Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Luděk Daneš, CSc.

OPOŽDĚNÁ EJAKULACE

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5783. publikaci

Recenzoval:
doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

Odpovědný redaktor Mgr. Martin Hrdina
Sazba a zlom Radek Vokál
Návrh a zpracování obálky Jan Dvořák
Počet stran 104
Vydání 1., 2015

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto.cz

ISBN 978-80-247-5368-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Radek Vokál

ISBN 978-80-247-9695-6 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-9696-3 (ve formátu EPUB)

Seznam použitých zkratek

ATP

adenosintrifosfát

BASHH

British Association of Sexual Health and HIV

BPH

benign prostatic hyperplasia – benigní hyperplazie prostaty

BPS

bladder pain syndrome – syndrom bolestivého měchýře

cfu

jednotky tvořící kolonie (při bakteriologické kultivaci)

CP

chronická prostatitida

CPPS

chronic pelvic pain syndrome – syndrom chronické bolesti pánve

CSPS

chronic scrotal pain syndrome

DED

diminished ejaculatory disorders – „malé“ ejakulační poruchy

DSM-IV a DSM-5

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, čtvrtá (2000) a pátá (2013) revize amerického manuálu pro diagnostiku a hlášení duševních nemocí

EAU

Evropská urologická společnost

EBM stupně 1–4

evidence based medicine – stupně průkaznosti v medicíně založené na důkazech

ED

erektilní dysfunkce

EP

ejaculatio praecox – předčasná ejakulace

ET

ejaculatio tarda – opožděná ejakulace

FDA

Americký federální úřad pro léky a potraviny

FT

volný testosteron

HIV

human deficiency virus

HT

hydroxytriptamin

IC

intersticiální cystitida

IIEF

International index of erectile function

IELT

intravaginal ejaculation latency time – doba mezi vpravením penisu do pochvy a započetím ejakulace

IU

mezinárodní jednotka

LSt

lumbální spinothalamické (buňky)

LUTS

lower urinary tract syndrome – syndrom dolního močového ústrojí

MAGI

male accessory gland infection – infekce žlaz mužského genitálu

MAOI

inhibitory monoaminooxidázy

MOD

male orgasmic disorder – mužská orgasmická porucha

MPOA

mediální preoptická oblast

mRNA

mesengerová (informační) ribonukleová kyselina

NMDA

n-methyl-d-aspartát

nPGi

nucleus paragigantocellularis

NO

oxid dusnatý

NPY

neuropeptid Y

PCR

polymerase chain reaction – polymerázová řetězová reakce

RE

retarded ejaculation – opožděná ejakulace

SPFp

suprafascikulární parvocelulární (jádro thalamu)

SSRI

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

TD

testosteronový deficit

TK

tlak krve

VIP

vazoaktivní intestinální peptid

WHO

Světová zdravotnická organizace

8-OH-DPAT

hydroxy – 2 (di – N – propylamino) tetralin

Záměr a cíl této publikace

Do sexuologické ordinace přicházejí jako pacienti muži, jejichž zdravotním problémem je sexuální porucha. Literatura ukazuje, že na prvním místě mezi sexuálními poruchami mužů stojí ve všech zemích erektilní porucha. Druhé místo za ní zaujímá předčasná ejakulace. Také u nás zkušenosti sexuologů potvrzují, že se muži právě kvůli dvěma uvedeným poruchám obracejí nejčastěji na lékaře-sexuologa o pomoc. Obě poruchy jsou dnes obecně chápány jako významné, mají dopad nejen na kvalitu života muže, ale postihují vždy i sexuální život a vztahy uvnitř páru.

V předchozích publikacích (Daneš 2007, 2011) jsem se věnoval otázkám patofyziologie, příčin, následků a terapie oněch dvou poruch. U erektilní dysfunkce nastala uvedením inhibitorů 5 – fosfodiesteráz – sildenafilu, tadalafilu nebo vardenafilu – do široké praxe vpravdě revoluční změna. Za určitých podmínek je dána možnost rychlého vyléčení poruchy. U předčasné ejakulace je situace složitější. Nicméně pochopení podstaty poruchy a vyzkoušené léčebné postupy přinášejí i u ní pacientům prospěch.

Je nasnadě, že se nabízel úkol pokusit se shrnout literární poznatky o třetí sexuální poruše v pořadí častosti výskytu – o opožděné ejakulaci. Záhy se mi ozřejmilo, že porucha sama se odlišuje od předchozích dvou, a to nejen ve frekvenci a pravděpodobně i v patofyziologii, ale i v některých příčinách a ve svých následcích, jimiž jsou škody působené ve vztazích a v sexuálním životě partnerského páru.

Podstatné rozdíly oproti prvním dvěma poruchám jsou u opožděné ejakulace (ejaculatio tarda) i ve fondu poznatků, které poskytuje literatura. Je jich relativně málo. Neujasněnost pojmů, zejména definování, co který autor řadí mezi poruchy ejakulace a co v nich představuje sama ejaculatio tarda, neumožňuje dobrou orientaci a důvěru k psanému slovu o této poruše. To je ještě prohlubováno skutečností, že ejaculatio tarda může být některým párem (a to častěji) chápána jako výhoda – jako vítaná výdrž a mužova sexuální zdatnost při koitu. Jindy je zdrojem utrpení a poruch vztahů v partnerském páru. Přístup lékařů k diagnóze této poruchy činí konečně opatrným a rozpačitým skutečnost, že ve světě dosud nebyl schválen žádný lék s indikací pro léčbu ejaculatio tarda.

