Štěpán Svačina

O medicíně a naší době

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována,

rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

© Štěpán Svačina, 2013

© Stanislav Juhaňák – TRITON, 2013

Photos © Karel Meister, 2013

Cover © Renata Brtnická, 2013

Vydal Stanislav Juhaňák – TRITON,

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10

www.tridistri.cz

ISBN 978-80-7387-729-3

Slovo úvodem

Profesor Štěpán Svačina si v lékařském týdeníku Medical Tribune vymezil svébytný prostor. V mistrovské studii Karla Čapka Jak se dělají noviny bychom charakteristiku jeho rubriky hledali velmi obtížně. Zařadit ji mezi úsměvné fejetony neboli podčárníky by bylo pošetilé. Při troše dobré vůle zapadne profesor Svačina svými úvahami do Čapkova popisu „víceméně pravidelných spolupracovníků, takzvaných kapacit. Namnoze jsou to univerzitní profesoři nebo jiní významní činitelé, píší úvodníky zvláště do svátečních čísel, vyjadřují se na přání redakce v některé veřejné otázce, která se týká jejich oboru.“

Od profesora Svačiny si redakce texty neobjednává, sám je v pravý čas ve vhodné formě nabídne. Často se ve svých úvahách – v závislosti na zvoleném tématu – přiměřeně rozhořčí. Ke zlobnému tepání neřádstev přikročí ale jen vzácně. Spíš zaujme stanovisko a čtenáře vyzve: „Tady vnímám problém, ale přeberte si to po svém.“

Lékař, který nepřeslechl vábničku tvůrčího psaní, se musí zabývat a vyrovnávat s osobností velkého internisty, profesora Josefa Thomayera, který zveřejňoval své texty pod poněkud průhledným pseudonymem R. E. Jamot. Jan Neruda o něm v roce 1880 napsal: „Takhle ještě o přírodě nikdo u nás nepsal. Jamot patří mezi autory, kteří přírodu doslova kreslí, neopisují ji, ale prociťují, přemýšlejí a pak dle své individuálnosti ji obrazují, kteří vyslyší z přírody každý sebemenší hlásek, zároveň ale také celou její harmonii.“ Legendy, které o Thomayerovi dosud kolují, dávají zapravdu jeho spolužákovi z klatovského gymnázia Jaroslavu Vrchlickému, jenž ho charakterizoval jako otevřeného, nesentimentálního, až hranatého a k sobě i jiným náročného člověka. O své literární činnosti R. E. Jamot napsal: „Měl jsem vždy spíš na zřeteli zajímavost než poučování. Beletristická krev ze mne nikdy nevymizela. Dodnes se pletu mezi beletristy.“

Kdyby měl své krédo vyjádřit profesor Svačina, napsal by nejspíš: „Pletu se stále mezi komentátory, analytiky a medicínské přemýšlivce.“ Své komentáře psané do časopisu pro lékaře zredigoval a poskládal do knihy. Nikomu z nás to občas nedá a na ledacos by si rád postěžoval. Impuls prvního okamžiku se však otupí, záměr vybledne a rozhněvaný muž k počítači neusedne. Štěpánu Svačinovi slouží ke cti, že svá hnutí nenechává na cestě. Leckdy se mu daří promluvit za celou lékařskou komunitu. A to je dobře.

Nedílnou součástí knihy jsou fotografie, které text pouze nezdobí, ale doslova jím prorůstají. Karel Meister je světem stále udivovaný poutník. Chodí jím s otevřenýma očima, zbystřenými smysly a stále přichystaným fotoaparátem. Často prožívá chvíle, kdy „mu to nedá“ a musí stisknout spoušť. Někdy je impulsem krajina, jindy strom či pavučina. A divák cítí, že pod povrchem tvarů cosi tiká. Výtvarné poselství? Snad.

Imunologická spřízněnost mi dovolovala nahlédnout i do spisovatelské tvůrčí dílny Miroslava Holuba. Šéfové laboratoří, v nichž bádal, ho podezírali, že i svět laboratoří vidí básnickýma očima. Vážení na analytických vahách či nitrožilní napíchnutí nahé myši se mu měnilo v příběhy, které se leckdy staly podkladem básně či fejetonu. Miroslav příběhy konstruoval, nešetřil ironií, pohrával si s češtinou a čtenáře si k tělu příliš nepouštěl. Příběh „fejetonisty“ Štěpána je jiný. Zaujatě vykládá o všem, co ho pálí, někdy i žere. Většinou v medicíně a kolem ní, ale i v „naší době“. Jeho jazyk je sdílný, bez parád a kudrlinek. Snad mohu napsat, že pokračuje v thomayerovském stylu v duchu hesla „zaujmout a nekázat“.

Čtenář by sbírku fejetonů odkládal s výčitkou, pokud by se v některém textu nemihla postava mistra tohoto žánru Jana Nerudy. Je pozoruhodné, v jakých souvislostech se setkání uskuteční. Profesor Svačina nalezl v Nerudových povídkách zalíbení, jsou pro něj zajímavé i z medicínského hlediska: „Často se dotýkají chorob, života nemocných i smrti, a to mnohdy velmi pravdivě a přesvědčivě. A u Jana Nerudy i po 120 letech bez zjevné medicínské chyby.“ O krásné literatuře říkáme, že má nadčasovou platnost. Jistě to platí i o díle Jana Nerudy. „Měl strašnou odvahu, že vzal slova z ulice, nemytá a nečesaná, jak je zastihl, a učinil z nich posly věčnosti,“ napsal o jeho poezii v Bojích o zítřek F. X. Šalda.

