Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lukáš Kolarčík, DiS., Ing. Václav Dedek, MUDr. Michal Ptáček

Příručka pro sestry v oftalmologii

Hlavní autor:
Mgr. Lukáš Kolarčík, DiS.
(Oční klinika FN Ostrava; OU v Ostravě, LF, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence)

Spolupráce na kapitolách souvisejících s přístrojovou technikou:
Ing. Václav Dedek
(Oční klinika FN Ostrava; VŠB – TU Ostrava, Fakulta elektrotechniky a informatiky, Katedra kybernetiky a biomedicínského inženýrství)

Spolupráce na kapitolách souvisejících s ošetřovatelskými postupy v oftalmologii:
Bc. Jana Dvořáková, DiS.
(Oční klinika FN Ostrava)

Spolupráce na kapitole Přednemocniční péče a první pomoc:
MUDr. Michal Ptáček
(Klinika infekčního lékařství FN Ostrava; Fakulta bezpečnostního inženýrství VŠB – TU Ostrava; ZZS Moravskoslezského kraje)

Spolupráce na kapitole Léky v oftalmologii:
MUDr. Veronika Kolarčíková
(Oční klinika FN Ostrava)

Užitečné poznámky a rady:
MUDr. Petr Mašek, CSc., FEBO
(přednosta Oční kliniky FN Ostrava)

Recenze:
Mgr. Žofie Schneiderwindová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6320. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
formát ePub Štěpán Böhm
Foto na obálku Mgr. Lukáš Kolarčík, DiS.
Fotografie Ing. Václav Dedek, Bc. Jana Dvořáková, Mgr. Lukáš Kolarčík, DiS., archiv Oční kliniky FN Ostrava
Kresby Tomáš Bíroš
Počet stran 160
1. vydání, Praha 2016
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autoři a nakladatelství děkují firmám za podporu při vydání publikace.

Zvláštní poděkování patří i firmě OCULUS, spol. s. r.o., Pardubická 765/20a, 500 04 Hradec Králové.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků.

Doporučení a pracovní postupy v této knize byly autorem ověřeny, přesto nelze za ně převzít odpovědnost. Autor ani nakladatelství neručí za jakékoliv věcné, osobní ani majetkové škody.

ISBN 978-80-271-9382-0 (ePub)
ISBN 978-80-271-9381-3 (pdf)
ISBN 978-80-247-5458-1 (print)

Poděkování

Manželce za podporu a dětem za spoustu legrace.
Kolegyním a kolegům za to, že mám práci, která mě baví.

Úvod

Současný oftalmologický tým je složen z několika profesí – na péči o oftalmologického pacienta se podílejí lékaři-specialisté, sestry, biomedicínští technici, optometristé, ortoptistky. Někdy není jasně vymezená hranice, která činnost komu patří. V praxi se povinnosti překrývají – záleží na místních zvyklostech a personálním zabezpečení daného pracoviště. Péče o pacienta na oftalmologickém pracovišti je charakteristická propojením s řadou specializovaných přístrojů a specifických postupů. Mnohé z nich jsou v rukou zdravotnických pracovníků – nelékařů. V případě, že nevzniknou pochyby, se lékař často spoléhá na údaje od nelékařů a i podle nich plánuje, jak bude pacienta léčit.

V této publikaci nevěnujeme všem činnostem stejný díl pozornosti. Větší prostor je dán těm, u nichž je předpoklad, že se jim oční sestry věnují nejčastěji, a měly by tedy velmi přesně vědět, co, jak a proč dělají. Okrajově jsou pojednány úkony, jež s prací oční sestry souvisejí, ale nejsou jejím denním chlebem. Jsou tedy důležité spíše pro zajištění návaznosti péče než pro samotné provedení.

V publikaci se zabýváme i množstvím specializovaných přístrojů. Pro optometristu, případně biomedicínského technika bude náš záběr příliš malý. Tyto profese ovšem nejsou na řadě pracovišť zastoupeny a s mnoha přístroji pracují rutinně sestry. Ani výčet přístrojů není zdaleka kompletní. Zaměřili jsme se na ty, s nimiž sestry pracují častěji, a na kontext, který by každá oční sestra měla mít, aby mohla kvalitně plnit svou úlohu v multioborovém týmu. Doufáme, že velkou míru zjednodušení výkladu principů a funkcí nám profesionálové prominou.

autoři

1Základní obecná pravidla

■Vždy dbejte na správnou identifikaci pacienta (jméno + příjmení + rok narození). Zvlášť v přeplněné čekárně ambulantního provozu není problém mít dvě paní Kateřiny Novákové, jen jiného data narození.

■Než začnete, podívejte se na pacienta, jak vypadá (červené oko, sekrece – identifikovat riziko by měla být schopna na oční klinice už recepční). Pokud se vám zdá, že něco není v pořádku (např. pacient k operaci, injekci anti-VEGF, má červené oko a mezi řasami šupinky hnisu), poraďte se s lékařem. Ušetříte čas a snížíte hygienická rizika.

■Vše zapisujte do dokumentace, edukačního záznamu, připojte svou identifikaci (razítko a podpis), datum a čas – jak to vyžaduje praxe ve vašem zařízení. Nejde jen o dodržování předpisů, ale především o dokumentaci kvality vlastní práce a určitý stupeň právní ochrany.

■Dodržujte pravidlo: „Pokud něco udělám, hned to napíšu. Když jsem to nenapsal, ani jsem to nedělal.“ Zápisy provádějte pokud možno hned do dokumentace, ne na papírky „do kapsy“. Pokud už píšete na papírky, opatřete je identifikačními údaji pacienta a datem provedení v rámci prevence záměny dat.

