Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Michaela Schneiderová

PERIOPERAČNÍ PÉČE

Recenze:
MUDr. Vladislav Hytych, Ph.D.
Mgr. Renáta Michalíčková, DiS.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Za odborné připomínky a cenné rady děkujeme prof. MUDr. Zdeňku Krškovi, DrSc., MUDr. Karlu Kudrnovi, CSc., Bc. Gabriele Opatřilové, Evě Hübschmanové, Soně Tesařové, DiS., Bc. Barboře Margarisové.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014
Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014
Obrázky dodala autorka.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5690. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 368
1. vydání, Praha 2014
Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4414-8

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Štěpán Böhm

ISBN 978-80-247-9554-6 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9555-3 (pro formát EPUB)

Věnováno památce
prof. MUDr. Marie eškové, DrSc.

Úvod

K napsání této publikace mě vedla dlouholetá zkušenost přednášející oboru perioperační péče. Koncepce specializačního postgraduálního studia prodělala v posledních letech nejednu zásadní změnu. Ke změnám došlo i v organizaci a hygienických požadavcích na činnost chirurgických pracovišť a operačních sálů. Všechny tyto události mě vedly k vytvoření publikace, která by tyto změny zahrnovala. Další důvod, který mě motivoval k této práci, je tak trochu osobní – jedná se o pocit dluhu vůči instrumentářkám všech oborů. Všechny doposud vydané knihy určené tomuto poměrně úzkému okruhu specialistů se zabývaly pouze samotným operačním výkonem, výčtem potřebných nástrojů, postrádaly však zdůvodnění, proč se operace provádí. Instrumentářky (dnes perioperační sestry) jsou elitou mezi zdravotními sestrami, mnohé mají vysokoškolské vzdělání, jejich práce je velmi fyzicky a psychicky náročná, a proto se domnívám, že mají plné právo vědět, proč je pacient uložen na operační stůl a operován. Je ostudné degradovat je na pouhé „podavačky nástrojů“. Pokud chirurgové považují instrumentářky za plnohodnotné členy operačního týmu, musí mít instrumentářky širší znalosti o anatomii a patologii operovaných oblastí a k tomu potřebují adekvátní literaturu. Doufám, že tato publikace alespoň částečně tento dluh splatí.

Publikace zahrnuje část obecnou a speciální. V obecné části je popsáno období od indikace k operačnímu výkonu, příprava pacienta a operačního týmu k operaci, až po vlastní operační výkon a následné pooperační období, které zahrnuje i možné pooperační komplikace. Nemalá část knihy je věnována technickému a personálnímu zajištění chodu operačních sálů. Zmíněny jsou i základy anesteziologie. V závěru obecné části je kladen důraz na nozokomiální infekce, dezinfekci, sterilizaci a zásady asepse.

Speciální část je rozčleněna do kapitol podle chirurgických oborů. Snahou bylo text ve všech kapitolách strukturovat jednotně. U každého chirurgického oboru jsou uvedena nejčastěji se vyskytující onemocnění, která vyžadují operační léčbu. Pro porozumění je uvedena anatomie, fyziologie a patologie jednotlivých orgánů, klinické příznaky onemocnění, vyšetřovací metody používané pro ověření diagnózy a následně nejčastěji prováděné chirurgické výkony. Koncepce studia a požadavky na znalosti perioperačních sester vyžadují orientaci ve všech chirurgických oborech, není však možné požadovat podrobné znalosti v každém z nich, a tudíž ani tato publikace nemůže zahrnovat detailní popis všech onemocnění a operačních postupů. Studiem této knihy lze získat základ znalostí ve všech chirurgických oborech a inspiraci k hlubšímu studiu konkrétního oboru.

Autorka

Seznam zkratek

■AFP

– alfafetoprotein, nádorový marker (nádory jater, varlat, vaječníku)

■AG

– angiografie

■AgNO_3

– dusičnan stříbrný

■AIM

– akutní infarkt myokardu

■ALP

– alkalická fosfatáza (jaterní testy)

■ALT

– alaninaminotransferáza (jaterní testy)

■AMS

– amyláza

■APTT

– aktivovaný parciální tromboplastinový čas

■ARO

– anesteziologicko-resuscitační oddělení

■ARDS

– Acute Respiratory Distress Syndrome, syndrom akutní dechové tísně

■AST

– aspartátaminotransferáza

■ASTRUP

– vyšetření krevních plynů, acidobazické rovnováhy

■ATB

– antibiotika

■AV malformace

– arteriovenózní malformace

■AV píštěle

– arteriovenózní píštěle

■BHP

– benigní hyperplazie prostaty

■BMI

– body mass index, index tělesné hmotnosti

■bpn

– bez patologického nálezu

■BRCA 1, 2

– gen (mutace = zvýšené riziko karcinomu prsu a vaječníků)

■BTB

– bone-tendo-bone

■CA 15-3

– nádorový marker (nádory prsu, jater, slinivky břišní, plic)

■CA 19-9

– nádorový marker (nádory slinivky břišní, tlustého střeva, žaludku, žlučových cest)

■CA 125

– nádorový marker (nádory vaječníků)

■CEA

– nádorový marker (nádory tlustého střeva, plic, prsu, močového měchýře)

■CEP

– cervikokapitální endoprotéza

■CIN

– cervikální intraepiteliální neoplazie

■CMP

– cévní mozková příhoda

■CNS

– centrální nervový systém

■CO_2

– oxid uhličitý

■CRIF

– zavřená repozice a vnitřní fixace nitrodřeňovým hřebem

■CRP

– C reaktivní protein, marker zánětu

■CT

– Computed Tomography, počítačová tomografie

■CUSA

– Caviton UltraSound Aspirator, ultrazvukový aspirátor

■CVK

– centrální venózní katétr

■DAD

– Diffuse Axonal Damage, difuzní axonální poškození mozku

■DCS

– Distal Condylar Screw

■DHS

– Dynamic Hip Screw

■DIC

– diseminovaná intravaskulární koagulopatie

■DK

– dolní končetiny

■DM

– diabetes mellitus

■DMC

– dolní močové cesty

■DMSA

– statická scintigrafie ledvin

■DNES

– difuzní neuroendokrinní systém (dříve APUD systém)

