Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

EKG pre záchranárov nekardiológov

Recenze:
Prof. MUDr. Viliam Bada, CSc.
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydanie odbornej knihy schválila Vedecká redakcia nakladateľstva
Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2014
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014
Obrázok na obálke Mgr.art Slávka Bulíková

Vydala Grada Slovakia, spol. s r. o.
Moskovská 29, Bratislava
ISBN 978-80-8090-007-6

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
ISBN 978-80-247-5308-9
ako svoju 5714. publikáciu

Zodpovedná redaktorka Mgr. Miroslava Kováčiková
Sadzba a zalomenie Jana Řeháková, DiS.
Obrázky 2 a 12 a obrázky v kapitolách 2.2, 7.2 a 9.1 podľa podkladov autorov
prekreslila Miloslava Krédlová.
Obrazok 7 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD.
Počet strán 96
1. vydanie, Bratislava, Praha 2014

Vytlačila Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.

Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Štěpán Böhm

ISBN 978-80-247-9589-8 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9590-4 (pro formát EPUB)

O autorke

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Promovala na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave v roku 1989. Anestéziologička a špecialistka urgentnej medicíny, od roku 2000 pracuje na plný úväzok v záchrannej službe, v súčasnosti pôsobí ako primárka RLP Senec Life Star Emergency, spol. s r. o. Venuje sa pedagogickej činnosti, od roku 2007 pôsobí ako externý pedagóg Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave. Je autorkou známej monografie Od symptómu k diagnóze v záchrannej službe. Kazuistiky (2010), je autorkou prvej slovenskej učebnice Medicína katastrof (2011), spoluautorkou učebnice Prednemocničná urgentná medicína a mnohých ďalších publikácií z oblasti prednemocničnej starostlivosti. Pôsobí ako rozhodca Rallye Rejvíz a odborný garant medzinárodnej odbornej konferencie a súťaže záchranárskych posádok Lešť.

V máji 2014 získala cenu za výnimočný prínos pre záchranárstvo – Zlatý záchranársky kríž SR. Od roku 2014 je prezidentkou Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof.

Zoznam skratiek

AA

alergická anamnéza

AED

automatický externý defibrilátor

AHA

American Heart Association

AIM

akútny infarkt myokardu

AKS

akútny koronárny syndróm

AP

angina pectoris

ASA

kyselina acetylsalicylová

AV blokáda

atrioventrikulárna (predsieňovo-komorová) blokáda

AV uzol

atrioventrikulárny uzol (predsieňovo-komorový)

BEA

bezpulzová elektrická aktivita srdca

BB

betablokátory

BĽTR

blokáda ľavého Tawarovho ramienka

BPTR

blokáda pravého Tawarovho ramienka

Ca

kalcium (vápnik)

CMP

cievna mozgová príhoda

CNS

centrálny nervový systém

CPO

centrálne príjmové oddelenie

CV

cerebrovaskulárne

CT

Computed Tomography (počítačová tomografia)

dg

diagnóza

DM

diabetes mellitus

DK

dolné končatiny

EF

ejekčná frakcia

EKG

elektrokardiogram

EMD

elektromechanická disociácia

EVAR

Endovascular Aortic Repair

EVL

endovaskulárna liečba

ERC

European Resuscitation Council

(Európska resuscitačná rada)

FP

fibrilácia predsiení

FR

fyziologický roztok

GCS

Glasgow Coma Scale, Glasgowská stupnica bezvedomia

GIT

gastrointestinálny trakt

Glc

glukóza

GM

grand mal

Hgb

hemoglobín (červené krvné farbivo)

ICD

implantovateľný kardioverter-defibrilátor

IEČ

izoelektrická čiara

ICHS

ischemická choroba srdca

i.m.

intra muskulárne (vnútrosvalovo)

i.v.

intra vénam

INZ

inzulín

JIS

Jednotka intenzívnej starostlivosti

KES

komorová extrasystola

KI

kontraindikácia

KJ

koronárna jednotka

KPCR

kardiopulmo-cerebrálna resuscitácia

KPR

kardiopulmonálna resuscitácia

KOS

krajské operačné stredisko

KT

komorová tachykardia

KF

komorová fibrilácia

KV

kardiovaskulárne

K

kálium (draslík)