Cílem mé práce je proto shrnout a podle potřeby komentovat poznatky z literatury, zjistit, zda tato porucha představuje reálnou poruchu zdraví, zda vyžaduje léčbu a zda jsou pro ni farmakologické prostředky. Domnívám se přitom, že po zvážení a promyšlení souvislostí lze vytipovat vhodné pacienty pro léčbu a při spolupráci obou partnerů s lékařem lze také očekávat žádoucí výsledek.

1.Definice opožděné ejakulace a problémy s ní spojené

Sexuální zdraví je nedílnou součástí lidského zdraví. Sexuální poruchy mívají v určitém věku na člověka větší dopad, více ovlivňují kvalitu jeho života, než se dříve připouštělo ve srovnání s poruchami jiných systémů nebo s poruchami jiných funkcí.

Teprve v roce 2009 se odborníci z oborů urologie a sexuální medicíny sešli v Paříži na kongresu národních a nadnárodních odborných společností a jeden z výborů konzultantů vydal soubor doporučení pro sexuální dysfunkce mužů (Montorsi et al. 2010).1 Mezi poruchy, jimiž se odborníci zabývali, patří erektilní dysfunkce, poruchy libida, orgasmu a ejakulace, dále Peyronieho nemoc a priapismus. Kladli si při tom za cíl odhalit nejpravděpodobnější etiologii poruch a doporučit vhodnou léčbu. Hodnocení významu poruch, doporučení pro jejich léčbu a algoritmů se zčásti zdařilo. Lépe u ejaculatio praecox, u níž se počítá s pravidelnou čtyřletou revizí doporučení (Althof et al. 2010).

Ejaculatio tarda (ET) je jednou z forem poruchy ejakulace. Lze ji definovat rámcově jako opak předčasné ejakulace – ejaculatio praecox (EP). Toto rámcové definování zdůrazňuje hlavní rys poruchy, tj. delší dobu, která je potřebná od začátku pohlavního dráždění do ejakulace. Zde je zřetelný opak od ejakulace předčasné. Opak je zřetený také ve vztahu těchto dvou typů poruchy k věku pacienta. EP je podle starých vžitých představ vázána více k věku mladšímu, ejaculatio tarda pak k dospělosti až k počínajícímu stárnutí muže. Opak lze vidět také v účinku některých léků. Lék vyvolávající ET může sloužit k úpravě EP.

Pro praktické sexuologické potřeby ona rámcová definice ET postačuje. Je i v souladu s obecně přijímanými definicemi formulovanými Světovou zdravotnickou organizací (WHO 1994) nebo v DSM-IV Americké psychiatrické společnosti (American Psychiatric Association 2000).

Velmi stručná definice ET je ve shodném znění v I. a II. verzi doporučení Evropské urologické společnosti (Colpi a Weidner sine anno, Colpi et al. sine anno). Podle nich jde o stav, při němž je zapotřebí abnormální stimulace penisu, který je v erekci, aby došlo k orgasmu a k ejakulaci. V obou verzích je rovněž poznámka, že ET je možno považovat za mírnější formu anorgasmie a že obě formy poruch lze vídat alternativně i u téhož pacienta. Uvedená definice se mi jeví jako málo zdařilá, nerozlišuje totiž mezi anorgasmií a ET a nevysvětluje, co lze považovat za abnormální stimulaci.

WHO (2000) v Mezinárodní klasifikaci nemocí a zdravotních problémů rovněž ve stručné definici ET nerozlišuje mezi ejakulací a orgasmem, potažmo mezi anejakulací a anorgasmií.

Mnoho sexuologů věřilo, že zastaralé pojetí poruch ejakulace, zejména pak terminologie nerozlišující orgasmus a jeho poruchu od ejakulace a její poruchy, budou napraveny v DSM-5, jejíž příprava trvala prakticky od roku 2007, částečně již od roku 1999 s výhledem publikovat ji v květnu 2013.

Je dobré připomenout, že čeští sexuologové se od nesprávného zaměňování pojmů orgasmus a ejakulace již dávno oprostili. Je zásluhou Zvěřinovou, že nejen velmi přesně definoval a odlišoval tyto pojmy, ale kromě odborníků tomu učil i lékaře jiných oborů a vzdělané laiky. Byla u nás obecně přijímána Zvěřinova teze, že orgasmus je centrální emoce pocitového vyvrcholení při sexuální stimulaci a že k jeho vyvolání a prožití je nutná funkce centrálního nervového sytému, zejména jeho limbických struktur (Zvěřina 2003).

Z období příprav DSM-5 je významná publikace kolektivu Binik et al. (2010). Příznačný pro přetrvávající konzervatismus a nechuť k odlišení pojmů anorgasmie a ET je „pokrok“ v revizi DSM-5, podle níž se má lékař při opožděné ejakulaci zajímat také o narušení subjektivních pocitů, když hledá kód pro ET.

U ejakulačních poruch pak uspěl jen návrh změny u retrográdní ejakulace. Většina jich je považována za vedlejší účinek léků, nebo za následek závažné nemoci, jako je diabetes. Jsou kódovány jako sexuální dysfunkce, vyvolané celkovým zdravotním stavem. Je-li retrográdní ejakulace vyvolána neznámou příčinou, nebo je-li podezření na psychiatrickou příčinu, je kódována jako nespecifikovaná.