■DSA

– digitální subtrakční angiografie

■ECMO

– extrakorporální (mimotělní) membránová oxygenace

■ECHO

– echokardiografie, UZ vyšetření srdce

■EEG

– elektroencefalografie

■EES

– Endoscopic Endonasal Surgery, endoskopická endonazální chirurgie

■EKG

– elektrokardiografie

■ELFO

– elektroforéza bílkovin

■EMG

– elektromyografie

■EP

– Evropský lékopis

■ERCP

– endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

■F

– French, 1 F = 1/3 mm

■FES

– Functional Endonasal Surgery, funkční endonazální chirurgie

■FESS

– Functional Endonasal Sinus Surgery

■FNA

– Fine Needle Aspiration, punkce tenkou jehlou

■GCS

– Glasgow Coma Scale

■GER

– gastroezofageální reflux

■GFS

– gastrofibroskopie

■GGT (GMT)

– gama glutamyltransferáza

■GIST

– gastrointestinální stromální tumor

■GIT

– gastrointestinální trakt, zažívací trakt

■HBsAg

– antigen, infekce virem hepatitidy B

■HCD

– horní cesty dýchací

■hCG

– choriogonadotropin, nádorový marker (trofoblastické nádory)

■HCl

– kyselina chlorovodíková

■HCM

– horní cesty močové

■HCV

– virus hepatitidy C

■HEPA filtry

– High Effeciency Particulate Air

■HER-2/neu

– gen (prognostický faktor u karcinomu prsu)

■HIV

– Human Immunodeficiency Virus, virus lidské imunitní nedostatečnosti

■HK

– horní končetina

■H_2O

– voda

■HPV

– Human Papilloma Virus, lidský papilomavirus

■Ch

– Charriere, 1 Ch = 1/3 mm

■CHOPN

– chronická obstrukční plicní nemoc

■ICP

– intracerebrální tlak

■ICS

– International Continence Society, Mezinárodní společnost pro kontinenci

■ICHDK

– ischemická choroba dolních končetin

■ICHS

– ischemická choroba srdeční

■IMC

– infekce močových cest

■INR

– protrombinový čas

■IPOM

– Intraperitoneal Onlay mesh, síťkový implantát

■IR záření

– infrared, infračervené záření

■IUD

– Intrauterine Contraceptive Device, nitroděložní kontracepční tělísko

■IVF

– in vitro fertilizace (oplodnění mimo tělo ženy)

■IVU

– intravenózní vylučovací urografie

■JIP

– jednotka intenzivní péče

■K + C

– kultivace + citlivost

■K-dráty

– Kirschnerovy dráty

■kHz

– kilohertz, jednotka frekvence

■KO

– krevní obraz

■kPa

– kilopascal, jednotka tlaku

■KS

– krevní skupina

■LAVH

– laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

■LAUP

– Laser Assisted Uvuloplasty

■LEEP

– Look Electro Excision Procedure

■LEETZ

– Look Electro Excision of Transformation Zone

■LERV

– litotrypse extrakorporální rázovou vlnou

■LGK

– Leksellův gama nůž

■LPI

– laserová periferní iridotomie

■LPSK

– laparoskopie

■LT

– totální lobektomie

■MAG 3

– dynamická scintigrafie ledvin

■MEP

– motorické evokované potenciály

■MHC

– mola hydatinosa completa

■MHP

– mola hydatinosa partialis

■MIO

– minimální invazivní osteosyntéza

■MO

– mimotělní oběh

■MP

– mola invasiva

■MPa

– megapascal, jednotka tlaku

■MR

– magnetická rezonance

■NGS

– nazogastrická sonda

■NH_3

– amoniak, čpavek

■N_2O

– oxid dusný (rajský plyn)

■NPB

– náhlá příhoda břišní

■NSA

– nesteroidní antirevmatika

■O_2

– kyslík

■OMA

– otitis media acuta, akutní zánět středního ucha

■ORIF

– otevřená repozice a vnitřní fixace dlahou

■ORL

– otorinolaryngologie (ušní, nosní, krční)

■P

– pulz

■PDS

– polydioxanon

■PDT

– punkční dilatační tracheostomie

■PEEP

– Positive End-Expiratory Pressure, pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci exspiria – součást ventilačního režimu

■PEG

– perkutánní endoskopická gastrostomie

■PEK

– perkutánní extrakce konkrementů

■PET

– pozitronová emisní tomografie

■PFN

– Proximal Femoral Nail, proximální ferorální hřeb

■PMG

– perimyelografie

■PND

– paranazální dutiny

■PNO

– pneumotorax

■PORP

– Partial Ossicular Relacement Prothesis (středoušní protézka)

■PPH stapler

– Procedure for Prolapse and Hemorrhoids

■PSA

– prostatický specifický antigen, nádorový marker (nádory prostaty)

■PTBD

– perkutánní transhepatická biliární drenáž

■PTA

– perkutánní transluminální angioplastika

■PTCA

– perkutánní transluminální koronární angioplastika

■PTC

– perkutánní transhepatická cholangiografie

■PTFE

– polytetrafluoretylen – Gore-tex (umělé cévní protézy)

■PTRA

– perkutánní transluminální renální angioplastika

■RFA

– radiofrekvenční (katetrová) ablace

■Rh faktor

– Rhesus faktor – antigen (aglutinogen D) obsažený v červených krvinkách

■RIA

– ramus interventricularis anterior, koronární arterie

■RSG

– radikulosakografie

■rtg

– rentgenové vyšetření

■SADOA

– Slow Acting Drugs of Osteoartrosis

■SCC

– nádorový marker dlaždicobuněčných karcinomů (Squamous Cell Carcinoma Antige)

