Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Kristýna Frühaufová, Ph.D., MUDr. Jaroslav Hulvert

ZACHOVÁNÍ FERTILITY
U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH V PRAXI

Recenzent:
MUDr. Karel Řežábek, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2017
Cover Photo (Sandro Botticelli: La Primavera, tempera na dřevě, kolem r. 1485) © allphoto, 2017

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6642. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Počet stran 96 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2017
Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9866-5 (ePub)
ISBN 978-80-271-9865-8 (pdf)
ISBN 978-80-271-0368-3 (print)

Poděkování

Poděkování za vstřícnou spolupráci na vzniku této knihy náleží mým spolupracovníkům a manželovi. Dále pak mojí rodině, která mi poskytla nezbytné zázemí, bez něhož by tato publikace nemohla vzniknout. V neposlední řadě moje díky patří i sponzorům, kteří knihu finančně podpořili.

Úvod

Pokroky v moderní medicíně vedou ke zkvalitňování protinádorové léčby a nabízejí onkologickým pacientům perspektivu návratu do běžného života. Stále častěji se však setkáváme se zhoubnými nádory u žen či mužů, kteří dosud nesplnili své reprodukční plány. Možná ztráta reprodukčního potenciálu po ukončení onkologické léčby je nemocnými vnímána jako jedno z klíčových témat. Ochraně reprodukčních funkcí onkologických pacientů se věnuje relativně mladý interdisciplinární obor – onkofertilita.

Rozvoj laboratorních metod asistované reprodukce nám dnes umožňuje uchování embryí, oocytů či ovariální tkáně téměř u všech pacientek před onkologickou léčbou. Zavedení tzv. vitrifikace neboli metody rychlého zmražení zlepšilo výsledky kryoprezervace oocytů a nabízí možnost zachování plodnosti rovněž u žen bez trvalého partnera. V případě geneticky podmíněných onemocnění, např. u mutací genu BRCA, jsme schopni pomocí preimplantační diagnostiky ověřit případné postižení embryí.

U mužů zůstává zlatým standardem kryoprezervace spermatu, která je však možná pouze u pacientů v postpubertálním věku. U prepubertálních chlapců se jako slibná metoda do budoucna jeví možnost uchování testikulární tkáně.

Klíčovou roli v období diagnózy zhoubného onemocnění, jež je pro pacienty velmi stresující, hraje spolupráce onkologů a pracovníků centra asistované reprodukce. Pacienti by měli být co nejdříve odesláni do specializovaného centra asistované reprodukce a informováni o možnostech ochrany reprodukčních funkcí. Časový faktor je rozhodující zvláště u žen, u nichž ve většině případů vyžaduje odběr oocytů předchozí hormonální stimulaci. Stimulační protokoly používané v současné době nevyžadují nutnost významného odkladu plánované léčby, a nepředstavují tedy pro pacientku nebezpečí z prodlení.

V následujících kapitolách bude čtenář seznámen se základními principy tohoto podoboru asistované reprodukce, s aktualitami a možnostmi aplikace pro klinickou praxi.

Kniha je určena především pro lékaře v oboru asistované reprodukce, věříme však, že bude přínosem i pro pracovníky onkologických oborů. Cílem publikace je zvýšit povědomí o této často opomíjené problematice a zlepšit vyhlídky na návrat onkologických pacientů do plnohodnotného života.

autoři

1Metabolismus a biosyntéza ženských reprodukčních hormonů

Schéma menstruačního cyklu je znázorněno na obrázku P1.

1.1Gonadoliberin

Klíčovou roli v řízení menstruačního cyklu hraje hypothalamem secernovaný neurohormon gonadoliberin (GnRH). Poločas gonadoliberinu je 2–5 min. Jeho hlavní funkcí je produkce gonadotropinů a up regulace receptorů GnRH. Proces up regulace je závislý na přítomnosti estrogenů a pravděpodobně je potencován přítomností progesteronu. V dospělosti je GnRH produkován pulzatilně, vlivem předpokládaného hypothalamického centra, tzv. generátoru GnRH-pulzů.

1.2Gonadotropiny

V odpovědi na frekvenci pulzů jsou v buňkách předního laloku hypofýzy secernovány gonadotropiny – FSH (folikulostimulační hormon) a LH (luteinizační hormon). Nízká frekvence pulzů vede k sekreci FSH, vysoká k sekreci LH. Poločas rozpadu FSH je 3 hod, LH 30 min. Syntéza gonadotropinů je ovlivňována pomocí zpětné vazby, na níž se podílejí ovariální hormony a systém inhibin–aktivin–folistatin.

