Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc. a kolektiv

Diagnostika a léčba poruch plodnosti

Hlavní autor a editor:

Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc.

Kolektiv autorů:

Mgr. David Chládek – Pronatal Nord s. r. o., Teplice

RNDr. Marcela Kosařová PhD. – Genetické laboratoře Sanatoria Pronatal s. r. o., Praha

Mgr. Petr Lonský – Genetické laboratoře Sanatoria Pronatal s. r. o., Praha

Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc. – Sanatorium Pronatal s. r. o., Praha

Recenzovali:

Doc. MUDr. Jiří Dostál, Ph.D.

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2013

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5359. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Sazba a zlom Jana Řeháková, DiS.

Grafy 1.1 až 1.6 a obrázky 1.1, 2.2 až 2.7 překreslila dle podkladů autorů Jana Řeháková, DiS.

Obrázky dodali autoři.

Počet stran 96

1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Autoři a nakladatelství děkují společnostem FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o., Merck spol. s r. o. a Merck Sharp & Dohme s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4458-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vokál.

ISBN 978-80-247-8865-4 (pro formát PDF)

ISBN 978-80-247-8866-1 (pro formát ePUB)

Kolektiv autorů

Mgr. David Chládek

Pronatal Nord s. r. o., Teplice

RNDr. Marcela Kosařová, PhD.

Genetické laboratoře Sanatorium Pronatal s. r. o., Praha

Mgr. Petr Lonský

Genetické laboratoře Sanatorium Pronatal s. r. o., Praha

Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc.

Sanatorium Pronatal s. r. o., Praha

Seznam zkratek

CGH

array-comparative genomic hybridization

ADO

výpadek jedné alely (alelle drop-out)

AFC

detekce antrálních folikulů (antral follicle count)

AHC

adrenal hypoplasia congenital

AIS

androgen insensitivity syndrom

AMA

vyšší věk matky (advanced maternal age)

AMH

anti-müllerian hormone

APECED

autoimunitní polyendokrinopatie-kandidóza ektodermální dystrofie (také viz APS-1)

APS-1

autoimunitní polyglandulární syndrom typu 1 (také viz APECED)

AR

akrozomální rekce

AR

androgenní receptor

ARIC

vyšetření akrozomální reakce

ATB

antibiotika

AZF

azoospermic factor

BAC

bacterial artificial chromosomes

BMI

body mass index

BPES

blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome

BSMA

bulbospinální muskulární atrofie

BWR

Bordetova-Wassermannova reakce (klasická sérologická reakce v minulosti používaná ke screeningu syfilis)

BWS

Beckwith-Wiedemannův syndrom

CAIS

complete AIS = syndrom testikulární feminizace

CASA

computerem asistovaná analýza spermií (computer assisted semen analysis)

CBAVD

vrozená bilaterální ageneze chámovodů (congenital bilateral absence of the vas deference)

CF

cystická fibróza

CFTR

cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

CJD

Creuzfeldova-Jacobova nemoc

D2

dopaminergní receptor

DAZ

deletion in azoospermia factor

DBY

dead box Y

DHEA

dehydroepiandrosteron

DHT

dihydrotestosteron

eSET

přenos jediného vysoce kvalitního embrya (elektivní single embryo transfer)

ET

přenos embrya (embryotransfer)

FAP

familiární adenomatózní polypóza

FbM

filled by mass (exaktní způsob stanovení množství účinné látky)

FISH

fluorescent in situ hybridization

FITC

fluorescein isothiocyanate (fluorescenční látka užívaná v průtokové cytometrii)

FSH

folikuly stimulující hormon

FXTAS

fragile X tremor/ataxia syndrom

GALT

galaktóza-1-P-uridyltransferázy

GnRH

gonadotropiny uvolňující hormon (gonadotropin-releasing hormon)

GnRHR

receptor pro gonadotropiny uvolňující hormon (gonadotropin releasing hormone receptor)

HBsAg

povrchový antigen viru hepatitidy B

hCG

lidský choriogonadotropin (human choriogonadotropin)

HCV

virus hepatitidy C (hepatitis C virus)

HIV

virus lidské imonodeficience (human immunodeficiency virus)

hMG

lidský menopauzální gonadotropin

HOS

hypoosmotický test (hypoosmotic sweeling test)

HSG

hysterosalpingografie

HZA

hemizóna assay

ICSI

intracyoplazmatická injekce spermie

IHH

idiopatický hypogonadotropní hypogonadismus

IMSI

intracytoplasmická injekce morfologicky selektované spermie (intracytoplasmic magnified sperm injection)

IR

implantation rate

IU

mezinárodní jednotka (international unit)

IUD

nitroděložní tělísko (intrauterine device)

IUI

intrauterinní inseminace

IVF

mimotělní oplodnění

LEOS

laparoscopic electrocoagulation of ovarian surface (chirurgické ošetření ovarií)

LH

luteinizační hormon

LUF

luteinizovaný neprasklý folikul (luteinized unruptured folicle)

MAIS

minimální AIS (AIS)

MAR test

mixed antiglobulin reaction test

MD

myotonická dystrofie

MD1

myotonická dystrofie typu 1

MD2

myotonická dystrofie typu 2

MDA

multiple displacement amplification

MESA

mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete (microsurgical epididymal sperm aspiration)

MetS

metabolický syndrom

MII fáze

metafáze II

mtDNA

mitochondriální DNA

MTHFR

metylentetrahydrofolátreduktáza

NBS

Nijmegen breakage syndrom

NGS

next-generation sequencing

OAT

oligoastenoteratozoospermie

OC

orální kontracepce

OCI

ovum capture inhibitor

OHSS

hyperstimulační syndrom (ovarian hyperstimulation syndrome)

OPU

oocyte pick-up (odběr oocytů)

PAIS

částečné AIS (partial AIS)

PB1, PB2

první a druhé polové tělísko

PCO

polycystická ovaria

PGD

preimplantační genetická diagnostika

PGH

preimplantation genetic haplotyping

PGS

preimplantační genetický screening

PICSI

přirozený výběr zralé spermie pro ICSI (physiological intracytoplasmic sperm injection)

PMSG

gonadotropin animálního původu

POF

syndrom předčasného ovariálního selhání (premature ovarian failure)

POS, POF

předčasné ovariální selhání

PR

otěhotnění (pregnancy rate)

PRL

hormon prolaktin

PWS

Prader-Williho syndrom

recFSH

rekombinantní folikulostimulační hormon

RIF

opakované selhání implantace po IVF (repeated implantation failure)

ROSI

intracytoplazmatická injekce spermatid (round spermatid injection)

RR

relative risk

RSA

opakované potrácení po spontánním otěhotnění (repeated spontaneous abortions)

SCOS

Sertolli-cell-only syndrom

SF1

steroidogenní faktor 1

SMC

malý marker chromozom (small marker chromosome)

SNP

single nucleotide polymorphism

SPG

spermiogram

SRY

sex determining region na Y chromozomu

TESE

extrakce spermií z tkáně varlete (testicular sperm extraction)