■SI

– sakroiliakální kloub

■SIL

– skvamózní intraepitelová léze

■TAPP

– transabdominální preperitoneální přístup

■TBC

– tuberkulóza

■TEN

– tromboembolická nemoc

■TEP

– totální endoprotéza

■TIPS

– transjugulární intrahepatický portosystémový shunt (perkutánní portokavální anastomóza)

■TK

– tlak krve

■TMK

– temporomandibulární kloub

■TORP

– Total Ossicular Relacement Prothesis (středoušní protézka)

■TOT

– TransObturator Tape

■TPA

– tkáňový polypeptidový antigen, nádorový marker (karcinom močového měchýře)

■TTE

– totální tyreoidektomie

■TUPE

– transuretrální prostatektomie

■TUR

– transureterální resekce

■TVT, TVT2

- Tension Free Vaginal Tape (volná poševní smyčka)

■UFM

– uroflowmetrie, urodynamické vyšetření

■ULPA filtry

– Ultra Low Penetration Air

■UPT

– umělé přerušení těhotenství

■UPV

– umělá plicní ventilace

■URS

– ureterorenoskopie

■US

– americký lékopis

■UZ (USG)

– ultrazvukové vyšetření

■VAC systém

– Vacum Assisted Closure, systém odsávání sekretu z rány pod tlakem

■VATS

– Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, videoasistovaná torakoskopie

■VCS

– vena cava superior, horní dutá žíla

■VSM

– vena saphena magna

■VUR

– vezikoureterální reflux

■VVV

– vrozené vývojové vady

■YAG CP

– laserová cyklofotokoagulace

I

Obecná část

1

Chirurgický výkon

Chirurgický výkon (operace) je v širším významu jakýkoliv zásah do lidského organizmu za účelem diagnostickým či terapeutickým. Při většině chirurgických výkonů dochází k porušení celistvosti povrchu těla – operace krvavé (incize, excize, punkce, trepanace, torakotomie, laparotomie aj.).

Mezi chirurgické výkony řadíme i výkony, kdy je zachována celistvost kůže a sliznic – výkony nekrvavé (repozice zlomenin, endoskopické výkony, zavedení nazogastrické sondy, močového katétru aj.).

1.1Rozdělení chirurgických výkonů

Chirurgické výkony/operace lze rozdělit podle různých kritérií.

1.1.1Ambulantní operační výkony

Ambulantně lze provádět výkony, které svým rozsahem a možnými komplikacemi nevyžadují hospitalizaci, a výkony, u kterých není nutná speciální předoperační příprava.

Ambulantní operační výkony se provádějí nejčastěji na ambulantních sálech v lokální anestezii. Ambulantně lze provádět i operační výkony v celkové anestezii, za předpokladu, že je přítomný anesteziolog a k dispozici je perioperační monitorace pacienta. Po dokonalém odeznění anestezie pacient opouští zdravotnické zařízení v doprovodu zodpovědné osoby.

1.1.2Operační výkony prováděné za hospitalizace

Mezi výkony, jež provádíme za hospitalizace, lze obecně řadit všechny výkony, které vyžadují odbornou předoperační přípravu, nebo kdy celkový stav pacienta vyžaduje peroperační monitorování (polymorbidní, geriatričtí pacienti). Za hospitalizace se provádějí výkony, které svým rozsahem vyžadují následné pooperační sledování pro možnost vzniku pooperačních komplikací, např. krvácení. Výkony se mohou provádět v lokální či celkové anestezii.

1.1.3Plánované (elektivní) operační výkony

Mezi plánované výkony řadíme operace, které jsou indikovány pro chronické onemocnění, jež nelze řešit konzervativní terapií. Jako příklad lze uvést odstranění žlučníku pro chronický zánět spojený s přítomností konkrementů ve žlučníku (cholecystektomie), operace kýly bez známek uskřinutí, operace na štítné žláze, operace pro nádorová onemocnění apod.

1.1.4Akutní operační výkony

Akutní výkony je nutné provést co nejdříve po určení diagnózy a po provedení nezbytných předoperačních vyšetření. Předoperační příprava se zužuje na úkony nezbytně nutné. Akutně se řeší náhlé příhody břišní, traumata spojená s krevními ztrátami a další onemocnění, která pacienta ohrožují na životě, pokud by nepodstoupil chirurgický výkon.

1.1.5Urgentní operační výkony

Urgentní operační výkony jsou chirurgické zákroky, které nesnesou odklad. Příčiny těchto stavů svojí povahou bezprostředně ohrožují pacienta na životě. Jako příklad lze uvést poranění spojená s masivním tepenným krvácením, tenzní pneumotorax apod.

1.1.6Radikální operační výkony

Za radikální operační výkon lze považovat výkon, který zcela řeší onemocnění, pro které byl indikován. Nejčastěji se radikalita hodnotí u onkologických nálezů.

1.1.7Paliativní operační výkony

Paliativní operační výkon terapeuticky neřeší základní onemocnění, ale provádí se pro zlepšení kvality života pacienta (např. při inoperabilním nádoru jícnu indikujeme zavedení stentu do oblasti nádorové stenózy nebo založení gastrostomie – vyústění žaludku na stěnu břišní – tím je zajištěn příjem kašovité potravy).

Jako další příklad lze uvést paliativní výkon při inoperabilním nádoru žaludku či dvanáctníku – překážku (nádor) lze obejít provedením gastroenteroanastomózy, tím je zachována možnost příjmu potravy přirozenou cestou – per os.

1.1.8Jednodobé operační výkony

Jedním operačním výkonem je dořešeno onemocnění, např. odstranění žlučníku (cholecystektomie) pro chronickou cholecystitidu s přítomností konkrementů ve žlučníku, odstranění červovitého přívěsku slepého střeva (apendektomie) pro akutní zánět.

