Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mjr. v.z. (Th)Bc. et MUDr. Marcel Hájek, Ph.D., FICS, a kolektiv

CHIRURGIE V EXTRÉMNÍCH PODMÍNKÁCH
Odborný přehled pro lékaře a zdravotníky na zahraničních praxích

Vedoucí autorského kolektivu:
Mjr. v.z. (Th)Bc. et MUDr. Marcel Hájek, Ph.D., FICS

Autorský kolektiv:
Pplk. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D., mjr. v.z. MUDr. Daniel Dobeš, Ph.D., MUDr. Marcel Drlík, FEAPU, MUDr. Zdeněk Chudáček, Ph.D., doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc., mjr. PharmDr. Jitka Míčová, Jaroslav Pavlíček, pplk. MUDr. Josef Roubal, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., MUDr. Jakub Šrogl, mjr. MUDr. Eva Vlachovská, mjr. MUDr. Milan Vlachovský, MUDr. Jitka Vokurková, Ph.D., FICS

Recenzenti:
Prof. MUDr. Juraj Benca, PhD., prof. MUDr. Jiří Valenta, DrSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015
Fotografie na obálku dodal vedoucí autorského kolektivu.
© Ilustrace podle zadání autora nakreslil Jan Konáš ml.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5803. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 544 + 32 barevné přílohy
1. vydání, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autoři a nakladatelství děkují společnostem AbbVie s.r.o. a manažerce Ivaně Hejtmánkové, BAXTER CZECH spol. s r.o. a manažeru Mgr. Vladimíru Chadimovi, Centrum Olympia Plzeň s.r.o. a generálnímu řediteli Petru Kohoutovi, Fresenius Kabi s.r.o. a manažerce Mgr. Ludmile Nelibové, Gilead Sciences s.r.o. a manažerce pro ČR/SR PharmDr. Daniele Hassmanové, Grifols s.r.o. a manažerce Janě Beránkové, Invelt – elektro s.r.o. a řediteli Ing. Václavu Tůmovi, Merck Sharp & Dohme s.r.o. a manažerce Ing. Pavlíně Bílkové, Plzeňská teplárenská, a.s., a řediteli Mgr. Tomáši Drápelovi, ROCHE s.r.o. a manažeru Mgr. Liboru Ševčíkovi, MBA, a soukromým osobám – panu Mgr. Michalu Krausovi, MSc., a panu MUDr. Pavlu Baránkovi.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9026-8 (ePub)
ISBN 978-80-247-9025-1 (pdf)
ISBN 978-80-247-4587-9 (print)

Děkuji za příznivou předmluvu a kolegiální podporu
plk. prof. MUDr. Miroslavu Ryskovi, CSc.,
a brig. gen. MUDr. Božetěchu Jurenkovi.

Věnuji své manželce Sylvě a dětem Sarah a Davidovi.

Autorský kolektiv

Mjr. v.z. (Th)Bc. et MUDr. Marcel HÁJEK, Ph.D, FICS, vedoucí autorského kolektivu

ZZS PK a Západočeská univerzita, Fakulta zdravotnických studií, Plzeň

Zahraniční praxe: Španělsko – Toledo, Chirurgická klinika Hospitalo de la Salud por Paraplegicos, Švédsko – Lund, LF University of Lund, Izrael – Tel Aviv, Rabin Medical Institut, Sacklerova LF, Botswana – Gaborone, Chirurgická klinika Princess Marina Hospital, vojenské mise – Irák, Pákistán, Afghánistán, Kuvajt

Pplk. MUDr. Miloš BOHONĚK, Ph.D.

ÚVN Praha, Oddělení hematologie a krevní transfuze, primář

Zahraniční praxe: SRN – Koblenz, Zentral Institut des Sanitätsdienst Bundeswehr, Transfusiondienst, vojenské mise – Irák, Pákistán

Mjr. v.z. MUDr. Daniel DOBEŠ, Ph.D.

United Lincolnshire Hospitals Trust, Pilgrim Hospital, Boston, Velká Británie, konzultant cévní chirurgie

Zahraniční praxe: UK – Nottingham Army Base, Švédsko – Malmö, Cévní centrum, Velká Británie – Londýn, Charing Cross, vojenská mise – Irák

MUDr. Marcel DRLÍK, FEAPU

1. LF UK a VFN Praha, Urologická klinika

Zahraniční praxe: Středoafrická republika – Ouham Pendé, nemocnice prefektury, Francie – Paříž, nemocnice Necker-Enfants Malades, Itálie – Janov, nemocnice Instituto Gaslini

MUDr. Zdeněk CHUDÁČEK, Ph.D.

FN Plzeň, Radiodiagnostické oddělení, primář

Zahraniční praxe: stáže – Švédsko – Lund, Německo – Drážďany, Rakousko – Salzburg

Doc. MUDr. Eduard KASAL, CSc.

FN Plzeň, ARK, přednosta

Zahraniční praxe: Kambodža – Takeo, provinční nemocnice, Libye – Misurata, Teaching Hospital, USA – Houston, Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery

Mjr. PharmDr. Jitka MÍČOVÁ

Agentura vojenského zdravotnictví AČR, Odbor farmacie, zdravotnického materiálu a veterinární služby

Zahraniční praxe: vojenská mise – Afghánistán

Jaroslav PAVLÍČEK

Polárník, vedoucí polární základny Nelson, Jižní Shetlandy, Antarktida

Zahraniční praxe: Antarktida, USA – Aljaška, Nepál – Himálaj, Grónsko

Pplk. MUDr. Josef ROUBAL

Vojenská zdravotnická služba AČR – 7. polní nemocnice, hlavní lékař, traumatolog, ortoped

Zahraniční praxe: vojenská mise – Afghánistán

Doc. MUDr. Dalibor SEDLÁČEK, CSc.