V medicíně je tomu jinak. „Odborné knihy ztrácejí na aktuálnosti možná za pět, ale určitě za deset let,“ komentuje rychlý vývoj profesor Svačina. Naším údělem je sloužit dočasnosti. Přispívat k vzdělávání dnešních lékařů, k rozvíjení dnešních technologií a léčebných postupů. I medicínské (Ferdinand Peroutka psával vědecké) spisovatelství má dočasný smysl. Nabádá veřejnost k bdělosti a posiluje zdravé v jejich zdraví. Tady a teď.

Ctirad John

Část 1

O jazyku, lidech
a knihách

O lékařské a obecné angličtině

Do odborného lékařského tisku i terminologie pronikají stále častěji termíny obecné angličtiny či anglická přísloví. Pokud jde o málo obvyklá slova, snižuje tento jev srozumitelnost textu. Minulý týden si v časopise Diabetes Care pohráli autoři v titulku článku s termíny kůň a povoz: Insulin Resistance and Hyperinsulinemia: Is Hyperinsulinemia The Cart or The Horse?

Diskutoval jsem o tom se svým učitelem angličtiny, který si ihned vybavil poměrně běžné anglické přísloví to put a cart before horse – udělat něco obráceně. Stejný termín se vyskytl i v jiném nadpisu článku o lékařské výuce v časopise British Medical Journal: Putting the Cart Before The Horse: Testing to Improve Learning. V článku o hyperinzulinemii je však smysl trochu jiný – slova jsou zde použita ve smyslu tahoun a tažený, jde tedy o to, co je hybatelem (motorem, původcem či příčinou): působí inzulinorezistence hyperinzulinemii, nebo hyperinzulinemie inzulinorezistenci? Možné jsou oba výklady. Slovo kůň běžné ve starých příslovích figuruje i v názvu článku zpochybňujícím tzv. glykemický index: The Glycemic Index: Flogging a Dead Horse? Zde je slovo použito ve smyslu zbytečnosti – jde o pohánění mrtvého koně bičem.

Podobně se v článku o hypertenzi a obezitě objevil do češtiny dobře přeložitelný výraz: What came first – hen or egg? – tedy bylo dříve vejce, nebo slepice? Lze totiž dokázat, že hypertenze způsobuje obezitu, ale i naopak, že obezita způsobuje hypertenzi. Osoby s BMI v horním pásmu normy dostanou častěji hypertenzi a osoby s rodinnou anamnézou esenciální hypertenze ještě s normálním tlakem v dospělosti ztloustnou.

Nikdy jsem se neučil krejčovskou angličtinu, proto mi byl zprvu nejasný název jednoho z chirurgických výkonů k léčbě obezity – sleeve gastrectomy, který se dnes užívá častěji než termín tubulizace žaludku. Se slovem rukáv jsem se nesetkal při výuce angličtiny na střední ani vysoké škole. Probírali jsme to s mým učitelem angličtiny a narazili na spoustu mně neznámých slovíček jako šev, nohavice, límec a také na anglický termín fly a na zajímavé úsloví You are flying low. Toto rčení u nás kupodivu skoro nikdo nezná, leč ověřil jsem, že ho znají chirurgové, kteří byli na stáži v Anglii. Je to asi tím, že se jim při převlékání na sále nebo ze sálu občas stane, že flying zůstane low a kolega na to upozorní. Trochu jsem pátral po genezi tohoto přísloví. Můj učitel – Angličan – ho znal od 70. let ze školy, jiný můj přítel – Čech, který emigroval do Anglie v roce 1968 a do anglických škol chodil asi od svých deseti let – tvrdil, že ho ve škole nikdy neslyšel, protože zmíněné přísloví přišlo až v 80. letech z Ameriky. Zeptal jsem se proto jednoho padesátiletého, původem českého lékaře-profesora, působícího dvacet let na americké univerzitě. Ten toto rčení nikdy neslyšel. Zeptal se pro jistotu svého osmnáctiletého syna, který se narodil a vyrostl v Americe, ale ani on ho nikdy neslyšel. Jde tedy zcela jistě o úsloví vzniklé v Anglii. Možná jde o nějakou filmovou hlášku, ale vyzkoušejte to a řekněte nějakému Angličanovi, Američanovi nebo Australanovi: „You are flying low,“ a podle toho, kam se podívá, poznáte, zda úsloví rozumí. Inu i v lékařském prostředí a odborných článcích se lze lecčemu z hovorové i obecné angličtiny přiučit.

červenec 2008

O chytré Markétě

Zeptáte-li se Angličana, co se mu vybaví, když zaslechne jméno Margaret Thatcher, je dosti pravděpodobné, že odpoví: „Margaret Thatcher – Milk Snatcher“, tedy Margaret Thatcherová – zlodějka mléka. Jednou z věcí, které v povědomí veřejnosti po působení této političky zůstaly, je skutečnost, že zastavila rozdávání mléka dětem ve školách. Mléko, zejména odtučněné, patří určitě k nejzdravějším potravinám. Staré české přísloví „Mlíko – na rakev víko“ vytvořili spíše čeští pivaři než lidé s intolerancí mléka. Faustovské „co je zadarmo, přichází od ďábla“ bývá principem pravicové politiky. Možná proto se teď na věci, které bývaly zadarmo, zavádí alespoň nějaký poplatek.

Nezdravá životospráva představuje velký problém i u nás. Stále jíme typicky nezdravé potraviny, jako jsou uzeniny, majonéza a tučná masa, a spotřeba ovoce a zeleniny stoupá stále nedostatečně. Nedávný výzkum výskytu obezity u nás ukázal, že se nejvíce zvýšil u mladých dospělých. Dříve se tloustlo postupně celý život, dnes se začíná tloustnout již v dětském věku. Je tedy na první pohled logické, že se u nás diskutuje o rozdávání ovoce a zeleniny ve školách, nebo je to jen tlak zemědělské lobby podobně jako u produkce biopotravin? Udělala slavná Markéta chybu, když vzala žákům zdravé mléko ze škol? Nebo tím docílila, že děti pochopily cenu zdraví a toto poznání si odnesly do dalšího života?