THL

transvaginální hydrolaparoskopie

TNP

tranziční protein

TSH

tyreoideu stimulující hormon (thyroid stimulating hormone)

UPD

uniparentální dizomie

USP26

ubiquitin specific protease 26

USP9Y

ubiquitin specific protease 9 on chromosome Y

VVV

vrozená vývojová vada

WGA

whole-genome amplification

WHO

Světová zdravotnická organizace

ZP

zona pellucida

Úvod

Narození Lousie Brownové v roce 1978 po oplození vajíčka mimo tělo matky v laboratorních podmínkách a následném přenosu embrya do dělohy přineslo v uplynulých desetiletích převratnou změnu v přístupu k léčbě párů s poruchou plodnosti. Mimotělní oplodnění, původně zamýšlené jako léčba žen s odstraněnými či poškozenými vejcovody, se ukázalo jako mimořádně efektivní léčba všech poruch plodnosti a díky tomu vedlo k zužování indikací pro léčbu „klasickými“ méně úspěšnými postupy a rozšiřování indikaci pro léčbu metodami asistované reprodukce. K trvalému zvyšování úspěšnosti metod asistované reprodukce přispívá kromě jiného zvyšování efektivity kryokonzervace buněk a embryí, které je standardní a neodmyslitelnou součástí práce každého pracoviště reprodukční medicíny. Nejčastější indikaci pro léčbu metodou mimotělního oplodnění (IVF) dnes představuje snížená plodnost muže, což bylo umožněno především technikou intracyoplazmatické injekce spermie (ICSI) umožňující úspěšné oplození i v těch nejzávažnějších případech andrologicky podmíněné poruchy plodnosti. Tato technika umožnila úspěšnou léčbu i u mužů s azoospermií – úplnou nepřítomností spermií v ejakulátu, kdy spermie jsou získávány chirurgickou cestou z nadvarlete či varlete, kde ve více než polovině případů je ostrůvkovitě tvorba spermií zachována. Tyto postupy pochopitelně vedly k dramatickému snížení poptávky po léčbě darovanými spermiemi. Současně postupy asistované reprodukce také umožnily léčbu a těhotenství ženám a párům, pro které dříve žádná léčba neexistovala. Rychle narůstá poptávka po léčbě darovanými vajíčky, která umožňují otěhotnět ženám s předčasným nástupem menopauzy. Institut náhradního mateřství umožňuje zase získat geneticky vlastního potomka ženám, u kterých se nevyvinula děloha nebo u kterých zdravotní komplikace vedla k nutnosti dělohu chirurgicky odstranit. Mimotělní oplodnění však již není pouze nejúspěšnější léčbou sterility, kterou kdy medicína měla k dispozici, stává se součástí mnohem komplexnější péče o páry se známými reprodukčními riziky. Vývoj v oblasti genetiky umožnil vyšetřovat řadu závažných geneticky podmíněných chorob u embryí ještě před přenosem do dělohy. Tento postup umožňuje přenášet do dělohy pouze geneticky zdravá embrya, a tak ženě eliminovat rizika spojená s pozdějším přerušením těhotenství v případě průkazu postižení plodu. Reprodukční medicína se stala také standardní součástí komplexního přístupu k onkologickým pacientům, kteří ještě nemají realizované své reprodukční plány. Stejně jako je již delší dobu rutinním postupem kryokonzervace spermií u mužů, které čeká gonadotoxická onkologická léčba, kryokonzervace vajíček či embryí by měla být stejně rutinním postupem u dívek a žen s vysokým rizikem nevratného postižení jejich další plodnosti. Vývoj v biologických vědách v posledních 50 letech se všemi důsledky a možnostmi je nepochybně fascinující a postupně se dostává až na molekulární úroveň počátků života. To vše vedlo k tomu, že v některých hospodářsky vyvinutých zemích (a s příznivou legislativou) se již dnes rodí 5–6 % všech dětí po mimotělním oplodnění.

1Reprodukční stárnutí

Tonko Mardešić

1.1Ženy

Je dobře známou skutečností, že plodnost ženy s věkem klesá. Tento fakt nejlépe dokreslují křivky plodnosti u populací, které nepraktikovaly od menarche po menopauzu žádnou antikoncepci (graf 1.1). Věk ženy je tak zásadním prognostickým faktorem nejen pro spontánní koncepci, ale i pro úspěšnou léčbu při poruše plodnosti.

Graf 1.1 Plodnost žen v závislosti na věku

Zatímco spermatogeneze u mužů probíhá (byť s jistými omezeními) až do vysokého věku, vznik a vývoj ženských pohlavních buněk se řídí zcela odlišnými pravidly. Největší počet primordiálních folikulů je v ovariích v 5. měsíci intrauterinního vývoje (udává se 7 milionů), při narození obsahuje každý vaječník již jen 266 000–472 000 folikulů, přičemž každý z těchto folikulů obsahuje oocyt zastavený ve svém vývoji v profázi prvního meiotického dělení. Při nástupu menarche zbývá cca 500 000 folikulů a jejich deplece pokračuje rychlostí přibližně 1000 folikulů/měsíc. Pouze asi 400 folikulů v reprodukčním období ženy dosáhne plné zralosti a ovulace, ostatní podléhají atrézii. Při poklesu počtu folikulů pod 100 nastupuje menopauza (graf 1.2).

Graf 1.2 Deplece folikulů v závislosti na věku

Z klinického pohledu se reprodukční stárnutí manifestuje řadou definovatelných, na sebe někdy rychle navazujících dějů. První známkou reprodukčního stárnutí, které však není provázeno žádnými dalšími příznaky, je relativní snížení plodnosti. V další fází dochází k izolované elevaci hladin folikuly stimulujícího hormonu (FSH) (nad 10 až 12 IU/l) většinou provázené zkrácením folikulární fáze, a tedy i délky menstruačních cyklů – typické je zkrácení původně 28denního cyklu na 24–25 dnů. Vzestup hladin luteinizačního hormonu (LH) je oproti FSH opožděn a je již známkou pokročilého selhání ovarií. Další fází, ve které je již fertilita hluboce narušena, jsou výrazné poruchy menstruačních cyklů (perimenopauza), kdy se střídají občasné ovulační cykly s většinou anovulačních, a mohou se vyskytovat již i vazomotorické příznaky (návaly horka, noční pocení). Toto období trvá většinou 3–4 roky a poté nastupuje menopauza. Ačkoliv průměrný věk při menopauze je 50–51 let, interval 95% spolehlivosti (95% CI) je poměrně široký: 42–58 let. Biologický věk a reprodukční věk tedy spolu nutně nemusejí souviset (graf 1.3).

Graf 1.3 Reprodukční stárnutí u žen

Předčasné ovariální selhání (sekundární hypergonadotropní amenorea před 40. rokem po normální pubertě a normálním vývinu sekundárních pohlavních znaků) se vyskytuje asi u 1 % žen, přičemž příčiny mohou být:

1.iatrogenní (chirurgické zákroky na ovariích, radioterapie, chemoterapie),

2.infekční (závažné hluboké pánevní záněty, spalničky),

3.genetické (Turnerův syndrom, triple X syndrom, syndrom fragilního X),

4.autoimunita (předčasné ovariální selhání je často součástí autoimunitního pluriglandulárního selhání),

5.idiopatické (do této skupiny je zařazeno 60 % všech případů).

