Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA a kolektiv

LÉČBA BOLESTI V PRIMÁRNÍ PÉČI

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.
© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2017
Obrázek na obálce ak. mal. Josef Velčovský (dar editorovi knihy)
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6779. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Jakub David.
Obrázky 1.1, 1.3, 1.4 a 7.1 dle podkladů autorů nakreslil Mgr. Jan Fiala a ak. mal. Hana Trefilová, obrázky 1.2, 3.3, 4.1, 4.4, 4.5 až 4.15, 5.1, 5.3, 5.4, 5.6, 6.1 až 6.4, 6.7 a 6.10 Jakub David, fotografie dodali autoři.
Počet stran 184 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2017

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Publikace byla podpořena grantem Univerzity Karlovy Progres Q35 a Agenturou zdravotnického výzkumu AZV – 15-31538 A.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-271-0941-8 (ePub)
ISBN 978-80-271-0940-1 (pdf)
ISBN 978-80-271-0312-6 (print)

Autorský kolektiv

Pořadatel a hlavní autor knihy:

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha

Kolektiv autorů:

Prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. – Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Neurologická klinika, Brno

MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. – Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Vše obecná fakultní nemocnice, KARIM, Centrum bolesti, Praha

†Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc., FCMA – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Ústav farmakologie, Praha

MUDr. Jan Lejčko – Univerzita Karlova, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, KAR, Centrum bolesti, Plzeň

MUDr. František Neradilek – Poliklinika Prosek, Oddělení rehabilitace a léčby bolesti, Praha

P. Mgr. et Mgr. Marek Orko Vácha, PhD. – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Ústav etiky a humanitních studií, Praha

MUDr. Eva Vlčková – Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, Brno, Neurologická klinika, Brno

Recenzenti:

MUDr. Jan Procházka, PhD. – Masarykova nemocnice, Univerzita J. E. Purkyně, Ústí nad Labem

MUDr. Radovan Hřib – Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta a Fa kultní nemocnice U sv. Anny v Brně, Centrum pro léčbu bolesti, Brno

Seznam použitých zkratek

AB

akutní bolest

CL

nucleus centralis lateralis

CM

centrum medianum

CNS

centrální nervový systém

COX

cyklooxygenáza

DNIC

difusse noxious inhibitory center – uložen v rostrální ventromediální prodloužené míše – někdy také descendentní analgetický systém (NICA)

DREZ

odstranění pěti prvních Rexedových vrstev (dorsal root entry zone)

EBM

medicína založená na důkazech (evidence based medicine)

FDA

Food and Drug Agency (USA)

GABA

kyselina γ-aminomáselná (gamma-amino-butyric acid)

GIT

gastrointestinální trakt

CHB

chronická bolest

CHNNB

chronické nenádorové neuropatické bolesti

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

IR

inzulinová rezistence

KRBS

komplexní regionální bolestivý syndrom

LBP

bolest v lumbosakrální oblasti (low back pain)

MEAK

minimální efektivní analgetická koncentrace

MOR-NRI

tapentadol – opioid s duálním mechanismem účinku

NB

nádorová bolest

NePIQoL

neuropathic pain impact on quality of life ques-tionnarie

NMDA

N-methyl-D-aspartáza

NNT

number needed to treat

NPS

neuropathic scale

NPSI

neuropathic scale impact

NSA

nesteroidní antiflogistika

NÚ

nežádoucí účinky

OIO

obstipace indukované opioidy

PAG

periakveduktální šeď (periaqudueductal gray)

pF

nucleus parafascicularis

QTS

quantitative sensory testing

ROM

rozsah fyziologického pohybu (range of motion)

rTMS

repetitivní transkraniální magnetické stimulace

SAS

syndrom spánkové apnoe

SCS

stimulace zadních provazců míšních (spinal cord stimulation)

SSLB

Společnost pro studium a léčbu bolesti

SSRI

specific serotine reuptake inhibitors – antidepresivum III. generace

TCA

tricyklická antidepresiva

tDCS

transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (transcranial direct current stimulation)