FSH se podílí na vývoji a růstu ovariálních folikulů, receptory pro FSH jsou lokalizovány především na granulózních buňkách ovaria. Receptory pro LH jsou lokalizovány na tekálních a luteálních buňkách. Hlavní úlohou LH je řízení procesů vedoucích k ovulaci. LH udržuje funkci žlutého tělíska a zvyšuje produkci androgenů. Jeho působení je nezbytné i pro vývoj folikulů.

1.3Ovariální steroidy

Hlavním zdrojem pro syntézu ovariálních steroidů je sérový cholesterol. Molekula cholesterolu má 27 uhlíků, po odštěpení postranního řetězce vzniká výchozí látka steroidní syntézy s 21 uhlíky – pregnenolon.

1.3.1Estrogeny

Hlavním estrogenem tvořeným v reprodukčním období ženy je estradiol. Vzniká aromatizací testosteronu a androstendionu. Hlavním místem produkce androgenů v ovariu jsou tekální buňky (vlivem LH). Klíčovým enzymem konverze androgenů na estrogeny je aromatáza granulózních buněk ovaria, jejíž činnost je řízena FSH.

Mezi primární účinky estrogenů řadíme trofický vliv na tkáně genitálního systému a proliferaci funkční vrstvy sliznice endometria. Ve tkáni prsu působí jako primární mitogen. Mezi další extragenitální vlivy estrogenů řadíme osteoanabolické účinky na kostní tkáň a protrombotické vlivy. Estrogeny příznivě ovlivňují metabolismus sacharidů a lipidů a mají pozitivní vliv na nervové tkáně.

1.3.2Progesteron

Progesteron je hlavním steroidem luteální fáze menstruačního cyklu. Je produkován luteálními buňkami. Luteální buňky jsou přechodným typem buněk a vznikají konverzí buněk granulózy vlivem preovulačního zvýšení koncentrace LH. Řídicí vliv na luteální buňky má LH.

Hlavním účinkem progesteronu je zástava proliferace endometria a jeho sekreční transformace. Progesteron působí na hypothalamické termoregulační centrum a zvyšuje bazální teplotu.

1.4Systém inhibin–aktivin–folistatin

Tyto peptidy jsou produkovány buňkami granulózy, ale i řadou dalších tkání.

1.4.1Inhibin

Inhibin negativní zpětnou vazbou snižuje produkci gonadotropinů, zejména FSH, a podílí se na procesu selekce dominantního folikulu. Je produkován granulózními buňkami ovaria.

Inhibin B dosahuje nejvyšší koncentrace uprostřed folikulární fáze, je tedy markerem funkce granulózních buněk. Inhibin A dosahuje maxima uprostřed luteální fáze a koreluje s funkcí corpus luteum.

1.4.2Aktivin

Působí lokálně parakrinně a apokrinně (v hypofýze, ovariu apod.). Zvyšuje syntézu FSH, folistatinu a množství receptorů pro GnRH.

1.4.3Folistatin

Je tvořen mimo ovariální tkáň. Působí pravděpodobně jako vazebný protein pro aktivin.

2Vývoj folikulu

Vývoj folikulů začíná již časně intrauterinně (obr. P2). Primitivní pohlavní buňky gonocyty vycházejí z kmenových buněk endodermu žloutkového váčku. Po dosažení genitální lišty se gonocyty velmi rychle dělí. Nejvyššího počtu je dosaženo okolo 20. týdne intrauterinního vývoje (6–7 × 10^6). Posléze se na regulaci počtu zárodečných buněk začíná podílet i atrézie. V období porodu dosahuje počet oocytů 1–2 milionů.

Až do období puberty dochází k dramatickému poklesu množství oocytů, v ovariích se jich nachází jen okolo 300 000–500 000. K ovulaci jich během fertilního období ženy dospěje jen 400–500. V průběhu celého fertilního období ženy dochází k neustálému vývoji a dozrávání části folikulů. Nastává tak pokles zásoby folikulů, nejprve jejich postupným dozráváním do antrálních stadií, zároveň i zánikem tzv. spících folikulů. Po dosažení kritického počtu folikulů (cca 1000) nastupuje menopauza bez ohledu na věk ženy.

S rostoucím věkem ženy klesá nejen počet folikulů, ale i jejich kvalita. Existuje několik hypotéz vysvětlujících zhoršování kvality oocytů v průběhu věku. Nejčastěji je tento proces vysvětlován akumulací genetických defektů v poolu spících oocytů. Podle další hypotézy je kvalita oocytů, resp. folikulů determinována již in utero – nejkvalitnější folikuly jsou tvořeny a rekrutovány nejdříve, méně kvalitní později v průběhu života ženy.

