Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Patrik Burda, Mgr. Lenka Šolcová

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE 2. DÍL
Pro obor ošetřovatel

Hlavní autor:
Mgr. Patrik Burda (Střední zdravotnická škola, Ruská, Praha 10)

Spoluautorka:
Mgr. Lenka Šolcová (Střední zdravotnická škola, Ruská, Praha 10)

Recenze
PhDr. Jana Uhrová

Odborná konzultace:
MUDr. Dita Kašparová

© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © Allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 6257. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
formát ePub Štěpán Böhm
Fotografie a tabulku poskytl Mgr. Patrik Burda.
Perokresby dle podkladů autorů nakreslila Lenka Kučerová.
Počet stran 232 + 2 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2016
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Autoři děkují PhDr. Ivance Kohoutové, Ph.D., za podporu a cenné rady při psaní publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9254-0 (ePub)
ISBN 978-80-271-9253-3 (pdf)
ISBN 978-80-247-5334-8 (print)

Úvod

Předkládaná učebnice volně navazuje na první díl Ošetřovatelské péče. Je určena opět především pro žáky studijního oboru ošetřovatel, dále pro účastníky kurzu sanitář, pro pracovníky v sociálních službách a pro ty, kteří poskytují přímou ošetřovatelskou péči pacientům. Jednotlivé kapitoly vycházejí ze Školních vzdělávacích programů učebního oboru Ošetřovatel. V tomto díle se čtenáři seznámí zejména s problematikou péče o seniory a péče o interně, chirurgicky a urologicky nemocné pacienty. Vzhledem k cílové skupině a zaměření učebnice jsme se snažili o nastínění problematiky jednotlivých onemocnění přijatelnou formou. Naším cílem bylo, aby se dominantou ve všech kapitolách stala ošetřovatelská péče. Při popisování jednotlivých činností vycházíme z kompetencí ošetřovatele. Ošetřovatelské činnosti, které nepřísluší ošetřovatelům, jsou zde jen zmíněny bez dalšího podrobnějšího popisu, popř. se na ně odkazuje (v současné době je na trhu dostatek literatury pro zdravotnické asistenty a všeobecné sestry).

Doufáme, že se učebnice stane návodným pomocníkem pro poskytování kvalitní a aktivní ošetřovatelské péče těm, kdo ji nejvíce potřebují – našim pacientům.

autoři

1Péče o seniory a chronicky nemocné

Cíle

Žák po prostudování kapitoly:

■Pochopí fyziologické stárnutí a změny ve stáří.

■Zná činnosti vedoucí k podpoře zdravého stárnutí.

■Vyjmenuje zařízení zdravotnické a sociální péče.

■Popíše specifika ošetřovatelské péče o seniory a chronicky nemocné.

■Objasní specifika ošetřovatelské péče o umírající.

■Pochopí význam paliativní péče.

■Vlastními slovy hovoří o etice umírání a komunikaci s umírajícím.

■Zná postupy v péči o mrtvé tělo.

Pojmy k zapamatování: paliativní péče, senior, dlouhodobě nemocný, stáří, stárnutí, disabilita, geriatrické ošetřovatelství, demence, polymorbidita, polypragmazie, umírání, smrt, hospic, terminální stav, etika, eutanazie, dříve vyslovené přání.

Vzhledem k demografickému vývoji populace v ČR je jisté, že do budoucna bude populace stárnout. V posledních letech dochází k obrovskému pokroku v oblasti medicíny a ošetřovatelské péče. Lidé se budou dožívat vyššího věku a budou žít s chronickým, dříve často smrtelným onemocněním. To vše se odrazí i v poskytování ošetřovatelské péče ve zdravotnických zařízeních. Péče se bude muset více specializovat na starší a dlouhodobě nemocné pacienty. Také příprava na povolání musí na tuto novou situaci reagovat a musí poskytnout žákům dostatek kvalitních informací, které zlepší ošetřovatelskou péči vycházející z individuálních potřeb pacientů.

Na základě těchto informací je dále nutné zlepšit péči o umírající pacienty a jejich blízké. Všude, kde lidé umírají, musí být zajištěna kvalitní paliativní péče.

Ošetřovatel má v péči o staré, dlouhodobě nemocné a umírající nezastupitelné místo. Tráví převážnou část své práce přímo u lůžka pacienta.

Právě péči o seniory, dlouhodobě nemocné a umírající lze pokládat za jednu z nejtěžších činností zdravotnického týmu.

1.1Charakteristika fyziologického stáří

Motto

„Lidé chtějí žít dlouho, ale nechtějí zestárnout.

Jak jistě chápete, toto je schizofrenní myšlenka…“

Dr. Heinz Rugger (Švýcarsko, 2015)

Stáří je slovo, které je vnímáno individuálně. Každý by jistě hodnotil stáří jinak, záleží na několika kritériích, především na:

■osobní zkušenosti se stářím (v okolí, v rodině)

■vzorcích chování (např. jak se rodiče chovají a jak jednají se svými rodiči)

■vlastním věku „hodnotitele“

■ovlivnění společností a jejím vlastním postoji ke stáří (informace na internetu, ve zprávách apod.)

■konkrétním ovlivnění starým člověkem (ve smyslu pozitivním i negativním)

Obecně lze říci, že stáří je fyziologická, přirozená součást lidského života. V podstatě se jedná o stav, který začíná již narozením člověka. Je nutné mít na paměti, že stáří není nemoc, i když vyšší věk bývá s nemocí spojen. Stárnutí v sobě zahrnuje všechny stránky člověka (psychickou, sociální, duchovní), nikoliv jen biologickou. V naší populaci bude podle statistik stále více přibývat osob starších 65 let.