■Ještě než přistoupíte ke kontaktu s pacientem, vše si nadepište jeho identifikačními údaji (odběrová média, papírky s výsledky apod.). Zvlášť v ambulantním provozu je velký pohyb pacientů, s každým strávíte minimum času, lehce jej ztratíte z dohledu a předáváte si jej mezi členy týmu.

■Nejprve vyšetřujte pravé oko, potom levé oko, stejně tak zápisy do dokumentace zaznamenávejte nejprve pro pravé, poté pro levé oko.

■Důvěřujte, ale prověřujte: Konfrontujte informace od pacienta s tím, co je v předchozích zprávách, a s informacemi od ostatních kolegů. Vždy si berte k ruce zdravotnickou dokumentaci. Neposílejte si pacienta bez možnosti nahlédnout do dokumentace. Splést se a napsat vizus pravého oka k levému není zase tak těžké – zejména v ambulanci, kde se vše děje rychle. Informace „prověřujte“. Pacient není profesionál, navíc málokdo si rád nechá sahat na oko, proto si vždy s každým trochu povídejte a vysvětlujte.

■Co pacient nemá napsáno, to zapomene – pokud jej někam odesíláte, napište mu, kam, v kolik a na co se má dostavit. Údaje pište tak, aby je pochopili i všichni ostatní, nejen vy (např. napíše-li sestra, že posílá pacienta na OCT k MUDr. Novému do FN Ostrava, stejně nikdo nezúčastněný neví, kam má pacient jít – napíše-li: vyšetření OCT – MUDr. Nový, oční – ambulance 2. patro, poliklinika Poruba, není pochyb).

■Obsluha přístrojů musí být proškolena způsobilou osobou a každý přístroj musí být vybaven návodem k použití, který se vyplatí prostudovat.

Pozor Na každém pracovišti může fungovat odlišné pojetí rozdělení kompetencí a přidělování pracovních povinností ve zdravotnickém týmu. Než přistoupíte k jakýmkoliv činnostem, zvažte své kompetence a zhodnoťte své znalosti a dovednosti. Nejasnosti proberte se svým nadřízeným.

2Základy anatomie a fyziologie zraku

2.1Poznámky k anatomii oka

Viz obrázky 1–8.

Obr. 1 Anatomické vztahy očních struktur

Obr. 2 Slzný aparát oka

Obr. 3 Anatomie oka

Obr. 4 Příčný řez sítnicí (OCT Spectralis) a vymezení oblastí

Obr. 5 Anatomie předního segmentu oka

Obr. 6 Okohybné svaly

Obr. 7 Schéma zrakové dráhy

Obr. 8 Foto fundu a popis základních struktur sítnice

2.2Základní principy optiky a refrakce

2.2.1Světlo a refrakce

Světlo je část spektra elektromagnetického záření, na které je citlivé lidské oko (délka od 390 do 760 nm). Různá vlnová délka pak určuje kvalitu zrakového vjemu, tedy jakou barvu světla vnímáme.

Refrakce je optický jev na rozhraní optických prostředí, kdy dochází ke změně směru vlny v důsledku změny rychlosti jejího šíření. Změna rychlosti závisí na optické hustotě prostředí, ve kterém se vlna šíří. Optickou hustotu prostředí přitom definuje index lomu (n). Vyšší n znamená vyšší optickou hustotu prostředí.

2.2.2Refrakce oka

Struktury, jimiž proniká světelný paprsek cestou na sítnici, jsou přední plocha rohovky, hmota rohovky, zadní plocha rohovky, komorová voda, přední plocha čočky, hmota čočky, zadní plocha čočky a sklivec. Každá tato struktura má individuální lomivé charakteristiky. Největší lomivost má rohovka +40 až +45 D, lomivost čočky je asi +16 až +20 D (celková refrakce oka je +/–60 D). Vznik ostrého obrazu na sítnici závisí jednak na indexu lomu očních struktur, kterými prochází, a také na jejich zakřivení (resp. úhlu, pod kterým světlo dopadá).

Refrakce oka je poměrně komplikovaná. Aby bylo možné s ní prakticky pracovat, používají se zjednodušené optické modely.

■objektivní refrakce – skutečná lomivost dioptrického aparátu oka změřená metodami, jež nejsou závislé na vnímání vyšetřovaného pacienta (automatickým refraktometrem, skiaskopicky apod.)

■subjektivní refrakce – dioptrická hodnota kombinace skel, s níž vyšetřovaný nejlépe vidí (čte nejmenší řádek optotypů a subjektivně vnímá zlepšení vidění)

2.2.3Vady optického systému oka

Optický aparát oka slouží k tomu, aby se obraz vnějšího světa promítl v rovině sítnice (paprsky paralelní s optickou osou se po lomu sbíhají na sítnici). K tomu je zejména potřeba, aby byly v rovnováze dvě věci: lomivost dioptrického aparátu oka a předozadní délka oka.

Oko, u něhož je tento poměr v pořádku, se nazývá emetropické. U ametropického oka je tento poměr porušen a obraz vzniká před sítnicí (myopie = krátkozrakost) nebo za sítnicí (hypermetropie = dalekozrakost).

Refrakční systém navíc nemusí být koncentrický. Kvůli tomu se rovnoběžné paprsky přicházející k oku nezaostří do jednoho místa, ale mají ohnisko na různých místech, a obraz se tím stává neostrý. Tato vada se nazývá astigmatismus.

