Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

PORODNICKÉ SOUDNÍ KAZUISTIKY

Odborný konzultant:
JUDr. Jan Mach

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Design © allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5900. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková
Sazba a zlom Milan Vokál
Počet stran 288
1. vydání, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autor a nakladatelství děkují společnostem Electric Medical Service, s.r.o., medisap,s.r.o., a Merck Sharp & Dohme s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

ISBN 978-80-247-9823-3 (ePub)
ISBN 978-80-247-9822-6 (pdf)
ISBN 978-80-247-5547-2 (print)

Předmluva

Obor gynekologie a porodnictví, zejména však samotné porodnictví, je prakticky všude ve světě z právního hlediska jednoznačně oborem nejvíce rizikovým. Ve Spojených státech amerických jsou podle mých informací ochotni věnovat se porodnictví již jen imigranti. Praktický lékař tam má možnost získat porodnickou licenci, což je příležitost k podstatně vyššímu výdělku, ale téměř nikdo z tamních praktiků o ni nežádá. Specializované advokátní kanceláře žalují porodníka buď proto, že nebyl včas proveden císařský řez, nebo naopak proto, že byl proveden předčasně a zbytečně. Z několika stovek lékařských kauz, které jsem obhajoval v České republice za posledních více než 20 let, případy z oboru porodnictví převažovaly nad jinými lékařskými obory.

Edukace porodníků v problematice porodnických soudních případů je u nás naléhavě potřebná a může velmi pomoci lékařkám a lékařům věnujícím se tomuto krásnému, ale náročnému a právně velmi riskantnímu oboru. Nerad lékaře „straším“, ale vím, že jsou-li konkrétně a srozumitelně upozorněni na možná právní rizika svého povolání, mají mnohem větší šanci nedostat se do právních problémů. Jsou-li pak lékaři na konkrétních kauzách upozorněni na řadu možných odborných pochybení v porodnictví, které mohou vést k soudní dohře případu, i na to, jaké stanovisko k jednotlivým postupům, končí-li případ nepříznivě, zaujme zkušený univerzitní profesor a soudní znalec, je to velká deviza. Kniha předního českého gynekologa a porodníka pana profesora Aleše Roztočila touto devizou pro lékařky a lékaře, kteří se věnují porodnictví, nepochybně je.

Publikace obsahuje celkem 53 konkrétních porodnických soudních kauz a jejich hodnocení znalcem. Každá kauza je uvozena konkrétním stručným a výstižným poučením, které z daného případu pro lékaře vyplývá. Následuje epikríza, která obsahuje rodinnou, osobní a gynekologickou anamnézu rodičky, někdy též diagnózu patologicko-anatomickou, a další důležité údaje pro posouzení případu. Je podrobně rozvedena prenatální péče, průběh hospitalizace i samotného porodu. „Zlatým hřebem“ je pak vlastní znalecké zhodnocení případu, zejména hlediska toho, které činnosti (někdy též nečinnosti) lékařů lze znalecky zhodnotit jako lege artis a které jako non lege artis. Toto zhodnocení je zpravidla rozvedeno v mnoha bodech a má povahu připomínající řádný znalecký posudek z oboru gynekologie a porodnictví. Kauza je ukončena stručným, jasným a konkrétním závěrem, z něhož je zřejmé, zda postup porodníků byl či nebyl na náležité odborné úrovni, případně v čem lze spatřovat odborná pochybení.

Kniha pana profesora MUDr. Aleše Roztočila, CSc., Porodnické soudní kazuistiky může velmi pomoci všem, kdo se věnují oboru porodnictví, aby se vyvarovali zbytečných odborných pochybení a jejich právním důsledkům. Je také velmi zajímavou informací pro lékaře všech dalších odborností, porodní asistentky a další zdravotníky, manažery nemocnic i právníky, kteří se věnují medicínskému právu.

V Praze dne 30. dubna 2015 JUDr. Jan Mach

advokát

ředitel právní kanceláře ČLK

Úvod

Na Lékařské fakultě tehdejší Univerzity Jana Evangelisty Purkyně, nyní Masarykovy univerzity, jsem promoval v roce 1978. Po roční vojenské prezenční službě u ženistů plzeňské divize, kde jsem se pravda porodnictví moc nevěnoval, jsem v roce 1979 začal pracovat na II. gynekologicko-porodnické klinice v Brně. V univerzitním porodnickém prostředí jsem pracoval do roku 2002. Od roku 2003 pracuji jako přednosta velkého gynekologicko-porodnického oddělení v Jihlavě.

Je nabíledni, že za tuto dobu 37 let jsem akumuloval jisté množství porodnických znalostí a dovedností. Pamatuji si, že svůj první posudek jsem napsal v roce 1998 coby posudek ústavní, tehdy Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, z pověření děkana prof. Vorlíčka. Od té doby jsem napsal téměř sto znaleckých posudků, převážně na porodnické kauzy. Jednalo se jak o znalecké posudky pro Českou lékařskou komoru, Policii České republiky a zdravotnická zařízení, převážně nemocnice, tak i pro advokátní kanceláře a soukromé osoby. V roce 2014 jsem byl jmenován ministryní spravedlnosti soudním znalcem pro odvětví porodnictví, specializace gynekologie a porodnictví (zvláštní název, že?).

