Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Vít Řeháček, MUDr. Jiří Masopust a kolektiv

Transfuzní lékařství

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vedoucí autorského kolektivu a editoři:
MUDr. Vít Řeháček, MUDr. Jiří Masopust

Kolektiv autorů:
pplk. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D., MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D., MUDr. Dana Galuszková, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc., Mgr. Petra Kovářová, MUDr. Jitka Kracíková, MUDr. Jiří Masopust, MUDr. Martin Písačka, MUDr. Renata Procházková, Ph.D., MUDr. Vít Řeháček, MUDr. Eva Tesařová, MUDr. Petr Turek, CSc.

Recenze:
MUDr. Dagmar Holomáňová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Design © Grada Publishing, a.s. 2013
Fotografii a logo na obálku dodali autoři.

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5031. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Josef Lutka
Obrázky dodali autoři.
Obrázky 8.18–8.20, 8.22–8.25, 8.27–8.31 a schémata 9.1, 9.2 dle předloh autorů překreslil MgA. Radek Krédl.
Počet stran 240 + 24 stran barevné přílohy
1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autoři a nakladatelství děkují Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP, která vydání publikace podpořila.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4534-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Löffelmann.

ISBN 978-80-247-8079-5 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8082-5 (ve formátu EPUB)

MUDr. Vít Řeháček

Pracuje na Transfuzním oddělení Fakultní nemocnice v Hradci Králové, od roku 2002 ve funkci vedoucího lékaře. Vyučuje předmět transfuzní lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové a na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové (obor Klinická bioanalytika). Od roku 2006 je předsedou Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP.

MUDr. Jiří Masopust

Pracuje na Transfuzním oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, od roku 2000 ve funkci primáře. Od roku 2006 je místopředsedou Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP. Je vedoucím redaktorem časopisu Transfuze a hematologie dnes.

Vedoucí autorského kolektivu a editoři

MUDr. Vít Řeháček – Transfuzní oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Univerzita Karlova Praha, Lékařská fakulta Hradec Králové

MUDr. Jiří Masopust – Transfuzní oddělení, KZ, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Kolektiv autorů

pplk. MUDr. Miloš Bohoněk, Ph.D. – Oddělení hematologie, biochemie a krevní transfuze Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D. – Krevní centrum, Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě

MUDr. Dana Galuszková, Ph.D., MBA – Transfuzní oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc. – Ústav hematologie a krevní transfuze Praha

Mgr. Petra Kovářová – Krevní centrum, Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě

MUDr. Jitka Kracíková –Transfuzní oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha

MUDr. Jiří Masopust – Transfuzní oddělení KZ, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

MUDr. Martin Písačka – Ústav hematologie a krevní transfuze Praha

MUDr. Renata Procházková, Ph.D. – Transfuzní oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.; Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci

MUDr. Vít Řeháček – Transfuzní oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové; Univerzita Karlova Praha, Lékařská fakulta Hradec Králové

MUDr. Eva Tesařová – Transfuzní a tkáňové oddělení, Fakultní nemocnice Brno; Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno

MUDr. Petr Turek, CSc. – Transfuzní oddělení, Thomayerova nemocnice Praha

Předmluva

Transfuzní lékařství je obor s velkým rozkročením od farmacie, přes laboratorní medicínu až po klinickou praxi. Svou činností zasahuje do mnoha dalších oborů medicíny včetně léčby nejakutnějších a nejzávažnějších klinických stavů. Za posledních 25 let zaznamenalo transfuzní lékařství obrovský rozvoj – od přechodu ze skleněných lahví na plastové vaky pro odběry krve, zavedení a mohutné rozšíření aferéz a jejich modifikací pro výrobní i léčebné účely, významné zvýšení kvality a bezpečnosti transfuzních přípravků, imunohematologický přerod od zkumavek k automatizaci a molekulárně-genetickým metodám až po standardizaci postupů, hemovigilanci a zásady správné výrobní praxe v souladu s mezinárodními doporučeními a legislativou Evropské unie.

Tato publikace si nečiní ambice na detailní rozbor oboru v celé jeho šíři, ale bere si za úkol shrnout na nevelkém prostoru podstatné informace z transfuzní medicíny s důrazem na edukační charakter.

autoři

Úvod

Po dlouhých letech půstu se na český knižní trh dostává souborná učebnice transfuzního lékařství sepsaná předními českými odborníky, která reflektuje revoluční změny tohoto oboru v posledních dvou desetiletích.

Publikace nabízí informace o vlastnostech, výrobě, skladování a indikacích podání transfuzních přípravků. Na nemalém prostoru se věnuje krevním derivátům s popisem jejich výroby a indikací. Popisuje postup při transfuzi včetně možných komplikací a potransfuzních reakcí. Zmiňuje též paletu alternativ krevní transfuze. Kapitola Imunohematologie podává přehled krevně skupinových systémů erytrocytů, leukocytů a trombocytů a nezapomíná ani na vyšetřovací metody a praktické postupy. Samostatné kapitoly se věnují autologním transfuzím, léčebným hemaferézám, hemolytickému onemocnění plodu a novorozence a hemovigilanci.

Text je pro názornost a přehlednost doplněn řadou tabulek, schémat a obrázků.

Učebnice je určena zejména studentům lékařských fakult a začínajícím lékařům. Doufáme, že stane se také cennou pomůckou všem lékařům, pro které je transfuze denní praxí.

Cesta k rukám a očím čtenářů od sepsání jednotlivých kapitol, přes recenze, následné jazykové, grafické a další úpravy až po vlastní tisk byla dosti dlouhá, takže v době vydání této publikace mohou být některé informace již překonány novými objevy, zkušenostmi či předpisy. Nepředpokládáme však, že by se jednalo o novinky, které by měly zásadní vliv na aktuálnost této učebnice.

1 Výroba transfuzních přípravků

Petr Turek, Vít Řeháček

Za transfuzní přípravky se považují léčivé přípravky vyrobené z lidské krve nebo jejích složek vyrobené zařízeními transfuzní služby, a to obvykle jednoduchými separačními postupy (centrifugace, filtrace ap.) z krve omezeného počtu dárců a určené k nitrožilnímu podání příjemci.