TDS

transdermální stimulace

TENS

transkutánní elektrická nervová stimulace

TES

transkraniální elektrická stimulace

THC

tetrahydrokanabidol

TP

hyperalgický bod (tender point)

TrP

bolestivý spouštěcí bod (trigger point)

TRPV

transient receptor potencional vaniloid channels

TTS

transdermální terapeutický systém

VAS

vizuální analogová škála

VB

ventrobazální komplex

VPL

nc. ventroposterolateralis

VPM

nc. ventroposteromedialis

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvodem

Předkládáme naší lékařské veřejnosti publikaci týkající se bolesti a jejich principů a léčení v ordinacích lékařů primární péče, to znamená především praktických lékařů a dále všech lékařů, kteří se ve svých ordinacích poprvé setkávají s nemocným, který přichází s bolestí.

Tuto knihu jsme psali s vědomím, že není podrobnou monografií o bolesti, na tu máme jiné zdroje, které jsou uvedené v literatuře. Předkládáme to, co by měl zejména praktický lékař vědět o bolesti, aby ji dobře diagnostikoval a také hlavně dobře léčil. Proto se v úvodu zabýváme patofyziologií bolesti jako průpravou pro lékaře primární péče. Také musíme zdůraznit některé rozdíly ve vnímání bolesti, a to je název druhé kapitoly týkající se především rozdílů pohlavních, věkových, rasových, geografických a dalších. Třetí kapitolou je akutní a chronická bolest jako základní rozdělení bolesti, kterou každý praktický lékař zná ze své vlastní praxe. Ve čtvrté kapitole se soustřeďujeme na nejčastější typy bolestí v ordinacích praktického lékaře, především je to oblast bolestí zad jako nejčastější příčiny návštěvy lékaře s bolestí vůbec, dále jsou to bolesti hlavy a bolesti břicha. Samozřejmě existuje daleko více bolestí, ale toto jsou ty nejhlavnější, se kterými pacienti k lékařům primární péče přicházejí.

Další kapitola se věnuje léčbě bolesti. Léčbu bolesti jsme rozložili do několika kapitol. Především je to farmakoterapie bolesti, která přes veškerý pokrok v ostatních oblastech zůstává hlavním léčebným nástrojem lékařů, zejména lékařů v oblasti primární péče. Zvláštní pozornost věnujeme léčbě opioidy (akutní a chronické bolesti a léčba opioidy). Opioidy jsou v současné době obrovský problém jako kritérium úspěšnosti léčby bolesti, což určil prof. Breivik, a to byla chyba. Nyní se ovšem objevuje opačný jev, a to je nadměrné používání opioidů zejména ve Spojených státech amerických, kde se stal téměř pandemií. Tomu věnujeme samostatnou kapitolu s poznámkami o nových léčivech, která se používají k léčbě bolesti, jako je kapsaicin a kanabinoidy.

Šestá kapitola se zabývá nefarmakologickým postupy a nefarmakologickou léčbou bolesti. Jde především o rehabilitaci a její vztah k algeziologii pro léčbu bolesti v primární péči, dále psychoterapii – zejména kognitivně behaviorální terapii a také akupunkturu. O akupunktuře se diskutuje a je třeba k ní zaujmout velmi pozitivní, i když kritické stanovisko. Je v této knize krátce zpracována s odkazem na můj článek v akupunkturistickém časopise, kde je tato problematika velmi podrobně rozebrána.

Sedmá kapitola se věnuje neuromodulačním metodám v léčbě bolesti. I když je praktičtí lékaři nebudou provádět, je důležité, aby o nich věděli, protože mohou své pacienty na tuto léčbu doporučit. Dnes máme širokou škálu neurostimulační léčby bolesti, jednak invazivní a také neinvazivní. Dokonce se pacientům zapůjčují některé neinvazivní přístroje domů, například pro transkraniální terapii stejnosměrným proudem, která se provádí v domácí péči. Znovu opakuji, nejde o problematiku, se kterou by lékař primární péče setkával, ale je důležité, aby o ní lékaři primární péče věděli.

