Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc., a kolektiv

VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ PRO NELÉKAŘSKÉ ZDRAVOTNICKÉ OBORY
2., zcela přepracované a doplněné vydání

Editor a hlavní autor: prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc.

Autoři: prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., MUDr. Jan Bříza, CSc.,
prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MUDr. Tomáš Heřman,
Mgr. Zdeněk Hon, Ph.D., plk. prof. MUDr. Jan Horáček, Ph.D.,
prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc., prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc.,
MUDr. Gabriela Krákorová, Ph.D., MUDr. Petr Lepší,
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc.,
MUDr. Emil Pavlík, CSc., prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.,
prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc., MUDr. Marta Sobotková,
MUDr. Roman Šafránek, Ph.D., MUDr. Jiří Škopek, Ph.D.

Recenzenti: prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc., prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Photo © allphoto, 2017

Všechny obrázky v knize dodali autoři.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6719. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 560
1. vydání, Praha 2017
Vytisklo TISK CENTRUM s.r.o., Moravany

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9182-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-9181-9 (pdf)
ISBN 978-80-271-0210-5 (print)

Autorský kolektiv

BARTŮŇKOVÁ Jiřina, prof., MUDr., DrSc., přednostka Ústavu imunologie 2. LF UK v Praze

BŘÍZA Jan, MUDr., CSc., MBA, odborný asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, 1. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze; zástupce ředitelky pro vědu, výzkum a vzdělávání VFN v Praze

DUSILOVÁ SULKOVÁ Sylvie, prof., MUDr., DrSc., proděkanka pro vědeckou činnost a vedoucí subkatedry nefrologie katedry interních oborů LF UK v Hradci Králové, vedoucí hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové

HEŘMAN Tomáš, MUDr., asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze a ordinář interního oddělení Nemocnice Kladno

HON Zdeněk, Mgr., Ph.D., proděkan pro studium a pedagogickou činnost a zástupce vedoucího katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze

HORÁČEK Jan M., prof., MUDr., Ph.D., vedoucí katedry vojenského vnitřního lékařství a vojenské hygieny Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové; 4. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

HORÁČEK Jiří, prof., MUDr., CSc., zástupce vedoucího katedry interních oborů LF UK v Hradci Králové a zástupce přednosty pro výuku 4. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové

JEBAVÝ Ladislav, prof., MUDr., CSc., katedra vojenského vnitřního lékařství a vojenské hygieny Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové; 4. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

KRÁKOROVÁ Gabriela, MUDr., Ph.D., zástupkyně přednosty Kliniky pneumologie a ftizeologie, FN v Plzni

LEPŠÍ Petr, MUDr., po promoci postupně pracoval v Ústřední vojenské nemocnici, v Nemocnici na Homolce a na Rehabilitační klinice Malvazinky v Praze 5; nyní pracuje jako kardiolog na Klinice JL v Praze 5

MALÝ Jaroslav, prof., MUDr., CSc., katedra interních oborů LF UK v Hradci Králové, 4. interní hematologická klinika FN Hradec Králové

NAVRÁTIL Leoš, prof. MUDr., CSc., vedoucí katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze

PAVLÍK Emil, MUDr., CSc., odborný asistent katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze a Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze

PEŠEK Miloš, prof., MUDr., CSc., přednosta Kliniky pneumologie a ftizeologie, FN v Plzni; profesor LF UK v Plzni

RACEK Jaroslav, prof., MUDr., DrSc., profesor katedry zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze, přednosta Ústavu lékařské chemie a biochemie LF UK v Plzni a Ústavu klinické biochemie a hematologie LF UK a FN v Plzni

SOBOTKOVÁ Marta, MUDr., specialistka v oboru alergologie a klinická imunologie a akademická pracovnice Ústavu imunologie 2. LF UK a FN v Motole

ŠAFRÁNEK Roman, MUDr., Ph.D., odborný asistent subkatedry nefrologie katedry interních oborů LF UK v Hradci Králové a lékař hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové

ŠKOPEK Jiří, MUDr., Ph.D., vedoucí lékař klinicko-farmakologické jednotky Thomayerovy nemocnice v Praze

Oponenti

■prof. MUDr. Petr DÍTĚ, DrSc.

■prof. MUDr. Jaromír HRADEC, CSc.

Přehled použitých zkratek

17-OHP

17-hydroxyprogesteron

AA

alergologická anamnéza

AB

asthma bronchiale

ABC

Airway, Breathing, Circulation

ABC-HSR

Abacavir Hypersensitivity Reaction (reakce přecitlivělosti na abacavir)

ABR

acidobazická rovnováha

ACE

angiotenzin konvertující enzym

ACTH

kortikotropin (adrenokortikotropní hormon)

ADCC

na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita

ADH

vazopresin, adiuretin (antidiuretický hormon)

AED

automatický externí defibrilátor

AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (syndrom získaného selhání imunity)

AKI

Acute Kidney Injury (akutní poškození ledvin)

AKS

akutní koronární syndrom

ALL

akutní lymfoblastická leukemie

ALT

alaninaminotransferáza

AML

akutní myeloidní leukemie

AMP

adenosinmonofosfát

ANA

antinukleární protilátky

ANF

antinukleární faktor

ANO

akutní nemoc z ozáření

ANP

natriuretický peptid typu A (atriální)

ANS

autonomní nervový systém

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARC

AIDS-Related Complex (komplex příznaků spojených s AIDS)

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

ARS

akutní retrovirový syndrom

AS

ateroskleróza

AST

aspartátaminotransferáza

ATB

antibiotika

ATN

akutní tubulární nekróza

ATP

adenosintrifosfát

AUV

atrioventrikulární uzel

AV ČR

Akademie věd České republiky

AZT

azidothymidin

BAL

bronchoalveolární laváž

BCG

Bacillus Calmette-Guérin

BCR

B-Cell Receptor (antigenní receptor B lymfocytu)

BE

Base Excess

BMI

Body Mass Index (index tělesné hmotnosti)

BNP

natriuretický peptid typu B (mozkový, brain)

BRK

bezpečnostní rada kraje

BWR

Bordetova-Wassermannova reakce

CBRN

Chemical, Biological, Radiological And Nuclear

CECIS

Společný evropský komunikační a informační systém pro mimořádné události

CKD

Chronic Kidney Disease (chronické onemocnění ledvin)

CML

chronická myeloidní leukemie

CMV

cytomegalovirus

CNS

centrální nervový systém

CPK

kreatinfosfokináza

CRH

Corticotropin-Releasing Hormone (kortikoliberin)