Výroba transfuzních přípravků i výroba suroviny pro zpracování na krevní deriváty je v České republice považována za výrobu léčiv a její podmínky jsou upraveny zákonem o léčivech. Ten je harmonizován s legislativou Evropské unie. Výrobce (zařízení transfuzní služby, ZTS) musí dodržovat předepsané postupy a musí mít vybudován systém zabezpečení jakosti. Součástí systému jakosti je dodržování následujících zásad správné výrobní praxe (SVP):

• činnost provádí k ní způsobilý personál,

• používané prostory musí odpovídat svému účelu,

• postupuje se podle předem schválených postupů (= předpisová dokumentace),

• používají se ověřeně funkční přístroje,

• používají se schválené materiály i diagnostika,

• veškerá činnost je dokumentována (záznamová dokumentace),

• postupy a produkty podléhají pravidelné vnitřní i zevní kontrole.

Každý výrobce léčiv, tedy i ZTS, podléhá v České republice pravidelné kontrole Státním ústavem pro kontrolu léčiv.

1.1 Dárci krve a jejích složek

Krev a její složky určené pro výrobu transfuzních přípravků nebo pro výrobu suroviny pro zpracování na krevní deriváty se získávají od dobrovolných dárců krve. Krev pro výrobu transfuzních přípravků by měla být, především z bezpečnostních důvodů, získána od dobrovolného bezplatného dárce – dárce motivovaný finančním ziskem častěji zamlčí závažné údaje o svém zdravotním stavu nebo rizicích, kterým byl vystaven (vyšší výskyt infekčních markerů ve skupině placených dárců oproti neplaceným dárcům byl opakovaně prokázán). Při produkci plazmy pro průmyslové zpracování není princip bezplatného dárcovství uplatňován důsledně. Důvodem je jednak celosvětový nedostatek plazmy jako suroviny, jednak možnost zvýšit bezpečnost produktu dodatečným protiinfekčním ošetřením. Mezinárodně akceptovanou definici dobrovolného dárcovství formuloval Červený kříž:

„Dárcovství je považováno za dobrovolné a bezplatné, pokud tak osoba, která krev, plazmu nebo krevní buňky dává, činí z vlastní svobodné vůle a nedostává za to žádnou úplatu v hotovosti nebo způsobem, který je možné považovat za náhražku peněz. Toto zahrnuje i pracovní volno delší, než je doba rozumně potřebná pro darování a s ním spojenou cestu. Malé pozornosti, občerstvení a náhrada přímých nákladů na dopravu jsou v souladu s dobrovolným bezplatným dárcovstvím.“

1.1.1 Propagace dárcovství a oceňování dárců krve

Nábor dárců krve a jejích složek není v České republice centralizován. Na celospolečenské úrovni propaguje dárcovství krve Český červený kříž (ČČK) a řada občanských sdružení, podílejí se i orgány státní správy. Na místní úrovni je nábor dárců v kompetenci jednotlivých zařízení transfuzní služby, která obvykle spolupracují s místními spolky ČČK a jinými organizacemi. I bezplatný dárce musí být k odběru motivován, proto jsou dárcům v České republice poskytovány určité výhody:

• Dárce krve má nárok na volno na dobu odběru a rekonvalescence.

• Dárce krve může uplatnit slevu na daních (předpokládá se, že osoby s rizikovým chováním jsou motivovány zejména „okamžitým finančním prospěchem“, nikoli časově odloženou „slevou“).

• ČČK uděluje bezplatným dárcům krve medaile prof. Janského a zlaté kříže za opakované odběry (10, 20, 40, 80, 120, resp. 160 odběrů).

• Dárce krve zvýhodňují zdravotní pojišťovny, někdy i zaměstnavatelé nebo jiné organizace.

1.1.2 Registry dárců krve a jejích složek

Registr dárců krve a jejích složek si budují jednotlivá zařízení transfuzní služby. Na celostátní úrovni je v České republice veden registr dárců se vzácnými kombinacemi krevně skupinových znaků a registr osob vyřazených z dárcovství pro nosičství závažné, krví přenosné choroby. Údaje obsažené v registru dárců podléhají přísné ochraně dat.

1.2 Posouzení způsobilosti dárce krve a předodběrové vyšetření

1.2.1 Administrativní a formální předpoklady

Dárcem krve v České republice může být každá svéprávná osoba ve věku 18–65 let, pokud se na území České republiky trvale či dlouhodobě zdržuje (dárce je ve vybraných situacích nutné dodatečně kontaktovat) a má sjednané v České republice platné zdravotní pojištění (pro eventuální komplikace při odběru). Odběry u dárců starších 60 let se doporučují jen u opakovaných dárců, kde tolerance k odběrům byla v minulosti ověřena, odběr u osoby starší 65 let je možný jen se souhlasem lékaře. Dárce a pracovníci ZTS musí být schopni navázat přímý jazykový kontakt (odběry cizinců), odběry krve u dárců slepých, hluchých či němých jsou možné jen za dodržení zvláštních podmínek. Vzhledem ke standardizaci odběrů se odběry krve neprovádějí u osob s hmotností pod 50 kg. Uvedená omezení neplatí pro odběry krve pro autotransfuzi.

1.2.2 Poučení dárce před odběrem, dotazník pro dárce krve

Dárci krve a jejích složek by měly být před odběrem poskytnuty informace o smyslu darování krve a využití odebrané složky, o rizicích odběru a možných komplikacích a zejména o rizicích přenosu infekce na příjemce transfuzního přípravku včetně informace o aktivitách/skutečnostech, které riziko pro příjemce transfuze zvyšují. Získání anamnézy dárce krve je formalizováno do podoby „Dotazníku pro dárce krve“, který zahrnuje významné otázky na zdravotní stav potenciálního dárce a rizika, kterým byl vystaven. Součástí dotazníku dárce je prohlášení dárce, že byl poučen o rizicích spojených s transfuzí a že sám sebe neřadí mezi „osoby se zvýšeným rizikem“. Obsah „Poučení dárce krve“ a „Dotazníku pro dárce krve“ je předepsán na evropské úrovni, vzorové dokumenty vypracovává obvykle odborná společnost (jsou dostupné mj. na webových stránkách Společnosti pro transfuzní lékařství).

