Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Jiří Klíma
a kolektiv

Pediatrie pro nelékařské zdravotnické obory

Hlavní autor a editor
MUDr. Jiří Klíma – Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.
– Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity, České Budějovice

Kolektiv spoluautorů
MUDr. Filip Kašák – Oddělení dětské kardiologie, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem
MUDr. Jiří Mrázek, MHA – Oddělení dětské kardiologie, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem
MUDr. Jaroslava Němečková – Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.
MUDr. Jan Pajerek – Dětská klinika UJEP, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem
MUDr. Vladislav Smrčka – Dětské oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.
MUDr. Jaroslav Škvor, CSc. – Dětská klinika UJEP, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem

Recenze:
Prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2016
Foto na obálku dodal editor.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6322. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Dita Váchová
Sazba a zlom Antonín Plicka
Obrázky 32, 33 a 35 nakreslil MUDr. Jiří Klíma.
Obrázky 2, 6, 7, 10, 11, 13, 15 až 18, 20, 21, 23, 24, 26 až 29 a 31 dle předloh autorů překreslila Kateřina Krédlová.
Počet stran 328
1. vydání, Praha 2016

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9365-3 (ePub)
ISBN 978-80-271-9364-6 (pdf)
ISBN 978-80-247-5014-9 (print)

Věnováno mým učitelům v pediatrickém nebi –
prof. MUDr. Jiřímu Dunovskému, CSc.,
MUDr. Františku Říhovi, CSc.,
a doc. MUDr. Janu Klímovi, CSc.

1Úvod do pediatrie

Jiří Klíma

Pediatrie je základní lékařský obor, který se zabývá vyvíjejícím se lidským jedincem od jeho narození do dospělosti. Zvláštní zřetel je kladen na soulad tělesného, duševního a sociálního vývoje dítěte v souvislostech zdraví a nemoci, s důrazem na preventivní složku péče a prosazování zdravého způsobu života.

1.1Historie dětského lékařství a ošetřovatelství

Již nejstarší zachované písemnosti z dob starověku (Mezopotámie, Indie) se zmiňují o postupech ošetřování dětí, obsahují rady a doporučení, jak s dětmi zacházet. Vůbec nejstarší dochovanou písemnou zprávou jsou babylonské nápisy z 2. tisíciletí př. n. l., které obsahují „Pokyny kojným“.

V antických spisech nalézáme již podrobnější řešení některých specificky dětských potíží, která popisují zdravotnické spisy Hippokratovy a Galénovy.

Zprávy ze středověku se o dětech zmiňují jen okrajově, a to v souvislosti s útulky pro děti nemanželské, osiřelé a odložené. Takzvané nalezince vznikaly po celé Evropě (první v Itálii) již od 8. století a měly velký význam pro pokrok v poznání dětského vývoje a specificky dětských nemocí i v rozvoji péče o zdravé a nemocné děti. V těchto komunitách (většinou církevních) se řešila problematika chorob rozšířených v běžné dětské populaci.

Ostatní nemocné děti se léčily převážně doma. Až podstatně později, a to ještě jen ve výjimečných případech, byly léčeny v nemocnicích pro dospělé.

První dětská nemocnice byla založena v roce 1802 v Paříži. První dětská nemocnice v Praze byla německá a byla založena v roce 1842. První česká dětská klinika pak byla otevřena v roce 1902. V té době se dětské lékařství a ošetřovatelství diferencovalo z vnitřního lékařství a dodnes zůstává jedním z hlavních interních oborů medicíny.

Rozvoj společnosti a koncentrace obyvatel do měst, zhoršení životních podmínek a zvýšený výskyt epidemických chorob byly důvody, které vedly na přelomu 19. a 20. století k dalšímu rozvoji specializované péče o děti. Stejně tak stoupal zájem tehdejší společnosti o děti, jejich nemocnost a úmrtnost. Po vzniku Československé republiky vznikla i u nás řada dětských oddělení při velkých nemocnicích, kde již byla poskytována potřebná specializovaná péče dětem i v nejmladších věkových kategoriích.

Po druhé světové válce byla vybudována dětská oddělení postupně ve všech nemocnicích I., II. a III. typu. Na potřeby tohoto trendu – vyškolení nových pracovníků v oboru – reagovala Univerzita Karlova v roce 1953 založením fakulty dětského lékařství (po roce 1989 došlo ke změně názvu fakulty na 2. lékařskou fakultu UK, která stále zajišťuje rozšířenou výuku pediatrie). Stejně tak reagoval i systém středních zdravotnických škol výchovou dětských sester. Specializovaná výuka dětského ošetřovatelství navazovala na tradici ošetřovatelské školy pro dětské sestry, kterou při nemocnici v Praze-Krči roku 1922 založil a vedl MUDr. Quido Mann.

Celý systém péče o dětskou populaci byl zajištěn obvodními územními středisky, kde obvodní lékař pečoval o dospělé a obvodní dětský lékař s obvodní dětskou sestrou o dětské pacienty v obvodě, tj. administrativně stanoveném území. Po roce 1989 vznikla řada nestátních zdravotnických zařízení (zvláště v místech bývalých obvodů), která plní úlohu poskytovatele zdravotní péče. Péči o děti do 18 let (tj. 18 let + 364 dny) zde poskytuje praktický lékař pro děti a dorost (PLDD). V současné době tedy poskytuje péči o děti a dospívající síť nestátních zdravotnických zařízení v podobě samostatných dětských středisek nebo v rámci poliklinik samostatných pracovišť PLDD. Pediatrická primární péče je touto formou poskytována z více než 90 %.