CRP

C-reaktivní protein

CSF

kolonie stimulující faktor

CSII

kontinuální subkutánní infuze inzulinu

CT

počítačová (computerová) tomografie

CTV

ČKP

celková tělesná voda

Česká kancelář pojistitelů

ČR

Česká republika

ČSR

Česká socialistická republika

ČSSR

Československá socialistická republika

ČVUT

České vysoké učení technické

DAEC

difuzně agregující E. coli

DC

dendritické buňky

DGI

diseminovaná gonokoková infekce

DHEA

dehydroepiandrosteron

DIC

diseminovaná intravaskulární koagulopatie

DLCO

difuzní kapacita plic

DM1

diabetes mellitus 1. typu

DMPS

dimerkaptopropan sulfonát (antidotum)

DMSA

dimerkaptojantarová kyselina (antidotum)

DNA

kyselina deoxyribonukleová

DPP-4i

inhibitor dipeptidylpeptidázy-4 (lék používaný u diabetu)

DPPO

difuzní parenchymatózní plicní onemocnění

DRNR

doprava raněných, nemocných a rodiček

DSK

defekt septa komor

DSS

defekt septa síní

EAEC

enteroagregující E. coli

EBL

European Bat Lyssavirus (evropský netopýří virus vztekliny)

EBNA

nukleokapsidový antigen viru Epsteina-Barrové

EBV

virus Epsteina-Barrové

ECT

extracelulární tekutina

EDTA

kyselina etylendiaminotetraoctová

EEG

elektroencefalografie

EERC

evropské kapacity pro odezvu na mimořádné události

EF

ejekční frakce

EHEC

enterohemoragická E. coli

EIEC

enteroinvazivní E. coli

EKG

elektrokardiografie

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (technika enzymové imunoanalýzy)

EMP

Erytrocyte Membrane Protein (membránový protein erytrocytů)

EPEC

enteropatogenní E. coli

Epidat

systém sběru epidemiologických dat

ERC

European Resuscitation Council

ERCC

Evropské středisko pro koordinaci odezvy na mimořádné události

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

ES

Evropské společenství

ESDR

End-Stage Renal Disease (onemocnění ledvin v konečném stadiu)

ET

elementární tělíska

ETEC

enterotoxigenní E. coli

EU

Evropská unie

FDA

Food and Drug Administration (dozorový státní orgán USA, obdoba SÚKL v ČR)

FENO

Fraction Of Expired NO (frakce vydechovaného oxidu dusnatého)

FEV_1

jednovteřinová usilovná vitální kapacita

FGF23

Fibroblast Growth Factor 23 (regulátor metabolismu fosfátů)

FN

fakultní nemocnice

FSGS

fokálně segmentární glomeruloskleróza

FSH

folikuly stimulující hormon

FW

sedimentace (podle Fahraeuse a Westergrena)

FZŠ

Fond zábrany škod

GA

gynekologická anamnéza

GB (nemoc)

Gravesova-Basedowova (nemoc)

GB-C

virus hepatitidy G

GCS

Glasgow Coma Scale

GFR

glomerulární filtrace

GGO

Ground Glass Opacities (opacity mléčného skla)

GH

růstový hormon

GIT

gastrointestinální trakt

GLP-1

Glucagon-Like Peptide 1 (inkretin stimulující sekreci inzulinu)

GMT

gamaglutamyltransferáza

GN

glomerulonefritidy

GnRH

gonadoliberin

gp

great protein

HA

hemaglutinin

HAART

Highly Active Antiretroviral Therapy (vysoce aktivní antiretrovirová léčba)

HAV

virus hepatitidy A

Hb

hemoglobin

HbA1c

glykovaný hemoglobin

HBcAg

nukleokapsidový antigen viru hepatitidy B

HBeAg

solubilní antigen vznikající při množení viru hepatitidy B

HBsAg

povrchový antigen viru hepatitidy B

HBV

virus hepatitidy B

HCD

horní cesty dýchací

HCV

virus hepatitidy C

HDCV

lidské diploidní embryonální buňky

HDL

lipoproteiny o vysoké hustotě

HDV

virus hepatitidy D

HDŽ

horní dutá žíla

HEV

virus hepatitidy E

HGV

virus hepatitidy G

HHV

Herpesvirus hominis (lidský herpesvirus)

Hib

Haemophilus influenzae typu b

HIV

Human Immunodeficiency Virus (virus lidské imunodeficience)

HKMP

hypertrofická kardiomyopatie

HLA

Human Leucocyte Antigen (lidský leukocytární antigen)

HN

hromadné neštěstí

HPA

Hybridisation Protection Assay (technika chráněné hybridizace)

HPV

lidské papilomaviry

HRCT

High Resolution Computed Tomography (CT s vysoce rozlišovací schopností)

HRT

hormonální substituční léčba

HSV

Herpes simplex virus

HUS

HZS

hemolyticko-uremický syndrom

Hasičský záchranný sbor

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

ICD

implantabilní kardioverter/defibrilátor

ICT

intracelulární tekutina

IF

imunofluorescence

IFN

interferon

Ig

imunoglobulin

IGF-1

Insulin-Like Growth Factor 1 (somatomedin C)

IGRA

Interferon Gama Release Assay

IHR

International Health Regulation (Mezinárodní zdravotní řád)

ICHS

ischemická choroba srdeční

IL-1

interleukin 1 (analogicky jsou číslovány i další interleukiny)

IPF

idiopatická plicní fibróza

IPP

idiopatické plicní procesy

IPVZ

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

IST

intersticiální tekutina (= tkáňový mok)

IZS

integrovaný záchranný systém

JIP

jednotka intenzivní péče

KF

komorová fibrilace

KFR

reakce vazby komplementu

KHS

krajská hygienická stanice

KMN

krizový management nemocnice

KMP

kardiomyopatie

KMR

krizový management resortu

KOIS IZS

krajské operační a informační středisko integrovaného záchranného systému

KPR (KPCR)

kardiopulmonální (cerebrální) resuscitace

KŘ HZS

krajské ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR

KŘ PČR

krajské ředitelství (správa) Policie České republiky

KS

kardiostimulátor

KŠ

krizový štáb

KŠ MZ ČR

krizový štáb ministerstva zdravotnictví

KŠ NEM

krizový štáb nemocnice

KŠ ZZS

krizový štáb zdravotnické záchranné služby

KŠK

krizový štáb kraje

KŠR

krizový štáb resortu

KT

komorová tachykardie

LADA

latentní autoimunitní diabetes dospělých

LB

lymská borelióza

LDH

laktátdehydrogenáza

LDL

lipoproteiny o nízké hustotě

LE buňky

buňky typické pro systémový lupus erythematodes

LH

luteinizační hormon

LIP

intersticiální lymfoidní pneumonitida

MAc

metabolická acidóza

MAl

metabolická alkalóza

MAU

mikroalbuminurie

MBC

minimální baktericidní koncentrace

MCV

virus Moluscum contagiosum

MDA

methylendioxyamfetamin (psychostimulační návyková látka)

