Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lea Takács, PhDr. Daniela Sobotková, CSc.,
prof. PhDr. Lenka Šulová, CSc. – editorky

Psychologie v perinatální péči
Praktické otázky a náročné situace

Autorský kolektiv:
Mgr. Klára Borůvková, PhDr. Jaroslava Dittrichová, CSc., MUDr. Petra
Hanulíková, doc. PhDr. Zuzana Havrdová, CSc., PhDr. Simona Hoskovcová, Ph.D.,
PhDr. Markéta Hrdličková, Ph.D., Mgr. Zuzana Hrušková, PhDr. Alena Javůrková, Ph.D.,
JUDr. Helena Krejčíková, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., PhDr. Marie Pečená,
MUDr. Eva Procházková, PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D., prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.,
PhDr. Daniela Sobotková, CSc., PhDr. Iva Štětovská, Ph.D., Mgr. Lea Takács,
MUDr. Blanka Vavřinková, CSc.

Recenze:
MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.
MUDr. Radovan Hrubý, Ph.D.
Mgr. Zuzana Masopustová, Ph.D.
doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5837. publikaci

Obrázek 2.2 nakreslila dle podkladů autorů Jana Nejtková
Sazba a zlom Antonín Plicka
Formát ePub Antonín Plicka
Počet stran 208
Vydání první, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Dílo bylo vytvořeno v rámci grantového projektu č. 316111 s názvem „Psychosociální klima porodnice očima rodičky – teorie a diagnostika“ řešeného na Univerzitě Karlově v Praze, Filozofické fakultě, s finanční podporou Grantové agentury Univerzity Karlovy.

Tato kniha vznikla v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově č. P07 Psychosociální aspekty kvality života, podprogram Psychologické a sociální aspekty utváření životních drah, životních stylů a kvality života – determinanty a perspektivy.

© Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta, 2015

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9716-8 (ePub)
ISBN 978-80-247-9715-1 (pdf)
ISBN 978-80-247-5127-6 (print)

Seznam autorů

Editoři:

Mgr. Lea Takács

Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy v Praze

PhDr. Daniela Sobotková, CSc.

Pracovní skupina pro raný vývoj dětí při Českomoravské psychologické společnosti, Praha

prof. PhDr. Lenka Šulová, CSc.

Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy v Praze

Autorský kolektiv:

Mgr. Klára Borůvková

Ambulance klinické psychologie pro děti a dospělé, Trutnov

PhDr. Jaroslava Dittrichová, CSc.

Pracovní skupina pro raný vývoj dětí při Českomoravské psychologické společnosti, Praha

MUDr. Petra Hanulíková

2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

Fakultní nemocnice v Motole, Gynekologicko-porodnická klinika

doc. PhDr. Zuzana Havrdová, CSc.

Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze

PhDr. Simona Hoskovcová, Ph.D.

Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy v Praze

PhDr. Markéta Hrdličková, Ph.D.

Dětské centrum při Thomayerově nemocnici, Praha

Mgr. Zuzana Hrušková

Psychosomatická klinika, Praha

Dlouhá cesta, z.s., Praha

PhDr. Alena Javůrková, Ph.D.

2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

Fakultní nemocnice v Motole, Oddělení klinické psychologie

JUDr. Helena Krejčíková, Ph.D.

Centrum zdravotnického práva, Právnická fakulta Univerzity Karlovy v Praze

doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

Národní ústav duševního zdraví, Klecany

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

PhDr. Marie Pečená

Ambulance klinické psychologie, Praha

MUDr. Eva Procházková

1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D.

2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze

Fakultní nemocnice v Motole, Oddělení klinické psychologie

prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Nemocnice Jihlava, Gynekologicko-porodnické oddělení

PhDr. Daniela Sobotková, CSc.

Pracovní skupina pro raný vývoj dětí při Českomoravské psychologické společnosti, Praha

PhDr. Iva Štětovská, Ph.D.

Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy v Praze

Mgr. Lea Takács

Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy v Praze

MUDr. Blanka Vavřinková, CSc.

První česká lékařská společnost, s.r.o., Praha

Seznam zkratek

BAP – bipolární afektivní porucha

BFH – Baby Friendly Hospital

CNS – centrální nervový systém

cPVL – cystická periventrikulární leukomalacie

COPE – Creating Opportunities for Parent Empowerment

CTG – kardiotokografie

DC – dětské centrum

DMO – dětská mozková obrna

ECT – elektrokonvulzivní terapie

EEG – elektroencefalografie

EFCNI – European Foundation for the Care of Newborn Infants

EMG – elektromyografie

EOG – elektrookulografie

EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale (Edinburská škála postnatální deprese)

GAD – Generalized Anxiety Disorder (generalizovaná úzkostná porucha)

GIT – gastrointestinální trakt

HIV – virus lidské imunodeficience

IPB – Index přítomné bolesti

JIRPN – jednotka intenzivní a resuscitační péče pro novorozence

KBT – kognitivně-behaviorální terapie

KÚ – kojenecký ústav s dětským domovem pro děti do 3 let

MPQ – McGill Pain Questionnaire (dotazník bolesti McGillovy univerzity)

NAPI – Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant

NAS – neonatal abstinence syndrom (abstinenční syndrom novorozence)

NNS – nenutritivní sání

NIDCAP – Newborn Individualized Developmental Care Assessment Program

OCD – Obsessive-Compulsive Disorder (obsedantně-kompulzivní porucha)

PBIS – Present Behavioral Intensity Scale

PCP – fenylcyklidin

PCR – polymerázová řetězová reakce

PDSS – Postpartum Depression Screening Scale (Screeningová škála poporodní deprese)

PTSD – Posttraumatic Stress Disorder (posttraumatická stresová porucha)

RT – respirační trakt

SC – sectio caesarea (císařský řez, sekce)

SF-MPQ – krátká forma MPQ

SNRI – antidepresiva se zpětným vychytáváním serotoninu a noradrenalinu

SSRI – antidepresiva se zpětným vychytáváním serotoninu

STAI – State-Trait Anxiety Inventory (Dotazník stavu a rysu úzkosti)

STAXI – State-Trait Anger Expression Inventory (Dotazník stavu a rysu zlosti)

STD – Sexually Transmitted Diseases (sexuálně přenosné nemoci)

STDI – State-Trait Depression Inventory (Dotazník stavu a rysu deprese)

VAS – Visual Analogue Scale (Vizuální analogová škála)

VP – vývojová péče

W-DEQ – Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire

Předmluva

Táto kniha je dielom významných autorov, odborníkov ako teoretických, tak aj klinických disciplín. Svojím spôsobom nadväzuje na predchádzajúce mimoriadne významné dielo „Perinatální neuropsychická morbidita dítěte“ pod redakčným vedením prof. MUDr. Zdenka Štemberu, DrSc., PhDr. Jaroslavy Dittrichovej, CSc., a PhDr. Daniely Sobotkovej, CSc., z ktorých posledné dve menované prispeli aj k tejto aktuálnej knihe.

Kniha prináša dôležitý interdisciplinárny pohľad na komplexnú problematiku tehotenstva, pôrodu a perinatálnej starostlivosti so špeciálnym zreteľom na užšie psychologicko-medicínske, ale aj širšie spoločenské aspekty. Vzhľadom na unikátne biologické, medicínske, psychologické aj sociálne charakteristiky tohto obdobia, ktoré predstavuje v mnohých ohľadoch kritické obdobie v živote matky aj jej dieťaťa, sa autori systematicky zaoberajú identifikovaním interakcií rôznorodých faktorov v perinatálnej psychológii a medicíne. Osobitný dôraz kladú na dôležité psychologické faktory a mechanizmy a individuálne psychické prežívanie tehotnej ženy – matky, ktoré patria k najdôležitejším determinantom tejto špecifickej situácie v klinickej praxi. Systematicky vysvetľujú dôležitosť psychologických premenných, ktoré je potrebné chápať ako faktory zásadného významu a prijímať ich ako samozrejmú súčasť modernej koncepcie komplexnej perinatálnej starostlivosti. Okrem aktuálneho prehľadu poznatkov v tejto oblasti sú cenným prínosom aj príklady z klinickej praxe, rovnako tak aj praktické rady a odporúčania pre správnu klinickú prax.