Jeden večer jsem si z řady dalších pořadačů vytáhl šanon s posudky a začal v něm listovat. Uvědomil jsem si, že tyto stránky neobsahují pouze větší či menší neštěstí v kauzách zúčastněných stran, ale také velké penzum poučení pro ty kolegy, kteří by si našli čas a tyto příběhy si přečetli. Proto jsem se rozhodl tyto kauzy v anonymní formě poskytnout k vydání jako porodnické kauzy soudního znalce. Jsem rád, že se vydavatelství Grada Publishing rozhodlo tuto publikaci vydat.

Každá kauza je zanonymizovaná dle pravidel vydavatele. Nicméně je velmi pravděpodobné, že se aktéři jednotlivých kauz v případech poznají. Smyslem vydání této publikace je poukázat na chyby zúčastněných stran – ať už skutečné, nebo domnělé. V žádném případě není záměrem této knihy aktéry odsuzovat nebo skandalizovat. Cílem je poučení porodníků a porodních asistentek z těchto případu tak, aby se v budoucnosti podobných chyb vyvarovali.

Rád bych na tomto místě poděkoval i JUDr. Janu Machovi za komentář k této knize.

V Brně dne 15. dubna 2015 Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

soudní znalec odvětví porodnictví,

specializace gynekologie a porodnictví

Kauza 1

První a atypický posudek: Nesmíme přeceňovat svoje možnosti ve schopnosti provést problematický klešťový porod. Je lepší provést pozdní císařský řez než riskantní kleště.

Vlastní posouzení výše citovaných posudků

Posudek se týká pouze jedné otázky: „Mohl být neúspěch při pokusu o porod kleštěmi způsoben neklidem a špatnou spoluprací rodičky?“

Na tuto otázku odpovídá znalec kladně a tento závěr je v souladu s poznatky současného porodnictví: neklid a nespolupráce rodičky může vést jak k neúspěchu zavedení kleští, tak k neúspěchu extrakce plodu. Z popisu porodu pacientky k takové situaci došlo.

Obsáhlé znalecké posudky soudních znalců A a B jsou v kontradikci, jak v hodnocení jednotlivých diagnostických a léčebných postupů v průběhu porodu pacientky, tak v hodnocení adekvátnosti péče – postupu lege artis. Tyto rozpory jsou v hodnocení následujících situací.

1.Hodnocení intrapartálního kardiotokografického vyšetření

Vzhledem k rizikovosti těhotenství pacientky (158 cm, BMI 34,4/38,3, 31 let, hraniční hypertenze) hodnotí znalec A způsob za nedostatečný („nelze hovořit ani o záznamu přerušovaném“) a nekvalitní, chybí i jeho hodnocení. Hodnocení kardiotokografického monitorování plodu je i dle posudku znalce B z obecného hlediska nedostatečné.

V případě suspektního nebo nezhodnotitelného CTG záznamu v průběhu porodu nelze monitoring ukončit. Toto pravidlo platí pro nerizikové těhotenství a porod a ještě v intenzivnější míře při těhotenství rizikovém, jak tomu bylo v případě pacientky. V CTG monitoringu je nutné kontinuálně pokračovat za aplikace metod intrauterinní resuscitace plodu (aplikace O_2, poloha matky na boku, parciální tokolýza) až do normalizace křivky nebo při vzniku křivky patologické do ukončení těhotenství.

V tomto případě projevovala rodička velký motorický neklid, který znemožňuje zisk kvalitního signálu zevní sondou CTG záznamu. Proto je záznam nekvalitní a v popisovaných obdobích porodu nehodnotitelný. Řešením je zavedení skalpové elektrody na hlavičku plodu. Zde již neklid pacientky většinou nebrání získání kvalitního CTG záznamu.

Pracoviště bylo v době průběhu porodu pacientky nedostatečně vybaveno přístrojovou technikou pro diagnostiku intrauterinní hypoxie plodu (pouze jeden CTG přístroj bez možnosti intrapartálního monitoringu skalpovou elektrodou). Tento přístroj sloužil současně pro více rodiček (jaká byla míra jejich rizikovosti, není známo) a těhotenská rizika pacientky nevyžadovala kontinuální monitoring. Lze jen spekulovat, zda by kontinuální CTG záznam popsané nízké kvality ovlivnil rozhodování lékařů a dřívější provedení císařského řezu. Císařský řez se podle platných indikací provádí na základě jasných známek hrozící hypoxie a ne pro nekvalitní záznam.