FN Plzeň, Infekční klinika, přednosta

Zahraniční praxe: Švýcarsko – Curych, Univerzitní nemocnice, USA – New York, State Hospital of Brooklyn, SRN – Mnichov, Dr. Jäger AIDS Zentrum, Itálie – Milán, St. Raffael Hospital

MUDr. Jakub ŠROGL

FN Plzeň, Neurochirurgické oddělení

Mjr. MUDr. Eva VLACHOVSKÁ

Vojenská zdravotnická služba AČR – 7. polní nemocnice, rentgenoložka

Zahraniční praxe: vojenská mise – Afghánistán

Mjr. MUDr. Milan VLACHOVSKÝ

Vojenská zdravotnická služba AČR – 7. polní nemocnice, chirurg

Zahraniční praxe: vojenské mise – Irák, Afghánistán, Pákistán

MUDr. Jitka VOKURKOVÁ, Ph.D., FICS

FN Brno, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, primářka, LF MU Brno

Zahraniční praxe: USA – Dallas, ICFI, Rakousko – Vídeň, AKH Chirurgická klinika, Singapur – Klinika plastické chirurgie, Japonsko – Kjóto, Klinika plastické chirurgie

Předmluva

Tato publikace je multidisciplinární příručkou s hlavním důrazem na chirurgické obory. Má za úkol posloužit k rychlé orientaci lékařů a výše vzdělaných zdravotníků, kteří plánují vyjet či již vyjíždějí do krizových oblastí. To odpovídá také její koncepci. Hlavní autor i většina spoluautorů vycházejí především z vlastních zkušeností z pracovních a expertizních pobytů v zemích válečných konfliktů, zemí třetího světa, oblastí přírodních katastrof a oblastí extrémních lokálních podmínek. Publikace neaspiruje na vrcholné vědecké poznatky, naopak mnohde se vrací k některým již opominutým klasickým metodikám v diagnostice i chirurgické léčbě, dnes překrytým moderními přístrojovými postupy v nemocnicích se špičkovým vybavením. Stává se, že mnozí chirurgové mladšího věku jsou na tyto postupy tak navyklí, že je jim klasická otevřená chirurgie často věcí nezvyklou a těžko se odpoutávají od dokonalého zázemí kamenných nemocnic vyspělého světa.

Hlavním úkolem naší publikace je upozornit tyto lékaře a zdravotníky, že s takovým vybavením se v uvedených oblastech často nelze setkat, a pokud někde ano, je užíváno nesystémově a nelze se vždy spolehnout na zázemí všech složek místního zdravotnického systému.

Kapitoly jsou vybrány a členěny s ohledem na výše uvedený účel. Nekladou si za cíl plně vyčerpat téma při vědomí dostatku dostupné literatury. Rovněž je s tímto ohledem publikace pokud možno zjednodušena o časté citace literatury a odborné poznámky. Má sloužit k rychlé orientaci na potřebné úrovni, nikoli k vědeckému bádání. Literatura za kapitolami, i když někteří spoluautoři se uchýlili k občasným přímým citacím, je uváděna po dohodě většiny členů autorského kolektivu jako literatura použitá a doporučená. Citovány jsou ale naopak některé tabulky, některá schémata převzatá z jiné literatury anebo obrázky jinou literaturou inspirované, ovšem adekvátně přepracované jednotně stejným výtvarníkem.

Autoři se domnívají, že tam, kde jde o chronicky známé informace, ale v rámci kapitoly se jim nelze pro úplnost zcela vyhnout, nemá smysl „objevovat Ameriku“ a je možno přihlédnout k tomu, že stejnou informaci obsahuje množství jiné literatury. Velmi často jde také o uvedení přímých zkušeností a osobních znalostí autorů, kteří nevycházejí z konkrétní literatury, ale z dlouholeté praxe a poznatků získaných v nízkozdrojových oblastech. Pokud se čtenáři budou zdát tyto poznatky nepřesné či diskutabilní, hlavní autor i spoluautoři budou velice vděčni za polemické poznámky a připomínky.

Hlavní autor z věcného pohledu do kapitol spoluautorů příliš nezasahoval, nesjednocoval „rukopis“, neboť má za to, že každý autor sdělil právě to, co uznal za vhodné a potřebné při svých zkušenostech a při znalosti nastoleného tématu. To se týká i rozsahu kapitol, jejichž obsahový poměr se může zdát čtenáři někde nevyvážený. Je tomu tak proto, že některá témata nedovolují příliš diferencovat mezi extrémními a běžnými podmínkami. V jiných tématech není naopak s běžnými podmínkami možné srovnání, protože ten který problém se v běžných podmínkách vyskytuje extrémně vzácně, ovšem pro lékaře v podmínkách boje či třetího světa bude denním chlebem. Třetím důvodem je zkušenost, že publikace je určena lékařům a zdravotníkům – chirurgům, kteří se chirurgii věnují na dobré úrovni v našich poměrech, ovšem v extrémních podmínkách budou muset sáhnout i mimo svůj obor. Proto jsou kapitoly hraničních oblastí o něco obsažnější (například neurochirurgie, infektologie aj.), mají za úkol podat chirurgovi i některé banálnější informace.

Některé kapitoly jsou koncipovány zdánlivě nechirurgicky, mají za úkol zmapovat a vysvětlit právě podmínky, do kterých chirurg směřuje, aby nemusel k naší publikaci připojovat studium další literatury daného typu. Tyto informace jsou však zpracovány s ohledem na hlavní téma publikace a v nezbytně nutném rozsahu, bez nadbytečných podrobností. Místy se může jevit zapracování nechirurgické terapie předimenzovaně. Je na příslušných místech (HIV, TBC, lepra apod.) uvedeno proto, že těmito chorobami se může nakazit lékař sám a je vhodné znát další postupy tam, kde se mu může odborných rad nedostávat.

