Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. Mgr. Martina Bašková, PhD.

METODIKA PSYCHOFYZICKÉ PŘÍPRAVY NA POROD

Recenzentky:
doc. PhDr. Adriana Repková, PhD.
Mgr. Věra Vránová, Ph.D.
PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
jako svou 5845. publikaci

Překlad Ludmila Míčová
Odpovědná redaktorka Karla Hejduková
Sazba a zlom Filip Bartiš – FLAdizajn
Perokresby dle podkladů autorky překreslila Jana Nejtková.
Počet stran 112
Vydání první, Praha 2015

Vytiskla Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autorka a nakladatelství děkují společnosti Johnson & Johnson, s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9728-1 (ePub)
ISBN 978-80-247-9727-4 (pdf)
ISBN 978-80-247-5361-4 (print)

Úvod

Předkládaná publikace se zaměřuje na otázky v oblasti přípravy na porod z pohledu porodní asistence a příbuzných oborů. Psychofyzická příprava na porod a její možnosti byly už předmětem zájmu v mnohých předcházejících pracích, ale v této publikaci přistupujeme k dané problematice z hlediska potřeb porodní asistence v interdisciplinárním kontextu.

Snahou autorky bylo po delším časovém odstupu doplnit nedostatek tohoto druhu literatury v Čechách a na Slovensku. Cílem bylo sumarizovat nejnovější teoretická východiska, která jsou doložená domácími i zahraničními vědeckými studiemi, výsledky výzkumů autorky a také jejími teoretickými a praktickými zkušenostmi z dané problematiky. Zároveň vychází z platných právních norem týkajících se psychofyzické přípravy a kompetencí porodních asistentek. Potřeba psychofyzické přípravy na porod v současnosti narůstá z hlediska zefektivňování a zkvalitňování poskytování zdravotnické péče o těhotnou, rodičku, šestinedělku a novorozence.

Zaobírá se hlavními komponenty správného vedení, obsahovou náplní i organizací vedení kurzů psychofyzické přípravy na porod. Popisuje faktory ovlivňující její průběh a management přípravy na porod, šestinedělí a péči o novorozence.

Publikace je určená studentům zdravotnických věd, zejména v oblasti porodní asistence, ošetřovatelství a medicíny a jiných zdravotnických oborů. Kromě toho může sloužit také ostatní odborné veřejnosti přicházející do kontaktu s touto problematikou.

doc. Mgr. Martina Bašková, PhD.

listopad 2014

1

Prenatální péče

Prenatální péče poskytuje péči o matku a plod v průběhu období těhotenství. Pro pochopení úloh a významu prenatální péče je třeba v první řadě znát fyzické a psychické adaptační změny související s těhotenstvím. Na základě těchto vědomostí se posuzuje zdravotní stav těhotné ženy v rámci pravidelných preventivních prohlídek.

1.1 Psychická adaptace na těhotenství

Těhotenství představuje jedno z vývojových období v životě ženy, tj. období výrazných změn. Snaží se ztotožnit s novou životní rolí. Je třeba modifikovat vžité modely chování, od některých úplě upustit a osvojit si nové. Tato přechodná fáze vede k pocitům úzkosti, zmatku, strachu a často i nostalgii. Důležitou součástí nové role je, aby byla těhotná žena akceptovaná svým okolím.

Změny v těhotenství, ať už z tělesného nebo psychického hlediska, je možné rozdělit podle jednotlivých trimestrů:

V I. trimestru je těhotná žena zaměřená na sebe, může se projevit jako introvert, sleduje vlastní tělo, ztotožňuje se s těhotenstvím prostřednictvím prvního odborného vyšetření. Úlohou tohoto období je přijetí těhotenství. Z hlediska afektivity je typická rozladěnost, nejistota a náladovost. Často se v průběhu těhotenství u matek i u otců manifestují latentní a nevyřešené konflikty, které nesouvisí s těhotenstvím jako takovým, sahají daleko do života jedince a těhotenstvím jsou aktualizovány. V těchto případech dává těhotenství jedinečnou možnost budoucím rodičům, za pomoci porodní asistentky nebo případně psychologa, řešit tyto problémy a urychlit vlastní psychický vývoj.

Těhotná žena (a také pochopitelně „těhotný otec“) není jen pasivní nositelkou nebo přijímačem rostoucího plodu, ale velmi aktivní účastník vzájemného psychobiologického dialogu. Těhotné ženě je třeba přiznat kompetence velkých kreativních možností pro sebe i dítě v průběhu těhotenství a též prenatálnímu dítěti kompetenci rovnocenného partnera v tomto dialogu (Freybergh, 2013).

Druhý trimestr začíná ve 13. týdnu těhotenství, první pohyby plodu se objevují v 18.–20. týdnu těhotenství. Těhotná žena se cítí relativně dobře, snaží se co nejvíc spolupracovat se zdravotnickým personálem a vést zdravý životní styl. Úkolem druhé fáze je přijetí dítěte jako nezávislého samostatného jedince.

