Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., JUDr. Jan Mach a kolektiv

LEGE ARTIS V MEDICÍNĚ

EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK

Recenze:
Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5372. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Glezgová
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 232
1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2013

ISBN 978-80-247-5126-9

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-8889-0 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8890-6 (ve formátu EPUB)

Editoři velice děkují prof. MUDr. Janu Petráškovi, DrSc. za jeho mimořádný a vysoce odborný i osobní přístup, kterým napomohl nejen vzniku této publikace, ale i publikací předchozích v ediční řadě Celoživotního vzdělávání lékařů České lékařské komory. Tvůrčí a laskavý přístup pana profesora dává publikaci poctivou recenzní garanci, ale i jednoznačný tvůrčí přínos.

Velké díky patří též Mgr. Heleně Glezgové za mimořádné profesní i lidské nasazení, bez kterého by tato publikace nevznikla.

Hlavní editoři

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

JUDr. Jan Mach

Autorský kolektiv

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Praha

Prof. JUDr. Dagmar Císařová, DrSc. – Právnická fakulta, Univerzita Karlova, Praha

doc. MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D. – Odbor lékařské posudkové služby, Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc. – LEVRET s.r.o., Praha

MUDr. Rostislav Čevela – Odbor lékařské posudkové služby, Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. – Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče Fakultní nemocnice Motol, Praha

Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Fakulta humanitních studií, Univerzita Karlova, Praha

Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc. – Neurologická klinika, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc. – I. chirurgická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Praha

Mgr. Bc. Miloš Máca – právní kancelář, Česká lékařská komora, Praha

JUDr. Jan Mach – právní kancelář, Česká lékařská komora, Praha

Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc. – Klinika plastické chirurgie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Nemocnice Na Bulovce, Praha

MUDr. Mgr. Dita Mlynářová – právní kancelář, Česká lékařská komora, Praha

Prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc. – Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – III. chirurgická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Fakultní nemocnice Motol, Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. – Revmatologický ústav, Praha

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Česká lékařská komora, Praha

Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. – Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Praha

MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. – Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

JUDr. Olga Sovová, Ph.D. – Ústav sociální práce, Univerzita Hradec Králové

Doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Praha

JUDr. Jan Vondráček – Národohospodářská fakulta, Vysoká škola ekonomická, Praha

Prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. – Sexuologický ústav, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Praha

MUDr. Mgr. Dagmar Záleská – právní kancelář, Česká lékařská komora, Praha

Prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., FCMA – Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a Fakultní nemocnice Motol a Klinika neurochirurgie, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Předmluva

Medicína – věda i umění

Přírodní zákony sice mají všeobecnou platnost, avšak jednou z nejdůležitějších biologických zákonitostí je individualita každého jedince. Tedy skutečnost, že až na výjimky jsou všichni živočichové i lidé rozdílnými bytostmi. Každý člověk je jiný a různým způsobem reaguje na poškození zevními vlivy, na infekci, na psychickou zátěž, ale třeba i na léčebnou snahu nás lékařů. Nic neplatí absolutně, vždy existující výjimky potvrzující pravidla a i výsledky těch nejmodernějších vědeckých studií mají podobu pouhé větší či menší pravděpodobnosti. A právě proto je, a snad i navždy zůstane, medicína kouzelnou směsí kauzální vědy a umění, kterou lze jen stěží vměstnávat do předem připravených škatulek.

Skutečnost, že medicína je současně lékařskou vědou i uměním, dobře ilustruje termín lege artis, jehož výkladu je věnována tato kniha. Termín, který je v souvislosti s hodnocením správnosti a úspěšnosti diagnostického a léčebného procesu široce užíván odborníky i laiky. Lex = zákon, ars = umění, čili „lege artis“ znamená „podle zákona umění“. Pouhým překladem do češtiny můžeme tedy uvést na pravou míru rozšířený omyl, že správný, tedy lege artis postup musí vždy vést k léčebnému úspěchu. To pochopitelně není pravda. I když lékař postupuje podle současných poznatků vědy, maximálně se snaží a pracuje podle svého nejlepšího vědomí a svědomí, i přesto může pacient špatně dopadnout. A naopak to, že navzdory všeobecnému očekávání operace či jiný zákrok špatně skončí, nemusí nutně znamenat, že lékař postupoval chybně, že něco zanedbal, že porušil některou svoji povinnost.