Možno tedy konstatovat, že pozdní diagnóza intrauterinní hypoxie plodu byla dána nedostatečným CTG monitorováním způsobeným objektivně nedostatečným vybavením porodního sálu a potencovaným neklidem a nedostatečnou spoluprací rodičky. Při dostatečném vybavení porodního sálu přístroji určenými k intrauterinní diagnóze plodu (intrapartální CTG přístroj, intrapartální fetální pulzní oxymetr) by byla velmi pravděpodobná možnost získat dostatek informací o intrauterinním stavu plodu a porod by byl včas ukončen císařským řezem. Oba lékaři postupovali podle možností, které jim poskytovalo vybavení porodního sálu. Jejich postup lze hodnotit jako postup lege artis v daných podmínkách, přestože porod nebyl přiměřeně monitorován.

2.Způsob dávkování oxytocinu

Aplikace 2 jednotek oxytocinu v 500 ml fyziologického roztoku je schéma doporučené pouze suplementem České gynekologie. V případě porodu pacientky šlo o posílení děložních kontrakcí v I. porodní době při brance 8 cm pro sekundárně slabé děložní kontrakce. V zahraniční literatuře nebývá specifikováno, jaká je doporučená koncentrace oxytocinu v infuzním roztoku. Koncentrace roztoku není směrodatná pro reakci myometria, a tím ani pro sílu děložních kontrakcí. Na účinku oxytocinu na svalovou děložní buňku se podílí mnoho faktorů: množství receptorů pro oxytocin, hladina oxytocinázy, poměr progesteron – 17-beta-estradiol, sekrece prostaglandinů PGE_2 a PGF2alfa a jiné faktory. Při posilování děložních kontrakcí proto není směrodatná dávka vpravená do organismu rodičky, ale odpověď myometria, která se při stejném dávkování u různých rodiček liší.

Účinek oxytocinu na průběh porodu lze sledovat podle síly děložních kontrakcí (orientačně pohmatem, exaktně dle CTG křivky), reakcí kardiovaskulárního systému plodu na děložní aktivitu (změny ve frekvenci srdeční akce plodu dle CTG) a stavu na děložní brance (progrese hlavičky v porodních cestách). Nejexaktnější metodou monitorování intenzity a frekvence děložních kontrakcí je sledování změn intrauterinního tlaku pomocí speciální sondy. Ani tuto sondu však nemělo pracoviště k dispozici.

Lékař A ordinoval infuzi s oxytocinem v 11,55 hodin při nálezu branky 8 cm při sekundárně slabých kontrakcích, tj. v závěru porodu. Vzhledem k tomu, že za 30 minut došlo k zániku branky a vstupu hlavičky do porodních cest, je možné způsob aplikace oxytocinu považovat za adekvátní. S ohledem na výše popsanou nedostatečnou techniku pro monitorování hypoxie plodu, motorický neklid rodičky a minimální spolupráci lze jen spekulovat o vlivu oxytocinové infuze na vznik eventuálního prohloubení intrauterinní hypoxie plodu. Indikaci k oxytocinové infuzi a dávkování roztoku lze považovat za postup lege artis.

3.Nepoměr mezi hlavičkou a pánví

Dle dokumentace branka zašla ve 12,25 hodin a hlavička vstoupila do pánve velkým oddílem. Vzhledem k výše popsaným dubiózním informacím o intrauterinní hypoxii plodu bylo lékaři správně indikováno rychlé ukončení porodu. Při aktuálním porodnickém nálezu se jevila jako optimální varianta rychlá extrakce plodu porodnickými kleštěmi. Pro tuto porodnickou operaci je nutné splnění následujících podmínek:

■živ plod (přítomnost srdeční akce plodu)

■odteklá plodová voda

■zašlá branka

■hlavička vstouplá do porodních cest svým největším biparietálním obvodem

■nepřítomnost nepoměru mezi hlavičkou a pánevním vchodem

První tři podmínky byly zcela jasně splněny, jak bylo popsáno v dokumentaci. Přes vytvořený porodní nádor, který velmi ztěžuje stanovení míry vstupu hlavičky do porodních cest, provedli jak lékař A, tak lékař B (oba s atestací II. stupně) pokus o extrakci plodu kleštěmi, a tudíž si byli vědomi nutnosti splnění čtvrté podmínky. Vstouplou hlavičku do porodních cest prokazuje obtížnost jejího vybavení z malé pánve při následném císařském řezu.

Přes výšku pacientky 158 cm byla zevní pelvimetrie zcela normální a její nejdůležitější rozměr conjugata externa byl 21 cm, což je horní hranice normy. Lékař B ve svém výslechu udává, že při vnitřním vyšetření rodičky nedosáhl promotoria, což je znak normálního rozměru conjugata diagonalis – přímého průměru pánevního vchodu (12 cm). Přestože ultrazvukový odhad hmotnosti plodu byl 4000 g, poporodní hmotnost novorozence byla 3850 g. Porod jevil v I. době porodní normální progresi a nic nenasvědčovalo přítomnosti nepoměru. Proto nebyla provedena možná vyšetření k upřesnění stanovení nepoměru (ultrazvuk nebo radiopelvimetrie). V průběhu porodu nebyla zjištěna žádná patologie naléhání (asynklitismus, vysoký přímý stav, deflekční poloha), která by vedla k intrapartálnímu vzniku nepoměru.