1.2Pediatrie a její podíl na celospolečenské péči o dítě

1.2.1Péče o zdraví

Péče o zdraví obyvatelstva v České republice je zaručena Ústavou ČR. Je určena „Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb.“, což je mezinárodní smlouva ratifikovaná Českou republikou. Právní rámec péče tvoří zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. a zákon o specifických zdravotních službách č. 373/2011 Sb. Další právní předpisy a zákony jsou obsaženy v novém občanském zákoníku (zákon č. 89/2012 Sb., platný od 1. 1. 2014). Tak je zakotveno právo každého občana na ochranu zdraví, na základě veřejného pojištění na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotnické pomůcky za podmínek stanovených zákonem. Stát tak garantuje péči o zdraví všech svých obyvatel s vědomím, že jde o největší bohatství národa. Zdraví populace se skládá ze zdraví každého samostatného jedince. Péče o zdraví je komplexní a její součástí musí být i péče o sociální a psychickou pohodu jedince. Dětská práva řeší a určuje zákon o sociálně-právní ochraně dítěte (zákon č. 359/1999 Sb. ve znění pozdějších předpisů).

1.2.2Zdraví a nemoc

Definice zdraví – podle Světové zdravotnické organizace, dále jen SZO (= World Health Organisation, WHO), je zdraví definováno jako „stav úplného tělesného, duševního a sociálního blaha“. Jde tedy o takový stav, kdy je člověk schopen a ochoten uspokojovat všechny své tělesné, duševní a společenské potřeby (potřeby biologické, psychické a sociální).

Nemoc je definována jako porucha rovnováhy (homeostázy) vnějšího prostředí s vnitřním prostředím organismu nebo jako porucha integrity jeho součástí.

1.2.3Zdravý vývoj jedince

Zdravý vývoj jedince je ovlivňován řadou vnitřních a vnějších faktorů.

•Vnitřní faktory

Vnitřní faktory představuje úplná genetická výbava jedince, získaná od obou rodičů v genetické informaci pohlavních buněk. Tato informace přenáší zákonitosti vývoje druhu i jedince, předpoklady vzniku znaků a vlastností i stupeň jejich vyjádření. Poškození genetické informace (např. u starších rodičů, po expozici záření nebo jinými mutageny) může vést k neživotaschopnosti plodu (a jeho potracení) nebo ke vzniku některých vad a chorob či k dispozici (náchylnosti) k určité chorobě. Tato choroba pak může být v různém stupni vyjádřena.

•Vnější faktory

Vnějšími faktory ovlivňujícími vývoj jedince jsou zevní prostředí, životní styl a zdravotní péče.

Zevní prostředí je souhrn všech vlivů, se kterými se jedinec dostává do kontaktu. Jednotlivé faktory jsou chemické, fyzikální, biologické a sociální, a protože je člověk součástí prostředí, je ve styku s těmito faktory neustále. Pro člověka jsou rozhodujícími faktory zevního prostředí:

•ovzduší – jeho kvalita, znečištění,

•pitná voda – její dostupnost (dostatečné množství), kvalita, příměsi,

•potraviny – jejich dostatek, kvalita, případná kontaminace,

•klimatické podmínky – teplo, zima, vlhkost, sluneční záření,

•biologická zátěž prostředí – bakterie, viry, paraziti, plísně,

•sociální podmínky – zajištění základních potřeb rodiny, výchovy a vzdělání, pracovního zařazení, zajištění v nemoci a ve stáří. Jen sociálně zdravá společnost uspokojí potřeby člověka.

Životní styl (způsob života) je obecný vzorec chování jedince či skupiny, zahrnující základní životní postoje, žebříček hodnot a priorit, postavení jedince v rodině i širší společnosti, kde určuje mezilidské vztahy.

Životní styl je dán historickým vývojem konkrétní společnosti v určitém prostoru, zvláštnostmi menších skupin (např. náboženských) a zkušenostmi rodiny – nejmenší skupiny kolem jedince, která jej nejvíce ovlivňuje od narození až po jeho úplné osamostatnění.

Tyto faktory se během vývoje jedince konfrontují s jeho osobními zkušenostmi a formují vznik jeho vlastního životního stylu.

Ve vztahu ke zdravému vývoji se životní styl formuje do postoje ke zdravému způsobu života. Tento postoj může být buď pozitivní, nebo negativní.

Pozitivní postoje jsou takové, které zdraví udržují a posilují. Zahrnují především pozitivní postoj k životu, zdraví a jeho ochraně, s osobní odpovědností jedince za vlastní zdraví. Z tohoto postoje pak plyne dodržování určitých návyků:

•Strava a stravovací návyky mají zajišťovat vyvážený příjem a výdej energie. Strava má být pestrá a hodnotná, v množství, které odpovídá potřebám pro život, růst a vývoj i pro práci a jiné aktivity.

•Pitný režim představuje přiměřený, dostatečný příjem tekutin v potřebné kvalitě, nezbytný pro udržení optimálního vnitřního prostředí.

•Režim dne i týdne s dostatkem aktivity i odpočinku (aktivního i pasivního).

•Přímé posilování zdraví je zvyšování obranyschopnosti a odolnosti formou nespecifickou (otužování, přiměřená sportovní aktivita) i specifickou (očkování).

Negativní postoje jsou takové, které v protikladu k výše uvedeným pozitivním postojům zdraví neprospívají, nebo mu přímo škodí. Jsou to nesprávné a škodlivé návyky, zlozvyky, nesprávný režim dne týkající se poměru spánku a bdění, stravovacího a pitného režimu, pohybového režimu apod. Ve stravování představuje negativní postoje a návyky převaha tuků a sacharidů ve skladbě stravy, nadměrný příjem potravy neodpovídající energetickému výdeji, v režimu dne nedostatek pohybové aktivity, stres, pasivní přijímání zábavy apod.