Z individuality každého pacienta vyplývá, že veškeré léčebné standardy, které souvisejí s rozhodováním, zda lékař postupoval lege artis, či nikoliv, mohou mít pouze podobu doporučení, od kterých je možné se v důvodných a zdůvodněných případech odchýlit, a nikoliv exaktní platnost výjimky nepřipouštějícího zákona. Pokud by bylo možné nastavit přesná pravidla, pak by z medicíny zmizela ta část povyšující ji z vědy na umění a nemocné lidi by mohly léčit dobře naprogramované počítače.

Postup lege artis však v sobě zahrnuje nejenom možnost odchýlit se v zájmu pacienta od doporučených postupů, ale v případě správného pochopení zohledňuje i konkrétní situace a podmínky, za kterých je lékařská péče poskytována. Tedy, jaké měl v dané chvíli ten který lékař možnosti. Jinak přece vypadá optimální postup ve všední den dopoledne na specializované klinice a jinak při noční službě v okresní nemocnici, na pohotovosti nebo dokonce při poskytování první pomoci někde v polních podmínkách. A právě z této rozdílnosti vyplývá další, občas žel porušovaná samozřejmost, že práci lékaře může posuzovat pouze lékař, a to lékař stejné odbornosti, který přihlédne k podmínkám, jaké měl v daný okamžik jeho kolega k dispozici, a zohlední to, jak se případ jevil v době, kdy tento lékař často ve stresu a pod časovým tlakem přijímal svá rozhodnutí.

Lékaři jako nejkvalifikovanější zdravotničtí profesionálové logicky nesou plnou zodpovědnost za důsledky svých rozhodnutí. Má-li tomu tak být, pak v zájmu bezpečnosti pacientů musejí být při svém rozhodování o odborných otázkách léčby zároveň zcela nezávislí. Zní to jako samozřejmost, ale v reálném životě je to bohužel často trochu jinak. Profesní autonomii lékařů v současnosti stále častěji omezují rozhodnutí manažerů, kteří jsou často ekonomové, medicíně vůbec nerozumí, a tedy nenesou vůči zdraví pacientů žádnou odpovědnost. Ta zůstává stále na bedrech lékařů, kteří by se, když už ne kvůli etickým ohledům na své pacienty, tak alespoň z vlastního pudu sebezáchovy, nikdy neměli nechat dotlačit k tomu, aby bez jasného právního podkladu nějak omezovali kvalitu, dostupnost a bezpečnost lékařské péče.

Lékaři se dnes ale ocitají také pod stále tvrdším tlakem zdravotních pojišťoven. Pojišťovny i politici se prostřednictvím penalizací na jedné straně a finančních bonifikací na straně druhé snaží přinutit lékaře, aby omezovali nároky pacientů. Úhradové a regulační mechanismy jsou často v příkrém rozporu s pravidly lékařské etiky a prakticky vylučují postup v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy. Nemusí se nám to líbit, ale je to realita. A také proto považuji za velmi důležité, že se právníkům České lékařské komory podařilo prosadit do zákona o zdravotních službách jako definici lege artis postup, který je v souladu s uznávanými pravidly lékařské vědy a respektuje nejen individualitu jednotlivého pacienta, ale také podmínky a možnosti, které má lékař v konkrétní situaci k dispozici.

Problematika lege artis postupu v medicíně je velmi složitá, komplikovaná úměrně tomu, jak promiskue je tento pojem běžně používán. Doufám, že kniha vydaná Českou lékařskou komorou, kterou právě držíte v ruce, vám pomůže se v této problematice lépe zorientovat. Kolektiv špičkových odborníků, kteří svými názory do knihy přispěli, je podle mého názoru toho nejlepší zárukou.

S kolegiálním pozdravem

MUDr. Milan Kubek

prezident České lékařské komory

Úvod

Lege artis medicinae – náležitá úroveň zdravotních služeb...

Předkládaná publikace je dalším dílem spojeným se sérií publikací na téma „Etika a komunikace v medicíně“. Tematika lege artis je v tomto ohledu hraniční, ale množství styčných témat jednoznačně převažuje, a proto jsme se opět rozhodli oslovit poměrně široký tým předních odborníků z různých vědních oblastí, aby společně sestavili dílo, které se bude problematikou lege artis v medicíně zabývat. Nejde o učebnici ani vyčerpávající dílo k danému tématu. Jedná se o monografickou publikaci, která skládá fakta, poznatky a názory významných reprezentantů daných oborů. Publikace je uvedena poměrně obsáhlou částí o právním vymezení a souvislostech lege artis ve smyslu „náležité úrovně zdravotních služeb“ tak, jak ji definuje zákon o zdravotních službách. Tato část je legislativní vymezení této problematiky a jeho souvislosti v klinické praxi. Druhá část je oborovým pohledem na danou problematiku. Není zde přehled všech medicínských oborů, protože to by bylo mimo možnosti této publikace. Třetí část publikace se zabývá problematikou lege artis v širších a obecnějších souvislostech – např. historických, etických a psychologických. Publikace tak představuje nejen odborně zajímavou, ale díky právní části i praktickou publikaci, která je vhodná pro lékaře všech odborností.