Obecně se v DSM-5 týká ejakulačních poruch výsledek diskuse v období příprav revize, který se ustálil na závěru, že pro uznání za poruchu by měly obtíže trvat nejméně šest měsíců. Balon et al. (2007) ukázali na příkladu určení doby sexuálního problému u mužů a u žen, a to na základě statisticky podložených skutečností z literatury, jak obtížné je stanovit, co je prostá odchylka, dočasná epizoda a co lze v konsenzu odborníků chápat jako dysfunkci, sexuální poruchu – a zda obecně pro obě pohlaví.

Za daleko významnější a problematičtější však považuji diskusi o tom, jaký význam se má připisovat pocitovým následkům některé dysfunkce nebo poruchy či odchylky.

Jsem přesvědčen a opakovaně jsem uváděl svůj názor, ať již šlo o erektilní dysfunkce, nebo o předčasnou ejakulaci, že subjektivní, pocitová a vztahová složka mezi partnery hraje při dané poruše významnější roli, než nějaké objektivní měření. Bez potíží ve vztahu partnerů by ani nebyl důvod zajímat se o léčbu.

Právě zmíněná publikace Balona et al. (2007) ukázala na příkladu ejaculatio praecox, že opírat definici jen o čas změřený u IELT se nám může příčit. Těžko budeme obhajovat myšlenku, že rozhodující je, jak hodnotí dobu IELT partnerka, a zároveň budeme soudit, že jedna dvě minuty jsou pro každou ženu zcela nepřijatelné, zraňující a vyvolávající nesoulad v páru.

Překvapením jsou údaje Waldingera a Schweitzera (2006), kteří doložili, že pocitové a vztahové hodnocení doby koitu by nemuselo být tím správným kritériem pro definici EP. V některých studiích se totiž ukázalo, že poměrně vysoké procento žen v párech, v nichž měl muž velmi krátký čas IELT, to nepovažovalo za obtíž a rovněž mnoho mužů to bralo jako normální stav, který nezasluhuje hledání nápravy. Lze ovšem namítnout, že podobné studie chybějí u ejaculatio tarda a že nelze vyloučit ani zcela protikladné výsledky, než ty, které byly získány zkoumáním pocitů žen v párech s ejaculatio praecox.

Domnívám se, že tento rozpor má řešení: Pro definování poruchy respektujme výsledek objektivního měření, ale pro léčbu pacienta můžeme vzít za rozhodující to, co porucha způsobila v partnerském vztahu. Tak jako tak se pacient jen na základě oněch objektivních ukazatelů o léčbu ucházet nebude.

Smyslem požadavku DSM-5, aby pro uznání za sexuální poruchu trvaly potíže nejméně šest měsíců, je předcházení hyperdiagnostice. Výjimka má být jen u sexuální dysfunkce navozené léky nebo jinými substancemi. U ET by se to mohlo týkat i vlivu alkoholu a marihuany. DSM-5 ukládá upřesňovat kritéria ukazující závažnost poruchy. Mluví o subtypech u všech sexuálních poruch jednotně, a to jako o celoživotních oproti získaným a jako situačních oproti generalizovaným. Byly vypuštěny dysfunkce vyvolané celkovým zdravotním stavem a subtypy podmíněné psychologicky oproti kombinovaným. Zdůvodňuje se to tím, že většina klinických studií ukázala přítomnost psychologických i biologických faktorů. Pro popis medicínských i jiných faktorů užívá nový text tyto pojmy: partnerské faktory, vztahové faktory, faktory osobní zranitelnosti, faktory kulturní a náboženské a konečně faktory medicínské.

DSM-5 obsahuje nový název „delayed ejaculation“, jenž nahrazuje dřívější pojem „mužská orgasmická porucha“.

Celkem jsou v DSM-5 tyto diagnózy sexuálních poruch:

- delayed ejaculation (opožděná ejakulace),

- erektilní porucha,

- ženská orgasmická porucha,

- ženská porucha zájmu o sex a vzrušení,

- porucha z genitálně pelvické bolesti a penetrace,

- hypoaktivní sexuální touhy,

- premature ejaculation (pojmenovaná též jako rychlá ejakulace),

- lékově navozená sexuální dysfunkce,

- jiné specifické sexuální poruchy,

- nespecifické sexuální poruchy.

Pokoušíme-li se najít v literatuře další a podrobnější charakteristiky pro definování ET, vidíme, že je u diagnóz ET a EP i něco shodného. Je to například velmi důležitý podíl subjektivního hodnocení, jak porucha ovlivňuje pacientovo sebevědomí a jeho partnerský vztah. U obou poruch je dokonce pro stanovení diagnózy, pro posouzení závažnosti poruchy a pro rozhodování o způsobu léčby velmi významné, jak na poruchu reaguje partnerka. Nerozhoduje nějaký objektivně měřitelný příznak u pacienta samého. Shodná u obou typů poruchy je i možná existence poruchy trvalé (vrozené, primární) či získané (sekundární), jež se může objevit po delším období bezporuchového pohlavního života.