Recentní studie poukazují na klíčovou roli mitochondrií v ovlivnění kvality oocytů a časného vývoje embrya. Oocyty jsou závislé na energii produkované z ATP v mitochondriích cestou oxidativní fosforylace. Zvláště v preovulační fázi a při fertilizaci spojené s tvorbou pólových tělísek vzrůstají energetické nároky oocytu a embrya. Zhoršení mitochondriálních funkcí determinované věkem vede pravděpodobně k narušení maturace oocytu a dělení chromozomů. Důsledkem těchto změn je zvýšená incidence chromozomálních aneuploidií u žen ve vyšším věku.

2.1Vývojová stadia folikulu

2.1.1Primordiální folikul

Po dosažení gonády se gonocyty transformují v oogonie o průměru 25 µm. Oogonie je posledním vývojovým stupněm oocytu schopným mitózy. Oogonie se obklopuje jednou vrstvou pregranulózních buněk, která je oddělena bazální membránou a dává vznik primordiálnímu folikulu. Primordiální folikuly jsou detekovatelné v ovariální tkáni od 16. týdne intrauterinního vývoje. Prenatálně oocyt vstupuje do 1. fáze meiotického dělení, jež je zastaveno v profázi. Toto stadium je pravděpodobně jedinou fází vývoje oocytu nezávislou na gonadotropinech.

2.1.2Primární folikul

Primární folikul dosahuje velikosti okolo 60 µm. Charakteristicky dochází k zvětšování oocytu, vzniku kuboidních granulózních buněk a tvorbě tzv. gap junctions.

2.1.3Sekundární folikul

Velikostí dosahuje 120 µm. Ve fázi sekundárního folikulu se poprvé objevují receptory FSH. Dochází k formaci tekálních buněk. Do tohoto stadia včetně hovoříme o tzv. preantrálních stadiích vývoje folikulu, tedy o fázích nezávislých na cyklických změnách koncentrace gonadotropinů (jejich vývoj probíhá zcela autonomně).

2.1.4Terciární folikul

V této fázi začíná tzv. antrální stadium vývoje folikulů. Celý proces trvá cca 85 dní a je závislý na cyklických změnách koncentrace gonadotropinů. Velikost terciárního folikulu je 400 µm–2 mm.

V terciárním folikulu se poprvé objevují receptory LH na tekálních buňkách. Kumulací tekutiny (transsudát plazmy) se tvoří antrum folliculi a oocyt je zatlačen na periferii. Oocyt je kryt 2–3 vrstvami kuboidních granulózních buněk a tvoří tzv. cumulus oophorus.

Dostatečná koncentrace FSH vede ke vzniku estrogenně dominantního prostředí, rekrutaci a růstu folikulu.

2.1.5Graafův folikul

Graafův folikul dosahuje velikosti 2–5 mm až 15–22 mm preovulačně. Vlivem LH preovulačně dochází ke zrušení účinku faktorů blokujících dozrávání oocytů (OMI – Oocyte Maturation Inhibitor, AMH – Anti-Müllerian Hormone) a k dokončení 1. meiotického dělení. Vzniká první pólové tělísko. V metafázi 2. meiotického dělení dochází k zastavení meiózy, její dokončení nastává pouze v případě fertilizace.

2.2Atrézie folikulu

Proces atrézie folikulů začíná již intrauterinně okolo 6. měsíce vývoje plodu. Atrézie je možná na každém stupni vývoje folikulů. Hlavními atretogenními faktory jsou androgeny.

V průběhu reprodukčního období dochází k neustálému vývoji primárních a sekundárních folikulů z rezervy primordiálních folikulů. Z obrovského množství sekundárních folikulů se každý měsíc rekrutuje několik set antrálních folikulů. Principem atrézie je postupně snížit počet vyvíjejících se antrálních folikulů na jeden dominantní preovulační folikul.

Exogenní podání FSH vede k překonání mechanismu atrézie, „záchraně“ a dozrání většího počtu dominantních folikulů, k tzv. řízené ovariální hyperstimulaci.

3Menstruační cyklus

Proces růstu folikulů probíhá kontinuálně (tj. i v graviditě nebo při užívání hormonální antikoncepce) od primordiálního folikulu přes preantrální stadia ke stadiím antrálním. V další fázi se folikul buď rekrutuje, nebo zaniká atrézií. V průběhu života ženy zásoba folikulů kontinuálně klesá. Kompletní vývoj folikulu od zahájení růstu k preovulačnímu folikulu trvá cca 85 dní, tedy přibližně 3 menstruační cykly (obr. P3).

3.1Rekrutace kohorty folikulů

Signálem pro rekrutaci folikulů je elevace FSH v pozdní luteální fázi cyklu způsobená snížením koncentrace inhibinu, estrogenů a progesteronu. V této fázi jsou selektovány antrální folikuly v počtu úměrném rezervě reziduálních folikulů v ovariích.