LA

lieková anamnéza

LF UK

Lekárska fakulta Univerzity Komenského

LSPP

lekárska služba prvej pomoci

ĽK

ľavá komora

MOS

minútový objem srdca

mm

milimeter

mm Hg

milimeter ortuťového stĺpca

Mg

magnézium (horčík)

MgSO4

magnézium sulfuricum

mV

milivolt

Na

nátrium (sodík)

NCMP

náhla cievna mozgová príhoda

NSTAKS

non-STAKS, akútny koronárny syndróm bez elevácie

ST úseku

NsP

nemocnica s poliklinikou

NTG

nitroglycerín

NÚSCH

Národný ústav srdcovo-cievnych chorôb

OA

osobná anamnéza

OAIM

oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny

OP

operácia

PAD

perorálne antidiabetiká

PKI

perkutánna koronárna intervencia

PP

prvá pomoc

PSVT

paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia

PTCA

perkutánna translumenálna koronárna angioplastika

PNO

pneumotorax

RA

rodinná anamnéza

RLP

rýchla lekárska pomoc

RZP

rýchla zdravotnícka pomoc

s

sekunda

SA uzol

sinoatriálny uzol (splavovo-predsieňový)

SAK

subarachnoidálne krvácanie

SKV

synchronizovaná kardioverzia

SV

srdcový výdaj

SVT

supraventrikulárna tachykardia

susp.

suspektný

SPA

subakútna postiktálna agresivita

SpO2

saturácia periférnej krvi kyslíkom

STEMI

infarkt myokardu s eleváciami ST segmentu

non-STEMI

infarkt myokardu bez elevácií ST segmentu na EKG

SR

sínusový rytmus

TTE

transtorakálna echokardiografia

TEE

transezofágová echokardiografia

TEVAR

Thoracic Endovascular Aortic Repair

tbl

tabletka

TCA

tricyklické antidepresíva

TdP

torsade de pointes

TIA

transitory ischaemic attack

(prechodná mozgová ischémia)

TK

tlak krvi

TL

trombolýza

TT

telesná teplota

TKS

transkutánna kardiostimulácia

tzv.

takzvaný

UM

urgentná medicína

VAS

vertebrogénny algický syndróm

VT

ventrikulárna tachykardia

ZZ

zdravotnícky záchranár

ZZS

záchranná zdravotná služba

ZS

záchranná služba

WPW syndróm

Wolfov-Parkinsonov-Whiteov syndróm

Zoznam obrázkov

Obr. 1 Prevodový systém srdca

Obr. 2 Umiestnenie končatinových a hrudníkových zvodov

Obr. 3 Základná EKG krivka

Obr. 4 U vlna ako nekonštantná súčasť EKG

Obr. 5 Znázornenie jednotlivých vĺn, kmitov, úsekov a intervalov na zázname EKG

Obr. 6 Zápis EKG na milimetrový papier (1mm = 0,04 s, 5mm = 0,20 s, 25 mm = 1,00 s, 50 mm = 2,00 s)

Obr. 7 Rafting – metóda na rýchlu interpretáciu EKG podľa Bulíkovej

Obr. 8 Sínusový rytmus

Obr. 9 Porovnanie blokády pravého a ľavého Tawarovho ramienka na EKG

Obr. 10 Blokáda ľavého Tawarovho ramienka – „M“ vo zvode aVL, V5, V6

Obr. 11 Blokáda pravého Tawarovho ramienka

Obr. 12 Vznik vzruchu v SA uzle, predsieni, v oblasti AV uzla a šírenie na komory – supraventrikulárne rytmy

Obr. 13 Sínusový rytmus s prechodom do paroxyzmu SVT

Obr. 14 Predsieňový flutter

Obr. 15 Predsieňová fibrilácia

Obr. 16 Junkčná (nodálna) tachykardia

Obr. 17 Vznik vzruchu v ložisku v komorách a šírenie vzruchu komorami – komorový rytmus