Chyby v průběhu zrání (meiózy) oocytů jsou velmi časté, 15–20 % všech produktů koncepce je aneuploidních, nejčastěji v důsledku poruchy segregace chromozomů během oogeneze, přičemž frekvence těchto poruch výrazně narůstá s věkem. Klinickou manifestací je s věkem se zvyšující riziko geneticky podmíněného potratu (u žen ≥ 40 let více než 50 % těhotenství končí potratem) a významně rostoucí riziko porodu plodu s trizomií (především 21. chromozomu) (graf 1.4, 1.5).

Graf 1.4 Riziko potratu v závilosti na věku ženy

Graf 1.5 Riziko Downova syndromu v závislosti na věku matky

Současné poznatky nabízejí různé možnosti testování ovariální rezervy. Věkem podmíněný pokles plodnosti je dán především zhoršující se kvalitou oocytů, což zřetelně dokumentuje i vysoká úspěšnost léčby pomocí darovaných oocytů.

Při diagnostice ovariální rezervy byla doposud hlavní pozornost zaměřena na počet (velikost kohorty) antrálních folikulů na začátku menstruačního cyklu. Nepřímou informaci poskytují jak zvýšená bazální hladina FSH, tak nízké hodnoty inhibinu B a nízká endokrinní odpověď na exogenní stimulaci (clomiphene citrate challenge test, gonadotropin releasing hormone agonist test, FSH stimulation test).

1.1.1FSH

Počet folikulů v ovariích klesá, spolu s tím počet antrálních folikulů v pozdní luteální fázi, ze kterých bude selektován příští dominantní folikul. Se zmenšováním této kohorty folikulů klesá produkce inhibinu B, která (zpětnovazebně přes hypofýzu) vede k vzestupu FSH v pozdní luteální a časné folikulární fázi, přičemž bazální hladina FSH má mnohem vyšší prediktivní hodnotu než samotný věk ženy. Ženy, jejichž FSH je vyšší než 25 IU/l, mají naději na úspěšné těhotenství méně než 2%. Bazální hodnoty FSH mohou v jednotlivých cyklech i výrazně kolísat. Nebylo však prokázáno, že by v cyklech s nižší hladinou FSH bylo dosaženo lepší reaktivity ovarií na stimulaci nebo vyšší úspěšnosti léčby.

1.1.2Inhibin B

Inhibin je glykoprotein produkovaný buňkami theky a granulózy a významně se podílí na funkci hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy. Zatímco inhibin B je produkován preantrálními a antrálními folikuly (a jeho hladina tedy reflektuje jejich počet v ovariu), inhibin A je syntetizován preovulačním folikulem a žlutým tělískem. Stanovení hladiny inhibinu B by mělo být prováděno (stejně jako u gonadotropinů) 2. až 4. den menstruačního cyklu; za normální jsou považovány hladiny 45–200 pg/ml. Hladiny inhibinu B korelují pozitivně s řadou parametrů ovariální odpovědi na stimulaci – počtem folikulů, získaných oocytů a embryí, nebyla však prokázána jednoznačná korelace s dosaženými klinickými těhotenstvími a porody. Vyšetřování inhibinu B podle všeho nepřináší žádné další výhody oproti monitorování bazálních hladin FSH.

1.1.3Ultrazvuková detekce počtu antrálních folikulů (antral follicle count, AFC)

Řada prací prokázala, že ultrazvukové vyhodnocení počtu antrálních folikulů v časné folikulární fázi koreluje s reaktivitou ovarií na stimulaci a s počtem získaných oocytů. Za normální nález se považuje detekce 8–14 antrálních folikulů v každém ovariu.

Broekmans v roce 2006 podrobně zkoumal všechny dostupné metody vyšetřování ovariální rezervy – ze všech dostupných testů má vyšetření počtu antrálních folikulů a měření bazální hladiny FSH nejvyšší senzitivitu a specificitu při vyšetřování ovariální rezervy.

1.1.4AMH

Novým markerem umožňujícím posoudit ovariální rezervu je anti-müllerian hormone (AMH) – dimerický glykoprotein patřící do skupiny TGF-β, který je produkován v ovariích plodu od 32. týdne těhotenství granulózovými buňkami preantrálních a malých antrálních folikulů. Hladina AMH tak reflektuje velikost poolu folikulů, které ještě nejsou citlivé na stimulační působení FSH. Zatímco v menopauze klesá koncentrace AMH pod měřitelnou úroveň, jsou hladiny AMH u žen s polycystickými vaječníky (PCO) výrazně zvýšené. Při vyšetření ovariální rezervy, očekávaného počtu získaných oocytů a stanovení rizika přerušení cyklu z důvodu neadekvátní reakce ovarií na stimulaci má stanovení AMH vyšší senzitivitu a specificitu než hodnoty FSH, inhibinu B, estradiolu a věk ženy a je přibližně stejně efektivní jako stanovení počtu antrálních folikulů. Navíc v klinické praxi je velmi příznivá minimální intracyklická a intercyklická variabilita hladin AMH umožňující vyšetření bez ohledu na fázi menstruačního cyklu. Stanovení hladiny AMH je tak jedním z nástrojů, které umožňují odhadnout délku reprodukčního období ženy, individualizovat ovariální stimulaci a efektivně posoudit ovariální rezervu v souvislosti s plánovaným či provedeným chirurgickým zákrokem na ovariích nebo u mladých žen s onkologickým onemocněním.

1.1.5Dynamické metody testování

Od dynamických metod testování ovariální rezervy (clomiphene citrate challenge test, gonadotropin releasing hormone agonist test, FSH stimulation test) se očekávalo zpřesnění diagnostiky vzhledem ke druhému stanovení hodnoty FSH po účinku stimulačního agens. Jakkoliv senzitivita těchto metod je vyšší oproti stanovení samotné bazální hladiny FSH, rozdíl ve výsledcích je tak malý, že neopravňuje zvýšené náklady na toto vyšetření a zbytečnou expozici pacientky stimulačním lékům.

1.2Muži

Na rozdíl od žen, jejichž pokles fertility v závislosti na věku je věc známá a dobře dokumentovaná, není horní věková hranice plodnosti mužů omezená. I přes jednoznačně prokázaná otcovství mužů starších než 90 let prakticky všechny studie prokazují u stárnoucích mužů nejen pokles jejich plodnosti, ale i nezanedbatelná rizika spojená s reprodukcí v pokročilejším věku. V souvislosti s nárůstem počtu párů, kterých se problematika týká (jen v USA se od roku 1980 zvýšil počet otců, jejichž věk byl vyšší než 35 let, o 16 %), je otázka reprodukčních rizik stárnoucích mužů stále aktuálnější.

1.2.1Věk a fertilita

Předpokladem neporušené plodnosti muže je zachované libido, schopnost erekce, přiměřená koitální aktivita a normální fertilizační potenciál spermií.