Prenatální dítě je aktivním partnerem v těhotenství a to nejen partnerem ve fyziologických, ale i psychických a sociálních funkcích. Interakce mezi matkou a dítětem v těhotenství nemá tedy jen biologický, ale i psychologický a sociální charakter. Prenatální dítě je velmi aktivním a vnímavým „pasažérem v děloze“. Vývoj všech jeho funkcí je v každé vývojové fázi kvalitativně rovnocenný a dítě je po celou dobu tohoto prenatálního vývoje z kvalitativního hlediska stejně zranitelné.

Třetí trimestr je obdobím zvýšených nároků a zátěže na mateřský organizmus. V tomto období se mohou objevit obavy z předčasného porodu a porodu jako takového. Mysl a chování ženy v tomto období je charakterizováno „stavěním hnízda“, připravuje svoje prostředí na příchod novorozence. Afektivní reakce v průběhu tohoto časového úseku se projeví silnými protichůdnými pocity zranitelnosti, obavy o průběh těhotenství, strach z porodu na jedné straně a na druhé straně se těhotenství stává nepohodlným. Těhotenství se může stát zdrojem významné úzkosti a ta často bývá spojená s prožíváním úzkostných stavů a nepohody. Období po porodu je rizikovým obdobím pro vznik a zhoršení úzkostných poruch. Etiopatogeneticky významnou úlohu představují faktory biologické (hormonální a těhotenské změny organizmu) a potíže z nich pocházející (v těhotenství a šestinedělí), a psychosociální (zvýšená míra stresu a nedostatečná sociální podpora). Úzkost se projevuje problémy s akceptováním ženské role u prvorodiček, (manželskými) partnerskými problémy, poruchami spánku, případně ambivalentními nebo negativními pocity vůči dětem. Významný a hlavní problém je strach z porodu a porodní bolesti, mateřská separační úzkost a fobické vyhýbání se dítěti. Další příčiny úzkosti v graviditě byly zdokumentovány na souboru těhotných žen, které byly vyšetřeny pro obavy z porodu. Nejčastěji udávaly nedůvěru k personálu (73 %), strach z vlastní neschopnosti (65 %) strach ze své smrti a smrti dítěte (55 %), strach z nesnesitelné bolesti (44 %) a strach ze ztráty sebeovládání (43 %). Tři sledované skupiny těhotných žen prvorodiček, těhotných s předcházejícím komplikovaným a nekomplikovaným porodem se lišily jen v jednom kritériu: strach ze smrti se častěji vyskytoval u žen s předcházejícím komplikovaným porodem.

Práce v této oblasti nezjistily přímý vztah mezi úzkostí a nižší porodní hmotností dítěte, stejně jako předčasným a indukovaným porodem a anestezií v první a druhé době porodní. Jiné studie poukazují na strach z porodu ve III. trimestru, kdy se signifikantně zvýšilo riziko následného akutního porodu sekcí. Naopak, psychoterapeutická podpora žen, které se obávají porodu, může snížit počet porodů císařským řezem až o 50 %.

Úkolem III. trimestru, a to hlavně v posledních čtyřech týdnech těhotenství je příprava na porod a existenci nového člena rodiny. Významné místo tu má porodní asistentka, která při vedení předporodní přípravy na porod může snížit obavu a strach z porodu.

V průběhu těhotenství a po narození dítěte dochází k vývoji mateřské identity, jedinečné pro každé dítě. V procesu adaptace na mateřskou roli se žena snaží vyrovnat s vývojovou krizí provázející těhotenství. Jako adaptační mechanizmy se postupně uplatňují proces imitace, hraní role, fantazie, introjekce, projekce a nakonec akceptace nebo zamítnutí. Jejich cílem je integrovat vlastní osobu do nové role.

Adaptační mechanizmy na těhotenství:

Imitace – proces, kdy se žena snaží osvojit si úlohu prostřednictvím napodobování chování osob, které už jsou v dané roli, nebo už v ní byly. Příkladem může být oblékání se do typických těhotenských šatů.

Hraní role – je chování, kdy se žena snaží vyzkoušet svoji novou roli, jako například vyhledávání situace, kde se může starat o malé dítě.

Fantazie – rozvíjí se v myšlenkách, má podobu obav, přání a představ o budoucím mateřství.

Introjekce – je proces, kdy žena přijímá a přebírá cizí názory a motivy od osob, které jsou už v roli matky.

Projekce – představuje si samu sebe v dané situaci.

Na základě tohoto procesu změn přijme svou roli, a tehdy můžeme hovořit o akceptaci, nebo naopak když je pro ni nevhodná, následuje zamítnutí.

Psychické změny v těhotenství se projevují především v oblasti emocionální, tj. v citové reaktivitě. Intenzita projevu změněné emocionality je závislá na osobnostním charakteru těhotné ženy a na jejím okolí. I při pozitivním postoji k těhotenství je normální, že se objeví protichůdné projevy. Projevují se strachem o dítě, obavou z nových povinností a zodpovědnosti. V neposlední míře přichází také strach z porodu, který se ke konci těhotenství stupňuje.

Tím, že přiznáváme těhotným ženám a prenatálnímu dítěti vysokou kompetenci a též zodpovědnost, nesmíme ale na druhé straně u nich vyvolat potenciální nebo skutečné pocity viny. Úkolem poradců je informovat matku o jejích kreativních možnostech ve spoluvytváření optimálního těhotenství, ale současně jí umožnit tolerantní pohled na vlastní situaci, která sama o sobě není vždy optimální a může představovat objektivní a subjektivní, emočně psychické i sociálně ekonomické problémy. Těhotenství je vždy dynamickým procesem konstantně fluktujících emocí, postojů a také intelektuálních hodnocení.