Kniha je zkrátka zamýšlena jako manuál sloužící k uvedenému účelu, nikoli jako učebnice chirurgické specializace nebo vědecká práce k další odborné činnosti.

mjr. v.z. (Th)Bc. et MUDr. Marcel Hájek, Ph.D., FICS

vedoucí autorského kolektivu

Předmluva

Vážení čtenáři,

dostáváte do rukou publikaci Chirurgie v extrémních podmínkách od českých autorů. Tato publikace je svým obsahem výjimečná, neboť se snaží syntetizovat postupy lege artis s léčebně-diagnostickými metodami a přístupy v mimořádných podmínkách, kde nejsou k dispozici mnohdy ani elementární pomůcky a lidské zdroje k zajištění léčby.

Všichni autoři mají za sebou dlouhou dobu klinické praxe v problematických oblastech a v současné době pracují na předních akreditovaných klinických pracovištích České republiky.

Ze své vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že při práci v podmínkách rozvojových zemí, v oblastech válečného konfliktu, rozdílných náboženských vyznání či v extrémních klimatických a povětrnostních podmínkách musíte své medicínské uvažování radikálně přizpůsobit dané situaci při snaze o zachování „…bonum aegroti suprema lex…“. To, co považujete za zásadní ve středoevropském regionu, může zcela ztrácet význam a naopak vyvstávají problémy, na které nejste připraveni a které vás mohou v lepším případě uvést do úzkých. Tato publikace může být dobrým průvodcem a pomocníkem zcela nezkušeným, ale i zkušeným zdravotníkům.

Chtěl bych velmi poděkovat celému týmu autorů, zejména pak mjr. v.z. (Th)Bc. et MUDr. Marcelu Hájkovi, Ph.D., FICS, a pplk. MUDr. Miloši Bohoňkovi, Ph.D., za jejich nezměrné úsilí na realizaci této ojedinělé publikace.

brig. gen. MUDr. Božetěch Jurenka

náčelník Vojenské zdravotnické služby AČR

Předmluva

Předkládanou publikaci Chirurgie v extrémních podmínkách uvítá každý chirurg, kterého do extrémních podmínek přivede práce, turistika či jiné okolnosti. Nejedná se o standardní monografii s monotematickým zaměřením na chirurgickou problematiku, ale o obsáhlý zdroj informací, kde si každý může vyhledat to, co momentálně potřebuje nebo co předpokládá, že potřebovat bude.

Aby chirurg mohl v uvedených extrémních podmínkách pracovat, musí nejprve co nejpečlivěji zajistit sám sebe. Jinak při své činnosti ohrozí nejen sebe, ale postiženým, jejichž život závisí právě na jeho rozhodnutí v daných podmínkách, může uškodit či je v krajních případech nezachrání. Kniha je široce koncipována tak, aby obsahem pojala řadu aspektů nejen ryze medicínských, ale i sociálních a náboženských, s nimiž se může lékař setkat a které ho mohou v případě jeho neznalosti překvapit. Může získat řadu poznatků vztahujících se, pro Evropana, k nezvyklé přírodě. Umožní mu chovat se obezřetně a předvídat možná nebezpečí či naopak, nehledat je tam, kde jsou nepravděpodobná.

Sám jsem měl možnost ocenit význam neoficiálního několikadenního školení, kterého se mi dostalo v roce 2007 od hlavního autora předkládané publikace MUDr. Marcela Hájka, Ph.D., při příležitosti naší vzájemné výměny v pozici hlavního lékaře polní nemocnice v Kábulu. Z velkého sledu informací, jež mi předal, jsem skutečně celou řadu poznatků během své mise použil, a tak jsem nepochybně v některých případech předešel špatnému rozhodnutí, které by se mohlo projevit jak v ohrožení zdravotnického personálu, tak i negativně při ošetření zraněných či nemocných. Jako chirurg pracující po téměř celou dobu profesního života ve velkých, dobře vybavených nemocnicích jsem pochopitelně zkušenosti v „extrémních podmínkách“ neměl.

Předkládanou publikaci proto doporučuji nejen těm, kteří plánují v nezvyklých podmínkách pracovat či v nich již pracují, ale i těm, kteří se chtějí poučit a získat tak řadu informací, jež mohou potencionálně použít. Nehledě na skutečnost, že publikace je určena chirurgům, může posloužit jako zdroj informací i pro lékaře a zdravotníky ostatních odborností.

plk. prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

přednosta Chirurgické kliniky 2. LF a ÚVN, Praha

předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP

Úvod

Naše publikace nemá za cíl kopírovat veškeré monografie, věnované válečné chirurgii, medicíně katastrof, lékařství tropů a subtropů, medicíně popálenin a omrzlin či veškerým příručkám tzv. cestovní medicíny. Je určena především chirurgům, ale i lékařům jiných oborů, kteří se při své práci v extrémních podmínkách zpravidla alespoň drobným chirurgickým zákrokům nevyhnou. Tito lékaři jsou v drtivé většině zvyklí na zavedené postupy, užívané v běžných nemocnicích ve vyspělém světě, kde překročení či vynechání některé fáze diagnostiky a léčby je v případě neúspěchu této léčby hodnoceno jako pochybení. Lékař i ostatní zdravotnický personál může být postižen v případě stížnosti jak soudem, tak lékařskou komorou či v cizině obdobnou zastřešující odbornou institucí. Lékaři, o kterých je řeč, mají k dispozici veškerá dostupná diagnostická zařízení – fungující laboratoře, transfuzní stanice a lékárny, dostatek medikamentů, infuzních i transfuzních přípravků, funkční radiodiagnostické pracoviště i možnost konzultací s odborníky úzkých specializací. I v případech, kde tomu tak plně není a kdy lékař působí ve zdravotnickém zařízení nižší úrovně možností diagnostiky a poskytované lékařské péče, má vždy možnost odeslat pacienta na pracoviště plně vybavené.