Nejnebezpečnějšími návyky (zlozvyky), vedoucími až k závislosti, jsou tabakismus, alkoholismus a jiné toxikomanie, závislost na výherních automatech (gamblerství) i závislost na internetových portálech či sociálních sítích.

Zdravotní péče

Zdravotní péče představuje souhrn služeb poskytovaných při ochraně zdraví, předcházení nemocem a včasném rozpoznávání chorob, při smysluplné léčbě již propuklých nemocí, zábraně komplikacím a při následné rehabilitaci vedoucí k plnému obnovení funkcí organismu.

Zdravotní péče je poskytována v ambulantních nebo lůžkových zařízeních a v návštěvní službě.

V ambulantní sféře je poskytována primární péče, jejímž hlavním úkolem je ochrana zdraví, podpora prevence a včasná diagnostika a terapie běžných chorob nekomplikovaného průběhu. Léčba závažných stavů a rehabilitace probíhá většinou v lůžkových zařízeních nemocnic.

•Poznámky rozšiřující výklad vyučujícího

Otázky a cvičení

1.Definujte:

a)zdraví

b)nemoc

2.Která organizace se skrývá pod zkratkou SZO (WHO)?

3.Definujte pediatrii.

4.Jmenujte:

a)vnitřní faktory ovlivňující zdravý vývoj člověka

b)vnější faktory ovlivňující zdravý vývoj člověka

5.Co je zevní prostředí?

6.Co představuje pojem zdravotní péče?

1.3Současný systém péče o dítě

Péče o dítě je jednou z nejdůležitějších oblastí celospolečenských úkolů ovlivňujících zdraví celé populace. Na komplexní péči o dítě (a celou mladou generaci) se podílí mnoho společenských struktur. Jsou to vedle rodiny, jako základního a nezastupitelného článku péče o dítě, další společenské skupiny (předškolní, školní, zájmové, včetně skupiny vrstevníků – přátel) a další společenské úseky – zdravotnictví, školství, sociální péče.

Pediatrie jako obor zabývající se vyvíjejícím se jedincem tvoří základní článek komplexní péče o dítě a podle potřeb poskytuje péči ambulantní i lůžkovou.

Rozsahem největší objem zdravotních služeb představuje ambulantní primární péče.

1.3.1Ambulantní primární péče

Ambulantní primární péče je soubor všech činností poskytovaných zdravotnickými pracovníky – v případě dětí praktickým lékařem pro děti a dorost (PLDD) a dětskou sestrou – všem dětem v linii prvního kontaktu. V praxi to představuje systém, kdy zdravotnické zařízení, které si rodiče dítěte vybrali (= svobodná volba lékaře) poskytuje svému registrovanému (= svěřenému) dětskému pacientovi ambulantní primární péči. Ta je zaměřená zejména na ochranu zdraví a sledování zdravého vývoje, na prevenci nemocí a jejich léčbu, popřípadě následnou rehabilitaci. Tato primární péče je poskytována pokud možno v místě bydliště pacienta či v jeho blízkosti. Zdravotní péči v daném regionu garantuje stát prostřednictvím zdravotních referátů dříve okresních, dnes krajských úřadů a zdravotnickému zařízení je hrazena platbami od zdravotních pojišťoven.

•Podmínky pro primární péči

Primární péče musí být snadno dostupná a pacientem akceptovaná (přijímaná), dále koordinovaná, komplexní, individuální a kontinuální. Praktický lékař pro děti a dorost řeší v primární péči přibližně 85 % všech zdravotních problémů dětí. Pečuje o děti ve všech fázích jejich vývoje ve zdraví i v nemoci. A proto musí splňovat požadavek plné kompetentnosti v rozhodování a součinnosti se všemi dalšími společenskými organizacemi, které se na péči o dítě podílejí. Naprosto nezastupitelnou úlohu v poskytování této péče hraje vzdělaná dětská sestra s dostatečnými znalostmi problematiky péče o dítě ve všech věkových kategoriích. Taková sestra v primární péči se podílí na provádění preventivních i léčebných úkonů, ale zejména spolupracuje při hodnocení psychomotorického vývoje, dovedností dítěte, schopnosti komunikace nejen dítěte, ale i matky a celé rodiny. Dětská sestra také často mnohem lépe dokáže odhadnout společenskou a hygienickou úroveň rodiny, schopnost matky správně se o dítě postarat, schopnost rodiny poskytnout dítěti jistoty, zázemí, citové vazby nezbytné pro jeho zdárný vývoj. V této problematice je dětská sestra často matce bližším rádcem než lékař a její výchovné a usměrňující působení významně pomáhá prosazovat zdravý způsob života a vhodné návyky v celé rodině.

•Úloha primární péče v pediatrii

Praktický lékař pro děti a dorost a dětská sestra ve spolupráci s ostatními odborníky (např. genetiky, laboratoří vrozených metabolických vad) odhalují vrozené vady a dispozice, ovlivňují životní styl, stravovací návyky, přístup ke zlozvykům apod. svým působením na rodinu (především na matku dítěte). Podporují pozitivní postoje rodiny k dítěti, okolí a společnosti. Podílejí se na systému sledování životního prostředí a jeho působení na nejmladší populaci (ve spolupráci s hygienickou službou). Včas a účinně léčí zjištěné choroby a vývojové vady, pomáhají rodině (v součinnosti s orgány sociální péče, výchovnými školskými institucemi) zabezpečit další přiměřený vývoj nejen dětí zdravých, ale i dětí handicapovaných. V případech možného ohrožení vývoje, zdraví nebo i života dítěte při selhání funkce rodiny (ve spolupráci s orgány sociální péče, což je zejména odbor sociálně-právní ochrany dítěte = OSPOD a místně příslušný soud) pomáhá dítěti zajistit náhradní rodinou péči.