1.1.9Vícedobé operační výkony

Tyto výkony jsou indikovány u onemocnění, která nelze řešit v jedné době, ale je nutno určit časový plán operačních výkonů (např. rekonstrukční plastické operace pro rozštěpové vrozené vývojové vady či plastické operace po rozsáhlých popáleninách).

1.1.10Diagnostické operační výkony

Cílem diagnostických výkonů je zjistit příčinu obtíží, které nebylo možno diagnostikovat jinými metodami, např. adheze v dutině břišní a s nimi spojené poruchy pasáže zažívacím traktem. V jiných případech je při těchto výkonech potvrzena diagnóza určená klinickým či jiným vyšetřením, např. palpačně zjištěný, mamograficky potvrzený nádor prsu – provedením punkce či exstirpace nádoru s následným histologickým vyšetřením získáme informace o povaze nádoru (maligní – benigní), a to vede k určení dalšího terapeutického postupu.

1.1.11Léčebné operační výkony

Terapeutické výkony mají za cíl vyléčení pacienta (např. plastika kýly, radikální odstranění nádoru, osteosyntéza fraktury).

1.1.12Krvavé operační výkony

Krvavé operační výkony jsou pro chirurgii charakteristické. Většina operačních výkonů je zahájena řezem kůže nebo sliznice, tím dochází ke krvácení, které má být podle zásad fyziologického operování stavěno v průběhu celého výkonu, aby nedocházelo k větším krevním ztrátám a hematomům.

1.1.13Nekrvavé výkony

Při těchto výkonech není porušena integrita organizmu, jsou prováděny endoskopickými technikami, bez porušení anatomických struktur. Mezi nekrvavé výkony patří i uzavřené repozice dislokovaných zlomenin.

1.2Typy operačních výkonů

■Punkce – napíchnutí tělní dutiny, patologického ložiska (často pod UZ kontrolou) pro diagnostické účely – získání vzorku tkáně či tekutiny pro další vyšetření (histologické, cytologické), nebo z důvodu terapeutického. Po napíchnutí následuje evakuace výpotku (např. z pohrudniční dutiny, odsátí obsahu cysty apod.).

■Incize – rozříznutí kůže nad patologickým ložiskem s následným vypuštěním (např. hnisu u abscesů – odběr na kultivaci a citlivost). Slouží k získání přístupu k hlouběji uloženým strukturám. Každý operační výkon je zahájen incizí kůže a podle lokalizace na těle se označuje jako torakotomie, laparotomie apod.

■Discize – rozetnutí patologického ložiska, např. píštěle.

■Excize – vyříznutí části tkáně s patologickým ložiskem (např. pigmentový névus je excidován s lemem makroskopicky zdravé kůže).

■Exstirpace – vynětí celého patologického ložiska – po incizi kůže následuje preparace ložiska od okolních struktur s následným vyjmutím a rekonstrukcí vzniklého defektu ve tkáních po anatomických vrstvách (např. lipom, orgán postižený nádorem).

■Extrakce – vytažení zubu, cizího tělesa.

■Exkochleace – vyškrábnutí. Provádí se lžičkou s ostrými okraji (např. exkochleace nekrotických hmot, hypergranulační tkáně apod.).

■Enukleace – vyloupnutí ohraničeného ložiska či orgánu (např. ateromu, lipomu, očního bulbu).

■Ablace – snesení části těla (prsu, nehtové ploténky, polypu).

■Amputace – odstranění periferní části těla od celku, např. dolní končetiny při konzervativně nezvladatelné infekci – gangréně (u pacientů s diabetem, s ischemickým postižením dolních končetin); amputace rekta – odstranění konečného úseku zažívacího traktu při nádorovém postižení.

■Exartikulace – amputace v kloubu.

■Resekce – odstranění části orgánu postiženého chorobným procesem (např. resekce plic, jater, střeva, žaludku).

■Anastomóza – spojení dvou volných částí dutého orgánu (např. cév, trávicí trubice, močovodu apod.), po resekci mezilehlé části orgánu s patologickým ložiskem (nádor, pozánětlivá stenóza) se provádí anastomóza:

–koncem ke konci (terminoterminální, end-to-end),

–stranou ke straně (laterolaterální, side-to-side),

–koncem ke straně (terminolaterální, end-to-side) (např. gastroenteroanastomóza – napojení žaludku na střevo, ileotransverzoanastomóza – napojení koncové části tenkého střeva na příčný tračník, choledochojejunoanastomóza – napojení žlučovodu na jejunum apod.).

■Trepanace – vytvoření otvoru do kosti, otevření dutiny, která je krytá kostí (např. lebky, vyvrtání zubu až do dřeňové dutiny).

■-ektomie – odstranění celého orgánu (např. ovarektomie – odstranění vaječníku, hysterektomie – odstranění dělohy, nefrektomie – odstranění ledviny, splenektomie – odstranění sleziny apod.).

■-stomie – vyústění orgánu na povrch těla pod překážkou (např. gastrostomie – vyústění žaludku při nádorové obstrukci jícnu, kdy gastrostomií zajišťujeme příjem potravy), nebo vyústění nad překážkou (např. nefrostomie – umělé vyústění ledvinné pánvičky pomocí katétru při obstrukci ureteru; kolostomie – vyústění tlustého střeva pro dočasné vyřazení distálního úseku tlustého střeva z pasáže, např. po resekci střeva s následnou anastomózou pro klidné hojení anastomózy, nebo trvalé vyústění po amputaci rekta; jejunostomie, ileostomie – vyústění tenkého střeva).

■-tomie – protětí tkáně, otevření orgánu (např. enterotomie – protětí stěny a otevření tenkého střeva za účelem odsátí stagnujícího obsahu či odstranění cizího tělesa).

1.3Indikace k operačnímu výkonu

Indikace znamená stanovení léčebného postupu po zjištění diagnózy.

V první řadě je nutné znát všechny možné způsoby léčby pro dané onemocnění (sledování, konzervativní terapie, chirurgické řešení).