S tím souvisí další kapitola – placebo efekt. Placebo efekt je důležitý moment v terapii. Placebo využívá vlastně každý lékař a každá léčebná metoda má svůj placebo efekt, musíme s ním počítat, ale nejde o základní léčbu. Vždy si musíme uvědomit, že každý placebo efekt je především krátkodobý, i když se opakuje. To, co používá většina léčitelů jako dlouhodobý efekt, není opodstatněné, protože placebo má efekt krátkodobý. Musíme o něm vědět a musíme jej vhodně používat.

Poslední kapitola je velice vzácná, protože ji napsal biologicky vzdělaný kněz Mgr. Marek Orko Vácha, Ph.D., vynikající etik, který vnáší do této oblasti léčení a bolesti nový aspekt. Víme, že bolest sama o sobě je sice fenomén, který je velmi nepříjemný a způsobuje nepříjemné situace, a tím je utrpení. Spirituální přístup k utrpení, který je zdůrazněn zejména v encyklice papeže Jana Pavla II., je významným mementem při léčbě a zpracování bolesti. To je moment, který nesmíme opomenout, a jsem velmi vděčný panu Mgr. Váchovi, že nám kapitolu do knihy napsal.

Věříme, že tento netradiční pohled na léčbu bolesti zejména v oblasti primární péče, pro kterou nebyla nikdy bolest takto zpracována, přinese našim čtenářům nejen dobré zážitky, ale také dobré poznání, a tím i dobrý výsledek. Přejeme vám, abyste se z naší knihy co nejvíce poučili a přinesla vám profit a také profit vašim pacientům. To, co děláte, je nesmírně záslužné a bez vaší dobré primární péče by byla na tom léčba bolesti špatně.

Richard Rokyta

The most common types of pain and their treatment in the primary care physician’s office

We present to our medical public a publication on pain and their principles and treatment in the out patient clinic of primary care physicians, that is to say, practitioners and physicians who, for the first time, encounter a painful patient in their offices.

We wrote this book knowing that this is not a detailed monograph of pain, here we have other sources that are listed in the literature, but that is what a general practitioner should know about the pain in order to diagnose it well and also mainly the healed its well. Therefore, in the introduction, we are dealing with the pathophysiology of pain as a preparation for primary care physicians. We also need to highlight some differences in the perception of pain, and this is the second chapter’s title, mainly concerning gender, age, racial, geographic and other differences. The third chapter is acute and chronic pain as the basic distribution of pain that every general practitioner knows from his own practice. In the fourth chapter, we focus on the most common types of pain in general practitioner’s offices, especially the area of back pain, as the most frequent cause of a doctor’s visit with pain at all, furthermore headaches and abdominal pain. Of course, there is far more pains, but these are the most important ones with which patients go to primary care physicians.

The next chapters deal with the treatment of pain. We described pain treatment in several chapters. Above all, it is the pharmacotherapy of pain, which, despite all the advances in other areas, remains the primary therapeutic tool for medical doctors, especially medical doctors in primary care. We pay special attention to the treatment of opioids and these are acute and chronic pain and opioid treatment. Opioids are currently a huge problem as a criterion for the success of pain management, introduced by prof. Breivik, which was a mistake. That’s why we were in the last places, it’s not good. Now, however, there is the opposite phenomenon, and it is an excessive use of opioids, especially in the United States, where it is almost a pandemic.

This is a separate chapters and some notes on new drugs that are used to treat pain such as capsaicin and cannabinoids.

The sixth chapter deals with non-pharmacological procedures and non-pharmacological pain management. This is primarily rehabilitation and its relation to algesiology for the treatment of pain in primary care, as well as psychotherapy, especially cognitive behavioral therapy and also acupuncture. Acupuncture is being discussed and a positive, but critical point of view must be taken. It is briefly dealt with in this book, but there is a reference to my article in an acupuncture journal where this issue is very thoroughly analyzed.