1.3.2Lůžková péče

Na primární péči navazuje pracoviště nemocniční lůžkové péče, a to v případě nutnosti řešit závažné stavy ohrožení zdraví či života dítěte. Tato péče je poskytována v lůžkových zařízeních – dětských odděleních nemocnic, popřípadě v návaznosti i ve specializovaných odborných centrech velkých a fakultních nemocnic. Příkladem takových center jsou dětské kardiocentrum či klinika dětské onkologie, klinika dětské neurologie, transplantační centra a mnohá další. Pro dlouhodobou léčbu, rekonvalescenci a rehabilitaci jsou určeny specializované lázeňské léčebny, odborné léčebné ústavy, ozdravovny. Samostatnou problematikou pak jsou zvláštní zdravotnická zařízení.

Dětské oddělení jako lůžkové zařízení nemocnice zajišťuje diagnostickou a léčebnou péči při hospitalizaci, tj. při pobytu na lůžku po přijetí dítěte-pacienta. Poskytuje péči těm dětským pacientům, jejichž závažná onemocnění nebo obtížnost vyšetření a diagnostiky vyžadují péči na lůžku. Navazuje tak přímo na ambulantní péči, kterou doplňuje a rozšiřuje. Na dětských odděleních nemocnic se mohou vyšetřovat a léčit děti a adolescenti do 19 let věku. Dětská oddělení využívají konziliárních (poradních) služeb všech specialistů a odborníků dalších oborů zastoupených v nemocnici (ušní-nosní-krční, oční, chirurgické, nervové atd.).

Hospitalizace dítěte je ovšem vážným zásahem do jeho života, do přirozeného prostředí rodiny, kde se až dosud pohybovalo, které znalo a jemuž důvěřovalo, kde nacházelo oporu, pomoc a pochopení. Adaptace dítěte na nemocniční prostředí je obtížná (zvláště u nejmenších dětí), často sama o sobě traumatizující dětskou psychiku. Pokud již je hospitalizace nezbytná, pak je vhodné prostředí co nejvíce přiblížit přirozenému prostředí rodiny (včetně přítomnosti členů rodiny, nejčastěji matky, u nemocného). U dítěte do 6 let věku je hrazen pobyt doprovázející osoby ze zdravotního pojištění. Snažíme se přizpůsobit denní režim i prostory co nejvíce dětským potřebám (herny, přiměřený kontakt s ostatními dětmi, zkušený a vyškolený zdravotnický personál, pedagogičtí pracovníci…). Tyto zásady byly přesně formulovány a schváleny na 1. evropské konferenci o hospitalizovaných dětech v květnu 1988 jako Charta práv hospitalizovaných dětí (viz následující strana).

Další lůžková zařízení v péči o děti

Odborné léčebné ústavy poskytují odborné specializované služby pacientům v přísných indikacích. Navazují na péči nemocniční, většinou již po stanovení diagnózy, kdy pacient vyžaduje péči specialistů (dětské psychiatrické léčebny, léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí apod.).

Dětské lázeňské léčebny jsou určeny k rehabilitaci a rekonvalescenci dětí po proběhlých těžkých onemocněních, operacích či úrazech.

Ozdravovny pro dlouhodobé pobyty dětí chronicky nemocných, oslabených, neprospívajících nebo dětí z oblastí se špatným životním prostředím.

Zvláštní zdravotnická zařízení: kojenecké ústavy a dětské domovy poskytují péči dětem biologicky či sociálně osiřelým, pro které se nepodařilo zajistit náhradní rodinnou péči (adopce, pěstounská péče, skupinová pěstounská péče v SOS dětských vesničkách – viz kap. 2 Rodina); dětské stacionáře jsou určeny dětem poškozeným, o něž se rodina nedokáže nebo nechce postarat, nebo dětem vyžadujícím denní či týdenní specializovanou (většinou rehabilitační) péči; v jeslích se pečuje většinou o zdravé děti zaměstnaných rodičů, kteří z pracovních, studijních či jiných důvodů nečerpají státem garantovanou mateřskou dovolenou.

Charta práv hospitalizovaných dětí

1.Děti mají být přijímány do nemocnice pouze tehdy, jestliže péče, kterou vyžadují, jim nemůže být stejně dobře poskytnuta doma nebo při denní hospitalizaci.

2.Děti v nemocnici mají vždy právo mít u sebe své rodiče nebo jejich zástupce.

3.Ubytování by mělo být nabídnuto všem rodičům, kteří by měli být podporováni v tom, aby zůstali. Pro rodiče by to nemělo být finanční zátěží a neměli by trpět ztrátou výdělku. Aby se mohli podílet na péči o své dítě, měli by být rodiče trvale informováni o chodu oddělení a měla by být podporována jejich aktivní účast.

4.Děti a rodiče mají právo být informováni způsobem odpovídajícím jejich věku a úrovni chápání. Měla by být učiněna opatření ke zmírnění fyzického a emočního stresu.

5.Děti i rodiče mají právo na informovanou účast ve všech rozhodnutích týkajících se péče o ně. Každé dítě má být chráněno před zbytečnou léčbou a výzkumem.

6.Děti mají být ošetřovány spolu s dětmi, se kterými mají stejné vývojové potřeby, a nemají být přijímány na oddělení dospělých. Pro návštěvníky dětských oddělení by neměla platit žádná omezení, pokud jde o věk.

7.Děti mají mít veškeré podmínky ke hrám a odpočinku a vyučování vhodnému pro jejich věk a stav a mají být v účelném, nábytkem vybaveném a stimulujícím prostředí, které má být vybaveno v souladu s jejich potřebami.