Jestliže se ale lékař ocitne v oblastech, kde většina z jmenovaného dostupná není, může být velmi nepříjemně zaskočen a také bývá. Podle zkušeností nejen hlavního autora, ale i spoluautorů této publikace většina takových lékařů neumí improvizovat, neuvědomuje si, který článek jinak běžně zažitého postupu je možno vynechat, bez kterého vyšetření je možno se obejít nebo ho nahradit méně informativním, ovšem pro danou věc dostačujícím. Často má strach určitý krok bez veškerých možností diagnostiky vůbec provést, dlouho váhá v obavách z poškození pacienta, aniž si uvědomuje, že právě časový deficit je často rozhodující pro skutečný neúspěch v léčbě, že mnohdy i postup „naslepo“ může vést k záchraně života, zdraví či významnému omezení často trvalých následků. Takový lékař mnohdy lpí na věcech, které jsou při neprovedení velmi negativně v případě selhání léčby hodnocené v mírových podmínkách civilizovaného, vyspělého světa. Věci, jako dodržení všech maximálně upřesňujících diagnostických postupů (i když podle našeho názoru se jimi v běžných podmínkách často plýtvá, jsou nadužívány, provádějí se vyšetření jen „pro vyšetření samotné“), dodržení veškerých aseptických, antiseptických či sterilizačních postupů, přistoupení k chirurgickému zákroku až po veškerém předoperačním vyšetření a řádné předoperační přípravě a až po zajištění všech substitučních přípravků, je v extrémních podmínkách nutné často redukovat až zcela pominout.

Lékař, postavený do situací, které jsou hlavním předmětem této publikace, často sám zjistí, že se musí v případech vážného ohrožení života a zdraví pacienta spolehnout na své vlastní urychlené fyzikální vyšetření, na svůj odhad, že nemůže čekat, až mu budou doneseny veškeré nutné transfuzní přípravky, až bude zajištěna plná sterilita prostředí, personálu a nástrojů a především – že není možné pacienta nikam dále přesunout, že jeho život a zdraví je plně v rukou lékaře, takto se rozhodnout nuceného. Že není možné dále laboratorně či přístrojově graficky upřesňovat diagnózu a je nutné vystačit si s diagnózou pracovní či diferenciální diagnostikou, že je vyloučena konzultace se zkušenějšími odborníky, o specialistech úzkých specializací ani nemluvě.

Naše publikace má pomoci lékařům, kteří vyjíždějí či se chystají vycestovat do oblastí, které nesou níže uvedená specifika a které lze nazvat oblastmi s extrémními podmínkami nebo omezenými zdroji, aby si rychle věděli rady i bez perfektně vybavených pracovišť a bez množství dalších odborníků „za zády“, aby se zbavili strachu některé zažité postupy, guidelines či předpisy v krizové situaci neprovést, obejít či přeskočit, protože případná komplikace z takového jednání lékaře vyplývající je nekonečně méně fatální, než v dané situaci neudělat nic nebo to udělat neúměrně pozdě.

Lékaři, zejména v oblastech ozbrojených konfliktů, jsou často v malém počtu nuceni řešit zdravotnické situace hromadných neštěstí, kdy nesmějí mít strach pacienty třídit, upřednostňovat, zachraňovat a léčit z těch, jejichž zdravotní stav vyžaduje urgentní či akutní zákrok, především ty, u nichž je z prvotního rychlého, často několikaminutového vyšetření a posouzení patrné, že na záchranu je vůbec naděje nebo že po jejím úspěšném provedení má pacient vůbec nějakou perspektivu přijatelné kvality života. Toto, co zde tvrdíme, zní pro mnohé, zejména laiky, otřesně a jeví se nehumánně. Lékaři, kteří před taková rozhodnutí ale ve stech a tisících případů již postaveni byli a kteří tuto publikaci těm ostatním předkládají, ale vědí, že je především morálně problematická kupříkladu snaha o záchranu pacienta, mnohotně postřeleného rychlopalnou zbraní či střepinami vysoce účinné výbušné zbraně do hlavy, hrudníku i břicha, přivezeného spolu s dalšími, kteří mají třeba jen solitární zástřel či průstřel jedné z uvedených oblastí. Lze předpokládat, že tato léčba bude trvat mnoho hodin a je vysoce pravděpodobné, že skončí neúspěchem již při výkonu či krátce po něm a na ty ostatní se již vůbec nemusí dostat.

Autoři této publikace již na výše zmíněných příkladech, které jsou skutečné a pocházejí z jejich praxe, ukazují, kam až lékař, ocitnuvší se ve stejných situacích, bude muset ve svém rozhodování zajít a s čím se osobně vnitřně vyrovnat. Je snahou autorů dodat lékaři odvahy, nadhledu a pevného přesvědčení o správnosti takových postupů, které by v pohodlí mírových podmínek v plně vybaveném zdravotnickém zařízení vysoké úrovně poskytované péče a v dostatečně fungujícím systému byly hodnoceny negativně a mnohdy by neobstály.

Než přistoupíme k prvním dvěma oddílům publikace – k oddílu Obecná část a oddílu Specifikace extrémních podmínek, upřesněme si, co autoři rozumí termíny „extrémní podmínky“ a „nízkozdrojové situace“.

Extrémní podmínky – jde o podmínky geografické, podnebné, podmínky přírodních katastrof, ozbrojených konfliktů, podmínky ohrožení jinými přírodními vlivy – tropickými a subtropickými infekcemi, epidemickými situacemi rozvojového světa, podmínky, které nedovolují transport pacienta ani zdravotníka do podmínek příznivějších, či také podmínky, kdy běžný postup neumožňují tradice, zvyky či náboženské přesvědčení místního obyvatelstva.

Nízkozdrojové situace – jde o situace, které se v extrémních podmínkách často vyskytují, ovšem také se vyskytnout nutně nemusí. Například dobře a sofistikovaně vybavená polní nemocnice ve válečném konfliktu či perfektně vybavená a zásobená nemocnice v zemi třetího světa, často organizovaná a vedená z vyspělého zahraničí – to jsou dva příklady, kdy zdroje jsou dostatečné, ovšem situace lokalizace má atributy výše uvedených extrémních podmínek a to často téměř všech.

