Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PaedDr. Drahomíra Jucovičová
PaedDr. et Mgr. Hana Žáčková

Máme dítě s ADHD
Rady pro rodiče

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 6008. publikaci

Odpovědný redaktor Michal Karas
Technická redakce a sazba Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Návrh a zpracování obálky Daniela Eftimiadisová
Počet stran 264
Vydání 1., 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.
© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-5971-5 (ePub)
ISBN 978-80-247-5970-8 (pdf)
ISBN 978-80-247-5347-8 (print)

Úvod

„On není hyperaktivní, on nezlobí, je jen takový ‚živý‘ – neposedí, pořád od něčeho odbíhá, nevydrží dlouho u jedné věci, asi se i hůř soustředí. Ale jinak poslechne, i když někdy až ‚napotřetí‘, a zajímá se o spoustu věcí, je šikovný a hodně s námi sportuje. Ve školce ho mají rádi, jen říkali, že bychom s tím soustředěním měli něco dělat.“

(Z výpovědi maminky předškolního dítěte)

„Hyperaktivita? To má dnes každý druhý. Nezlobte se, ale pod to se schová všechno – nevychované, neposlušné a rozmazlené děti, které si dělají, co je napadne. To je výmysl současné doby, to tady nikdy nebylo.“

(Reakce na přednášku o syndromu ADHD)

Jak to tedy je? Co vlastně znamená „hyperaktivita“? Jsou to opravdu jen zlobivé děti? Nebo jsou to ony zvídavé a šikovné děti, které ale „neposedí“ a hůře se soustředí? A jde opravdu jen o výmysl poslední doby?

Na tyto otázky – a nejen na ně – přináší odpověď naše publikace, která je určena především rodičům (ale i učitelům předškolních a školních zařízení a dalším spolupracujícím odborníkům). Publikace je proto zaměřena nejen na poznání, co hyperaktivita je, jak vzniká a jaké jsou její základní projevy a jak se tyto projevy mění v průběhu vývoje dítěte, ale zejména na praktické náměty a postupy, jak výchovně vést hyperaktivní děti a jak s nimi pracovat v rodině i ve škole tak, aby jejich problematika byla co nejvíce eliminována nebo alespoň zmírněna, aby přestaly být tyto děti vnímány jako „problém“.

Postupy výchovného vedení těchto dětí jsou ověřené v praxi, odpovídají českým sociokulturním podmínkám a našim výchovným tradicím. Domníváme se totiž, že při současném trendu často nekritického a neadekvátního přejímání různých teorií a pracovních metod ze zahraničí bývá opomíjen fakt, že nelze vše aplikovat na prostředí, které má odlišný sociokulturní kontext a výchovné tradice. Nehledě na to, že některé postupy – u nás již dávno známé a ověřené – bývají často zbytečně „objevovány“ znovu. Neměli bychom proto zapomínat na významný přínos české pedagogiky a psychologie – v podstatě J. A. Komenským počínaje a profesorem Zdeňkem Matějčkem konče.

A jak to tedy je s „výmyslem“ poslední doby? Neklidné a nesoustředěné děti zde zřejmě vždy byly a rozhodně i budou. Na jejich výskyt upozorňují v českém jazyce běžně užívané termíny pro velmi živé děti, jako například „živé stříbro“ nebo „děti z hadích ocásků“. Ostatně v odborné literatuře je vždy zmiňována studie Antonína Heverocha z roku 1904 s názvem Dítě neposeda. Rovněž Jana Swierkoszová (2006) uvádí příběh Tyránek publikovaný J. Arbesem v Pedagogických rozhledech dokonce již v roce 1890 a tamtéž byl v roce 1910 otisknutý článek F. Strnada s názvem Výstřední žák. Obsah obou článků je popisem typicky hyperaktivního dítěte, v prvém případě i s výhledem do dospělosti, ve druhém jsou popsány metody, které byly efektivní při práci s tímto dítětem – v podstatě odpovídají současným poznatkům o výchovném vedení hyperaktivních dětí. O projevech hyperaktivity tedy víme minimálně již přes sto let. A čteme-li historické publikace, můžeme i z projevů chování některých historických osobností usuzovat na hyperaktivitu (často bývá zmiňován například W. A. Mozart). Čili hyperaktivní děti zde vždy byly, jen ve své době nebyly označovány jako hyperaktivní – projevy hyperaktivity byly brány jako projevy osobnostních vlastností, charakteristik, nebo byly v pozdější době označovány různými termíny. Nejsou tedy „produktem současné doby“, jak bývá někdy laicky podsouváno. Často se za takovouto bagatelizací skrývá neochota nebo neschopnost s hyperaktivním dítětem pracovat a vychovávat je.

Ve vnímání problematiky těchto dětí ale dochází s novými poznatky, které věda přináší, ke změnám: mění se terminologie, názory na příčiny vzniku syndromu, na jeho proměny ve vývoji dítěte, rozšiřuje se výčet příznaků. Mění se ale také pohled na možnosti terapie poruchy, kde dochází k posunu od individuální terapie – ať už lékové, či nelékové – k terapii psychosociální, zaměřené nejen na dítě, ale i na prostředí, ve kterém žije, zejména na prostředí školy a rodiny. Jako optimální se také jeví multidisciplinární přístup k řešení této problematiky, tj. spolupráce odborníků, kteří o dítě pečují, (psychologů, speciálních pedagogů, psychiatrů, neurologů či dalších odborníků) a rodičů, učitelů a vychovatelů těchto dětí.