Je zcela běžné, že z pohledu fyzikální optiky má optický systém oka řadu nedostatků, které jsou navíc u každého člověka trochu jiné. Přesto vnímáme obraz jako ostrý a přesný. To je možné díky fyziologické a psychologické kompenzaci. Oko je pouze senzorem, ale za zrakový vjem je zodpovědný mozek, který je do jisté míry (individuální, objektivně neměřitelné) schopen kompenzovat tzv. fyziologické optické vady oka. Vady optického systému oka, kvůli nimž špatně vidíme, se nazývají refrakční optické vady.

Hypermetropie = dalekozrakost (obr. 9)

Obr. 9 Hypermetropie

Ohnisko paprsků je za sítnicí. Většinou se jedná o vadu axiální (oko je příliš krátké v poměru k lomivé síle optického aparátu oka). Změna předozadní délky oka o 1 mm = 3 D. Fyziologicky je přítomna v určitém stadiu růstu oka. Mezi další příčiny patří tlak nádoru nebo zánětlivých hmot na zadní pól, nadzvednutí (edém) sítnice v místě makuly, indexová hypermetropie např. u DM, posunutí čočky vlivem úrazu či nemoci nebo afakie.

Obvyklé řešení

Dioptrická korekce konvexními (+ dioptrie) skly, kontaktními čočkami.

Chirurgická léčba: rohovková laserová refrakční chirurgie.

Myopie = krátkozrakost (obr. 10)

Obr. 10 Myopie

Ohnisko paprsků je před sítnicí. Nejčastější příčinou je prodloužení předozadní osy oka, tedy osová myopie. Vzácnější jsou křivkové myopie. Poměrně často je možné se setkat s indexovou kataraktogenní myopií, při níž dochází ke zvýšené lomivosti jádra čočky.

Obvyklé řešení

Dioptrická korekce konkávními (– dioptrie) skly, kontaktními čočkami.

Chirurgická léčba: rohovková laserová refrakční chirurgie, nitrooční refrakční chirurgie (obvyklé řešení implantací vhodné nitrooční čočky při operaci katarakty).

Astigmatismus (obr. 11)

Obr. 11 Astigmatismus

Astigmatismus vzniká při nestejném zakřivení optických médií oka. Kvůli tomu se rovnoběžné paprsky, které přicházejí k oku, nezaostří do jednoho místa, ale mají ohnisko na různých místech, a vzniká tak složitý obraz se dvěma liniemi fokálních maxim.

Obvyklé řešení

Dioptrická korekce cylindrickým sklem (+/– dioptrie s udáním osy od 0–180, obr. 12). Cylindrické sklo je zabroušeno tak, že v jedné ose láme obraz více než ve druhé, čím větší rozdíl, tím vyšší hodnota v dioptriích. Kromě síly (lomivost v dpt.) je důležité také natočení skla v brýlové obrubě, které udává osa cylindru.

Obr. 12 Cylindrické sklo

Chirurgická léčba: rohovková laserová refrakční chirurgie, nitrooční refrakční chirurgie (torické čočky), incizní (na ústupu) a implantační (ICRS – Intrastromal Corneal Ring Segments) rohovková refrakční chirurgie.

Presbyopie

Zhruba od věku 45 let ztrácí čočka postupně svou elasticitu, a tedy i schopnost se vyklenout a „zaostřit“ na sítnici blízké předměty. Pro blízké předměty se tím stává oko dalekozraké. Tento jev se nazývá presbyopie. Presbyopie je příčinou, proč většina lidí časem potřebuje na čtení brýle (+ dioptrie).

Další optické vady a jevy

Výše uvedené informace je třeba chápat jako nezbytné minimum. Nepostihují všechny možné optické příčiny nespokojenosti s kvalitou zrakového vjemu. Existují komplikované optické vady – tzv. aberace vyššího řádu, které nelze řešit konvenční sférocylindrickou korekcí (zde je možné naplno využít možnosti laserové refrakční korekce).

Výsledný zrakový vjem ovlivňují také fyziologické vady optické soustavy, např. chromatické aberace (krátkovlnné paprsky se lámou více než dlouhovlnné) nebo periferní aberace (po lomu na kulové ploše mají periferní paprsky jinou ohniskovou vzdálenost než centrální). Velký význam má kontrast, barvocit a adaptace. Potíže může působit velký rozdíl refrakce mezi pravým a levým okem (anizometropie) a s tím související nestejná velikost obrazů na sítnici (anizeikonie). Je tedy vhodné pracovat především s vědomím vlastních znalostních limitů.

2.2.4Transpozice sféry a cylindru a sférický ekvivalent

Síla skla může být zapsána v „minusovém“ nebo „plusovém“ cylindru. Změna z minusového na plusový cylindr a naopak je možná tzv. transpozicí. Tu je možné provést následujícím způsobem:

■Hodnota cylindru se přičte ke sféře.

■Znaménko cylindru se změní (+ => – a naopak).

■Osa se otočí o 90°.