Z pohledu medicíny je stárnutí projevem biochemických změn, které jsou dány v DNA každé buňky. Schopnost regenerace buněk a tkání ubývá a přibývá opotřebovanosti. Imunitní systém s věkem ztrácí svou sílu, a senior je tak více ohrožen nemocemi (nádorové, autoimunitní, infekční).

Klasifikace stáří podle Světové zdravotnické organizace (WHO)

■60–74 let: vyšší, starší věk, rané stáří, presenium

■75–89 let: vysoký, stařecký, pokročilý věk, senium

■90 a více let: dlouhověkost, kmetství

Dělení věku z pohledu poskytování zdravotní a sociální péče

■kalendářní věk – odpovídá prožitému času bez ohledu na stav organismu

■biologický věk – je výsledkem působení genetické výbavy, vnějšího prostředí, způsobu života a přítomnosti nemocí nebo úrazů

■funkční věk – odpovídá funkčnímu potenciálu člověka, je daný biologickými, psychologickými a sociálními charakteristikami

Stáří je tedy poslední vývojová etapa, která ukončuje lidský život. Je důsledkem fyziologických změn, jež probíhají individuální rychlostí u každého člověka a vedou k typickému obrazu stáří. Jak starý člověk vypadá, jaké má projevy chování a jak působí na své okolí, je dáno mnoha faktory, např.:

■genetické předpoklady (stárnutí předků a jejich věk dožití, fyzický stav a vzhled ve stáří)

■projevy a důsledky úrazů a nemocí (opět se zde uplatňují genetické predispozice)

■způsob života (výživa, pohyb, mentální aktivita apod.)

■adaptace na stárnutí a změny způsobené nemocí

■vlivy prostředí (rodina, účast na společenském životě, aktivitách v penzi, postoji okolí k seniorům apod.)

■celkový psychický stav (osobnostní charakteristiky, vlastní představa o stáří aj.)

Oproti stáří je stárnutí dynamický proces, souhrn změn, které nastupují postupně a jsou značně individuální. Některé změny jsou geneticky dané, např. nástup menopauzy. Výsledkem stárnutí je stáří.

1.2Změny ve stáří

Stárnutí je spojeno s celou řadou změn, které jsou pro tento proces charakteristické. Opět je zcela individuální u každého člověka, kdy se jednotlivé změny objeví. Nelze paušalizovat, že se všechny uvedené změny objeví u všech stárnoucích osob, proto v dalším textu budou probrány jen ty nejčastější.

1.2.1Biologické změny

Někdy lze také hovořit o biologickém stárnutí, změny v organismu jsou na fyziologické úrovni. Změnami jsou postiženy tkáně a orgány či celé orgánové systémy. Opět se zde uplatňují genetické predispozice, vliv prostředí a životní styl. U všech orgánů a tkání ve stáří probíhá postupná atrofie (dochází k úbytku živé tkáně).

Ošetřovatel se během své praxe setká s celou paletou změn ve stáří, které lze pozorovat, měřit, identifikovat. Z pohledu biologického se jedná především o změny v následujících oblastech:

Pohybový systém

■Pro seniora je charakteristické zmenšení a shrbení postavy (atrofují meziobratlové ploténky, osteoporóza atd.).

■Dochází k atrofii kosterního svalstva.

■Typickým problémem je osteoporóza (výrazněji u žen), kosti se stávají křehkými a hrozí riziko zlomenin (typické jsou zlomeniny krčku kosti stehenní a pažní, zlomeniny pánve a kompresivní zlomeniny obratlů).

■Častěji dochází k bolestem kloubů a zad, kdy je také omezena hybnost.

■Obecně se u seniora zmenšuje svalová síla.

Kardiovaskulární systém

■Snižuje se výkonnost srdce jako pumpy, srdce přečerpává méně krve a může v některých případech dojít i k poklesu průtoku krve různými orgány. Dále se snižuje schopnost náročnější fyzické aktivity, např. návrat pulzu na normální hodnotu po námaze trvá delší dobu.

■Senior je náchylnější k hypertenzi (souvisí i se změnou v cévním systému).

■Cévy jsou méně elastické (ukládání tukových látek a vápníku do stěn – ateroskleróza).

■Některá onemocnění tohoto systému mohou způsobovat u seniora otoky (bývají symetrické a nejčastěji na dolních končetinách). Onemocnění kardiovaskulárního systému může být dále provázeno dušností, kašlem, kolapsovými stavy atd.

■Onemocnění cév se může projevovat celou škálou nemocí, jako příklad lze uvést infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, bércové vředy apod.

Trávicí systém

■Při příjmu potravy může být problém s chybějícím chrupem, popř. nevyhovující protézou. Velkou roli v této oblasti hraje i změna smyslového vnímání v oblasti chuti.

■U seniorů bývá často zpomalena motilita trávicího traktu, snižuje se vstřebávání látek, v kombinaci se sníženým příjmem tekutin se může dostavit zácpa.

■Senior často trpí nechutenstvím a ztrátou pocitu žízně. Je nutné vést záznam o příjmu potravy i tekutin a především motivovat (podávat jídlo a tekutiny po malých dávkách, ale častěji).

Dýchací systém

■Klesá vitální kapacita a respirační kapacita plic, která se často projevuje tzv. „zadýcháním se“ – starší člověk např. při chůzi do schodů musí pravidelněji odpočívat.