Pojem lege artis je v laické, ale i odborné společnosti často zúžen pouze na otázky léčby. Fakticky se ovšem vztahuje k otázkám komunikace s pacientem, diagnostice (v nejširším smyslu slova), léčbě, ale též i biomedicínskému výzkumu.

Faktická náplň pojmu lege artis je v procesu vývoje medicíny značně měnlivá. To, co bylo po desetiletí lege artis, může být během krátké chvíle překonáno. To, co bylo kdysi „špičkovou medicínou“, je překonáno a zapomenuto. Někdy dokonce zakázáno. Příčinou je především pokrok v oblasti medicínských znalostí a technologií. Jako příklad lze uvést moderní vyšetřovací metody, jako jsou CT, MR apod., které se v podstatě staly běžným standardem, a lege artis diagnostiku si bez nich v podstatě nelze představit. Za změnami v pohledu na lege artis problematiku stojí též změny v oblasti etických a šířeji společenských norem. Příkladem může být umělé přerušení těhotenství, které i v historii české legislativy a medicíny se doslova ze dne na den stalo z trestného činu postupem lege artis.

Zcela samostatnou a zajímavou je též otázka lege artis v lékařské komunikaci. V postupující technologizaci medicíny pacient ztrácí své postavení člověka a stává se objektem diagnostiky a léčby, která v řadě případů může proběhnout zcela bez kontaktu s lékařem. Pomalu se tak z medicíny vytrácí zcela elementární princip – kontakt lékaře s pacientem. Přibývající řada studií ovšem jasně prokazuje, že zcela prostý lidský kontakt může v medicíně udělat více než moderní složité technologie. Proto v odborné literatuře najdeme stále častěji otázku lege artis v lékařské komunikaci.

Jestliže pojem lege artis je vzhledem k času prakticky v neustálé proměně, jak je tomu v jiných ohledech? Můžeme říci, že lege artis je univerzálně platné alespoň v daný moment? Tedy, že je synonymem „špičkové medicíny“ v dané době? I tato otázka má svá zásadní úskalí.

Diagnostické a léčebné možnosti univerzitních/fakultních pracovišť a „periferních“ nemocnic nebo dokonce ambulancí jsou kvalitativně i kvantitativně odlišné. To, co je v univerzitních nemocnicích běžné nebo dosažitelné, může být pro lékaře v malé nemocnici mimo jakoukoliv možnost použití. Lege artis je tedy modifikováno nejen časem, ale též místem. Tato skutečnost neznamená, že zdravotní služby jsou někde „méně“ nebo „více“ lege artis, ale pouze vyjadřuje skutečnost, že pojem lege artis se odkazuje k tomu, zda byly zdravotní služby poskytnuty v daném čase a místě odpovídajícím, tedy náležitým způsobem. Lege artis se v tomto případě tedy stává „uměním možného“.

V tomto kontextu a zvláště v dnešní době nabývá problematika lege artis i dalšího, pro lékaře a pacienty velmi důležitého rozměru, který lze vyjádřit otázkou: „Kdo posoudí, zda daný postup byl proveden lege artis?“

V odborné, ale i laické veřejnosti lze v současné době pozorovat dva názorové extrémy. V idealistickém (spíše ovšem nerealistickém) pohledu je lege artis bez výhrady otázkou špičkové medicíny. Jestliže pacient není ošetřen v souladu s nejmodernějšími poznatky a nejmodernějšími metodami, je postup nutné považovat za non lege artis. Možnost takového přístupu by si bez pochyby přáli všichni pacienti i lékaři. Nicméně v reálném světě je tento požadavek doposud z oblasti science-fiction. Skeptický pohled na problematiku lege artis na druhou stranu říká, že postup lege artis stanovit prakticky nelze, protože nikdo nezná dokonale ex ante – tedy konkrétní podmínky a souvislosti výkonu, který lékař provádí, kromě lékaře samotného. Ten posuzuje daný stav s ohledem na danou situaci, stav a přání pacienta a samozřejmě dostupné možnosti a dané podmínky. Obě názorová stanoviska nelze v podmínkách současné společnosti akceptovat. Možnosti reálné definice lege artis postupů jsou ochranou jak pro lékaře, tak pro pacienta.