Příklad: –2,00 Dsf + 3,00 Dcyl ax 165

■–2,00 + 3,00 = +1,00

■+3,00 Dcyl => –3,00 Dcyl

■75°+ 90° = 165°

–2,00 Dsf + 3,00 Dcyl ax 165 po transpozici +1,00 Dsf –3,00 Dcyl ax 165

Sférický ekvivalent (SE)

Sférický ekvivalent je dioptrická hodnota, která vyjadřuje nejlepší možnou korekci sférocylindrické vady pouze sférickým sklem (pouze +/– dioptrie, žádné cylindry). Hodnota SE se určí přidáním poloviny hodnoty cylindrické korekce ke sférické hodnotě, resp. ze vztahu:

SE = sph + 1/2 cyl

SE = sférický ekvivalent (dioptrie)

sph = sféra (dioptrie)

cyl = cylindr (dioptrie)

Příklad: –3,00 Dsf –1,00 Dcyl ax 165 má SE = –3,50 Dsf

Řešení: –3,00 + (–0,50) = –3,50

3Léky v oftalmologii

3.1Obecné informace k tématu

3.1.1Léky pro místní podání

Zamýšlený účinek léků je přímo v místě podání, nicméně to nevylučuje možnost jejich systémového průniku a celkového účinku. Podávají se topicky nebo ve formě injekcí.

Topické podání

Nejčastěji jde o anestetika, steroidy a antibiotika, kapky a masti podávané do spojivkového vaku, ve kterém se dostávají do kontaktu se slzami, jež slouží jako nosné médium léku. Podle zamýšleného účinku se léky mohou aplikovat také na víčka nebo na rohovku.

Injekce

Subkonjunktivální injekce

Podávané injekce (pod spojivku) mají objem přibližně 0,5 ml. Účinná látka je obsažena ve vodném roztoku. Díky aplikaci pod spojivku obejde lipidovou bariéru slzného filmu a lépe pak proniká sklérou. Nejčastěji se takto aplikují antibiotika, steroidy – většinou v akutní fázi, lokální anestezie. Pacient má vědět, že bude mít po aplikaci „bouli na oku“ (spojivka bude nadzvedlá objemem vstříknuté látky), která jej může dráždit, může cítit tlak v místě po vpichu, ale je to normální a obtíže postupně zmizí.

Intraokulární injekce

Oko má fyziologickou bariéru mezi krevními cévami a většinou vlastních tkání, tzv. hematookulární bariéru. Tato bariéra omezuje prostupnost určitých látek (včetně léků) do očních tkání, proto je nutné některé léky podávat přímo do nitra oka. Nejčastěji se takto podávají antibiotika, anestetika (intrakamerální anestezie), preparáty anti-VEGF, steroidy (intravitreální aplikace) – např. Ozurdex.

Para-, peri- a retrobulbární injekce

Cílem jsou tkáně v okolí oka nebo ganglion ciliare v hrotu očnice. Nejčastěji se takto podávají anestetika (cílem může být svodná anestezie nebo zbavení oka možnosti pohybu – akineze), steroidy a antibiotika.

Pozor U léků podávaných tímto způsobem je rovněž možný systémový průnik a případné nežádoucí účinky.

3.1.2Léky pro systémové podání

Z důvodu existence hematookulární bariéry je nutné podávat léky v obecně vyšších koncentracích, aby se v potřebné koncentraci dostaly tam, kde je jejich účinek žádoucí. To s sebou nese zvýšené riziko nežádoucích systémových účinků.

Perorální podání

Nejčastěji se touto cestou podávají antibiotika, steroidy, anxiolytika, specifická diuretika – acetazolamid (Diluran) = antiglaukomatikum.

Intravenózní podání

Nejčastěji se touto cestou podávají antibiotika, steroidy, diagnostika – verteporfin pro PDT, kontrastní látky (ICG, fluorescein sodný).

Účel oftalmologické medikace

■diagnostický – cílem je usnadnit vyšetření nebo zobrazit něco, co je za běžných podmínek špatně patrné

–mydriatika: navození arteficiální mydriázy (rozkapání), vyšetření refrakce v cykloplegii

–barviva: (fluorescein, bengálská červeň, lissaminová zeleň), rohovkové vředy, eroze, cizí tělíska, test slzného filmu (TBUT) apod.

–anestetika: znecitlivění povrchu oka s cílem umožnit ošetření nebo vyšetření (měření nitroočního tlaku kontaktními metodami)

■terapeutický – nejčastěji léčba infekcí, zánětů, alergických reakcí, glaukomu, léky v pooperační péči, lubrikancia

3.2Základní přehled vybraných léků

Léky pochopitelně ordinuje lékař. Je však známkou kvality, když se sestra orientuje, co je obsahem lahviček, které bere do ruky. Minimálně víte, za jak dlouho lze očekávat nástup a odeznění účinku a na které věci je potřeba dát si opravdu pozor. Uvádíme heslovitě obecný přehled s poznámkami, co může být užitečné u jednotlivých léků vědět. Dávkování je orientační, pochopitelně záleží na ordinaci lékaře.

Poznámka: Níže uvedený seznam léků není úplný.

3.2.1Mydriatika

Dilatace zornice za účelem:

■vyšetření zadního segmentu, sítnice

■udržení dilatace u uveitid, vředů, vážných erozí, po chirurgickém výkonu

■před extrakcí katarakty

■před sítnicovou chirurgií

■stanovení objektivní refrakce – zejména u dětí (vyvolání cykloplegie ke stanovení objektivní refrakce oka)

■stanovení tzv. totální refrakce

Jednotlivé léky se od sebe odlišují především délkou účinku v oku pacienta – od hodin (Unitropic) až po několik dnů (Atropin). Přestože jde o stejnou lékovou skupinu, využití jednotlivých léků je rozdílné.

Parasympatolytika (Unitropic = tropikamid, homatropin, atropin)

Aplikací lze navodit mydriázu (rozšíření zornice) i cykloplegii (paralýzu ciliárního svalu – tzv. akomodační paralýzu).

Sympatomimetika (Neosynephrin)

Aplikací lze navodit pouze mydriázu (pozor na systémový efekt – jde o alfasympatomimetikum).