■Velkým problémem je snížení samočisticí schopnosti dýchacích cest a s tím související náchylnost k zánětům dýchacích cest (nejnebezpečnější z hlediska prognózy je zánět plic – pneumonie).

Pohlavní a vylučovací systém

■Schopnost ledvin tvořit moč klesá, klesá i kapacita močového měchýře a síla svěračů, s tím souvisí problematika inkontinence (častěji u žen). U mužů je typické zvětšení prostaty a s tím spojené problémy v oblasti vyprazdňování moči.

■Vzhledem k nedokonalému vyprázdnění močového měchýře může docházet k určitému zůstatku moči v měchýři (tzv. postmikční reziduum) – senior často chodí močit i v noci.

■Nedokonalé vyprázdnění močového měchýře, popř. zavedení invazivního vstupu (močového katétru) zvyšuje riziko vzniku zánětu močových cest.

■V oblasti vyprazdňování stolice dochází spíše k zácpám. Na inkontinenci moči a stolice se někdy může podílet přidružený stav demence (dementní senior si může uvědomit nutkání, ale není schopen tuto situaci vyhodnotit a interpretovat).

■V sexuální oblasti se jedná o zcela individuální záležitost (nejčastěji tuto oblast ovlivňuje zdravotní stav, menopauza, hormonální změny, přítomnost partnera apod.).

Kožní systém

■Kůže bývá suchá, náchylná k poškození.

■Na rukou i obličeji se mohou objevit tzv. „stařecké skvrny“ (lentigo senilis).

■Snižuje se množství elastických vláken v kůži (tvoří se vrásky, je nižší napětí kůže, tzv. kožní turgor, v podkoží se vytrácí tuková vrstva – dochází k tzv. „pergamenové kůži“).

■Vlasy šediví a řídnou, nehty mohou být „ztluštělé“, žluté s podélnými rýhami.

■Ve stáří se mohou častěji objevovat opruzeniny, bércové vředy, dekubity. Opruzeniny jsou typické pro obézní pacienty, kteří mají problém s péčí o kůži, popř. jsou dlouhodobě upoutáni na lůžko. Bércové vředy bývají spojené s nedostatečným prokrvením dolních končetin, vyvolávajícím faktorem může být banální úraz. Velkým problémem je výskyt dekubitů, kombinace vyššího věku, imobility a nedostatečné ošetřovatelské péče zvyšuje riziko jejich vzniku.

Nervový systém a smyslové vnímání

■Vzhledem ke snížení rychlosti přenosu informací (především v periferním nervovém systému) může mít senior zpomalené tempo při příjmu informací, popř. při jejich interpretaci – snižuje se psychomotorické tempo.

■Snižuje se výkon v podstatě všech smyslových orgánů (zhoršení zraku, sluchu, chuti a čichu, hmatových vjemů).

1.2.2Psychické změny

Nejtypičtější změnou je určitý stupeň zhoršení paměti, často spojený s nějakým stadiem demence. Senior se obtížněji učí nové věci, nové informace si osvojuje komplikovaněji. Někteří senioři jsou charakterističtí i svou nedůvěřivostí vůči okolnímu světu, vůči novým technologiím, léčebným postupům apod. Další charakteristickou změnou v psychické oblasti je snížená sebedůvěra – ve své schopnosti, sílu, potřebnost. Člověk ve stáří může být i emočně labilní, kdy např. situace, která je pro ostatní banální, může být spojena s nečekanou reakcí (pláčem, smutkem, uražením se aj.). Změny v oblasti vnímání jsou způsobeny jak snížením smyslového vnímání, tak kognitivním deficitem.

1.2.3Sociální změny

Po 60. roce věku dochází k jedné zásadní změně v životě člověka, tj. k odchodu do penze, se všemi důsledky (společenskými, ekonomickými apod.). Někdy je senior nucen ke změně životního stylu, ať již z důvodů ekonomických, slábnutí sil, nezvládání dříve běžných činností či nutnosti přechodu do ústavní péče. Změna sociálního prostředí bývá spojena právě s nějakým typem instituce (sociální nebo zdravotnické zařízení). Úmrtí blízkých, především partnera, spolužáků a přátel, ještě více umocňuje uvědomění si konečnosti lidské existence a nezvratnosti života. Ekonomické problémy mohou být způsobeny úmrtím partnera, nízkou penzí, vysokými náklady na bydlení, nutností doplatku na léky či léčbu atd.

1.3Podpora zdravého stárnutí

Vzhledem k již dříve uvedenému faktu stárnutí populace je jasné, že cílem celé společnosti by mělo být vytvoření takových podmínek, aby senioři mohli být co nejdéle aktivní a zůstat ve svém přirozeném sociálním prostředí. Podpora zdravého stárnutí má velký význam nejen společenský, ale také ekonomický. Dlouhověkost je jen jeden z ukazatelů rozvinuté společnosti, dalšími jsou tzv. aktivní stáří, péče o zdraví seniorů a jejich zapojení do společenských aktivit. Cílem zdravotních a sociálních služeb i celé společnosti by mělo být co nejdelší oddálení:

■disability (křehkosti)

■nemocnosti

■snížení nebo ztráty soběstačnosti

Zdravé stárnutí je spojené i s možností např. déle pracovat, s oddálením nástupu nemoci, urychlením rekonvalescence, oddálením potřeby zdravotnických nebo sociálních služeb. Jako alternativa k ústavní péči se jeví stále se rozvíjející a zkvalitňující služby (zdravotnické i sociální), jež jsou poskytované v domácím prostředí seniora. Cílem zdravého stárnutí je prodloužení života seniora, který dál vykonává své činnosti. Senior tak může uplatňovat své hodnoty a je ve vlastním prostředí.