Závěrem tohoto úvodu znovu zdůrazňujeme, že jsme se záměrně vyhnuli složitým popisům fyziologických jevů, patogenezí či veškerých dnes ve světě dostupných diagnostických metod a léčebných postupů. Tím bychom pouze uměle „nafukovali“ rozsah této příručky, činili ji duplikaturní k dostupné další bohaté literatuře a vědomě tak v přebytku již známých a všude dohledatelných informací snižovali význam toho, co právě touto publikací chceme říci. Samozřejmě se v jisté míře nemůžeme plně vyhnout zmínce o již známém, v té míře, která je nezbytná pro pochopení problému a jeho ucelenost. Naší snahou ale je, aby takové informace nepřevažovaly a netvořily kolem vytýčených, podle našeho názoru klíčových, informací zbytečný balast.

1Obecná část

V obecné části se zmíníme o několika aspektech, jejichž problematika nás napadne a s nimiž musíme počítat jako s prvními, ihned po setkání s chirurgickým pacientem v akutním ohrožení života a zdraví poté, co je dopraven do nízkozdrojového zdravotnického zařízení. U osob, které sice vyžadují chirurgický zákrok, ovšem odložitelný nebo dokonce elektivní, je situace poněkud jiná. Ovšem i zde jsme si vědomi, že dříve nebo později bude nutno zákrok provést a pokud takového pacienta nelze transportovat do zdravotnického zařízení plně vybaveného s dostatečným zásobením zdravotnickou technikou a zdravotnickými prostředky, musíme počítat s jistými omezeními. V případě urgentních stavů může být omezena či modifikována asepse a antisepse, zobrazovací diagnostika, bezprostředně nutná analgezie, analgosedace či anestezie. Od samého počátku také nemusí být plně dostupná možnost náhrady krevních ztrát, vhodný zdravotnický materiál a léčiva. Vše ostatní nastupuje až jako další krok či kroky a bude zmíněno ve speciálních kapitolách.

1.1 Antisepse a ase pse v nízkozdrojových situacích

Marcel Hájek

Již od okamžiku, kdy se lékař v nízkozdrojových situacích setká s pacientem, u něhož jsou viditelná otevřená poranění, která vyžadují okamžitou intervenci, může nastat problém v dodržení veškerých zásad antisepse a asepse. V běžných podmínkách jsou tyto zásady samozřejmostí a jejich dodržení nebývá obtížné – lékař má v dosahu sterilní prostředky své ochrany, dostupné jsou prostředky antisepse a v lékařově okolí se nachází informovaný personál, dodržující algoritmy aseptického konání. V nízkozdrojových podmínkách může být situace zcela odlišná a na tomto poli je možné improvizovat nebo některé zásady zcela pominout.

1.1.1Antisepse

Jde vlastně o odstranění původců infekčních komplikací z povrchu těla, ran a z postižených tkání pacienta. Panuje představa, že se jí dosahuje pouze chemickými látkami, které svým charakterem (toxicitou, změněným pH apod.) tkáně buď vůbec nepoškozují, nebo je poškození minimální ve srovnání s benefitem, který tato látka přináší. Antisepsi již však provádíme také fyzikálně – samotným obnažením, otevřením či rozšířením rány, stejně tak jako mechanickým odstraněním veškerých cizích těles z rány. U druhotně rozvinuté infekce rány znamená antisepse vlastně výkon léčebný, nikoli preventivní.

1.1.2Asepse

Jde o postupy v nepřítomnosti infekčních agens v prostředí, ve kterém probíhá léčebný invazivní zákrok, na prostředcích ochrany zdravotníka, lépe řečeno na oddělení jeho vlastní mikroflóry od tělesné tkáně pacienta (roušky, rukavice, ochranný oděv apod.) a na lécích a léčivých přípravcích a použitých nástrojích. Asepse se dosahuje dezinfekcí a sterilizací, což jsou pojmy, které již pro naši kapitolu není třeba blíže vysvětlovat. Každý zdravotník je zná, ovšem problematické je v nízkozdrojových podmínkách často právě jejich zajištění.

V nízkozdrojových podmínkách, ovšem i v podmínkách dostatečných zdrojů v situacích nestandardních zdravotnických zařízení (polní nemocnice, mobilní ambulance a operační sály kontejnerového či stanového anebo smíšeného typu), se setkáme nepochybně s několika obtížemi:

•Především pracoviště, na kterém je možné provést invazivní zákrok, nelze důkladně sterilizovat. Zvláště v bojových situacích tomu brání časový faktor. Sterilizace stěn, podlah a případné ozáření germicidními lampami v dostatečné době mezi výkony není mnohdy možné, a to jak z již zmíněných časových důvodů, tak z důvodů použitých materiálů, ze kterých je operační pracoviště vyrobeno.

V mnoha vojenských lokálních zdravotnických zařízeních jsme se setkali se dvěma jevy. Jednak personál chodil na operační sál v obuvi, která byla použita venku, pouze překryta návleky. Druhým jevem bylo provádění více výkonů na několika operačních stolech při přepravních lůžkách v jedné místnosti sálového typu. I v prostředí polních nemocnic v případech hromadných ztrát, kdy lékaři a sestry zasahují již v přijímacím a třídicím centru a na sál vstupují spolu s pacientem, mnohdy již uvedeným do anestezie, není možné jejich převlékání a přezouvání z polních uniforem a obuvi. Je možné pouze navlečení návleků na obuv, přetažení plastové zástěry a empíru přes polní uniformu, nasazení operační pokrývky hlavy, ústenky a rukavic. Mytí rukou probíhá zkráceně, důraz se klade na užití dezinfekčních prostředků. To vše je v běžných podmínkách nemyslitelné, ovšem ukazuje se, že tento postup nepřináší zvýšené množství infekčních komplikací, než je tomu v podmínkách běžných. Je možné rovněž říci, že téměř nejdůležitějším faktorem je udržení bezprašnosti prostředí operačního sálu, bez prudké cirkulace vzduchu. Choroboplodné zárodky samy „neskáčí“ a „nelétají“, takže nesterilita stěn a podlah, stejně jako bot a základního osobního oděvu zdravotnického personálu sama o sobě nepůsobí zásadní obtíže. I provádění výkonů na několika pacientech najednou na jednom operačním sále po pouhém oddělení operačních týmů paravánem nezpůsobí závažnější problémy. Tyto týmy se navzájem nijak nedotýkají a mohou slovně konzultovat. V tomto světle se rovněž například praxe, kdy na jednom sále bez jeho kompletního vyzáření a sterilizace nemůže být operován pacient po předešlém výkonu u pacienta s infekčním onemocněním, jeví jako mírné nadhodnocení nějakého hrozícího nebezpečí. Tím nechceme tvrdit, že by se tato praxe měla vyloučit, ovšem i bez ní je možné operovat zcela bezpečně. Stačí vyměnit prostředky zdravotnické techniky a vybavení za sterilní a provést běžnou dezinfekci operačního stolu.