Stárnutí, libido a testosteron

Předpokladem pro zachování libida u muže je adekvátní hladina testosteronu. Pro stárnutí spojené s postupným poklesem jeho hladin je typický pokles sexuální aktivity a zájmu o tuto oblast. Pokles hladin testosteronu je zřetelný od věkové hranice 50–55 let a ročně se snižuje o 0,8 %. I přesto přibližně 80 % mužů po šedesátce zůstává sexuálně aktivních a korelace mezi libidem a hladinami testosteronu není příliš zřetelná.

Koitální frekvence se s věkem snižuje téměř lineárně: 4krát týdně ve věkové skupině 20–25 let, 1krát týdně ve věku 55–60, 3krát měsíčně v 70 letech a 1,7krát měsíčně u mužů ve věku 75–79 let. Současně s věkem dramaticky stoupá procento impotentních mužů: Zatímco před třicítkou je tato situace vzácná, udává impotenci 8 % mužů ve věku 55 let, 20 % mužů v 65 letech, 40 % mužů v 70 letech a 57 % mužů ve věku 70–79 let. Ačkoliv předpokladem potence je adekvátní hodnota celkového testosteronu, je korelace mezi jeho hladinou a impotencí spíše velmi slabá a hlavní příčiny impotence v souvislosti s věkem jsou nehormonální:

●celkový zdravotní stav obou partnerů (velký vliv má zejména diabetes mellitus),

●ztráta atraktivity a únava ze (stále stejného) sexuálního partnera,

●vysoká korelace mezi intenzitou sexuálních aktivit v mládí a v pozdějším věku,

●medikace je příčinou až 25 % erektilních impotencí (psychotropní látky, antihypertenziva, závislost na alkoholu, heroinu či marihuaně),

●psychopatologie (depresivní stavy, stres),

●ateroskleróza a kardiovaskulární onemocnění (příčinou impotence v 50 %),

●neurologické faktory.

Spermatogeneze stárnoucích mužů

Převážná většina prací uveřejněných v posledních 20 letech prokázala snížení objemu ejakulátu v souvislosti s věkem (o 20–30 %), a to především u mužů starších 50 let. Stejné práce však neprokázaly závislost celkového počtu spermií v ejakulátu na věku. Spermie starších mužů však mají sníženou motilitu (o 3–37 %) a nižší procento morfologicky normálních forem (o 4–22 %).

Tyto změny mohou mít celou řadu příčin: Snížený objem ejakulátu může být podmíněn nedostatečností vesiculae seminales, změny prostaty (atrofie hladkého svalstva se změnou sekrece proteinů), mohou (spolu se změnami na nadvarleti) ovlivnit motilitu spermií. Morfologie spermií je naproti tomu odrazem integrity procesu spermiogeneze ve varleti. U starších mužů lze prokázat sklerotizaci tubulů, snížení spermatogenní aktivity a snížení počtu Leydigových i Sertoliho buněk. S věkem se zvyšuje i procento geneticky abnormálních spermií (s aneuploidiemi) i s de novo vzniklými mutacemi.

Na poklesu fertility stárnoucích mužů se podílejí pokles libida a sexuální aktivity, které jsou minimálně zčásti androgen-dependentní, stejně jako věkem podmíněný nárůst impotence. Postupný pokles spermatogeneze, který je však spíše kvalitativní než kvantitativní, se naproti tomu nezdá být zásadním faktorem věkem podmíněné subfertility.

Význam věku ženy pro fertilitu páru přesvědčivě dokumentuje práce Rolfa (1996), který sledoval kumulativní procento těhotenství u tří skupin. Ve skupině A byli starší muži (průměrný věk 53,5 ± 2,8) a starší ženy (průměrný věk 35,7 ± 5,1), ve skupině B mladí muži (27,4 ± 1,6) a mladé ženy (26,6 ± 2,7) a ve skupině C mladí muži (27,5 ± 1,5) a starší ženy (33,9 ± 2,4). Statisticky signifikantní rozdíl byl pouze ve skupině s mladými ženami, při vyšším věku ženy se naopak kumulativní procento těhotenství statisticky nelišilo bez ohledu na rozdíl ve věku jejich partnerů (graf 1.6).

Graf 1.6 Kumulativní procento těhotenství v závislosti na věku partnerů

Při vzájemném porovnání fyziologických a behaviorálních faktorů je zřejmé, že nízká koitální aktivita se jako příčina subfertility uplatňuje před 35. rokem, u starších žen však jednoznačně dominují biologické aspekty.

1.2.2Věk muže a genetická rizikapro potomstvo

Věk otce a chromozomální abnormity potomstva

U 30letých mužů lze asi u 5 % jejich spermií prokázat non-disjunkci meiotického původu vedoucí k aneuploidii. Podle Hassolda vzniká 50 % případů Klinefelterova syndromu v souvislosti s reprodukčním stárnutím muže, zatímco ostatní aneuploidie – trizomie chromozomů 13 a 18, 47,XXX, 47,XYY či 45,X0 – s věkem otce nesouvisejí.

Riziko Downova syndromu v závislosti na věku otce

Nejdůležitějším rizikovým faktorem pro porod plodu s Downovým syndromem je věk matky. Věk ženy se uplatňuje především u forem se standardní trizomií 21. chromozomu, zatímco u méně obvyklých variant (translokace) nebyla závislost na věku prokázána.

Dominantní a recesivní syndromy

Již v roce 1955 Penrose dokumentoval, že statisticky významná souvislost mezi věkem rodičů a vznikem vrozené vývojové vady (VVV) je závislá především na věku otce, nikoliv na věku matky či pořadí porodu. Věk otce souvisí s některými autozomálně dominantními mutacemi s následným vznikem takových malformací, jako je achondroplazie, Apertův syndrom, Marfanův syndrom, fibrodysplasia ossificans progressiva a syndromy Crouzonův, Lesch-Nyhanův, Treacher-Collinsův či Waldenburgův. Ačkoliv jsou tato onemocnění vzácná, dosahuje jejich frekvence u mužů nad 40 let 0,3–0,5%, tedy stejné riziko, jako má vznik trizomie 21. chromozomu u ženy mezi 35–40 lety. Dominantní autozomální mutace jsou také příčinou subtilnějších abnormit nevedoucích přímo ke vzniku malformace – např. neurofibromatosis Recklinghausen je nejčastější syndrom (1/3000) vázaný na věk otce.

Vyšší frekvencí mutaci v genomu spermií u starších mužů lze vysvětlit kontinuálním buněčným dělením v souvislosti s charakterem spermiogeneze. Buňky jsou tak dlouhodobě vystaveny působení clastogenů (mutagenů).

Závěr

Reprodukční věk (nejen ženy, ale i otce) patří mezi zásadní faktory, které by páry měly zohlednit při plánování rodiny.

Literatura

1.BROER SL, MOL BW, HENDRIKS D, BROEKMANS FJ. The role of anti-mullerian hormonem prediction of outcome after IVF: comparison with the antral follicle count. Fertil Steril 2009; 91: 705–714.

2.BROEKMANS FJ, KWEE J, HENDRIKS DJH, MOL BW, LAMBALK CB. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006; 12: 685–718.