Nechcel by som komentovať jednotlivé kapitoly, pretože táto kniha má hovoriť sama za seba. Je to dielo veľmi vzácne, obohacujúce znalosti a knižnice nielen odborníkov, ale aj vzdelanej laickej verejnosti. Je to dielo s vysoko informačným charakterom. Veľmi silnou stránkou je interdisciplinárna škála odborníkov od psychológov cez psychiatrov, pôrodníkov, neonatológov a právnikov, ktorí sa zaoberajú komplexnou perinatálnou problematikou. Táto v sebe zahrňuje prenatálne, natálne aj postnatálne obdobie, ktoré sa od seba nedajú oddeliť.

Prenatálna a perinatálna psychológia a medicína je relatívne nový interdisciplinárny vedecký odbor, ktorý sa snaží o integráciu rôznych disciplín a smerov zaoberajúcich sa základnými otázkami života a jeho poruchami. Dôležité je zdôraznenie interdisciplinárneho charakteru, ktorý umožňuje, že rôzne vedecké odbory ako medicína, psychológia, antropológia, etológia, sociológia, filozofia a iné, sa stretávajú, nachádzajú spoločný jazyk a prechádzajú procesom vzájomného plodného a kreatívneho ovplyvňovania.

Prenatálna a perinatálna psychológia a medicína môže súčasne slúžiť ako „psychosomatický“ model zdôrazňujúci nedeliteľnosť „psychologických“ a „somatických“ procesov v nedeliteľnom kontinuu ľudského života od jeho prvých začiatkov a nedeliteľnosť vývoja všetkých funkcií centrálneho nervového systému a imunologických a neuroendokrinných procesov.

Je všeobecne akceptované, že podnety, podmienky a okolnosti, ktorým bol ľudský jedinec vystavený v kritickom prenatálnom a perinatálnom období, ako aj v období včasného detstva predstavujú z hľadiska vývoja „kritické časové okno“, v priebehu ktorého dochádza k základnej organizácii mozgových systémov, kľúčovým neuronálnym koordináciám a neurovývojovým procesom, ktoré sa vyznačujú dlhodobým až celoživotným ovplyvnením správania, osobnosti a adaptačných procesov človeka.

Ďalšie dôležité poznatky a prísľuby prináša výskum v oblasti vzťahovej väzby, ktorá vzniká už v prenatálnom období a pokračuje aj v období po narodení dieťaťa. Je známe, že aj v priebehu vytvárania tohto vzťahu, vrátane prenatálneho obdobia života, dochádza k mimoriadne dôležitým reguláciám, ktoré ďalej modulujú neurobehaviorálne stratégie, adaptačné mechanizmy a osobnostné charakteristiky jedinca.

Prenatálna fáza života tak predstavuje unikátnu a neopakovateľnú možnosť primárnej prevencie psychických, emocionálnych, fyzických a sociálnych porúch v ďalšom živote. V tomto štádiu môžeme rozvinúť preventívne postupy k zníženiu prenatálnej, perinatálnej a postnatálnej chorobnosti, predčasného pôrodu a v konečnom dôsledku aj perinatálnej úmrtnosti. Primárna prevencia začína hlbokým rešpektom pre prenatálne dieťa v jeho prvej ekologickej pozícii v maternici a rešpektom pre matku aj pre dieťa pri pôrode, ktoré by sa malo privítať s veľkou dôstojnosťou ako rovnocenný partner v spoločnosti.

Záverom chcem povedať, že predložená kniha „Psychologie v perinatální péči“ má univerzálne hodnoty a zaslúži si byť preložená aj do iných jazykov. Táto publikácia je vzácnym skvostom do klenotnice odbornej literatúry a patrí do každej knižnice vedeckých inštitúcií ako aj klinických pracovísk a pedagogicko-sociálnych zariadení, ale nájde si svojich vďačných záujemcov aj vo vzdelanej laickej verejnosti. Je knihou pre inteligentného čitateľa. Veľmi úprimne odporúčam túto knihu všetkým, ktorí sa zaoberajú prenatálnou a perinatálnou problematikou a rovnako aj rodičom. Prajme jej šťastnú cestu do života a nech poskytne okrem odborných poznatkov aj veľa kreatívnych podnetov a radosti.

Dr.h.c. mult. prof. Peter G. Fedor-Freybergh, MD, PhD.

gynekológ a pôrodník, psychiater a detský psychiater

riaditeľ Ústavu pre prenatálnu a perinatálnu psychológiu, medicínu

a integrované neurovedy, Vysoká škola sv. Alžbety v Bratislave

šéfredaktor, Neuroendocrinology Letters, including neuroscience,

neurophysiology, neuropsychopharmacology, psychoneuroimmunology,

reproductive medicine, chronobiology and human ethology

šéfredaktor, Biogenic Amines – International

Journal of Stress and Neuroprotection

šéfredaktor, Activitas Nervosa Superior Rediviva –

International Journal for Integrated Neurosciences

zakladateľ a šéfredaktor, International Journal of Prenatal

and Perinatal Psychology and Medicine

Úvod

Naším cílem bylo napsat knihu, která by poukázala na důležitost psychologické problematiky v široké oblasti perinatální péče a zároveň by zdravotníkům působícím v tomto oboru sloužila jako praktický „pomocník“ v náročných situacích. Při výběru témat jsme se proto zaměřili na problematické a krizové situace, mezi něž patří například operační porod, porod drogově závislé rodičky, poporodní psychické poruchy u matek, narození nemocného či nedonošeného dítěte či krajní situace perinatální ztráty. Snažili jsme se přitom sledovat perspektivu všech aktérů perinatální situace; zájem je zacílen nejen na jedinečnou situaci rodičky a jejího dítěte, ale též na ošetřující personál. Knihu jsme navíc koncipovali tak, aby se nesoustředila jen na průběh náročných situací samotných, nýbrž i na to, jak se mohou zdravotníci vyrovnávat se stresem, který jim tyto situace přinášejí, či jak mu mohou – v lepším případě – předcházet. Zařadili jsme i kapitolu o právních otázkách, neboť znalost práv obou stran (rodiček i zdravotníků) je důležitá nejen pro vlastní právní ochranu všech zúčastněných, ale i pro vzájemnou respektující komunikaci.

Kniha je společným dílem autorů z různých oborů (psychologie, medicíny, práva), kteří se na poli perinatální péče setkávají nebo by se zde setkávat měli. Právě interdisciplinární složení autorského týmu je výzvou jak pro jednotlivé autory, tak i pro čtenáře, kteří někdy mohou být uzavřeni v rámci svého profesního vzdělání a konkrétních profesních nároků. Při mezioborové spolupráci může docházet jak ke vzájemnému obohacování, tak také ke konfrontacím, vzájemnému neporozumění či zklamávání. Přes toto riziko předkládáme čtenáři interdisciplinární pohled na problematiku péče o těhotné a rodící ženy, ženy po porodu a jejich novorozené děti a věříme, že se tato kniha může stát užitečnou pomůckou pro všechny odborníky, kteří se na této péči podílejí – gynekology, porodníky, porodní asistentky, neonatology, zdravotní sestry a další. Domníváme se, že bude přínosem také pro psychology, psychiatry či další odborníky se zájmem o perinatální péči a že může být rovněž cenným zdrojem informací pro nastávající rodiče.