Považuji za velmi přínosné Zvěřinovo (2010) doporučení při vyšetření sexuálních dysfunkcí a při stanovení jejich diagnózy – označit jejich kategorii, zda jde o sexuální dysfunkci úplnou, či částečnou, generalizovanou, či selektivní. Domnívám se, že Zvěřinou doporučená kategorizace má své uplatnění i u ejaculatio tarda, o níž se nepíše v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) – jmenovitě jsou v ní uvedeny jen poruchy sexuální apetence, poruchy sexuálního vzrušení, poruchy orgasmu, sexuální bolestivé poruchy a zvýšený sexuální pud.

Zejména dvojice kategorií generalizovaná a selektivní, jak ji pojímá Zvěřina, tj. projev při koitu muže s každou ženou, nebo vázaný na jeden určitý pár, bývá u mých pacientů opakovaně popisována nejen u erektilní dysfunkce, ale právě i u ejaculatio tarda. Jsou však i takové vztahy a souvislosti mezi poruchou ejakulace a některou možnou příčinou nebo komorbiditou, které nedovolují odhalit shodu nebo protikladnost ET a PE. Například vztah obou těchto typů poruch ejakulace k erektilní poruše může být v individuálních případech překvapivě různý: Může být souvislost s ET nebo s PE, či může zcela chybět. Podobně nejednotný se jeví vztah k úrazům pánve nebo k onemocněním prostaty a k pooperačním stavům v oblasti pánve.

Z uvedeného vyplývá, že definice ET je opravdu jen rámcová, nedokonalá a při přísnějším posouzení by se dalo říci, že chybí. Pracovní definování ET jako opaku EP je zřejmě pravdivé jen částečně. Navíc je zpochybnitelné i skutečností, že definice samotné EP je všeobecně považována za nedokonalou (Daneš 2011).

Považuji za vhodné z teoretického hlediska užívat pro sexuologickou praxi tuto definici: ET je porucha ejakulace, při níž doba potřebná od vpravení penisu bez erekční poruchy do pochvy k dosažení ejakulace je pociťována nejméně jedním z partnerů za příliš dlouhou, tím u něho vyvolává sexuální neuspokojení a u daného páru proto vzniká nesoulad ve vzájemném vztahu. Domnívám se, že pokus o jakékoli upřesňování příčin, etiologie nebo o objektivizování příznaků této poruchy by definici ET činil nejistou a nesloužil by její využitelnosti pro lékařskou práci sexuologa.

Pokusů o definici ET lze v různých diskusních materiálech s nejistým autorstvím najít více, ale mnohým lze vytknout nedostatky. Uveďme několik příkladů.

- „ET je stav, při němž muži trvá déle než obvykle dosažení orgasmu a ejakulace.“
Lze namítnout, že takováto definice nenaznačuje vůbec poruchu. Určení doby obvyklé je samo o sobě problematické. U různých etnických skupin a snad i vlivem různých geografických podmínek, případně v souvislosti s různými metodickými přístupy jednotlivých autorů se průměrné, a tudíž obvyklé hodnoty udávané v literatuře značně liší. Ze srovnání výsledků různých studií formuloval Kratochvíl (2008) závěr, že průměrné trvání soulože je v novější době delší než ve studiích starších. Je zásluhou českých sexuologů a jejich rozsáhlého výzkumu od přelomu století, že máme velmi solidní údaje o trvání soulože i dobré odhady trvání milostných předeher v české populaci (Weiss, Zvěřina 2001, 2009). Nebudeme daleko od pravdy, když odhadneme, že doba koitu je v české populaci trojnásobně delší než v populacích cizích. Nelze však z toho dedukovat, že je u nás vysoké procento mužů postiženo poruchou ejaculatio tarda.

- „ET je stav, kdy má muž opakované obtíže s dosažením ejakulace a orgasmu.“
Tato formulace je bližší mému chápání poruchy, protože mluví o obtížích. Nepokouší se však popsat, o jaký druh potíží vůbec jde, z čeho plynou a za jakých okolností k nim dochází.

- „ET je stav, při němž muž nemůže ejakulovat buď při souloži, nebo při manuální stimulaci partnerkou, po případě partnerem.“
Tato definice nerozlišuje ejaculatio tarda a anejakulaci.

- „ET je prodloužení doby do ejakulace, ač je přítomno přání ejakulovat, je stimulace a je erekce.“
Domnívám se, že se tato formulace blíží vhodné definici, ale chybí jí zdůraznění psychických subjektivních obtíží mužových a partnerčiných.

- „ET je neschopnost ejakulovat nebo dlouhodobě dosahovat orgasmu, ač je přítomna sexuální apetence.“
Opět není odlišena anejakulace od opožděné ejakulace.

- Dohle et al. (2010) publikovali „Doporučení u mužské neplodnosti“, zaštítěni Evropskou urologickou společností: ET je podle nich porucha, při níž je pro penis ve stavu erekce zapotřebí abnormální stimulace, aby se dosáhlo orgasmu s ejakulací. Odvolávají se na Buvatovu monografii o poruchách z roku 1984. V definování ET pak pokračují: ET může být chápána jako mírná forma anorgasmie a oba stavy se mohou objevovat alternativně u téhož pacienta. Následuje pak stručný výčet příčin ET. Tento pokus o definici ET se mi jeví jako málo zdařilý. Nezmiňuje se vůbec o tom, v čem porucha spočívá, co jako poruchu dotyčný muž a pár pociťuje. Neříká, co je abnormální stimulace. Diskutabilní je úvaha, že ET lze považovat za mírnou formu chybění orgasmu. (Anorgasmie je obecně chápána jako nepřítomnost orgasmu, zatímco ET jako přítomnost ejakulace, avšak tak opožděné, že vyvolává u muže a u páru nelibost a komplikace vztahu.)