Společnost by se v rámci zdravého stárnutí měla zaměřit na:

■vhodné prostředí (např. bezbariérová nákupní centra, dostupnost služeb, služby pro seniory apod.)

■vhodné bydlení pro seniory (např. odstranění rizik – prahy, nestabilní koberečky, nevhodné osvětlení, kluzká podlaha apod., dále finanční dostupnost pro seniory, dostupnost služeb pro seniory v místě bydliště)

■vhodné využití volného času (např. celoživotní učení, návštěvy zařízení pro seniory, účast na celospolečenských aktivitách aj.)

■pokud je potřeba, tak možnost využít vhodné dlouhodobé péče ve vlastním sociálním prostředí

■sociálně právní ochranu seniorů (zaměření na lidskou důstojnost, ochrana proti různým firmám zneužívajícím seniory)

■ekonomická hlediska (dostatečný příjem seniorů, příspěvky na bydlení, sleva na kulturní akce, městská doprava zdarma apod.)

1.4Zařízení zdravotní a sociální péče

Na péči o seniory se podílí celá škála zdravotních i sociálních služeb. Vzhledem k demografickému stárnutí populace a stále se vyvíjejícím medicínským strategiím bude do budoucna tomuto trendu nutné přizpůsobit i síť zdravotních a sociálních služeb. Dále bude nutné v péči o seniory více integrovat obě služby, aby nebyly poskytovány odděleně, ale společně (např. nepřetržitá přítomnost zdravotnických pracovníků v sociálních službách a naopak). Nejčastěji senior prochází akutní lůžkovou péčí, následnou lůžkovou péčí a sociální službou (pobytovou či domácí).

1.4.1Zdravotnická zařízení

V rámci zdravotnické péče o seniory se lze setkat s několika způsoby poskytování péče.

Ambulantní péče

Jedná se o nejrozšířenější formu zdravotní péče, při níž není nutná hospitalizace seniora, poskytuje se v jednodenní péči. Patří sem praktický lékař a lékař-specialista (při zdravotním problému je vhodné, aby nemocný postupoval při návštěvě lékaře hierarchicky, tzn. nejdříve vyhledal svého praktického lékaře, poté specialistu – urolog, ortoped, chirurg apod.).

Lůžková péče

■Pokud senior onemocní a jeho problém nelze vyřešit ambulantní cestou, je nutná hospitalizace. Hospitalizaci doporučí obvodní lékař, specialista, popř. nemocný přichází do nemocnice sám či je přivezen záchrannou službou.

■Lůžková péče může být:

–akutní standardní (pro seniora s náhlým zhoršením zdravotního stavu, popř. se zhoršením akutního onemocnění)

–akutní intenzivní (pro seniory, kdy se předpokládá, že by mohlo dojít k selhání nebo selhávají základní životní funkce)

–následná lůžková péče (pro seniora, u něhož je již stanovena základní diagnóza a v rámci akutní hospitalizace došlo ke stabilizaci zdravotního stavu, ale i přesto zdravotní stav vyžaduje doléčení; uplatňuje se zde především ošetřovatelská a rehabilitační péče; jedná se o seniory, kdy péče je natolik náročná, že ji nelze zvládnout v domácím prostředí; předpokládá se, že bez soustavné péče by se zdravotní stav pacienta zhoršil)

–dlouhodobá péče (je určena pro seniory, u nichž se předpokládá, že bez léčebné a ošetřovatelské péče se jejich zdravotní stav zhorší, popř. pobytem na akutním lůžku již léčebnou péčí nelze podstatně zlepšit zdravotní stav; také je poskytována pacientům s poruchou základních životních funkcí)

Zdravotnická záchranná služba a pohotovostní služba

V případě náhlých, těžkých onemocnění nebo úrazů, kdy se pacient nemůže sám dopravit k lékaři, popř. pokud se akutně, náhle zhorší stav mimo ordinační hodiny lékaře. Pohotovostní službu zajišťují určené polikliniky a nemocnice.

Dispenzární péče

Slouží k dlouhodobému sledování zdravotního stavu seniora, který je nemocí ohrožen nebo jí již trpí. Je předpoklad, že bez dispenzarizace by se nemoc zhoršila.

Lázeňská léčebně rehabilitační péče

U některých onemocnění je součástí léčebného procesu, indikuje ji ošetřující lékař a schvaluje revizní lékař.

Preventivní péče

Např. preventivní prohlídky u praktického lékaře, gynekologa, očního lékaře nebo očkování proti infekčním nemocem.

Ve zdravotnických zařízeních se nejčastěji se seniory setkáme na lůžkách následné péče a na lůžkách dlouhodobé péče. Jedná se o různé druhy lůžek, jako příklad lze uvést nemocnice následné péče, léčebny dlouhodobě nemocných, lůžka následné ošetřovatelské péče a hospice.

Vzhledem ke specifikům ošetřování seniorů (bez ohledu na to, kde jsou hospitalizováni) je tato problematika dále rozebrána v kapitole 1.5.

1.4.2Sociální zařízení

V současné době se lze v České republice setkat s několika zařízeními, která poskytují sociální služby. Vzhledem k rozmanitosti těchto služeb jsou v následujícím textu popsány nejčastěji užívané služby v České republice (obr. 1).

