalizace horizontální), jehož dysfunkce kromě bolesti vyvolá vznik TrPs ve skapulohumerálních svalech, např. m. teres minor nebo m. subscapularis vedoucí až k obrazu zamrzlého ramena (generalizace vertikální ascendentní – viz dále).

Obr. 1.6 Schéma organifikace funkčních poruch pohybového systému.

1 až 4 – porucha uvedených systémů vyvolává bolest; 5 – nociceptivní informace do CNS přes etáž spinální; 6 – modifikace vjemu bolesti sestupnými budivými i tlumivými drahami, přes etáž spinální; 7 – bolest vyvolá na etáži spinální segmentální podráždění sympatiku, které se podílí na dalších reakcích: 8 – sympatikolytická reakce vyvolá (segmentální) dilataci prekapilárních svěračů, 9 – sympatikomimetická reakce vyvolá gelifikaci amorfní mezibuněčné hmoty vmezeřeného vaziva a potencuje svalový hypertonus, 10 – sympatikomimetická reakce (gelifikací) potencuje přeměnu fibrinogenu na fibrin a dále na kolagenní vlákna, 11 – primární reakcí na bolest je lokální (segmentální) vazospazmus, 12 – následná hypoxie tkáně s lokální hyperkapnií vede k lokální dilataci prekapilárních svěračů (13) a kongesci (překrvení) dané oblasti (14); 15 – nocicepce (bolest) vyvolá svalový hypertonus na úrovni myofibril, který je potencován sympatikem (viz 9), 16 – kombinovaný svalový hypertonus vede k hypomobilitě v příslušném segmentu a ta způsobuje poruchu drenáže lymfy i žilní krve (ztráta mikrosvalové pumpy) (17) a současně potencuje kongesci měkkých tkání (19). Svalový hypertonus, hypomobilita a kongesce vedou ke změně pohybových stereotypů ve smyslu nepoužívání postiženého segmentu (18).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Komplexní kineziologický rozbor.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.