1.2.3 Předodběrové vyšetření

Předodběrové vyšetření je omezeno na posouzení celkového vzhledu dárce (výživa, životní styl, piercing, tetování, vpichy…), vyšetření krevního tlaku, pulzu a eventuálně tělesné teploty a limitované vyšetření parametrů krevního obrazu. Vyšetření je uspořádáno tak, aby bylo minimalizováno riziko, že odběr krve nebo její složky poškodí dárce. Tělesná hmotnost dárce by při plánovaném odběru 450 ml plné krve neměla být nižší než 50 kg, při dvojité erytrocytaferéze nižší než 70 kg (resp. kalkulovaný objem krve alespoň 5 litrů). Minimální rozsah předodběrového vyšetření uvádí tabulka 1.1.

Tab. 1.1 Minimální rozsah předodběrového vyšetření

Druh odběru

Parametr

Kritické hodnoty

Frekvence vyšetření

odběr plné krve

hemoglobin

u žen: 125 g/l a vyšší

u mužů: 135 g/l a vyšší

při každém odběru

plazmaferéza

celková bílkovina

60 g/l a vyšší

1krát ročně

trombocytaferéza

počet trombocytů

150 × 10^9/l a vyšší

při každém odběru

erytrocytaferéza

hemoglobin před odběrem

140 g/l a vyšší

při každém odběru

hemoglobin po odběru

očekávaná hodnota nad 110 g/l

při každém odběru

Doporučuje se sledovat vývoj kritických parametrů dárce po, resp. mezi odběry. Pokles koncentrace hemoglobinu mezi dvěma odběry plné krve o 20 g/l by měl být varováním, při dvojité erytrocytaferéze by koncentrace hemoglobinu po odběru neměla klesnout pod 110 g/l; ani intenzivní plazmaferézy by neměly vyvolat změny v elektroforéze bílkovin.

1.2.4 Posouzení způsobilosti k odběru

Posouzení způsobilosti dárce k odběru (viz též www.transfuznispolecnost.cz) je založeno především na rozboru informací uvedených v dotazníku pro dárce krve a na výsledcích předodběrového vyšetření. Kritéria pro dočasné či trvalé vyloučení z dárcovství krve jsou dána na evropské úrovni i v České republice závaznými právními předpisy. V anamnéze se pátrá jednak po chorobách, které by mohly zvyšovat riziko odběru po dárce, jednak po chorobách a faktorech, které by mohly zvyšovat riziko přenosu infekčního onemocnění na příjemce transfuzního přípravku vyrobeného z odebrané krve. U dárců pro přístrojové odběry se vyšetření obvykle rozšiřuje o posouzení srdeční činnosti, v anamnéze se pátrá po křečových a trombofilních stavech. Posuzuje se i stav žil, resp. žilní přístup. Vzhledem k riziku kolísání hladin kalcia a kontaktu krve s arteficiálním povrchem se u přístrojových odběrů při posouzení způsobilosti v anamnéze dárce pátrá i po křečových stavech (zejména epilepsie) a zvýšeném riziku tromboembolických komplikací (trombofilie).

Odběry krve a jejích složek se neprovádějí u osob se závažným interním, neurologickým, systémovým nebo onkologickým onemocněním, zejména pokud užívají léky. Za kontraindikaci se nepovažuje funkční hypertenze kompenzovaná léčbou, diabetes mellitus kompenzovaný p.o. antidiabetiky, substituovaná hypofunkce štítné žlázy či karcinom in situ po zhojení. Lehčí alergie typu senné rýmy, atopického ekzému a astmatu se za kontraindikaci k dárcovství považují jen ve fázi klinických projevů. Důvodem k dočasnému vyloučení může být užívání běžných léků – např. analgetik/antipyretik, které ovlivňují funkce trombocytů, užívání hormonální antikoncepce na závadu není. Důvodem k vyřazení z dárcovství mohou být choroby znemožňující standardní odběr pro místní nález v místě vpichu.

Tabulka 1.2 uvádí dlouhodobě omezující faktory způsobilosti k dárcovství krve pro riziko poškození příjemce.

Tab. 1.2 Důvody pro vyloučení z dárcovství krve (výběr)

Infekční nemocnění

nosičství HIV, AIDS

trvalé vyloučení

hepatitida B (s výjimkou HBsAg pozitivních rekonvalescentů s prokázanou imunitou odebíraných pro zvláštní účely)

trvalé vyloučení

hepatitida C

trvalé vyloučení

susp. prionová choroba (včetně genetického rizika)

trvalé vyloučení

tuberkulóza, brucelóza (po uzdravení)

2 roky

syfilis (po uzdravení)

1 rok

mononukleóza (po uzdravení)

1 rok

borelióza, toxoplazmóza (po uzdravení)

6 měsíců

Riziko exotických infekcí, cestování

malárie, Chagasova choroba: komplexní protokol podle rizika v dané oblasti a eventuálních příznaků

6 měsíce až 3 roky

virus západonilské horečky, Chikungunya

4 týdny

Velká Británie 1980–1996 déle než 6 měsíců

trvalé vyloučení

Rizikové aktivity a kontakty

invazivní lékařský zákrok (s výjimkou sutury drobné rány), endoskopie a katetrizace

6 měsíců

pohlavní styk mezi muži*

1 rok

pohlavní styk s rizikovým partnerem

1 rok

nitrožilní užívání drog

trvalé vyloučení

Vakcinace

použití vakcíny s živým virem či bakterií

4 týdny

hepatitida B po expozici, vzteklina po expozici, klíšťová encefalitida po expozici

1 rok

* Je třeba se vyvarovat záměny pojmů „homosexualita“ a „pohlavní styk mezi muži“. Homosexualita je pojem vyhrazený pro sexuální orientaci a sama o sobě zvýšení rizika nepředstavuje.