•Nelze zcela oddělit pracoviště, které vyžaduje sterilitu od okolního nesterilního prostředí. V bojových podmínkách nelze často vytvořit filtrační přechody mezi vnějškem a vnitřkem zařízení, zajistit plně kvalifikovaný a vybavený personál a také v oblastech tropů a subtropů se mnohdy potýkáme s nemožností zabránit průniku živočichů, zejména členovců, do operačního prostředí.

I polní stanové nemocnice počítají k plánovaným výkonům s filtrem – tedy stanem či kontejnerem, ve kterém proběhne odstrojení a dezinfekce pacienta na jedné straně operačního sálu a mytí a oblečení operačního personálu na straně opačné. V případech akutních hromadných ohrožení však tohoto postupu nelze použít. Pacienti jsou přinášeni či přiváženi na operační sál mnohdy na transportních prostředcích, užitých po celou dobu jejich přepravy z místa incidentu, vždy také nezdravotnickým personálem – vojáky bojových jednotek, řidiči, piloty či dokonce civilními osobami. Nahradit je nelze a jakékoli, třeba jen zkrácené školení o asepsi u nich je zcela iluzorním nesmyslem. Jejich poučování, okřikování či jiné instruování je zbytečné, proces zdržuje a stejně k ničemu nevede. V oblastech, kde se vyskytuje z důvodů teplého, tropického nebo subtropického podnebí velké množství živočichů, se nelze vyhnout průniku rychlých a mnohdy zpočátku obtížně zpozorovatelných živočichů na operační sál. Setkáváme se především s členovci – pavoukovci a hmyzem, létavým i nelétavým, někdy i s plazy. Úplné mechanické zabránění tomuto průniku není možné. V podmínkách civilizovaných zemí a stabilních nemocnic je maximálním problémem průnik dvoukřídlého hmyzu na sál (moucha, komár apod.). Stává se to přes veškerá úzkostlivá opatření. V oblastech tropů a subtropů na sál pronikají vedle létavého hmyzu i příslušníci dalších hmyzích řádů (švábi, kudlanky, termiti apod.) a drobní pavouci. Setkali jsme se ovšem i se škorpiony, tarantulí či dokonce několika ještěrkami a hady. Rovněž drobní hlodavci nejsou zcela vyloučeni. I zde tedy platí to, co bylo řečeno výše – pokud nedojde k přímému kontaktu takového živočicha s tělesnou schránkou pacienta či s nástroji a zdravotnickým operačním materiálem, jde často spíše o vyděšení až paniku personálu, především sesterského, nic více.

•V některých situacích nelze zbavit zraněného všech součástí jeho výstroje a výzbroje ještě před dosažením operačního pracoviště. Například v případech muslimských zemí chybí možnost muslimskou ženu odstrojit již s předstihem, mimo operační sál (viz příslušná kapitola).

Svízelné může být sejmutí oděvu postiženého. K sejmutí některých součástí, zejména těch, které tkví částečně pod obvazovým materiálem či turnikety nebo pod materiálem fixačním, dochází až na operačním sále. Pak je ovšem potřeba proces antisepse mechanické i chemické několikrát zopakovat v mezičasech při výměně obvazového, fixačního (tlakové fixace, turnikety či v terénu nasazené svorky) materiálu za sterilní. Plnou asepsi ani antisepsi tímto postupem však dodržet nelze. Protože si však je operující tým této skutečnosti vědom, použije již při výkonu důkladnější mnohotné výplachy operačního pole a prostřednictvím anesteziologa širší antibiotickou clonu.

•Ne všechny předměty lze z rány odstranit v předoperační fázi a ne všechny je též vhodné odstraňovat (to ovšem platí často i v podmínkách standardních). I tak je nutné tento faktor zmínit, mnohdy totiž i zdravotnická veřejnost je ovlivněna některými nesmyslnými klišé, užívanými ve filmu a literatuře.

Jak v zemích třetího světa, tak v oblastech válečného konfliktu jsou někdy v ráně přítomny bodné či jiné pronikající předměty. Ty doporučujeme očistit pouhým politím dezinfekčním roztokem a ponechat v ráně až do začátku urgentního výkonu. Jejich vynětí v úmyslu dokonalejší antisepse a sterility může být jednak nešetrné a způsobit větší devastaci tkání, než je ta způsobená samotným průnikem, a rovněž tyto předměty mohou působit jako tamponáda postižených tkání. Vynětí v takovém případě působí často nekontrolovatelné krvácení a rychlou destabilizaci stavu zraněného. Předmět již do tkání tak jako tak pronikl, znečištěné tedy již jsou, stejně je třeba postiženého zajistit antibiotiky a benefit ze zbrklého vynětí pronikajícího předmětu je nulový.

Výše uvedené čtyři body obsahují a popisují jistá úskalí, která by však neměla lékařům a zdravotnickému personálu činit zásadní problémy.