The seventh chapter deals with neuromodulatory methods in the treatment of pain. Even if GPs do not do it, it’s also important to know about them because they can recommend their patients through specialists for this treatment. Today there is a wide range of neurostimulation treatment for pain, both invasive and non-invasive. Even some non-invasive home appliances are lent to patients, such as transcranial DC therapy, which is done in home care. I repeat, this is not the chapter with which the primary care physician meets, but it is a chapter that is important for primary care physicians to know about it.

This is related to the next chapter of the placebo effect. Placebo effect is an important moment in therapy. Placebo is used by every doctor and every treatment method has its placebo effect, we have to count it, but it is not a basic treatment. We must always realize that every placebo effect is primarily short-lived, even if it is repeated. What most healers use as a long-term effect is not true because the placebo effect is short-lived. We need to know about it and we need to use it appropriately.

The last chapter is a very rare chapter because it was written by a biologically educated priest Mgr. Marek Orko Vácha, Ph.D. An excellent ethic that brings a new aspect to this area of healing and pain. We know that pain itself is a phenomenon that is very unpleasant and causes unpleasant situations, and that is suffering. A spiritual approach to suffering, emphasized especially in the encyclical of pape John Paul II. Is an important moment in the treatment of pain. This is a moment that we must not forget and I am very grateful to Mr. Vácha that he wrote this chapter to this book.

We believe that our book is an unconventional view of pain treatment, especially in the area of primary care, where pain has never been so systematically processed and will bring our readers not only good experiences but also good knowledge and thus a good results. We hope you get the most out of our book and bring you profit and profit for your patients as well. What you do is extremely meritorious, and without your good primary care, the pain would be quite wrong.

Richard Rokyta

1Nejčastější druhy bolestí a jejich léčba v ordinaci praktického lékaře

Richard Rokyta

Na začátku si musíme zopakovat některé důležité pojmy. Podle IASP a WHO je bolest definovaná jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání. Bolest je vždy subjektivní. Tato definice nepostihuje všechny detaily bolesti, zejména nepostihuje chronickou bolest, proto např. nádorová bolest má ještě další definice.

Bolest členíme na dva základní druhy podle jejího původu: bolest nociceptivní a bolest neuropatická.

Bolest nociceptivní je vnímána nociceptory nebo také nocisenzory. Existují tři druhy nocisenzorů. Prvním typem jsou vysokoprahové mechanoreceptory. Jsou to tytéž mechanoreceptory, které se vyskytují při nízkoprahovém nastavení. Vnímají příjemné podněty, jako je hlazení nebo lehké stlačování kůže atd. Jde o známá Vaterova-Paciniho tělíska, Merkelovy disky a další. Jakmile ovšem podnět zesílíme, stávají se z nich mechanoreceptory vysokoprahové, např. když nás někdo zraní, kopne, nebo řízne – potom samozřejmě vnímáme bolest.

Dalším typem nocisenzorů jsou polymodální nocisenzory. Ty jsou určené především pro vnímání bolesti způsobené chladem a teplem. Záleží na nastavení teploty. Teplotu vnímáme především podle starších představ Ruffiniho tělísky, ale je-li teplo intenzivnější, je již bolestivé, např. při popáleninách. Stejné je to při ochlazení. Receptory jsou Krauseho tělíska. Ta vnímají ochlazení v normálním rozsahu teploty nebolestivě. Jakmile se chlad příliš zvýší, může vzniknout omrzlina, která je již bolestivá.

Třetím typem jsou vlastní nocisenzory, receptory které slouží pouze pro vnímání bolesti. Jde o volná nervová zakončení na primárních aferentních vláknech, která vedou informace z kůže a sliznic do míchy. Fungují jen tehdy, je-li bolest tak silná, aby je podráždila. Proto se jim říká silent receptors – mlčící receptory.