Rozdávání něčeho zdravého zadarmo je bohužel skutečně politický a velmi populistický problém. Z vědeckého hlediska je nezbytné při realizaci takových akcí analyzovat rovněž jejich efekt. Pro úpravu zdravého životního stylu má edukace v tomto směru ve školách minimální smysl, větší význam má výchova v rodině. Určitě největší význam má mediální prostředí, které zásadně ovlivňuje celospolečenskou atmosféru včetně moderního životního stylu, hodného napodobení i prostřednictvím módních trendů a reklamy.

Důležitou roli mohou hrát odborná doporučení, která by ovšem bez popularizace právě především mediální cestou byla značně bezzubá. Celosvětově platná doporučení výboru Obesity Task Force nezahrnují jako možné řešení dětské obezity rozdávání netučného mléka a ovoce, výbor však doporučuje regulovat reklamu zaměřenou na děti. Řada zemí se již připojila k tzv. Sydney Principles, tedy k zásadě, že reklama zaměřená na děti smí obsahovat jen doporučení zdravých potravin a nápojů. Z hlediska výrobců potravin je přirozeně výhodnější jistý odbyt zboží při rozdávání na účet státu než složité ovlivňování spotřebitele. Příkladem může být nedávná reklamní kampaň u nás, zaměřená na zvýšení konzumace ryb, která se dle mého názoru příliš nevydařila.

A co když dítě ovoce nevyužije na házení, ale opravdu ho sní? Kdy jde o efektivní dopad vynaložených prostředků – když sní ovoce pět, deset nebo 90 procent dětí? To je opravdu těžké odhadnout a určitě by z exaktního hlediska byla nutná nějaká modelová analýza určitého vzorku. Na jednom odborném kongresu byl prezentován zajímavý příspěvek – pokus se zlevněním zdravých potravin. Vyhodnocení ukázalo, že efekt na výběr zdravých potravin ve zkoumané populaci byl jen velmi krátký. Z určitého hlediska je pomalá změna v dlouhodobém chování lidí pochopitelná, vždyť každá doba vytvořila určitý standard životního stylu a historicky zakódované zvyklosti se mění velmi pomalu – jinak by nepochybně uspělo takzvané sociální inženýrství minulých režimů.

Pochybuji, že efekt odebrání mléka školním dětem byl analyzován vědeckou metodou. Minimálně však vede k poznání, že zdraví je hodnota, která nevzniká zadarmo ani paušálním vybíráním poplatků. Vzniká až individuálním poznáním a ztotožněním se s poznatkem, že zdraví je hodnota, pro kterou stojí za to něco udělat.

Smutnou realitou je, že pozitivní změny v chování populace nedosáhla ani chytrá Markéta, ani řada dalších politiků v jiných zemích, kteří se snažili o plošná opatření s dopadem na zdravotnictví, prakticky nediferenciovaná podle skutečné hodnoty placeného „zboží“. Britské zdravotnictví zůstává podobně problematické jako to české. Aktuální výskyt obezity ve Velké Británii je dokonce o něco vyšší než u nás. Podívejme se na dopad obou z politického hlediska pravicových opatření, jakými jsou odebrání mléka školákům a zavedení paušálního poplatku za návštěvu lékaře. K uvědomění si ceny zdraví přispívá patrně spíše to první, zatímco to druhé – jak potvrdily výsledky posledních voleb – ukázalo, že většina populace si myslí, že zdraví za 30 zaplacených korun nestojí.

Co tedy může přimět populaci k uvědomění si ceny zdraví? Myslím, že je to jistě celospolečenská atmosféra, kult zdravého způsobu života, možná jsou to i individuální zdravotní účty, navrhované kdysi panem prezidentem. Cesta služeb „zdarma“ nebo rozdávání „zdraví“ za nějakou paušální hodnotu však k cíli nevede.

únor 2009

O Nerudovi, Čapkovi,
Charvátovi a Pelnářovi

Nedávno byla jako příloha Lidových novin vydána řada CD s povídkami slavných českých spisovatelů. Postupně jsem při jízdě autem několikrát vyslechl povídky Jana Nerudy, Karla Čapka, Jaroslava Haška, Oty Pavla, Josefa Škvoreckého a Bohumila Hrabala. Sekvence povídek nabízí zajímavé a nadčasové srovnání.

Povídky Jana Nerudy i Oty Pavla působí, jako by byly napsány dnes a vyprávěly o dnešních obyčejných lidech – o jejich životech, radostech, problémech i nemocech. Čapkovy povídky jsou šroubované, zčásti abstraktní až fantastické a připomínají dnešní novinářské glosy. Škvoreckého povídky z maloměsta jsou jakoby z úplně jiné doby, protože typická česká maloměstská atmosféra byla dávno destruována. Je zajímavé, že autor popisuje podobné typy osob a osudy jako Ota Pavel, ale Pavlovy povídky jsou dnešnímu člověku určitě bližší. Haškovy a Hrabalovy povídky jsou téměř všechny nadčasové a zapadají organicky i do dnešní doby.

Povídky všech spisovatelů jsou zajímavé také z medicínského hlediska. Často se dotýkají chorob, života nemocných i smrti, a to mnohdy velmi pravdivě a přesvědčivě. A u Jana Nerudy i po 120 letech bez zjevné medicínské chyby. Popis doktora Kazisvěta jako by připomínal některého dnešního lékaře, popis onemocnění žebráka přivedeného na mizinu, úmrtí pana Vorla i uzdravení pana Ryšánka jako by byly napsány dnes. To je skutečně obdivuhodné, zejména v kontrastu s dnešními chybami novinářů, kteří mnohdy ani odborné téma nekonzultují, a noviny i rozhlasové a televizní zprávy se tak hemží medicínskými nesmysly. O nemocech a trápeních píše hezky i právník Hrabal. Haškovy povídky jsou jedním dlouhým a stále velmi přesným popisem psychopatologie postav. I dnes se setkáváme se stejnými typy lidí, které popisují v povídkách Hašek i Hrabal. Složitější je to s Čapkovými povídkami. Zápletky jsou často mírně nereálné a fantastické, ať už souvisejí či nesouvisejí s medicínou.