- Hartmann a Waldinger (2007) podali definici, která již neobsahuje matoucí prvek, jímž je směšování anejakulace, anorgasmie a opožděné ejakulace. Jejich definice a jiné podobné označují ET za poruchu charakterizovanou prodloužením času do ejakulace při souloži nebo při stimulaci. Prodloužení času má příčiny psychické nebo fyzické (tělesné). Definice kvantifikuje míru poruchy: Hlavní příznak, tj. prodloužení doby do ejakulace, má být nejméně ve třech čtvrtinách všech sexuálních mužových aktivit a porucha má trvat nejméně 6 měsíců. To má být zároveň předpokladem pro vyslovení diagnózy ejaculatio tarda. Dále mají být splněny tyto předpoklady: Problémy trvají a působí jedinci významnou potíž, tíseň. Trvající problém vyvolává významnou rozladu v páru, újmu na kvalitě života.

Vyjmenované předpoklady pro definici ET a pro opodstatněné vyslovení diagnózy považuji ve srovnání s jinými pokusy za nejzdařilejší, zcela postačující pro praktické použití a vyhovující pro vyloučení chyb vyplývajících z případného zaměňování některých pojmů.

Za diskutabilní lze snad považovat požadavek, který Hartmann a Waldinger formulovali jako alternativní ke zřetelnému opoždění ejakulace: „Trvá-li zřetelné chybění nebo ,infrekvence‘ ejakulace nejméně šest měsíců, lze vyslovit diagnózu ET.“ Snad je to míněno jako určitý ústupek požadavkům praxe, aby k pokusu o léčbu došlo u daného pacienta dříve, než u něho bude případně vyřešena otázka, jde-li o anejakulaci, nebo ET.

Autoři vyslovili ještě další podmínku pro definování poruchy jako ET. Porucha či dysfunkce nemá podle nich mít žádnou nepsychiatrickou příčinu ani nemá být vyvolána účinkem drog nebo stresem ve vztahu s partnerkou, partnerovým násilím či jinými stresory. Domnívám se, že jde o kritéria, kterými autoři chtěli vyloučit z diagnóz ty případy, u nichž lze dočasné příznaky ET připsat na vrub celkem snadno vysvětlitelné příčiny, jako toxicity drog nebo vlivu násilí. Interpretovat v konkrétním případě, kde je hranice těchto nox a kde je již jejich sekundární psychické ovlivňování pacienta a kde se začínají objevovat psychické příčiny vzniku ET, bude velmi obtížné a nejisté. Proto by se mělo toto kritérium používat opatrně a jen jako pomocné, orientační.

Přínosné v práci Hartmanna a Waldingera je zejména vysvětlení nedůslednosti DSM-IV, kde dochází ke směšování pojmů porucha orgasmu a porucha ejakulace, a zdůraznění rozdílu mezi anejakulací a opožděnou ejakulací – ET. Výsledkem tak je velmi prostá definice: ET je stav, při němž je pro muže nesnadné nebo nemožné ejakulovat, ač je přiměřeně sexuálně stimulován, má erekci a uvědomuje si přání dosáhnout ejakulace a orgasmu.

1 V seznamu literatury uvádím všechny spoluautory, kteří byli členy tohoto výboru a jsou představiteli světové sexuologie, jež se právě mužským sexuálním poruchám věnuje. Významným centrem výzkumu je Nemocnice sv. Rafaela v Miláně.

2.Postavení opožděné ejakulace ve skupině poruch ejakulace

Mužské sexuální poruchy se obvykle dělí na tři hlavní kategorie (Wolters, Hellstrom 2006): hypogonadismus, erektilní dysfunkce a poruchy ejakulace. U poruch ejakulace se rozlišují předčasná ejakulace (ejaculatio praecox, premature ejaculation), ejaculatio tarda, retrográdní ejakulace a anejakulace (často nesprávně nahrazovaná pojmem anorgasmie). Nejtěžší formou poruch ejakulace je anejakulace – chybění normální, antegrádní ejakulace – i retrográdní ejakulace včetně její první fáze – emise. Semeno tudíž neodchází ze semenných váčků, ani z prostaty, ani z duktů do uretry.

Samostatnou jednotku představuje u některých autorů bolestivá ejakulace (Giuliano, Clément 2005). Doporučení Evropské urologické společnosti mluví dále o astenické ejakulaci a charakterizuje ji jako poruchu expulze, respektive ve svém názvosloví propulze.

O astenické ejakulaci uvádějí Dohle et al. (2010), že pro ni bývá užíváno synonymum parciální ejakulační inkompetence, a zdůrazňují, že jde o poruchu propulzivní (expulzivní) fáze. Pociťování orgasmu bývá při astenické ejakulaci podle těchto autorů sníženo a chybějí rytmické stahy svalstva. Naopak při astenické ejakulaci, jež je spojena s obstrukcí uretry, bývají svalové stahy zachovány.