Unitropic 1%

Nástup: cca 20 min.

Účinek (trvání): cca 5 hod.

Očekávané dávkování (využití při diagnostické mydriáze): Po 1 kapce s odstupem 5 min do požadovaného efektu. Pro dosažení cykloplegie je potřeba kapat více a častěji (2–6× 1 gtt. v intervalu 5 min).

Vedlejší účinky: Systémová absorpce, nelze vyloučit malátnost, slabost, vliv na kardiovaskulární systém, ale míra rizika je relativně malá.

Pozor Nesmí se použít u pacienta s glaukomem s uzavřeným úhlem (PCAG). Po nakapání do oka dojde k oslnění a rozostření vidění. Pacient do odeznění účinku nesmí řídit dopravní prostředky, pracovat ve výškách a obsluhovat stroje. Pacient je ve zvýšeném riziku pádu.

Výhody: Rychlý nástup účinku, poměrně rychlé odeznění účinku, relativně malé riziko nežádoucích reakcí, je možné zvrátit miotiky.

Atropin

Nástup: 30 min.

Účinek (trvání): 7–14 dní (proto se používá spíše k terapeutické než k diagnostické AM, s výjimkou navození cykloplegie ke stanovení celkové hypermetropie).

Očekávané dávkování: 1–2× denně, až 4× denně.

Vedlejší účinky: systémová absorpce.

Pozor Alergická reakce, toxický účinek zvlášť u seniorů, zahrnující tachykardii, zmatenost, halucinace, pocit žízně.

Nevýhody: Nedá se zcela zvrátit miotiky, prolongovaný účinek, riziko glaukomového záchvatu u úzkých úhlů.

Cyclogyl 1% (cyklopentolát – parasympatolytikum, mydriatikum, cykloplegikum)

Nástup: 25–75 min (cykloplegie).

Účinek (trvání): 6–24 hod. (u některých pacientů může účinek přetrvávat i několik dní).

Očekávané dávkování: 1–2 kapky, jednorázově.

Výhody: Rychlejší nástup a kratší doba účinku než Atropin, využívá se zejména u dětí pro navození cykloplegie před vyšetřením objektivní refrakce.

Vedlejší účinky: Systémová absorpce, projevy předávkování zahrnují tachykardii, halucinace, poruchy řeči, dezorientaci, rozrušení, ataxii.

Homatropin 1% (derivát atropinu), u dětí nižší koncentrace podle ordinace a zvyklostí pracoviště

Nástup: 30 min.

Účinek (trvání): 24–48 hod.

Očekávané dávkování: 2× denně, 3× denně, 4× denně.

Vedlejší účinky: systémová absorpce.

Pozor Alergická reakce, toxický účinek zvlášť u seniorů, zahrnující tachykardii, zmatenost, halucinace, pocit žízně.

Výhody: Možné dobře zvrátit miotiky, kratší účinek než atropin.

Neosynephrin-POS 10% (fenylefrin = „syntetický adrenalin“)

Nástup: 20 min.

Účinek (trvání): 3 hod.

Očekávané dávkování: 2× denně, 3× denně, 4× denně, á 4 hod. při rozrušování synechií (uveitida), obvykle v kombinaci s parasympatolytiky.

Vedlejší účinky: systémová absorpce.

Ředění při použití u dětí na Neosynephrin 2,5%:

= 0,2 ml Neosynephrinu 10% + 0,6 ml aqua pro inj.

Pozor Možná (i závažná) kardiovaskulární reakce.

Nevýhody: Není možné navodit cykloplegii, potenciál poškodit epitel rohovky.

3.2.2Miotika

Stáhnou zornici a ciliární sval, uvolní komorový úhel, čímž se zvýší drenáž komorové tekutiny. Z toho vyplývá jejich využití v antiglaukomové terapii.

Pilokarpin (parasympatomimetikum)

Nástup: 30 min.

Účinek (trvání): 10–12 hod.

Očekávané dávkování: 2× denně, 3× denně, 4× denně, intenzivněji při glaukomovém záchvatu.

Pozor Permanentní mióza, která vede k horšímu vidění při nízké hladině osvětlení (neřídit v noci), potenciál způsobit alergii, při předávkování zvracení, někdy bolesti hlavy.

3.2.3Antiglaukomatika

Skupina léčiv používaná v terapii zeleného zákalu.

Inhibitory karboanhydrázy

Karboanhydráza je enzym potřebný pro tvorbu nitrooční tekutiny – inhibitory karboanhydrázy fungují na principu snížení její produkce.

Diluran tbl. 250 mg (acetazolamid) – existuje i i.v. forma (500 mg)

Diuretikum proximálního tubulu.

Očekávané dávkování: 250 mg p.o. obvykle 1–3× denně.

Použití: akutní, chronický a sekundární glaukom.

Pozor Vedlejší účinky: ospalost, diskomfort GIT, nauzea, ztráta vápníku => brnění končetin (suplementace), mírné zvýšení diurézy.

Trusopt (dorzolamid)
Azopt (brinzolamid)

Diuretika.

Očekávané dávkování: 3× denně nebo 2× denně + betablokátor.

Použití: chronický a sekundární glaukom, adjuvantní terapie + betablokátor u nonrespondérů nebo při kontraindikaci betablokátorů.

Pozor Vedlejší účinky: konjuktivitida, dráždění víček.

Betablokátory

Timoptol, Timolol, Timo-comod (timolol maleinát)

Betoptic (betaxolol hydrochlorid)

Arteoptic, Carteol (karteolol-hydrochlorid)

Očekávané dávkování: každých 12 hod.