Jsme si vědomi toho, že některá z doporučení prezentovaných v této knize jsou ve stávajícím systému poskytování zdravotnické péče proveditelná jen obtížně, resp. že by jejich uvedení do praxe vyžadovalo zlepšení podmínek, za nichž zdravotníci péči těhotným, rodičkám, ženám v šestinedělí a jejich dětem poskytují; zmiňme například problém nedostatku času a financí pro zavedení pravidelných supervizí. Těmto tématům ponecháváme v knize prostor navzdory tomu, že se tak vystavujeme výtce jisté „odtrženosti od reality“. Máme však za to, že jde o důležité otázky, jejichž řešení by mohlo přispět ke zvýšení kvality perinatální péče, a že je proto potřebné, aby postupně vešly ve známost jak u samotných zdravotníků a dalších odborníků, kteří na této péči participují, tak i u osob, které se podílejí na vytváření koncepce zdravotní politiky.

Rádi bychom na tomto místě poděkovali všem recenzentům této knihy, MUDr. PhDr. Pavlu Čepickému, CSc., MUDr. Radovanu Hrubému, Ph.D., Mgr. Zuzaně Masopustové, Ph.D., a doc. MUDr. Martinu Procházkovi, Ph.D., za jejich cenné připomínky. Velký dík patří dále MUDr. Magdaleně Chvílové Weberové za doplňující informace a poskytnutí dvou fotografií a prof. MUDr. Zdeňku Štemberovi, DrSc., za jeho odborné připomínky. Děkujeme i porodním asistentkám Marii Vnoučkové a Jitce Vařákové, že věnovaly svůj čas přečtení rukopisu a obohatily nás o své názory. V neposlední řadě děkujeme prof. Peterovi G. Fedor-Freyberghovi, MD, Ph.D., Dr.h.c. mult., který stál u zrodu prenatální a perinatální psychologie a medicíny, za jeho ochotu napsat k této knize předmluvu.

Lea Takács, Daniela Sobotková, Lenka Šulová

Praha, listopad 2014

1 Komunikace v perinatální péči

Lea Takács, Marie Pečená

Dobrá komunikace s rodičkou je klíčovým momentem pro navázání vztahu důvěry a další bezproblémovou spolupráci. Vhodnou komunikací lze u rodičky a nedělky snížit úzkost a stres a přispět k pozitivnějšímu prožívání porodu a poporodního období a k větší pacientské spokojenosti. Schopnost podat včas a vhodným způsobem důležitou informaci či projevit podporu v okamžiku, kdy to žena potřebuje, často rozhodne o celkovém hodnocení perinatální péče. Dobrá komunikace je zároveň nejefektivnější prevencí případných stížností či žalob, které jsou v oboru porodnictví častější než v jiných specializacích, neboť porod a období šestinedělí mají jakožto emočně náročné situace mimořádný potenciál pro vznik pocitů nespokojenosti a zklamání (Knowles, 2007). Stížnosti na skutečná či domnělá medicínská pochybení bývají často zástupné a mnohdy se za nimi skrývají problémy psychologické, především neuspokojivé interakce rodičky, případně jejích rodinných příslušníků, se zdravotníky.

Cílem této kapitoly je shrnout hlavní předpoklady a charakteristiky efektivní komunikace mezi zdravotníkem a rodičkou, upozornit na nejčastější chyby, které komunikaci narušují či znemožňují, nastínit, jak lze prostřednictvím vhodné komunikace u rodičky rozptýlit strach, stres či hněv, popsat pravidla pro sdělování špatných zpráv a formulovat doporučení pro zvládání nejčastějších problematických situací.

1.1 Rodička a zdravotník – dvě odlišné perspektivy a východiska

Ačkoli jde zdravotníkům i rodičkám o stejnou věc, totiž o to, aby porod proběhl co nejlépe a matka i s dítětem byly zdrávy, jejich situace je odlišná – v porodnici zastávají rozdílné sociální role a jejich vzájemný vztah má pro každého z nich jiný význam a jinou hodnotu. Zdravotník je profesionál, který chce v první řadě dobře odvést svou práci, a i když se snaží rodící ženě porozumět a vžít se do jejích pocitů, nebývá na jejím osudu emočně angažován. Jakkoli se postavení rodičky v systému porodnické péče pozvolna posiluje, asymetrie ve vztahu rodička–zdravotník je ve své podstatě nezrušitelná. Zdravotník je v porodnici na své, „domácí“ půdě, je to on, kdo poskytuje pomoc a kdo nese odpovědnost za rozhodnutí v případě akutní krize. Považuje za samozřejmost, že může vstupovat do intimního prostoru rodičky, obráceně je to naopak nepředstavitelné. Pozice zdravotníka je v hierarchické a přísně strukturované instituci nemocnice pevně ukotvená a pojí se s ní (zvláště v případě lékařů) vysoký sociální status. Rodička naproti tomu vstupuje přijetím do porodnice na „cizí“ půdu a ocitá se ve vztahu závislosti co do většiny svých potřeb. To v ní může vyvolávat pocit odkázanosti, nebo dokonce bezmoci. V jejím těle se odehrává proces, který nemá pod kontrolou, a k pocitům odkázanosti se tak může přidružovat i úzkost a strach. Hormonální změny zvyšují senzitivitu vůči prostředí, především vůči naladění a postojům zdravotnického personálu (Kodyšová, 2014), a žena se stává velmi zranitelnou; zároveň pociťuje silnou potřebu emoční podpory. Na rozdíl od zdravotníků, pro něž je porodní situace každodenní zkušeností, je pro rodičku její porod událostí výjimečnou, emočně nabitou a v mnoha případech i zcela novou a neznámou.

1.2 Budování důvěry: respekt, zájem, empatie a vyjádřené porozumění

Rozdíl v perspektivě rodičky a zdravotníka předznamenává jejich vzájemnou komunikaci. To, zda se mezi nimi podaří navázat vztah důvěry, závisí v první řadě na schopnosti zdravotníka reflektovat výše zmíněnou asymetrii ve vztahu k rodičce a uvědomit si z ní plynoucí závazek jednat s rodící ženou s maximální ohleduplností a pochopením. Vytvoření vztahu důvěry předpokládá respekt a úctu k rodící ženě a akceptování prosté hodnocení. To ovšem neznamená, že by měl zdravotník bez výhrad souhlasit se vším, co rodička říká či požaduje; jde spíše o požadavek afektivní neutrality v situaci vzájemné neshody (Schüler, Dietz, 2004). Podle tohoto požadavku má být profesionál schopen kontrolovat negativní emoce, které v něm chování či požadavky rodičky mohou vyvolávat, a udržet vstřícný postoj a věcnou rovinu dialogu. Respekt a úcta k rodící ženě by měly být zachovány bez ohledu na to, zda se rodička chová konstruktivně či nikoli; rodička se nachází ve výjimečné situaci, a má proto právo na celou škálu projevů (pláč, křik atd.). Zdravotník je ve srovnání s rodící ženou ve snazší pozici – není pohlcen emocemi a paralyzován bolestí a snáze si zachovává racionální kontrolu, byť nelze opomenout, že je pod tlakem odpovědnosti za výsledek porodu. Je nicméně na něm, aby se přizpůsobil potřebám rodičky a vyšel jí v maximálně možné míře vstříc, a to i tehdy, když její chování a projevy vnímá jako neadekvátní či přehnané.

Nezbytnou podmínkou pro navázání vztahu důvěry je i projevení skutečného zájmu o rodící ženu a její situaci. Zájem o druhého se vyjadřuje především neverbálně – přikývnutím, pohledem, nakloněním hlavy směrem k druhému (více o neverbální komunikaci viz kap. 1.4). Projevem zájmu však může být i mlčení, například necháme-li po prožití emočně náročné situace (např. po sdělení špatné zprávy týkající se zdraví rodičky či jejího dítěte) ženě prostor, aby řekla, co říct potřebuje, a nabízíme jí jen tichou přítomnost. Na druhé straně mlčení v situaci, kdy nám žena sděluje něco závažného, u ní povede spíše k pocitu, že jí nevěnujeme pozornost. K projevům zájmu patří i naslouchání, a to nejen ve smyslu vnímání toho, co žena říká, ale i toho, jak to říká a jak se při tom cítí (tj. dekódování latentního obsahu). Zvláště v situaci, kdy žena čelí krizové situaci (např. perinatální ztrátě), je vhodnější více naslouchat než mluvit a nespěchat s udílením rad.