Prenatální fáze života nám dává ojedinělou a neopakovatelnou příležitost k primární prevenci onemocnění ve všech sférách jednotného lidského organizmu a jeho sociálního prostředí a dává možnost zajištění optimálního vývoje k tělesnému, duševnímu a sociálnímu zdraví jedince. S tímto neoddělitelně a vitálně souvisí otázka respektu života jako takového, bez kterého není možná ani prevence a ani zdraví. Optimalizace prenatálního období života člověka může vést nejen ke zdraví, ale i k civilizovanému přátelskému a mírumilovnému soužití lidí a národů bez násilí a hrůz. K tomu je potřebná prvopočáteční výchova člověka k respektu pro všechno živé a k pocitu nesmírné zodpovědnosti k tomuto životu.

Tyto změny se ale netýkají jen těhotné ženy a prenatálního dítěte, ale i otce dítěte a také členů její rodiny. Významnými psychickými změnami procházejí i děti, které se musí vyrovnat s novou rolí. Reakce staršího dítěte je zpravidla ovlivněná postojem rodičů, ale je též založená na vlastní vývojové úrovni dítěte. Členové rodiny procházejí změnami identity, mění se jejich postoj k ženě – matce. V některých případech se popisuje u otců syndrom „couvade“, tj. přítomnost somatických symptomů těhotných žen (Rastislavová, 2008).

1.2 Fyzická adaptace na těhotenství

Těhotenství způsobuje změny téměř ve všech orgánech. Fyziologické, biochemické a anatomické změny odrážejí adaptaci organizmu ženy na nároky vyvíjejícího se plodu, stejně jako adaptační změny zabraňující poškození organizmu ženy v průběhu těhotenství, porodu nebo šestinedělí.

Adaptační změny organizmu indukované těhotenstvím jsou většinou reverzibilní a vracejí se na původní úroveň jako před těhotenstvím v průběhu několika měsíců po porodu nebo po ukončení kojení.

Tabulka 1 uvádí přehled fyziologických změn a jejich subjektivního vnímání těhotnou ženou.

Odchylky těhotenských změn od fyziologické normy představuje zvýšené riziko, které v určitých případech může způsobit i zhoršení zdravotního stavu těhotné ženy, plodu nebo zapříčinit potrat nebo předčasný porod. Proto má u nás každá těhotná žena v období gravidity nárok na prenatální péči.

Tab. 1 Fyziologické adaptace během těhotenství

Orgánový systém

Fyziologické změny

Subjektivní vnímání

Endokrinní systém

(má zvláštní význam, protože reguluje průběh těhotenství)

Lidský choriogonadotropin je produkovaný buňkami tvořícího se trofoblastu od 9. do 10. dne gestace.

Většina těhotenských testů je založená na měření zvyšující se hladiny tohoto hormonu. Považuje se za příčinu nauzey provázející začátek těhotenství.

Estrogen se vytváří v placentě po 12. týdnu gestace; potlačuje ovulaci, inhibuje laktaci, podporuje růst prsou, dělohy a vagíny.

Zvýšení citlivosti prsou. Amenorea.

Růst dělohy.

Progesteron je produkován žlutým tělískem a následně se vytváří v placentě po 12. týdnu gestace; zodpovídá za vývoj mléčných žláz, relaxuje hladké svalstvo.

Zvýšení citlivosti prsou.

Zabraňuje kontrakcím dělohy.

Může vést k varixům žil, zácpě a vyššímu riziku infekce močových cest.

Tyroid – stimulující hormon (TSH): stimuluje metabolizmus prostřednictvím tyroxinu.

Návaly horka.

Melanocyty – stimulující hormon: v průběhu těhotenství se zvyšuje jeho tvorba.

Ztmavnutí pokožky, linea nigra, chloasma gravidarum, ztmavnutí okolí dvorců prsou.

Metabolizmus a tělesná hmotnost

Metabolické změny ovlivňují také hormony, které se aktivizují během těhotenství. V posledních 3 měsících těhotenství je energetická potřeba vyšší o 15–20 %. Zvyšování tělesné hmotnosti je způsobené růstem dělohy, plodu, placenty, zvětšováním objemu prsou a přibývajícím množstvím vody v těle.

Objektivním ukazatelem je BMI, který se pro značnou variabilitu hmotnosti během těhotenství nepočítá.

Doporučený hmotnostní přírůstek se odvíjí od BMI před začátkem těhotenství (Hronek, 2004).

• BMI 18,5–19,9: hmotnostní přírůstek 12,5–18 kg

• BMI 20,0–25,9: hmotnostní přírůstek 11,5–16 kg

• BMI ≥ 26: hmotnostní přírůstek 7–11,5 kg

• BMI více než 29: hmotnostní přírůstek nejméně 7 kg

• při dvojčatech: hmotnostní přírůstek 16–20,5 kg

• při trojčatech: hmotnostní přírůstek 16–23 kg

Přírůstek hmotnosti podle orgánů:

• prsa 1–1,5 kg

• děloha 0,5–1 kg

• plod a placenta 5 kg

• voda a minerály 1–1,5 kg

• přírůstek tuku 4–4,5 kg

Kardiovaskulární systém

srdce

Objem srdce se postupně zvětšuje, ke konci těhotenství je větší o 12 %.