Na základě výše popsaného možno konstatovat, že se o nepoměr mezi hlavičkou plodu a porodními cestami rodičky nejednalo a že rozhodnutí lékaře B a lékaře A nadále vést porod vaginální cestou bylo správné.

4.Pokus o ukončení porodu porodnickými kleštěmi

Výše popsané podmínky pro ukončení porodu extrakcí plodu kleštěmi byly splněny. Indikací k této operaci byla předpokládaná hypoxie plodu, jejíž jedinou účinnou léčbou ve II. době porodní je rychlé vybavení plodu z porodních cest a jeho poporodní resuscitace neonatologem. Jak indikace, tak podmínky byly zhodnoceny lékařem A a poté lékařem B, z dokumentace vyplývá, že jejich hodnocení a ukončení porodu kleštěmi bylo v dané fázi porodu adekvátním řešením aktuální porodnické situace. Extrakce plodu kleštěmi byla tudíž indikována správně.

Kleště se sice lékaři A a následně pak lékaři B podařilo zavést, nicméně se jim nepodařilo uzavřít kleštiny v zámku. Vzhledem k této skutečnosti správně od dalších pokusů dokončit klešťový porod ustoupili a rozhodli se pro akutní ukončení těhotenství císařským řezem. Nutno podotknout, že pokud by byl v porodních cestách vstouplý pouze porodní nádor hlavičky a vlastní hlavička by byla nad vchodem (jak udává znalec A), nebylo by možné kleštiny zavést. Toto je dalším potvrzením skutečnosti, že před pokusem o klešťový porod byla hlavička plodu vstouplá. Při vytvořeném porodním nádoru je porod kleštěmi možný, ale zavedení kleštin je obtížné. V případě dané pacientky se navíc jednalo o motorický neklid rodičky a velice nízkou míru spolupráce. Jak udává pacientka: „Byla to ukrutná bolest, jako když vám řežou břicho. Byla jsem v takovém stavu, že jsem nebyla schopna vnímat diskuse.“

Pro téměř všechny porodnické výkony a samotný průběh porodu, pokud nejsou prováděny v celkové anestezii, je nutná spolupráce rodičky. Bez ní je většina diagnosticko-terapeutických porodnických metod nemožná. Z dokumentace vyplývá, že pokus o klešťový porod trval asi 5 minut. Možno tedy konstatovat, že indikace a podmínky ke klešťovému porodu byly splněny, k neúspěchu extrakce plodu ve výrazné míře přispěla rodička svým neklidem a nespoluprací, takže po krátké době pokusu o klešťový porod bylo přistoupeno k akutnímu císařskému řezu.

Za administrativní nedostatek je možné považovat absenci operačního protokolu nebo alespoň záznamu, kde by byly popsány indikace i podmínky a průběh pokusu o porod kleštěmi. Ani tento nedostatek však nic nemění na skutečnosti, že postup obou lékařů byl v souladu s názory současného porodnictví, a nutno jej tedy hodnotit jako postup lege artis.

5.Chorioamnionitis purulenta (hnisavý zánět plodových obalů) a adnátní pneumonie novorozence

Tuto okolnost znalec C ve svém znaleckém posudku opomněl, přestože byly hnisavý zánět plodových blan a adnátní pneumonie novorozence popsány v pitevním protokolu. Tato zánětlivá komplikace je sice typická pro předčasný odtok plodové vody, ale ani zachovalý vak blan nevylučuje infekci děložní dutiny. Onemocnění se projevuje zvýšením tělesné teploty těhotné, přítomností markerů zánětu (CRP, leu) a tachykardií plodu a matky. Tyto známky mohou být nevýrazné nebo mohou zcela chybět, jak tomu dle dokumentace bylo u pacientky. V takovém případě na tuto diagnózu lékaři nemyslí, infekce probíhá bezpříznakově, ale má velmi nepříznivý vliv a zhoršuje prognózu plodu/novorozence. Vzhledem k absenci výše popsaných známek u pacientky nebyla provedena další laboratorní vyšetření a diagnóza nebyla stanovena. Probíhající intrauterinní infekce výrazně zhoršuje rezistenci plodu k hypoxii a k jakékoliv další zátěži (operační porod, vybavení hlavičky z porodních cest při císařském řezu). I samotná chorioamnionitida může způsobit intrauterinní smrt plodu (znalecký posudek znalce C a vyjádření lékaře C).

Možno tedy konstatovat, že latentně probíhající chorioamnionitida s následnou adnátní pneumonií výrazně zhoršily stav plodu, a je obtížné spekulovat nad podílem tohoto faktoru na fatálním konci novorozence pacientky.

Postup lékařů byl v diagnosticko-terapeutických aspektech při absenci známek chorioamnionitidy adekvátní a nedošlo k pochybení nebo zanedbání péče.