Mezi zdravotníky se občas objevuje názor, že pocity rodičky jsou ve srovnání s jejím zdravotním stavem druhořadou záležitostí. Avšak právě schopnost porozumět emočnímu rozpoložení rodící ženy či nedělky a vidět situaci z její perspektivy má při budování vztahu důvěry mimořádnou důležitost. Porozumění můžeme projevit například tím, že zopakujeme několik posledních slov sdělení rodičky, resp. nedělky (tzv. zrcadlení); navrhneme alternativní pohled na věc; shrneme, co řekla, a zdůrazníme důležité momenty; požádáme o vysvětlení a doplnění; upozorníme ji na to, co případně přehlédla; poukážeme na momenty, které sice vyslovila, ale nepřikládala jim podle našeho soudu dostatečný význam; formulujeme svůj závěr z řečeného, a to tak, aby žena měla možnost tento závěr korigovat – neformulujeme jej jako přímou otázku, ale spíše jako tvrzení, které vybízí k reakci (např.: „zdá se, že je pro vás tato situace…“; „vypadá to, jako byste…“) (Beran et al., 2010; Lohmann, 2007; Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007).

1.3 Model komunikace: symetrie a emoční podpora

1.3.1 Symetrická a asymetrická komunikace

Bylo již řečeno, že ve vztahu rodička–zdravotník existuje asymetrie, jejímž hlavním zdrojem je odkázanost rodičky na zdravotníky. Tuto asymetrii lze do značné míry kompenzovat takovou komunikací, při níž dá zdravotník rodičce najevo připravenost akceptovat ji jako rovnocenného partnera. Symetrická komunikace je navozena tím, že lékař či porodní asistentka formuluje své rady jako návrhy a doporučení, bere ohledy na přání a požadavky rodičky, podá jí dostatečné informace, vysvětlí jí důvody pro svá rozhodnutí a ponechá jí dostatek prostoru, aby se mohla doptat na případné nejasnosti. Rodička tak může v komunikaci figurovat jako aktivní činitel, a nikoli pouze jako pasivní příjemce (Takács et al., 2011).

„Jsem ráda, že jsem to byla já, kdo měl poslední slovo při veškerých úkonech. Nenařizovali, nabízeli paletu možností vhodných pro danou chvíli a společně jsme zkoušeli a vybírali, co mi nejlíp vyhovuje.“

„Doktor mi řekl, že pokud chci normální porod, tak to bude trvat dalších třeba 10–12 hodin. Takže jestli na tom trvám, tak to můžeme nechat běžet. To se mi líbilo. Za prvé se mnou opravdu mluvili a vysvětlovali mi všechno, co se bude dít, a za druhé mi dali vybrat, i když jsem neměla porodní plán. To oceňuju.“

„Sestřičky mi skoro vždycky nabídly různé možnosti a já jsem se mohla sama rozhodnout. To na vás působí taky mile, že tam má váš názor nějakou hodnotu.“

1

Asymetrie ve vztahu rodička–zdravotník je naopak zdůrazněna stylem komunikace, kdy lékař či porodní asistentka vystupují v roli bezvýhradných autorit, určují průběh rozhovoru, prosazují své hledisko a neberou v potaz hledisko rodičky, její prožitky a potřeby. Od rodičky se očekává, že zaujme pasivní postoj, bude dělat to, co se jí řekne, a nebude vstupovat do procesu rozhodování. Asymetrický postoj je často výrazem – mnohdy dobře míněného – přesvědčení zdravotníka, že on ví, co je pro rodičku nejlepší.

Rodička například projeví během vyšetření obavy, ale lékař to přejde bez odpovědi a hned se obrací v jiné věci na přítomnou porodní asistentku.

„Ani jeden člověk z personálu se nepředstavil, vizity probíhaly při snídani. Když vešel lékař, netušila jsem, že je to lékař (nikdy předtím jsem ho neviděla), a ještě byl protivný, že jsem si dovolila snídat, když je vizita.“

„Pan primář působil nadřazeně a při vizitě se mi ani neobtěžoval sdělit, jestli už půjdeme domů, v tu chvíli to řekl pouze ošetřující lékařce, ačkoli jsem stála před ním.“

Vztahy symetrie a asymetrie jsou přehledně zachyceny v tzv. transakční analýze, jejímž autorem je americký lékař a psychiatr Eric Berne. Berne rozlišuje tři stavy ega, které představují rozdílné soustavy modelů chování: Rodič, Dítě, Dospělý (Berne, 1970). Stav Rodič odráží zkušenosti s rodičovskými postavami – aktivuje-li jedinec tento stav ega, oživí modely chování, které převzal od svých rodičů. Stav Rodič se podle něj projevuje vždy, když jednáme podle předem daných pravidel a zažitých automatismů. Rodič může být buď pečující, ochraňující a projevující zájem, nebo naopak kritický, zlostný, prosazující svou moc, ovládající a omezující. Probudí-li v sobě jedinec stav Dítě, jeho reakce bude odpovídat regresi na úroveň dětství. Stav Dítě lze rovněž dále diferencovat: dítě v nás může být spontánní, zvědavé a hravé, nebo podrobivé, poslouchající příkazy a plnící požadavky (Kratochvíl, 2006). Konečně stav Dospělý představuje snahu o nezávislé a objektivní zhodnocení situace. Jednání Dospělého je nezaujaté, není vedeno ani dětskou spontaneitou a emocionalitou, ani předsudky či tradovanými pravdami převzatými od autorit, ale pouze vlastním rozumovým nahlédnutím.

Podle Berna může člověk v konkrétní situaci zapojit kterýkoli z těchto tří stavů ega a není vyloučeno ani to, že bude tyto stavy v rámci jedné situace průběžně měnit. Každý člověk v sobě skrývá všechny tři aspekty (Rodiče, Dítě i Dospělého) a závisí na jeho zkušenosti, osobnostních charakteristikách a povaze dané situace, který z těchto tří stavů v dané chvíli aktivuje.

Berne svým pojetím tří stavů ega přinesl zásadní příspěvek k teorii komunikace, neboť v komplementaritě, resp. křížení tzv. transakcí mezi mluvčími lze spatřovat hlavní zdroj bezproblémové či naopak konfliktní interakce. Komplementární komunikace nastává tehdy, když jsou oba mluvčí srozuměni jak s pozicí vlastní, tak s pozicí druhého, tj. akceptují postavení druhého a zároveň jsou akceptováni v postavení, na které sami aspirují. Rodička se například k porodní asistentce obrací jakožto Dospělý k Dospělému a porodní asistentka jí odpovídá rovněž jako Dospělý Dospělému (obr. 1.1). Komplementární je však i komunikace, kdy se rodička vztahuje z pozice Dítěte k porodní asistentce jako k Rodiči a porodní asistentka tento typ transakce akceptuje, tj. zaujme pozici Rodiče a obrací se k rodící ženě jako k Dítěti (obr. 1.2). Žena se například ocitne během porodu v situaci, kdy si neumí poradit a žádá pomoc – dává najevo potřebu opřít se o někoho, kdo se o ni postará. V odpovědi na to zareaguje zdravotník adekvátně, zaujme-li roli ochránce (lékař) či poskytne-li ženě mateřskou péči (porodní asistentka).

Obr. 1.1 Komplementární transakce Dospělý ↔ Dospělý

Obr. 1.2 Komplementární transakce Dítě ↔ Rodič

Asymetrie v komunikaci tedy nemusí být sama o sobě nutně něčím nežádoucím. Problematická je tehdy, jedná-li se o komunikaci křížovou (obr. 1.3), při níž k sobě partneři hovoří z jiných úrovní, než na kterých je vidí jejich protějšek. Vrátíme-li se tedy k našemu příkladu, lékař či porodní asistentka by měli ve chvíli, kdy krizová situace pomine a rodička se vrátí opět do pozice Dospělého, obnovit symetrickou komunikaci a vrátit ženě její kompetence. Jinak by ji udržovali v pozici Dítěte déle, než by jí bylo milé, a výsledkem by mohl být konflikt.