CAVE! Na tomto místě je potřeba zmínit jeden obrovský nesmysl, který je často k vidění i v poměrně seriozní filmografii nebo užitý v neodborné literatuře – tedy snaha o urychlené vynětí kulky či střepiny z rány ještě před dosažením chirurgického ošetření na operačním sále v některém typu anestezie. Uvádím zde tuto absurditu zejména proto, že se s domněnkou nezbytnosti a nutnosti takového kroku každý z nás, spoluautorů setkal i u zdravotnického personálu, též u méně zkušených lékařů, především nechirurgických oborů. V detektivních a jiných filmových příbězích bývá vynětí kulky ať už zdravotníkem, či laikem „co nejdříve“ doprovázeno zázračným „ožitím“ či zázračnou stabilizací předtím téměř umírajícího jedince. Je nutné upozornit, že kulka ani střepina svojí samotnou přítomností v organismu nijak neškodí. Poškozením je především to, co tento předmět napáchal během své průnikové dráhy. Vynětí samo o sobě nemůže nikomu pomoci, ani ho zachránit. Jak bude zmíněno v dalších kapitolách, pokud se takové cizí těleso nachází v místech, kde jeho samotné hledání a vyjímání by způsobilo další zbytečnou tkáňovou destrukci a bylo by nadměrné riziko nervově cévního poškození, je možno předmět ponechat in situ – za příslušného ošetření, výplachu a drenáže střelného kanálu spolu s podáním antibiotik.

Závěrem může hlavní autor i spoluautoři prohlásit, že i s výše uvedenými problémy a úskalími antisepse a asepse nebyly infekční komplikace v podmínkách války ani v podmínkách zemí třetího světa v nízkozdrojových situacích kruciálním problémem a jejich množství se výrazně nelišilo od komplikací stejného typu při práci spoluautorů ve stabilních nemocnicích ve vyspělém světě. Pokud již nastoupily, pak v drtivé většině v obdobných případech u stejně rizikových operací (otevřený GIT či bronchiální strom nebo urosystém) a průvodních patologických zdravotních příčin operovaných (diabetes mellitus, imunodeficit, přítomnost TBC a jiných specifických zánětů, choroby krve, vitaminové a iontové karence či snížené nutriční parametry). Po zkušenostech autora i spoluautorů lze prohlásit, že kautely asepse a antisepse, dodržované ve standardních situacích jsou spíše jakousi jistotou, často i forenzního charakteru, je nutné je dodržet, pokud to je možné, ovšem stejně tak se lze bez mnoha z nich obejít, aniž by to mělo nějaké zvláště fatální následky.

Výše uvedená tvrzení jsou výsledkem zkušeností a konzultací kolegů, kteří v nízkozdrojových situacích dlouhodobě pracují či pracovali a nelze je striktně podepřít literaturou.

Literatura

1.BENEŠ, A., et al. Válečné lékařské obory – chirurgie. Praha : Naše Vojsko, 1980.

2.FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J. Chirurgie v kostce. Praha : Grada Publ., 2002.

3.LOCHMANN, O. Základy antimikrobiální terapie. Praha : Triton, 1999.

4.NOVÁK, K., CHUDÁČEK, Z., NEORAL, Č. Infekce v chirurgii. Praha : Grada Publ., 2001.

5.SCHWARTZ, S., SHIRES, GT., SPENCER, FC. Principles of Surgery. 9th ed. New York : McGraw-Hill Inc., 2009.

6.STANFORD, JP., GILBERT, DN., GERGERDING, J., SANDE, LM. Guide to Antimicrobial Therapy. Pfizer Labs Roering, 1999.

7.ŠRÁMKOVÁ, H., et al. Nozokomiální nákazy. I. a II. díl. Praha : Maxdorf-Jessenius, 1995 a 2001.

8.WAY, LW., et al. Současná chirurgická diagnostika a léčba. Praha : Grada Publ., 1998.

1.2Medicínské zobrazování a intervenční radiologie v mimořádných podmínkách

Zdeněk Chudáček, Eva Vlachovská

1.2.1Úvod

Zdravotnická péče „všedního dne“ nabízená v současné době ve vyspělých zemích se opírá o širokou dostupnost zobrazovacího komplementu. Platí za to až 15 % nákladů spojených s touto, dnes zcela nezbytnou, součástí moderní medicíny. Pouze zobrazování a intervenční radiologie představují v rozpočtu určeném na zdravotní péči asi 12 %. Určitý návyk na tento do jisté míry přepychový doplněk klinické práce, vede mimo jiné k menšímu využívání klasických klinických postupů a ztrátě erudice v tomto směru.

Zobrazování a intervenční radiologie (ZIR) jsou, s výjimkou ultrasonografie (UZ), vázány na obtížně přemístitelnou techniku o vysokých hmotnostech, která klade mimořádné nároky na energetické zdroje, stavební přípravu, personální a materiální zajištění. Navíc je většina těchto zařízení velmi fragilní a je vázána na dokonalý technický servis a zdroje náhradních dílů. Složitá logistika spojená s činností zobrazovací techniky nefunguje často zcela dokonale ani ve standardním prostředí. Plné využití možností digitálního zobrazování, včetně přenosu dat k takřka neomezenému množství uživatelů nacházejících se na různých, často vzdálených místech, je těžko představitelné bez dokonale fungujících a velmi komplexních spojovacích a archivačních prostředků. Velmi dobré podmínky ve stabilní, rozvinuté části světa jsou také důvodem pro uplatnění všech dostupných bezpečnostních opatření při použití zobrazovacích metod spojených s určitými riziky.

Hluboká oborová specializace je dnes nezbytnou premisou pro udržení kvality a pro rozvoj zobrazovacích technik. Běžná každodenní praxe tak v mírových podmínkách stále více nutí pracovníky zobrazovacího komplementu zaměřit se na jednu či dvě metodiky a opustit v každodenní praxi ostatní pole oboru. Jen málo radiodiagnostiků dnes může zodpovědně prohlásit, že jsou schopni komplexně provádět alespoň všechny základní výkony v intervenční oblasti. Existují naopak intervenční radiologové, kteří kupříkladu nemají dostatečné každodenní zkušenosti se zobrazováním v traumatologii.