Posouzení způsobilosti a zejména rozbor anamnestických údajů z dotazníku s potenciálním dárcem musí být uspořádáno tak, aby v žádném případě nemohlo dojít k úniku citlivých údajů o dárci či jeho zdravotním stavu.

Odpovědnost za přijetí či nepřijetí dárce k odběru nese ZTS, které odběr provádí, a ohled na bezpečnost příjemce převyšuje všechny potenciální zájmy dárce. Posouzení způsobilosti dárce provádí proškolený pracovník ZTS. V případě, že klinické či laboratorní parametry jsou mimo předepsané rozmezí nebo při závažném údaji v anamnéze, musí způsobilost dárce k odběru posoudit lékař. Rozhodnutí o způsobilosti dárce k odběru musí být vždy dokumentováno.

1.2.5 Intervaly mezi odběry a odebrané množství

Minimální intervaly mezi jednotlivými odběry a maximální povolená množství pro odběr jednotlivých krevních složek jsou stanoveny na úrovni Evropské unie i České republiky závaznou legislativou (tab. 1.3).

Tab. 1.3 Minimální intervaly mezi jednotlivými odběry a maximální povolená množství pro odběr jednotlivých krevních složek

Jednorázové maximum

Minimální interval

Roční maximum

Další podmínky

Odběr plné krve

13 % objemu obíhající krve, obvykle 450 ml ± 10 %

8 týdnů

6krát u mužů

4krát u žen

Dvojitá erytrocytaferéza

13 % objemu obíhající krve, není-li i. v. hrazeno

4 měsíce u mužů, 6 měsíců u žen

3krát u mužů

2krát u žen

ztráta erytrocytů ročně stejná nebo menší než při odběrech plné krve

Plazmaferéza

750 ml (bez protisrážlivého roztoku), 16 % objemu obíhající krve, není-li i. v. hrazeno

14 dní

25 litrů

Trombocytaferéza

48 hodin

24krát

Kombinovaný odběr

16 % objemu obíhající krve, není-li i.v. hrazeno

ztráta jednotlivých složek odpovídající ostatním typům odběrů

Mezi odběrem plné krve a následným přístrojovým odběrem (mimo odběr erytrocytů) musí být odstup 4 týdny, odběr plné krve po předchozím odběru přístrojovém (pokud při něm nebyly odebrány erytrocyty) může být proveden po minimálně 48 hodinách. Doporučuje se však, zejména u odběrů plné krve, aby maximální povolená četnost odběrů nebyla standardně využívána, a každé ZTS tak mělo trvale k dispozici určitou rezervu dárců, které je možné pozvat k odběru při mimořádné události.

1.3 Odběry a krve a jejích složek

Krev a její složky určené pro výrobu transfuzních přípravků, eventuálně jako surovinu pro další výrobu, mohou odebírat výlučně ZTS. Odběry se provádějí buď ve stabilních zařízeních, nebo na mobilních odběrových místech, která musí splňovat základní bezpečnostní a hygienické požadavky (dárce by měl např. mít možnost si před odběrem umýt místo vpichu). Před odběrem se ověřuje totožnost dárce krve (dárce by měl uvést své jméno, nikoli jen potvrdit jméno na dotaz) a posuzuje se způsobilost dárce k odběru. Při odběru musí být dostupný lékař. Maximální pozornost je třeba věnovat označení odebrané krve, jejích složek a vzorků.

1.3.1 Odběry plné krve

Plná krev se odebírá do jednorázových, jednoúčelových odběrových vaků s protisrážlivým roztokem, které jsou obvykle předem konfigurovány do sestav tak, aby umožňovaly následné zpracování krve v uzavřeném systému. Protisrážlivý roztok je založen na citronanu sodném (vyvázání ionizovaného kalcia z odebrané krve) a je obvykle pufrován a doplněn látkami stabilizujícími odebrané buňky (glukóza, manitol, adenosin difosfát [ADP] atd. v závislosti na zamýšleném zpracování). V současnosti jsou stabilizační přísady obvykle součástí roztoků, ve kterých jsou resuspendovány jednotlivé složky krve. Výhodné je, pokud je součástí odběrové soupravy satelitní váček umožňující oddělit první porci krve (cca 25 ml) a odebrat vzorek pro laboratorní vyšetření (první porce krve bývá nejčastěji kontaminována bakteriální kožní flórou a riziko kontaminace přípravků se takto dá snížit cca o 2/3). Před samotným odběrem je nezbytné místo vpichu dobře dezinfikovat (dle návodu příslušného dezinfekčního činidla, obvykle do zaschnutí nebo nejméně 30 s), při nezdařeném vpichu je nutné použít novou odběrovou soupravu. Ihned po zahájení odběru je třeba odebranou krev mísit s antikoagulačním roztokem (opatrně promíchat alespoň 1krát/min), obvykle jsou používány automatické odběrové váhy, které míchání zajistí. Standardně se odebírá 450 ml ± 10 % krve a odběr by neměl trvat více než 10 minut, při pomalejším průtoku a trvání odběru nad 12 minut není možné použít odebranou krev k výrobě trombocytového přípravku, při odběru krve trvajícím více než 15 minut není možné krev použít na výrobu plazmy pro klinické použití nebo pro farmaceutické zpracování. Po skončení odběru se odběrová hadička uzavře (buď provizorně tlačkou, nebo sterilním svárem) a jehla se vytáhne ze žíly dárce. Po odběru je třeba přelepit a dobře stlačit místo vpichu. Pokud nebyl vak s odebranou krví definitivně uzavřen při ukončení odběru, uzavře se sterilním svárem co nejdříve. Dárce by měl zůstat v klidu až do stabilizace oběhu (pár vteřin navíc na odběrovém křesle lze jen doporučit).