To vede k úvahám, že bolest je senzorickou entitou; k pěti smyslům přiřazujeme ještě bolest jako smysl šestý. Důkazem je, že při vrozené ztrátě nocisenzorů může člověk necítit bolest vůbec, tomu se říká vrozená necitlivost k bolesti. Mohou to být některé endogenní opioidy, které tlumí bolest a obsazují tyto receptory bolesti, a to již potom nebolí samo o sobě. Složitější je to samozřejmě při vrozené necitlivosti k bolesti. Jedná se o snížené množství vláken, která vedou bolest, především pomalých vláken C (rychlost vedení 0,5–3,5 m/s) a Aδ (rychlost vedení 7–20 m/s).

Bolest neuropatická nezačíná na nocisenzorech, ale začíná až v průběhu vedení vlákny C a Aδ, která přenášejí bolest z periferie do míchy anebo potom i výše. Rozsah neuropatické bolesti je velký. Vlákna jsou drážděna bolestivě v nervovém svazku, kterým probíhá vždy více nervových vláken. Mezi nimi způsobí vzruch pučení (sprouting) dalších malých vlákének, což je všeobecně biologický jev, protože pučení nastává například i u srdečních kapilár při déletrvající hypoxii.

Tato vlákénka se přibližují ke druhým vláknům v nervovém svazku a přeskakují. Přeskočení z vlákna na vlákno bokem, ne na synapsi, tzn., ne na zakončení vlákna, se říká efapse (obr. 1.1). Jde o jev, který je charakteristický pro neuropatickou bolest. Je velmi nepříjemný, protože vlákna ve sproutingu jsou malá, nemůžeme je uříznout, nevíme ani, jak bychom je zničili chemicky. Takovou neuropatickou bolest nemůžeme léčit na místě, kde vzniká, ale mnohem výše. Tlumíme její přenos do vyšších částí nervového systému, především do míchy a podkorových jader a do mozkové kůry. (Vedení bolesti vlákny můžeme měřit pomocí neurogramu.) Odtud se vzruch vede do míchy do Rexedových zón v šedé hmotě míšní. Bolest může vznikat buď v kůži, nebo na sliznicích, a proto ji nazýváme bolest kožní nebo také somatická. Dále může vznikat v útrobních (viscerálních) orgánech. Tyto dvě bolesti se rozlišují tím, že vedou do různých vrstev šedé hmoty míšní. Šedá hmota míšní je uložena uprostřed míchy. Je rozdělena podle švédského anatoma Rexeda na 10 zón. Pro bolest mají význam téměř všechny, ale rozlišení povrchní a hluboké bolesti spočívá v tom, že povrchní bolest jde do vrstev I, II a III (obr. 1.2). Vrstvy I a II se nazývají substantia gelatinosa Rolandi, připočítáme-li i III. vrstvu, vzniká nucleus proprius.

Obr. 1.1 Efaptický přenos (převzato z Rokyta R, a kol. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing 2009)

Obr. 1.2 Projekce povrchové a hluboké bolesti do Rexedových míšních zón

Bolest vnitřních orgánů, např. z kloubů, vede do vrstvy V, VI, VII a X. Na této míšní úrovni již máme určité rozlišení. Z míchy se bolest vede, jako se vedou podněty somatosenzorické, především postranními spinothalamickými drahami a potom také samozřejmě zadními provazci. Spinothalamická dráha začíná v anterolaterální části míchy a z ní se vede do postranních jader thalamu, především do ventrobazálního komplexu (VB), který se skládá ze dvou jader VPL – nc. ventroposterolateralis a VPM – nc. ventroposteromedialis (obr. 1.3). Z nich potom vede do mozku – do mozkové kůry do gyrus postcentralis. Ten je uložen postcentrálně za sulcus centralis Rolandi (Brodmanova oblast 1, 2, 3).