Obr. 1.3 Křížová transakce: asymetrická reakce Rodič → Dítě v odpovědi na podnět Dospělý → Dospělý

Zdrojem konfliktu jsou velmi často právě situace, kdy rodička aspiruje na interakci Dospělý ↔ Dospělý, avšak reakce zdravotníka vychází z úrovně Rodič a míří k úrovni Dítě. Jinak řečeno: rodička se v komunikaci se zdravotníkem cítí být rovnocenným partnerem, setkává se však s asymetrickou reakcí.

Paní K. přijela do porodnice s porodním plánem (nepřála si urychlování porodu a některé další medicínské zásahy, chtěla rodit v jiné poloze než litotomické, žádala, aby po porodu nebyla oddělována od svého dítěte apod.). Porodní asistentka, s níž se setkala na příjmu, jí namísto věcné diskuse nad porodním plánem dala najevo, že personál v porodnici ví, jak postupovat, a že zde porodní plány nejsou vítány. Paní K. svá přání dále neprosazovala a přizpůsobila se, neboť už cítila bolestivé kontrakce a nechtěla vyvolat konflikt. O pocitu bezpečí a vztahu důvěry však nemohlo být řeči, neboť přístup porodní asistentky postrádal respekt, upřímný zájem i porozumění.

Porodní asistentka v tomto případě zaujala pozici kritického Rodiče, který přikazuje, nárokuje a nediskutuje, a paní K. se ocitla v roli nezpůsobilého Dítěte. Pokud by však paní K. trvala na svém a porodní asistentka by zároveň nebyla ochotna opustit úroveň Rodiče ve prospěch Dospělého a za Dospělého uznat i paní K., patrně by se odvíjel následující scénář: žena zbavená rovnocenné pozice by se uchýlila k reaktivnímu jednání a se vzdorem a hněvem by hájila svá práva. Začal by boj, jehož výsledkem by byl vítěz a poražený, a šance na „win-win“ řešení by byla ztracena. V takovém boji má zdravotník výhodu, neboť žena je v situaci porodu oslabená, a její prostředky k prosazení vlastní vůle jsou proto omezené. Vyskytne-li se však při porodu nebo po něm jakýkoli problém či zdravotní komplikace, kterou bude možné interpretovat jako následek postupu zdravotníka, bude mít celý příběh s největší pravděpodobností soudní dohru, nehledě na riziko, že rodička může žádat finanční odškodnění za zásah do svých osobnostních práv v případě provedení zákroků, které dříve odmítla.

Vysloví-li rodička například požadavek, že si nepřeje nástřih hráze, a zdravotník jí dá z pozice autority na srozuměnou, že není kompetentní, aby v této věci rozhodovala (transakce Rodič → Dítě), vytrácí se šance na možný kompromis (např. nebude-li třeba, nástřih proveden nebude, bude-li třeba, nástřih proveden bude). Jestliže zdravotník v takové situaci nástřih provede, bude to rodičkou považováno za porušení jejích práv a výsledkem může být stížnost, případně žaloba. Pokud zdravotník zvolí symetrický styl komunikace (transakce Dospělý → Dospělý) a ve vstřícné atmosféře s rodičkou pohovoří o výhodách a nevýhodách nástřihu, vysvětlí jí, v jakých situacích je potřebný a v jakých nikoli, ujistí ji, že nebude-li to nezbytně nutné, nástřih proveden nebude, výsledkem může být řešení vyhovující oběma stranám.

Mnohé ženy jsou označeny za nespolupracující právě na základě výše popsaného konfliktu – zdravotník zaujme pozici mentorujícího Rodiče a rodička se dynamikou této interakce ocitá v pozici rebelujícího Dítěte. Stává se však bohužel i to, že žena již do porodnice v „bojovném“ naladění přijede, neboť už předem očekává neochotný, nerespektující a odmítavý postoj. Zdrojem těchto očekávání mohou být její minulé zkušenosti s porodnicí, případně informace od jiných žen či z internetu. Jakkoli je to pro zdravotníky obtížné, je třeba, aby v této situaci zabránili eskalaci vzniklého napětí, tj. nereagovali sami reaktivně, nenechali volný průchod svým záporným emocím a zaujali k rodičce postoj respektujícího Dospělého.

1.3.2 Direktivní a nedirektivní komunikace

Jednou z forem asymetrické komunikace je i tzv. komunikace direktivní, která probíhá například při odběru anamnézy, kdy má lékař předem připravenou strukturu rozhovoru a postupuje dle fixní posloupnosti dotazů kladených nezávisle na předchozích odpovědích těhotné ženy/rodičky. Výhodou tohoto způsobu komunikace je rychlé získání požadovaných informací; nevýhodou zase to, že nevyjdou na světlo některé cenné informace, které by o sobě žena sdělila v otevřenější formě rozhovoru. Při direktivním stylu komunikace se žena může cítit upozaďována a může mít pocit, že se lékař nezajímá o to, co je pro ni důležité. Naopak v nedirektivní komunikaci ovlivňuje směr rozhovoru i těhotná žena/rodička, sama strukturuje to, co chce říct, tj. neexistují pevné mantinely určené předem daným sledem otázek. Při této komunikaci žena zpravidla lékaři sdělí i informace osobnějšího rázu, které mohou být podstatné pro diagnostiku či terapii. Nevýhodou však může být okolnost, že někteří pacienti o sobě nejsou zvyklí hovořit, případně jim činí potíže strukturovat svá sdělení, takže dochází k časovým ztrátám. Řídí-li navíc rozhovor sám pacient, je pravděpodobné, že se lékaři nedostane všech informací, které potřebuje. Ideálním řešením je proto kombinovat tyto dva přístupy tak, aby byl rozhovor veden direktivně jen v té míře, v níž je to nezbytně nutné, a aby byl zároveň veden nedirektivně v maximálně možné míře, kterou okolnosti umožňují (Schüler, Dietz, 2004).

1.3.3 Styly komunikace

Kromě symetrie/asymetrie je v komunikaci s rodičkou důležitým momentem míra emoční vřelosti, resp. schopnost emoční podpory. Symetrie/asymetrie a emoční vřelost/absence emoční podpory představují dvě základní dimenze, které jsou rozhodující pro celkový styl komunikace s rodičkou. S ohledem na výsledky našich předchozích prací (Takács et al., 2011; Takács, Kodyšová, 2011) jsme navrhli následující rozlišení stylů komunikace: styl kooperativní, rodičovský, autoritářský, neosobní (tab. 1.1).

Tab. 1.1 Model komunikace: symetrie – emoční podpora

emoční podpora

absence emoční podpory

asymetrie

styl rodičovský

styl autoritářský

symetrie

styl kooperativní

styl neosobní

Je-li postoj zdravotníků symetrický a zároveň emočně vřelý, lze hovořit o kooperativním stylu komunikace, který vyhovuje většině rodiček. Tento styl se vyznačuje respektem k rodičce, která má k dispozici dostatek informací, zamýšlené postupy jsou s ní diskutovány, může se podílet na rozhodování a zdravotníci jsou k ní vlídní a zajímají se o její potřeby a preference.

„Doktor byl sympaťák, přišel, podal ruku, představil se mně i manželovi. Všechno nám vysvětlil, co bude, co nebude a tak. Byla s ním i legrace, prostě úžasný.“

„Na šestinedělí přišla sestra, která mi ukázala kojení, všechno mi vysvětlila, poslouchala vše, na co se ptám, a pak mi odpovídala. Byla tam až do té doby, než jsem malou pořádně nakojila, to bylo moc fajn.“

„Chovali se moc mile, podporovali psychiku, opravdu jsem si tam připadala důležitá a jakoby součást a dávali najevo, že oni jsou tam pro nás a absolutně respektovali moje tempo porodu…“

Je-li postoj zdravotníků symetrický, avšak distancovaný, lze hovořit o stylu neosobním: zdravotník sice nevystupuje autoritativně, ale udržuje si odstup, nedává najevo verbálně ani neverbálně zájem či podporu a rodička má pocit, že nemůže projevit své obavy, úzkosti apod.