8.O děti má pečovat personál, jemuž vzdělání a zkušenost umožňují reagovat na fyzické, emoční a vývojové potřeby dětí a jejich rodin.

9.Kontinuita péče by měla být zajišťována týmem pečujícím o děti.

10.S dětmi má být zacházeno s taktem a pochopením a jejich soukromí má být vždy respektováno.

1.3.3Vývoj preventivního zaměření pediatrie

Hlavním úkolem pediatrie v komplexní celospolečenské péči o dítě je tedy primární péče. Tento úkol formoval vývoj a zaměření pediatrie jako oboru. Postupným vývojem se do popředí zájmu dostává stále více preventivní zaměření této péče. Vedle diagnostiky a léčby nemocí a vad se objevují stále nové poznatky o příčinách a mechanismech vzniku nemocí, ale i o možnostech předcházet těmto chorobám a stavům.

Pediatrie se zaměřuje na společenské postavení dětí ve vztahu k rodině, škole, společnosti. Zvláště si všímá dětí ohrožených, které z důvodu jakéhokoli handicapu vyžadují zvláštní pomoc společnosti. Takovouto pomoc potřebují vedle dětí chronicky nemocných i děti postižené, opuštěné, děti z neúplných rodin nebo jinak ohrožené – např. týrané a zneužívané. Je samozřejmé, že pediatrie vede celospolečenskou snahu takové situace ve společnosti co nejvíce omezit, což vyústilo do vzniku samostatného podoboru – sociální pediatrie.

Potřeba a důležitost pediatrické péče, zejména v linii prvního kontaktu v primární péči, vyplývá i ze znalostí vývoje obyvatelstva. Proto je třeba se seznámit se sledovanými demografickými ukazateli a jejich vývojem.

1.4Základní demografické údaje

Sledování základních údajů demografického vývoje, ale i dalších ukazatelů zdravotní péče a zdravotního stavu obyvatelstva probíhá již řadu let, u některých údajů lze hovořit o staletích. Posledních několik desetiletí je velkou snahou celosvětově působících organizací co možná nejvíce sjednotit pojetí sledovaných dat. Těmto snahám vévodí Organizace spojených národů (OSN) a Světová zdravotnická organizace (SZO). Proto jsou vydávána doporučení k používání jednotlivých definic pro srovnatelnost údajů v mezinárodním měřítku. V České republice je hlavním orgánem sběru dat Český statistický úřad a pro potřeby zdravotnictví byl v roce 1960 zřízen Ústav zdravotnické statistiky. Ten byl v roce 1992 transformován a získal nový statut i název – Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS). Každoročně je vydávána ročenka, která obsahuje všechna základní data v takovém složení, že navazují na ročenky z předchozích let. Jsou tak k dispozici celé časové řady, které umožňují sledovat vývojové trendy a stanovit prognózy (předpovědi a odhady) do budoucnosti.

Základními demografickými údaji jsou data o obyvatelstvu – o jeho počtu, věkovém složení, přirozeném přírůstku či úbytku, úmrtnosti, nemocnosti, střední délce života atd.

Pro potřeby další výuky si uvedeme jen některé důležité demografické parametry a definice:

•počet obyvatel v ČR v roce 2013 – 10 510 tisíc,

•poměr muži : ženy – 48,6 : 51,4,

•natalita – počet živě narozených dětí na 1000 obyvatel,

•přirozený přírůstek obyvatel – přírůstek počtu na 1000 obyvatel (negativní hodnota ukazatele vypovídá o úbytku obyvatelstva),

•úmrtnost – počet zemřelých osob na 1000 obyvatel,

•novorozenecká úmrtnost – počet dětí zemřelých do 28. dne věku na 1000 živě narozených dětí,

•užší (časná) novorozenecká úmrtnost – počet dětí zemřelých do 7. dne věku na 1000 živě narozených dětí,

•kojenecká úmrtnost – počet dětí zemřelých do 1 roku věku na 1000 živě narozených dětí.

Dalšími sledovanými demografickými údaji jsou například:

•složení obyvatelstva podle věkových skupin – předproduktivní věk (0–14 let), produktivní věk (15–65 let) a poproduktivní věk (65+),

•index stáří – poměr mezi obyvatelstvem v poproduktivním a předproduktivním věku,

•střední délka života – průměrná naděje dítěte při narození, jakého věku se dožije,

•sňatečnost – počet sňatků na 1000 obyvatel,

•rozvodovost – počet rozvodů na 1000 obyvatel.

Z těchto demografických údajů lze soudit na stav a složení populace, ale nepřímo i na zdravotní stav společnosti a životní úroveň národa. Mezinárodně jsou nejvíce sledovány zejména údaje o kojenecké úmrtnosti – tedy počet zemřelých dětí do 1 roku věku, vztaženo na 1000 živě narozených dětí. Tento údaj je hodnocen jako ukazatel společenské, ekonomické, zdravotní, ale i kulturní úrovně dané společnosti. Kojenecká úmrtnost (KÚ) je jedním z nejdéle sledovaných parametrů a z dostupných pramenů lze sledovat vývoj v jednotlivých oblastech a časových obdobích. V našich zemích lze sledovat příznivý vývoj poklesu kojenecké úmrtnosti. Ve dvacátých letech 20. století umíralo až 240 dětí z 1000 živě narozených! Ovšem už ve čtyřicátých letech to bylo jen 100 dětí. Další výrazný pokles byl zaznamenán po druhé světové válce, kdy plynule klesala kojenecká úmrtnost až do roku 1965 k hodnotám kolem 25 ‰. Další sestup křivky byl již pozvolný – viz graf vývoje kojenecké úmrtnosti v letech 1920–2013 na obrázku 1. V posledních několika letech dosahují hodnoty KÚ v České republice již pod 3 ‰, a jsou tedy srovnatelné s nejvyspělejšími zeměmi světa (skandinávské země, Japonsko, státy západní Evropy). Novorozenecká úmrtnost (bez započítání úmrtí z důvodu vrozených vývojových vad) poklesla v České republice v roce 2014 na 1,0 ‰, což nás rovněž řadí mezi světovou elitu.