3.2Selekce dominantního folikulu

Z kohorty rekrutovaných folikulů je selektován folikul s největší senzitivitou k FSH a nejvyšší mitogenní aktivitou. Tento folikul dále pokračuje v růstu jako folikul dominantní. Selekce probíhá mezi 5.–7. dnem menstruačního cyklu a je charakterizována zvýšenou ovariální produkcí estrogenů. Podmínkou pro selekci je vytvoření estrogenně dominantního prostředí folikulu, tj. schopnost úspěšně konvertovat androgeny na estrogeny. V důsledku zvýšené produkce estradiolu a inhibinu B dominantním folikulem a jejich sekrecí do periferní cirkulace dochází k negativnímu zpětnovazebnému působení těchto hormonů na úrovni hypofýzy vedoucí k poklesu produkce FSH. Relativní nedostatek FSH se podílí na selekci „nejodolnějšího“ dominantního folikulu.

V dominantním folikulu je vlivem FSH a estrogenů stimulována produkce receptorů LH na granulózních buňkách. Vlivem LH se zvyšuje produkce androgenů (v nedominantních folikulech urychluje proces atrézie a v dominantním folikulu zvyšuje aromatizaci androgenů na estrogeny). Exponenciální nárůst sekrece estrogenů vede ke spuštění pozitivní zpětné vazby estrogenů (zvýšení citlivosti gonadotropních buněk na GnRH a zvýšení sekrece gonadotropinů) a je signálem zralosti dominantního folikulu. K dostatečné stimulaci sekrece LH je třeba vzestup koncentrace estradiolu ≥ 564 pmol/l trvající minimálně 36 hod.

3.3Zvýšení produkce LH

Působením LH na receptory LH se spouští proces luteinizace. LH suprimuje proliferační aktivitu granulózních buněk. Dochází ke konverzi části androgenní produkce na produkci progesteronovou a klesá tvorba estrogenů. Produkci progesteronu lze detekovat již za hodinu po začátku vzestupu LH.

Produkce progesteronu granulózními buňkami nastává již v pozdní folikulární fázi cyklu (cca 10. den cyklu). Progesteron potencuje vliv estrogenní zpětné vazby (přispívá ke středocyklovému zvýšení FSH) a přímo inhibuje mitotickou aktivitu granulózních buněk.

3.4Středocyklové zvýšení produkce FSH

Probíhá synchronně s elevací LH a je nezbytné k zajištění dostatečné produkce receptorů LH.

3.5Ovulace

Signálem pro spuštění ovulace je vysoká koncentrace estradiolu indikující zralost folikulu. Ovulace nastává za 24–36 hod od počátku vzedmutí gonadotropinů (od vrcholu zvýšení gonadotropinů nastává ovulace v průměru za 10–12 hod). Při ovulaci dochází k dokončení 1. meiotického dělení oocytu.

Zvýšení LH způsobuje luteinizaci buněk – dochází k poklesu produkce estrogenů a nárůstu produkce progesteronu.

Faktory přispívající k prasknutí folikulu a uvolnění vajíčka

■lokální cévní změny způsobující hyperemii folikulu (působení bradykininu a histaminu)

■působení vazoaktivních látek (destičkový aktivační faktor, PAF)

■aktivace proteolytických enzymů (tkáňový aktivátor plazminu, tPA)

■vliv produktů makrofágů (TNF, IL-1)

Vyplavením folikulární tekutiny vzrůstá aktivita vejcovodu, tzv. ovum pick-up.

3.6Corpus luteum

Žluté tělísko je žláza s vnitřní sekrecí podléhající řízení LH. Životnost žlutého tělíska, pokud nedojde k oplození, je 14–16 dní. K plnému dozrání corpus luteum dochází 8.–9. den po ovulaci, pak nastává postupný pokles jeho činnosti (luteolýza).

Pochody v rámci procesu luteinizace

■vaskularizace granulózové vrstvy

■konverze buněk granulózy na buňky luteální (malé a velké), které jsou schopny produkce steroidních hormonů

■migrace nesteroidních elementů (epiteliální buňky, leukocyty, fibroblasty) tvořících 80 % buněčné populace corpus luteum; tyto buňky se podílejí na regulaci steroidogeneze a luteolýzy

3.7Luteolýza

Pokud nedojde k fertilizaci, nastane zánik žlutého tělíska dosud neobjasněným procesem a nástup dalšího cyklu. hCG secernovaný po oplození „zachrání“ žluté tělísko před luteolýzou a udržuje jeho funkci do cca 9.–10. gestačního týdne.

Klíčovou úlohu v procesu luteolýzy mají proteolytické enzymy (matrixové metaloproteinázy, MMP), pokles vaskularizace a fibrotizace luteálních buněk. V konečné fázi ztrácí žluté tělísko receptory pro LH, děje se tak zatím nejasným procesem.

Za 6 měsíců vzniká kompletní hyalinizací ze žlutého tělíska corpus albicans.