Při rozvaze o terapeutickém postupu je nutné kalkulovat se skutečnostmi, jako je věk, celkový zdravotní stav, přidružené nemoci a sociální situace pacienta. Nutno zvážit výhody, nevýhody a možná rizika u jednotlivých způsobů léčby. Při indikaci hraje svou roli i předpokládaná kvalita života a soběstačnost po zvolené terapii.

Po zvážení známých faktů informujeme pacienta o všech dostupných možnostech léčby a doporučíme tu nejvhodnější.

1.3.1Absolutní indikace

Absolutní indikací k operaci jsou taková onemocnění, která nelze léčit konzervativním způsobem a kdy operační výkon je život zachraňující (např. perforace žaludečního vředu, ruptura výdutě břišní aorty, tenzní pneumotorax, ruptura parenchymatózního orgánu – sleziny, jater).

1.3.2Relativní indikace

Relativní indikací k operaci jsou onemocnění, která lze léčit konzervativně, či lze operaci provést s časovým odstupem, protože není ohrožen život pacienta (např. tříselná kýla, pupeční kýla, cholecystolitiáza).

1.4Plánované operační výkony

1.4.1Předoperační vyšetření pacienta

U plánovaných operačních výkonů (např. plastika volně reponibilních kýl, cholecystektomie pro chronickou cholecystitidu s přítomností konkrementů ve žlučníku, výkony plastické chirurgie, malignity GIT, kožní tumory, operace varixů apod.) pacient přichází na doporučení praktického lékaře či lékaře specialisty (gastroenterolog, endokrinolog, dermatolog aj.) na chirurgické oddělení nemocnice k indikaci operačního výkonu pro zjištěné onemocnění. Na chirurgii je pacient vyšetřen, jsou posouzeny výsledky dosavadních provedených vyšetření a pacient je poučen o možných dostupných léčebných metodách. Pokud je chirurgické řešení indikováno a pacient s navrženým postupem/výkonem souhlasí, je určen termín operace (u žen nutné zohlednit termín menstruace) a vystavena žádost o předoperační vyšetření a poučení pro pacienta. Žádost o předoperační vyšetření pacient odevzdá praktickému lékaři, který naplánuje jeho provedení. Předoperační vyšetření zahrnuje tato laboratorní vyšetření: krevní obraz (hemoglobin, hematokrit, počet erytrocytů, leukocytů, trombocytů), základní vyšetření hemokoagulace (APTT, protrombinový čas – INR), vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru. Dále vyšetření iontů (Na, K, Cl), jaterní a pankreatické parametry (ALT, AST, ALP, GGT, bilirubin, alfa-amyláza), parametry funkce ledvin (kreatinin, močovina, kyselina močová), celková bílkovina, glykemie, kvalitativní chemické vyšetření moči a močového sedimentu, event. HIV test (se souhlasem pacienta). Někdy je soubor rozšířen o vyšetření HBsAg, HCV. Spektrum vyšetření je dále doplněno o další laboratorní parametry ve vztahu k prováděnému chirurgickému výkonu.

K předoperačnímu vyšetření patří EKG, rtg srdce a plic u pacientů starších 40 let, nebo mladších, je-li k tomu opodstatněný důvod. Po provedení uvedených vyšetření praktický lékař odešle pacienta k internistovi, který posoudí celkový zdravotní stav a určí rizika pro operační výkon, vyplývající ze zjištěného stavu, případně upraví medikace pro perioperační období (vysazení perorálních antikoagulancií s převedením na nízkomolekulární hepariny, převedení pacienta z léčby perorálními antidiabetiky na terapii inzulinem apod.). Indikující chirurg může požadovat k upřesnění rozsahu postižení nebo ke snížení rizika vzniku pooperačních komplikací doplňující speciální vyšetření – kardiologické, plicní, ORL, stomatologické, onkologické, endokrinologické vyšetření, rtg, vyšetření endoskopické a ultrazvukové, vyšetření magnetickou rezonancí, CT vyšetření, speciální laboratorní vyšetření, gynekologické vyšetření u žen, urologické vyšetření u mužů. Předoperační vyšetření nesmí být starší 3 týdnů. Den před operací se pacient dostaví se všemi požadovanými výsledky předoperačních vyšetření na chirurgické oddělení nemocnice k přijetí, znovu je vyšetřen, dotázán, zda neprodělává akutní onemocnění (akutní onemocnění horních cest dýchacích, průjmové onemocnění, herpetická infekce, uroinfekce), které by znemožňovalo provést plánovaný chirurgický výkon. V případě, že pacient splňuje všechny uvedené podmínky, je s ním sepsáno vstupní vyšetření, které obsahuje osobní, rodinnou, pracovní, sociální anamnézu, u žen gynekologickou anamnézu. Zjišťujeme, které léky pacient dlouhodobě užívá, zda má alergie, event. na jaké látky, a jak se alergie projevuje. Důležité jsou i údaje o kouření, spotřebě alkoholu či jiných návykových látek. Pacientovi je změřen krevní tlak, počet pulzů za minutu, teplota, zjišťujeme výšku, hmotnost, BMI. Následuje celkové fyzikální vyšetření pacienta s provedením preventivní onkologické prohlídky, včetně vyšetření per rectum, a se zaznamenáním o jejím provedení do dokumentace. Znovu je provedeno poučení pacienta o předpokládaném operačním výkonu, o jeho rozsahu, o nutnosti další následné terapie a o případných trvalých následcích. Dokonalé poučení a porozumění pacient stvrzuje svým podpisem, stejně jako informaci o tom, komu můžeme poskytovat informace o jeho zdravotním stavu (musí být uvedeno jméno, vztah k pacientovi, kontakt na určenou osobu). V případě pracovišť, kde probíhá výuka studentů středních a vysokých škol, musí být v dokumentaci souhlas s přítomností studentů při lékařských výkonech a s nahlížením do dokumentace.

Po provedení všech uvedených procedur je pacient odeslán na lůžkové oddělení k předoperační přípravě.