„Sestřičky jako by obsluhovaly stroje, nemusejí s vámi mluvit, nic.“

„Musela jsem si lehnout na vyšetřovací stůl, přes břicho jsem dostala ten přístroj na snímání ozev plodu a sestra začala vypisovat papíry. Bez ohledu na to, že jsem zrovna měla silnou kontrakci, se mne vyptávala na informace… Dokonce po mně chtěla z hlavy říct manželovo rodné číslo, což za normálních okolností vím, ale v takovém momentu si na to člověk fakt nevzpomene.“

Asymetrický přístup v kombinaci s emoční vřelostí – styl vlídného pečujícího rodiče – vyhovuje zejména těm ženám, které se při porodu potřebují opřít o někoho „silnějšího“ a nemají konkrétní přání a představy týkající se vedení porodu. Neocení ho však ženy s aktivním přístupem k porodu, které se chtějí podílet na rozhodování a při porodu se chtějí spoléhat především samy na sebe.

„Chovali se ke mně jak k malému dítěti, ale mně to moc pomohlo.“

„Ony i pohladí. Dokonce mě i obejmuly, chlácholily mě, že to bude dobrý.“

„Nejpříjemnější zážitek byla ta lékařka, co mě pohladila po rameni, když jsem měla jít na toho císaře, a řekla, že to zvládnu.“

Univerzálně nevyhovující je asymetrický přístup postrádající emoční vřelost, tzv. autoritářský styl, při němž zdravotník vystupuje z pozice moci a převahy, neinformuje rodičku o plánovaných zákrocích a vyšetřeních, neponechává jí možnost vstupovat do rozhodování a neprojevuje jí zájem a podporu.

„Staral se o mě jeden pan doktor, jméno jsem radši zapomněla, protože mě trochu zdeptal svým přístupem… Já jsem se fakt snažila, dělala jsem, co jsem mohla, ale ten doktor … v jednu chvíli dokonce řekl sestře, že tahle maminka vůbec nespolupracuje. Bavil se se všema okolo, jen ne se mnou…“

1.4 Neverbální a paraverbální komunikace

V každém sdělení lze rozlišit obsahovou a vztahovou úroveň. Obsahová úroveň se týká vlastního sdělovaného obsahu, vztahová úroveň je zdrojem informací o tom, jaký vztah má mluvčí k osobě, s níž komunikuje, a jak tuto osobu hodnotí. Sdělení o poměru k druhé osobě vysílá mluvčí často nezáměrně (tj. bez vědomé kontroly) neverbální či paraverbální formou, a dotyčná osoba toto sdělení vyhodnocuje též převážně nevědomě.

Význam neverbálních projevů nelze podceňovat, neboť značná část výměny informací během rozhovoru se odehrává právě jejich prostřednictvím (Schüler, Dietz, 2004). Neverbální projevy zdravotníka rozhodují do značné míry o tom, jak rodička přijme jeho sdělení a jak se při komunikaci s ním cítí. Mehrabian (1981) má dokonce za to, že neverbální komunikace představuje hlavní způsob, jak s druhým člověkem navázat pozitivní vztah. Heintzman et al. (1993) udávají pět základních neverbálních projevů, které lidé k navázání pozitivního vztahu používají: oční kontakt, souhlasné pokyvování hlavou, úsměv, orientace těla a dotyk.

Dostanou-li se verbálně a neverbálně manifestovaná sdělení do rozporu, neverbální signály jsou zpravidla pro interpretaci řečeného rozhodující (Hargie, Dickson, 2014).

Neverbální projevy sice nejsme schopni mít pod kontrolou ve stejné míře jako projevy verbální, lze si nicméně osvojit několik základních pravidel, s jejichž pomocí je možné zlepšit atmosféru rozhovoru a eliminovat nejčastější komunikační chyby.

Zdravotník sedí naproti rodičce přes stůl, je zakloněn dozadu a pohrává si s perem. Rodička se při rozhovoru s ním cítí nepříjemně, protože „podprahově“ vnímá, že je netrpělivý (pohrávání si s perem), o rozhovor s ní nemá zájem (zaklonění se dozadu, směrem od ní) a dává jí najevo svou převahu a distanci (stůl mezi mluvčími jako bariérové znamení).

1.4.1 Oční kontakt a mimika

Důležitým neverbálním projevem zájmu je oční kontakt. Schopnost udržovat přiměřený oční kontakt přispívá k tomu, že je daný člověk druhými hodnocen jako důvěryhodný a kompetentní (Heintzman et al., 1993; Rothgangel, 2010). Pohled do očí by ovšem neměl být upřený, je třeba jej střídat s odhlédnutím. Proto je výhodné nesedět při rozhovoru s pacientem naproti sobě, ale například přes roh stolu, aby frontální roviny svíraly úhel 90 stupňů – tak vzniká uspořádání, které pohled z očí do očí umožňuje, ale nenutí k němu (Beran et al., 2010). Hovoří-li například rodička o něčem, co je pro ni spojeno s úzkostí, bude chtít pravděpodobně odvrátit pohled jinam. Zcela nevhodný je pohled z očí do očí při tělesném vyšetření, kdy rodička prožívá stud. Nevhodný je i strnulý pohled prostý mimiky (vypovídá o nezájmu) a různé úšklebky, grimasy, oči v sloup. Velmi mocným mimickým nástrojem je úsměv, který sděluje zájem, ochotu a akceptaci druhého (Crane, Crane, 2010).

1.4.2 Gestika

Prostřednictvím gest dokreslujeme sdělení, zdůrazňujeme to, co je podstatné, zaměřujeme pozornost. Pohlíží-li zdravotník na hodinky, poklepává prsty na stole nebo podupává nohou, dává najevo netrpělivost, a odrazuje tak rodičku od toho, aby kladla další otázky (Rothgangel, 2010). Pozice s oběma rukama za hlavou je znakem dominance. Tření rukou, hraní si s prsty, bezděčné tření nosu či popotahování ušního lalůčku prozrazuje, že mluvčí je rozrušený, napjatý či nervózní. Ilustrační gesta doprovázející mluvené slovo (např. ruka ukazuje směr, kde se nachází to, o čem člověk mluví) zdůrazňují řečené a zvyšují míru toho, co si posluchač z řečeného zapamatuje. Pokývnutí hlavou je důležitým signálem akceptace; naznačuje rovněž, že druhému věnujeme pozornost (Hargie, Dickson, 2014; Argyle, 1994). Lidé, kteří tohoto gesta užívají s větší frekvencí, jsou považování za přátelštější a více projevující účast (Heintzman, 1993).

1.4.3 Haptika

Mezi neverbální projevy haptické patří například podání ruky, poklepání po rameni, objetí apod. Podání ruky by nemělo chybět v situaci, kdy se zdravotník vidí s rodičkou poprvé, tj. při představování. Ruku je třeba podat celou (nejen prsty) a stisk by měl být střední (ani příliš slabý, ani příliš silný) (Crane, Crane, 2010). Pevný stisk vyvolává pocit důvěry, ujišťuje o spolehlivosti. Dotykem můžeme dát rodičce najevo podporu ve chvíli, kdy prožívá bolest, je připravována na operaci či dojde-li k závažným komplikacím. Rodičky oceňují pohlazení či objetí od pomáhajících žen u porodu (Takács, Kodyšová, 2011). Naopak tělesný kontakt při gynekologickém vyšetření je pro převážnou většinu žen zdrojem značného diskomfortu. Narušení intimní sféry je spojeno s pocity studu a vydanosti napospas, a někdy i strachu souvisejícího s anticipací dalších možných zásahů. Na rozdíl od rodičky má lékař s tělesným vyšetřováním každodenní zkušenost, a situaci proto zvládá snáze. Pro těhotnou ženu či rodičku však taková situace rutinní není, a lékař by se proto měl snažit zmírňovat její negativní pocity projevením respektu k tomu, jak se žena cítí (Schüler, Dietz, 2004).