3.BATTAGLIA DE, GOODWIN P, KLEIN NA, SOULES MR. Influence of maternal age on mestic spindle assembly in oocytes from naturally cycling women. Hum Reprod 1996; 11: 2217–2222.

4.COULAM CB. Premature gonadal failure. Fertil Steril 1982; 38: 645–655.

5.DAVIDSON JM, CHEN JJ, CRAPO L. Hormonal changes and sexual function in aging men. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 71–77.

6.DE CARVALHO BR, ROSA DE SILVA AC. Ovarian reserve evaluation: state of the art. J Assist Reprod Genet 2008; 25: 311–322.

7.FEDERATION CECOS: Female fecundity as a function of age. N Engl J Med 1982; 306: 404–406.

8.FANCHIN R, DE ZIEGLER P, OLIVENNES F. Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EFORT): a simple and reliable screening test for detecting „poor responders“ in in vitro fertilization. Hum Reprod 1994; 9: 1607–1611.

9.FRIEDMAN J. Genetic disease in the offspring of older fathers. Obstet Gynecol 1981; 57: 745–749.

10.GRIFFIN D, ABRUZZO M, MILLIE E. Non-disjunction in human sperm: evidence for an effect of increasing paternal age. Hum Mol Gen 1995; 4: 2227–2232.

11.HASSOLD T, CHIU D, YAMANE JA. Parental origine of autosomal trisomies. Ann Hum Genet 1984; 48: 126–138.

12.HASSOLD TJ, JACOBS PA. Trisomy in man. Annu Rev Genet 1984; 18: 69–97.

13.JACOBS PA. The chromosome complement of human gametes. Ooxford Rev Reprod Biol 1992; 14: 48–72.

14.JOHNSON L. Spermatogenesis and aging in the human. J Androl 1986; 7: 331–334.

15.KAISER FE. Impotence in the elderly. In: Morley JE, Korenmann SG. (eds.) Endocrinology and Metabolism in the Elderly. Cambridge: Blackwell 1992; 262–271.

16.KIDD SA, ESKENAZI B, WYROBEK AJ. Effects of male age on semen quality and fertility: a review of the literature. Fertil Steril 2001; 75: 237–248.

17.LA MARCA A, SIGHINOLFI G, RADI D. Anti-Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in asisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update 2010; 16: 113–130.

18.MARTIN RH, RADEMAKER AW. The effect of age on the frequency of sperm chromosomal abnormalities in normal men. Am J Hum Reprod 1987; 41: 484–492.

19.MASTERS WH. Sex and aging-expectations and reallity. Hosp Pract 1986; 15: 175–198.

20.NAVOT D, DREWS MR, BERGH PA. Age-related decline in female ferility is not due to diminished capacity of the uterus to sustain embryo implantation. Fertil Steril 1994; 97: 97–101.

21.PENROSE LR. Parental age and mutation. Lancet 1955; 2: 312–314.

22.PFEIFER E. Sexuality in ageing individual. Arch Sex Behav 1974; 22: 481–488.

23.ROLF CD, BEHRE HM, NIESCHLAG E. Reproductive parameters of older compared to younger men of infertile couples. Int J Androl 1996; 19: 135–142.

24.SEIFER DB, LAMBERT-MESSERLIAN G, HOGAN J. Day 3 serum inhibin-B is predictive of asssisted reproductive technologies outcome. Fertil Steril 1997; 67: 110–114.

25.SCOTT RL, LEONARDI MR, HOFMANN GE. A prospective evaluation of clomipheme citrate challenge test screening of the general infertile population. Obstet Gynecol 1993; 82: 539–544.

26.SCOTT RT, TONER JP, MUASHER SJ. Follicle-stimulating hormone levels on cycle day 3 are predictive of in vitro fertilisation outcome. Fertil Steril 1989; 51: 651–654.

27.SCHWARTZ D, MAYAUX MJ, SPIRA A. Study of a group of 484 men. Part II: relation between age (20–59) and semen characteristics. Int J Androl 1981; 4: 450–456.

28.TONER JP, PHILPUT CB, JONES GS. Basal follicle stimulating hormone level is a better predictor of in vitro fertilization performance than age. Fertil Steril 1991; 55: 784–791.

29.VERMEULEN A, KAUFMAN JM, GIAGULLI VA. Influence of some biological indexes on sex hormone binding globulin and androgen levels in aging and obese males. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1821–1826.

30.WINSLOW KL, TONER JP, BRZYSKI RG. The gonadotropin-releasing hormone agonist stimulation test – a sensitive predictor of performance in th flare-up in vitro fertilization cycle. Fertil Steril 1991; 56: 711–717.

2Základy diagnostiky a léčby anovulační sterility

Tonko Mardešić

Nejčastější příčinou problémů s otěhotněním na straně ženy je oligo- či anovulace. Normální růst folikulu s následnou ovulací vyžaduje bezchybné fungování hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy. Zásadní pro tuto delikátní souhru jednotlivých reprodukčních dějů je normální funkce hypothalamu, v jehož medio-bazálních jádrech (především nucleus arcuatus) je ve folikulární fázi cyklu v 50–60minutových pulzech vylučován nativní gonadotropin-releasing hormon (GnRH), který se portálním řečištěm dostává ke gonadotropiny produkujícím buňkám v adenohypofýze a v návaznosti na pulzy GnRH je také pulzně vylučován folikuly stimulující (FSH) a luteinizační (LH) hormon, jejichž souhra zabezpečuje fyziologickou steroidogenezi a folikulogenezi. Tyto procesy vysvětluje tzv. teorie dvou hormonů (FSH a LH) a dvou buněk (buňky theky a buňky granulózy tvoří vnější a vnitřní vrstvu buněk kolem vyvíjejícího se folikulu): Buňky theky exprimující především LH receptory v časné folikulární fázi pod vlivem LH z prekurzorů (cholesterol) syntetizují androgeny (především androstendion), tyto difundují do buněk granulózy exprimujících FSH receptory a pod vlivem FSH aromatizují androgeny na estrogeny, zejména estradiol (obr. 2.1).

Obr. 2.1 Steroidogeneze v buňkách theky a granulózy

Z praktického pohledu je důležité, že i buňky granulózy v pozdní folikulární fázi exprimují (kromě FSH) i LH receptory. Přes pozitivní zpětnovazební systémy dojde při určité hladině estradiolu k ovulačnímu peaku LH, v jehož důsledku dojde k ovulaci a je dokončeno první zrací dělení oocytu. Folikul se mění na žluté tělísko produkující progesteron, které – nedojde-li k otěhotnění – po 11–13 dnech zaniká a dojde k menstruaci. Tyto procesy jsou provázeny typickými hormonálními křivkami. Takové cyklické děje umožňují monitorování hormonálního průběhu cyklu, ovariálního cyklu (růst a zrání folikulu s následnou ovulací) i uterinního cyklu (změny výšky a charakteru děložní sliznice jako cílové tkáně ovariálních steroidů).