6.Císařský řez

Po výše popsaném neúspěšném pokusu o klešťový porod lékařem A a lékařem B bylo vzhledem ke stavu plodu a rodičky lege artis přistoupeno k provedení císařského řezu. Na jistém prodlení se podílí lokalizace operačního sálu o dvě poschodí níže. Časové prodlení při volbě spinální anestezie uváděné znalcem A není validní. Při spinální anestezii proniká jehla pod tvrdou plenu míšní, anestetikum aplikované do prostoru kolem míchy působí okamžitě a rychlost anestezie je srovnatelná s celkovou anestezií. Anestezioložka měla nicméně vzít v potaz neklid rodičky, a tudíž potenciální obtíže se zavedením jehly. Neúspěchem spinální anestezie se doba nutná k vybavení plodu z dutiny děložní prodloužila.

Velice spekulativní je otázka, zdali byl plod mrtvý již před začátkem porodu. Císařský řez prováděli lékař A (operatér) a lékař B (asistence), oba s atestací II. stupně. Hlavička plodu byla podle výpovědi obou obtížně vybavitelná – což opět potvrzuje výše uvedenou skutečnost, že hlavička byla vstouplá do pánevních rovin.

Při revizi děložní dutiny vzniklo podezření na vznik inkompletní děložní ruptury v oblasti pravého rohu. Vzhledem k nezavinování dělohy, které se neupravilo ani po aplikaci metylergometrinu, došlo k silnějšímu krvácení z dělohy. Připojily se známky poruchy krevní srážlivosti. V důsledku ohrožení života matky hemoragickým šokem přistupili operatéři k provedení supravaginální amputaci děložního těla. Bohužel nebyla aplikována analoga prostaglandinů (Prostin M15) k léčbě děložní atonie a rychlý orientační test hemokoagulace (Lee-White), který by potvrdil nebo vyvrátil podezření na probíhající DIK. Další laboratorní vyšetření diagnózu poruchy krevní srážlivosti nepotvrdily. Patologicko-anatomický nález preparátu nepotvrdil předpokládanou rupturu dělohy.

Přestože v průběhu císařského řezu po vybavení plodu došlo k několika výše uvedeným pochybením, jednali operatéři v zájmu záchrany života matky (masivní krvácení z dělohy) a jejich rozhodnutí o parciální amputaci dělohy nelze považovat jako postup non lege artis, nýbrž jako pochopitelný ve stresové situaci, která následovala po vybavení mrtvého dítěte a při masivním krvácení z dělohy, a v dané situaci adekvátní.

Závěr

Příčinou úmrtí plodu pacientky bylo:

■insuficientní vybavení porodního sálu technikou pro exaktní diagnostiku intrauterinně probíhající hypoxie plodu

■asymptomaticky probíhající zánět plodových obalů a plic plodu

■nespolupráce rodičky, která se projevovala motorickým neklidem, který znesnadňoval až znemožňoval diagnosticko-terapeutické výkony (CTG, kleště, spinální anestezie)

Kauza 2

Na patologický kardiotokografický záznam je nutné včas reagovat. Kardiotokografie je stále zlatým standardem hodnocení intrauterinního stavu plodu. Při naplnění kritérií patologie dle FIGO klasifikace je nutno okamžitě reagovat.

Epikríza

Pacientka byla v době popisovaného případu 26letá, podruhé těhotná žena. Otec i matka těhotné se léčí pro hypertenzi.

Z osobní anamnézy: Anamnéza neprokazuje žádné vážnější onemocnění nechirurgického charakteru. V roce 1998 pro obezitu provedena gastroplastika. Pacientka je alergická na PNC.

Z gynekologické anamnézy: Menarche v 12,5 letech, cyklus je pravidelný v délce 28 dní, menses trvají 6 dní. V roce 2001 spontánně potratila ve 3. měsíci těhotenství.

Nynější těhotenství: Poslední menses nastoupily 21. 10. 2001 a dle nich byl vypočítán termín porodu na 29. 7. 2002.

Prenatální péče: Těhotná byla sledována v prenatální poradně lékaře A. Počátek prenatální péče byl 25. 1. 2002 ve 14. týdnu těhotenství. Od prvního vyšetření je zaznamenávána výrazná obezita těhotné (145 kg) a hypertenze 160/95 mmHg. Počátek léčby Dopegytem 3 × 1 tbl. nelze z průkazky exaktně stanovit. Další vyšetření v prenatální poradně již vykazují normotenzi nebo hraniční hypertenzi. Pro suspektní triple test (nízké hodnoty alfa-fetoproteinu) byla dne 6. 3. 2002 v 19. týdnu a 3 dnech těhotenství provedena amniocentéza a transplacentárně odebráno 20 ml čiré plodové vody. Výkon byl bez komplikací a pacientka byla objednána k ultrazvukové kontrole na 21. 3. 2002. Výkon provedl lékař B.