Obr. 1 Dělení sociálních služeb

Při osobní asistenci se jedná o terénní službu pro osoby se zdravotním postižením a pro seniory, která dopomáhá při zvládání péče o sebe, popř. pomáhá účastnit se společenského života. Pečovatelská služba je terénní služba, která je klientům poskytována v domácnosti a jejímž cílem je, aby člověk mohl co nejdéle zůstat ve svém prostředí. Pečovatelé asistují klientům při běžných činnostech a v péči o domácnost. Tísňová péče je realizována elektronickou komunikací, kdy určitá skupina klientů (senioři, osoby s postižením pohybového systému, osoby s chronickým onemocněním apod.) si může v případě zhoršení stavu nebo ohrožení života přivolat pomoc (prakticky se jedná např. o tlačítko SOS, které má člověk pověšené na krku, mikrofony a reproduktory jsou umístěny v rozích místnosti), jako příklad lze uvést hnutí Život 90. Odlehčovací služby umožňují pečujícím odpočinek, jelikož na určitou dobu převezmou péči o blízkého nemocného člověka. Jednou z ambulantních služeb jsou i denní stacionáře, jež jsou pravidelně navštěvovány např. osobami se sníženou soběstačností, osobami s demencí, osobami léčícími se ze závislostí apod. Služba, jež zajišťuje péči osobám se sníženou soběstačností a je v provozu celý rok, se nazývá domov pro osoby se zdravotním postižením. Osobám se zdravotním postižením, které nemohou být ve svém vlastním domácím prostředí, je zde nabízena komplexní péče, aktivizační a sociálně terapeutické činnosti.

Domov pro seniory, dříve nazývaný jako domov důchodců, je pobytovou celoroční službou určenou seniorům, kteří vyžadují buď částečnou, nebo komplexní pomoc. Jedná se především o seniory se sníženou soběstačností, popř. s určitým stupněm demence. Velký důraz je kladen na aktivizační a sociálně terapeutické činnosti. Pobyt v domově pro seniory by měl být realizován až po vyčerpání všech možností podpory v přirozeném prostředí člověka – v domácím prostředí.

Domov se zvláštním režimem (obr. P1) je pobytové zařízení určené pro osoby se specifickými potřebami. Prostředí, režim i personál musí být přizpůsobeny individuálním potřebám. Klienty bývají osoby s různými typy demencí (Alzheimerova nemoc a ostatní typy demence) – tvoří největší počet uživatelů těchto služeb, dále osoby s psychiatrickým onemocněním, osoby se závislostmi. Domovy se zvláštním režimem bývají součástí domovů pro seniory nebo domovů pro osoby se zdravotním postižením.

1.4.3Pečovatelská služba

Jedná se o neústavní službu poskytovanou v přirozeném prostředí člověka. Je nejrozšířenější službou pro seniory a zdravotně postižené. Pečovatelskou službu lze charakterizovat jako terénní ambulantní službu, která je orientována na osoby se sníženou soběstačností. Služba se poskytuje ve vymezeném čase v domácnosti. Úkony je nutné hradit.

Základní činnosti pečovatelské služby

■pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu

■pomoc při osobní hygieně

■poskytnutí nebo zajištění stravy

■pomoc při zajištění chodu domácnosti

■zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

1.5Základy ošetřovatelské péče o nemocné seniory

Ošetřovatelská péče o seniory, tj. geriatrické ošetřovatelství, je jedna ze specifických oblastí ošetřovatelství. Cílem je poskytovat seniorům takovou ošetřovatelskou péči, jež vychází z jejich individuálních potřeb a směřuje k zajištění co nejvyšší kvality života. Péče o seniory nemůže být univerzální jako u jiné kategorie pacientů. Je to péče o zranitelné, křehké pacienty, která má svá specifika.

Ošetřovatelství u této skupiny pacientů nelze provádět paušálně jako u ostatních pacientů. V dalším textu budou rozebrány některé oblasti, jež mají svá specifika (není cílem popsat konkrétní ošetřovatelské postupy) (obr. 2).

Oblast paměti (především nové poznatky a vybavení si situací z nedávné doby, bývá porušena krátkodobá paměť)

■U velké části seniorů je od určitého věku identifikován nějaký stupeň demence (Alzheimerova, vaskulární apod.).

■Ošetřovatel pomáhá s orientací v současnosti (piktogramy, opakování informací, bezpečné prostředí s prevencí k bloudění, opakování informací, fotografie aj.), dále pracuje se vzpomínkami nemocného (tzv. reminiscence). Při poskytování ošetřovatelské péče je nutná velká trpělivost, empatie, vlídnost.

■Pro poskytování vhodné a tzv. „na míru ušité“ ošetřovatelské péče musí mít ošetřovatel znalosti projevů demence a vědět, jak s těmito pacienty pracovat.

Obr. 2 Specifické oblasti v péči o seniory

Oblast smyslového vnímání (postupné zhoršování všech smyslů)

■Ve stáří dochází u všech smyslů k určitým změnám (zrak, sluch, hmat, chuť, čich). Péče o seniora se musí přizpůsobit právě těmto změnám (užívání kompenzačních pomůcek, vhodné pomůcky apod.).

■Ošetřovatel dodržuje zásady komunikace (hovoří zřetelně a přímo na pacienta, nekřičí na něj, užívá vhodné pomůcky – např. hodiny s velkým ciferníkem, kalendář pro lidi s poruchou zraku aj.). Dále ve spolupráci s ergoterapeutem, popř. fyzioterapeutem je vhodné pracovat i s hmatovými vjemy (canisterapie, cvičení jemné motoriky, navlékání korálků atd.). Při podávání stravy je vhodné motivovat, popř. popsat chuť a volit ve spolupráci s nutričním terapeutem vhodné složení stravy.