Obr. 18 Komorová tachykardia

Obr. 19 Polymorfná komorová tachykardia – torsade de pointes

Obr. 20 Komorová tachykardia s prechodom do komorovej fibrilácie

Obr. 21 Komorová fibrilácia a defibrilačný výboj

Obr. 22 Fenomén R na T

Obr. 23 Sínusová tachykardia

Obr. 24 Sínusová bradykardia

Obr. 25 Zmeny segmentu ST

Obr. 26 Postupnosť zmien na EKG pri infarkte

Obr. 27 Následnosť zmien počas vývoja IM

Obr. 28 STEMI

Obr. 29 STEMI

Obr. 30 STEMI

Obr. 31 Non- STEMI

Obr. 32 Vysoko uložené hrudníkové zvody – vľavo, vpravo – správne naložené zvody

Obr. 33 Rušenie EKG krivky „brnením“

Obr. 34 Rušenie EKG krivky – svalový tras, tremor

Obr. 35 Uvoľnená elektróda vo zvode V1

Obr. 36 EKG ku kazuistike 1

Obr. 37 EKG ku kazuistike 2

Obr. 38 EKG ku kazuistike 2

Obr. 39 EKG ku kazuistike 3

Obr. 40 EKG ku kazuistike 3

Obr. 41 EKG ku kazuistike 4

Obr. 42 EKG ku kazuistike 5

Obr. 43 EKG ku kazuistike 6

Obr. 44 EKG ku kazuistike 7

Obr. 45 EKG ku kazuistike 8

Obr. 46 EKG ku kazuistike 9

Obr. 47 EKG ku kazuistike 10

Poznámka

Prosím čitateľov, aby ospravedlnili zníženú kvalitu niektorých záznamov EKG. Záznamy sú originály z vlastných výjazdov (autorky) a v niektorých prípadoch sa ich nepodarilo uchovať v kvalitnejšej podobe.

Predslov

Od svojho pôsobenia v záchrannej službe nosím v hlave myšlienku a predstavu, ako naučiť záchranárov čítať EKG, aby už pri letmom pohľade na EKG odhalili závažnú poruchu rytmu, ischémiu, či akútny infarkt označovaný STEMI. Nie vždy majú záchranári k dispozícii EKG monitor s analýzou záznamu EKG. Navyše nie je dobré absolútne sa spoliehať na techniku. V mojom úsilí napísať knihu EKG pre záchranárov ma podporili samotní záchranári práve svojím neutíchajúcim záujmom o základnú diagnostiku EKG. Hoci existuje množstvo vynikajúcich publikácií o EKG, z ktorých je možné neustále sa učiť, myslím, že budeme radi, ak sa naučíme rozoznávať úplné základy a životu nebezpečné stavy.

V záchrannej službe patrí elektrokardiografia k základným vyšetreniam, ktoré robí záchranár takmer štandardne u každého pacienta v závislosti od prípadu. Od záchranára sa očakáva, že je schopný posúdiť a bezpečne zvládnuť malígne poruchy srdcového rytmu, ale i potenciálne malígne alebo varovné, že bezpečne rozlíši akútny koronárny syndróm s ST eleváciami a blokom ľavého a pravého Tawarovho ramienka. Cieľom knižky EKG pre záchranárov je poznať základy diagnostiky EKG, odchýlky EKG pri život ohrozujúcich a najčastejších urgentných stavoch. Ostatné necháme na internistov a kardiológov, ktorí zaujmú ďalší diagnostický a terapeutický postoj.