Srdeční výdej se zvyšuje o 40 %, začíná se zvyšovat od 8. týdne těhotenství s maximem ve 30.–34. týdnu. Od tohoto času se nemění až do porodu.

krevní obraz

Normální počet erytrocytů je 4,5 mil. U těhotné ženy je nejnižší ve 30. týdnu těhotenství a dosahuje hodnotu 3,7. Potom se už počet červených krvinek nemění.

Bušení srdce.

Normální frekvence srdce je 60–80/min. Ke konci těhotenství se zvyšuje o 15 úderů/min.

Až 90 % žen má systolický šelest v důsledku zvýšeného tepenného objemu.

Anemie.

Respirační systém

15–20% zvýšení požadavku na kyslík; zvýšená výměna plynů.

Dyspnoe během pozdních stadií těhotenství (III. trimestr).

Gastrointestinální systém

Relaxace gastrointestinálního systému, hlavně působením progesteronu, stlačování vnitřních orgánů.

V některých aspektech je zvýšená činnost jater (vyšší hodnota alkalické fosfatázy, vyšší tvorba cholesterolu, globulinů, nižší tvorba albuminu).

Pocit plnosti.

Zácpa.

Konzumace menších dávek jídel – tlak dělohy na žaludek (možnost kompenzovat konzumaci menších dávek jídla).

Renální systém

Zvýšení průtoku krve ledvinami zvyšuje až o 50 % glomerulární filtraci.

Časté nutkání na močení, hlavně v I. trimestru (hyperemie) a ve III. trimestru (způsobené tlakem dělohy na močový měchýř).

Vyšší riziko vzniku infekce močových cest.

Orgánový systém

Fyziologické změny

Subjektivní vnímání

Reprodukční systém

děloha

Hmotnost netěhotné dělohy je 70 g a objem její dutiny menší než 10 ml. V průběhu těhotenství celkově naroste z přibližně 70 g až do 1 kg.

V období porodu váží děloha 1100 g a má objem 5–20 litrů, někdy i více.

Zvýšení krevního zásobování.

Změny tělesného vzhledu:

• Ve 12. týdnu fundus uteri sahá ke stydké kosti.

• Ve 24. týdnu je možné fundus uteri nahmatat v úrovni pupku.

• Ve 36. týdnu děloha sahá po processus xyphoideus.

vagína

Zvyšuje se její prokrvenost, podporuje růst a estrogeny podporují tvorbu hlenu.

Hlen je bělavý, není zbarvený, nejsou přítomny známky zánětu.

Zvýšení výtoku z pochvy (množství hlenu stoupá v předporodním období).

Prsa

Estrogeny stejně jako progesteron podporují růst a prokrvení prsou.

Zvětšení a hyperpigmentace prsních dvorců se zvýrazněním papil Montgomeryho žlázek.

Viditelné cévní změny, od 16. týdne se může tvořit kolostrum.

Kostní systém

Progesteron změkčuje ligamenta, což je potřebné během porodu.

Může se vyskytnout bolest zad nebo zvýšení zakřivení páteře.

1.3 Charakteristika prenatální péče

Cílem prenatální péče je pomáhat těhotné ženě při udržování a podpoře jejího zdraví s cílem fyziologického průběhu těhotenství a správného vývoje plodu. To znamená, že prenatální péče by se měla zaměřovat nejen na zdravotnickou péči, ale i na výchovu a vzdělání rodičů. Kromě podpory a poradenství pro těhotné ženy se zaměřuje i na jejího partnera a ostatní členy rodiny, aby jim pomohla v jejich přípravě a adaptaci na rodičovství.

Význam prenatální péče:

1. Zdravotní význam

• včasné podchycení a evidence

• včasná příprava na porod a mateřství

• včasný záchyt rizikových faktorů, diagnostika a léčba patologií

2. Sociálně-pracovní a právní význam

• úprava pracovních poměrů

• sledování sociálních a rodinných poměrů

Hlavním cílem prenatální péče vyplývající z koncepce oboru porodní asistence je udržení zlepšení kvality zdravotního stavu žen, jejich dětí, rodin a komunity v souvislosti s těhotenstvím a mateřstvím.

K dosažení těchto cílů v rámci prenatální péče je potřebných několik činností:

• samostatné poskytování prenatální péče porodní asistentkou při fyziologických stavech těhotenství,

• spolupráce se ženou, rodinou a komunitou ve smyslu výchovy a edukace v prožívání těhotenství, výchovy k rodičovství, uspokojování potřeb a řešení jejich nedostatku porodní asistentkou,

• poskytování informací o včasné diagnostice těhotenství, diagnostikování těhotenství,

• monitorování průběhu těhotenství, provádění základních screeningových vyšetření,

• provádění základního screeningu na odhalení rizikového i patologického těhotenství a při odhalení těchto faktorů informování lékaře a úzká spolupráce s ním,

• vedení kurzů psychofyzické přípravy na porod pro těhotné ženy i pro doprovázející osoby,

• spolupráce s těhotnou ženou a její rodinou při tvorbě porodního plánu,

• vedení příslušné dokumentace.