Nelze ale zakrývat, že pro projevy hyperaktivity v chování, které se i v běžných situacích jeví často jako nestandardní, bývají tyto děti – a to zejména v období předškolního a školního věku – vnímány pedagogy a často i rodiči jako problémové. Tato publikace by měla také přispět k tomu, aby hyperaktivní děti přestaly být vnímány jako problém, který je neřešitelný – včasné a správné výchovné vedení hyperaktivního dítěte může nejen zmírnit potíže, které tyto děti mají, ale některým i předejít. Zejména těm, které vedou k negativnímu prožívání a ke vzniku tzv. sekundární problematiky, jež z primárních projevů syndromu nevyplývá, ale úzce s ním souvisí – jedná se například o negativní prožívání sebe sama, což vede ke sníženému sebepojetí a následně k vytváření nových mechanismů v chování dítěte, které sice vedou ke kompenzaci negativních pocitů, ale často opět negativně působí na okolí. Vzniká tak „začarovaný kruh“, kdy dítě kvůli své problematice dlouhodobě prožívá neúspěch, což se snaží kompenzovat například poutáním pozornosti okolí, většinou ale opět neadekvátním a negativním způsobem. Správným výchovným vedením dítěte a jeho postupným směřováním k sebepoznání a seberegulaci jeho chování můžeme napomoci k přerušení tohoto „začarovaného kruhu“ a otevřít dítěti cestu do života, která může být úspěšná. Cílem by mělo být i poznání, že hyperaktivita nemá jen negativa, ale také svá pozitiva, kterých lze využít. A že i negativa lze ovlivnit a kompenzovat, aby bylo hyperaktivní dítě v životě spokojené a úspěšné.

1.Hyperaktivita, ADHD/ADD, LMD? Co to znamená? Je to to samé?

„Naše paní učitelka se o přestávce bavila s jinou paní učitelkou a já slyšel, jak o mně říká, že jsem příšerná ,encka‘, ale jinak že jsem chytrej a milej. Ale já nevím, co to znamená, ani mamka ne. To je něco od písmene en? Ale není to snad nic špatného, že ne?“

(Z dotazu žáka čtvrté třídy)

„No, kdyby to bylo to LMD, tak bych věděla, co s tím dělat, měla jsem ty děti vždycky ráda, jsou zvídavé a je s nimi legrace. Ale když je to to ADHD, tak to tedy nevím. A ADD už vůbec ne.“

(Z rozhovoru s třídní učitelkou hyperaktivního dítěte)

„Nepiš do těch zpráv pořád to MMD, všichni budou vědět, kolik ti je let!“

(Z rozhovoru s kolegyní)

ADHD, ADD, LMD, MMD, „encka“ – co je to za termíny? Kde se berou a znamenají opravdu to samé? Jsou to hyperaktivní děti? Svým způsobem ano, jedná se o různé termíny užívané v různých dobách – jejich podstatu tvoří poruchy pozornosti v kombinaci s hyperaktivitou nebo bez ní a rovněž i další navazující projevy. Jak se v těchto termínech vyznat, uvádíme dále.

Terminologie užívaná k označování hyperaktivních dětí se měnila podle pojetí jejich problematiky a získávání nových poznatků o ní. První poznatky o hyperaktivních dětech a trend k vědeckému popsání a terminologickému označení této problematiky lze nejen u nás, ale i ve světě zachytit koncem první poloviny a v průběhu druhé poloviny 19. století (přibližně od roku 1830), o přesnější vymezení této problematiky se pokoušeli autoři na počátku 20. století (in Swierkoszová, 2006). V roce 1930 byl poprvé použit později ve světě běžně užívaný termín minimální mozková dysfunkce (MBD), podle kterého byl i u nás používán termín malá mozková dysfunkce (MMD). Od padesátých let 20. století byl u nás používán termín lehká dětská encefalopatie (LDE) – odtud se bere v „profesionální hantýrce“ dodnes někdy užívaný termín „encka“, kterému nerozuměl nejen onen chlapeček ze čtvrté třídy, ale kterému v současné době již nerozumí ani mladší kolegové.

V šedesátých letech se začal pomalu prosazovat termín lehká mozková dysfunkce (LMD). Tento termín byl používán v podstatě déle než třicet let, nová terminologie se u nás začala velmi pomalu prosazovat od druhé poloviny devadesátých let 20. století a víceméně se prosadila teprve po roce 2000. Za tuto dlouhou dobu se termín LMD stal běžným nejen pro odbornou, ale i laickou veřejnost a v praxi bývá leckdy používán pro ozřejmění a sjednocení termínů v souběhu s novou terminologií dodnes. Výše uvedené termíny vycházely především z etiologie syndromu, od devadesátých let se ve světě začala prosazovat terminologie zaměřená spíše na popis projevů syndromu, zejména projevů v chování dětí.