Súčasťou publikácie je pomôcka „Rafting“ na jednoduché a rýchle hodnotenie EKG. Vďaka „Raftingu“ nezabudneme čítať EKG v ktorejkoľvek dennej či nočnej hodine a spomenieme si na začiatočné písmená r ako rytmus srdca, a – ako akcia srdca, f ako frekvencia, t ako trvanie intervalov a popíšeme jednotlivé vlny a kmity s ľahkosťou ako na vlnách. Táto pomôcka našepkáva záchranárovi, kedy a čo s pacientom robiť, prípadne, čo hrozí. V knihe je voľne priložená, aby bola každému záchranárovi „po ruke“ vždy, keď treba. Pamätajte, že nikdy neliečime samotnú EKG krivku, ale vždy hodnotíme EKG spolu s anamnézou a klinickým stavom pacienta. EKG je len pomocná vyšetrovacia metóda, ktorej význam bez poznania klinického stavu pacienta a aktuálnych biochemických parametrov sa významne nivelizuje. Spomínam si na urgentný transport pacienta, kde monitor signalizoval život ohrozujúcu tachykardiu. Skúsený klinik použil fonendoskop a tak zistil, že ide o poruchu monitora.

EKG pre záchranárov nemá ambície nahradiť učebnicu EKG diagnostiky, ale predstavuje cennú pomôcku pre študentov, záchranárov, sestričky – špecialistky, ale i lekárov slúžiacich v záchrannej službe a lekárov prvého kontaktu. Potešilo by ma, ak vám táto knižka uľahčí EKG diagnostiku a liečbu vašich pacientov v každodennej záchranárskej praxi.

Táňa Bulíková

Január 2014

Venované všetkým záchranárom, lekárom slúžiacim v záchrannej službe, praktickým lekárom, študentom, ktorí sa chcú učiť čítať EKG.

Na tomto mieste by som sa rada poďakovala mojim dcéram Slávke a Katke za pomoc s grafikou a záchranárom zo Senca za spoluprácu pri skenovaní záznamov EKG.

1

Základy EKG

„Kým som nevidel Váš workshop – Základy diagnostiky EKG, vnímal som EKG ako kliky, háky, vlnky a kopčeky bez logiky. Nevedel som si vysvetliť, ako sa z toho dá vyčítať, či niekto má choré srdce.“ (môj študent, zdravotnícky bakalár)

Už pred sto rokmi objaviteľ EKG a nositeľ Nobelovej ceny za fyziológiu a medicínu, Willem Einthoven (1860–1927), zistil, že každý človek má svoj vlastný elektrokardiogram (EKG), ktorý má špecifické črty a rôzne ochorenia srdca menia obraz EKG.

Aj keď elektrokardiogram je v zásade jednoduchý, existuje množstvo odchýlok, abnormalít, ktoré môžu sťažiť jeho správnu interpretáciu. V nasledujúcich kapitolách sa dozvieme, ako vyzerá normálny elektrokardiogram a ukážeme si niektoré jeho odchýlky, ktoré sú prejavom najzávažnejších urgentných stavov, ako i vybrané poruchy srdcového rytmu, ktoré by mal záchranár detegovať a rozpoznať, aby bola včas zahájená účinná liečba.

1.1Základná terminológia a význam EKG

Elektokardiogram, ale i elektrokardiografia, familiárne nazývaná EKG, sú odlišné pojmy. Pri zaznamenávaní elektrických javov srdca z povrchu tela hovoríme o elektrokardiograme. Je to vlastne súčet elektrickej aktivity všetkých srdcových buniek snímaný extracelulárne. Sníma sa pomocou elektród, ktoré vytvárajú zvody. Elektrokardiografia je zápis elektrických srdcových potenciálov z povrchu hrudníka a elektrokardiograf je prístroj na zaznamenávanie krivky vyvolanej priebehom elektrických potenciálov v srdci. Elektrokardiograf (prístroj) zaznamenáva priebeh potenciálov v jednotlivých zvodoch a vykresľuje ich v závislosti od času (ide vlastne o zosilňovač). Elektrokardiografia je neinvazívne bezrizikové vyšetrenie, ktoré poskytuje kvalitné diagnostické informácie pri náhlych stavoch v kardiológii. Je základným vyšetrením na oddeleniach urgentných príjmov a takmer štandardným vyšetrením v záchrannej službe.