Mechanismy podílející se na procesu luteolýzy

■indukce sekrece prostaglandinů

■pokles frekvence pulzů GnRH

3.8Přechod k novému cyklu

Poklesem frekvence pulzů GnRH (vlivem progesteronu) se snižuje produkce LH a zvyšuje sekrece FSH. Ke vzestupu sekrece FSH dochází 2–3 dny před začátkem menstruačního krvácení.

4Stanovení ovariální rezervy

Pro odhad odpovědi na ovariální hyperstimulaci v rámci IVF je nutné posouzení ovariální rezervy. Tyto parametry lze využít také v následném sledování pacientek po onkologické léčbě v posuzování funkce ovarií a predikci obnovy pravidelného menstruačního cyklu a šance na spontánní graviditu.

4.1Stanovení bazální hladiny FSH a LH

V souvislosti s věkem dochází k postupnému nárůstu hladiny FSH v séru. Stanovení tzv. bazální hladiny FSH, LH a estradiolu optimálně 2.–3. den menstruačního cyklu, tedy dříve, než nastane zpětnovazebný útlum sekrece FSH vlivem estradiolu, patří mezi základní testy ovariálních funkcí v centrech asistované reprodukce. Nevýhodou je značná variabilita hodnot v průběhu cyklů a nutnost odběru na počátku menstruačního cyklu. Hladina FSH může být ovlivněna léky (nejčastěji hormonální antikoncepcí). Pouze opakovaně naměřená vyšší hodnota je směrodatná ve vyslovení suspekce na snížení ovariální rezervy.

4.2Ultrazvukové zobrazení ovarií

Ultrazvukové vyšetření vaginální sondou 7,5 MHz patří k nejpoužívanějším vyšetřením v rámci asistované reprodukce. Nejčastěji sledovaným parametrem je tzv. AFC (Antral Follicle Count) – počet viditelných folikulů velikosti 2–6 mm. AFC je dobrým prediktorem odpovědi na ovariální stimulaci. Optimální je provádět vyšetření AFC na počátku menstruačního cyklu, dobrá vypovídací hodnota tohoto parametru je však zachována v průběhu celého cyklu.

4.3Stanovení antimüllerického hormonu

Antimüllerický hormon (AMH) je produkován granulózními buňkami preantrálních a časných antrálních folikulů. Jeho produkce prudce klesá ve folikulech senzitivních k FSH. AMH není produkován primordiálními folikuly a folikuly atretickými. Hlavní rolí AMH u žen je pravděpodobně regulace zásoby preantrálních a malých antrálních folikulů. Hladina AMH je stabilní v průběhu celého menstruačního cyklu. K jeho poklesu dochází vlivem dlouhodobého užívání antikoncepce (delší než 1 rok), následkem léčby analogy GnRH a ve II. a III. trimestru gravidity.

Hladiny AMH dobře korelují s ovariální rezervou. Je dobře znám i jeho vývoj v průběhu života ženy. Po narození dochází ke krátkodobému vzestupu hladiny, následuje pozvolný nárůst až do věku cca 9 let. Poté nastává mírný pokles nebo zastavení růstu až do věku 14–15 let. Dále dochází k opětovnému intenzivnímu nárůstu hodnot až do cca 25. roku života s následným poklesem k nulovým hodnotám v období menopauzy (obr. P4).

4.4Inhibin A a B

Hladina inhibinu v séru koreluje s ovariální rezervou. V menopauze dochází k elevaci hladiny FSH v důsledku snížení produkce inhibinu.

5Předčasné ovariální selhání

Předčasné ovariální selhání (Premature Ovarian Failure, POF) je definováno jako vyhasnutí funkce ovarií před 40. rokem věku. Hovoříme o něm jako o tzv. hypergonadotropním hypogonadismu, jeho klinickou manifestací je primární či sekundární amenorea. Laboratorně lze POF diagnostikovat elavací hladiny FSH v séru (ve dvou odběrech v následujících cyklech) nad 40 IU/l. Dalším používaným vyšetřením je stanovení poklesu sérového AMH k nulovým hodnotám. Četnost POF se v populaci odhaduje na 1–5 %. V nedávné době byl zaveden termín POI (Premature Ovarian Insuficiency), který lépe vystihuje proces postupného vyhasínání ovariálních funkcí spojený s hypoestrinismem a infertilitou. POF je konečným stadiem tohoto procesu s nulovou šancí na obnovu reprodukčních a endokrinních funkcí ovaria.

POF tvoří heterogenní skupinu onemocnění. Mezi nejčastější příčiny patří chromozomální poruchy (Turnerův syndrom, syndrom fragilního X atd.), autoimunitní onemocnění (Addisonova nemoc, myasthenia gravis, diabetes mellitus, autoimunitní poškození štítné žlázy, juvenilní revmatoidní artritida atd.). V neposlední řadě k POF vedou exogenní vlivy – působení ionizujícího záření, léčba cytostatiky a chirurgické výkony na ovariích.