Použití: Redukují produkci komorové tekutiny + po týdnech užívání zlepšení odtoku.

Výhody: Nenavozují miózu a akomodační spasmus.

Pozor NE u astmatu a městnavého srdečního selhání.

Adrenergní agonisté

Alphagan (brimonidin)

Aruclonin (klonidin)

Použití: Dvojí mechanismus účinku – snížení tvorby nitrooční tekutiny + zvyšují uveosklerální odtok.

Očekávané dávkování: 2–3× denně.

Nevýhody: Snižují krevní tlak. Vhodné spíše pro krátkodobé podání, kdy vyžadujeme výrazné snížení nitroočního tlaku.

Pozor Hrozí hypotenze a alergické reakce.

Prostaglandiny a prostamidy

Xalatan (latanaprost)
Travatan (travoprost)
Lumigan (bimatoprost)

Očekávané dávkování: 1× denně obvykle večer (ideálně spojit s rutinní činností jako čištění zubů => lepší compliance).

Použití: snížení nitroočního tlaku zvýšením uveosklerálního odtoku při POAG, oční hypertenzi.

Vedlejší a nežádoucí účinky: Mohou změnit zabarvení duhovky, hyperpigmentace duhovky, nadměrný růst řas, periorbitální edém, CME, iritida, uveitida.

Pozor Opatrně u astmatu, těhotných žen a nitroočních zánětů.

Kombinované preparáty

Kombinace účinných látek z kategorií uvedených výše přinášejí větší komfort pro pacienta a zlepšují compliance.

■Cosopt, Azarga (betablokátor + inhibitor karboanhydrázy)

■Xalacom, Duotrav, Ganfort (betablokátor + prostaglandin)

■Fotil (betablokátor + pilokarpin)

■Combigan (betablokátor + adrenergní agonista)

■jiné

20% Mannitol

Použití: 1,5–2 g/kg během 30–60 min u akutního glaukomu, kde nestačí acetazolamid (Diluran), nebo peroperačně.

3.2.4Antibiotika

Gentamycin (gentamycin)

Účinek: širokospektré ATB s baktericidním účinkem.

Použití: Oční infekce rezistentní na chloramfenikol, infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa.

Očekávané dávkování: 2–4× denně nebo každé 2 hod.

Neomycin

Účinek: širokospektré ATB s bakteriostatickým účinkem.

Použití: konjunktivitidy, blefaritidy, povrchové infekce.

Očekávané dávkování: 2–4× denně nebo každé 2 hod.

Nevýhody: Neproniká do rohovkové tkáně.

Ciloxan, Ciplox (ciprofloxacin), Oftaquix (levofloxacin)

Účinek: širokospektré fluorochinolony.

Použití: intenzifikovaná terapie závažných infekcí, rohovkové vředy (zejména způsobené pseudomonádami).

Očekávané dávkování: U rohovkových vředů se používá intenzifikovaný režim kapání. Tento režim se může lišit podle zvyklostí pracoviště a pochopitelně záleží na ordinaci lékaře.

Příklad intenzifikovaného režimu: v prvních 6 hod.: 2 gtt. každých 15 min, po zbytek prvního dne: 2 gtt. každých 30 min, druhý den: 2 gtt. každou hodinu, třetí až 14. den: 2 gtt. každé 4 hod. Dále podle ordinace lékaře.

Floxal (ofloxacin)
Tobrex (tobramycin)
Kanamycin (kanamycin sulfát)

Kombinované preparáty: antibiotika

Ophthalmo-Framykoin (neomycin + bacitracin)

Pozor Rozlišujte Framykoin ung. – může být předepsán na kůži v okolí oka, ale nesmí se dostat přímo do oka. Ophthalmo-Framykoin ung. je mast určená přímo k aplikaci do oka, může být použita i na kůži v okolí oka.

Kombinované preparáty: antibiotikum + steroid

Maxitrol, Tobradex, Spersadex.

3.2.5Antivirotika

Lokální podání

Zovirax (acyklovir)

Použití: HSV, Herpes zoster ophthalmicus.

Očekávané dávkování: 5× denně.

Virgan (gancyklovir)

Použití: HSV, Herpes zoster ophthalmicus.

Očekávané dávkování: 5× denně do zhojení, pak 3× denně po 7 dní (21 dní celkem).

Celkové podání

Určené pro léčbu závažných očních forem HSV, HZV, CMV retinitida (HIV pozitivní pacienti).

Zovirax tbl., Herpesin tbl.

3.2.6Antimykotika

Léčba mykotických infekcí oka je obecně obtížná. Těžší případy (zejm. imunodeficientní pacienti) vyžadují obvykle celkovou léčbu.

Flukonazol, Itrakonazol (triazolová)

■dobrý průnik do tkání

■široké spektrum účinku

Ketokonazol, Mikonazol (imidazolová)

Oční lékové formy nejsou běžně dostupné, patří k nim:

Amfotericin B 0,25–0,5%

Aplikuje se do spojivkového vaku i intravitreálně.

3.2.7Steroidy

Při lokální aplikaci jsou většinou účinné u zánětu předního segmentu. U zadních uveitid je nutné je podávat periokulárně nebo celkově.

Pozor Mohou způsobit sekundární glaukom (zvyšují nitrooční tlak). Prolongované použití může způsobit vznik katarakty. Steroidy snižují rezistenci vůči mikroorganismům. Maskují příznaky infekce. Zvyšují aktivitu infekce HSV.