1.3.2 Odběry jednotlivých složek krve, aferéza

Pomocí specializovaných přístrojů (separátorů krevních složek) je možné v mimotělním oběhu odebíranou krev ihned po odběru rozdělit na jednotlivé složky, potřebnou složku schraňovat a všechny ostatní složky dárci vracet. Předpokladem odběru (aferézy) je dobrý žilní přístup a průběžná antikoagulace odebírané krve (používají se roztoky na bázi citronanu sodného). Přístroje fungují buď v kontinuálním (krev se průběžně odebírá, rozděluje na jednotlivé složky a vrací), nebo v intervalovém, diskontinuálním režimu (krev se odebere do rezervoáru, rozdělí na jednotlivé složky a některé z nich se následně vrací dárci). Separace krevních složek je obvykle založena na centrifugaci nebo centrifugaci v kombinaci s membránovou filtrací (některé přístroje na separaci plazmy). Separace v diskontinuálním režimu bývá pomalejší a obvykle vyžaduje větší mimotělní objem krve, stačí však jednožilní přístup. Při kontinuálním režimu je obvykle menší extrakorporální objem krve a separace bývá rychlejší, je však nutný dvojnásobný žilní přístup (eventuálně přístup kapacitní dvojcestnou kanylou). Moderní přístroje s kontinuální separací mívají i lepší účinnost separace a produkty bývají méně kontaminovány jinými buňkami.

V závislosti na celkovém krevním objemu a parametrech krevního obrazu je od jednoho dárce možné získat i více produktů nebo více terapeutických dávek téže složky – mezi standardní protokoly patří plazmaferéza, tj. odběr několika jednotek plazmy (2–3krát 250 ml), trombocytaferéza, tj. odběr jedné či více jednotek trombocytů (1–3krát po 200 × 10^9 trombocytů), erytrocytaferéza, tj. odběr 1–2 jednotek erytrocytů, nebo kombinace odběru jednotlivých složek (tzv. multikomponentní dárcovství). Podle typu a množství odebírané složky trvá odběr technikou aferézy mezi 30–80 min. Odebrané množství při kombinovaných odběrech se řídí podle odebrané složky – v žádném případě nesmí být odebráno více než 13 % vypočteného cirkulujícího objemu, aniž by byla podána i. v. náhrada. Rovněž intervaly mezi jednotlivými odběry se řídí podle odebrané složky, přičemž se vždy musí pamatovat na riziko selhání návratu odebrané krve a přístrojový odběr může být proveden nejdříve za měsíc po odběru plné krve.

1.3.3 Komplikace odběru

Odběry plné krve jsou provázeny komplikacemi asi v 0,5–1 % případů. Nejčastěji jde o modřinu v místě vpichu nebo o oběhovou reakci (kolaps) dárce po odběru, kdy dárci hrozí zranění po případném pádu. Výjimečně může dojít k alergické re akci na použitou dezinfekci nebo k poškození nervově-cévního svazku s případnými parestéziemi při vpichu.

Při přístrojových odběrech dochází poměrně často k drobným parestéziím (brnění prstů, trnutí jazyka a rtů) v důsledku snížení hladiny ionizovaného kalcia. Reakce obvykle odezní při zpomalení návratové rychlosti a podání kalcia (obvykle stačí perorálně), vzácně však může dojít k celkovým křečím, případně i ztrátě vědomí. Důležité je poučit dárce, aby i minimální projevy hypokalcemie včas hlásil. Riziko oběhové reakce lze u přístrojových odběrů snížit volbou vhodné odběrové rychlosti. Při přístrojových odběrech hrozí riziko technické komplikace při poruše přístroje či nesprávné manipulaci (hemolýza v přístroji, vniknutí vzduchu do soupravy, záměna protisrážlivých roztoků ap.). Moderní přístroje řadu kritických parametrů kontrolují, dohled nad odběrem ale musí mít kvalifikovaný a zkušený pracovník.

1.3.4 Pozdní a dlouhodobé následky

Odběr krve a jejích složek je dárci obvykle velmi dobře tolerován. Odebrané bílkoviny krevní plazmy a krevní destičky se nahrazují po odběru plné krve, plazmaferéze nebo trombocytaferéze v průběhu 2–3 dní. Limitujícím faktorem pro obnovu erytrocytů jsou zásoby a dodávka železa (při odběru plné krve se ztratí cca 250 mg železa). K poklesu zásob železa může dojít i při intenzivních plazmaferézách (odstraňuje se transferin). K úpravě počtu erytrocytů dochází obvykle během 30–60 dní s velkým individuálním kolísáním. Paušální substituce železa u dárců krve se nedoporučuje, neschopnost kompenzovat ztrátu přirozeným způsobem by měla vést ke hledání příčiny. Po zahájení pravidelných odběrů plné krve dochází často ke kompenzatorní aktivaci erytropoézy s tendencí ke zvýšení počtu erytrocytů a s návratem na výchozí hodnoty cca po 1–2 letech pravidelného dárcovství. S výjimkou ztrát železa nebyly žádné dlouhodobé následky u dárců krve nebo jejích složek prokázány. K dlouhodobým změnám bílkovinného spektra při plazmaferéze obvykle nedochází, pokud objem odebrané plazmy nepřevyšuje 25 litrů za rok. Při intenzivní plazmaferéze však dochází k poklesu hladin bílkovin s krátkým poločasem včetně např. imunoglobulinů. Časté venepunkce, zejména venepunkce silnými jehlami spojené s delším trváním odběru při aferéze, zatěžují žílu v místě vpichu (mohou vést ke ztluštění cévní stěny či „vymizení“ žíly).

1.4 Zpracování odebrané krve a jejích složek

Krev a její složky se po odběru zpracovávají na transfuzní přípravky nebo surovinu pro další výrobu. Při zpracování je třeba dodržovat zásady správné výrobní praxe a postupovat tak, aby bylo minimalizováno riziko sekundární kontaminace. Zpracování na transfuzní přípravky standardně probíhá v uzavřeném systému (volba vhodně konfigurovaných odběrových sestav, použití sterilní svářečky).