Dle průkazky pro těhotné byla těhotná nadále sledována v pravidelných intervalech s fyziologickým průběhem těhotenství do 2. 7. 2002, tj. do 37. týdne těhotenství. V tu dobu hypertenze 150/100–105 mmHg při medikaci Dopegyt 4 × l tbl. S nálezem: děloha klidná, cervix skóre 4 byla těhotná odeslána k hospitalizaci.

V průběhu péče v prenatální poradně byla provedena všechna doporučená laboratorní, kultivační a ultrazvuková vyšetření. Kromě pozitivní kultivace na Streptococcus agalactiae a hraničních hodnot hypertenze nevykazovala tato vyšetření odchylku od normy.

Pacientka byla dvakrát hospitalizována: v prosinci 2001 pro zánět močových cest a od 15. 12. do 21. 12. 2002 pro krvácení. Dokumentace z těchto hospitalizací není k dispozici.

Průběh hospitalizace a porodu: Pacientka byla přijata k hospitalizaci na gynekologicko-porodnickém oddělení dne 2. 7. 2002 ve 13,30 hodin s diagnózou gravidita 37. týdne, hypertenze k vyloučení preeklampsie. Nález při příjmu byl následující: děloha klidná, fundus děložní dosahuje 4 cm po mečovitý výběžek; velká část, pravděpodobně hlavička, volně naléhá na pánevní vchod, plodová voda zachována, nekrvácí, frekvence ozev plodu 133/min. Byl ordinován biochemický a hematologický screening, měření tlaku a ozev plodu třikrát denně, klidový režim, ultrazvukové a CTG vyšetření, medikace dle preskripční karty: Magnezium lacticum, Diazepam, Dopegyt, Plegomazin.

Dokumentace byla denně adekvátně vedena, ultrazvukové a dopplerovské vyšetření biometrie plodu a funkce fetoplacentární jednotky ze dne 2. 7. 2002 v mezích normy. Při výše uvedené medikaci se střídala období normotenze s hypertenzí s maximem TK 170/110. Další ultrazvuková biometrie s dopplerem byla provedena 17. 7. opět s přiměřeným nálezem. Průběžně odebírané laboratorní hodnoty ze séra a z moči nevykazovaly výraznější odchylky od normy (hraniční nález ALP v moči a séru).

Dne 1. 8. 2002 výrazný nárůst hodnot kyseliny močové v séru (490 µmol/l). Anemie mírného stupně. V průběhu hospitalizace opakovaně diagnostikována bílkovina v moči.

Dne 29. 7. 2002, v termínu porodu, rozhodnuto lékařem C o ukončení těhotenství vaginální cestou. Vzhledem k nezralým porodním cestám byla ordinována aplikace Prostinu 0,5 mg do zadní klenby, a to na ráno následujícího dne.

Tato preindukce byla uzavřena následující den 30. 7. ve 20,30 hodin jako neúspěšná a lékařem C byla naordinována další preindukce na následující den.

31. 7. 2002 v 7,30 hodin byla zavedena další dávka Prostinu 0,5 mg do zadní klenby. Ve 12,45 hodin naznačená slabá děložní činnost a pacientka přeložena na porodní sál. V průběhu preindukce opakovaně popisovány fyziologické kardiotokografické křivky. Slabé děložní kontrakce trvají až do 20,40 hodin, kdy byl ordinován Plegomazin i.m. v dávce 25 mg.

1. 8. 2002 v 1,30 hodin odtéká čirá plodová voda a nastupují děložní kontrakce. Ve 2,20 hodin aplikace 1 g Mefoxinu i.v. V 4,45 hodin odtéká hnědozeleně zkalená plodová voda. CTG opakovaně popisován jako fyziologický až suspektní. Až do 10,25 hodin kontrakce hodnoceny jako slabé a nepravidelné.

V 10,30 hodin indikováno ukončení porodu císařským řezem (podpis nečitelný). Nález: branka 3 cm, hlavička naléhá, šev šípový ve II. šikmém postavení. CTG suspektní až patologické. Široká decelerace na 80/min, zúžená až silentní křivka. Plod vybaven císařským řezem v 11,30 hodin. Indikace k císařskému řezu: hypoxia feti acuta, strangulatio funiculi umbilicalis, pravý uzel na pupečníku; obesitas magna, preeclampsia. Císařský řez proběhl lege artis, komplikován obezitou matky a varixy v dolním děložním segmentu. Vybaven mrtvý plod s Apgar 0. Po 46 minut trvající kardiopulmonální resuscitaci je tato pro neúspěch ukončena.

Pooperační průběh je komplikován drobnou dehiscencí ve středu laparotomie do podkoží. Nedělka je po zástavě laktace propuštěna 7. pooperační den do domácího ošetření.

Patologicko-anatomická diagnóza: Prenatální úmrtí zralého plodu, ženského pohlaví 3400/52, pravý uzel pupečníku. Úmrtí plodu je zapříčiněno nitroděložní asfyxií v důsledku aspirace plodové vody do průdušnice a průdušek.