Význam EKG v záchrannej službe

Elektrokardiogram poskytuje cenné informácie pri patologických stavoch srdcovo-cievneho systému a pri poruchách elektrolytovej rovnováhy. Hlavný význam EKG v každodennej záchranárskej praxi je v 1. diagnostike závažných porúch srdcového rytmu a 2. diferenciálnej diagnostike ischemickej bolesti na hrudníku. Informačná hodnota EKG v prednemocničnej starostlivosti má kľúčový význam pre diagnostiku akútneho koronárneho syndrómu s obrazom elevácií segmentu ST (STEMI) a včasnú liečbu STEMI.

EKG má aj doplnkový význam pri niektorých náhlych stavoch ako sú: srdcová tamponáda, pľúcna embólia, zápalové ochorenie srdca (napr. perikarditída), poruchy elektrolytov (hyperkalémia, hypokalémia, nízka hladina vápnika a horčíka predlžujú QT interval, čím pôsobia proarytmogénne, vyššia hladina vápnika a horčíka naopak QT interval skracuje), predávkovanie liekmi (napr. digoxínom) atď.

1.2Prevodový systém srdca

Srdce je pozoruhodné tým, že okrem svalových vlákien umožňujúcich mechanickú prácu (pracovná svalovina srdca pumpujúca krv), má tiež špecializované tkanivo umožňujúce tvorbu a prevod vzruchov pre svoju prácu. Činnosť svaloviny srdca je vysoko a dôvtipne koordinovaná. Obe predsiene a obe komory sa majú kontrahovať súčasne a komory majú pracovať v časovej nadväznosti po kontrakcii predsiení. Každej kontrakcii predchádza aktivácia, ktorá je spojená s elektrickými zmenami na povrchu membrán a na srdci ako celku. O koordináciu aktivácie sa stará špecifický prevodový systém zabezpečujúci pravidelnú rytmickú činnosť srdca.

Súčasti prevodového systému (obr. 1):

■sínusoatriálny uzol (splavovo-predsieňový),

■atrioventrikulárny uzol (predsieňovo-komorový),

■Hisov zväzok,

■Tawarove ramienka,

■Purkyňove vlákna.

Obr. 1 Prevodový systém srdca

Sínusoatriálny (SA) uzol – často zvaný „len“ sínusový uzol – je primárnym centrom automacie v srdci. Bunky v SA uzle sa samovoľne depolarizujú, SA uzol tak vytvára pravidelné vzruchy s frekvenciou 60–80/min. Vzruch sa potom šíri svalovinou predsiení do atrioventrikulárneho (AV) uzla. AV uzol je za normálnych podmienok jediným miestom prevodu vzruchu z predsiení na komory a môže pri výpadku SA uzla prevziať i samotnú tvorbu vzruchu, a to s frekvenciou 40–60/min. Vzruch sa ďalej šíri cez Hisov zväzok (jediné vodivé tkanivo medzi predsieňami a komorami), ktorý sa v medzikomorovej priehradke delí na pravé a ľavé Tawarove ramienko (ľavé sa ešte delí na dve vetvy – predný a zadný fascikulus). Odtiaľ sa vzruch šíri Purkyňovými vláknami do svaloviny komôr. Každá časť vodivého systému má svoju vnútornú automaciu a refraktérnu periódu, t. j. rýchlosť tvorby vzruchov a schopnosť prepúšťať vzruchy určitej frekvencie na nižšie „poschodia“ vodivého systému. Čím vyššia etáž, tým vyššia frekvencia tvorby vzruchov. Pri vyradení SA uzla preberie AV uzol funkciu pacemakeru (sekundárny pacemaker s tzv. nodálnym – junkčným srdcovým rytmom). AV uzol má význam aj pri fibrilácii a flutteri predsiení, kedy aktivácia predsiení je vysoká a AV uzol chráni komory pred touto vysokou frekvenciou, ktorá by viedla k ich vyčerpaniu a srdcovému zlyhaniu. AV uzol tu pôsobí ako fyziologický blok.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy EKG pre záchranárov nekardiológov.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.