1.4.1 Odběry plné krve

Před zpracováním standardního odběru plné krve se doporučuje stabilizovat teplotu zpracovávané krve, zpracování je pak standardnější (pokud budou vyráběny trombocyty, neměla by teplota klesnout pod 20 °C) a ponechat krev v klidu alespoň 1 hodinu (může dojít k fagocytóze mikrobiálních agens při kontaminaci odebrané krve při odběru). Zpracování odebrané krve zahrnuje obvykle centrifugaci a následnou separaci oddělených složek; přesný postup je dán zamýšleným použitím a může zahrnovat následující kroky:

Deleukotizace plné krve. Odebranou krev je možné před dalším zpracováním deleukotizovat filtrací přes speciální filtry (časový odstup od odběrů, teplota při filtraci a přesný postup se řídí pokyny výrobce). Výhodou postupu je relativní jednoduchost, nevýhodou ztráta trombocytů (není možné následně vyrábět přípravky trombocytů). Relativní nevýhodou mohou být výhrady zpracovatele plazmy k použitému postupu (při filtraci může dojít k částečné aktivaci koagulace).

Při centrifugaci odebrané plné krve se jednotlivé složky krve rozdělí podle specifické hmotnosti. Předpokladem úspěšného rozdělení jednotlivých krevních složek je dobré vyvážení centrifugy, volba vhodného přetížení, rychlosti otáčení, rychlosti náběhu i brzdění a kvalitní centrifuga (dynamické vyvážení se během centrifugace mění, centrifuga nesmí vibrovat při dobrzďování). Při vysokoobrátkové (hard-spin) centrifugaci (cca 4000–5000 g) se během 10–15 min oddělí plazma, buffy-coat (tenká vrstvička leukocytů a trombocytů) a erytrocyty. Tyto složky je možné od sebe oddělit kontrolovaným tlakem na vak. Oddělený buffy-coat obsahuje cca 2/3 výchozího množství leukocytů a trombocytů, plazma i erytrocyty jsou leukocyty i trombocyty kontaminovány relativně málo. Použití odběrového vaku s horní i dolní výpustí („top-bottom system“) umožní vytlačit erytrocyty spodem a plazmu horem (nezbytný je automatický lis), buffy-coat zůstane v odběrovém vaku a kontaminace erytrocytů i plazmy leukocyty či trombocyty se dále sníží. Izolovaný buffy-coat je možné použít pro výrobu trombocytových přípravků. Přivysokoobrátkové centrifugaci deleukotizované plné krve se od sebe oddělí erytrocyty a plazma (rozhraní nebývá stabilní), buffy-coat se nevytvoří.

Při nízkoobrátkové (soft-spin) centrifugaci (1000–1500 g po dobu 7–10 min) se z plné krve oddělí erytrocyty a „plazma bohatá na destičky“ použitelná pro další zpracování (separace trombocytů). Výhodou tohoto postupu je obvykle vyšší výtěžnost trombocytů, nevýhodou vysoká příměs leukocytů (v České republice se tento postup prakticky nepoužívá).

Výroba trombocytů z buffy-coatu. k výrobě se použije buffy-coat z jednoho nebo více odběrů plné krve (terapeutickou dávku pro dospělého lze vyrobit ze směsi 4 až 6 jednotlivých buffy-coatů spojených prostřednictvím sterilní svářečky) skladované při teplotě 20–24 °C až 24 hodin. Mírnou centrifugací se oddělí zbytkové erytrocyty a většina leukocytů, trombocyty se koncentrují v supernatantu.

Konečná úprava jednotlivých transfuzních přípravků. Oddělené erytrocyty se v případě potřeby deleukotizují filtrací a resuspendují v roztoku umožňujícím dlouhodobé skladování. K resuspenzi se nejčastěji používá izotonický roztok chloridu sodného s glukózou (zdroj energie), adeninem (metabolismus erytrocytů) a manitolem (stabilizace membrány) označovaný jako SAGM, dostupné jsou ale i jiné roztoky. Hematokrit se přidáním resuspenzního roztoku upraví obvykle na 0,50–0,70.

Oddělená plazma určená pro kliniku nebo průmyslové zpracování se rychle zmrazí (u plazmy pro klinické použití obvykle do 6 hodin, nejdéle však do 18 hodin od odběru, u plazmy pro průmyslové zpracování podle požadavků zpracovatele, nejdéle však 24 hodin od odběru). Časový odstup, v jakém se plazma po odběru oddělí od buněčných složek, ovlivňuje kvalitu plazmy a riziko aktivace koagulace. Samotné zmrazování plazmy musí probíhat rychle, aby během krystalizační fáze nedošlo k denaturaci a inaktivaci koagulačních faktorů – vyžaduje se zmražení na teplotu –30 °C v jádře během maximálně 1 hodiny. K tomu jsou určeny zmrazovače s dostatečným odvodem tepla z vaku s plazmou.

Trombocyty vyrobené z buffy-coatu se obvykle při výrobě deleukotizují filtrací, výhodné je nahradit část plazmy, a snížit tak riziko nežádoucích účinků (běžné resuspenzní roztoky obsahují chlorid sodný, citronan sodný a octan sodný).

Kryoprecipitace. Při postupném tání zmrazené plazmy zůstává při teplotách do 10 °C nerozpuštěna podstatná část fibrinogenu, fibronektinu a von Willebrandova faktoru (vWf) s faktorem VIII. Toho lze využít při jejich koncentraci. Opatrnou centrifugací lze oddělitkryoprotein obsahující cca 70 % výchozího fibrinogenu, faktoru VIII a vWf od zbytkovéK-plazmy (= plazma bez kryoproteinu). Kryoprotein i K-plazma se po oddělení rychle zmrazí. V České republice se kryoprotein a K-plazma vyrábějí jen výjimečně.