Vlastní hodnocení případu

Prenatální péče v těhotenství pacientky probíhala podle doporučených postupů. Její těhotenství bylo komplikováno hypertenzí, která byla adekvátně léčena Dopegytem. Hodnoty krevního tlaku se normalizovaly až do 37. týdne těhotenství. Poté byla pro medikamentózně nekorigovatelnou hypertenzi odeslána k hospitalizaci.

K léčebně terapeutickému schématu možno mít následující výhrady:

1.Přes vyslovení možnosti přítomnosti preeklampsie nebyla denně vyšetřena moč na přítomnost bílkoviny. V dokumentaci není uveden sběr 24hodinového množství moči ke stanovení odpadu bílkovin.

2.Přes opakované hodnoty diastoly 110 nebylo podle preskripční karty nasazeno žádné další antihypertenzivum.

3.Přes závažnost stavu – perzistující hypertenze – nebyla pacientka vyšetřena internistou.

4.Při chronické nebo těhotenské hypertenzi dochází k poruše fetoplacentární perfuze. Tu lze diagnostikovat dopplerem a sníženou rezervu fetoplacentární jednotky odhalí oxytocinový zátěžový test. Ten nebyl v průběhu hospitalizace proveden a lze jen spekulovat o dalším postupu lékařů a výsledku těhotenství při jeho patologii.

5.Při diagnóze hypertenze v těhotenství ve III. trimestru těhotenství je indikováno vyšetření průtoku cév dopplerem minimálně jednou týdně. V tomto případě byla pacientka vyšetřena dopplerem v průběhu měsíce celkem dvakrát.

6.Aplikace Prostinu 0,5 mg do zadní klenby je metoda sice používaná, nicméně Prostin (PGE2 ve vehikulu sacharóze) je preparát k indukci porodu, nikoliv k preindukci. K preindukci jsou indikovány preparáty Prepidil, Propess nebo hydrofilní tyčinky Dilapan.

7.Od překladu na porodní sál dne 31. 7. 2002 v 13,30 hodin až do ukončení těhotenství 1. 8. 2002 v 11,30 hodin (22 hodin) udává rodička slabé nepravidelné kontrakce. Tyto nebyly posíleny uterokinetickou léčbou ani poté, co ve 4,45 hodin začala odtékat zkalená plodová voda.

8.Rodička byla pravidelně kardiotokograficky sledována. Záznamy jsou ale bez podpisu a vyhodnocení lékaře. Přestože jsou křivky suspektní až patologické, není na tuto situaci adekvátně reagováno. Ve 4,20 hodin nereaktivní, velmi omezeně variabilní křivka; v 7,10 hodin 2 minuty trvající decelerace na 80/min; v 7,30 hodin další decelerace s následnou sinusoidní silentní křivkou. Široká decelerace v 10,15 hodin, poté následuje preterminální záznam až do 11,18 hodin, kdy dochází k prudké deceleraci a záznam je ukončen. Třicetivteřinový záznam srdeční frekvence 55/min v 11,22 hodin již nelze validně hodnotit.

9.Indikace k císařskému řezu byla stanovena v 10,30 hodin. Plod byl vybaven v 11,30 hodin. Při těžké hypoxii plodu je toto prodlení těžko omluvitelné.

10.Při extrémní obezitě rodičky (155 kg) není indikován ani při těžké intrauterinní tísni plodu Pfannenstielův řez.

Závěr

Přes řadu výše popsaných pochybení v průběhu hospitalizace pacientky se jako nejzávažnější jeví pozdní provedení císařského řezu při kardiotokografickém záznamu jasně svědčícím o těžké intrauterinní hypoxii plodu. Nitroděložní úmrtí plodu je možno dát do příčinné souvislosti s tímto prodlením. Pozdní ukončení porodu je možno označit jako postup non lege artis. V posuzování tohoto případu je nutno vzít v potaz nahromadění operačních zákroků v inkriminovanou dobu.

Kauza 3

Kardiotokografie je v současné době stále základní vyšetřovací metodou v průběhu porodu.

Epikríza

V době porodu byla pacientka 20letá primigravida primipara, svobodná prodavačka pracující v Praze. Její nejbližší příbuzná byla matka, se kterou bydlela na stejné adrese.

Z rodinné anamnézy: Dědeček – tbc, babička – diabetes mellitus 1. typu, karcinom mammy, matka – snížená imunita.

Z osobní anamnézy: Udává zvětšenou štítnou žlázu a sníženou imunitu bez dalších podrobností. Udává alergii na prach, roztoče a pyl.

Z gynekologické anamnézy: Menses od 12 let, 28/5 cyklus pravidelný, krvácení střední. Šlo o první těhotenství.

Nynější těhotenství: Poslední měsíčky udává 8. 7. 2002. Dle nich vypočítán termín porodu na 14. 4. 2003.