Obr. 1.3 Dráhy bolesti (převzato z Rokyta R, a kol. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing 2009) (též v barevné příloze)

Hluboká viscerální bolest se vede jinak – z hlubších Rexedových zón a odtud do retikulární formace a potom do thalamu. Popisujeme ji jako spinoretikulothalamickou dráhu, vede podněty do thalamu, ale do úplně jiných oblastí než předchozí. Vede hlavně do vnitřních (mediálních) thalamických jader, především do centrum medianum (CM), nucleus parafascicularis (pF) a nucleus centralis lateralis (CL). Odtud také vede do jiných částí mozkové kůry než předchozí, především do limbického systému – jak do jeho korové, tak do podkorové části. To má úplně jiný charakter nejen z hlediska vedení bolesti, ale i z hlediska léčení.

Máme ještě další dráhy, které začínají v míše a které zodpovídají za to, že můžeme lokalizovat bolest podle jejího charakteru. Senzoricko-emocionální projevy bolesti, např. že člověk má strach, potí se, snižuje se mu krevní tlak, to vše se vede jinudy – přes prodlouženou míchu, kde je nucleus parabrachialis (spinoparabrachiální jádra), a odtud podle charakteru dále. Jestliže se jedná o přímo emocionální záležitosti, jako je agresivita, strach a úzkost, podněty se vedou do amygdaly, zatímco informace o tlaku, zrychleném dýchání a zrychleném tepu směřují hlavně do hypothalamu. Nazýváme ji drahou spinoparabrachiohypothalamickou nebo spinoparabrachioamygdalární.

Mozková kůra bolest zpracovává. Mozek zpracovává bolest velmi významně, přitom sám o sobě nebolí. Bolí přístup k mozku, okolí kůže, kost a obaly v mozku. Mozková tkáň, která je sídlem všech bolestivých procesů, ale bolestivá není.

Rozlišujeme čtyři komponenty bolesti: především tu, kterou jsme si nyní popsali, tj. senzoricko-diskriminační, která rozlišuje percepci bolesti, odkud bolest přichází atd., dále má složku afektivně emoční – psychické změny, které provázejí bolest, je to deprese, anxieta, strach a někdy i agresivita, kterou dlouhodobá bolest může v pacientech vyvolat. Další komponenta je vegetativní, tzn. pocení, zblednutí, snížení krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence nebo zrychlené dýchání. Co se týče srdeční frekvence, všechny bolesti srdeční frekvenci zvyšují, pouze ledvinová kolika srdeční frekvenci snižuje. Stává se to i v ordinacích praktického lékaře a zvláštní důraz klademe na to, aby to lékaři věděli a aby nepropadli panice.

Bolest je součástí širšího fenoménu stresu. Z toho vyplývá další komponenta – motorická. Ta využívá stresového principu fight or flight (bojuj nebo uteč). Člověk, který má nějaký bolestivý podnět, z bolestivého podnětu ucukne (nesáhne na rozpálená kamna) nebo uteče. Může také bojovat, např. při střetu se zvířaty, ale to je horší varianta.

Při definicích bolesti je třeba rozlišit ještě jednu bolest – bolest psychogenní. Dnes se hodně pojednává o bolesti psychosomatické nebo o psychosomatických onemocněních. Základem je nejprve psychická porucha a poté vzniká porucha somatická. Název bolest psychogenní je vyhrazen pouze bolestem, které vznikají u psychiatrických onemocnění, u psychiatricky definovaných pacientů. Nejtěžší z nich jsou bolesti u schizofrenie, které jsou obrovské, a proto je bolest duše – bolest psychogenní – daleko větší než bolest somatická. To je bolest, se kterou se musíme vyrovnat, ale nevzniká na periferii, tak jak jsme si to popsali, ale vzniká v limbickém nervovém systému a v mozkové kůře. Normální bolest se běžně vyskytuje u zdravých lidí a působí také jako obranný mechanismus.