MDI

Multiple Dose Insulin (několik dávek inzulinu během dne)

MDR-TB

Multi-Drug Resistant Tuberculosis (multirezistentní tuberkulóza)

MDS

myelodysplastický syndrom

MIC

minimální inhibiční koncentrace

MOP

mikrobiální obraz poševní

MPO

myeloproliferativní onemocnění

MR (NMR)

(nukleární) magnetická rezonance

MRSA

methicilin-rezistentní zlatý stafylokok

MS

metabolický syndrom

MSF

Médecins Sans Frontiers (Lékaři bez hranic)

MTBC

Mycobacterium Tuberculosis Complex (skupina mykobakterií vyvolávajících TBC)

MX II

Mantouxův test

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

MZd ČSR

Ministerstvo zdravotnictví České socialistické republiky

N

neuraminidáza

NAD

nikotinamidadenindinukleotid

NATO

North Atlantic Treaty Organization (Severoatlantická aliance)

NBS

národní bezpečnostní systém

NEM

nemocnice

NK

přirození zabíječi (naturall killer cells)

NO

nynější onemocnění

NPH

inzulin s prodlouženým účinkem (12–24 h, vazbou na protamin a zinek)

NRL

Národní referenční laboratoř

NSGI

nespecifické infekce genitálu

NSGU

negonokoková uretritida

NSTEMI

infarkt myokardu bez elevací ST

NYHA

New York Heart Association

OA

osobní anamnéza

OBSE

Organizace pro bezpečnost a spolupráci v Evropě

OH

olympijské hry

OKP

odbor krizové připravenosti

OOVZ

orgán ochrany veřejného zdraví

OPIS

operační a informační středisko

OSN

Organizace spojených národů

OUS

ochrana utajovaných skutečností

OVZ

ochrana veřejného zdraví

OZZ

odborné zdravotnické zařízení

P

protein

PA

pracovní anamnéza

paCO_2

parciální tlak oxidu uhličitého (v arteriální krvi)

PADAM

Partial Androgen Deficiency of Ageing Males (částečný nedostatek androgenů u starších mužů)

PAHO

Pan American Health Organization (Panamerická zdravotnická organizace)

paO_2

parciální tlak kyslíku (v arteriální krvi)

PCI

perkutánní koronární intervence

PCOS

syndrom polycystických ovarií

PCP

pneumocystová pneumonie

PCR

Polymerase Chain Reaction (polymerázová řetězová reakce)

PDL

pravidelné dialyzační léčení

PE

plicní embolie

PET

pozitronová emisní tomografie

PID

Pelvic Inflammatory Disease (zánětlivé procesy v malé pánvi)

PIF

parainfluenza

PNO

pneumothorax

PNP

přednemocniční neodkladná péče

PRL

prolaktin

PT

tromboplastinový čas (protrombinový čas)

PTH

parathormon

PV

parenterální výživa

RA

rodinná anamnéza

RAAS

renin–angiotenzin–aldosteron (systém)

RAc

respirační acidóza

RAl

respirační alkalóza

RANKL

RANK-ligand (RANK = aktivační receptor na osteoklastech)

RDS

Respiratory Distress Syndrome (syndrom respiračního selhávání)

RFA

radiofrekvenční ablace

RH

revmatická horečka

RI

respirační insuficience

RIG

lidský antirabický globulin

RKMP

restriktivní kardiomyopatie

RLP

rychlá lékařská pomoc

RM

registrační místo

RNA

ribonukleová kyselina

RPGN

rychle progredující glomerulonefritida

RTG

rentgen, rentgenový

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

S

sérum

SA

sociální anamnéza

SaO_2

saturace hemoglobinu kyslíkem

SARS

syndrom akutního respiračního selhání

SAU

sinoatriální uzel

SENV

virus posttransfuzní hepatitidy

SERM

selektivní modulátory estrogenových receptorů

SGoT

sérová glutaminoxalaminotransferáza

SHDŽ

syndrom horní duté žíly

SIADH

syndrom nepřiměřené sekrece ADH

sp., spp.

species – rod, rody

SRIF

Somatotropin Release Inhibiting Factor (somatostatin)

SSPE

subakutní sklerotizující panencefalitida

STEMI

infarkt myokardu s elevacemi ST

STI

Sexually Transmitted Infections (infekce přenášené pohlavním stykem)

STP

Stop TB Partnership (partnerství pro zastavení tuberkulózy)

SÚKL

Státní ústav pro kontrolu léčiv

SZO

Světová zdravotnická organizace (WHO)

SZÚ

Státní zdravotní ústav

ŠKM

škola krizového managementu

T_3

trijodthyronin

T_4

tyroxin

TAG

triglyceridy (triacylglyceroly)

TBC

tuberkulóza

TCR

antigenní receptor T lymfocytu

TDR-TB

Total-Drug Resistant Tuberculosis (zcela rezistentní tuberkulóza)

TG

tyreoglobulin

TGF

transformační růstový faktor

TIS

Toxikologické informační středisko

TK

tlak krve

TMA

Transcription-Mediated Amplification (technika amplifikace RNA)

TNF alfa

tumor nekrotizující faktor alfa

TRH

tyreoliberin

TRN

tuberkulóza a respirační nemoci

TSH

tyreotropin

TTV

virus transfuzí přenosné hepatitidy

U

moč

UK

Univerzita Karlova

ÚKM

útvar krizového managementu

UNAIDS

United Nations contra AIDS (agentura OSN pro boj s AIDS)

USSR

Union of Soviet Socialist Republics (Sovětský svaz)

ÚSZS

územní středisko záchranné služby

UV

ultraviolet (ultrafialový)

UZ

ultrazvukové vyšetření

ÚZIS

Ústav zdravotnické statistiky

VC

vitální kapacita

VCA

kapsidový antigen EBV

VFN

Všeobecná fakultní nemocnice

VHDL

lipoproteiny o velmi vysoké hustotě

VLDL

lipoproteiny o velmi nízké hustotě

VSV

vrozené srdeční vady

VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna

VZV

virus varicella-zoster (virus planých neštovic)

WHO

World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

XDR-TB

Extra-Drug Resistant TB (zvlášť rezistentní tuberkulóza)

ZOS

zdravotnické operační středisko

ZP

zdravotní pojišťovna

ZÚ

zdravotní ústav

ZZ

zdravotnické zařízení

ZZS

zdravotnická záchranná služba

Předmluva

Každého autora potěší, pokud jej nakladatelství osloví se žádostí o reedici publikace s odůvodněním, že předchozí náklad již byl rozprodán a čtenáři mají stále zájem si jej koupit. Stalo se tak i autorskému kolektivu učebnice Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory.