V současné době se pro hyperaktivní děti používají nejčastěji dva termíny, které vycházejí z desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, ICD-10) Světové zdravotnické organizace (WHO) a z pojetí Americké psychiatrické asociace – Diagnostického statistického manuálu duševních poruch označovaného zkratkou DSM (aktuálně podle DSM-V, čili páté revize původního DSM), oba se svým vznikem datují do devadesátých let (1992, 1994).

V souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí Světové zdravotnické organizace je užíván termín hyperkinetický syndrom (někdy se také v odborné literatuře setkáme s označením hyperkinetická porucha, v české terminologii se pak používá nezřídka i označení hyperaktivní syndrom). U tohoto syndromu se uvádějí dva subtypy – 1. subtyp s poruchou pozornosti a aktivity, 2. subtyp – hyperkinetická porucha chování. Hyperkinetická porucha chování je diagnostikována, pokud je porucha aktivity a pozornosti spojena i s problematikou v chování dítěte – opozičním chováním a agresí, případně i jinými poruchami chování. Jedná se v podstatě o přidružení poruchy chování k syndromu ADHD.

Častěji se ale zejména v pedagogicko-psychologické praxi setkáváme se zkratkou ADHD, která vychází z terminologie DSM – jedná se o označení pro syndrom poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) nebo bez ní (ADD). V dalším textu budeme užívat termín ADHD, protože ADD lze chápat jako podřazený pojem (podle DSM-V je chápán jako podtyp ADHD). Někdy se setkáváme i s označením UADD (generalizovaná porucha pozornosti – bez hyperaktivity) – týká se dětí, u kterých se kromě poruchy pozornosti projevuje i hypoaktivita, pomalost – tento termín není ale u nás příliš rozšířen. Podle Swierkoszové (2006) je termín ADHD popisnější, poskytuje širší pojetí syndromu a je pro depistáž a následnou terapii a reedukaci užitečnější.

Syndrom ADHD pak tvoří podle DSM-V tři subtypy: ADHD s převažující poruchou pozornosti (dříve nazývaný převážně nesoustředěný typ), ADHD s převažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou (dříve zvaný hyperaktivně impulzivní typ) a kombinovaný typ.

Názorně jsou jednotlivé kombinace syndromu ADHD uvedeny v následující tabulce:

Pojem hyperkinetická porucha nebo hyperkinetický syndrom bývá častěji využíván ve zdravotnictví, ve školské a poradenské praxi se setkáváme většinou s termínem ADHD/ADD. Podle Paclta (2007) se obě diagnostické kategorie do jisté míry překrývají, ale termín ADHD zahrnuje mírnější, parciální poruchy a nezahrnuje poruchy chování. Termín hyperkinetický syndrom zachycuje podle něj závažnější příznaky, včetně poruchy chování. Oba termíny ale zahrnují poruchu pozornosti, impulzivitu a poruchu aktivity i ve smyslu motorické hyperaktivity, jak ukazuje tabulka výše.

Pokud lze shrnout, v současné odborné praxi bývá využívána dvojí terminologie (hyperkinetický syndrom a syndrom ADHD/ADD), stále ještě doznívá i užívání termínu LMD. Což opravdu někdy způsobuje zmatek nejen v laické veřejnosti, ale bývá i častou příčinou dohadů mezi odborníky. Proto pro názornost dále popíšeme jednotlivé subtypy syndromu ADHD, jejich výskyt v populaci a jejich základní projevy.

Jak již bylo uvedeno, podle DSM-V se syndrom ADHD dělí na tři subtypy:

1.ADHD s převažující poruchou pozornosti;

2.ADHD s převažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou;

3.kombinovaný typ (smíšený) – jde o kombinaci výše uvedených subtypů.

V populaci je pak nejvíce zastoupen kombinovaný (smíšený) typ, bývá uváděn až u 60 %, typ s převažující poruchou pozornosti bývá zastoupen 30 %, nejméně často se vyskytuje typ s převažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou, bez poruchy pozornosti – pouze 10 % – viz grafické znázornění na předcházející straně.

První typ, s převažující poruchou pozornosti, bývá charakterizován výpadky pozornosti takového rázu, že děti s ADHD působí často jako duchem nepřítomné, nesoustředěné. Okamžitě také reagují na jakékoli podněty, které upoutají jejich pozornost, někdy zcela nevýběrově. Typické jsou potíže s pamětí, často zapomínají na denní povinnosti, úkoly, které mají plnit (často se jedná o domácí úkoly a pomůcky potřebné při vyučování), působí jako roztržité. Typické bývá nejen zapomínání, ale i ztrácení věcí. Dále je pro tento typ charakteristická netrpělivost, vyhýbání se úkolům vyžadujícím trvalejší mentální úsilí (nebo jejich odkládání na „poslední chvíli“) – dětem se nechce učit, dělat domácí úkoly, přípravu na vyučování co nejvíce oddalují, případně ji nevykonají vůbec. U starších dětí a dospívajících pak bývá popisována snížená schopnost až neschopnost něco zorganizovat, včetně svých denních povinností, učení, své práce. Děti ve starším školním věku a dospívající pak nedokážou zcela adekvátně plánovat a odhadovat čas a jeho odpovídající využití. Nezvládají systematicky řešit úkoly, dokončovat práci, typická je pro ně i chaotičnost (Cahová a kol., 2010). Mimo zapomínání na své povinnosti nebo jejich odkládání jsou typické pozdní příchody (na vyučování ráno i po odpolední pauze) a nestíhání vykonat všechny zadané úkoly a práce včas.