1.4.2 Přípravky z aferézy

Přípravky a krevní složky odebrané technikou aferézy obvykle nevyžadují další úpravy. V některých situacích je třeba odebrané krevní složky následně rozdělit, eventuálně resuspendovat (např. při výrobě více jednotek trombocytů), u starších typů přístrojů se případná deleukotizace provádí dodatečnou filtrací. Tyto úpravy by měly být provedeny ve funkčně uzavřeném systému (preformovaná sestava nebo sterilní svaření). Při plazmaferéze a určení plazmy pro průmyslové zpracování není vždy nutné odebírat plazmu do transfuzního vaku, lze použít i plastové lahve (dle požadavků zpracovatele) a odběrový systém nemusí být „uzavřený“. Při zmrazování většího objemu plazmy je třeba přizpůsobit zmrazovací postup tak, aby byly zaručeny požadované parametry.

1.4.3 Dodatečné úpravy transfuzních přípravků

U transfuzního přípravku je možné dodatečně upravit objem či koncentraci účinné složky, případně transfuzní přípravek rozdělit na menší, dělené, resp. pediatrické jednotky (zejména pro použití v neonatologii). Pro odstranění zbytkové plazmy obsažené v přípravcích erytrocytů nebo trombocytů je možné přípravek promýt a plazmu nahradit fyziologickým nebo náhradním roztokem (při použití fyziologického roztoku je nutné zkrátit exspiraci i při práci v uzavřeném systému!). Promytí však obvykle vede i ke ztrátě účinné složky. Také deleukotizaci filtrací je možné provést dodatečně, a to buď na transfuzním oddělení, nebo u lůžka nemocného. Účinnost dodatečné deleukotizace je vždy omezena, část leukocytů se rozpadla již před deleukotizací a jejich rozpadové produkty se neodstraní. Účinnost deleukotizace u lůžka je navíc omezena nestandardností provedení a nemožností laboratorní kontroly (chybí vzorek). Při deleukotizaci u lůžka hrozí i hypotenzní reakce u příjemce vyvolaná aktivací bradykininu na deleukotizačním filtru (vzhledem k velmi krátkému poločasu bradykininu reakce nehrozí při filtraci provedené předem).

1.4.4 Postupy zvyšující bezpečnost transfuzních přípravků

Karanténa plazmy. Dlouhodobá stabilita plazmy při –25 °C umožňuje zavést do její výroby/skladování režim karantény. V praxi to znamená, že plazma je ke klinickému použití uvolněna až po té, co je prověřeno, že dárce byl v odstupu minimálně 6 měsíců od původního odběru znovu odebrán, vyšetřen a shledán negativním v předepsaných testech infekčních markerů (HIV, HBV, HCV). Překlene se tak období sérologické negativity čerstvě infikovaného dárce.

Prevence TRALI (akutní plicní selhání vázané na transfuzi, Transfusion Related Acute Lung Injury). Výskyt TRALI se klade do souvislosti s anti-HLA nebo anti-HNA protilátkami v podávané plazmě, riziko je pravděpodobně možné snížit výběrem dárce plazmy pro klinické použití (plazma od mužů, od žen do té doby bez gravidity, negativita anti-HLA protilátek apod.) a řada ZTS v České republice některý způsob výběru dárce plazmy pro klinické použití aplikuje.

Bakteriální screening u trombocytů. Riziko bakteriální kontaminace je u trombocytů dáno zejména skladováním při teplotě 20–24 °C. V některých zemích byla proto zavedena povinná kultivace přípravků před výdejem nebo jiné techniky detekce proliferujícího mikrobiálního agens. Uvádí se, že účinnost kultivačních technik je asi 50%.

Protiinfekční ošetření transfuzních přípravků (inaktivace nebo redukce patogenů). Kromě bakteriálního screeningu se u trombocytů využívá schopnosti riboflavinu nebo psoralenů v kombinaci s UV zářením alterovat nukleové kyseliny (DNA, vent. RNA) a tím zabránit proliferaci přítomného infekčního agens. Vzhledem k tomu, že částečná alterace destičkových funkcí spojená s protiinfekčním ošetřením ve svém důsledku vede k podávání vyšších dávek trombocytů, není stanovisko k inaktivaci patogenů v trombocytových transfuzních přípravcích t. č. jednotné.

U plazmy lze kromě karantény využít ošetření metylenovou modří, která denaturuje DNA/RNA (nevýhodou je částečná alterace koagulačních faktorů), nebo solvent-detergentního ošetření známého z výroby krevních derivátů (nevýhodou je „poolování“ plazmy). Všechny uvedené postupy (včetně karantény) se t. č. považují za srovnatelně efektivní.

Patogen-inaktivační techniky použitelné u erytrocytů (založené na použití derivátů psoralenu) jsou t. č. ve vývoji, eventuálně v klinickém zkoušení.

Ozáření. K prevenci potransfuzní reakce štěpu proti hostiteli (TA-GvHD) je možné transfuzní přípravek ozářit gama zářením v dávce 25–50 Gy. Tím se zablokuje proliferační aktivita lymfocytů kontaminujících transfuzní přípravek a po jejich podání příjemci nemůže dojít k jejich blastické transformaci a proliferaci. Po ozáření je třeba zkrátit exspiraci erytrocytů na maximálně 14 dní, exspirace trombocytů se nemění, plazma se obvykle ozařuje po rozmražení, tj. před podáním.

1.4.5 Označování

Označování transfuzních přípravků je v České republice standardizováno. Štítek musí obsahovat:

• identifikaci výrobce (zařízení transfuzní služby),

• název a číslo transfuzního přípravku (zahrnuje identifikaci výrobce, vročení, číslo odběru a číslo porce),

• imunohematologické údaje (minimálně krevní skupinu AB0/RhD),

• údaj o množství, datum odběru a datum exspirace,

• záruku vyšetření/negativity infekčních markerů,

• informaci o použitých roztocích,

• pokyny pro skladování a aplikaci.

Požadavky na označování suroviny pro další výrobu obvykle určuje její zpracovatel.

1.5 Vyšetření odebrané krve a jejích složek

V odebrané krvi a jejích složkách se vyšetřují základní imunohematologické parametry a dále markery nejvýznamnějších infekčních chorob přenosných krví. Vzorek na vyšetření se obvykle získává v souvislosti s vlastním odběrem.