Jak jsme uvedli již v minulém vydání, vnitřní lékařství je obor, který je značně rozsáhlý, prolíná se s řadou dalších klinických oborů a přináší stále nové poznatky. V jeho dynamickém rozvoji hrají významnou úlohu nové diagnostické a terapeutické postupy využívající nejmodernější techniku, inovované laboratorní postupy, poznatky základního výzkumu, rozvoj farmakologie.

Text je určen především pro posluchače bakalářských a magisterských studijních programů „specializace ve zdravotnictví“, „ošetřovatelství“ a „veřejné zdravotnictví“, vyšších odborných škol a určitě své čtenáře najde i mezi posluchači oborů biomedicínská technika, management zdravotnictví či zdravotnická informatika.

Není možné v rozsahu učebnice uvést všechny nezbytné informace, a proto čtenáři doporučujeme další studium literatury podle jeho odborných zájmů. Dobrá znalost anatomie, fyziologie, patofyziologie, chemie, biologie a dalších teoretických oborů je při studiu předloženého textu nutná. Protože je učebnice určena především pro nelékařské zdravotnické profese, omezili jsme na minimum části věnované terapii jednotlivých nemocí.

Poděkování celého autorského kolektivu patří oponentům. Jejich kritické pohledy pomohly k výraznému zkvalitnění a aktualizaci textu učebnice. V neposlední řadě by bylo chybou neocenit pomoc všech pracovníků zdravotnické redakce nakladatelství Grada Publishing.

prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc.

jménem autorského kolektivu

Úvod

Vnitřní lékařství, stejně jako ostatní klinické obory, se opírá o soubor základních poznatků, které jsou pro všechny obory společné a jsou označovány jako lékařská či klinická propedeutika. Lékařská propedeutika znamená přípravu, resp. průpravu ke klinickému studiu seznámením se se základními pojmy a cvičeními ve vyšetřovacích metodách.

Propedeutika má v české medicíně bohatou tradici. Začíná již průkopnickým dílem profesora Vídeňské univerzity, plzeňského rodáka prof. MUDr. Josefa Škody (obr. 1), jehož přínosem je studium poklepu a poslechu (v roce 1839 vydal publikaci Pojednání o poslechu a poklepu, v originále Perkussion und Auskultation, obr. 2).

Obr. 1 Prof. MUDr. Josef Škoda (1805–1881)

Obr. 2 Titulní stránka publikace „Pojednání o poslechu a poklepu“

Bylo by chybou zde nevzpomenout na prof. MUDr. Jana Bohumila Eiselta (obr. 3), prvního učitele lékařské fakulty v Praze, který po své habilitaci v oboru speciální patologie přednášel výhradně česky. Založil za podpory prof. MUDr. Jana Evangelisty Purkyně v roce 1862 první český lékařský vědecký titul Časopis lékařů českých a byl jeho prvním vědeckým sekretářem. Stal se členem Královské české společnosti nauk a dalších vrcholných vědeckých institucí. V roce 1871 založil první českou interní kliniku v dnešní Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Za zakladatele české internistické školy je považován prof. MUDr. Josef Thomayer (obr. 4), který rozvinul znalost propedeutiky do mistrovské úrovně a založil první českou propedeutickou školu. Jeho klasickým propedeutickým dílem se stal Úvod do drobné praxe lékařské. V roce 1893 vyšla Pathologie a therapie nemocí vnitřních. Věřil na rostoucí diagnostický význam laboratorních metod.

Obr. 3 Prof. MUDr. Jan Bohumil Eiselt (1831–1908)

Obr. 4 Prof. MUDr. Josef Thomayer (1853–1927)

První českou propedeutickou kliniku vedl v 80. letech 19. století prof. MUDr. Emrich Meixner, též Emerich Maixner z Roblínova, žák a zeť prof. Eiselta (obr. 5). Dalším vynikajícím internistou, který se věnoval propedeutice, byl žák prof. Thomayera prof. MUDr. Ladislav Syllaba (obr. 6). Byl rovněž osobním lékařem prezidenta republiky prof. T. G. Masaryka.

Z období mezi oběma světovými válkami je třeba připomenout profesory MUDr. Bohumila Prusíka, DrSc. (obr. 7), od roku 1930 přednostu první propedeutické kliniky, MUDr. Josefa Pelnáře (obr. 8) a MUDr. Miloše Netouška (obr. 9). Prof. Prusík v roce 1923 jako první v Československu zavedl inzulin do léčby diabetického kómatu, v roce 1933 přivezl do Prahy z Velké Británie první elektrokardiograf a je považován za zakladatele české angiologie. Prof. Pelnář vytvořil vědeckou školu, z níž vyšli mnozí přední čeští internisté. Sám byl všestranným internistou, zvláštní pozornost věnoval neurologii, k jejímž spoluzakladatelům u nás patří. Prof. Netoušek působil dlouhá léta na Komenského univerzitě v Bratislavě, byl děkanem tamní lékařské fakulty, zasloužil se zde o rozvoj interní medicíny. V roce 1950 byl jmenován přednostou I. interní kliniky Fakulty všeobecného lékařství UK. Byl výjimečně vzdělaný, kromě svého oboru i v hudbě a literatuře. Z vnitřního lékařství se nejvíce věnoval hematologii.

Obr. 5 Prof. MUDr. Emrich Meixner (1847–1920)

Obr. 6 Prof. MUDr. Ladislav Syllaba (1868–1930)

Obr. 7 Prof. MUDr. Bohumil Prusík, DrSc. (1886–1964)

Obr. 8 Prof. MUDr. Josef Pelnář (1872–1964)

Obr. 9 Prof. MUDr. Miloš Netoušek (1889–1968)

Z učitelů dnešní generace lékařů „60+“ nelze nepřipomenout zejména aka d. Josefa Charváta (obr. 10), prof. MUDr . Františka Heřmanského, DrSc. (obr. 11), a dva profesory, kteří se interní propedeutice věnovali nejvíce: prof. MUDr. Mojmíra Fučíka (obr. 12), dlouholetého přednostu IV. interní kliniky FVL UK v Praze, a světově uznávaného hematologa prof. MU Dr. Ladislava Chrobáka, CSc. (obr. 13), z Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové, nositele ceny Jana Evangelisty Purkyně.

Obr. 10 Prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc. (1897–1984)

Obr. 11 Prof. MUDr. František Heřmanský, DrSc. (1916–1980)

Obr. 12 Prof. MUDr. Mojmír Fučík (1913–2011)

Obr. 13 Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc. (1927–2014)

Několik generací vojenských lékařů nikdy nezapomnělo na prof. MUDr. Vila Jurkoviče, DrSc. (obr. 14), vedoucího katedry válečné interny a současně přednostu 2. interní kliniky Lékařské fakulty v Hradci Králové, výborného pedagoga a také kardiologa, učitele řady vynikajících vojenských internistů, kteří dále rozvíjeli prestižní úroveň katedry válečné interny Vojenské lékařské akademie Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Králové.