Bolest, která vzniká při dráždění sympatiku, se definuje jako bolest sympatogenní. Dráždění sympatiku zvyšuje bolesti. Proto se dříve používaly ablační metody, kdy se odstranil sympatikus. Odstranila se sice bolest, ale také funkce sympatiku, kterou velice potřebujeme.

Dalším typem bolesti, resp. vnímání bolesti, jsou některé (zvláštní) bolesti, např. alodynie, která je vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává. Hladí-li vás někdo, je to příjemné, ale v případě alodynie se stačí někoho jen dotknout a již má bolesti. Existují různé definice, jako je analgezie, centrální bolest, hyperalgezie, kauzalgie (syndrom trvalé pálivé bolesti při poškození nervu), nebo neuralgie, neurogenní bolest apod. V ordinacích praktického lékaře se jim mnohdy nevěnuje patřičná pozornost.

Před 42 lety v roce 1974 dva američtí neurofyziologové prof. John Liebeskind a prof. Akil Huda objevili, že když u laboratorního potkana zavedli elektrodu do oblasti rafeálních jader a stimulovali elektricky, bolest přestala. Byl to velmi nadějný objev, bohužel je zcela nepoužitelný u člověka. Do oblasti rafeálních jader je velmi obtížné zavést elektrodu tak, aby nebylo podrážděno nic jiného, a protože jde o oblast blízko bulbu v prodloužené míše, mohla by vzniknout bulbární porucha. V bulbu je mnoho center, např. kardiovaskulárních, dýchacích, pro zvracení, trávicích, slinících apod. Později se ukázalo, že dráždění jiných oblastí má podobný efekt, např. stimulace periakveduktální šedi. Neurochirurgové se opakovaně pokoušejí tato jádra stimulovat, ale je to obtížné. Co se děje? Rok po tomto objevu v roce 1975 vídeňský rodák Hanz Kosterlitz pracující v Aberdeenu ve Skotsku objevil endogenní opioidy – látky, které se uvolňují v oblasti rafeálních jader a v oblasti periakveduktální šedi (obr. 1.4). Jsou to především endorfiny, z nichž nejdůležitějším je beta-endorfin. Další jsou enkefaliny v míše. Jiným endogenním opioidem je dynorfin a navíc máme ještě endomorfin. Endomorfin je vlastně morfin, kterého je velmi málo, a produkuje se zvlášť v našem mozku. Objev endogenních opioidů znamenal obrovský pokrok. Bylo zjištěno, že se uvolňují při některých fyziologických dějích, ale také při některých dějích uměle vyvolaných. Existují publikace, ve kterých se ukazuje, že se zvyšují před porodem a při něm. Tím tlumí bolest, protože obsazují receptory bolesti. Zvyšují se i při menstruaci. Bolest není nikdy zcela utlumena, ale je otupena.

Obr. 1.4 Místa vzniku endogenních opioidů (převzato z Rokyta R, a kol. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing 2009) (též v barevné příloze)

Hladiny endogenních opioidů se zvyšují při akupunktuře, při psychoterapii i při placebo efektu. Při placebo efektu a akupunktuře se zvýší práh bolestivých receptorů a bolestivé impulzy bolí méně.

Endogenní opioidy se mohou zvyšovat i při jiných činnostech, např. při duševní činnosti a při sportu. Provozují-li lidé dlouhodobě nějaký sport nebo jinou fyzickou aktivitu, mají zvýšenou hladinu endogenních opioidů. Zvyknou si na ni, a když potom přestanou sportovat, mají téměř abstinenční příznaky z nedostatku těchto látek.

Šlo o fenomenální objev, který se stále rozvíjí a používá. Problém je, že umělé syntetizované opioidy mají krátkodobou životnost. Musí se velmi často aplikovat, a to je nepohodlné.

2Rozdíly ve vnímání bolesti

Richard Rokyta

Vnímání bolesti je individuální. Bolest je velice osobní záležitostí, každý člověk ji vnímá trochu jinak. Někteří lidé ji vnímají přiměřeně, jiní lidé se bolesti hrozně bojí, ale jsou i takoví, kterým bolest dělá dokonce dobře – sadomasochisté.