Hezkým příkladem je diagnóza cukrovky podle písma. Ještě dnes si čtenář řekne, zda by to náhodou nebylo možné – a to byl zřejmě autorův záměr. Dnes probíhají různé soutěže o titul knihy století či desetiletí. U mě by to z výše jmenovaných určitě vyhrál Jan Neruda se svými Povídkami malostranskými a pány Ryšánkem a Schleglem, Vorlem a dalšími. Na druhém místě by byl Ota Pavel, prohrál by asi Karel Čapek. Jeho povídky jsou staré přes sedmdesát let, ale dnešnímu člověku už moc neříkají. Právě proto, že je literatura nadčasová, jsou taková srovnání možná.

V medicíně je tomu bohužel jinak. Vydané odborné knihy ztrácejí na aktuálnosti možná za pět, ale určitě za deset let. Mění se používané technologie i podávané léky, a tak vlastně nevíme, zda lépe léčil profesor Thomayer, Pelnář nebo Charvát nebo zda lépe operoval profesor Jirásek či součastní známí chirurgové. V posouzení nepomůže ani historický pohled, i když například paměti profesora Vondráčka vypovídají hodně o něm i jeho době. Také popis úmrtí Klementa Gottwalda v pamětech profesora Charváta je přesvědčivý a přesný, a to co se týče diagnózy, tak i prognózy. Navíc zajímavě odkrývá charaktery přímých aktérů. Nedávno jsem přečetl silnou osmisetstránkovou Kovtunovu knihu Republika v nebezpečném světě. Éra prezidenta Masaryka 1918–1935. Je to neuvěřitelně zajímavý podrobný popis historie první republiky. Doby, která byla dobou demokratickou, ale současně nestabilní, korupční a kontroverzní – podobně jako dvacet let, která nyní prožíváme v nové demokracii. Zajímavý je popis postupné ztráty sil i umírání prezidenta Masaryka. V objektivním popisu situace je autor historicky a současně i medicínsky přesný, realistický a smutný. A to včetně popisu účasti lékařů na diagnostice a léčbě. Zajímavý je také popis událostí kolem onemocnění a úmrtí premiéra Švehly. Je jasné, respektive tak to z popisu historika vyznívá, že kdyby byl tento schopný politik déle premiérem a určitě brzy i prezidentem, mnohé by se vyvíjelo jinak. Škoda, že se po mozkové příhodě do politiky nevrátil, jak předpokládal profesor Pelnář a další lékaři. Z dnešního hlediska mohou tyto popisy událostí vypadat poněkud naivně. Byli to snad špatní diagnostici? Určitě nebyli, mysleli to s republikou dobře, a proto se vyjadřovali pod vlivem emocí možná ne zcela racionálně a spíše nerealisticky nadějně. Avšak těžko říci. Medicína se na rozdíl od literatury nedá srovnávat v různých epochách, z pohledu odborného ani historického. Možná je to pro medicínu dobře, třeba by si tehdejší páni profesoři s novými technologiemi věděli lépe rady než mnozí soudobí lékaři. Možná by i Jan Neruda a Jaroslav Hašek napsali lepší scénáře, než jsou ty, které vznikají k dnešním filmům. Škoda, že se historie nedá zopakovat. V medicíně, v literatuře ani v životě.

květen 2009

O malých a velkých dějinách

O pojmu „velké dějinné události“ máme obvykle jasnou představu a koneckonců je zná prakticky každý absolvent základní školy. Zlatá bula sicilská, vymření Přemyslovců, bitva u Lipan, nástup Habsburků, konec 1. a 2. světové války, uchvácení moci komunisty, rok 1989. Nejsem si ale jistý, jak kvantifikovat události typu takzvané toskánské aféry. Jakkoli je to tvrdá rána pro občana, který věří v demokratické principy, v historickém kontextu jde nepochybně o událost malého až směšného rozměru. Přečteme-li si dějiny první republiky, zjistíme, že takových (a mnohdy i větších afér) byly desítky a dnes zcela zapadly. Pro jednotlivce však mohou být malé dějinné události naopak velmi významné.

Nedávno se mi dostala do ruky půvabná, rozsahem nevelká kniha o dějinách obcí. Je tu popsána historie malé vesnice u Mariánských Lázní – původně české a následně sudetské. Dozvěděl jsem se, že 19. září 1502 vpadla do vsi tlupa míšeňských vojáků, kteří odehnali všechen dobytek, odvezli veškeré zemědělské náčiní, zabili šest sedláků a odvlekli dvacet zajatců. V roce 1515 vypukl ovčí mor a ve vesnici uhynuly stovky ovcí.

Ačkoliv neprošla tehdejší Evropou žádná velká událost, obyvatelé vesnice měli v tu dobu určitě jiný názor. Patálie s vojenskou soldateskou a ovčím morem byly zcela jistě největšími dějinnými událostmi v jejich životě. Hezkou knihou o malých dějinách je i Kniha o Kosti od historika Josefa Pekaře. Popisuje podrobně několik století života v okolí hradu Kost – samé takzvaně malé události, hospodaření kraje a podobně.