Cílem preventivní péče o těhotnou ženu je co nejdříve rozpoznat vznikající nepravidelnosti:

a) u plodu – zjišťují se nepravidelnosti jeho nitroděložního vývoje,

b) u matky – zjišťují se nepravidelnosti organizmu ženy v samotném průběhu gravidity.

Jen včasné odhalení umožňuje včas vykonat potřebná opatření, a to buď preventivní, nebo léčebné. I když mnohé ženy ani v současnosti nedoceňují význam prenatální péče v graviditě a pravidelné prohlídky někdy považují za skutečnost, která je zatěžuje docházením, čekáním na prohlídku apod.

V rámci preventivní péče zaměřené na vývoj plodu a vyhledávání:

• hypoxických plodů,

• plodů se zaostávajícím růstem,

• rizika předčasných porodů,

• vrozených vývojových vad a poruch plodu.

Samozřejmě není možné oddělit prenatální péči o plod od péče o gravidní ženu. Onemocnění ženy je příčinou téměř poloviny všech úmrtí matky, v ostatních případech má následky na trvání gravidity, vývoj plodu, průběh porodu, zdravotní stav dítěte.

V rámci preventivní péče zaměřené na zdraví těhotné ženy vyhledáváme rizikové skupiny těhotných žen, a to: s rizikovým chováním, s nízkým a vysokým BMI, mladistvé těhotné ženy a ženy ve vyšším věku a s nízkým socioekonomickým statutem apod.

Frekvence prohlídek

Preventivní prohlídky by měly probíhat v pravidelných intervalech, přičemž je doporučená frekvence minimálně 8–10 krát v průběhu těhotenství, případně i více podle potřeby (Zákon č. 576/2004 Sb. z. – platný na Slovensku – pozn. překladatele):

• do 28. týdne těhotenství – prohlídka každé 4 týdny,

• do 36. týdne těhotenství – prohlídka každé 2 týdny,

• od 37. týdne těhotenství – prohlídka každý týden.

Prenatální péče zahrnuje v rámci péče o ženu a plod následující úkoly:

• zjištění podrobné komplexní anamnézy,

• stanovení termínu porodu,

• vyšetření v graviditě,

• prenatální diagnostika,

• palpační vyšetření,

• ultrazvukové vyšetření,

• předporodní kardiografie,

• poradenská činnost,

• příprava na porod (profylaxe).

Zjištění anamnézy

Anamnéza je neoddělitelnou součástí každého prenatálního vyšetření. Umožňuje porodní asistentce zjistit důležité údaje, které jsou potřeba zjistit pro individuální diagnostický a případně také léčebný postup.

V rámci prenatální poradny pomáhá zjistit fyzické a psychické zvláštnosti těhotné, které mohou ovlivnit jednak průběh gravidity, jednak samotný porod. Při zjišťování základních anamnestických údajů se porodní asistentka kromě jiného zaměří na analýzu menstruačního cyklu. Zjišťuje údaje o průběhu předcházejících těhotenství a porodů. Porodní asistentka musí být informována o minulých i současných onemocněních těhotné, absolvovaných operacích, užívaných léčebných preparátech a také musí přezkoumat rodinnou anamnézu.

Stanovení termínu porodu

Stanovení termínu porodu souvisí s anamnézou menstruačního cyklu. Přesná analýza cyklu umožňuje jednak zjistit očekávaný termín porodu, ale i poruchy ovariální funkce před otěhotněním, které mohou mít za následek např. různé nepravidelnosti v průběhu těhotenství a ve třetí době porodní, tedy při porození placenty.

Přesný termín ovulace je důležitý pro co nejpřesnější určení předpokládaného termínu porodu. Zjistit jej lze na základě údajů:

• o cyklu (přesná analýza předcházejícího cyklu, „ideální“ je 28denní pravidelný cyklus),

• o termínu pohlavního styku, při kterém pravděpodobně došlo k oplodnění – nejpřesněji pomáhá za předpokladu, že došlo k jedinému styku nebo aspoň zřídkavému styku přibližně ve středu cyklu,

• o zaznamenaných údajích naměřené bazální teploty – vzestup bazální teploty nastává těsně před ovulací.

V rámci analýzy cyklu se zaměřujeme na délku cyklu, jeho pravidelnost a na intenzitu menstruačních krvácení v posledním období. Důležité je totiž odlišit menstruační krvácení od krvácení, které se může vyskytnout v malém procentu případů po oplodnění. Při jejich záměně by mohlo dojít k nepřesnosti ve stanovení termínu porodu, přičemž rozdíl může dosahovat až dva týdny, plus-minus několik dní.

Při stanovení termínu porodu se používá tzv. Naegeleho vzorec, kde k prvnímu dni poslední menstruace přičteme 7 dní a odečteme 3 měsíce a 1 rok. Tento vzorec platí pro 28denní cykly. Jelikož jen málo žen zná přesný termín pohlavního styku, při kterém došlo k oplodění, vychází se zpravidla z termínu poslední menstruace a délka trvání gravidity se počítá jako 282 dní od prvního dne poslední menstruace. Termín porodu se upřesňuje i v průběhu těhotenství na základě prvních pohybů plodu. Ženy, které jsou těhotné poprvé, je pociťují ve 20. týdnu, vícerodičky v 18. týdnu.