Ve formě kapek a mastí

Použití: V pooperační péči (katarakty, PPV, úrazy), dále se steroidy v kapkách používají pro léčbu alergií, v kombinaci s ATB u bakteriálních zánětů (chronická konjunktivitida), zánětlivých onemocnění, včetně autoimunitních onemocnění (uveitidy, sympatická oftalmie, episkleritida apod.).

Predni-POS (prednisolon)
Ophthalmo-Hydrocortison ung.

Očekávané dávkování: 4× denně, mast na noc.

Dexamethasone 1 mg (0,1%) v 1 ml očních kapek

Očekávané dávkování: intenzifikovaná terapie každou 1–2 hod., postupná redukce dávky až na 2–4× denně.

Pozor Suspenzi je potřeba před instilací protřepat.

Injekce

Dexamed, Dexona (dexametazon), Diprophos

Očekávané dávkování: subkonjunktiválně, parabulbární injekce (jednorázově).

Pozor Nesmí se míchat s jinými léky v jedné stříkačce.

Intravitreální implantát

Ozurdex (dexametazon)

Očekávané dávkování: Injekční implantát k podání do sklivce, kde postupně uvolňuje účinnou látku po dobu až 6 měsíců.

Použití: DME, BRVO, CRVO.

Pozor Riziko zvýšení nitroočního tlaku. Možné krvácivé komplikace a komplikace související s intravitreální aplikací. Poučte pacienta o nežádoucích účincích, jako je snížená zraková ostrost, bolest oka nebo diskomfort, zarudnutí oka, které se zhoršuje, pocit sklivcových vloček, světloplachost, výtok z očí, sledujte jejich výskyt.

3.2.8Nesteroidní antiflogistika

Používají se k potlačení zánětlivé reakce předního segmentu vyvolané traumatem, operací nebo imunologickým podnětem. Pomáhají udržet terapeutickou mydriázu. Mají analgetický účinek.

Voltaren gtt./ung. (diklofenak)
Indocollyre gtt. (indometacin)
Yellox gtt. (bromfenak)

3.2.9Imunosupresiva a cytostatika

Používají se zejména při léčbě závažných forem nitroočních zánětů (m. Behcet, Wegenerova granulomatóza, sympatická oftalmie apod.), v profylaxi rejekční reakce u rizikových keratoplastik.

Celkové užití

Imuran (azathioprin), Sandimun neoral (cyklosporin A), metotrexát

Lokální užití

5-fluorouracil, mitomycin C

Využití: filtrující operace prognosticky nepříznivých forem glaukomu, operace recidivujících pterygií.

3.2.10Lokální anestetika

Benoxi gtt. 0,4% (oxybuprokain-hydrochlorid)

Dávkování se liší v závislosti na plánovaném výkonu.

Topická anestezie mírná

Před aplanační tonometrií (Schiötzova, Goldmannova, ostatní kontaktní metody), gonioskopií, jiným vyšetřením.

Dávkování: 2× 1 gtt. s odstupem 5 min.

Topická anestezie střední

Před extrakcí povrchově uloženého cizího tělíska z rohovky, před subkonjunktivální nebo retrobulbární injekcí.

Dávkování: 3× 1 gtt. během 5 min.

Topická anestezie silná

Před extrakcí hluboko uloženého cizího tělíska z rohovky, před chirurgickým zákrokem.

Dávkování: 5× 1 gtt. s odstupem 30 s.

Pozor Při první instilaci štípe.

3.2.11Diagnostika

Fluorescein gtt. 2%, fluoresceinové papírky (fluorescein sodium 1 mg, jednorázové balení)

Využití

■barvení spojivky a rohovkového epitelu (eroze, abraze)

■hodnocení slzného filmu (TBUT)

■tonometrie (Goldmannova aplanační tonometrie)

■Seidelův test (vyloučení filtrace u penetrujícího poranění v oblasti rohovky a limbu)

Pozor Fluorescein je živná půda pro růst pseudomonád, měl by být likvidován odděleně (vlastní kontejner, odstranění z pracoviště 1× za 24 hod.). Barví i v minimální koncentraci, pozor na znečištění oděvu pacienta.

Lissaminová zeleň, papírky (lissamine green 1,5 mg, jednorázové balení)

Využití

■hodnocení patologií rohovky a spojivky

■vyšetření při syndromu suchého oka

Barví degradované a odumřelé buňky, odhalí poškozená a oschlá místa.

Fluorescite 5 ml 10% (fluorescein sodný pro i.v. aplikaci)

Využití: angiografie fundu (FAG), zobrazení retinálních cév, diagnostika stavu makuly, papily n. II, tumorů.

Poznámka: Neobsahuje jód, vylučuje se ledvinami. Pozor na stav renálních funkcí pacienta. U dialyzovaných pacientů je možná redukce na 25–50 % dávky. Je rovněž vhodné domluvit následnou dialýzu ještě týž den, jinak se může dostavit nevolnost. U digitálních systémů (cSLO, Spectralis apod.) je možné běžně používat 50 % dávky v porovnání s konvenčními digitálními fotografickými systémy (standardní fundus kamery).

Pozor Riziko vážných nežádoucích reakcí, až anafylaxe – věnujte pozornost získání informovaného souhlasu, podání premedikace podle zvyku pracoviště, anamnéze: alergie, dialýza, souběžné medikace (antiglaukomatika – betablokátory), těhotenství, kojení.