„Skoro celou hodinu koukal z okna a téměř nic neudělal. Když jsem ho vyvolala, nevěděl, kde jsme, co má dělat. Když jsem mu zopakovala, co po něm chci, sice začal odpovídat, ale najednou se zase podíval z okna a jedním dechem mi sdělil, že po dvoře jde právě pan ředitel a ulítl mu klobouk. V tu ránu se vrhly k oknům i ostatní děti a já měla hodinu už úplně rozhozenou.“

(Ze sdělení třídní učitelky dítěte s ADD)

„Na vysvědčení mu hrozí několik trojek – ale ne že by se to nedokázal naučit, ale známky mu zhoršují pětky z domácích úkolů. Už chodí do páté třídy, a to si děti zapisují domácí úkoly do sešítků samy, jenže on to hned neudělá, pak na to zapomene a nezapíše si – já pak nevím, co mají za úkol, nemůžu ho zkontrolovat. On tvrdí, že žádný nemají, že o ničem neví, a druhý den přijde s pětkou, že nevypracoval domácí úkol. Pak to vypadá, že na něj nedohlížíme. Zkoušela jsem se domluvit s paní učitelkou, jestli by mohla zkontrolovat, zda si úkol zapsal, slíbila mi to, ale moc se jí to nezdálo – že už je velký, že by si na to měl myslet sám a že se to stejně musí naučit, protože na druhém stupni už na něj nikdo dohlížet nebude.“

(Z výpovědi maminky chlapce s ADD)

„Výraz, že jednou někde zapomene i hlavu, ten tedy na tu naši ,slečnu‘ sedne úplně přesně. Že musím stále nakupovat nové mikiny, čepice, rukavice, ale i bundy, to už jsem si zvykla. Proto nekupuji nic drahého, se značkovými věcmi počítat nemůže. Jednu dobu jsem dokonce měla i telefonní číslo do depa tramvají, protože zákonitě v tramvaji nechala igelitku s věcmi na tělocvik nebo na plavání a kupovat pořád nové, to fakt nešlo. Ale že jednou přijde ze školy bez školní tašky a že to zjistí až druhý den ráno, to mě teda opravdu nenapadlo.“

(Z výpovědi maminky dívky s ADD)

Pro druhý typ, s převažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou, je typická přetrvávající motorická aktivita, která se u dětí projevuje zvýšenou živostí – stále běhají, opravdu neposedí, například nevydrží sedět na svém místě, vyskakují, pobíhají, padají ze židle. Stále si také s něčím hrají, potřebují mít něco v ruce – ve škole si hrají s čímkoli, co mají na lavici po ruce (s tužkou, s lahví s pitím, se sešity nebo učebnicemi, u kterých ohýbají rohy, čmárají do nich, nebo si alespoň pohrávají s vlasy, drbou se). V podstatě se jedná o vnitřní neklid, který je nutí pořád něco dělat, být „v akci“. Přitom bývají velmi rychlé, často proto lidé o nich mluví jako o „motorové myši“. Nudí je stereotypní, dlouhotrvající a „příliš klidné“ činnosti, jsou netrpělivé. Tyto děti také jednají a reagují velmi rychle, bez rozmyšlení. Impulzivně reagují na jakýkoli pro ně důležitý podnět, aniž by domyslely, jaké důsledky nebo následky jejich jednání bude mít. Jsou ukvapené, a proto jsou jejich reakce i těžko předvídatelné. Vlivem impulzivity dochází nejen k narušování práce ve škole, ale hrozí i riziko úrazů. Vykřikují, skáčou do řeči, nedokážou počkat, až na ně přijde řada. Charakteristická bývá i mnohomluvnost, nezřídka hodně hlasitá řeč, komentování všeho slyšeného, časté dotazy. Bývají i hlučné, zejména ve větším kolektivu, protože mají někdy tendenci poutat pozornost dospělého i ostatních dětí. Vlivem impulzivity se někdy také zdají málo empatické, často až netaktní, protože řeknou bez přemýšlení cokoli, co je napadne, což bývá někdy nevhodné. „Co na srdci, to na jazyku“ pro ně bývá typické.

„Náš ‚denní program‘ začíná už v pět, přinejlepším v šest. Sice má potíže s usínáním, dlouho mu trvá, než usne, ale přesto pak vstává brzy a začíná ‚šou‘. Pobíhá po bytě, všude vleze, všechno rozhází, u ničeho déle nevydrží, je těžké ho něčím na delší dobu zaujmout, zabavit. Nejhorší to je, když je venku ošklivo a nemůžeme jít na dlouhou procházku nebo na písek – to mám pocit, že zbourá byt. Potřebuje se vyběhat, vyřádit, a když to nemá, tak je zle. Nedokázala jsem ho udržet v posteli, ani když byl nemocný. Byl sice takový malátnější, ale stejně chtěl běhat. Pan doktor se na mě zlobil, že když má antibiotika, že má ležet. Už aby šel do školky.“