Prenatální diagnostika

Hlavním cílem prenatální diagnostiky je rozpoznat vrozené vývojové anomálie a onemocnění plodu. Prenatální diagnostika nemusí probíhat u všech žen stejně. Ke standardním vyšetřením u každé gravidní ženy patří:

• vyšetření alfa-fetoproteinu (zkráceně AFP), které se provádí společně s vyšetřením hCG pod označením double-test, případně také společně s vyšetřením estriolu jako tripple-test;

• výběrové vyšetření ultrazvukem – nuchální translucence (NT) – I. trimestr (představuje nahromadění tekutiny v podkoží v oblasti záhlaví plodu, v ultrazvukovém obrazu je viditelné pouze v období mezi 11. až 14. týdnem těhotenství, není viditelné před 11. týdnem těhotenství, po 14. týdnu těhotenství vymizí, proto je vyšetření NT přísně vázáno na toto časové období (11+0. až 13+6. týdnem těhotenství).

• screeningové vyšetření ultrazvukem zaměřené na zjištění vrozených vývojových anomálií plodu – 20. týden těhotenství,

• vyšetření krevního obrazu v pravidelných intervalech,

• vyšetření krevní skupiny těhotné, v případě její Rh negativity a vyšetření protilátek,

• vyšetření na přítomná nebo překonaná onemocnění (syfilis, HIV, žloutenka typu B, rubeola, toxoplazmóza, funkčnost štítné žlázy, diabetes mellitus).

V určitých případech se provádějí i další vyšetření, např. amniocentéza, biopsie chorionu, fetoskopie. Základní rozdíl spočívá v období těhotenství, kdy se vyšetření může provést.

Palpační vyšetření

Jsou zaměřená na potvrzení a zjištění vývoje gravidity, přičemž se posuzuje velikost a uložení dělohy, konzistence dělohy, stav vnitřních i vnějších pohlavních orgánů.

Ve II. a III. trimestru gravidity zde přistupují i zevní palpační vyšetření, ke kterým patří zjišťování uložení plodu v děloze a měření „symfýza-fundus“, tedy zjištění vzdálenosti horní části dělohy (fundus uteru) od okraje symfýzy a měření obvodu břicha.

Zjištění polohy plodu je důležité především kvůli způsobu vedení porodu, aby se předešlo případným komplikacím, které mohou nastat např. při odtoku plodové vody, pokud je plod v příčné poloze nebo obrácený koncem pánevním. Tato vyšetření se často opakují i těsně před porodem, protože plod může svou polohu ještě změnit.

Zevní porodnické vyšetření

Obr. 1 Určujeme výšku dna dělohy, tvar a uložení dělohy, uložení zádíček a drobných částí plodu (postavení plodu)

Obr. 2 Zjišťujeme polohu plodu

Obr. 3 Pawlíkův hmat 1. fáze – vyšetření obsahu dolního děložního segmentu

Obr. 4 Pawlíkův hmat 2. fáze – vyšetření krční rýhy

Obr. 5 Pawlíkův hmat 3. fáze – měření vzdálenosti krční rýhy od horního okraje spony

Palpační vyšetření polohy plodu je vhodné doplnit ultrazvukovým vyšetřením. Do této skupiny je možné zařadit také měření velikosti pánve. Doporučuje se provádět až v posledním trimestru, protože pánev se může vyvíjejícímu těhotenství přizpůsobit a takto získané měření je věrohodnější než měření získané v dřívějších stadiích těhotentví. Pokud se tedy měření pánve provádí v pozdějším stadiu gravidity, je třeba jej zopakovat i v posledním trimestru.

Vnější rozměry pánve

Distantia bispinalis (vzdálenost mezi trny bederních kostí) je 25–26 cm.

Distantia bicristalis (vzdálenost mezi nejvzdálenějšími částmi hřebene bederních kostí) je 28–29 cm.

Distantia bitrochanterica (vzdálenost mezi oběma chocholy stehenních kostí) je 31–32 cm.

Conjugata externa (horní okraj symfýzy – L5) 19–20 cm (rozmezí 17–18 cm – hraniční zúžená pánev, méně jak 17 cm – patologicky zúžená pánev).

Obr. 6 Vnější rozměry pánve

Na začátku komplexní péče je samozřejmě diagnostika (potvrzení, ověření) gravidity. Dnes se používá laboratorní a ultrazvuková diagnostika. Podstatou laboratorní metody je důkaz přítomnosti lidského choriogonadotropinu (hCG) v krvi nebo v moči. Dalším způsobem diagnostiky gravidity je ultrazvukové vyšetření. Pokud se laboratorním stanovením hCG (nebo těhotenským testem) gravidita potvrdí, ultrazvuk dává i další informace. Ultrazvukové vyšetření potvrdí nejen přítomnost, ale i správný vývoj zárodku.

Po potvrzení gravidity se v poradně vystaví průkaz pro těhotné, do kterého se zapíší potřebné osobní údaje, údaje o celkovém zdravotním stavu těhotné ženy a údaje týkající se předcházejících gravidit. Zapíše se termín poslední menstruace.