Obr. 14 Prof. MUDr. Vilo Jurkovič, DrSc. (1915–1998)

Prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc., v roce 1945 založil III. interní kliniku na Univerzitě Karlově v Praze a do roku 1970 byl jejím přednostou. Je považován za zakladatele české endokrinologie, která byla jeho hlavním oborem. Zabýval se rovněž stresem, imunologií a dalším vzděláváním lékařů. Byl propagátorem lékařské kybernetiky a genetiky. Jako první na světě používal inzulin jako katalyzátor výživy při stavech slabosti a vyčerpání. Řadí se k nejvýraznějším osobnostem vnitřního lékařství v České republice. Mezi jeho žáky patří i prof. MUDr. Vlad imír Pacovský, DrSc. (1928–2011), pozdější prorektor Univerzity Karlovy a děkan Fakulty všeobecného lékařství, stejně jako prof. MUDr. Vratislav Schreiber, DrSc., (1924 až 2015), vynikající endokrinolog a rovněž prorektor Univerzity Karlovy.

Prof. MUDr. František Heřmanský, DrSc., byl hematologem světového významu, dlouholetým přednostou I. interní kliniky Fakulty všeobecného lékařství UK. Světoznámý je Heřmanského-Pudlákův syndrom, který popisuje krvácivý stav související s albinismem. Jedná se o jediné dva české lékaře (prof. MUDr. Pavel Pudlák, DrSc., byl dlouholetým pracovníkem Ústavu hematologie a krevní transfuze), po nichž je některý ze syndromů popsán.

Prof. MUDr. Mojmír Fučík se specializoval na onkologii gastrointestinálního traktu, vředovou nemoc, bílkovinné spektrum žaludečního obsahu, patofyziologii břišní bolesti. Sám uskutečnil několik tisíc gastroskopií (patřil mezi první endoskopisty v Československu) a pod jeho vedením vyrostla řada výborných gastroenterologů. Byl proděkanem Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy a prorektorem UK. Patří mezi pokračovatele prof. Prusíka v oboru interní propedeutiky.

Prof. Chrobák se ve své odborné práci zabýval koagulací, leukemiemi, diagnostikou a léčbou anemií. Na oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové, které vedl, byla diagnostikována anemie, jejíž příčinou byl mutovaný hemoglobin, kterému se pak dostalo označení Hemoglobin Hradec Králové. Byl rovněž vynikajícím učitelem a jeho Propedeutika vnitřního lékařství se dočkala devíti vydání, cenná je i její anglická mutace.

1Základy fyzikálního vyšetření

Cílem vyšetřování nemocného je rozpoznání nemoci, tedy stanovení předpokládané diagnózy a na jejím základě indikace potřebných laboratorních, zobrazovacích či funkčních vyšetření k verifikaci předpokládané diagnózy a vhodného terapeutického postupu.

V rozsahu této učebnice není možné podrobně vše rozepsat, proto doporučujeme čtenáři studium dalších učebnic propedeutiky vnitřního lékařství, kterých je v současné době na knižním trhu dostatek. Je třeba zdůraznit, že propedeutiku se nelze naučit pouhým studiem literatury, je zde nenahraditelná i klinická zkušenost, poznatky získané z kontaktu s nemocným pod vedením zkušeného lékaře.

1.1Anamnéza

Anamnéza (z řeckého anamnesis – vzpomínání) je soubor údajů o zdravotním stavu nemocného od jeho narození do okamžiku odběru anamnézy. Rozhovor s nemocným bychom měli vést v soukromí, v důstojném prostředí. Přítomnost příbuzných či doprovázejících osob je vhodná pouze u malých dětí nebo u nemocných v těžkém stavu či bezvědomí. Nejčastěji odebírá anamnézu lékař, cílenou anamnézu každý zdravotnický pracovník, zvláště v souvislosti s diagnostickým nebo terapeutickým zákrokem. V zahraničí jsou dnes i specialisté pro odběr anamnézy (toto však nepovažuji za správné, protože chybí bezprostřední kontakt vyšetřujícího a pacienta).

Anamnézu získáváme jednak přímou – od nemocného, jednak nepřímou – od příbuzných či doprovázejících osob. Je samozřejmě lépe hodnotitelné, pokud pacient popisuje své obtíže vlastními slovy a uvádí je v časovém sledu, v němž se objevily. Ovšem jen málo pacientů má potřebné schopnosti a nadání pro jasný a náležitě urovnaný popis. Obvykle je nutné, aby vyšetřující pomohl cílenými otázkami, musí se však vyvarovat, aby nevnucoval vlastní představy, zvláště jde-li o pacienta snadno ovlivnitelného.

Často se stává, že jeden příznak, na nějž se nemocný soustředí, má zanedbatelný význam pro zdraví, zatímco zdánlivě nepodstatné potíže mohou být naopak závažné. Proto musí vyšetřující pozorně sledovat popis obtíží pacienta. Každý, i zdánlivě banální příznak může být vodítkem při řešení diagnostického problému.

Při odebírání anamnézy musíme vyloučit spěch a nervozitu, oboje pracuje proti nastolení důvěry mezi vyšetřujícím a vyšetřovaným.

Během líčení obtíží nemocným věnujeme pozornost nejen tomu, co říká, ale i způsobu řeči, výrazu tváře, postoji a obavám. Mnoho řekne již samotný příchod nemocného. Pozorným nasloucháním lze usuzovat nejen na skutečnou nemoc, ale i na celou osobnost.

S přibývajícími zkušenostmi se vyšetřující lékař či zdravotník učí poznávat úskalí anamnestického rozhovoru. To, co pacient vztahuje k možnému onemocnění, jsou jeho subjektivní pocity porovnávané s předchozím zdravotním stavem. Pacient často odbíhá v odpovědi na přesně kladené otázky. Anamnézu mohou znesnadňovat jeho porušené vyjadřovací schopnosti, intelektuální úroveň, u starších lidí porucha paměti. Ani co nejpečlivěji vedená anamnéza nemůže být vždy zdrojem skutečných údajů a to, co nemocný vypověděl, lze pak považovat pouze za přibližnou pravdu.