Při této definici astenické ejakulace se jeví určitá podobnost s ejakulací retrográdní. Dohle et al. (2010) to v doporučeních Evropské urologické společnosti dotvrzují seznamem neurogenních příčin a příčin vycházejících z uretry. Jsou u obou poruch podobné. Jde jmenovitě o:

- poškození míchy,

- poškození cauda equina,

- sclerosis multiplex,

- neuropatii při juvenilním diabetu,

- poškození nervů po retroperitoneální lymfadenektomii, sympatektomii a kolorektální a anální chirurgii.

Z uretrálních příčin uvádějí v seznamu tyto:

- ektopická uretrokéla,

- uretrální striktury,

- uretrální chlopně,

- hyperplazie verumontanum,

- kongenitální nedostatečnost dopamin beta-hydroxylázy.

V patogenezi retrográdní ejakulace se navíc ovšem ještě uplatňují příčiny, které vycházejí z poškození dna měchýře nebo z prostatektomie.

Fenomén bolestivé ejakulace je v doporučeních Evropské urologické společnosti připisován symptomům dolního močového traktu (LUTS). Jde vesměs o příčiny mírnějších sexuálních poruch, získaných až v dospělosti. Bolest bývá pociťována v perineu, v uretře nebo jen v meatus urethrae a vzniká při obstrukci ductus ejaculatorius, při parotitidě, uretritidě, varicocele, urethrocele, po antidepresivech a údajně také může mít psychologické příčiny.

Za nejčastější a nejzávažnější poruchu ejakulace je všeobecně považována předčasná ejakulace (EP). Ze studií prevalence EP existuje mnoho údajů, které se liší podle studovaných souborů a podle zeměpisných a etnických rozdílů. Za obhajitelný se dá považovat překvapivě vysoký orientační údaj až 30 % mužské pohlavně dospělé populace (Carson et al. 2003; Laumann et al. 2005; Daneš 2011).

Ejaculatio tarda (ET) má četná synonyma: opožděná ejakulace, delayed ejaculation, ejaculatio tardata, ejaculatio retardata, ejaculatio retarda, late ejaculation, difficult ejaculation, ejaculatory incompetence (starší název, jemuž někteří autoři přikládali význam, že jde o neschopnost ejakulovat pouze do pochvy), impaired ejaculation. Další synonyma v anglicky psané literatuře jsou: ejaculatory dysfunction, inhibited orgasmus. Pojmenování „éjaculation baveuse“ je přejato z hovorové francouzštiny, znamená „slintavá ejakulace“ a mělo by patřit spíše pojmu astenická ejakulace s oslabenou, nedokončenou expulzí. V angličtině se setkáváme ještě s dalšími synonymy pro ET jako ejaculatory overcontrol, male orgasmic disorder, impaired orgasm.

Doklady o neujasněných hranicích mezi jednotlivými druhy poruch ejakulace ukázali v přehledovém článku Sommer a Schmitges (2007). Nepoužívají názvy ET, anejakulace a retrográdní ejakulace promiskue. Doložili však, že literatura připisuje všem těmto třem diagnózám téměř shodné příčiny a doporučuje u nich shodnou farmakoterapii. Od té doby k významnému pokroku nebo změnám nedošlo.

Za nejčastější příčinu retrográdní ejakulace se většinou považuje porucha autonomního nervového systému nebo chirurgický výkon na prostatě. Dále se zmiňuje chirurgické odnětí retroperitoneálních uzlin pro karcinom varlete, může jít také o nežádoucí účinek léků, shodně jako u ET. Na vrozené příčiny, jako je striktura uretry, se přijde až při pohlavním dospívání.

Zajímavá je i úvaha o možném poškození uretry násilným bráněním expulzi semene při ejakulaci stiskem penisu. Je to známé jako velmi stará antikoncepční technika, někdy nazývaná Hughesova.

Méně jasné je pojmenování a zařazení ejakulačních poruch u některých jiných autorů. Adeniyi et al. (2007) rozdělili muže v souboru pro studii terapie yohimbinem do kategorií: (a) anorgasmie kompletní či celoživotní; (b) primární inkompletní, prý známá jako retardovaná, či delayed ejakulace (celoživotní „nepříjemné opožďování dosažení klimaxu během pohlavního styku“); (c) sekundární (muži, kteří měli normální orgasmus a následně měli zkušenost s neschopností dosáhnout orgasmu). Autoři správně popisují rozdíl mezi pojmem orgasmus a ejakulace, nicméně ve vlastní práci pojmy zaměňují. Nakládají tak i s pojmy expulze a emise, když charakterizují své pacienty podle toho, zda měli noční emisi.

Je zřejmé, že správné užívání definice ejaculatio tarda má svůj význam, zejména proto, aby se lékaři domluvili. Zvláště u studií, v nichž se autoři věnují léčbě, jde o to, aby bylo srozumitelné, co se vůbec podařilo vyléčit.

ET je považována za spíše vzácnou pohlavní poruchu muže. Nicméně jí patří mezi poruchami ejakulace druhé místo se 3 % prevalence (Laumann et al. 1999; Sommer, Schmitges 2007). Údaj je nutno považovat za orientační, protože studií je ve srovnání s výzkumem EP velmi málo.

Postavení ET je významné tím, že se dostává na třetí místo v sexuálních poruchách muže – za erektilní dysfunkci a za EP, zároveň je nejproblematičtější pro nedostatek vědeckých poznatků. Často byly populárně vědecké informace zmatečné a nerozlišovaly ani mezi EP a ET (Delvin 2009).

3.Symptomy ejaculatio tarda

O některých příznacích ET byla zmínka v předchozí kapitole v souvislosti s pokusy o definici pojmu ET.