1.4.4 Posturika

Postoj těla signalizuje aktuální emoční stav, vztah k partnerovi, míru zaujetí jeho sdělením. Zájem dáváme najevo natočením přední strany těla (nikoli boku) směrem k rodičce. Stojíme-li rovně a máme otevřené dlaně v rozevřené náruči, projevujeme vstřícnost a ochotu věnovat se druhému. Zaujímáme-li stejné držení těla jako náš komunikační partner, dáváme signál, že jsme naladěni na stejnou vlnu, a přispíváme tak k přátelské atmosféře (Robinson, 2006; Caris-Verhallen, Kerkstra, Bensing, 1999).

1.4.5 Proxemika

V našem kulturním prostředí platí nevyřčené pravidlo, že se k druhému přibližujeme zhruba na vzdálenost délky paže. Překročení této hranice (např. při vyšetření) znamená vstup do intimní zóny druhého, který u něj vyvolává pocity nejistoty či studu a rovněž zvýšenou pohotovost k projevům emocí (Rothgangel, 2010). Je-li narušení intimní zóny nevyhnutelné, pak oba komunikující zpravidla kompenzují nežádoucí blízkost například omezením očního kontaktu apod. (Schüler, Dietz, 2004; Beran et al., 2010). Bližší vzdálenost při komunikaci zároveň umožňuje navodit atmosféru soukromí na pokoji, kde je více osob. Vyžaduje-li situace, aby zdravotník sdělil ženě informace osobního rázu za přítomnosti dalších rodiček, měl by si sednout blízko ní a ujistit se, že informace neuslyší nikdo další.

1.4.6 Uspořádání prostoru

Na komunikaci s těhotnou ženou, rodičkou či nedělkou má velký vliv i prostorové uspořádání místnosti, v níž se rozhovor odehrává. Široký stůl mezi zdravotníkem a pacientem představuje bariérové znamení – navozuje autoritativní atmosféru a někteří pacienti mohou toto uspořádání interpretovat jako obranný postoj zdravotníka, který se potřebuje „oddělit“ deskou stolu. U pacienta to může vyvolat obranný nebo kompetitivní postoj. Tato konstelace zdůrazňuje profesionální prestiž lékaře, lékař pak ovšem vystupuje spíše jako expert než jako pomáhající osoba. Neformální uvolněnou atmosféru lze navodit tak, že zdravotník a rodička sedí přes roh stolu, případně v trojúhelníkovém uspořádání (židle ve dvou vrcholech, pohledy se kříží ve vrcholu třetím). Křesla či židle pro zdravotníka a rodičku by měly být stejně vysoké a rodička by neměla sedět zády do otevřeného prostoru. Oba komunikující by měli mít oči ve stejné výšce – leží-li těhotná žena, rodička či nedělka na lehátku, zdravotník by s ní měl komunikovat vsedě a nikoli vestoje, neboť pozice na lehátku zdůrazňuje inferiorní pozici pacienta (Beran et al., 2010; Woods, Rozovsky, 2003; Rothgangel, 2010; Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007).

1.4.7 Nahota pacienta

Zdravotník by měl se ženou vést rozhovor pokud možno tehdy, je-li oblečená. Po vyšetření je třeba nechat ženu nejprve obléci a teprve poté zahájit rozhovor, nejlépe v jiné části místnosti, než ve které probíhalo vyšetření. Je-li pacient byť i jen částečně vysvlečen, je obtížné zahájit uvolněný rozhovor v přátelské atmosféře, neboť v této konstelaci je zdůrazněna dominantní pozice lékaře a u pacienta vznikají pocity závislosti, zranitelnosti a ohrožení. Proto je též nevhodné, aby rodička viděla lékaře či porodní asistentku, kteří ji budou provázet jejím porodem, poprvé v situaci, kdy je svlečená (Woods, Rozovsky, 2003; Schüler, Dietz, 2004).

1.4.8 Paraverbální projevy

Charakter komunikace ovlivňují i tzv. paraverbální projevy. Patří k nim např. tón hlasu, rychlost a hlasitost mluvy, intonace, pauzy v řeči. Ishikawa et al. (2006) zjistili, že rychlost řeči a její hlasitost hrají v interakcích mezi lékařem a pacientem klíčovou roli. Pacienti hodnotí pozitivněji lékaře/zdravotníka, který mluví podobnou rychlostí a podobně nahlas jako oni sami.

1.5 Co komunikaci narušuje?

Komunikaci mezi zdravotníkem a rodičkou mohou narušovat různé situační faktory, mezi něž patří velký počet pacientů a časový tlak na lékaře, únava lékaře či jeho starosti v osobním životě, nedostatky v organizaci práce a komunikaci mezi jednotlivými zdravotníky, přítomnost cizích lidí, resp. chybějící soukromí (např. na pokoji s větším počtem lůžek) (Schüler, Dietz, 2004).

Další významný faktor představují osobnostní vlastnosti a aktuální prožitky zúčastněných, tj. zdravotníka a rodičky. Na straně rodičky může jít o úzkostnost a tendenci přehnaně kontrolovat zdravotníky a zpochybňovat jejich kompetence, reaktivní jednání (např. po předchozí špatné zkušenosti s porodnicí), nesoustředěnost a zkreslené vnímání situace způsobené bolestí, strachem apod. Na straně zdravotníka je to například autoritativnost, cynismus, agresivní projevy, nedbalost či nezájem o rodičku a nedostatek respektu k její osobě.

Zdrojem konfliktů může být i neslučitelný životní styl zdravotníka a rodičky a jejich vzájemné antipatie, které mohou být vyvolány i na základě přenosových mechanismů. Vztah zdravotníka k rodičce mohou ovlivňovat jeho dřívější zkušenosti s osobami jí podobnými a s nimi spjatá (zpravidla neuvědomělá) očekávání. Přenos na straně lékaře či porodní asistentky může být doplněn protipřenosem na straně rodičky – i u ní mohou být vyvolány různé emoce v důsledku projekce jejích předchozích sociálních zkušeností. Nepřiléhavé reakce na straně rodičky i zdravotníka lze často vysvětlit právě tímto mechanismem, tj. jejich zdroj může ležet spíše v minulosti aktérů komunikace než v aktuální situaci. Rodička tak může mít například pocit, že ji porodní asistentka za to, co dělá nebo říká, odsuzuje, že ji nebere vážně nebo že ji v rozhodujících momentech nepodpoří, aniž by porodní asistentka k těmto obavám zavdala příčinu (Lohmann, 2007; Knowles, 2007; Goldbeck-Wood, 2007).

Komunikaci zdravotníka s rodičkou mohou zkomplikovat i chyby v sociální percepci, tj. chyby, které ovlivňují formování dojmu o dané osobě. Mezi tyto chyby patří například efekt primárnosti, který způsobuje, že rysy zachycené jako první ovlivňují celkový dojem o člověku více než rysy zaznamenané později. Efekt novosti, který však nepůsobí tak silně jako efekt primárnosti, znamená, že na utváření dojmu mají značný vliv nové, tj. později získané informace. To, jak se rodička (nebo zdravotník) projeví na začátku, se tedy spolu s tím, jak působila (působil) při posledním setkání, zásadně promítne do celkového dojmu, který si o ní (o něm) druhá osoba utvoří.

Velkou roli hrají v komunikaci s rodičkou i zažité stereotypy, tj. přesvědčení, že člen určité sociální skupiny musí mít určité typické vlastnosti. Další překážkou efektivní komunikace může být i haló efekt, tj. hodnocení jednotlivých rysů a chování člověka na základě celkového dojmu. Je-li celkový dojem kladný, má hodnotitel tendenci posuzovat i jednotlivé rysy dané osoby kladně – a obráceně. Chyba kontrastu zase znamená, že hodnocení druhého je ovlivněno poměrem k referenční skupině. Setkají-li se zdravotníci například s několika rodičkami, které prožívají silnou úzkost, a následně přijdou do kontaktu se ženou středně úzkostnou, může se stát, že její psychický stav podcení (Slaměník, Výrost, 2008; Schüler, Dietz, 2004).