Oblast psychomotorického tempa a myšlení

■Změny v této oblasti nesouvisejí pouze s demencí, ale také obecně s věkem. Psychomotorické tempo je zpomalené, chybí např. prostorová představivost, vštípivost, výbavnost informací, problém s učením se nového.

■Ošetřovatel se podílí na zajištění vhodného prostředí a vhodné komunikace, které musejí být přizpůsobeny aktuálnímu stavu seniora. Např. místo vysvětlování cesty na vyšetření je lepší použít plánek, náčrt, popř. seniora doprovodit, nové informace často opakovat, předvádět, napsat na lísteček, požadovat zpětnou vazbu. Při vysvětlování nebo jiné komunikaci na seniora nespěchat, najít si čas, posadit se k němu apod.

Oblast adaptace

■Změna prostředí je pro seniora jednou z nejzásadnějších změn v životě. Proces adaptace na nové prostředí trvá několik měsíců a při nevhodně vedené práci se seniorem může dojít k tomu, že nastává porucha adaptace (maladaptace) na nové prostředí, která může vést až ke zhoršení celkového (fyzického i psychického) zdraví seniora.

■Ošetřovatel jako člen zdravotnického týmu musí své činnosti směřovat tak, aby adaptace na nové prostředí probíhala s co nejmenšími problémy (např. možnost mít při hospitalizaci své věci, dodržování důstojnosti, možnost pravidelných návštěv, pokud to jde, neměnit navyklé rituály apod.).

Oblast spánku a odpočinku

■U seniorů se mění fyziologie spánku, senior typicky usíná v dřívějších hodinách a budí se v ranních hodinách. Mohou se objevit poruchy chování ve spánku (především ve spojení se změnou prostředí, s demencí apod.). Obecně onemocnění i množství léků, které senior užívá, se mohou odrazit i na kvalitě spánku a jeho poruchách.

■Někdy se na nespavosti podílejí i sociální problémy (odchod blízkých lidí, osamocení, ústavní péče, odchod do penze, změna životního stylu, ekonomická nejistota apod.).

■Ošetřovatel sleduje projevy nespavosti a informuje sestru. Dále aktivizuje seniora přes den, pomůže se spánkovými rituály. Pokud dochází k nespavosti, zvýšeně sleduje pacienta, aby v rámci noční zmatenosti nedošlo k pádu či jinému poranění.

Oblast výživy

■Tato oblast je v péči o seniory zásadní. Senior je velmi ohrožen podvýživou a dehydratací, ve stáří se mění chuť k jídlu (souvisí se změnou smyslového vnímání, onemocněním, psychickým stavem, poruchou adaptace apod.), často se objevuje nechutenství. V oblasti příjmu tekutin dochází ke ztrátě pocitu žízně, zapomínání „se napít“. Typické pro seniory bývají i problémy s polykáním (zpomaluje se a zhoršuje, opoždění polykacího reflexu, strava zůstává v ústech, aniž by s ní senior něco dělal, opakovaná dušení, kašlání, problém se zubní protézou atd.).

■Některé činnosti ošetřovatele v oblasti podávání stravy seniorům jsou např.: stravu podávat vkusně naservírovanou, ve vhodném prostředí, jídlo vybírat podle chuti, nabízet ho častěji v malých dávkách, motivovat, chválit, spolupracovat s rodinou.

■Ošetřovatel má dominantní postavení v oblasti výživy a hydratace, motivuje pacienta, neustále připomíná nutnost se napít, přijímat potravu. Pokud se stav natolik zhoršil, že pacient již není soběstačný v oblasti příjmu potravy a tekutin, tak tyto činnosti buď částečně, nebo úplně zajišťuje ošetřovatel. Nutné je, aby o veškerém příjmu potravy a tekutin byl řádný záznam a problémy byly ihned odhaleny. Vhodné je užívání doplňků stravy, tzv. sipping. Na hodnocení stavu výživy, sestavování jídelníčku, formě stravy, preventivních opatřeních před podvýživou a dehydratací se podílí nutriční terapeut ve spolupráci s lékařem.

Oblast vyprazdňování

■Vzhledem k výše uvedeným změnám ve vylučovacím systému část seniorů trpí nějakým stupněm inkontinence. Při péči o seniora v zařízení může změnou prostředí, poruchou adaptace či zhoršením demence docházet k nově vzniklé inkontinenci. Velmi důležité je zajistit bezpečné prostředí cestou na toaletu, popř. k lůžku umístit pokojový klozet. K co nejdéle udržitelné kontinenci patří i pravidelné, aktivní nabízení dopomoci při vyprazdňování se.

■Pokud i přes všechny snahy zůstává senior inkontinentní, je v současné době k dispozici celá škála pomůcek pro inkontinentní.

■Senioři ve vyšším věku mají větší sklony ke vzniku zácpy, zde je třeba (po poradě s nutričním terapeutem) zařadit do jídelníčku vhodné potraviny a předcházet zácpě nefarmakologickými metodami (dávat přednost např. vláknině a kompotu před projímadlem).

■Ošetřovatel při péči o inkontinentního seniora si musí uvědomovat rizika s inkontinencí spojená. Jedná se především o porušení integrity kůže (opruzeniny, zapářky, dekubity), dále o vyšší náchylnost ke vzniku infekce močových cest (především v souvislosti se zavedeným močovým katétrem).