Za podstatu ET bývá považováno potlačení nebo nedostavení se mužského orgasmického reflexu. Waldinger a Schweitzer (2006) sice vysvětlili, že orgasmus a ejakulace jsou řízeny a vyvolány svébytnými a odlišnými nervovými strukturami a pochody a také odlišnými transmitery, ale oba jevy probíhají zpravidla souběžně. Proto prý lze ve většině případů považovat za správný výklad hlavní příčiny ET, popřípadě anejakulace, selhání orgasmického reflexu.

Mezinárodní společnost pro sexuální medicínu (International Society for Sexual Medicine) a její výbor pro standardizaci pověřily čtyři experty, aby formulovali záměr vytvořit doporučení pro léčbu jedné skupiny sexuálních poruch. Odborníci ji nazvali kompromisně „ejaculatory/orgasmic disorders“ a řadí k nim předčasnou ejakulaci, inhibovanou ejakulaci, anejakulaci, retrográdní ejakulaci a anorgasmii (McMahon et al. 2013). Můžeme tedy očekávat, že příští doporučení léčby „opožděné ejakulace, anejakulace a/nebo anorgasmie, mající biogenní a/nebo psychogenní etiologii“, jak píše čtveřice pověřených expertů, nebude bazírovat na rozdílech etiologie anorgasmie a etiologie anejakulace.

Podle příznaků se rozděluje ET obvykle na celoživotní (vrozenou, primární) a získanou (sekundární). Tudíž podobně jako u ejaculatio praecox. U obou poruch ejakulace lze o tomto dělení uvažovat až po dosažení pohlavní dospělosti muže.

Pozoruhodná je stálost příznaku mužů, kteří mají trvale určitý čas ejakulační intravaginální latence (IELT) – je bližší buď předčasné ejakulaci, nebo opožděné ejakulaci (Waldinger et al. 2005). Podobně se našli i krysí samci, jednotlivci, kteří se trvale blíží modelu předčasné ejakulace nebo modelu ejaculatio tarda. Takové zjištění rozšíří možnosti studia problematiky ET v pokusech na krysích samcích, kteří se již mnohokrát osvědčili při výzkumech jiných sexuálních poruch (Pattij et al. 2005).

Další dělení je na generalizovanou a situační formu ET – opět podobné jako u předčasné ejakulace. Generalizovanou formou se rozumí stálá ET, nevázaná na žádnou poznanou okolnost. Situační forma je vázána na rušivé vlivy okolí či pouhé obavy z nich. Zvláštní pozornost zasluhuje situační forma, která je vázána na pohlavní styk s určitou partnerkou. U ET hraje pravděpodobně častěji významnou roli než při EP.

Úplná anejakulace bývá dělena (Francois 2012) na orgasmickou a anorgasmickou. Jejich příčiny mohou být různé: následky chirurgických výkonů, nežádoucí vlivy léků, nemoci vnitřní sekrece, vlivy psychické, vyplývající z partnerského vztahu, ze životních situací. Mohou být závislé na intenzitě stimulace. Mohou se pravděpodobně v průběhu času měnit, vyvíjet.

Užívat pojmy jako orgasmická a anorgasmická generalizovaná anejakulace má svůj význam ve vědě, ale domnívám se, že v péči o jednotlivého pacienta by měly být užívány velmi opatrně a s rozvahou. Nelze jimi nahradit detailní popis a záznam o stavu individuálního muže se sexuální poruchou.

Užívá se i pojem intermitentní ET, a to jako synonymum pro anejakulaci situační (popřípadě pro opožděnou ejakulaci situační) nebo v případech, kdy jde skutečně o dočasnou či střídavě se objevující ET bez poznání příčiny.

Význam má dělení ET na různé formy podle způsobu stimulace, při nichž k ejakulaci nedochází nebo k ní dochází jen obtížně a se zpožděním.

Za nejčastější formu se považuje koitální anorgasmie spojená s anejakulací, popřípadě s výrazným opožděním obou jevů. Tento odhad vychází z poznatků sexuologů z praxe a není zatím potvrzen žádným výzkumem. Je nutno akceptovat, že právě porucha ejakulace a orgasmu při koitu je důvodem, proč muž nebo partnerský pár pomoc sexuologa vyhledají.

Větší podíl mužů se situační ET je schopen ejakulovat po stimulaci masturbací. Údaje o „normální“ potřebné době stimulace k dosažení ejakulace jsou v literatuře uváděny bez jakýchkoli vědeckých studií. V informacích pro veřejnost bývá řeč o třicetiminutové délce stimulace, a to všeobecně, a myslí se tím i doba masturbace.

Literatura nepřinesla dosud žádné solidní doklady o souvislosti symptomů ET při koitu s opožděnou ejakulací masturbační. Uvážíme-li, že „normální“ doba ejakulace při koitu (IELT jako čas intravaginální stimulace) je uváděna v literatuře podle různých studií s velikým rozptylem (Daneš 2011) a že doba masturbační je zcela subjektivně odhadována a nemá sama o sobě žádný praktický význam pro pacienta, není nutné její trvání zjišťovat pro potřeby diagnózy ET. Doplňující význam má snad to, že se sexuolog dozví, zda alespoň při masturbaci vůbec dochází k ejakulaci, pokud by pacient tvrdil, že při koitu neejakuluje. Podobný význam má zjišťování, zda má pacient noční poluce.