1.4.2Předoperační příprava pacienta

Pacient indikovaný k plánovanému operačnímu výkonu je zpravidla přijat na lůžkové oddělení den před plánovaným výkonem. Přijímajícím lékařem a operatérem je naordinována předoperační příprava s ohledem na operační výkon, jsou naordinovány léky, dieta, nácvik rehabilitace pro pooperační období. Velmi důležitou roli hraje psychická příprava a sociální šetření. Předoperační přípravou se snažíme předejít pooperačním komplikacím. Pacient musí být plně informován o svém onemocnění, musí být seznámen se všemi možnostmi léčby a s možnými riziky, která vyplývají z jednotlivých způsobů léčby. Lékař je povinen pacientovi srozumitelně (s ohledem na věk, vzdělání, psychický stav) poskytnout informace o postupu při operaci, o očekávaných výsledcích chirurgického výkonu, včetně doby léčby a doby rehabilitace, dále informace o potencionálních rizicích spojených s chirurgickým zákrokem a anestezií. V neposlední řadě je nutné pacientovi sdělit předpokládaný definitivní zdravotní stav po léčbě, včetně trvalých následků (jizvy, stomie, amputační výkony, dietní opatření). Pacientovi je z psychologického hlediska nutné poskytnout informace o možnostech řešení jeho trvalých následků a postižení, informujeme o možnostech rehabilitace, protetiky, o spektru stomických pomůcek, o další nutné či doporučované terapii. Ujistíme pacienta, že provedením chirurgického zákroku naše péče o jeho osobu nekončí, že po operaci zajistíme ve spolupráci s dalšími specialisty (onkologové, psychologové, fyzioterapeuti, sociální pracovníci) jeho další léčbu, rehabilitaci a návrat ke kvalitnímu životu. Je vhodné v tomto směru navázat spolupráci i s rodinou pacienta. Opakovaně se pacienta dotazujeme, jestli porozuměl všemu vysvětlovanému a jestli má doplňující dotazy. Na závěr rozhovoru pacient nebo jeho právní zástupce podepisují tzv. informovaný souhlas. Spojením vysoké odborné úrovně a citlivého přístupu se snažíme získat důvěru pacienta, která vede v konečném důsledku k oboustranně prospěšné spolupráci, ke snížení stresové zátěže pacienta, plynoucí z obavy z operačního výkonu. Nezanedbatelné jsou i důsledky právní, neboť důvěra a pochopení ze strany pacienta a zodpovědný a empatický přístup ze strany lékaře snižují riziko soudní dohry tohoto vztahu.

Obecná celková příprava

K celkové obecné přípravě řadíme úkony, které jsou prováděny před každou plánovanou operací. Po příchodu na oddělení se pacient přezuje, převlékne z civilního oděvu (zajistíme uložení šatstva do šatny a vystavení šatního lístku) do nemocničního prádla. Je seznámen s prostorovým uspořádáním oddělení (inspekční pokoj sester, WC, koupelny), s organizačním řádem oddělení (doba roznášení jídla, doba návštěv, nočního klidu) a nutností jeho dodržování. Pacienta odvedeme na pokoj a na přidělené lůžko. Pokud to je organizačně možné, respektujeme pacientovy požadavky a přání (nadstandardní pokoj, připojení k internetu, přítomnost rodinného příslušníka, dieta apod.). Pacientovi nabídneme možnost uložení cenností v zajištěném prostoru (trezor). Následuje sepsání ošetřovatelského plánu a seznámení pacienta s předoperační přípravou speciální a místní.

Za pacientem přichází anesteziolog, aby ho seznámil s možnými způsoby vedení anestezie, zodpoví případné dotazy, prostuduje dokumentaci, případně doporučí doplnění medikace s ohledem k plánované anestezii. Do dokumentace založí pacientem podepsaný souhlas se zvolenou anestezií během chirurgického výkonu a naordinuje premedikaci.

Sestra vysvětlí pacientovi, že před chirurgickým výkonem je nezbytně nutné provést důkladnou celkovou očistu, včetně vlasů, zdůrazní vyčištění pupku, ošetření nehtů, odložení všech snímatelných náhrad (zubní protéza) a šperků, odstranění líčidel. Je povinností sester na oddělení zkontrolovat, event. pacientům pomoci se splněním těchto hygienických požadavků. Pacient je poučen, že minimálně šest hodin před operačním výkonem nesmí jíst, pít, kouřit.

Speciální celková příprava

Speciální celková příprava je naordinována přijímajícím lékařem ve shodě s požadavky operatéra na základě charakteru plánovaného chirurgického výkonu a s ohledem k přidruženým chronickým onemocněním. Zahrnuje aplikaci léků, infuzí, dietu, nácvik dýchání a pohybové aktivity po operaci.

Každý chirurgický obor má své specifické speciální přípravy podle svého zaměření, proto zde uvádíme pouze ty nejběžnější a nejčastěji prováděné.

V rámci speciální přípravy se pacientovi před operacemi v dutině břišní, v oblasti pánve, před urologickými a gynekologickými výkony zavádí permanentní močový katétr. Prázdný močový měchýř umožní lepší přehlednost v operačním poli a po operaci můžeme sledovat hodinovou diurézu. Nazogastrickou sondu zavádíme před výkony na zažívacím traktu, kde je předpoklad, že po operaci bude atonie žaludku a paralytický ileus. Centrální venózní katétr zavádíme, pokud v pooperačním období potřebujeme zajistit parenterální výživu a měření centrálního venózního tlaku. Před výkony na tlustém střevě je nutná příprava střeva, pacientovi je naordinována bezezbytková dieta a postupně mu dáme vypít hypertonický roztok rozpuštěný ve 4 litrech tekutiny – cílem je úplná očista střeva od střevního obsahu. Možné je střevo vyprázdnit i klyzmatem, kdy rektální rourkou zavedenou do konečníku aplikujeme 1500–2000 ml vlažné vody. V případech, kdy je pacient kvůli své nemoci ve stavu dehydratace, minerálové dysbalance nebo malnutrice, je naordinována infuzní terapie. Jsou aplikovány roztoky doplňující tekutiny, minerály, cukry, tuky, bílkoviny. V indikovaných případech lze endoskopicky zavést enterální sondu a touto cestou aplikovat přípravky enterální výživy.