1.1.1Schéma anamnézy

Podle uznávaného schématu (uváděného v chorobopisech) se anamnéza dělí na:

■rodinná (RA) – zaměřuje se především na nemoci, u nichž je prokázána dědičnost nebo se předpokládá onemocnění s familiární dispozicí (diabetes, hypertenze, ischemická choroba srdeční, dna, nemoci psychiatrické povahy [např. výskyt sebevražd, depresí] a řada dalších); ptáme se na rodiče, sourozence, děti; bez ohledu na genetickou souvislost nás zajímají infekční nemoci, které se v rodině objevily; vyšetřující by měl získat základní informace o návycích v dané rodině, včetně dietních zvyklostí

■osobní (OA) – smyslem osobní anamnézy je získat chronologický přehled o nemocech vyšetřovaného; zde je třeba vždy brát v úvahu jeho věk (jiný je pohled např. na dětské nemoci v období dospívání, jiný u člověka v penzijním věku); u jednotlivých onemocnění zaznamenáváme věk, kdy dotyčný onemocnění prodělal; v případě, že si to již dotyčný nepamatuje, uvedeme poznámku jen přibližně; ptáme se na kouření cigaret či jiné formy nikotinismu (pokud nekouří, tak zda dříve kouřil a kdy přestal), požívání nadměrného množství alkoholu, popř. další návyky; je třeba vzít v úvahu, že mnoho lidí nepovažuje za alkohol pivo, závislost na drogách se většinou zapírá

■alergologická (AA) – počet nemocných udávajících pozitivní alergologickou anamnézu vzrůstá zvláště u mladší generace; zaznamenáváme všechny formy alergií, formy dosavadní léčby a preventivní opatření

■léková (FA) – musíme vždy zaznamenat léky, které nemocný užívá, zda je užívá pravidelně, nárazově nebo pouze při obtížích; pokud si nevzpomíná na jejich přesné názvy, je třeba minimálně zjistit jejich účinek (antihypertenziva, koronarodilatancia, kortikoidy apod.)

■gynekologická (GA) – u mladších žen zjišťujeme, od kterého věku dotyčná menstruuje, zda je menstruace pravidelná, event. zda užívá hormonální antikoncepci, u starších naopak dobu klimakteria; zaznamenáváme počet těhotenství, porodů (zda byly vedeny přirozenou cestou, nebo císařským řezem) a potratů (spontánních, instrumentálních); nezapomínáme uvést věk a v odůvodněných případech i výrazný hmotnostní přírůstek v době těhotenství

■pracovní (PA) – v pracovní anamnéze uvádíme chronologický přehled všech zaměstnání, které vyšetřovaný vykonával; není-li to zcela zřejmé, musíme uvést i charakter práce (manuální, vysoké teploty, hluk, stres, práce u počítače apod.); v současné době je módní udávat, že pacient je osobou samostatně výdělečně činnou; jedná se o široký pojem, a právě proto je uvedení pracovní náplně nezbytné; měli bychom rovněž uvést, zda se jedná o práci v rizikovém prostředí nebo např. v nevhodných klimatických podmínkách; řada obtíží může mít také původ z nefyziologické polohy při práci s počítačem; přitom u mnoha profesí je dnes práce s PC časově dominantní

■sociální (SA) – sociální anamnéza by měla charakterizovat situaci v rodině, její životní úroveň i bytovou situaci; lze předpokládat, že u řady lidí bude životní úroveň klesat a důsledkem budou i snižující se sociální podmínky; důležitou informací je, zda nemocný není dlouhodobě bez práce

■nynější onemocnění (NO) – zde by měl vyšetřující uvést, jaký důvod přivedl pacienta k lékaři, jak dlouho obtíže trvají, jaký mají charakter, jakým způsobem se dosud léčil, kým byl léčen, jaká vyšetření prodělal a další informace týkající se stávajícího zdravotního stavu

Před desítkami let se v medicíně kladl velký důraz na umění vyšetřujícího vytěžit co nejvíce z údajů od nemocného. Platilo pravidlo „dobře a pečlivě provedená anamnéza je poloviční diagnóza“. V dnešní moderní medicíně, vyzbrojené mnoha typy technicky dokonalých vyšetřovacích metod, se zdá toto pravidlo poněkud posunuté do historie. Pro lékaře i zdravotníka prvního kontaktu však stojí stále na vedoucím místě.

1.1.2Cílená anamnéza – údaje týkající se vnitřních orgánů, jejich charakteristika a diagnostický význam

Na odebrání celkové anamnézy potřebujeme dostatek času. To však není vždy možné, např. v případě práce záchranáře, fyzioterapeuta, radiologického asistenta a někdy ani lékaře. Vyšetřující proto vede cílenou anamnézu zaměřenou podle charakteru obtíží.

Anamnéza u onemocnění dýchacího systému

Kašel je pro onemocnění dýchacího systému typický. Může být suchý, kdy pacient nic nevykašlává, nebo vlhký. Je třeba rozlišit, zda se vyskytuje trvale, nebo záchvatovitě, je-li vázán na tělesnou polohu nebo na námahu. Vyjasňujeme i charakter kašle, zda je štěkavý, hlučný, drsný, sípavý, namáhavý nebo měkký.

Při vykašlávání (expektorace) sputa (česky chrchel) je třeba upřesnit jeho množství za den, neboť bývá zmnoženo při výskytu výdutí bronchů (bronchiektazie). Barva sputa bývá nazelenalá, žlutavá, rezavá, někdy je krvavé. Konzistence může být řídká, tekutá nebo naopak hustá, někdy se pro tuhost sputum dá těžko vykašlat. Je třeba hodnotit jeho zápach. Od krvavého sputa je třeba odlišit plicní krvácení (hemoptýza).

Bolesti na hrudi mohou být bodavé, pálivé, svíravé. Pokud jsou vázány na dechové pohyby hrudníku a jsou lokalizovány při plicní bázi, je třeba mít v podezření zánět pohrudnice, a to tzv. suchý, který může provázet i drobná plicní embolie.

Dušnost je udávána nemocným jako subjektivní vjem. Protože může jít o závažný příznak plicního i srdečního onemocnění, je třeba ji vždy objektivizovat. Zjišťujeme závislost dušnosti na námaze a na době, v níž se projevuje (ve dne, v noci). Jde-li převážně o dušnost, při níž pacient nemůže vydechnout, jedná se o projev křeče (spasmus) průdušek. Takový typ dušnosti provází astmatický záchvat a je třeba pečlivě vyšetřit poslechem plíce, kdy slyšíme výdechové pískoty a vrzoty, někdy až distanční.

Náhle vzniklá bolest spojená s dušností, popř. pocitem dušení, může být příznakem plicní embolie. Bolesti, které nejsou přímo spojeny s dýchacími pohyby, ukazují na srdeční bolesti (stenokardie).

Anamnéza u onemocnění srdce a cév

Srdeční dušnost je způsobena nedostatečností srdečního svalu, především levé komory, která nedokáže vypudit všechnu z plic nabízenou krev do velkého oběhu a ta pak městná v levé síni a plicní tkáni. Stav vede ke ztížené výměně plynů, pacient je dušný, zaujímá polohu vsedě (ortopnoickou). Zvyšuje se plicní tlak a může dojít až ke stavu, kdy kapilární tlak převýší onkotický tlak, následně dojde k výstupu tekutiny do sklípků a zábraně výměny plynů (asthma cardiale). Dochází až k plicnímu otoku (plicní edém). Výraznou dušností trpí nemocní s výpotkem (tekutinou) v dutině perikardiální.