„‚Mluviti stříbro, mlčeti zlato‘, to tedy u nás opravdu neznáme. Zlato žádné, stříbra mraky – od rána nezavře pusu, pořád se na něco ptá, něco komentuje. Často si říkám, kde má to dítě knoflík, kterým by se dalo alespoň na chvilku vypnout. Až mě z toho bolí hlava. Kamarádka mi poradila, že mám ‚vypnout‘ já a na všechno říkat ‚hm‘, tak jsem to dělala a nevnímala, co mi říká, jenže on mi akorát sděloval, že mi v koupelně teče pračka. Já nereagovala a tak máme vytopený byt a dítě si o mně asi myslí, že jsem divná.“

„Někdy mám pocit, že bych ji měla k sobě přivázat a ještě jí zalepit pusu lepicí páskou. Když jdeme po chodníku, najednou se utrhne a někam letí, protože ji prostě něco zaujalo třeba na druhé straně ulice a vůbec nepřemýšlí, že se jí může něco stát. Oslovuje také úplně cizí lidi – bojím se i, že kdyby ji někdo ‚lákal na bonbónky‘, určitě by s ním klidně a ještě radostně šla. A taky komukoli řekne cokoli, sousedce na chodbě začala vykládat, že jsme se s manželem ráno pohádali, a než jsem stačila zamknout, už sdělovala i podrobnosti – musela jsem jí zacpat pusu dlaní. Sousedka se smála, ale myslím, že i trochu škodolibě.“

(Z výpovědí maminek dětí s ADHD)

Kombinovaný typ je pak kombinací poruchy pozornosti, motorické hyperaktivity a impulzivity, příznaky výše uvedených typů se sdružují. Kombinované typy jsou v populaci nejčastěji zastoupeny, což je vidět i z uvedených příkladů. Diagnosticky úplně „čistý“ typ také často nelze zcela spolehlivě určit – diagnostické kategorie sice existují, ale kombinace projevů syndromu ADHD u dětí bývají zpravidla „pestřejší“.

Při rozhovoru s maminkou hyperaktivního dítěte měla terapeutka pocit, že ji musí nějakým způsobem uklidnit, utěšit, protože péče o silně hyperaktivní dítě, u kterého se hyperaktivita projevovala už od útlého věku, maminku již hodně vyčerpávala. Utěšovala ji tedy slovy, že každé hyperaktivní dítě nemá úplně všechny příznaky syndromu ADHD a že záleží na kombinaci a síle těchto příznaků. Odpovědí jí bylo: „Nezlobte se, paní doktorko, já jsem si o tom přečetla něco na internetu a podle toho, co tam psali, my máme snad úplně všechno – a pěkně silný!“

A aby uvedených termínů, které vychází z lékařské terminologie, nebylo málo, musíme ještě zmínit i terminologii, která se užívá ve školské legislativě. V poradenské psychologické a pedagogické praxi je pro hyperaktivitu používán termín specifické poruchy chování (SPCH), který je u nás zaveden od osmdesátých let minulého století. Tento termín používá i aktuálně platná školská legislativa, například zákon č. 472/2011 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání, (tzv. školský zákon) v plném znění a na něj navazující vyhláška MŠMT č. 147/2011 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných, v plném znění. Termín specifické poruchy chování (v literatuře lze též zaznamenat termín specifické vývojové poruchy chování) naznačuje i odlišení problematiky těchto dětí od prostých poruch chování. Jejich specifikem je to, že se jedná o problematiku vrozenou, za kterou děti nemohou a kterou svými vlastními silami ani zpočátku nedokážou ovlivnit – na rozdíl od poruch chování, jež nejčastěji vznikají vlivem působení sociokulturního prostředí, v němž se dítě pohybuje, nebo v důsledku snížených rozpoznávacích schopností u dětí s mentálním postižením či jinými zdravotními oslabeními ap. Specifické poruchy chování, které se velmi často vyskytují v kombinaci se specifickými poruchami učení, bývají z tohoto důvodu zahrnuty do obsáhlejšího termínu specifické poruchy učení a chování (SPUCH). Tyto děti jsou pak vedeny jako žáci se speciálními vzdělávacími potřebami, nebo také jako žáci se zdravotním postižením, a podle současných platných právních předpisů jim má být věnována zvýšená péče.

Pro zjednodušení budeme proto v dalším textu používat termín ADHD nebo pouze výraz hyperaktivita.

2.Jakým způsobem syndrom ADHD vzniká?

„Četla jsem na internetu, že hyperaktivita u dítěte vzniká nesprávnou výživou a že za všechno může přemíra cukru, třeba ve slazených nápojích, a taky ,éčka‘ ve stravě. Pak tam taky bylo, že je nakažlivá. Nebo že souvisí s některými duševními nemocemi, byla tam i schizofrenie a to mě opravdu vyděsilo. Taky tam ale bylo, že je vrozená. Tak v tom teď mám hrozný zmatek, jsem z toho celá špatná. Jak to tedy je? Kde se to vzalo?“

„Byla jsem v době těhotenství hodně ve stresu – měla jsem náročnou práci, ta byla stresující sama o sobě, a ještě jsme se s manželem dost často hádali. On je takový výbušný. Mohl by být ten stres příčinou, že je syn hyperaktivní?“