V klinické praxi je při poruchách ovulace optimálním vodítkem klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO). Nejvíce zastoupenou skupinu představují ženy s normogonadotropní anovulací (WHO skupina II), z nichž velkou část představují pacientky s polycystickými vaječníky. Ženy s hypogonadotropním hypogonadismem (WHO skupina I) potřebují většinou k navození normální steroidogeneze a folikulogeneze vysoké dávky FSH spolu s minimálně 150 IU LH denně. Hypergonadotropní hypogonadismus (WHO skupina III) znamená selhání ovarií a jedinou terapeutickou možností v léčbě sterility je dárcovství oocytů. Ostatní klasifikační skupiny jsou v praxi mnohem méně časté (obr. 2.2).

Obr. 2.2 Klasifikace anovulačních poruch cyklu dle WHO

2.1Léčba anovulace

2.1.1Antiestrogeny

Kauzální léčbou ovulační dysfunkce je indukce ovulace. U žen s dostatečnou hladinou estrogenů (WHO skupina II) je metodou první volby použití antiestrogenů (klomifencitrát, případně tamoxifen). Antiestrogeny působí na všechny estrogen-dependentní orgány a tkáně. Při indukci ovulace je podstatná jejich vazba na estrogenní receptory v hypothalamu a hypofýze s blokádou negativních zpětnovazebních mechanismů, jejímž důsledkem na úrovni hypofýzy je úprava sekrece gonadotropinů FSH a LH. Počáteční dávku 50 mg denně po 5 dnů (počínaje 2. až 5. dnem menstruačního cyklu) lze zvýšit až na 150 mg denně. Efekt léčby antiestrogeny je vhodné sledovat monitorováním folikulogeneze pomocí vaginální sonografie (folikulometrie). Nevýhodou preparátu je jeho antiestrogenní efekt. Ten se projevuje na úrovni cervixu, kdy suboptimální kvalita cervikálního hlenu v periovulačním období negativně ovlivňuje transport spermií do vyšších etáží reprodukčního systému ženy. Další cílovou tkání, kde se antiestrogenní efekt klomifencitrátu může uplatnit, je děložní sliznice – při ultrazvukovém vyšetření často nalézáme relativně nízké endometrium. Je-li pomocí antiestrogennů dosaženo ovulačních cyklů, k 75 % otěhotnění dojde během prvních 3 měsíců léčby, antiestrogeny nemá smysl podávat déle než 6 měsíců. Při zvýšené citlivosti na antiestrogeny s následnou polyovulací hrozí riziko vícečetné gravidity, případně i vzniku hyperstimulačního syndromu (OHSS).

2.1.2Hyperprolaktinemie

Hormon prolaktin (PRL) je secernován především buňkami v adenohypofýze, ačkoliv existují i extrapituitární zdroje uplatňující se především při parakrinních a autokrinních regulacích (decidua, myometrium, lymfocyty, leukocyty, u mužů prostata). Nejdůležitější funkcí prolaktinu je stimulace sekrece mateřského mléka po porodu. Hypofyzární sekrece prolaktinu je řízena především neurony v nucleus arcuatus, produkujících dopamin (prolaktin inhibiting faktor), tyreoideu stimulující hormon (TSH) má naopak stimulační vliv na sekreci prolaktinu. Kromě poruch cyklu se zvýšená hladina prolaktinu může projevovat sekrecí z prsů (galaktoroe) a může být příčinou celé řady poruch ovariální funkce – od luteální insuficience přes anovulační cykly až po úplnou absenci menstruačního krvácení (amenorea). Léčba hyperprolaktinemie by měla být vždy kauzální.

Příčiny hyperprolaktinemie mohou být mnohočetné:

●fyziologické: koitus, cvičení, laktace, těhotenství, stres,

●farmakologicky podmíněné – např.: anestetika, antiepileptika, antihypertenziva, blokátory receptorů dopaminu, inhibitory syntézy dopaminu, estrogeny (včetně kontraceptiv), neuroleptika, antipsychotika, opiáty,

●patologické stavy: traumata včetně supraselární chirurgie, nádory (kraniofaryngeom, meningeom), poruchy v oblasti hypofýzy (akromegalie, idiopatická hypersekrece, prolaktinom), hypotyreóza, systémová onemocnění (chronické renální selhání, jaterní cirhóza, ozáření hypothalamo-hypofyzární oblasti, PCO).

Snížená hladiny prolaktinu u žen, která také může být příčinou poruchy ovariální funkce, je mnohem méně častá a byla popsána u bulimie či léčby antiparkinsoniky. Za fyziologické hodnoty se považují hladiny PRL do 25 µg/l u žen a do 20 µg/l u mužů.

V léčbě hyperprolaktinemie se používají především dopaminergní agonisté stimulující dopaminergní (D2) receptory. Jedná se především o ergolinové deriváty lisurid, telurid a bromokriptin. Velmi dlouhý poločas rozpadu má cabergolin, který po jednorázovém podání inhibuje sekreci prolaktinu po 7–14 dnů a podává se pouze 1–2krát týdně. Vzhledem k četným nežádoucím účinkům lisuridu (hypotenze, únava, ospalost, zvracení) je lékem první volby tergurid (Mysalfon v dávce 0,5 mg 2–4krát denně, v případě potřeby až 3 mg denně) či bromokriptin (2,5 mg až 3krát denně), nejméně nežádoucích účinků má však cabergolin (Dostinex) podávaný v dávce 0,5 mg 1–2krát týdně.

2.1.3Gonadotropiny

Gonadotropiny extrahované z moči menopauzálních žen jsou v klinickém použití od začátku šedesátých let 20. století, od devadesátých let s rozvojem biotechnologie nastupují postupně rekombinantní gonadotropiny – nejprve rekombinantní FSH, následně i LH a hCG, takže v současné době existuje celá paleta preparátů umožňující individualizovaný přístup k ovariální stimulaci.

Indikací ovariální stimulace gonadotropiny při anovulaci je ovulační dysfunkce a neúspěšná léčba antiestrogeny. Pro použití gonadotropinů neexistuje jednotný protokol, zásadou je použití nejnižší účinné dávky postačující k dosažení „FSH treshold level“ a navození normální folikulogeneze (většinou 50–75 IU FSH). U normogonadotropní ovulační dysfunkce není zapotřebí exogenní LH, aplikace preparátů obsahujících samotný FSH je plně dostačující. Vzhledem k vysoké účinnosti je monitorování odpovědi ovarií na stimulaci nutností, indukce ovulace pomocí 5000–10 000 IU hCG je provedena v okamžiku, kdy dominantní folikul dosáhne velikosti 18–20 mm. Vzhledem k riziku vícečetného těhotenství a případně i hyperstimulačního syndromu by podávání těchto preparátů mělo být vyhrazeno pracovištím zaměřeným na diagnostiku a léčbu poruch plodnosti.

Samostatnou kapitolu představují pacientky s hypogonadotropním hypogonadismem (WHO skupina I). Jak již bylo uvedeno výše, normální steroidogeneze a folikulogeneze nelze dosáhnout bez součinnosti obou gonadotropinů (FSH a LH). Proto při indukci ovulace u těchto pacientek je nutné vždy s FSH aplikovat 75–150 IU LH. Je nutné také počítat s mnohem vyšším dávkováním a spotřebou gonadotropinů než u žen s normálními hladinami gonadotropinů.