I místa mají své dějiny, které jsou často zcela zapomenuty. Ve zmíněných dějinách obcí je podrobný popis, jak anglického krále Edwarda VII. vedl místní vojenský vysloužilec na výlet na Podhorní vrch, jednu z posledních sopek v Čechách. Od Edwarda VII. se dočkal díků za výklad a obdržel také další vyznamenání. Na dobových fotografiích z lázní imponuje anglický král jako pacient s velkým břichem, zřejmě s typickým metabolickým syndromem. V nedalekém hotelu Golf pobýval i anglický spisovatel Kipling. Dochovala se historka, jak ho zaujalo jódlování sudetského chlapce v polích, které si pak opakovaně nechal předvádět. To jsou také malé osobní či místní dějiny.

Nakonec i nemocnice mají své malé a velké dějiny. Velké jsou spojeny se stavbami a slavnostním stříháním pásek – ať už císaři, ministry či nejrůznějšími politickými činovníky. Dokonce se nemocnice někdy stávají i dary k různým výročím, jako třeba jubilejní pavilon v pražské Všeobecné fakultní nemocnici postavený k 50. výročí vlády císaře Františka Josefa. Zdravotnické dějiny však jsou limitovány utajením osobních dat pacientů. Postupně se zapomíná, kdo se kde a s čím léčil a na co zemřel. Se stárnutím kolektivu personálu tak odchází i část malých dějin nemocnice. Něco zůstává v televizních reportážích, například slova mladého sekundáře naší kliniky, který hovořil v roce 1968 při úmrtí slavné české herečky. I já jsem na koronární jednotce jako mladý sekundář zažil třídenní umírání jiné slavné české herečky na rozsáhlý infarkt. Fakt, že i známí a slavní lidé mohou být nemocní, jsem si poprvé uvědomil při prázdninové praxi po 4. ročníku medicíny, když na ambulanci okresní nemocnice přivezli dušného a vážně nemocného slavného herce, který byl ve filmech i na obrazovce neustále plný zdraví. Čas vždy prověří, zda pacienti aktuálně známí, slavní, důležití, navštěvovaní v době své slávy různými řediteli nemocnic a dalšími činovníky byli skutečnými osobnostmi či zda nepatří ani do malých dějin konkrétní nemocnice.

Zpět ale ke stopám již dnes nezpochybnitelných skutečných osobností. Nikdy nezapomenu na místo, kde jsem si při vizitě podal ruku se sirem Wintonem, zachráncem českých židovských dětí. Sir Winton svou nemoc sám zveřejnil a o pobytu v Praze podrobně informoval na svých webových stránkách. O nemocech prezidentů obvykle informují média. O pobytu prezidenta Václava Havla na bývalé III. chirurgické klinice naší nemocnice v Londýnské ulici byla dokonce napsána kniha. Na setkání s prezidenty se nezapomíná. Jednou z velkých poct naší lékařské fakultě byla návštěva Purkyňova ústavu prezidentem T. G. Masarykem. Možná bychom o ní ani nevěděli, ale manžel vnučky tehdejšího přednosty ústavu (dnešní profesor ČVUT) mi fotografii této události z rodinného alba věnoval. Fotografie svižného výstupu prezidenta Masaryka po schodech je krásně ostrá. Fotografie první řady v posluchárně, kde sedí vedle sebe prezidenti Masaryk a Beneš, je trochu rozmazaná, ale je to dokument události, na kterou se dávno zapomnělo.

Detailně zdokumentována je i návštěva prezidenta Václava Klause v našem akademickém klubu u příležitosti křtu knihy Ortopedie. Možná se pomalu zapomíná na to, že prezident viděl hromady papírů profesora Dungla, když kniha vznikala, a proto slíbil, že přijde knihu pokřtít: Zaujala ho neuvěřitelná práce s psaním, spojováním a kontrolou textů rozsáhlé odborné publikace, na jejímž vzniku se podílely desítky autorů. Drobné historky však také zapadají. Prezidenta Klause byl místo mě při hospitalizaci na 1. interně v době prázdnin jménem fakulty pozdravit proděkan profesor Tesař. Mimo jiné mu na památku věnoval naši fakultní kravatu, kterou jsme začali používat asi o dva roky dříve. Pan prezident jako známý znalec kravat řekl: „Poslyšte, ta je opravdu pěkná.“ I když možná spíše řekl: „Ta je opravdu, opravdu pěkná.“

Doufám, že nezanikne JB club, dnešní Restaurace Emy Destinnové, kde jsem ve funkci děkana nejen já, ale i mí předchůdci a následovníci, večeřel s mnoha nositeli Nobelovy ceny. Ať už po návštěvách fakulty či při příležitosti slavnostního předávání čestných doktorátů Karlovy univerzity. Ostatně hned vedle je restaurace, kde John Selye (také Hans či Janos Selye, který vyrostl v Komárně, kde po něm nedávno pojmenovali univerzitu) údajně vymyslel teorii stresu, kterou později rozvinul v Kanadě.

Slavné kroky nejen českých, ale i zahraničních profesorů i humorné příhody pamatují také chodníky. Když jsme v Salmovské ulici slavnostně odhalovali desku na rodném domě profesora Coriho – nositele Nobelovy ceny a objevitele Coriho cyklu –, nebylo slyšet vlastního slova. Řidiči si v té době průjezdem Salmovskou ulicí zkracovali často ucpanou cestu Ječnou a troubili rozčileně tak intenzivně, že slavnost, na níž byl přítomen i vnuk rodáka, jistě nevědomky zcela znevážili.

Nezapomenutelným zážitkem pro mě navždy zůstane okamžik, kdy mně a vedle stojícímu děkanu Kreuzbergovi z plzeňské lékařské fakulty podal ruku prezident Georg Bush starší, když kolem nás procházel po předávání čestného doktorátu Karlovy univerzity.

Věřím, že i tento fejeton přispěje subjektivními vzpomínkami k zaznamenání malých dějin školských a zdravotnických míst, které upadají pomalu v zapomnění.