Oblast hygienické péče a péče o kůži

■Uspokojování potřeb v oblasti hygienické péče patří mezi základní činnosti péče o seniora. Zásadní je udržet seniora v čistotě a čistém prostředí (nejen z důvodu společenského, psychického, ale také z důvodu zdravotního, jako prevence vzniku dalších stavů). V dlouhodobé péči v zařízení by se hygienická obsluha měla individuálně podřídit potřebám seniorů, nikoliv potřebám provozu zařízení (hygienická péče se provádí podle potřeby a aktuálního stavu seniora, nikoliv např. každé pondělí od 8:00). Při poskytování hygienické péče ošetřovatel nesmí opomenout zajištění intimity, musí dbát na to, aby senior neprochladl, aby nedošlo k pádu, k poranění kůže apod. Součástí hygienické péče je péče o kůži vhodnými přípravky, ve většině zařízení dlouhodobé péče je k dispozici kadeřník a pedikér.

■Ošetřovatel v péči o seniory musí udržovat čistou a suchou kůži, pravidelně mění inkontinenční pomůcky, provádí hygienu podle potřeb a přání pacienta. Předchází vzniku opruzenin a dekubitů, udržuje čisté a suché osobní a ložní prádlo, pečuje o predilekční místa, veškeré změny na kůži hlásí sestře apod. Podle pokynů sester a na základě vyhodnocení rizika vzniku dekubitů, popř. při již vzniklých dekubitech dále provádí ošetřovatelskou péči, jež snižuje riziko vzniku postižení, popř. přispívá k jejich hojení (polohování, vhodné pomůcky, péče o kůži, hydratace, výživa apod.).

Oblast soběstačnosti

■Cílem péče o seniora musí být co nejdéle udržitelná soběstačnost v základních činnostech. V praxi se jedná o zajištění takových podmínek a prostředí, aby senior měl podporu právě v samostatnosti péče o svou osobu a okolí.

■Ošetřovatel při poskytování péče nesmí činnosti vykonávat za seniora (i když se může jevit, že je to rychlejší a komfortnější). Vždy je žádoucí v činnostech dopomoci, připravit pomůcky, zajistit prostředí, ale samotnou činnost nechat na seniorovi a jen mu dopomáhat ve chvíli, kdy není úkonu schopen. Jako dobrý nástroj pro motivaci v samostatnosti se jeví podpora a pochvala. Pokud se zdravotní stav natolik zhorší, že senior již není soběstačný, přebírá veškerou péči o něj okolí (pečující a blízcí). Při správně vedené individuální péči (pokud není senior vážně nemocný), při aktivizaci, ergoterapii a rehabilitaci může být ztráta soběstačnosti oddálena.

Oblast pohybu

■Pohyb je pro člověka přirozený do pozdního věku (pokud tato oblast není omezena onemocněním). Stáří bývá spojeno s nějakou příčinou omezení v pohybu (onemocnění pohybového aparátu, neurologické onemocnění aj.). Typické je používání kompenzačních pomůcek (hůl, berle, chodítko). Cílem péče v domácím prostředí i v zařízení musí být co nejdéle udržet přirozený pohyb seniora a k tomu vytvořit podmínky.

■Ošetřovatel se podílí v dlouhodobé péči o seniora na tom, aby byl zajištěn přirozený pohyb (doprovod na procházku, doprovod na toaletu apod.). Pokud to již není možné, dopomáhá s pohybem v rámci lůžka (např. posazování při podávání jídla, dopomoc při změně polohy atd.). U úplně imobilního seniora je nutné provádět pasivní pohyby v rámci prevence vzniku imobilizačního syndromu (viz 1. díl). Při všech těchto činnostech pracuje ošetřovatel podle pokynů fyzioterapeuta a všeobecné sestry.

■Velkým problémem seniorů, který často vede k upoutání na lůžko, popř. až k úmrtí, jsou pády. Pády mohou být jak v domácím prostředí, tak ve zdravotnických a sociálních zařízeních. Pády seniorů jsou spojeny se zraněním a mohou být důvodem vzniku imobilizačního syndromu. Ošetřovatel je povinen provádět preventivní opatření před pádem seniorů, jako konkrétní činnosti lze uvést: odstranit všechny překážky z cest (prahy, koberečky, nábytek); zajistit stabilní nábytek (např. zabrzděné noční stolky); zajistit snadnou dostupnost věcí denní potřeby (ne umístění v polici, kdy je nutné použít židli); zajistit vhodné osvětlení (především v noci při cestě na WC, světla na detektor pohybu); vhodné podlahy, barevně označené, protiskluzové, v případě jejich mytí zajistit omezení pohybu; vhodná je pevná obuv pro seniora.

V emoční oblasti nelze samozřejmě následující charakteristiky zevšeobecnit na všechny seniory, ale bývá typické, že se snižuje intenzita emocí, někdy může mít zdravotník pocit, že je senior až lhostejný k novým situacím, věcem atd. Typickým projevem změny v oblasti emočního prožívání je pláč, někdy smutek, až sklon k depresivnímu chování. V pozdním stáří se vytrácí zájem o události okolního světa, spíše se pozornost zužuje na dění kolem seniora. V sociální stránce je pro seniora typické, že sociálních rolí ubývá, zdravotník často může identifikovat pocit osamocení (velkou roli zde hraje okolí seniora, rodina, pečující).

V posledních letech se ve zdravotnických i sociálních službách vžil termín geriatrická křehkost nebo křehký senior. Jedná se o proces, který je spojen s věkem a s poklesem potenciálu zdraví. U seniora dochází ke snížení zdatnosti, odolnosti a možnosti adaptace organismu. V důsledku lze hovořit o křehkosti jako o opaku vitality. Křehkost seniora ještě mohou umocňovat následující stavy: imobilita na lůžku, závažná inkontinence, těžká demence, pokles zájmu o okolí a v péči o svou osobu, zhoršování stavu výživy apod.