Obr. 1 Graf vývoje úmrtnosti dětí ve věku do 1 roku v letech 1960–2015

•Poznámky rozšiřující výklad vyučujícího

Otázky a cvičení

1.Kdo poskytuje základní zdravotní péči dítěti?

2.Vysvětlete pojem primární péče.

3.O čem vypovídají demografické údaje?

4.Které základní demografické údaje znáte?

5.Definujte kojeneckou a novorozeneckou úmrtnost.

2Rodina

Jiří Klíma

2.1Rodina a její funkce

Rodina je malá primární společenská skupina založená na svazku muže a ženy, na pokrevním vztahu rodičů a dětí (nebo na vztahu substituujícím, tj. nahrazujícím). Tvoří společnou domácnost, jejíž členové plní společensky určené a uznané role vyplývající ze soužití. Rodina shrnuje funkce, které na jedné straně podmiňují existenci tohoto společenství a na straně druhé mu dávají vlastní význam ve vztahu k jedincům i k celé společnosti. Tato základní společenská jednotka formuje člověka, jeho sociální charakter, a tím ovlivňuje rozhodujícím způsobem vývoj celé společnosti.

Rodina je společenství, které je závislé na fungování společnosti, a zároveň její stabilita formuje vývoj dítěte a jeho postoje, čímž ovlivňuje stav a vývoj celé společnosti.

Základní funkce rodiny jsou:

•biologicko-reprodukční,

•ekonomicko-zabezpečovací,

•emocionální,

•socializačně-výchovná.

Uvědomíme-li si všechny potřeby dítěte, vidíme, že funkce rodiny je nezastupitelná a řadu poruch v dospělosti lze vystopovat v nedostatečnosti funkce rodiny v rozhodném období vývoje dítěte.

Současné demografické údaje o rodině v České republice jen potvrzují vliv poruch rodiny na kvalitu populace. Jde nepochybně o jednu z příčin nárůstu zejména psychosomatických onemocnění.

Jaké jsou současné demografické trendy v České republice?

Demografická data získaná v naší společnosti v devadesátých letech 20. století a v prvním desetiletí 21. století ukazují, že se snižuje počet členů rodiny. Důvodem je menší počet dětí v rodině. Dále se zvyšuje počet neúplných rodin – zejména rozvedených, snižuje se počet nově zakládaných rodin a stoupá věk snoubenců. Tím se i zvyšuje věk rodičů, zejména matek dětí.

Ke zlepšení kvality celé naší populace je třeba ovlivňovat negativní faktory působící na rodinu, jako jsou faktory sociální, pracovní, ekonomické (i bytové) a morální. Kromě celkového klimatu společnosti a ekonomického vývoje působí na stabilizaci i funkci rodin sociální politika státu. Jde o uznání důležitosti péče o dítě v rodině a tím i pomoci tam, kde by mohlo dojít k ohrožení této péče. K tomu v současnosti slouží zákon o rodině a z něj vyplývající práva a povinnosti. Z právních norem a politických rozhodnutí výkonné moci (vláda) plynou konkrétní podmínky podpory rodin s dětmi, jako jsou rodičovský příspěvek, přídavky na děti, podpora rodin s postiženým dítětem apod. Kromě toho vzniká i řada občanských sdružení a hnutí či nadací na státu nezávislých, které rodinám, a zejména dětem, pomáhají.

2.2Poruchy rodiny

Z hlediska funkčnosti může být rodina:

•eufunkční – plní všechny své funkce v dostatečném rozsahu a obsahu,

•problémová – plní své funkce, ale s obtížemi, zvyšuje se riziko selhání v některé funkci,

•dysfunkční – neplní některou základní funkci,

•afunkční – neplní žádné funkce, přestává existovat.

Zjištění poruchy rodiny vyžaduje určitý postup i citlivý přístup, zároveň pak i možnosti ovlivnění a řešení poruchy. Ve spolupráci s pedagogy, psychology a sociálními pracovníky sledujeme: složení rodiny, její stabilitu a sociálně ekonomickou situaci, dále osobnost rodičů, počet a stáří sourozenců, stav a vývojový stupeň vyšetřovaného dítěte, zájem rodiny o ně, reakci rodiny na eventuální postižení dítěte apod.

Postup při vyšetřování poruch rodiny:

1.etiopatogenetický postup – nejprve definování příčiny a doby vzniku poruchy, posouzení vlivu poruchy na celou rodinu i na její jednotlivé členy, zvláště děti,

2.symptomatický postup – určení stupně a vyjádření poruchy, charakter působení na jednotlivé členy,

3.terapeutický postup – potřeba a spotřeba společenské aktivity k překonání zjištěné poruchy.

Z pohledu ohroženého dítěte jde téměř vždy o akutní stav, vyžadující okamžité řešení. Opatření chránící dítě nelze odkládat.

Poruchy funkcí rodiny

1.Poruchy ve funkci biologicko-reprodukční: rodina děti mít nemůže nebo nechce. Jde o selhání základní funkce rodiny. Terapeutické ovlivnění spočívá v léčbě poruch reprodukce (IVF, darované vajíčko…) nebo v působení v oblasti výchovy k rodičovství (pokud rodina odmítá reprodukční roli).