K prevenci vzniku žilní trombózy v pooperačním období dáváme pacientovi instrukce o cvicích zapojujících svaly dolních končetin. Před operací pacientovi bandážujeme dolní končetiny elastickými obinadly nebo navlékáme kompresní punčochy a aplikujeme nízkomolekulární hepariny podle ordinace.

Místní příprava

Místní příprava opět zohledňuje plánovaný výkon. Velmi důležité je, aby v oblasti předpokládaného operačního pole nebyly přítomny kožní infekce, např. folikulitidy, herpetické infekce apod. Po provedení celkové očisty, včetně vlasů, je nutné zkontrolovat kožní záhyby – pod prsy u žen, v tříslech, nad pubickou oblastí, v podpaží, v pupku atd. To platí zvláště u obézních pacientů, protože v místech kožních záhybů dochází k vlhké zapářce a velmi často zde může být přítomna mykotická infekce. Nehty musí být krátce zastřiženy, pod nimi nesmí být nečistoty, měl by být odstraněn lak. Odstranění ochlupení oholením se provádí až bezprostředně před operačním výkonem, buď na oddělení, nebo na předsálí. Oholení delší dobu před operací by mohlo způsobit folikulitidu, která vzniká infikováním mikroskopických zranění způsobených při holení. Použití jednorázových holicích pomůcek je samozřejmostí. Před odvozem na sál ověříme totožnost pacienta a vyzveme jej, aby se vymočil (pokud nemá zavedený permanentní močový katétr). Na sál je pacient odvážen vleže, na lůžku nebo na transportním vozíku, nahý, přikrytý čistým prostěradlem nebo čistě povlečenou dekou, má zabandážované dolní končetiny, nemá u sebe žádné osobní věci. Spolu s pacientem odesíláme na operační sál i celý chorobopis.

1.5Akutní operační výkony

1.5.1Předoperační vyšetření pacienta

U akutních operačních výkonů (náhlé příhody břišní, traumata aj.) pacient přichází na doporučení praktického lékaře nebo lékaře specialisty, který ho vyšetřil a vyslovil podezření na akutní onemocnění, jež vyžaduje chirurgické řešení. Často přicházejí pacienti sami na základě náhle vzniklých obtíží svědčících pro akutní stav – bolesti, zvracení, teplota, průjmy, krvácení, poruchy vyprazdňování. Mnohdy jsou pacienti dovezeni záchrannou službou přivolanou z domova či z místa vzniku úrazu. Vzhledem k tomu, že u stavů vyžadujících akutní operační řešení není možná časová prodleva (akutní operační výkon se provádí cca do 48 hod od počátku příznaků onemocnění), je nutné v co nejkratším čase provést vyšetření vedoucí k určení diagnózy, provést nezbytná předoperační vyšetření a pacienta připravit k operačnímu výkonu.

Velmi důležitou součástí diagnostického postupu je anamnéza nynějšího onemocnění, zvláště pak časové údaje. Pokud nelze odebrat podstatné informace od pacienta (pro alteraci vědomí či závažnost stavu), zjišťujeme údaje od doprovázejících osob, od posádky záchranné služby či jiných dostupných zdrojů. Mezi zásadní informace patří čas nástupu a charakter akutních příznaků, čas a mechanizmus úrazu, chronická onemocnění, prodělané operace, užívané léky, požití alkoholu nebo jiných návykových látek, alergie. Mnohými detailními anamnestickými údaji, standardně zjišťovanými před plánovanými chirurgickými výkony, se nemůžeme z časových důvodů zaobírat a doplňujeme je až po zvládnutí akutního stavu. Žádaný soubor laboratorních vyšetření určuje lékař na základě klinického nálezu. Zpravidla se provádí vyšetření krevní skupiny, moč chemicky + sediment, z odebrané venózní krve určujeme hladinu iontů Na, K, Cl v séru, urey a kreatininu v séru, glykemii, jaterní testy, ALT, AST, GMT. Odběry biologického materiálu odesíláme do laboratoře s požadavkem, aby byly zpracovány statimově, tzn. do 60 minut od dodání vzorku do laboratoře. V některých případech je nutné provést odběry biologického materiálu na toxikologické vyšetření (v případech podezření na intoxikaci), při pracovních úrazech nebo při úrazech vzniklých v souvislosti s dopravní nehodou se na žádost policie provádí odběr krve na určení hladiny alkoholu v krvi.

Zobrazovací metody (sonografické, rtg, CT vyšetření) provádíme k ověření klinického nálezu, ke zjištění anatomických poměrů, k určení charakteru patologického postižení. Pokud je určena diagnóza vyžadující chirurgickou intervenci, je nutné vyžádat si interní a anesteziologické konzilium. Internista na podkladě dostupných výsledků doporučí, pokud to stav pacienta a rozsah indikovaného výkonu vyžaduje, nutnou léčbu dekompenzovaných chronických onemocnění (hypertenze – podání antihypertenziv, hyperglykemie – aplikace inzulinu, hypokalemie – doplnění kalia, anémie – převod náhradních roztoků, krevní transfuze, dehydratace – podání infuzních roztoků atd.). Anesteziolog po vyšetření pacienta určí nejvhodnější způsob vedení anestezie a po zhodnocení rizika možných perioperačních komplikací (s přihlédnutím na celkový stav, charakter akutního onemocnění, chronická onemocnění, indikovaný operační výkon, psychický stav) doporučí, na jakém typu lůžkového oddělení má být pacient monitorován (standardní lůžkové oddělení, jednotka intenzivní péče, anesteziologicko-resuscitační oddělení). Pokud to stav pacienta dovolí, provede lékař poučení o onemocnění, způsobu léčby, rozsahu chirurgického výkonu a vyžádá si informovaný souhlas opatřený podpisem pacienta. Pokud se jedná o pacienta nezletilého, souhlas s operačním výkonem dávají rodiče. Jestliže pacient není vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopen dát souhlas s indikovaným výkonem, je zdravotní personál povinen informovat o celém případu soud, který ustanoví právního zástupce po dobu neschopnosti osoby k právním úkonům. Pacient je předán na lůžkové oddělení k předoperační přípravě.