(Z dotazu maminek hyperaktivních dětí)

„Víte, když Vy jste jako odborník věděla, co se Vám může narodit, ale mně – mně to nikdo neřekl! A teď taková smršť!“

(Z povzdechu maminky hyperaktivních dvojčat)

„Když se malá konečně proklubala na svět a mně ji poprvé ukázali, viděla jsem, že má zespodu úplně promodralé nožičky. Ptala jsem se sestřičky, jestli je to v pořádku, a ona mě hned uklidňovala, že jistě, že je vše v pořádku a že mám krásnou a zdravou holčičku. No a teď najednou, že hyperaktivita!“

(Ze sdělení maminky dívky s ADHD)

Syndrom ADHD je vrozený neurovývojový syndrom, který se projevuje oslabením či narušením funkcí (dysfunkcí) těch oblastí mozku, které souvisejí s tzv. exekutivními (výkonnými) funkcemi (Čermáková, Papežová, Uhlíková, 2013). Jedná se o funkce související se zaměřením a s udržením pozornosti, se sebeovládáním a plánováním. Podkladem je i snížená aktivita dopaminu, noradrenalinu a z části i serotoninu (Paclt, 2010). Z výše uvedeného vyplývá, že se jedná opravdu o syndrom, který je vrozený, a tudíž nemůže být ani „nakažlivý“, ani způsobený nesprávnou výživou dítěte – i když nesprávná výživa u hyperaktivního dítěte může projevy hyperaktivity umocňovat (viz kapitola věnovaná možnostem ovlivňování projevů syndromu ADHD).

Přesto bývají příčiny vzniku hyperaktivity u dětí někdy nejasné. Jako nejčastější příčina vzniku hyperaktivity bývá uváděno drobné difuzní poškození centrální nervové soustavy vznikající v období vývoje a zrání CNS. Příčinou tohoto poškození je většinou nedostatek kyslíku (hypoxie). Tato poškození vznikají negativním působením různých vlivů v období těhotenství, v době porodu nebo v raném dětství (Vágnerová, 1999; Černá, 1999) – velmi často bývá uváděn například nepříznivý zdravotní stav matky v těhotenství, abúzus návykových látek, komplikace v průběhu porodu, nedonošenost (výrazně nezralá mozková tkáň je značně zranitelná) nebo i přenošenost dítěte, infekční a horečnatá onemocnění dítěte po porodu, úrazy hlavy, déletrvající stavy bezvědomí ap. V poslední době se odborníci jako k nejčastější příčině přiklánějí spíše k závažnému nedostatku kyslíku zejména v době předporodní.

„Náš chlapeček není ‚náš‘, ale je adoptovaný, nemohli jsme s manželem mít děti. Že je hyperaktivní, jsme věděli, už když jsme si ho brali, to nám nikdo netajil. Jeho biologická matka byla narkomanka a při porodu navíc dostala epileptický záchvat. Pan doktor říkal, že to bude příčina hyperaktivity našeho dítěte.“

(Ze sdělení maminky chlapce se silnou formou ADHD)

Mezi příčiny hyperaktivity patří nejen negativní vlivy v těhotenství a komplikace při porodu apod., ale často bývá uváděn i velký podíl genetických faktorů. To potvrzují nejen výzkumy, ale i dlouhodobé poznatky z praxe, kdy bývá hyperaktivní někdo z rodičů či prarodičů nebo i sourozenců (jak dětí, tak i jejich rodičů či prarodičů) – ukazuje se, že hyperaktivita se častěji dědí po mužské linii.

„Já jsem vždycky byla taková hodná holčička, prý jsem byla tichá a hezky jsem si někde v koutku hrála. Rodiče na mě nemuseli ani křičet, ani mě nějak trestat, všechno bylo v pohodě. I pubertu jsem prý měla klidnou, spíš jsem jen častěji plakala nebo byla smutná. Ale jinak nic. A teď s tím naším klukem si vůbec nevím rady, nic na něj neplatí, je to takový ‚živel‘, nemůžu ho zmoct. Ptala jsem se tchyně, jaký byl manžel, když byl malý – napřed se kroutila, ale pak z ní vylezlo, že stejný, nebo možná ještě horší. A platilo na něj jedině, když ho seřezala, a to jen dočasně. Ale to já u našeho malého dělat nechci…“

(Ze sdělení maminky chlapce s ADHD)

Častou příčinou vzniku hyperaktivity bývá i kombinace výše uvedených faktorů, kdy například otec dítěte je hyperaktivní, matka měla zdravotní obtíže spojené s hypoxií plodu v době těhotenství a objevily se i komplikace při porodu.

„Vždycky jsem si myslela, že to, že je syn hyperaktivní, bylo způsobeno obtížným porodem, narodil se přidušený, s omotanou plodovou šňůrou kolem krku, museli ho rozdýchávat, hned putoval do inkubátoru. Jako miminko měl také febrilní křeče, ztrácel i vědomí. Měla jsem i trochu takové nějaké výčitky svědomí, jako že za to můžu já, že jsem v těhotenství třeba dělala něco nesprávně. Pak jsem ale při úklidu našla manželovu žákovskou knížku – to chování, to bylo počteníčko! Vyrušuje, nedává pozor, vykřikuje, je drzý a všechno komentuje, pobíhá po třídě, pošťuchuje spolužáky… Přestala jsem mít výčitky. Bylo by to tak jako tak!“

(Z vyprávění maminky hyperaktivního chlapečka)

Jako příčiny vzniku syndromu ADHD lze tedy uvést:

■genetické faktory (bývá uváděno 60 %);

■negativní vlivy v období těhotenství, při porodu a v raném dětství dítěte (30 %);

■kombinace obou předchozích faktorů nebo nejasná etiologie (10 %).