Při každé návštěvě se zjišťují a zapíší případné subjektivní potíže, zaznamená se případný otok dolních končetin, důležité je sledování přírůstku hmotnosti – celkový doporučený přírůstek hmotnosti těhotné ženy s normálním vstupním BMI je 9–15 kg.

V moči se orientační metodou zjišťuje přítomnost bílkoviny, cukru a hnisu. Součástí je pravidelné sledování tlaku krve.

Vyšetření v prenatální poradně jsou zameřená na včasnou detekci rizikových a patologických příznaků. Vyšetření jsou rozdělena do jednotlivých týdnů těhotenství a návštěv prenatálních poraden:

Prenatální poradna v 11.–13. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• KO, KS+ Rh faktor, RRR(BWR), HIV, HbsAg

• screening autoimunitních onemocnění štítné žlázy

• protilátky u Rh negativních žen

• rizikové skupiny – screenning GDM, anti-HCV (protilátky hepat. C), toxoplazmóza, rubeola (u neočkovaných žen)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy)

Prenatální poradna v 16. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• biochemický screening alfa-program, stanovení AFP, hCG, E3

• 15.–17. týden těhotenství (amniocentéza)

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

Prenatální poradna v 18.–20. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

• UZ (ultrazvuk) ve II. trimestru – vyšetření screening VVCH

Ve 20. týdnu je důležité podrobné ultrazvukové vyšetření zaměřené na ověření správnosti vývoje jednotlivých orgánových systémů, změří se jednotlivé biometrické parametry, ze kterých se posoudí dynamika růstu, vyšetří se množství plodové vody, posoudí se uložení a vzhled placenty.

Prenatální poradna ve 24. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

• screening GDM u všech těhotných – oGTT

• KO, protilátky u Rh negativních žen

Prenatální poradna ve 28. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• ozvy plodu

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

• druhé stomatologické vyšetření

Při porodnickém vyšetření se pohmatem, přes pochvu zkontroluje krček dělohy, jeho uložení, konzistence, délka, stav zevní branky – ústí kanálu krčku dělohy směrem do pochvy. Jako exaktní záznam takového vyšetření se používá tzv. cervikální skóre, kde se body 0-1-2 hodnotí jednotlivé parametry při vyšetřování krčku dělohy.

Prenatální poradna ve 32. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• ozvy plodu

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

• KO

• UZ ve III. trimestru

• rizikové skupiny BWR, HIV, HBSAg, anti-HCV

Ve 34. týdnu se znovu zkontroluje přítomnost, nebo nepřítomnost Rh protilátek při Rh negativitě matky. Ve 36. týdnu se znovu zopakuje ultrazvukové vyšetření, jeho obsah a záměr je stejný jako při vyšetření ve 30. týdnu.

Prenatální poradna ve 36. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• ozvy plodu

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

• kultivace z dolní třetiny pochvy na Streptococcus agalactiae (v 36.–37. týdnu těhotenství)

Prenatální poradna ve 37.–40. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• ozvy plodu (CTG)

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

• á 1. týden do 40. týdne těhotenství

Od 37. týdne by měla těhotná žena navštěvovat prenatální poradnu ve zdravotnickém zařízení, které si vybrala k porodu. Od 37. týdne chodí na kontroly do poradny každý týden, sleduje se její stav a stav plodu, plánuje se způsob vedení porodu.

Prenatální poradna ve 41. týdnu těhotenství

• hmotnost, TK, moč chemicky + sediment (B, C, krev a další nefyziologické příměsi)

• ozvy plodu

• zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus dělohy)

• vaginální vyšetření (posouzení krčku dělohy, prezentace plodu)

• á 2 krát do týdne

• externí CTG

• UZ podle potřeby

Prenatální poradna po 41. týdnu těhotenství

• intenzivní sledování těhotné a zvážit hospitalizaci a indukci porodu podle stavu plodu a matky.

1.4 Porodní plán

Je to seznam bodů, ve kterých těhotná žena uvede možnosti, které by si přála, aby byly v průběhu porodu dodrženy. Porodní plán se používá jen jako průvodce a je možné ho v kteroukoliv chvíli změnit. Představuje soupis představ a přání, jak by měl porod rodičky probíhat. Sepisuje se mezi 34.–36. týdnem těhotenství. Zaznamenává údaje týkající se přijetí na porodní sál, průběhu první doby porodní, přání ohledně anestezie, nástřihu hráze a následné péče o dítě včetně preferencí v případě komplikací.

Při vytváření porodního plánu se zaměřuje na potřeby rodičky v jednotlivých fázích porodu. Do této písemné přípravy je dobré zapojit také porodního partnera/-ku, podle výběru rodičky, který/á je součástí diskuse k jednotlivým bodům. Pomocí ní bude moci partner na místě interpretovat přání porodním asistentkám a porodníkovi, zatím co se rodička soustředí na prožívání jednotlivých etap porodu.

Porodní plán můžeme rozdělit na požadavky všeobecného charakteru a charakteru specifického, tykajícího se pouze průběhu porodu.