6Zhoubné nádory v reprodukčním věku

V současné době umírá na zhoubné nádory (ZN) čtvrtina obyvatel vyspělých zemí. Dochází k obecnému nárůstu incidence malignit, a to i v reprodukčním věku (obr. P5). Vývoj incidence se liší podle pohlaví, u žen zaznamenáváme nejvyšší nárůst u karcinomu prsu.

Mezi nejčastější malignity žen ve fertilním věku řadíme karcinom prsu, štítné žlázy, maligní melanom, karcinom cervixu a hematologické malignity. U mužů se nejvíce setkáváme se zhoubnými nádory varlete a lymfomy. Nejčastějším lymfomem reprodukčního věku je Hodgkinův lymfom, který postihuje muže dvakrát častěji než ženy.

Specifickou problematiku představují zhoubné novotvary u dětí (0–14 let) a adolescentů (15–19 let). Celkově v incidenci maligních onemocnění tvoří dětské nádory jen 1 %. Nejčastěji se u dětí setkáváme s leukemiemi, lymfomy, nádory CNS, kostí, retinoblastomem a nefroblastomem. U dětí a adolescentů v otázce ochrany reprodukčních funkcí narážíme na úskalí nejen medicínská, ale i etická a právní. Problematika budoucí reprodukce není často s pacienty a jejich zákonnými zástupci řešena a ustupuje do pozadí. V rámci práva nemocného na poskytnutí ucelené informace o zdravotním stavu má být však pacient a jeho zákonný zástupce informován o všech možných dopadech onkologické léčby (včetně vlivu na reprodukční orgány). Možnosti prevence a zachování reprodukčních funkcí jsou ovšem velmi limitovány, zejména v dětském věku.

Dalším trendem souvisejícím s problematikou ochrany reprodukčních funkcí u onkologických pacientek je odkládání těhotenství na pozdější dobu. Zatímco v polovině 80. let 20. století byl průměrný věk rodiček 24,6 roků, v roce 2012 se zvýšil na 29,8 roků (obr. P6).

Zvyšování průměrného věku rodiček, nárůst incidence malignit ve fertilním věku a zkvalitnění onkologické léčby je důvodem, proč jsme stále častěji konfrontováni s otázkou zachování fertility u onkologických pacientek. Důležitá je úzká spolupráce onkologů se specialisty z oboru asistované reprodukce, abychom podle prognózy onemocnění, stavu pacientky a plánované léčby zvolili správnou strategii s ohledem na odhad rizika poškození reprodukčních funkcí.

7Vliv protinádorové léčby na reprodukční funkce ženy

Sterilita je jedním z častých dlouhodobých dopadů protinádorové léčby, a představuje tak pro pacienty velmi podstatný problém. Vliv onkologické léčby závisí na užité léčebné modalitě či jejich kombinaci, celkové dávce, věku pacientky a ovariální rezervě.

Oocyty jsou velmi senzitivní k poškození vlivem chemoterapie a radioterapie. Obecně onkologická léčba vede ke zkrácení reprodukčního věku. Vlivem protinádorové léčby může dojít k vzniku amenorey a předčasnému ovariálnímu selhání.

K dosažení úspěšného těhotenství a porodu je nezbytná intaktní osa hypothalamus–hypofýza–ovarium, dostatečná zásoba oocytů a funkční vejcovody a děloha. Metodami asistované reprodukce jsme schopni zajistit uchování zárodečných buněk před onkologickou léčbou. Dále lze farmakologicky suplementovat výpadek endokrinních funkcí orgánů. Pro budoucí graviditu je však nezbytné zachování dělohy s funkčním endometriem a děložním hrdlem.

Odhad rizika poškození reprodukčních funkcí v důsledku onkologické léčby představuje nelehký úkol i pro odborníka v oboru asistované reprodukce. Narážíme zde na nemožnost objektivně určit prognózu s pomocí dostupných vyšetření, která je často nutné provést ve velmi omezeném čase, a dále na neexistenci doporučených postupů. Vždy přistupujeme k pacientovi přísně individuálně a léčebnou strategii volíme podle aktuálních terapeutických postupů.

7.1Chirurgická léčba

Chirurgický výkon v malé pánvi je spojen s rizikem poškození folikulárního aparátu a může negativně ovlivnit fertilitu ženy. Záleží na rozsahu výkonu, věku pacientky a ovariální rezervě.