Prenatální péče: Průkazka pro těhotné byla vystavena lékařem A v gynekologické ordinaci. Pravděpodobně od 27. 12. 2002 (24.+4 týden gravidity) přešla do jiného porodnického ambulantního pracoviště, kde byla poradna vedena lékařem B. První vyšetření v prenatální poradně proběhlo dne 9. 9. 2002 v 9.+0 týdnu těhotenství, toto vyšetření nevykazovalo žádné těhotenské riziko ani patologii.

Byla provedena všechna doporučená vyšetření, která nevykázala odchylky od normálu. Pouze conjugata externa Baudelocque při vstupním vyšetření 16 cm, pánevní rozměry přeměřeny 15. 2. 2003 a rozměr conjugata externa korigován na 18 cm. V prenatální poradně vyšetřena v průběhu těhotenství celkem desetkrát v předepsaných intervalech.

Poslední vyšetření proběhlo dne 26. 3. 2003 v 37.+2 týdnu těhotenství. V průběhu těhotenství neodebrán AFP – pacientka se nedostavila.

Také UZ vyšetření byla provedena v doporučených termínech a nevykazovala žádné odchylky od normy.

V 31.+4 týdnu těhotenství přeléčena pro suspektní bakteriální vaginózu Dalacinem vaginálním krémem.

28. 3. 2003 ve 14,19 hodin proveden non-stress test, dle popisu reaktivní, v normě. Přiložený záznam skutečně potvrzuje, že křivka byla v pásmu normokardie (bazální frekvence 135/min), oscilační, reaktivní, bez děložních kontrakcí.

Průběh hospitalizace a porodu: Pro pravidelné děložní kontrakce volána dne 28. 3. 2003 v 5,49 hodin zdravotnická záchranná služba, která přijela do místa bydliště v 6,04 hodin. Na porodní sál gynekologicko-porodnického oddělení rodičku předala v 6,22 hodin.

Somatologický nález zdravotní záchranné služby prokazoval fyziologické vitální funkce. Nález při příjmu na porodní sál byl následující: pravidelné kontrakce od 5,30 hodin, při přijetí po 7 minutách; plodová voda zachována, nekrvácí, pohyby cítí, ozvy plodu pravidelné; teplota 36,5 °C, tep 70/min, TK 120/80. Orientační interní vyšetření (nález na srdci a plících a ostatním těle) negativní. Zevní rozměry pánevní: diameter bispinalis 23 cm, diameter bicristalis 28 cm, diameter bitrochanterica 30 cm, conjugata externa 18 cm. Pánevní rozměry byly v mezích normy.

Zevní a vnitřní porodnické vyšetření proběhlo týž den v 7,00 hodin: děložní fundus sahá 4 cm pod mečovitý výběžek, poloha plodu podélná, porodnická branka v průměru 2 cm, hlavička plodu vstupuje malým oddílem, vak blan zachován, děložní kontrakce po 3 minutách, slabší. Kardiotokografický nález fyziologický, podrobněji nepopsán.

Příjem rodičky na porodní sál provedl lékař C v 7,00 hodin. Přiložený kardiotokografický záznam lze hodnotit následovně: počátek monitoringu v 6,29 hodin, ukončení v 6,50 hodin, délka monitoringu 21 minut, při fyziologickém nálezu dostačující. Bazální frekvence v pásmu normokardie, cca 130–140/min, reaktivní, oscilační, v krátkých úsecích saltatorní, pohyby plodu v pravidelných intervalech, kontrakční činnost nelze z přiložené křivky hodnotit. Intrapartální kardiotokografický záznam možno hodnotit jako fyziologický. Založena vložka do porodopisu. Průběh porodu byl pravidelně monitorován v intervalech 15–30 minut.

V 8,30 hodin byl nález na rodidlech: branka 3 cm, klene se vak blan, pacientka pociťuje silné bolesti, žádá o epidurální analgezii. Tato byla indikována lékařem C v 8,45 hodin a aplikována v 9,10 hodin. Pravidelně monitorovány ozvy plodu přístrojem UDOP v intervalech 10–20 minut.

V 10,00 hodin byla rodička porodnicky vyšetřena lékařem D s nálezem: čípek spotřebován, branka 3–4 cm, hlavička plodu vstouplá malým oddílem, klene se vak blan. Byla provedena dirupce vaku blan. Odtéká čirá plodová voda. Rodička byla vycévkována. Byla založena porodní křivka.

Zánik branky ve 12,30 hodin. Do té doby porod probíhal graduálně ve fyziologickém časovém horizontu. Porod ukončen ve 13,15 hodin lékařem D Simpsonovými východovými kleštěmi pro nepostupující porod a abnormální rotaci záhlaví hlavičky. Tento stav byl diagnostikován až po porodu plodu. Doba od zániku branky do porodu plodu byla tudíž 45 minut. Dle dostupné dokumentace byla v průběhu porodu aplikována ve 12,45 hodin infuze 500 ml fyziologického roztoku se 2 j. oxytocinu. Po porodu plodu byla nitrožilně aplikována 1 amp. metylergometrinu.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Porodnické soudní kazuistiky.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.