Existují některé společné důvody různého vnímání bolesti, především je to bolest v ontogenezi, tzn. během celého vývoje člověka od narození až do smrti. Bylo prokázáno, že první bolestivé reflexy vznikají již u plodu, protože na některé podněty v děloze plod reaguje projevy, které můžeme považovat za reakci na bolest. I bolest u novorozence je poměrně vysoká. Dříve existovala domněnka, že novorozenci a malé děti bolest necítí. Není tomu tak, cítí ji naopak velice dobře. Pláč dítěte je také určitým projevem bolesti – jak dítě prochází porodními cestami a jak na bolest reaguje. Bolest se vyvíjí i v dětském věku. Vznikají různé bolestivé reakce, které neodpovídají reakcím dospělých lidí.

Jinou bolest pociťují adolescenti, někdy dokonce vyšší než dospělí lidé. Velkou změnou je bolest ve stáří. Starší lidé mají dvě reakce na bolest. Jednak se otupují receptory bolesti, podobně jako všechny receptory ve stáří mají nižší reaktivitu, takže by se bolest měla vnímat méně. Starší organismus má ale i některé omezené reakce tlumení bolesti, takže bolest může být někdy dokonce vyšší, než je tomu v produktivním věku. Právě u starších lidí je vnímání bolesti velice individuální.

Víme, že bolest v ontogenezi je jiná během ontogenetického vývoje, a musí se jinak léčit. Jiné léky podáme u dětí a jiné léky podáváme u starších lidí. U lidí nad 65 let by se mělo velmi omezit podávání NSA (nesteroidních antirevmatik, dříve NSAID), protože hrozí nebezpečí erozí do trávicího traktu, zejména žaludku a duodena. Dlouhodobé užívání těchto léků může způsobit dokonce vznik žaludečních nebo duodenálních vředů s možností perforace. U nás je tento trend díky reklamám v televizi úplně opačný než v ostatním vyspělém světě: Místo aby se používání NSA snižovalo, zvyšuje se. Některé léky NSA jsou volně dostupné dokonce na benzinových pumpách, v drogeriích apod.

Velký rozdíl ve vnímání bolesti je u mužů a u žen. Obecná představa je, že ženy mají menší bolesti. Není pravda, že ženy bolest lépe snášejí. Práh bolesti u žen je nižší, stejný bolestivý podnět vnímají dříve a intenzivněji než muži. Ale mají některé mechanismy, které vnímání bolesti snižují, např. vyplavování endogenních opioidů, tzn. endorfinů, enkefalinů, dynorfinů a endomorfinů, v době před porodem a při něm. I když vyplavení endogenních opioidů bolest úplně neodstraní, trochu ji zmírní. Endorfiny se vyplavují i při menstruačním cyklu, ženy jsou tedy po dobu fertility trénovány pravidelným hormonálním cyklem na určitý typ bolesti. Velice významný je efekt psychologický. Jak se bolest snáší, záleží i na výchově. Dívkám se většinou říká, ty si na to zvykneš, to se naučíš, a i proto ženy v dospělosti snášejí bolest lépe než muži. U mužů je fenomén „úniku do bolesti“, podobně jako „únik do nemoci“ daleko častější než u žen. Společensky se to bere i tak, že žena bolest musí nějakým způsobem vydržet.

To je ovšem mylný názor. I z hlediska mechanismu vnímání bolesti například víme, že morfin působí na míšní úrovni u žen ve vyšších dávkách než u mužů. Měli bychom tedy léčit ženy, co se týče podávání např. opioidových preparátů, vyššími dávkami než muže, což se neděje. Při rozvoji personalizované medicíny čeká tato problematika na významný podnět nejen výzkumný (ten je dokonce známý), ale především na praktická využití poznatků, které podmiňují rozdíl mezi vnímáním bolesti mezi muži a ženami.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Léčba bolesti v primární péči.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.