2.Poruchy ve funkci ekonomicko-zabezpečovací: nedostatek prostředků, hranice chudoby, životní minimum. Nejde však jen o peníze a hmotné prostředky, ale i o aspekty psychologické, pracovní, sociální, makro- i mikrodeprivaci, bydlení, pořádek, klid, dostatek vhodných podnětů (hygienických, sociálních, pracovních, kulturních, morálních a dalších).

3.Poruchy ve funkci emocionální: neschopnost potřebného hlubšího citu a citových vazeb, nevyrovnaná rodinná atmosféra, nezájem rodičů, jejich rozchod či otevřená nenávist, opuštění dítěte či jeho osiření (ať již skutečné – biologické, či sociální), týrání a zneužívání dítěte.

4.Poruchy ve funkci socializačně-výchovné, která je velmi důležitá ve vztahu k dítěti:

•rodiče se nemohou o dítě starat – z různých důvodů (např. invalidita, úmrtí, přírodní katastrofy, válka apod.),

•rodiče se nedokážou o dítě starat – nezralost příliš mladých rodičů, neschopnost přijmout společenské normy, neschopnost vyrovnat se se situací,

•rodiče se nechtějí o dítě starat – psychopatie, disharmonie osobnosti, porucha adaptace na situaci.

Při selhání rodiny v některé její funkci je vždy ohrožena péče o dítě a zejména jeho zdravý vývoj. Taková situace vždy vyžaduje akutní řešení, na kterém se nutně musejí podílet:

•dětský lékař a dětská sestra,

•sociální pracovník (OSPOD = odbor sociálně-právní ochrany dítěte příslušného městského úřadu),

•pedagog (škola, mateřská škola, pedagogický poradce),

•psycholog (pedagogicko-psychologické poradny, klinický psycholog),

•v krajním případě i policie a orgány činné v trestním řízení (soud).

Zvláštním, velmi závažným a smutným problémem v péči o dítě jsou případy týraní a zneužívání dětí. Většina případů zůstává utajena, velmi často na stopy týrání či zneužívání přijdeme zcela náhodně při běžných vyšetřeních či při jiných příležitostech. Děti samy, i když jsou týrány, jen zřídka vyhledají pomoc, často se za příkoří stydí, tají špatné zacházení, skrývají modřiny, podlitiny, vytrhané vlasy a nedůvěřují nikomu ve svém okolí, včetně psychologů, pedagogů, zdravotníků či sociálních pracovníků. Přitom v hraničních situacích může týrání skončit i smrtí dítěte. Neméně závažným způsobem týrání je zanedbávání dítěte, odepření citové vazby a podpory členů rodiny. Takovéto „skryté“ týrání dnes často vídáme u rodičů extrémně vytížených v zaměstnání. Pro všechny tyto případy jsou k dispozici linky důvěry pro děti (ve větších městech), někde i krizová centra (Praha), kde pracují týmy odborníků nabízející pomoc rodinám v krizi a zejména pomoc ohroženým, týraným, zanedbávaným či zneužívaným dětem.

2.3Náhradní rodinná péče

Tam, kde selhává ve svých funkcích rodina, je dítě vždy ohroženo ve svém vývoji. Pokud je porucha rodiny natolik závažná, že by pro ohrožené dítě bylo lepší z rodiny odejít, je třeba rozhodnout, zda to bude natrvalo, nebo jen na přechodnou dobu. Podle stavu a vývoje situace v rodině lze předpokládat buď další zhoršení – pak bude pro dítě lepší z takovéto rodiny odejít natrvalo, nebo situace skýtá naději na alespoň částečné zlepšení – pak je dítě z rodiny vyjmuto na přechodnou dobu a po zlepšení situace je možný jeho návrat.

Rozhodnutí leží na soudních orgánech, které v kritických případech (na doporučení OSPOD = odboru sociálně-právní ochrany dítěte městského úřadu) jsou povinny rozhodnutí vydat do 24 hodin. Na základě tohoto rozhodnutí o odejmutí dítěte z rodiny může být ohrožené dítě umístěno v některém ze zařízení k tomu určených či v náhradní rodině.

Možnosti umístění dítěte odebraného z rodiny:

1.kojenecký ústav (děti do 1 roku věku),

2.dětský domov příslušného typu (podle věku dítěte – existují dětské domovy pro děti ve věku 1–3 roky, 3–6 let, 6–15 let),

3.pěstounská péče skupinová (SOS dětské vesničky),

4.pěstounská péče individuální (rodina pěstounů či samostatná osoba pečuje za částečnou úplatu o svěřené dítě),

5.adopce – jen je-li dítě úplně právně volné, lze je nabídnout k adopci. Právně volným se stává dítě, jehož rodiče byli soudně zbaveni rodičovských práv. Soud rozhoduje o adopci zrušitelné či nezrušitelné – na základě stavu právní volnosti a věku dítěte (až po 1. roce věku lze rozhodnout o nezrušitelné adopci). Překážkami v soudním rozhodování o nezrušitelné adopci bývají zdravotní poškození dítěte (vrozené vývojové vady, duševní poruchy), jeho vyšší věk atd.

Podmínky náhradní rodinné péče určuje nový občanský zákoník (zákon o rodině je jeho součástí) právním předpisem č. 89/2012 Sb. s účinností od 1. 1. 2014, který přesně stanovuje pojetí právní volnosti dítěte a podmínky možného osvojení či umístění dítěte do rodiny nebo skupiny poskytující pěstounskou péči.

•Poznámky rozšiřující výklad vyučujícího

Otázky a cvičení

1.Co je rodina?

2.Jaké jsou funkce rodiny?

3.Ve kterých funkcích rodina nejsnáze selhává?

4.Jaká opatření zvolíte pro dítě, jehož rodina neplní základní funkce?