Je ale pravda, že hyperaktivních dětí přibývá? Jaký je výskyt hyperaktivity v populaci? To jsou rovněž časté otázky, které odborníci pracující s hypraktivními dětmi dostávají. I zde ale není odpověď zcela jednoznačná. Udávaný procentuální počet dětí se syndromem ADHD v populaci se podle různých zdrojů poněkud liší – zřejmě i podle toho, která diagnostická kritéria byla použita. Kritéria podle DSM jsou považována za „měkčí“ než u MKN, takže pak je výskyt jedinců s ADHD udáván jako vyšší (Drtílková, 2010). U dětí je uváděn podle DSM výskyt v rozmezí 4–19 %, podle MKN pouze 1–3 % z populace. Jiné zdroje hovoří o 3–7 % (Cahová a kol., 2010) nebo o 6–7 % (Paclt, 2010). Studie se ale vcelku shodují na procentuálním přetrvávání syndromu ADHD do dospělosti, a to ve 40–50 %, u dospívajících syndrom přetrvává až v 80 % (Paclt, 2010; Cahová a kol., 2010).

Přestože příčiny vzniku hyperaktivity mohou být často nejasné a nepodaří se nám je odhalit, z výše uvedeného je zřejmé, že se u dětí jedná vždy o problematiku vrozenou (nebo časně získanou) a že se jedná o obtíže, které dítě samo z velké míry a zpočátku nemůže ovlivnit. Tyto projevy však lze vhodně zvolenou terapií (nelékovou i lékovou) a výchovným přístupem k dítěti postupně ovlivnit tak, aby pro ně nebyly zatěžující.

3.Kdo a jak provádí diagnostiku syndromu ADHD?

„Myslím si, že mám hyperaktivní dítě, je mu přes dva roky, a tak jsem se chtěla objednat do poradny, ale tam mi řekli, že pracují s dětmi až od tří let. Dětská lékařka mi zase řekla, že je ještě malý a že z toho vyroste, že to bude dobré. Ale já potřebuju poradit, jak ho vychovávat, abych neudělala nějakou chybu. A to by mi měl snad nějaký psycholog nebo doktor umět poradit, ne? Taky bych se chtěla ujistit, jestli je to opravdu hyperaktivita a ne nic jiného, nebo dokonce horšího.“

(Z dotazu maminky dvouapůlletého dítěte)

Jak již bylo výše uvedeno, termínem ADHD bývají označovány děti, které jsou nepozorné a nadměrně aktivní, impulzivní. Jedná se o příznaky trvající dlouhodobě, chronicky, které jsou zřetelné již od raných vývojových stadií a neodpovídají mentálnímu věku dítěte. Výrazně vystupují zejména v situacích, které jsou náročné na udržení pozornosti, kontroly pohybů a tlumení impulzů (Paclt, 2010). Jsou tedy zjevné zejména v období vstupu dítěte do základní školy (často ale již i při vstupu do mateřské školy), která tyto situace navozuje.

ADHD lze diagnostikovat, pokud se u dítěte vyskytuje alespoň jedna porucha ze dvou (porucha pozornosti nebo hyperaktivita s impulzivitou) a pokud se objevuje buď v domácím, nebo školním prostředí, nejčastěji ale v obou. Pro označení syndromu poruchy pozornosti bez hyperaktivity a impulzivity se užívá označení ADD, s hyperaktivitou a impulzivitou pak ADHD.

Diagnostická kritéria ADHD podle DSM popisují jednotlivé příznaky syndromu tak, jak je lze zachytit u všech věkových kategorií, od předškolního věku až po dospívání – starší školní věk. Příznaky jsou posuzovány v porovnání s ostatními dětmi stejného věku a srovnávány s mentálním věkem dítěte. Děti s ADHD se většinou významně liší svými projevy od projevů svých vrstevníků a jejich chování neodpovídá jejich věku – často se chovají jako věkově mladší děti, mívají i kamarády v nižších věkových kategoriích. I zde se ale projevuje nerovnoměrné zrání – některé projevy chování dítěte odpovídají věku, jiné mu nedostačují, v některých případech (zejména u nadaných dětí) věk předbíhají.

Vzhledem k tomu, že se problematika syndromu ADHD dotýká zejména období předškolní a školní docházky a její projevy často ztěžují adaptaci dítěte na školní prostředí, bývá diagnostika prováděna ve školských poradenských zařízeních (ŠPZ), která tvoří pedagogicko-psychologické poradny a speciálně pedagogická centra. Zde se na diagnostice podílí psycholog a speciální pedagog. V případě kombinace s poruchou chování i speciální pedagog – etoped nebo metodik prevence. Vzhledem k tomu, že pedagogicko-psychologické poradny a speciálně pedagogická centra jsou školská poradenská zařízení, jsou zacílena na dětskou klientelu od tří let po dobu školní docházky těchto dětí (včetně středních škol). Některá pracují i se studenty v období studia na vysoké škole, ale vesměs se této skupině studentů spíše věnují poradenská centra zřízená při vysokých školách. Některá speciálně pedagogická centra pak bývají zaměřená i na tzv. ranou péči a poskytují služby i dětem do tří let.