Kvalita transfuzních přípravků se ověřuje kontrolou obsahu účinných a nežádoucích složek na statistickém principu, rozsah kontroly stanovuje závazný předpis. Požadavky na kontrolu suroviny pro další výrobu stanovuje zpracovatel. Namátkově se ověřuje účinnost dezinfekce místa vpichu.

1.5.1 Imunohematologické vyšetření

V krvi a jejích složkách odebraných pro transfuzní účely se vždy vyšetřuje krevní skupina AB0 a RhD. Při prvním odběru u daného dárce se vyšetření krevní skupiny provádí dvojmo, optimálně ze dvou vzorků, vyšetřena musí být jak přítomnost antigenů A, resp. B na erytrocytech, tak přítomnost aglutininů anti-A, resp. anti-B v séru/plazmě dárce. U opakovaných dárců krve se krevní skupina AB0/RhD vyšetřuje zjednodušeným postupem a výsledek se kontroluje s dokumentací. U opakovaných dárců se doporučuje vyšetřit Rh fenotyp a přítomnost antigenu K (Kell systém), eventuálně další antigenní systémy. Při každém odběru se vyšetřuje přítomnost nepravidelných protilátek proti erytrocytům screeningovým testem se směsí dvou až tří diagnostických erytrocytů obsahujících nejvýznamnější antigeny nepřímým antiglobulinovým testem.

1.5.2 Infekční markery

Minimální rozsah vyšetření i vyšetřovací algoritmus jsou dány evropskou legislativou a zahrnují screeningové vyšetření protilátek proti HIV 1/2 (anti-HIV), protilátek proti HCV (anti-HCV) a povrchového antigenu HBV (HBsAg). Povinný panel vyšetření je v České republice rozšířen o vyšetření antigenu p24 HIV (kombinovaný test) a vyšetření protilátek proti původci syfilis (Treponema pallidum). Asi 1/3 zařízení v České republice vyšetřuje i antigen HCV kombinovaným testem (HCV Ab/Ag). V případě reaktivity některého z vyšetření se vzorek vyšetřuje v dubletu, při opakované reaktivitě není povoleno použít transfuzní přípravky ani surovinu pro další zpracování z daného odběru. Konfirmační vyšetření opakovaně reaktivních vzorků je v České republice povinné a je centralizováno do národních referenčních laboratoří. Pozitivní výsledek vyšetření infekčních markerů se vždy oznamuje dárci a zároveň se zpětně ověřuje osud transfuzních přípravků i suroviny pro další zpracování pocházejících z předchozích odběrů téhož dárce (look-back). K jednotlivým odběrům jsou na ZTS uchovávány archivní vzorky pro případné zpětné vyšetření v případě pochybnosti či zjištění sérokonverze u dárce při následujícím odběru. Postup vyšetření infekčních markerů popisuje podrobněji například Doporučení STL2009_05.

Délka „infekčního okna“, tedy období, po které je sérologický nález negativní u infikovaného dárce, se pro HIV odhaduje na 8–10 dní, pro HBV cca 50–60 dní a pro HCV až 90 dní (při použití testu HCV Ab/Ag cca 60 dní). U HBV k tomu přistupuje riziko úniku detekce u nosičů s velmi nízkým titrem HBsAg a při mutaci viru s nepřítomností HBsAg. Vzhledem k epidemiologické situaci lze tedy pro Českou republiku odhadnout zbytkové riziko nezjištěné infekce HBV nebo HCV u dárce krve na 1/250 000–300 000 odběrů a pro HIV na 1/2–5 milionů odběrů.

Délku „infekčního okna“ je možné zkrátit vyšetřením nukleových kyselin daného infekčního agens (Nucleic Acid Testing – NAT). Toto vyšetření prováděné v individuálním vzorku nebo ve směsi až 96 vzorků, zaměřené zejména na HCV (eventuálně HIV), bylo již přidáno do vyšetřovacího algoritmu v řadě zemí. Praktický přínos je však v zemích se stabilizovanou epidemiologickou situací nižší, než se očekávalo (zejména u HBV), NAT-pozitivní/sérologicky negativní vzorek lze u HCV či HBV podle zahraničních údajů očekávat s četností 1/1–3 miliony vyšetřených (u HIV ještě vzácněji). Vyšetření na úrovni nukleových kyselin je povinnou součástí vyšetřovacího algoritmu u plazmy určené pro výrobu krevních derivátů.

Podle epidemiologické situace je vyšetření infekčních markerů v některých zemích rozšířeno, ve středomořské oblasti se sezonně vyšetřuje infekce WNV (West Nile Virus), v zemích s četnými kontakty se zámořím HTLV I/II.

1.5.3 Kontrola obsahu účinných a nežádoucích složek

Kvalita transfuzních přípravků je ověřována namátkovou kontrolou, kterou by měl provádět výrobce tak, aby množství kontrolovaných vzorků a způsob výběru vzorků dávaly přiměřenou jistotu, že veškerá produkce odpovídá stanoveným kritériím. Parametry, které je u jednotlivých transfuzních přípravků nutné kontrolovat, stanovuje závazný předpis. Vzhledem k objemu produkce ZTS běžných v České republice většina výrobců při vzorkování respektuje jednoduchá pravidla doporučená v Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components Rady Evropy (to znamená, že vyšetřuje deset, resp. čtyři přípravky měsíčně s tím, že 90 %, resp. 75 % výsledků musí odpovídat stanoveným požadavkům).

1.6 Propuštění transfuzního přípravku a suroviny pro další zpracování

Jako „propuštění“ se označuje konečné rozhodnutí, že přípravek nebo surovina vyrobené z lidské krve splňují předepsaná kritéria kvality i bezpečnosti a jsou způsobilé k dalšímu použití. Při propouštění se ověřuje, že dárce splňoval daná kritéria, odběr a zpracování proběhly bez závad, výsledky laboratorních vyšetření odpovídají požadavkům, označení hotových jednotek je správné. Propustit transfuzní přípravky a surovinu pro další zpracování může pouze „kvalifikovaná osoba“ splňující požadavky na vzdělání a praxi stanovené zákonem.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Transfuzní lékařství.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.