Dočasná dušnost se u srdečních onemocnění objevuje především při námaze, méně často při psychickém rozrušení. Trvalá dušnost je známkou pokročilé srdeční nedostatečnosti.

Příčinou bušení srdce (palpitace) mohou být funkční potíže při emoci, při stresu nebo jsou důsledkem onemocnění jiného orgánu (např. zvýšené funkce štítné žlázy). Nejzávažnější jsou následkem organického onemocnění srdce. Výrazně jsou vnímány také srdeční nepravidelnosti, a to především záchvatovitá rychlá akce (paroxysmální tachykardie) nebo extrasystoly.

Bolest je jedním z nejčastějších příznaků kardiovaskulárních onemocnění. Bolest v srdeční krajině (stenokardie) je typickou anamnestickou známkou ischemické choroby srdeční. Vždy se snažíme zjistit lokalizaci a směr šíření, souvislost s námahou a okolní teplotou. Rozeznáváme bolest klidovou a bolest při námaze. Má specifické vlastnosti; je lokalizována v krajině srdeční vlevo od sterna a šíří se do levé horní končetiny, někdy do břicha i krku. Je závislá na námaze nebo emoci. Pacienti ji charakterizují jako pálivou, tlakovou či řezavou. Intenzita je dána vnímavostí pacienta, avšak údaj o „kruté bolesti“ je nutné vždy posuzovat jako vážný příznak. Délka jejího trvání je různá. Pokud se objeví při námaze nebo ve spojení s emocí a ustává do 5–10 min, lze ji považovat ještě za přechodnou ischemii. Trvá-li déle než 15 min, je to varovný příznak a musíme uvažovat o akutní ischemii s rozvíjejícím se infarktem myokardu.

Bolesti v končetinách mohou signalizovat ischemii v periferním tepenném oběhu. Bolest končetin (především horních) spojená s projevy chladu a výrazně ohraničenou bledostí prstů je většinou neurogenního původu (vazoneuróza). Když se při chůzi objevují bolesti v dolních končetinách nutící pacienta k zastavení a pokračování v chůzi až po několikaminutovém odpočinku (claudicatio intermittens, občasné kulhání), uvažujeme o zužování tepen dolních končetin.

Otoky srdečního původu se objevují jako příznak srdečního selhávání především pravé komory srdeční. Pacient uvádí, že mu otékají nohy v oblasti kotníků. Je nutné vědět, zda otok mizí po nočním odpočinku. Otázku je nutné rozšířit i na množství denní diurézy a vyloučit otoky jiného původu (nemoci ledvin, endokrinní etiologie aj.). Jednostranné i oboustranné otoky se objevují rovněž při postižení žilního, lymfatického či tepenného systému.

Důležitým příznakem je bezvědomí, kterému věnujeme hlubší pozornost v kapitole 2.1.

V anamnéze zjišťujeme barevné změny. Bledost může být důsledkem hypotenze, ale i příznakem anemie.

Anamnéza u onemocnění trávicího ústrojí

Při onemocnění jícnu jsou nejčastější polykací obtíže (dysfagie), které mohou vzniknout po poleptání louhem nebo kyselinami a vznikají okamžitě po této události. Může se jednat také o parézu. Jindy vznikají plíživě a pak je třeba dalšími vyšetřeními vyjasnit, zda nejde o počínající, nebo již rozvinutý nádor.

Pálení za hrudní kostí je většinou způsobeno návratem (regurgitací) žaludeční šťávy ze žaludku do jícnu – tento příznak se nazývá pálení žáhy (pyróza). Bývá symptomem žaludečních onemocnění, může být však i součástí psychoneurotického syndromu. Dochází-li k regurgitaci potravy do ústní dutiny, může to být způsobeno buď přítomností tzv. divertiklu (výchlipky) jícnu, nebo nádoru jícnu. Bolest při onemocnění jícnu není častá. Krvácení z jícnu způsobují nejčastěji jícnové varixy, které se vyskytují u pokročilé cirhózy jater; krvácení v tomto případě bývá vydatné.

Údaj o bolesti žaludku je často uváděn a pacient ji popisuje jako pálení, tlak, pocit těžkého žaludku apod., proto je nutné tento údaj dále specifikovat. Je třeba zjistit, zda jde o záchvatovitou bolest, která je vázána na jídlo (tj. zda se vyskytuje při jídle, po jídle, za jak dlouho po jídle nebo nalačno). Z těchto údajů může vyplynout podezření na vředové onemocnění nebo karcinom žaludku. Onemocnění žaludku a dvanáctníku často provází nauzea a zvracení. Výraz nauzea připisujeme stavu, kdy má pacient nepříjemný pocit v oblasti žaludku před zvracením. Nauzea může být i bez následného zvracení a naopak zvracení může být i bez nauzey. Je třeba učinit pečlivý rozbor těchto sdělení pacienta. Někteří nervově labilní pacienti zvrací „snadno“, jiní se dokonce ve snaze o samoléčbu snaží zvracení vyvolat. V doplňujících otázkách je třeba pátrat po charakteru zvratků, zda jsou kyselé, mají nažloutlou, či dokonce žlutou barvu (regurgitace dvanáctníkové šťávy) nebo neobsahují-li krev. Větší množství krve ve zvratcích označujeme jako hematemeze.

U některých onemocnění žaludku se vyskytuje ztráta chuti k jídlu a ztráta tělesné hmotnosti. Při takovém údaji je třeba vždy uvažovat o možné přítomnosti zhoubného nádoru žaludku (karcinomu), zvláště když se přidruží nechuť, až odpor k masu.

Některá onemocnění žaludku a dvanáctníku mají sezonní výskyt, např. akutní exacerbace vředového onemocnění žaludku nebo dvanáctníku.

Bolesti břicha, které pacient lokalizuje do okolí pupku, mohou být křečovité nebo trvalé. Křečovité bolesti jsou způsobeny nahromaděním střevních plynů, jež nebyly z jakýchkoli příčin vypuzeny normální cestou. Závažné jsou bolesti způsobené rozpínáním střevních kliček při ileózních stavech (distenze).

Závažnými obtížemi, které mohou trápit nemocného, jsou průjmy, což je časté vyprazdňování řídké stolice. Mohou se vyskytovat z organických příčin, např. jako průvodní jev nádorového onemocnění, častěji jsou důsledkem střevní infekce patogenními bakteriálními či virovými kmeny. Opakem průjmu je zácpa, což je málo časté vyprazdňování tuhé, formované stolice. Tento příznak většinou nemá žádnou vážnou příčinu. Velkou úlohu při jeho vzniku a trvání hraje psychoneurotické sledování frekvence vyprazdňování. Důležitým anamnestickým údajem je i informovanost o plynatosti.