2.1.4Indukce ovulace při PCO

Při oligo- či amenoree se v 70 % jedná o normogonadotropní poruchu, přičemž nejčastěji jde o ženy se syndromem polycystických ovarií (PCO). Lékem první volby jsou antiestrogeny – u 75–80 % pacientek s PCO lze dosáhnout ovulačních cyklů, dle studií otěhotní však pouze 22 % žen. Při neúspěšné léčbě antiestrogeny je indikována indukce ovulace pomocí gonadotropinů. Vzhledem k velmi úzkému dávkovému rozmezí, kdy stimulace není účinná, a naopak, kdy překročením účinné hladiny FSH („FSH treshold level“) hrozí vývoj mnoha folikulů s rizikem vícečetného těhotenství a případně i hyperstimulačního syndromu, je ovariální stimulace těchto pacientek náročná a vyžaduje trpělivost jak ze strany ženy, tak ze strany lékaře. Kromě farmakologické indukce ovulace je nutné zmínit další opatření a možnosti, které mohou vést k úpravě ovulační funkce. Jedná se především o redukci hmotnosti a změnu životního stylu, které by měly předcházet každé farmakologické léčbě, jiný přístup představuje chirurgické ošetření ovarií (drilling ovariorum – laparoscopic electrocoagulation of ovarian surface, LEOS). Alternativní medikamentózní přístup představují metformin či inhibitory aromatázy. Kromě výše zmíněných „life-stylových“ opatření jsou gonadotropiny indikovány po selhání indukce ovulace antiestrogeny. Při stimulaci gonadotropiny u žen s PCO se jednoznačně prosadil tzv. „step-up“ protokol: zahájení stimulace nejnižší předpokládanou dávkou (obvykle 50 IU recFSH – rekombinantní folikulostimulační hormon), přičemž ke zvyšování dávky o 50 % dochází vždy až po 7–14 dnech, pokud nedochází k selekci a růstu dominantního folikulu. Při tomto postupu („chronic low dose regimen“) je dosaženo monofolikulární ovulace v 70 %, 20 % klinických těhotenství a pouze 5,7 % vícečetných gravidit při velmi nízkém riziku OHSS.

2.2Ovariální stimulace před mimotělním oplodněním (IVF)

Hormonální příprava v souvislosti s IVF představuje oblast, ve které došlo v průběhu let pravděpodobně k největším změnám a která významně přispěla ke zvýšení efektivity mimotělního oplodnění. Moderní stimulační protokoly představují komplexní manipulaci s hypothalamo-hypofyzo-ovariální osou (tab. 2.1).

Tab. 2.1 Rozvoj stimulačních protokolů v asistované reprodukci

klomifencitrát

klomifencitrát + hCG

klomifencitrát + hMG + hCG

hMG/FSH + hCG

GnRH-a + hMG/recFSH + hCG

OC + GnRH-a + hMG/recFSH + hCG

antagonisté GnRH + hMG/recFSH + hCG

antagonisté GnRH + semidepotní recFSH + hCG

měkké („soft“) stimulační protokoly

Multifolikulární odpověď ovaria zajišťuje stimulace gonadotropiny, kvalita získaných oocytů však závisí na úrovni kontroly sekrece LH hypofýzou pomocí agonistů či antagonistů GnRH.

2.2.1Gonadotropiny

Zvýšení hladiny FSH exogenně podávanými gonadotropiny vede k záchraně kodominantních folikulů gonadotropin-senzitivní kohorty, které se místo atrézie dostávají na ovulační trajektorii (obr. 2.3).

Obr. 2.3 Mechanismus selekce a atrézie folikulů ve spontánním cyklu

V klinickém použití jsou stále gonadotropiny močového původu, většinu trhu však představují rekombinantní preparáty. S vývojem biotechnologií se stále zvyšovala čistota, specifická aktivita a stejně tak i efektivita a bezpečnost jednotlivých preparátů (obr. 2.4, tab. 2.2). Tento vývoj pacientkám výrazně zjednodušil ovariální stimulaci, nejprve možností subkutánní aplikace (oproti původní intramuskulární aplikaci), a v současné době je běžná aplikace pomocí tzv. pera, která celou léčbu dále zjednodušuje.

Tab. 2.2 Vývoj gonadotropinů – specifická aktivita, čistota, množství proteinů injikované při aplikaci 75 IU FSH

Preparát

Specifická aktivita FSH (IU/mg proteinu)

Čistota

Celkové množství injikované bílkoviny na 75 IU FSH (mcg)

hMG

~ 100

< 5 %

~ 750

u-FSH

~ 100

< 5 %

~ 750

hMG

~ 4000

–

~ 18

vysoce čištěný FSH močového původu

8960 (velmi variabilní)

> 95 %

5–13

rekombinantní FSH

13 740

> 99 %

5,5

FSH – folikuly stimulující hormon, hMG – lidský menopauzální gonadotropin, u-FSH – lidský folikulostimulační hormon močového původu

Obr. 2.4 Vývoj gonadotropinů – zdroje, čistota, bezpečnost

PMSG – gonadotropin animálního původu, FSH – folikuly stimulující hormon, hCG – lidský choriogonadotropin, u-hMG – lidský menopauzální gonadotropin močového původu, u-hFSH – lidský folikulostimulační hormon močového původu, u-hFSH HP – vysoce čištěný lidský folikulostimulační hormon močového původu, r-hFSH – rekombinantní folikulostimulační hormon, FbM – filled by mass (exaktní způsob stanovení množství účinné látky), CJD – Creuzfeldova-Jacobova nemoc

Cíle stimulace: Ovariální stimulace musí být především bezpečná, musí respektovat fyziologické reprodukční procesy a nesmí negativně ovlivňovat funkci corpus luteum a receptivitu endometria.

Hlavní faktory ovlivňující reaktivitu ovarií na stimulaci jsou věk ženy, BMI, bazální hladina FSH a počet antrálních folikulů. Především tyto parametry je nutné zohlednit při stanovení stimulační dávky gonadotropinů, která se pohybuje v naprosté většině případů mezi 150–225 IU FSH denně. Význam LH při ovariální stimulaci objasňuje „LH windows concept“ postulující, že pod kritickou hladinou LH („LH treshold level“) neprobíhá adekvátní syntéza estradiolu potřebná pro normální folikulogenezi, steroidogenezi a proliferaci endometria. Naopak expozice folikulu(ů) nadměrně vysokým hladinám LH vede k jejich atrézii a zániku. S neadekvátně nízkými hladinami LH se setkáváme především u žen s hypogonadotropním hypogonadismem, iatrogenně můžeme podobnou situaci u senzitivních pacientek navodit při down regulaci agonisty GnRH v souvislosti s „dlouhým“ protokolem, především pak při použití depotních preparátů. Nadměrně vysoké hladiny LH jsou typické pro pacientky se syndromem polycystických ovarií.