říjen 2009

Vánoční úvaha
o Švejkovi a přátelství

Každý, kdo byl na vojně, ví, co znamená typické vojenské přátelství. Vojáci i důstojníci spolu popíjeli, veselili se a přátelili, a když šlo do tuhého, udělali na druhého tvrdý podraz. Možná se zdá, že to mohl být vedle šikany typický rys socialistického vojska, ale novináři odhalují podobné rysy i v dnešních armádách. Položíme-li si otázku, zda měl Švejk přátele, je, myslím, odpověď jasná. A to i pro člověka, který zná román, jenž dokázal Čechy nejlépe charakterizovat, jen povrchně.

Přes nespočet společných prožitků, které v běžném životě obvykle formují přátelství, Švejk určitě přátele neměl. Podobné principy panují nejen v armádě, ale zcela jistě i v politice, politických stranách, ve vrcholovém sportu, ve vedení různých podniků a organizací, mezi podnikateli i mezi mafiány, kmotry nebo velrybáři. Abychom neurazili nikoho od nás, stačí se na internetu podívat na osudy vlivných „východních“ podnikatelů, ať už jsou v politice, v emigraci, ve vězení nebo nadále podnikají. K podnikání je obvykle přivedli nějací přátelé, s nimiž se později rozešli, nedopadlo-li to ještě hůře. Přátelství snadno ukončuje problematika finančních vztahů a také práce ve stresu.

Nenapadá mě typické přátelství politiků u nás. Pan prezident měl jistě hodně přátel ve své straně a možná tam teď nemá skoro žádné. Na ministerstvech se vystřídalo mnoho kolektivů, ministrů a náměstků a nevím, zda mezi nimi zůstalo přátelství.

Snadněji než v politice nebo na pracovišti vzniká přátelství v hospodě či ve sportovním klubu. Kromě již zmíněného vojensko-politicko-podnikatelského formálního přátelství, založeného často i na skutečnosti, že někdo na někoho něco ví, jistě existuje opravdové přátelství. Takové, které je založené především na společných zážitcích a prožitcích spojených s kladnými emocemi. Ve zmíněném románu o Švejkovi takové emotivní společné prožitky podle mého názoru nejsou.

Jak je to ale ve zdravotnictví? Zdravotnické kolektivy určitě žijí ve stresu. Ve službách a při řešení akutních situací se otřese každé přátelství. Větší otřesy jsou typické spíše pro kolektivy chirurgické nebo v intenzivní péči. Z interních oborů pak více v kardiologii či gastroenterologii než v oborech, kde se tolik akutního neděje.

K situaci určitě přispívá i syndrom vyhoření, burn-out syndrome, pojem, jejž používá moderní pracovní psychologie. Každý zaměstnanec nemocnice by dokázal vyjmenovat, s kým by nechtěl sloužit a s kým slouží rád, s kým ho medicína baví a s kým je to jen vynucená pracovní rutina.

Situace se však může rychle změnit. Znám kolektivy, které se projevily jako velmi přátelské často s argumentací: „Toho kolegu/kolegyni nám neberte, zapadá k nám do kolektivu.“ Až do chvíle, kdy pracovitá a korektní kolegyně nevydržela, že je na ní necháváno úplně všechno. To pak připomíná ono vojenské přátelství.

Z manažerského hlediska napomáhá udržování přátelských kolektivů „vystřelování“ problematických osob směrem vzhůru. Jestliže se někdo do kolektivu nehodí, pak je ideálním řešením jeho odeslání na vyšší post – na ředitelství, ministerstvo, ve zdravotnictví třeba na primariát v sousedním okrese. Možná že některé evropské instituce vznikly právě proto.

Přátelství utužují společné i pracovní prožitky a určitě snáz vzniká na pracovištích s tradicí než ve zcela nových institucích. Firemní vánoční večírky či moderní vynucené teambuildingové aktivity asi přátelství v kolektivech příliš neudržují, ač by tomu tak podle psychologických příruček mělo být.

Typickou dobou různých zvyků jsou Vánoce. Tradice vánočních nemocničních vizit je původně „pelnářovská“ a rozšířila se na další pracoviště. Určitě je to hezký společný prožitek. Přestože byla za minulého režimu účast na těchto vizitách skoro povinná, bezpochyby přispívala k utužení kolektivu. Dnes je situace jiná, doba se mění, účast bývá menší, ale podobně živoří i další zdravotnické tradice – lékařské spolkové večery jsou nejen v Praze skoro prázdné, tradiční lékařské časopisy balancují nad propastí. Může to být i tím, že ti, kdo mohou situaci ovlivnit, až příliš ctí tradice a nedokážou je moderně rozvíjet. Doba se mění, některé tradice zůstávají, některé zanikají. A některé se dynamicky mění – ty mají největší naději na přežití. Důležitá je ale kontinuita a pocit sounáležitosti s těmi, kdo tu byli před námi.

Hezké Vánoce a Nový rok.

prosinec 2009

O životě ve dvou a více dobách

Většina z nás žila ve dvou dobách – v době totalitního socialistického režimu a v době rozvíjející se demokracie po roce 1989. Jen někteří pamatují i válku, první republiku a již jen ojediněle lidé, například někteří naši pacienti, pamatují Rakousko-Uhersko a první světovou válku. Donedávna jsem si myslel, že existuje ještě jedna doba: mezi lety 1945 a 1948. Zcela jistě však neexistuje. V létě jsem přečetl dvě knížky – Kosatíkovu knížku o Ferdinandu Peroutkovi a Kaplanovu knihu Sociální demokracie po únoru 1948. Ne že bych byl sociální demokrat, ale chtěl jsem si přečíst o osudu a věznění otce mého kamaráda, který se odmítl spojit s komunistickou stranou. Z obou knih je zřejmé, že od roku 1945 drželi komunisté otěže pevně v rukou a že tato smutná doba byla již organickou součástí následujícího období, které možná začalo ještě dříve. Když jsem chodil do školy, byl pakt Hitler–Stalin zamlčován, ale věděli jsme o něm. To, že komunisté v některých koncentračních táborech vytvářeli pro nacisty samosprávu, jsem se dočetl až nyní.