Dále pak vzhledem k tomu, že termín ADHD pochází z amerického Diagnostického statistického manuálu duševních poruch a že hyperkinetický syndrom je uveden v Mezinárodní klasifikaci nemocí, bývá tato problematika pojímána jako onemocnění a spadá pak do oblasti zdravotnictví. Zde diagnostikuje syndrom ADHD dětský psychiatr, neurolog nebo klinický psycholog. Tito odborníci poskytují péči dětem již v raném věku, tzn. od narození, a dále během jejich vývoje až po stáří. Jak již z uvedeného vyplývá, je problematika syndromu ADHD záležitostí mezioborovou.

Diagnostika ADHD je také v naprosté většině záležitostí týmové spolupráce psychologů, speciálních pedagogů a lékařů (pediatra, neurologa, psychiatra – viz Paclt, 2007) – a to zvláště v případech, kdy je stanovení diagnózy nejednoznačné. Lékařské vyšetření je někdy nutné i z důvodu vyloučení jiných příčin vzniku problematického chování a rovněž i v případech posouzení možnosti medikace dítěte. V každém případě je ale nutné realizovat včasné vyšetření dítěte, které by mohlo přispět ke zmírnění obtíží dítěte a případného nepříznivého vývoje.

Že se u syndromu ADHD jedná o záležitost mezioborovou (a proto je také nutná mezioborová spolupráce), potvrdily i závěry celostátní konference o ADHD konané v Praze na podzim roku 2014 (viz www.raabe.cz, konference ADHD).

Podle četnosti výskytu jednotlivých příznaků a jejich závažnosti lze pak syndrom ADHD rozdělit na tři základní typy:

1.Mírný typ ADHD

Jen málo symptomů, pokud vůbec nějaké z těch, které jsou potřebné ke stanovení této diagnózy, se projevují v nadměrné míře. Školní a společenská angažovanost dítěte trpí v tomto stupni poruchy jen minimálně, anebo vůbec ne. U dítěte kolísá schopnost koncentrace pozornosti, celkově jsou patrné výkyvy, dominující symptomy jsou zvládnutelné bez speciální péče, v rámci individuálního přístupu. Tento typ bývá také označován jako slabý typ nebo forma ADHD.

2.Střední typ ADHD

Symptomy či míra (společenské) funkční újmy kolísají mezi „mírnou“ a „vážnou“. U dítěte je patrný neklid, nesoustředění, překotné reakce, emoční nestabilita, snížená sebekontrola aj. Dítě většinou již potřebuje kromě individuálního přístupu i další speciální péči. Tento typ bývá také označován jako střední forma nebo středně těžká forma ADHD.

3.Závažný typ ADHD

Ze symptomů potřebných ke stanovení diagnózy se mnoho projevuje v nadměrné míře. Újma, ať už se týká činností doma, ve škole nebo v soužití s vrstevníky, je (téměř) vše zachvacující. Ovlivňuje celý život dítěte v oblasti školní a společenské angažovanosti a adaptivity. U dítěte je často zjevný výrazný neklid, zjevný sklon k rizikovému chování, nápadné obtíže v soužití s ostatními, nízká nebo nulová schopnost sebekontroly a sebeovládání. Častá je i kombinace se specifickými poruchami učení. Další speciální péče je nezbytná. Tento typ bývá také označován jako vážný nebo velmi silný typ nebo forma ADHD.

(Zpracováno dle MKN a pedagogicko-psychologické praxe)

3.1Co dítě a jeho rodiče při vyšetření čeká?

Příklady z praxe

Maminka si telefonicky objednávala vyšetření svého dítěte u psychologa, přítomno bylo zřejmě někde poblíž i „velké hyperaktivní ucho“, protože z telefonu uslyšel psycholog najednou velmi silné a razantní: „Já nikam nepudu!“ Maminka sdělila synkovi, že si o tom ještě promluví, zřejmě někam poodešla a reagovala: „Slyšíte? Co mu mám říct? Asi se bojí. Jak to bude probíhat?“

Při první návštěvě psycholožky vkráčel do místnosti suverénně pětiletý chlapeček. Rozhlédl se kolem, pohledem sjel i psycholožku a pravil: „Jestli tu máte nějaký injekce a budete mi je chtít píchat, tak to já jdu domů.“ Po ujištění, že tam žádné injekce nejsou a že se může klidně podívat, se upokojil a byl ochoten si nejen povídat, ale i kreslit a pracovat s obrázky. Po roce přišel na kontrolu a posouzení školní zralosti. Do místnosti vrazil stejným způsobem a prohlásil: „Doufám, že sis nepořídila žádný injekce!“ Tykání nebylo projevem sociální nezralosti, ale „kamarádství“, vždyť se přece již znali a hráli si spolu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Máme dítě s ADHD.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.