Koitální anorgasmie bývá u mužů schopných orgasmu a ejakulace po masturbaci a také po stimulaci orální nebo po mutuální masturbaci s partnerkou nebo partnerem. Může docházet k různým variacím schopnosti ejakulovat (Hartmann, Waldinger 2007): ke koitální ejakulaci při zábraně ejakulace v případě jiného způsobu stimulace, a to jakýmkoli způsobem. A to opět třeba rozdílně, je-li stimulace prováděna partnerkou, nebo sebou samým. Nebo naopak, a to častěji, je-li koitální anejakulace při ejakulaci fungující po různých způsobech stimulace.

Úlohu při tom mají vjemy somatické, například bolestivost některé stimulace, ale zejména zábrany psychické, nevůle podstoupit některou formu stimulace nebo selhání účinnosti stimulace v jejím průběhu. To může souviset s ochabnutím erekce, ale také nemusí. Jde tudíž o dosti široké spektrum příznaků a jejich variací. Ty jsou navíc rozhojněny skutečností, že nejde jen o odpovědi „ano“ a „ne“, ale i o kvantitativní rozdíly: někdy o dosažení ejakulace po dlouhotrvající stimulaci, někdy o dosažení a překročení prahu orgasmu, ale bez zakončení ejakulací. Navíc je potřeba počítat s tím, že síla příznaků, a případně i jejich kvalita (forma), se během trvání poruchy mění. Často se porucha prohlubuje, trvá-li ET delší dobu.

Po způsobu klasifikace závažnosti různých nemocí vznikla již poměrně dávno (Kaplan 1974) stupnice označující podle příznaků a jejich variací, jak významně ET obtěžují pacienta. Šlo o stupně 1–4. V praxi se stupnice nepoužívá a nemělo by smysl ji oživovat, protože pro pacienta ani pro sexuologickou praxi nepředstavuje výhodu. Nemůže svým definováním jednotlivých stupňů postihnout celou šíři variací příznaků a pro sledování pacienta, pro rozhodování o léčbě a pro hodnocení výsledků léčby nemůže nahradit podrobný slovní záznam ve zdravotnické dokumentaci.

Mezi významné příznaky ET je nutno počítat i psychické následky, které s sebou nese a které vyvolává u pacienta samotného i u dotčeného páru. Je zde opět podoba se sexuální poruchou opačného charakteru, tj. s PE. Svým způsobem je to výjimka u nemocí a poruch, ale tyto psychické následky, či spíše příznaky nelze podceňovat, protože bez nich by ani diagnóza poruchy neměla opodstatnění – nikomu by nevadila. Psychické příznaky jsou hlavním důvodem, proč je zapotřebí poruchu léčit, a ovlivňují i způsob léčby.

Rowland et al. (2005) upozornili na psychosexuální zvláštnosti mužů, kteří měli problémy s ejakulací (s ET nebo s anejakulací). Pro tyto muže bylo charakteristické, že měli celkově snížený zájem o sex a věnovali se mu výrazně méně než muži bez poruch ejakulace nebo ti, kteří měli jiné sexuální poruchy než ET.

Domnívám se, že snížená sexuální aktivita u nich mohla být interpretována jako příčina ET i jako možný symptom nebo následek ET.

Obtíže s mužovým nedostavujícím se orgasmem a ejakulací vyvolávají dříve nebo později ve věku sexuální aktivity narušení vztahů uvnitř partnerského páru. Pokus o léčbu somatických příčin ET u muže představuje pak jen menší část problému, před kterým stojí sexuolog. Je nezbytné analyzovat psychické reakce mužovy i partnerčiny a pokusit se je ovlivnit odděleně, ale i při spolupráci páru. Zkušenosti z ordinace, ale i kazuistiky solidních a zkušených sexuologů ukazují, že zdánlivě málo významná porucha ET představuje obzvláště nesnadný úkol, a to zejména ve složce psychických příznaků. Reakce ženy na mužovu ET bývají různě intenzivní a různě orientované. Právě ony mohou někdy vyústit v podporu léčby, a v jiných případech narušují výsledky mužovy léčby a mohou stav zhoršovat, uzavírat pomyslný bludný kruh, který léčbu znemožní. Děje se to nejen tím, že partnerka dává najevo svou nespokojenost s mužovou sexuální výkonností, ale i naopak, projevuje-li nadměrnou lítost, soucit a empatii s partnerovými potížemi.

Symptomy ET u muže nejsou vyjádřeny jen prostým chyběním koitální ejakulace, ale i v jemnější podobě. Za příznaky ET by bylo správné považovat jevy, které mají více než u jiných poruch nebo nemocí spíše povahu následků. Jsou i méně objektivně měřitelné a je pro ně daleko více charakteristická relativita, jejich závislost na konkrétních okolnostech.

V mládí a v mladém páru bude dlouhá doba potřebná k ejakulaci brána jako přiměřená – ba spíše jako žádoucí. Týž pár může o několik roků později, po vytvoření rodiny nebo manželského svazku, považovat stejně dlouho trvající oddálení ejakulace za příznak ET. Co bylo před časem hodnoceno jako výhoda, může být za jistých podmínek nežádoucím problémem a pár to může pociťovat jako příznak poruchy, kvůli němuž se obrátí na sexuologa.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Opožděná ejakulace.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.