Provedení jednostranné adnexektomie nebo resekce významné části ovariální tkáně vede ke zmenšení ovariální rezervy. Pokud je ale před výkonem ovariální zásoba dostatečná, je druhostranné ovarium schopno kompenzačně navýšit sekreci ovariálních steroidů a menstruační cyklus není alterován. Můžeme však přechodně nebo i trvale zaznamenat zhoršení laboratorních markerů ovariální funkce. Musíme mít na mysli, že pacientka je i při pravidelném menstruačním cyklu ohrožena zvýšeným rizikem zkrácení reprodukčního věku a předčasné menopauzy z důvodu časnější deplece folikulů. Pacientka by tedy neměla po výkonu příliš odkládat reprodukční plány.

V průběhu chirurgického zákroku musíme být vždy obezřetní při použití diatermokoagulace. Ovarium je velmi citlivé k termálnímu poškození a excesivní koagulace ovaria a okolních struktur vede k nezvratným změnám na folikulárním aparátu.

Pokud je u pacientky plánována oboustranná adnexektomie, nejčastěji pro karcinom ovaria či recidivu nebo bilaterální BTO (borderline tumor ovaria), lze před operací provést kontrolovanou ovariální hyperstimulaci a v den výkonu odebrat oocyty ex vivo ze získaného preparátu v laboratorních podmínkách. Pro tento výkon je nezbytná spolupráce mezi onkology a týmem centra asistované reprodukce, jakož i zkušenosti embryologů s ex vivo odběrem oocytů z ovariální tkáně. Možným rizikem je i peroperační poškození ovaria, které je v důsledku předchozí stimulace křehké a zvětšené. Uvedený zákrok vždy patří do rukou zkušeného operatéra. Alternativou tohoto postupu je odběr nezralých antrálních folikulů ex vivo z odstraněného ovaria a jejich následné dozrání v laboratorních podmínkách metodou in vitro maturace.

7.2Chemoterapie

Poškození folikulů patří k nejčastějším dlouhodobým důsledkům podávání chemoterapie. Míra poškození je dána typem chemoterapie, dávkou a věkem pacientky. Chemoterapeutika jsou ke zvýšení účinnosti používána v kombinacích, což vede k navýšení rizika nežádoucích účinků. V odhadu míry rizika poškození reprodukčních orgánů je tedy důležitá znalost použitého protokolu, kumulativní dávky, věku pacientky a ovariální rezervy před zahájením terapie. Poškození gonád naštěstí neprobíhá pod obrazem „vše nebo nic“, rozsah poškození se interindividuálně liší od mírného po plně rozvinuté POF.

Cytostatika můžeme rozdělit do tří podskupin podle míry rizika poškození folikulu (tab. 1).

Tab. 1 Cytostatika podle závažnosti gonadotoxicity (podle Cibula a kol., 2009)

Riziko poškození folikulu

Cytostatikum

vysoké

cyklofosfamid, chlorambucil, melfalan, busulfan, uramustin, prokarbazin

střední

cisplatina, andriamycin

nízké

metotrexát, 5-fluorouracil, vinkristin, neomycin, aktinomycin-D

Obecně nejvyšší riziko poškození pohlavních buněk představují alkylační látky, zejména cyklofosfamid. Uváděné prahové hodnoty způsobující amenoreu se liší, podle Americké onkologické společnosti je s vysokým rizikem spojena dávka 7,5 g/m^2 u pacientek do 20 let a 5 g/m^2 u pacientek nad 40 let. Střední riziko je spojeno s dávkami 5 g/m^2 u pacientek ve věku 30–40 let.

Cytostatika působí toxicky na folikuly na mnoha úrovních. Jedním z mechanismů je indukce apoptózy. Senzitivnější vůči poškození jsou rychle se dělící buňky granulózy než vlastní oocyt. Přímý efekt na oocyt je prokázán u interkalačních látek, konkrétně u doxorubicinu, který způsobuje fragmentaci DNA. V experimentálních podmínkách doxorubicin vede k poškození folikulů, klinicky je však považován za látku s nízkým rizikem POF.

Cyklofosfamid a cisplatina spouštějí aktivaci spících folikulů, což se současně probíhající apoptózou vede ke zrychlené depleci folikulárního poolu. Snížení počtu sekundárních a terciárních folikulů rezultuje v pokles AMH, čímž způsobuje zrušení suprese primordiálních folikulů, které jsou zvýšeně aktivovány, aby nahradily chybějící antrální folikuly.

Dalším mechanismem, kterým cytostatika způsobují poškození folikulů, je nepřímé poškození stromatu a vaskulárního systému ovaria. Po ukončení chemoterapie dochází k signifikantnímu poklesu krevního průtoku ovariem. Ve stromatu cév lze prokázat ztluštění stěny a hyalinizaci. Práce publikovaná autory Oktem a Oktay (2007), porovnávající histologické preparáty pacientek s/bez expozice chemoterapii, provádí kalkulaci redukce folikulární zásoby vlivem režimů obsahujících cyklofosfamid a doxorubicin. Aplikace těchto režimů vede ke ztrátě až 10leté zásoby folikulů. U žen, které podstoupily chemoterapii ve věku 26–27 let, odpovídá folikulární zásoba ženám ve věku 36–37 let bez expozice chemoterapii.