Všeobecné informace zahrnují:

• údaje, které chce rodička, aby o ní personál věděl;

• postupy nebo aktivity, kterým dává přednost;

• postoje, pocity, přesvědčení o tom, jak by měl její porod proběhnout;

• jakému typu zdravotnické péče dává přednost;

• obavy, strach z určitých výkonů;

• předcházející zkušenosti s péčí poskytnutou v nemocnici (pozitiva/negativa).

Specifické informace o průběhu porodu (rodička zaznamenává své požadavky):

1. První doba porodní

1) Typ porodnice, které dáváte přednost

☐ klasický typ s čekacími místnostmi a jedním porodním sálem;

☐ samostatný, útulně zařízený porodní pokoj;

☐ možnost porodu do vody.

2) Činnost během 1. doby porodní

☐ ráda byste chodila, měnila polohy, využívala sprchu nebo koupel;

☐ ráda byste ležela na lůžku.

3) Jídlo a nápoje

☐ ráda byste jedla a pila podle své chuti;

☐ přijala byste, kdyby vám doporučili, jaké jídlo a nápoje můžete požívat;

☐ postačí vám infuze.

4) Doprovodné osoby

☐ uveďte, kdo vás bude doprovázet při porodu: manžel, vaše matka, sestra, přítelkyně, dula, odborník na akupunkturu, hypnózu... aj.

5) Tišení bolesti při porodu – jakému typu dáváte přednost

☐ lékům proti bolesti;

☐ aplikaci epidurální anestezie;

☐ jiným formám: aplikace tepla, chladu, hydroterapii, masáži, pohybu, relaxačním a dýchacím cvičením, využití fit-míče, hudby, aromaterapie, hypnózy, akupunktury, homeopatie... aj.

6) Klyzma – přála byste si

☐ absolvovat klasickou proceduru;

☐ využila byste raději přípravek z lékárny na to určený;

☐ máte odmítavý postoj.

7) Oholení genitálu

☐ dáte souhlas k tomuto druhu výkonu;

☐ souhlasíte v případě, že budou použity vámi přinesené pomůcky;

☐ ráda byste odmítla tento druh výkonu;

☐ výkon provedete sama před příchodem na porodní sál.

8) Vnitřní vyšetření

☐ nemáte vůči nim výhrady;

☐žádáte, aby byly minimalizovány a použity jen v nevyhnutelných případech.

2. Druhá doba porodní

1) Poloha při porodu – jakou byste chtěla zaujmout

☐ ležící polohu;

☐ polohu v polosedě;

☐ polohu na čtyřech;

☐ vsedě (na porodní židli);

☐ v dřepu;

☐ střídání poloh, dokud si nenajdete tu, která vám bude nejvíc vyhovovat.

2) Technika tlačení

☐ dáte přednost vlastním pocitům a budete tlačit podle sebe,

☐ nebo budete raději tlačit podle instrukcí porodníka.

3) Epiziotomie – jaký máte postoj k tomuto výkonu

☐ odmítáte jej, dáte přednost spontánnímu narušení tkáně;

☐ chcete, aby byl provedený jen v nevyhnuteném případě;

☐ chcete, aby byl provedený preventivně.

4) Přestřižení pupeční šňůry

☐ přejete si, aby byla přestřihnutá hned po narození děťátka;

☐ nebo aby byla přestřihnutá, až když dotepe;

☐ přestřihne otec dítěte.

3. Po porodu

1) Kontakt s děťátkem po narození

☐ chcete, aby bylo nejdřív ošetřené;

☐ přejete si, aby vám bylo děťátko ihned po narození položené na břicho, resp. hrudník;

☐ ošetření dítěte na břiše matky.

2) Krmení

☐ uvažujete o kojení;

☐ o umělé výživě.

3) Péče o děťátko

☐ chtěla byste se o něj starat sama (příp. s manželem) v systému rooming-in, mít jej přes den i v noci u sebe;

☐ přejete si kombinovat vaši péči s péčí zdravotnického personálu.

4) Pobyt v nemocnici

☐ jak dlouho byste chtěla v nemocnici zůstat?

4. Osobní přání

☐ použití hudby během porodu;

☐ fotografování, filmování;

☐ vyloučení osob, jejichž přítomnost není nevyhnutelná (např. studenti, opraváři, uklizečky);

☐ přivítání novorozence – osobní nebo náboženský rituál aj.

5. Neočekávané situace

1) Komplikace v 1. době porodní – pokud se vyskytnou

☐ přejete si být přesně informovaná a podílet se na rozhodování;

☐ důvěřujete lékářům a všechno necháte na jejich rozhodnutích.

2) Cisařský řez

☐ chtěla byste být během operace při vědomí a uvidět svoje děťátko hned po narození;

☐ chcete být od začátku pod narkózou;

☐ přejete si bonding bezprostředně po SC s matkou. Pokud to nebude možné, dítě se přiloží na hrudník otce.

Porodní plán je vhodné předem poskytnout a přehodnotit společně s porodní asistentkou respektive porodníkem. Rodičkám doporučujeme vzít si kopii porodního plánu s sebou k porodu.

Literatura

BAŠKOVÁ, M., STRUHÁROVÁ, P. Psychoprofylaktická príprava na pôrod – efektivita a význam v pôrodnej asistencii. In Ošetřovatelství a porodní asistence, 2010; 1(3): 83–88. ISSN 1804-2740.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Metodika psychofyzické přípravy na porod.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.