Z pohledu péče o seniora musí ošetřovatel vycházet z toho, že některé příznaky, stavy a reakce (pro jiné věkové kategorie pacientů typické) jsou pro seniora rozdílné. Jako příklad lze uvést netypické příznaky onemocnění (např. u zánětu ledvin chybí teplota a bolest v bedrech, přítomno je nechutenství, únava a zvracení). Onemocnění mohou mít jen jeden příznak, nikoliv typický soubor příznaků. Některé onemocnění v mladším věku běžně léčitelné může mít u seniora sklon ke chronicitě, protrahovanému průběhu či úmrtí (např. zánět plic). Charakteristická je pro seniora polymorbidita (více současně probíhajících onemocnění v jednom těle). V neposlední řadě je typická polypragmazie (nadužívání léků).

Všichni pečující o seniory by měli vycházet z Evropské charty práv pacientů (příloha 1) a při péči by ji měli mít na paměti.

1.6Základy ošetřovatelské péče o chronicky nemocné

Při výkonu svého povolání se ošetřovatel často setkává s pacienty, kteří jsou dlouhodobě nemocní a jejichž zdravotní stav vyžaduje hospitalizaci na lůžkách následné péče. V praxi se jedná o pacienty, kteří překonali akutní fázi onemocnění a je u nich nutná dominantní rehabilitační a ošetřovatelská péče. Bez této péče by se jejich stav nadále zhoršoval. Jako příklad lze uvést pacienty po cévních mozkových příhodách, po úrazech, s onkologickým onemocněním. Vzhledem k pokroku medicíny je dožití pacientů právě s těmito stavy delší a oddalují se smrtelné komplikace. Většina onemocnění, jež v současné době dokážeme léčit, byla na začátku 20. století smrtelná, proto i dlouhodobá péče o nemocné nebyla tolik potřebná jako dnes. Do budoucna jistě bude počet dlouhodobě nemocných občanů přibývat, což je spojeno i se stárnutím populace. Péče o tyto pacienty, kterou nelze zajistit v domácím prostředí nebo v nějakém zařízení sociální péče, se uskutečňuje ve zdravotnickém zařízení (lůžka následné péče, ošetřovatelská lůžka, oddělení pro dlouhodobě nemocné apod.).

Dominantní je ošetřovatelská péče, která musí vést k obnovení či udržení soběstačnosti. Všechny činnosti se zaměřují na aktivizaci pacienta a pomáhají tam, kde již není schopen sám si uspokojovat potřeby. Ošetřovatel má v této péči nezastupitelné postavení. Pečuje nejen o stránku tělesnou, ale také o psychickou a sociální pohodu. Vzhledem k tomu, že ošetřovatel tráví většinu svého času u lůžka pacienta, má velké možnosti zkvalitnit mu toto těžké období. Pacient vyžadující dlouhodobou péči je charakterizován poruchou soběstačnosti a potřebou intenzivní ošetřovatelské péče.

Dlouhodobě nemocný člověk, jenž je hospitalizován, je vytržen ze svého přirozeného prostředí, od svých blízkých. Denní rytmus bývá podřízen provozu oddělení, nemůže vykonávat činnosti, na které byl celý život zvyklý. Zdravotničtí pracovníci by se měli snažit svým přístupem, postupy a komunikačními dovednosti pomoci pacientovi zvládnout pro něj takto těžkou životní situaci.

U chronicky nemocných lze identifikovat celou řadu ošetřovatelských problémů, jež zdravotnický tým řeší. Pro nástin charakteristiky péče o chronicky nemocné lze uvést nejčastější ošetřovatelské problémy: porucha soběstačnosti v jednotlivých oblastech, kdy cílem ošetřovatelské péče musí být dosažení maximální soběstačnosti. Ošetřovatelský tým systematicky, na základě plánu ošetřovatelské péče, pracuje na tom, aby pacient byl zapojován do aktivit a postupně, pokud to je možné, tyto aktivity zvládal. I přes poruchu mobility musí být důraz kladen na minimalizování rizika vzniku dekubitů a imobilizačního syndromu, oba stavy narušují kvalitu života a zhoršují prognózu základního onemocnění. Porucha mobility je také typická pro chronicky nemocné ve zdravotnickém zařízení, cílem péče je udržení maximální možné mobility u pacienta. Péče ve spolupráci s fyzioterapeutem se zaměřuje na udržení hybnosti, zmírnění následků imobilizačního syndromu a prevenci dekubitů. Inkontinence jako ošetřovatelský problém u chronicky nemocných je závažná nejen z pohledu společenského (stud, bezmocnost), ale i z pohledu péče o vylučovací systém a kůži. Cílem péče by mělo být zajištění maximálně možného fyziologického vyprazdňování. Výše byly uvedeny jednotlivé ošetřovatelské činnosti, které jsou nutné pro zajištění správné péče o inkontinentního. Z pohledu chronicky nemocných je inkontinence moči problém, který je nutné často řešit nějakým invazivním vstupem do močových cest. Pak se u pacienta zvyšuje ještě riziko vzniku infekce, ale správná péče o zavedený invazivní vstup vede k minimalizování tohoto rizika. Porucha výživy jako ošetřovatelský problém se objevuje buď ve spojitosti se základním onemocněním, nebo jako následek jiného stavu (demence, psychický stav, prostředí atd.). Cílem musí být, aby pacient mohl v normální míře přijímat potravu a tekutiny.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Ošetřovatelská péče 2. díl.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.