Zajímavé ale je především období zlomu a vytváření nové hierarchie moci v kontinuitě i bez ní. Ve smyslu výše uvedeného hodnocení let 1945–1948 je jasné, proč kontinuita neexistovala, bylo třeba uchopit novou moc. Proto byla zlikvidována agrární strana, proto zanikly některé noviny a časopisy. Jak tragické jsou osudy lidí, kteří to s námi mysleli dobře. Smutný a nespravedlivý osud prezidenta Háchy před časem ukázal televizní dokument. Nedávno jsem četl paměti hraběnky Bubnové. Osud jejího otce, protektorátního ministra Bubna, po roce 1945 i 1948 byl velmi drsný.

Po roce 1989 nastala jiná situace. Zachování právní kontinuity si přálo mnoho lidí. Proto se vše měnilo jen pomalu a málo. Počátkem srpna 2011 zemřel prof. MUDr. Vladimír Pacovský. V mých očích velký internista a velký zdravotnický manažer. Od 1. září 1980 byl pět let prorektorem Karlovy univerzity a od roku 1985 děkanem Fakulty všeobecného lékařství UK. Profesor Pacovský byl především všeobecně orientovaný internista a také dlouholetý předseda Internistické společnosti ČLS JEP. Byl autorem moderní učebnice vnitřního lékařství. Prosadil u nás dodnes významnou koncepci diferencované péče od intenzivní přes standardní až po následnou. Pan profesor měl mnoho žáků, většinou široce zaměřených internistů. Byl to ale především mimořádný manažer. Velmi významně ovlivnil českou medicínu i české vysoké školství v posledním půlstoletí a zejména české vnitřní lékařství.

Když jsme jako mladí sekundáři popisovali počátkem 80. let EKG křivky z ambulance, viděli jsme, kdo k panu profesorovi chodí – od prominentů 50. let přes odstavené exponenty roku 1968 až po významné představitele moci 70. a 80. let – se všemi byl pan profesor v kontaktu. Kvalitní manažerskou politikou získával schopné spolupracovníky i špičkovou techniku, a tak se mu dařilo i v divných dobách držet špičkový charakter Charvátovy kliniky. V roce 1989 získal prof. Pacovský plnou důvěru akademického senátu, a zatímco na jiných fakultách a vysokých školách padaly hlavy děkanů a rektorů, měl možnost dokončit své funkční období děkana až do září 1990. V prosinci 1989 navrhoval nové ministry do vlády, tím některým lidem umožnil kariéru na dalších dvacet let. V knížce fotografií dr. Hněvkovského ze studentských stávek 1968 a 1989 je krásná fotografie prof. Pacovského, jak unavený odchází z jednání stávkového výboru.

Dětství a dospívání prožil pan profesor ve dvou dobách a dospělost v dalších dvou. Na pohřbu patofyziologa prof. Trávníčka z bývalé Fakulty všeobecného lékařství UK (před rokem 1989 nejvýše postavené osoby ve státní politické hierarchii) byli z fakulty jen čtyři lidé a pan profesor Pacovský přebíhal mezi nimi a skupinou přítomných nejvyšších exponentů bývalého režimu, se kterými se pravidelně scházel. Možná vzpomínali na doby minulé, možná komentovali, jak podivně se teď naše společnost vyvíjí. Rozhodně však pan profesor vykonal mnohé pro českou medicínu i po roce 1989.

Profesor Pacovský byl také hodný člověk. Nebýt jeho, byla by česká medicína i Karlova univerzita zaostalejší a určitě by se jí hůř startovalo do doby po roce 1989. Takové věci umožnila kontinuita v osobách těch, kdo se podíleli na moci před rokem 1989. Asi to tak bylo správně. Jak jiné to bylo v roce 1945 u nás než kdekoli jinde a dnes je jasné, v čím zájmu se události po roce 1945 i 1948 hýbaly. V roce 1999 jsem byl na konferenci O medicíně v totalitních režimech v Düsseldorfu. Překvapilo mě tehdy, že nemocnice, kliniky i celkově zdravotnictví řídili v západním Německu až do počátku 50. let stejní lidé jako za války a často i aktivní nacisté. Němci byli schopni oddělit odbornost od politiky a jistě je to posunulo kupředu. U nás naopak bývalo odstavení v roce 1948 i 1989 často velmi tvrdé. Internisté si pamatují, díky komu se v 80. letech naučili z kvalitních textů hradeckých či pražských odborníků internu. Jeden z těchto profesorů zemřel nedávno daleko od své fakulty, druhý pracoval od roku 1989 jako praktický lékař. V Hippokratově přísaze se píše: „Toho, kdo mě naučil umění lékařskému, budu si vážit jako svých rodičů a budu ho ze svého zajištění podporovat. Když se dostane do nouze, dám mu ze svého, stejně jako i jeho potomkům dám a budou stejní jako moji bratři.“ U nás zcela jistě platí, že tam, kde byla kontinuita pracoviště zcela porušena, jsou publikační výsledky slabé ještě po dvaceti letech.