Pobřišnice bývá postižena sekundárně při některých celkových onemocněních nebo při postižení některého z břišních orgánů. Při akutním stavu dominuje především bolest, která může být ohraničena jen na určitou oblast břišní, nebo může být difuzní. Má různou intenzitu i charakter.

Počáteční období onemocnění jater nebývá charakteristické a podezření na toto onemocnění vyplývá obvykle z fyzikálního zjištění zvětšených jater tužší konzistence nebo z pozitivity jaterních testů. Žloutenku (ikterus, kap. 2.10) zjišťujeme pohledem na kůži a hlavně oční skléry. „Bezbolestný“ vývoj žloutenky spojený s únavností a proběhlým „chřipkovým“ onemocněním mluví pro infekční zánět jater. Při bezbolestném a pomalém vzniku žloutenky musíme vždy pomýšlet na možnost nádorového onemocnění slinivky břišní. Pokud předcházel záchvat silných bolestí (kolika), máme podezření na kámen zaklíněný ve žlučovodu. Někdy může žloutenku vyvolat toxické působení chemických látek a léků (např. preparáty zlata, salicylany, sloučeniny arzenu, rtuti). Těžkou toxickou žloutenku vyvolává i otrava houbami, u nás nejčastěji muchomůrkou zelenou (Amanita phalloides).

K anamnestickým údajům u nemocí jater patří občasné horečky, někdy jen nepatrně zvýšené teploty (subfebrilie) nebo horečky s třesavkami. U jaterních onemocnění pátráme v anamnéze po údajích o krvácení z trávicího traktu nebo z nosu, nosohltanu a do kůže. Na kůži se mohou objevovat zvláštní krvácivé příznaky podobné pavoučkům, proto se jim říká pavoučkovité névy (naevi arachnoidales). Postižení jater se často projeví svěděním kůže způsobeným zvýšenou koncentrací bilirubinu. Rychlé zvětšování břicha je podezřelé z přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní (ascites). Nemocný s jaterní nemocí rychle hubne, postupně kachektizuje. Dalšími příznaky jaterního onemocnění jsou trvalé nebo i přechodné stavy zmatenosti, halucinací, třesu, což může svědčit o počátečním stadiu jaterního selhání.

Nejčastěji se pacienti s nemocným žlučníkem obracejí na lékaře se záchvatovitými krutými bolestmi pod pravým žeberním obloukem. Příčinou bývají většinou kaménky ve žlučníku či žlučovodu (cholecystolitiáza, choledocholitiáza). Nemocný uvádí zvracení hořké žlutozelené tekutiny. Pokud se objeví žloutenka, doprovází ji tmavá moč, světlá (acholická) stolice a svědění kůže (pruritus). Tyto anamnestické údaje signalizují, že jde o obstrukční ikterus, kdy se žluč včetně žlučového barviva nevylučuje do trávicího traktu, ale část se dostává do krve a ledvinami se vylučuje do moči. Přidruží-li se horečka, pak je třeba předpokládat zánět žlučníku. Uvedené anamnestické údaje však mohou chybět a nemocný uvádí pouze občasný tlak v krajině jaterní, zvláště po tučnější stravě. Tento údaj je pak nutné ozřejmit jak pečlivým palpačním vyšetřením, tak sonografickým vyšetřením jaterní a podjaterní krajiny, jež je v současné době nejspolehlivější a nejšetrnější.

Krutá, až šokující bolest v okolí pupku, někdy v celém břiše, budí podezření na akutní nekrózu pankreatu. Objevuje se často po neobvykle velkém požití tučné potravy (oslavy, svatební hostiny, recepce apod.). Pacienti bývají obvykle obézní, ale není to pravidlem. Objevují se poruchy střevní peristaltiky a příznaky zástavy pohybů střev (subileózní stavy), v objektivním nálezu bubínkový poklep nad vzedmutým břichem a poslechové ticho (někdy uváděné „mrtvé ticho“) v břiše. Chronické onemocnění pankreatu včetně zhoubného nádoru se projevuje spíše vodnatou stolicí jílovitého, mazlavého vzhledu. Vyžaduje to pečlivé, cíleně zaměřené další vyšetření.

Anamnéza u nemocí ledvin a močových cest

Onemocnění ledvin probíhají často bezpříznakově, obtíže bývají nespecifické, někdy pozorujeme zvracení, nechutenství, nauzeu. Výjimku tvoří akutní zánětlivá postižení ledvinového parenchymu navazující na jiné celkové infekční horečnaté onemocnění, jako je akutní streptokoková angína nebo jiné streptokokové onemocnění. Obtíže bývají zastřeny tímto infekčním onemocněním a teprve nález krve (hematurie) a bílkoviny (proteinurie) v moči provázený oligurií (výrazným omezením diurézy) a vzestupem močoviny a kreatininu v krvi odhalí nemoc ledvin. Chronické zánětlivé procesy ledvinového parenchymu bývají odhaleny až v období, kdy ledviny již nestačí plnit svou funkci a dochází k chronickému selhání. Bolesti v bedrech, jež pacienti často uvádějí, nejsou většinou spojeny s onemocněním ledvin, i když slyšíme, že „je bolí ledviny“.

Renální kolika je náhlá prudká bolest v bederní krajině vystřelující často do tříselné krajiny, u mužů i do varlat, jež je typická pro náhlou blokádu močovodu zaviněnou procházejícím močovým kaménkem.

Pálení a řezání při močení (dysurie) je zaviněno nejčastěji zánětlivým onemocněním močových cest. Může být provázeno častým nucením na močení při malé náplni močového měchýře (polakisurie).

Cílené otázky klademe na množství moči za den, pokud to ovšem pacienti dobře sledují. Menší množství moči za den (denní diuréza) pod 600 ml označujeme pojmem oligurie, větší množství moči denně (nad 2000 ml) pojmem polyurie. Oligurie budí podezření na významné omezení glomerulární filtrace při chronické glomerulonefritidě, pokud však nezjistíme návykové pití malého množství tekutin zvláště v horkých dnech. Polyurie bývá někdy jediným příznakem diabetu nebo endokrinního onemocnění s omezeným vylučováním antidiuretického hormonu hypofýzy – diabetes insipidus (úplavice vodní). Toto onemocnění je ovšem provázeno nadměrnou žízní, kterou pacient překonává jen nadměrným pitím tekutin. Polyurie se také vyskytuje při onemocnění ledvin, kdy dochází k omezení zpětného vstřebávání vody v tubulech (izostenurie).

Anamnéza u nemocí pohybové soustavy

Obtíže pohybové soustavy patří mezi nejčastější problémy, se kterými se pacienti obracejí na lékaře či zdravotnického pracovníka. Jejich stížnosti bývají v tomto smyslu všeobecné, proto je třeba je zpravidla vymezit dodatečným otázkami:

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.