ICG-Pulsion 25 mg (indocyaninová zeleň pro i.v. podání)

Příprava: Dodává se ve dvou velikostech 25 mg nebo 50 mg prášku. Ředí se vždy aqua pro inj. na koncentraci 5 mg/1 ml, pro angiografii choroidey ideálně 25 mg ICG-Pulsion + 5 ml aqua pro inj. = 5 mg v 1 ml.

Využití: Angiografie choroidálního řečiště (Indocyanine Green Angiography, ICGA). Využívá se zejména v diagnostice VPMD, CSCHR, nemocí a nádorů cévnatky, monitorování účinnosti PDT.

Poznámka: Obsahuje jód, nelze podat pacientům s alergií na jód. Obecně je ale podání ICG bezpečnější než podání Fluorescite. Vylučuje se játry.

Pozor Nesmí se podat při alergii na jód. Naředěný přípravek je nestabilní, je potřeba jej připravit těsně před podáním. Přípravek má krátkou dobu exspirace.

3.2.12Náhrada slz

Jde o širokou skupinu léků. Je normální, že každému vyhovují jiné kapky. Trendem jsou přípravky bez konzervačních látek a balení pro jednorázové použití.

Použití: Náhrada funkce vlastního slzného filmu v důsledku poruchy jeho složení a fyzikálních vlastností nebo při nedostatečné produkci.

Dávkování: Četnost podání může být až každou hodinu.

Pozor Kapat se musí pravidelně, nejen jako reakce na aktuální potíže. Doporučuje se začít často (např. s frekvencí 6× denně), po několika dnech je možné pomalu snižovat frekvenci dávkování s cílem najít nejnižší funkční dávku. Obvyklá chyba je spoléhat se na příliš nízkou frekvenci užívání (3× denně je pro většinu pacientů málo, lék poté nefunguje, jak má).

3.2.13Anti-VEGF

VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor = protein (růstový faktor) stimulující angiogenezi

Jde o moderní skupinu léků – cytostatik (!) – určených k injekčnímu podání do sklivce. Působí proti nekontrolovanému růstu nově tvořených cév, které komplikují určitá onemocnění. Využívají se zejména při léčbě vlhké formy VPMD, makulárního edému při DR, makulárního edému při CRVO.

Lucentis (ranibizumab)
Eylea (aflibercept)
Macugen (pegaptanib)
Avastin (bevacizumab) – přesto, že není určen k podání do sklivce, se donedávna používal jako „off-label“ léčba

Pozor Jedná se o cytostatika a v případě rozlití nebo potřísnění je třeba podle toho jednat (neutralizace, dekontaminace, ochranné pomůcky). Možné jsou krvácivé komplikace a komplikace související s intravitreální aplikací. Poučte pacienta o nežádoucích účincích, jako je snížená zraková ostrost, bolest oka nebo diskomfort, zarudnutí oka, které se zhoršuje, pocit sklivcových vloček, světloplachost, výtok z očí, a sledujte jejich výskyt.

3.2.14Antialergika

V oftalmologii je možné antialergika zařadit do čtyř základních skupin podle mechanismu působení. U některých se mechanismus kombinuje. Aplikují se lokálně i celkově, samostatně či v kombinaci.

Sympatomimetika (vazokonstrikce → snížení permeability → snížení edému)

Visine, Evercil

Antihistaminika (blokují účinek histaminu → snížení svědění a zarudnutí)

■I. generace: Sanorin, Spersallerg

■II. generace: Emadine, Allergodil

Léčiva stabilizující žírné buňky (preventivní imunofarmaka, blokují uvolnění mediátorů alergické reakce)

Allergocrom, Cromohexal, Alomide, Naaxia

Antihistaminika se stabilizujícím účinkem (spojují efekt antihistaminika a preventivního imunofarmaka)

Zaditen, Opatanol, Purivist

3.2.15Ostatní

Visudyne (verteporfin)

Využití: léčba sítnice (CNV, PED).

Dávkování: v závislosti na BMI.

Pozor Pacient se 48 hod. po terapii musí vyhýbat slunci (a soláriu). Upozorněte pacienta na možné vedlejší účinky.

Vedlejší účinky: zamlžené vidění, vnímání záblesků, poruchy ZP, nauzea, zvracení, hypertenze, bolesti v zádech, horečka.

Botox, Botulotoxin (produkt Clostridium botulinum)

Využití: Terapeutické navození paralýzy svalů v léčbě blefarospasmu, v kosmetice se používá pro vyhlazení vrásek.

Pozor Možnou komplikací je pokles víčka (většinou se spontánně upraví po několika týdnech, ale může přetrvat).

4Instilace kapek a aplikace mastí

Znalost zásad podávání léčivých přípravků pacientům je jednou ze základních odborných kvalifikací každé sestry. Z toho důvodu obecné informace neuvádíme a soustředíme se pouze na specifika podávání léků do oka.

Kapky a masti musí být podávány ve správné síle, správnému pacientovi, do správného oka, ve správný čas a ve správných intervalech (obr. 13). Každý lék je potřeba aplikovat na správné místo. Obecně je tímto místem zevní třetina dolního fornixu, v určitých případech rohovka, víčka, místo poranění v periokulární oblasti (masti). Při prvním otevření kapek nebo masti opatřete obal datem otevření a datem exspirace. Exspirace většiny kapek a mastí je 28 dní od prvního otevření. Po každém použití kapky uzavíráme. O každé aplikaci léku musí být veden patřičný záznam. Některé oční kapky bývají připravovány v jednorázových baleních (jedna lahvička = jedna dávka = jednorázové použití) bez konzervantu, což je vhodné pro pacienty alergické na konzervanty.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Příručka pro sestry v oftalmologii.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.