Všechny výše uvedené aspekty je třeba vzít v úvahu při analýze možností ZIR v podmínkách válečného konfliktu, přírodní katastrofy či závažných sociálně-politických nepokojů nebo v málo rozvinutých oblastech světa. Z každodenní samozřejmosti se zde stává, často během krátkého časového intervalu, obtížně dostupný či zcela nereálný luxus. Přitom je zapotřebí pečlivě zvažovat možnosti řešení, které se výrazně liší podle charakteru mimořádné události a stavu připravenosti na neobvyklý stav. Jediným pojítkem všech aktivit je i zde snaha poskytnout co nejkvalitnější možnou zdravotnickou péči. Snad nikde jinde se tolik neprojeví skutečný význam dříve uskutečněných preventivních opatření, organizačního zajištění a schopnosti improvizace, jako v neobvyklých podmínkách. Výrazně se zde mění i význam jednotlivých zobrazovacích metodik a na váze získává jednoduchost, mobilita, odolnost, nenáročnost na technické a materiální podmínky i kvalitu personálu. Maximum je třeba vytěžit ze zachovaných civilních pracovišť schopných ještě provozu. Právě zde pak vyniká i potřeba kvalifikovaného technického personálu a odborníků, kteří dokážou zařízení, nebo jeho použitelné komponenty, znovu uvést v co nejkratší době do provozu a náležitě obsluhovat. Další možností je efektivní transport zraněných a nemocných na větší vzdálenosti do oblastí nezasažených mimořádnou událostí, kde však musí být i složky zobrazovacího komplementu připravené na zcela odlišné podmínky práce ve srovnání s klidovým stavem.

1.2.2Obecné podmínky pro fungování zobrazování a intervenční radiologie za mimořádných podmínek

V mimořádných podmínkách nabývá organizační složka práce zdravotníků na významu a je často důležitější než složka léčebně-preventivní. Zvlášť se to týká vedoucích lékařů či velitelských složek v rámci mise.

Zobrazování a intervenční radiologie (ZIR) se mohou uplatnit ve třech zásadně odlišných katastrofických prostředích – v rámci humanitární pomoci, při likvidaci následků přírodní katastrofy a konečně v rámci válečného konfliktu. Podmínky, ve kterých se bude personál vázaný k těmto oborům nacházet, budou v každé z těchto situací zásadně odlišné.

I v extrémních podmínkách, vytvořených zmíněnými katastrofami, je možné najít možnosti, jak ZIR začlenit do tzv. primární péče a předsunout co nejblíže k místu potřeby. Síly a prostředky k tomu vhodné se ale budou v jednotlivých případech zásadně lišit.

Humanitární pomoc

Humanitární pomoc probíhá v prostředí, kde dlouhodobě chybí nebo je nedostatečná zdravotnická infrastruktura. Není zde většinou žádný vyvolávající moment, který by vedl k jejímu zničení. Organizační složky zajišťující humanitární pomoc bývají vysílány různými státy a subjekty a jsou nesourodé technicky, personálně i logisticky. Jsou většinou součástí týmů s mnohem širším určením, zaměřených na revitalizaci celkové infrastruktury v postižené oblasti (jídlo, bydlení, školství, hygiena apod.). Rozsah a komplexnost poskytované péče je především dána délkou pobytu organizační složky v příslušné lokalitě. Ta bývá často limitována dostupnými finančními zdroji vládních nebo častěji soukromých organizací. V některých případech se humanitární pomoc také spojuje s tzv. operačním rozmístěním vojenských složek a závisí pak na záměrech a průběhu vojenské akce. Často se přitom omezuje na tzv. základní zdravotnickou péči (primární péče, očkování, edukace obyvatelstva). V některých případech je ale současně do oblasti umisťován natrvalo vojenský zdravotnický inventář. Humanitární mise pracují s populací, která je ve status quo a je, navzdory všem nedostatkům, stabilní. Proto se může zdravotnický zásah dotýkat i dlouhodobějších cílů, například prevence. Komplexnost péče bude přitom ovlivněna dobou působení, dostupnými zdroji a profesní zkušeností. Je přitom třeba respektovat existující lokální zdravotnický systém a nezničit ho svojí dočasnou přítomností. Zásadou je, aby humanitární mise přinesla „co nejvíce dobra pro co nejvíce lidí“.

Závažnou koncepční chybou při přípravě akce je nerozlišovat mezi humanitární pomocí a likvidací katastrofy.

Likvidace přírodní či humanitární katastrofy

Na rozdíl od humanitární pomoci vyžaduje tato situace masivní přísun zdravotnických a civilních zdrojů do obydlené oblasti postižené přírodní pohromou, civilními nepokoji nebo občanskou válkou. Zdravotnická infrastruktura byla v postižené oblasti relativně náhle a v různém rozsahu zničena. Předmětem zdravotnické činnosti jsou tři skupiny pacientů – lidé primárně postižení katastrofou, pacienti s akutními onemocněními, které nezvládne ošetřit destruovaný původní zdravotnický systém, a konečně pacienti chroničtí, vyžadující kontinuitu péče. Populace či oblast působení v rámci likvidace katastrofy je velmi nestabilní. Typické je velké množství traumatizujících faktorů a obětí. Infrastruktura je silně narušená nebo zničená, stejně tak veřejné služby a bezpečnostní složky, doprava a logistika. Mise při likvidaci katastrofy má proto především za úkol třídit. V takovém prostředí je stanovení priorit výrazně závislé na dostupných zdrojích. Předem musí být jasně stanoveny možnosti, záměry, východiska a konečné cíle akce, aby bylo možné postižené osoby správně kategorizovat. Stejně jako u humanitární mise se toto bude odvíjet od doby působení mise, dostupných zdrojů a profesní zkušenosti.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Chirurgie v extrémních podmínkách.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.