Lékaři myslí biologicky podle zákonů přírody – po narození následuje smrt, nemoc má začátek a konec nebo následek. Společenské jevy nám připadají náhodné, jsme přesvědčeni, že kdyby nežili Hitler a Stalin, podařilo by se zachránit miliony lidí. Ve skutečnosti má vývoj společnosti také své zákony. Při klíčových politických změnách a startu nových dob přicházejí často lidé nadšení, korektní, ale i manažersky neschopní. Přitom věci posunuje kupředu hlavně kontinuita. Po letech přichází doba uchopení moci, podvodů, tunelování a podobných nešvarů, které zastaví až další dějinný zvrat. Jako by se vše chovalo podle přírodních zákonů s pravidelnou kumulací různých afér až v pozdější fázi doby – u nás konkrétně ve 30. letech, svým způsobem v 70. a 80. letech a po roce 2000. A paralel je určitě ještě více. Když degenerovalo husitské hnutí, vlastnili husitští hejtmani obrovské majetky, mnohem větší než dnešní podnikatelé a politici. Jan Čapek ze Sán, který uprchl z bitvy u Lipan, měl majetek odpovídající 50 velkým pražským domům a také si přivezl z tažení do Polska velblouda, kterého mu sebrali při obléhání Plzeňané, a tak se dostal do městského znaku. Tolik to připomíná žraloka chovaného ve vile uprchlého podnikatele Krejčíře či vlastnictví jachet, zámků a zahraničních nemovitostí podnikateli a politiky či jejich záliby třeba v pro nás exotických sportech! Prostě vždy nastává doba, kdy už o žádné reformy nejde a do popředí se dostává něco úplně jiného. Možná to biologické zákony připomíná právě proto, že i dějiny vytvářejí lidé. Doby se mění, až když se lidé hodně naštvou nebo hodně pro něco nadchnou. A česká medicína se s přerušenými kontinuitami vyrovnává stále jen velmi pomalu.

září 2011

O velkých a malých zlodějnách

Velké zlodějny občana vždycky naštvou. Kazí morálku společnosti a vyvolávají nedůvěru. Před rokem 1989 bylo hořkou realitou pořekadlo „Kdo nekrade, okrádá rodinu“ – a zdá se, že se situace opakuje. Některé skupiny občanů dokonce považují zlodějnu za „práci“. Vykrást desítky aut musí být opravdu fyzicky a možná i mentálně náročná „práce“. Vytvořit síť rozmontovávačů aut a překupníků náhradních dílů je ještě větší „práce“. Naplánovat velkou vlakovou loupež byla také moc těžká „práce“. Stejně jako vymyslet, jak z jízdenek dopravního podniku či faktur na náhradní díly autobusů dostávat určité procento na konta v Karibiku nebo jak převést peníze z evropských fondů na jiný účel, třeba na švýcarské konto. To všechno jsou pravděpodobně jasné kriminální činy.

Některé věci se kriminalizují možná neadekvátně. Sem patří kauzy provizí. Že někdo dostal dvanáctimilionovou provizi, je čin jiného kalibru, než je vykradení automobilu. Vadí na něm hlavně neveřejnost a utajenost. Kdyby se to vědělo a nejednalo se o daňový únik, mohla by to být snad i adekvátní provize. Platí to v obchodních vztazích, ale nikoli u ministra, prezidenta, poslance, policisty či soudce, který přiděluje kauzy cíleně určitému kolegovi.

Společnost je zkrátka nejen prohnilá, ale především informačně insuficientní. Každá lidská činnost je pak odrazem stavu celé společnosti. Když krade ministr, proč by pak podle určité logiky nemohl krást i truhlář či řezník? Podvádět může i pacient, který se nechá opakovaně vyšetřovat a opětovně si předepisovat léky. Pojištění není vlastně jeho pojištěním, je to jen jakási daň – a tyto prostředky patří nám všem.

I medicína je obrazem stavu společnosti. Velké podvody jsou v medicíně spíše vzácné a zprávy o nich se občas objeví v tisku, třeba podvody s recepty či nákupy přístrojů. Častější jsou spíš malé zlodějničky. Medicína je především týmový proces, zápisy jsou proto obvykle pravdivé a nekolegiální dokumentační podvůdky se brzy poznají. Lepší péče pro „kulichy“ je taky podvůdek spíš malého kalibru. Určitě existují podvůdky ve výkazech pro pojišťovny. Je nespravedlivé, když má jedno pracoviště vyčerpaný limit výkonů a jiné pracoviště výkony provádí a vykazuje je podvodně jako jiný výkon. Sedím-li na kongresu a vidím promítat v přednášce materiály jiného kolegy, které přednášející sám nevytvořil, ale ani nedostal, znamená to, že je tedy vlastně ukradl! Je to malá zlodějnička, ale neměl by se jí dopustit člověk, který vychovává mladou generaci lékařů.

Přiděluje-li někdo granty a jejich posudky kamarádům, jde již o miliony. Je to stejné, jako když soudce přiděluje kauzy domluveným přátelům soudcům. Obojí je odhalitelné dobrou statistikou či změnou algoritmů hodnocení. Některé grantové agentury se s českým prostředím vypořádaly losováním zpravodajů či oponentů a jejich vybíráním z uzavřené množiny.

Nejvíce se vždy podvádělo v obchodní činnosti a vždy vedle sebe existovali poctiví a nepoctiví obchodníci. Medicína je z velké části také obchod, a to jednak v dodavatelských vztazích, ale vlastně i v celé péči o chronicky nemocné, kde si zařízení víceméně tržně konkurují. I řešení je podobné jako u obchodníků, lékař (i praktický) si musí důvěru pacienta dlouhodobě získat. Podobné je to v lékárnách. Lékárna ve velkém supermarketu snadno prodá i několik druhů potravinových doplňků bez prokazatelného efektu anonymnímu zákazníkovi. Lékárník v menší lékárně, který pacienta zná, mu vydá nebo prodá jen to nejlepší. Dlouhodobé a neanonymní vztahy jsou i v medicíně zárukou korektnosti.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy O medicíně a naší době.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.