1.5.2Předoperační příprava pacienta

Předoperační příprava u akutních stavů, které vyžadují chirurgickou léčbu, se omezuje na úkony nezbytně nutné ke snížení operačního rizika a ke snížení možných pooperačních komplikací.

Obecná celková příprava

Pacienta po přijetí na lůžkové oddělení odvezeme na pokoj a převlékneme do nemocničního prádla. Uložíme ho na lůžko, vyzveme k sejmutí šperků, snímatelných náhrad a následně cenností a šperky uložíme do uzamykatelného prostoru. Pokud je to vzhledem k celkovému stavu možné, provedeme očistu těla, přednostně částí, které jsou znečištěny zvratky, stolicí, krví apod.

Speciální celková příprava

Speciální celková příprava zahrnuje úkony spojené se zjištěnou diagnózou (ordinuje přijímající lékař) – zavedení nazogastrické sondy, zajištění venózního vstupu, zavedení permanentního močového katétru, aplikace analgetik, spazmolytik při bolesti. Speciální příprava také spočívá v urychlené kompenzaci dekompenzovaných chronických onemocnění (ordinuje internista při konziliárním předoperačním vyšetření) – aplikace inzulinu při zjištěné hyperglykemii, antihypertenziv při hypertenzi, infuzí při dehydrataci a minerálové dysbalanci, podání krevních transfuzí při anémii apod.

Místní příprava

Oblast operačního pole očistíme a před odvozem pacienta na operační sál oholením odstraníme ochlupení (podle zvyklostí se oblast operačního pole může holit na předsálí), v indikovaných případech můžeme aplikovat kožní antiseptika (před aplikací je nutné zjistit, zda pacient nemá alergii). Dolní končetiny bandážujeme elastickými obinadly nebo navlékáme kompresivní punčochy. Na sál je pacient odvážen vleže na transportním vozíku nebo na lůžku, nahý, přikrytý čistým prostěradlem nebo čistě povlečenou dekou, má zabandážované dolní končetiny, nemá u sebe žádné osobní věci. Spolu s pacientem odesíláme na operační sál i celý chorobopis.

1.6Urgentní operační výkony

1.6.1Předoperační vyšetření pacienta

U stavů, které vyžadují urgentní operační výkon (masivní krvácení, tenzní pneumotorax, dušení atd.) je prvořadým úkolem zajištění vitálních funkcí a posouzení stavu vědomí (Glasgow Coma Scale). Následně je nutné provést orientační fyzikální vyšetření celého pacienta ke zjištění přidruženého poranění či komplikujícího onemocnění, naordinovat odběry krve a moči na laboratorní vyšetření krevní skupiny, moč chemicky + sediment, vyšetření iontů Na, K, Cl v séru, urey a kreatininu v séru, glykemii, jaterní testy, ALT, AST, GMT. Odběry biologického materiálu odesíláme do laboratoře s požadavkem, aby byly zpracovány z vitální indikace, tzn. do 30 minut od dodání vzorku do laboratoře. V indikovaných případech provádíme odběry biologického materiálu na toxikologické vyšetření (v případech podezření na intoxikaci), při pracovních úrazech nebo při úrazech vzniklých v souvislosti s dopravní nehodou se na žádost policie provádí odběr krve na určení hladiny alkoholu v krvi. Mnohdy není možné zjistit žádné anamnestické údaje (bezvědomí, šokový stav, pacient je bez doprovodu). Pokud to okolnosti dovolují, snažíme se získat alespoň základní informace o začátku příznaků onemocnění nebo o času a mechanizmu úrazu, o závažných chronických nemocech, které mohly dekompenzací způsobit nynější akutní ohrožení života (aneuryzma cév – ruptura, ischemická choroba srdeční – infarkt myokardu – tamponáda srdeční, vředová choroba gastroduodenální – krvácení nebo perforace vředu). Zobrazovací metody musíme indikovat uvážlivě, aby zbytečným vyšetřováním nedošlo k časové prodlevě. Volíme takové, které jsou časově nenáročné, mají upřesňující výpovědní hodnotu v diferenciální diagnostice. Nejčastěji volíme ultrazvukové vyšetření (lze provést i v ambulanci, na lůžkovém oddělení na operačním sále) nebo CT vyšetření.

1.6.2Předoperační příprava pacienta

Předoperační příprava se provádí mnohdy již v ambulanci a omezuje se pouze na nezbytně nutné úkony – omytí znečištěných částí těla, sejmutí civilního oděvu, šperků, oholení oblasti operačního pole. Většinou již při odběru krve ze žíly na laboratorní vyšetření se zajišťuje venózní přístup zavedením venózního katétru a po odběru krve se následně aplikuje infuzní roztok a nutné léky. Pokud je to indikované, zavádíme permanentní močový katétr, nazogastrickou sondu (pacient nemusí být nalačno a je třeba odsát obsah žaludku, aby se předešlo aspiraci žaludečního obsahu do dýchacích cest při úvodu do anestezie, při orotracheální intubaci). Následuje transport pacienta na operační sál. U stavů, kde hrozí bezprostřední ohrožení života, je nutné provést chirurgický výkon okamžitě v ambulanci nebo na lůžkovém oddělení (např. zástava krvácení při poranění velkých cév a srdce, koniotomie při obstrukci dýchacích cest a dušení, punkce pleurální dutiny u tenzního pneumotoraxu, punkce perikardiálního prostoru při srdeční tamponádě apod.).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Perioperační péče.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.