Míra poškození folikulů závisí na podaném cytostatiku, ale i na věku pacientky. U nízkorizikových režimů užívaných v současné době v léčbě Hodgkinovy nemoci (ABVD – doxorubicin, vinblastin, dakarbazin, bleomycin) je u pacientek do 30 let riziko poškození gonád považováno za minimální, ve věkové skupině nad 30 let se riziko zvyšuje. Podle studie publikované v roce 2012 autory Behringerová et al. byla ve věkové skupině nad 30 let popsána signifikantní elevace hladin FSH a pokles AMH. Režimy užívané v terapii pokročilých stadií a v léčbě recidiv Hodgkinovy nemoci (BEACOPP – bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vincristin, prokarbazin a prednison) způsobují amenoreu až u 50 % případů pacientek bez ohledu na věk. Taktéž u žen léčených pro karcinom prsu bývá amenorea po ukončení terapie uváděna až v polovině případů. U žen s amenoreou po ukončení chemoterapie může později dojít k obnově menstruačního cyklu v závislosti na věku (39–55 % u žen < 40 let vs. 0–11 % u žen > 40 let). Riziko POF zůstává i po spontánní úpravě cyklu u všech pacientek zvýšené.

V případě nemocných s leukemií, které podstupují transplantaci kostní dřeně vyžadující vysokodávkovou chemoterapii často v kombinaci s celotělovým ozářením, je riziko ireverzibilního poškození gonád velmi vysoké a úprava reprodukčních funkcí raritní.

Samostatnou kapitolu tvoří pacienti, kteří podstoupili onkologickou léčbu v dětském věku. Věk se u žen ukazuje být protektivním faktorem. Incidence POF u pacientek léčených chemoterapií v dětském věku (Childhood Cancer Survivor Study) byla 8 % vs. 30 % u žen, které prodělaly léčbu alkylačními látkami v kombinaci s ozářením pánve.

Z dlouhodobého hlediska nezvyšuje expozice cytostatikům riziko chromozomálních aberací ani negativně neovlivňuje perinatální výsledky. Animální studie prokázaly zvýšené riziko malformací plodu přetrvávající 6–12 měsíců po ukončení chemoterapie, humánní studie však toto riziko nepotvrdily.

7.3Radioterapie

Germinální buňky jsou velmi citlivé na ionizující záření, které vede k poškození DNA (zlomy jednoho či obou vláken DNA, poškození bází, denaturace DNA atd.). Radioterapie je používána v léčbě řady malignit, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s chemoterapií. Za nejvíce rizikovou je považována iradiace v oblasti pánve, mozku a celotělové ozáření před transplantací kostní dřeně. Kombinace s chemoterapií (zejména při použití alkylačních látek) taktéž zvyšuje riziko selhání funkce gonád.

Poškození folikulů závisí na dávce, věku nemocné, iradiačním poli a podání dávky – jednorázové ozáření × frakcionované podání. Dávka záření poškozující polovinu zásoby ovariálních folikulů (LD_50) je odhadována na 2 Gy. Při dávkách přesahujících 24 Gy a aplikovaných frakcionovaně na oblast ovarií dochází k trvalému poškození folikulárního aparátu. Tabulka 2 uvádí ESD (Effective Sterilizing Dose) – dávku záření na oblast pánve, u které dochází k POF po ukončení léčby v 97,5 % případů.

Tab. 2 ESD v závislosti na věku (podle Wallace, 2005)

Věk (roky)

Dávka (Gy)

při narození

20,3

10

18,4

20

16,5

30

14,3

40

6

Ozáření v oblasti malé pánve vede k poškození dělohy. Děložní funkce mohou být ovlivněny při dávkách 14–30 Gy. Expozice dělohy radiačnímu záření může vést ke vzniku fibrózy, jizvení a poklesu krevního průtoku. Ozáření dělohy v dětství obvykle vede k ireverzibilním změnám – redukci objemu dělohy a tloušťky endometria – nereagujícím na substituční léčbu. Pacientky jsou ohroženy zvýšeným rizikem těhotenských komplikací (zvýšené riziko prvo- i druhotrimestrálních abortů, předčasného porodu a porodu dítěte s nízkou porodní hmotností).

K trvalému poškození hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy se vznikem centrálního hypogonadismu dochází při ozáření hlavy dávkami 30–40 Gy. Ke klinickým projevům hypogonadismu nedochází většinou okamžitě, ale s odstupem několika měsíců až let po ukončení léčby.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Zachování fertility u onkologicky nemocných v praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.