1.6 Komunikace v náročných situacích

1.6.1 Jak rozptýlit hněv

Může se stát, že zdravotník čelí hněvu nebo vzteku rodičky a/nebo její rodiny. V takové situaci se může ocitnout například při sdělování špatné zprávy či kvůli špatným výsledkům porodu, za něž může, avšak nemusí být zodpovědný. Je velmi důležité, aby si v této situaci nepočínal reaktivně a nezesiloval vzniklé napětí. Výsledkem dobře vedeného rozhovoru je oslabení hněvu rodičky/pacientky a dosažení dohody vyhovující oběma stranám.

Hunter (1994) doporučuje následující postup:

•vyslechněte si, co vám chce rozhněvaný člověk říct;

•dejte mu najevo, že jeho hněv berete vážně;

•dejte mu prostor, aby mohl vyjádřit své pocity;

•nestavte se do obranné pozice a snažte se porozumět tomu, co jej rozhněvalo;

•pokud je příčinou jeho hněvu chyba, kterou jste jednoznačně a prokazatelně udělali, přiznejte ji a omluvte se;

•je-li hněv reakcí na ztrátu nebo diagnózu, snažte se nevztahovat si ho na svou osobu;

•budete-li mít pocit, že jste obviňováni neprávem, a budete-li sami pociťovat zlost, snažte se nereagovat zlostně a defenzivně a pokuste se nahlížet na situaci z perspektivy rozhněvaného člověka, pochopit důvody jeho vzteku a rovněž to, proč připisuje vinu vám;

•na závěr rozhovoru shrňte, co hněv a zlost daného člověka vyvolalo, a navrhněte další postup (kdy se znovu sejdete, abyste si o problému promluvili; jaký je další možný postup léčby apod.).

Paní L. byla velmi rozhořčena, že lékař H. nedodržel její porodní plán, a stěžovala si primáři oddělení. Problémem bylo urychlování porodu, které v porodním plánu výslovně odmítla. Po podání oxytocinu prožívala mnohonásobně intenzivnější bolest, a jelikož porod probíhal bez problémů, byla přesvědčena, že tato intervence byla zbytečná. Primář stížnost paní L. vyslechl, dal jí prostor pro to, aby celou situaci vylíčila, a ujistil ji, že vše prošetří a bude ji informovat o výsledku. Lékař H. podal oxytocin podle své výpovědi v domnění, že tak postupuje v zájmu rodičky, paní L. nicméně jeho postup vnímala jako porušení svých práv. Lékař H. se paní L. omluvil a primář oddělení jí sdělil, že se zasadí o to, aby se na jeho oddělení podobná situace neopakovala, a že personál kliniky projde školením o právech rodiček. Tím, že primář nechal paní L. vyjádřit hněv, zajistil, aby se jí dostalo omluvy, dal jí najevo, že její stížnost je brána vážně a že na základě jejího podnětu budou přijata konkrétní opatření, odvrátil oficiální stížnost rodičky i případnou žalobu.

1.6.2 Jak rozptýlit stres

Prožívá-li rodička či nedělka akutní stres (například po sdělení závažné diagnózy), nejlepším projevem podpory je v takové chvíli prostá přítomnost a naslouchání. Zeptáme se jí, jestli o svém trápení chce a může mluvit, a pokud odpoví souhlasně, najdeme klidné místo, kde nás nikdo nebude rušit. Dáme jí najevo, že si před námi může dovolit plakat, a poskytneme jí dostatek prostoru pro to, aby mohla vyjádřit své pocity. Snažíme se odolat pokušení udílet okamžitě rady a namísto toho ponecháme ženě dostatek času, aby se mohla vypovídat.

Stres nedělky se může vztahovat i k zážitku porodu – některé ženy projevují po porodu přání promluvit si o jeho průběhu a o nepříjemných situacích, které během něj zažily. Takový rozhovor má katarktický efekt: přináší úlevu, zmírňuje psychické napětí a umožňuje utřídit si myšlenky a vzpomínky. Na některých zahraničních klinikách byl pro ženy po operačním porodu zaveden tzv. debriefing (Kershaw et al., 2005), při němž tyto ženy mohou vyjádřit své pocity z porodu a vyjasnit si sporné okamžiky a okolnosti.

1.6.3 Jak sdělovat špatné zprávy

Sdělování špatných zpráv patří mezi nejobtížnější úkoly zdravotníka. V perinatální péči se tyto zprávy mohou týkat nutnosti podstoupení operace, závažných komplikací u matky, vážných zdravotních problémů u dítěte, v krajním případě úmrtí dítěte.

V případě podezření na závažnou diagnózu není vhodné okamžitě sdělovat nejhorší možnou variantu. Lépe je začít s méně závažnými diagnózami, které připadají v úvahu, a teprve na konci dodat, že je třeba opatrnosti, protože by se mohlo jednat i o vážnější problém (Schüler, Dietz, 2004). Je třeba se vyvarovat unáhleného sdělování závažné diagnózy dítěte (např. při podezření na hluchotu novorozence) a rodičům ji sdělovat teprve tehdy, máme-li opravdu jistotu (Takács, Kodyšová, 2011).

Na sdělení špatné zprávy si musíme vyhradit dostatek času. Rozhovoru by neměli být přítomni cizí lidé, ale pouze žena, optimálně i její partner. Výhodou ovšem je, jsou-li přítomni dva zdravotníci, neboť zatímco první sděluje zprávu, druhý může být ženě fyzickou oporou. Je vhodné vyjádřit účast a dát najevo smutek. Snažíme se rozptýlit případný hněv. Špatné zprávy by měly být sdělovány stručně, ale jasně. V první chvíli ženu nezatěžujeme mnoha podrobnostmi, protože je v situaci extrémní emoční zátěže nebude schopna vnímat – k podrobnějším informacím se lze vrátit později. Ženu ujistíme o možnosti dalších setkání, při nichž bude moci klást otázky a získat další informace (Knowles, 2007). Je-li sdělena špatná zpráva ženě, která není hospitalizována (např. je-li při ultrazvukovém vyšetření zjištěno, že plod v děloze má závažnou vývojovou vadu nebo že odumřel), je třeba zajistit, aby se dostala bezpečně domů – neměla by po sdělení takové zprávy řídit automobil.

Špatné zprávy by se v principu neměly podávat po telefonu nebo e-mailu, mohou však nastat okolnosti, které si takové předání zprávy vynutí. Čeká-li žena na výsledky testů a je telefonicky pozvána do nemocnice či ambulance s tím, že jí výsledky budou sděleny osobně, patrně bude již během telefonátu tušit, že něco není v pořádku, a je možné, že bude chtít znát výsledky hned. S tím je třeba počítat, a je proto vhodné vyhradit si na takový telefonát dostatek času. Po telefonickém sdělení špatné zprávy se ženy zeptáme, zda má ve své blízkosti někoho, kdo jí může být oporou. Při následné osobní schůzce zopakujeme základní fakta a ujistíme se, že žena sděleným informacím správně porozuměla.

Na špatnou zprávu může pacient zareagovat nepřímou nebo otevřenou agresí – zlobí se na lékaře, který mu diagnózu sdělil, jako by diagnóza začala existovat teprve v okamžiku lékařova sdělení. Agrese se může projevit formou stížnosti na lékaře či hledáním chyb na jeho straně. Na tyto projevy agrese bychom neměli odpovídat odmítavým či dotčeným postojem – je třeba snažit se nebrat si tyto projevy osobně, byť je to samozřejmě velmi obtížné. Další možnou reakcí pacienta je neochota špatnou zprávu přijmout, vzít ji vážně, uvěřit jí, případně regrese v podobě infantilních projevů, přehnané závislosti na lékaři (Beran et al., 2010; Woods, Rozovsky, 2003).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Psychologie v perinatální péči.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.