5.Jaké jsou druhy náhradní rodinné péče?

6.Charakterizujte rozdíl mezi adopcí a pěstounskou péčí.

7.Co znamená právní volnost dítěte?

3Růst a vývoj zdravého dítěte

Jiří Klíma

3.1Rozdělení dětského věku

Prenatální období trvá od početí do porodu. Za fyziologických podmínek jde o 40 týdnů (± 2 týdny). Je ukončeno porodem, tj. vypuzením plodu z těla matky.

Novorozenecké (neonatální) období trvá od narození do ukončeného 28. dne života. Jeho součástí je užší novorozenecké období – od narození do ukončeného 7. dne života.

Kojenecké období trvá od narození do ukončeného 1. roku života (zahrnuje i období novorozenecké).

Batolecí období zahrnuje mladší a starší batolecí věk, navazuje na kojenecké období a končí ve 3 letech.

Předškolní věk následuje po starším batolecím období a končí v 6 letech zahájením povinné školní docházky.

Mladší a starší školní věk zahrnuje období školní docházky od vstupu na základní školu až do jejího ukončení (15 let). Mladší a starší školní věk jsou odděleny nástupem puberty.

Adolescence (dospívání) je obdobím ukončení růstu a vývoje a zařazení se do dospělé populace (legislativně 18. rokem).

3.2Charakteristika jednotlivých období

3.2.1Prenatální období

Prenatální období je obdobím nitroděložního vývoje. Trvá od početí do ukončení porodu přerušením pupečníku a je nedílnou součástí dětského věku. Za fyziologických podmínek trvá 40 (± 2) týdnů. Početím – tedy splynutím gamet (vajíčka a spermie) – vzniká jedinec s plnou genetickou výbavou. V prvních 3 týdnech vývoje plodu dochází k prostému dělení nediferencovaných buněk a jejich růstu, od 3. týdne se buňky začínají diferencovat v zárodečné listy – postupně vznikají jednotlivé systémy a orgány. Toto období je obdobím organogeneze. V této době je plod nejcitlivější na různá poškození, škodliviny, léky, infekce. Nejzávažnějšími vlivy poškozujícími plod jsou teratogeny: fyzikální (ionizující záření, mechanické poškození, teplo, chlad), chemické (průmyslová rozpouštědla, alkohol, nikotin, aromatické uhlovodíky) a biologické (virová a parazitární onemocnění jako zarděnky, infekce cytomegalovirem nebo virem Epsteina-Barrové, toxoplazmóza, syfilis, nákaza virem HIV). Období organogeneze končí po 12. týdnu, kdy už by měla být většina životně důležitých orgánů založena a nežádoucí působení již vývoj orgánů tolik neovlivní. Diferencované tkáně dál rychle rostou a plod se rychle zvětšuje. V polovině těhotenství dosahuje délky kolem 25 cm a hmotnosti okolo 310 g a matka poprvé cítí jeho pohyby. Do konce těhotenství plod doroste délky asi 50 cm a hmotnosti 2500–4000 g. Porodem (vypuzením plodu z matčina těla) končí prenatální období a přerušením pupečníku začíná samostatný, postnatální život dítěte.

3.2.2Novorozenecké období

Novorozenecké (neonatální) období zahrnuje dobu od narození do ukončení 28. dne života. Užší novorozenecké období končí 7. dnem života. Je to období převratných změn, kdy se porodem zásadně mění životní podmínky jedince, do té doby plně chráněného a živeného tělem matky. Jde o dobu přizpůsobování se novému prostředí.

Základní změny se týkají krevního oběhu, dýchání, příjmu potravy a adaptace na zevní prostředí.

Novorozenecké období je podrobně zpracováno v samostatné kapitole této učebnice (viz kap. 9 Neonatologie). Omezíme se proto na zmínku o klíčových momentech adaptace a na základní charakteristiku novorozence.

Klíčové momenty představuje prvních 10 minut adaptace (hodnocení podle Apgarové v 1., 5. a 10. minutě), pak první 2 hodiny po porodu (stěžejní je adaptace krevního oběhu a dýchací soustavy) a nakonec dokončení adaptace do 7. dne života (s fyziologickým spádem hmotnosti).

Výživa: přirozená (kojení) nebo umělá (co nejvíce adaptovaná, tj. počáteční mléka), množství stravy tolerované 1. den (1. den velmi individuální, neboť donošený novorozenec má energetické zásoby na 24–48 hodin a první den přijímá obvykle 10–20 ml na dávku) se postupně zvyšuje o 10–20 ml, aby se dosáhlo potřebného množství tekutin do 5. až 7. dne. Přirozená potřeba tekutin (v podobě mléka) novorozence činí 140–150 ml/kg tělesné hmotnosti a den.

Růst: porodní hmotnost a délka (PHD) – cca 2500–4000 g a 50 cm, obvod hlavy kolem 34 cm, stejně tak obvod hrudníku. Fyziologický spád hmotnosti (do 10 %) je dán poklesem podílu celkové tělesné tekutiny v prvním týdnu života.

Vývoj: zralost – nezralost (viz kap. 9 Neonatologie a kap. 10 Novorozenec s nízkou porodní hmotností), základní novorozenecké reflexy (vyhledávací, sací, polykací, kašlací), termoregulace = schopnost udržet stálou tělesnou teplotu. V 1. měsíci pak vznik prvních podmíněných reflexů.

Rizika: porodní poranění, porucha adaptace (podchlazení, poruchy vnitřního prostředí, poruchy příjmu tekutin a výživy), vrozené vývojové vady (VVV), krvácivé stavy, novorozenecká žloutenka, infekce (prenatální, perinatální a postnatální).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Pediatrie pro nelékařské zdravotnické obory.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.