2.2.2Agonisté GnRH

Nativní GnRH je dekapeptid s biologickým poločasem rozpadu v řádu několika minut. Agonisté GnRH vznikli substitucí aminokyselin nativního GnRH v poloze 6 a 10, čímž se 100–200krát zvýšila vazebná afinita k receptorům gonadotropiny secernujících buněk v adenohypofýze a současně se prodloužil biologický poločas rozpadu na několik hodin (tab. 2.3).

Tab. 2.3 Nativní GnRH a jeho agonisté

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nativní GnRH

Glu

His

Trp

Ser

Tyr

Gly

Leu

Arg

Pro

Gly NH_2

Nonapeptidy

Glu – aminokyselina glutamine, His – aminokyselina histidin, Trp – aminokyselina tryptofan, Ser – aminokyselina serin, Tyr – aminokyselina tyrosin, Gly – aminokyselina glycin, Leu – aminokyselina leucin, Arg – aminokyselina arginin, Pro – aminokyselina prolin, Gly NH2 – aminokyselina glycin (aminokyselina s nepolárním postranním řetězcem), D-His – D-stereoisomer histidinu, D-tr – D-stereoisomer tryptofanu

leuprolid (Lupron, Lucrin)

Leu

N-Et-NH_2

buserelin (Suprefact)

Ser

N-Et-NH_2

goserelin (Zoladex)

Ser

Aza Gly NH_2

histrelin (Supprelin)

D-His

Aza Gly NH_2

deslorelin (Ovuplant)

D-tr

N-Et-NH_2

Dekapeptidy

nafarelin (Synarel)

2Nal

Gly NH_2

triptorelin (Decapeptyl, Diferelin)

Trp

Gly NH_2

Bezprostřední reakce na podání agonisty GnRH je srovnatelná s účinkem nativního GnRH – okamžitá syntéza a sekrece FSH a LH a zvýšení počtu receptorů (up-regulace vedoucí k pětinásobnému vzestupu FSH, desetinásobnému vzestupu LH a čtyřnásobnému zvýšení hladiny estradiolu během 12 hodin – tzv. „flare-up“ efekt). Vzhledem k dlouhodobému obsazení receptorů však dojde k jejich internalizaci do buňky, která proto následně přestává reagovat na GnRH s následným poklesem FSH, LH a estradiolu. Této desenzitivizace a down regulace je ve většině případů dosaženo za 14–21 dnů po zahájení aplikace, reverzibilní blokáda hypofýzy se obnoví většinou do 6 týdnů po ukončení aplikce agonisty GnRH. Těchto mechanismů se využívá ve velmi účinných stimulačních protokolech v souvislosti s mimotělním oplodněním – v tzv. dlouhém protokolu je aplikace gonadotropinů zahájena až po prokázaném nástupu down regulace, což spolehlivě zamezí jakékoliv nežádoucí sekreci LH hypofýzou pacientky. Nedojde tedy ke snížení kvality oocytů na podkladě jejich luteinizace in situ, na podkladě frustních peaků LH, ani nehrozí předčasná ovulace. Naopak „flare-up“ efektu a inciálního vyplavení FSH a LH se s úspěchem využívá k potencování účinku gonadotropinů u žen špatně reagujících na stimulaci („low responders“): současnou aplikací agonistů GnRH spolu s gonadotropiny hned od začátku cyklu (obr. 2.5) je díky efektu „flare-up“ zesílen stimulační účinek gonadotropinů, kontinuální aplikace agonistů postupně navodí desenzitivizaci a down regulaci adenohypofýzy, která zabrání předčasné ovulaci. Nevýhodou je méně spolehlivá blokáda hypofýzy v periovulačním období. „Dlouhý“ protokol představoval až do nástupu antagonistů GnRH tzv. zlatý standard v ovariální stimulaci, jeho nevýhodou je dlouhá doba do nástupu desenzitivizace a down regulace, potřeba vyšších dávek gonadotropinů pro adekvátní stimulaci a oproti antagonistům vyšší riziko hyperstimulačního syndromu. Stimulační protokoly s agonisty (ale i s antagonisty GnRH) vždy vyžadují luteální suplementaci gestageny. Hlavní příčinou vzniku defektní luteální fáze je suprafyiologická produkce steroidů mnohočetnými žlutými tělísky v časné luteální fázi. To vede k útlumu sekrece LH na podkladě negativní zpětné vazby na úrovni hypothalamo-hypofyzární osy, přičemž corpus luteum pro svoji normální funkci potřebuje kontinuální stimulaci LH.

Obr. 2.5 Stimulační protokoly s agonisty GnRH

2.2.3Antagonisté GnRH

V současném klinickém použití jsou antagonisté 3. generace, kteří na rozdíl od starších preparátů nevyvolávají uvolnění histaminu se všemi průvodními efekty. Původní molekula nativního GnRH je u antagonistů dalekosáhle modifikována v poloze 1, 2, 3, 6 a 10 (obr. 2.6).

Obr. 2.6 Struktura antagonistů GnRH

pyro Glu – pyroglutamin, AcD-Nal – substituent pyroglutaminu v molekule antagonisty GnRH, D-4Cl Phe – substituent histidinu v molekule antagonisty GnRH, D-Pal – substituent tryptofanu v molekule antagonisty GnRH, D-Cit – substituent glycinu v molekule antagonisty GnRH, D-Ala – substituent glycinu v molekule antagonisty GnRH, D-4Aph (Et2) – substituent leucinu v molekule antagonisty GnRH (ganirelix), L-4Aph (Et2) – substituent argininu v molekule antagonisty GnRH (ganirelix)

Mechanismus účinku antagonistů GnRH je zcela odlišný od agonistů GnRH – jedná se o klasickou kompetiční blokádu GnRH receptorů v buňkách adenohypofýzy. Při adekvátní koncentraci antagonisty dojde prakticky k okamžité blokádě sekrece FSH a LH. Z toho vyplývá i odlišné použití ve stimulačních protokolech oproti agonistům: Stimulace se zahajuje na počátku cyklu samotnými gonadotropiny a teprve v okamžiku, kdy začíná hrozit nežádoucí sekrece LH, je hypofýza pacientky dočasně zablokována antagonistou (většinou je podání GnRH antagonisty zahájeno při „fixním“ protokolu 6. den cyklu, při použití tzv. „flexibilního“ protokolu v okamžiku, kdy největší kodominantní folikul dosáhne velikosti 14 mm). Nejnižší denní účinná dávka je 0,25 mg, semidepotní preparát obsahující 3 mg cetrorelixu zajišťující kontrolu hypofýzy po dobu 3–4 dnů se ve větším měřítku neujal. Nejčastěji používaným protokolem je tedy tzv. „multiple-dose protocol“ (obr. 2.7). Předností stimulačních protokolů s antagonisty GnRH je jejich jednoduchost, kratší doba trvání stimulace, nižší spotřeba gonadotropinů, nižší riziko OHSS a navíc možnost indukce spontánního LH peaku pomocí agonisty GnRH, který vytěsní antagonistu z vazby na receptory v hypofýze („flare-up“ efekt).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Diagnostika a léčba poruch plodnosti.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.