Praktikovaný konsenzus v řadě zemí světa je takový, že při definici lege artis je nutné zohlednit tři základní faktory: 1. aktuální medicínské poznání, 2. jeho dostupnost a 3. proveditelnost v místě a čase. Postupem lege artis se tak stává takový postup, který je v daném místě a čase proveden způsobem odpovídajícím možnostem dosažitelných prostředků moderní medicíny.

V praxi se tak stává, kromě samotného medicínského vymezení, velmi důležitá a v podstatě dnes již nezbytná právní definice lege artis.

Pojem lege artis je v České republice vyjádřen zákonnou definicí „náležitá odborná úroveň poskytování zdravotních služeb“. Její definici v zákoně o zdravotních službách potvrdil Ústavní soud nálezem ze dne 27. 11. 2012 tím, že je v souladu s ústavním pořádkem České republiky a odpovídá realitě. Lékař, s ohledem na individualitu pacienta a s jeho informovaným souhlasem – lze-li jej získat – volí nejvhodnější uznávaný medicínský postup. Přidrží-li se kteréhokoliv uznávaného postupu, splnil své profesní povinnosti a postupoval lege artis. Je-li nutné volit výjimečně jiný než obvyklý a uznávaný medicínský postup, je povinností lékaře odůvodnit ve zdravotnické dokumentaci případ, kdy se poskytování zdravotních služeb odchýlilo z individuálních důvodů od uznávaného medicínského postupu. Při posuzování práce lékařů je nutné brát ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Posuzovat činnost lékařů je nutné z pohledu ex ante – tak, jak se jevil stav lékaři v době, kdy rozhodoval o dalším postupu, nikoliv ex post – za situace, kdy výsledek je již znám. Limity úhrady zdravotních služeb dané zdravotně pojistnými plány zdravotních pojišťoven či úhradovou vyhláškou musí ustoupit požadavku postupovat při poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Prokáže-li poskytovatel, že limity dané úhradovou vyhláškou nemohl dodržet, měl-li postupovat na náležité odborné úrovni, nelze tyto limity uplatnit.

Problematika lege artis v medicíně je velmi rozsáhlá a složitá. Nicméně v případě reálného výkonu klinické medicíny je třeba zohlednit nutnost srozumitelné definice, která umožňuje, aby lékař v daných podmínkách věděl, jak má postupovat a co je v dané situaci lege artis, a na druhou stranu, aby i pacient v případě domněnky o pochybení toto mohl prokázat.

Doufáme, že překládaná publikace dobře poslouží lékařům, ale i všem odborníkům v oboru zdravotnictví.

Radek Ptáček, Petr Bartůněk, Jan Mach

Právní souvislosti

1 Lege artis jako náležitá odborná úroveň poskytování zdravotních služeb

Co je a co není lege artis a kdo to posoudí?

Jan Mach

„Čím váženější a pro život užitečnější je lékařské povolání, tím svobodnější musí být pro ty, kteří je vykonávají. Sluší se také, aby lékaři měli určité výsady při užívání svého umění, nesmějí být k ničemu nuceni, nic se jím nesmí nařizovat, vždyť jde o činnost posvátnou, jejímiž učiteli byli bohové a jež je předmětem snažení moudrých mužů; nesmí být otrocky podrobeno zákonům, nesmí být ovlivněno strachem ze soudu a jeho trestem.“

Tolik o lékařském umění, problematice lege artis a právní odpovědnosti lékaře antický klasik Lúkianos.

Jinak byla však státní moc vždy vůči lékařům spíše represivně dohlížitelská. Král Chamurappi 1792–1752 před Kristem, trestal například neúspěšné chirurgy velmi účinným zákazem další praxe – utětím ruky. Jan Lucemburský dal utopit svého lékaře, když neúspěšně léčil jeho oční chorobu. Friedrich II. dával vyplácet holemi své vojenské chirurgy, byla-li úmrtnost raněných vyšší.

Anglický judikát z roku 1938:

„Každá osoba, která začne vykonávat určitou profesi, se zavazuje, že při jejím výkonu bude postupovat s rozumnou mírou péče a schopností. Nezavazuje se, je-li advokátem, že za všech okolností vyhrajete váš případ a ani jako lékař se nezavazuje, že dosáhne vašeho vyléčení.“

Profesor Jirásek již před léty varoval, že:

„Běda bude pacientovi, až lékař přestane být sebevědomě odvážným a začne být právnicky opatrným.“

Samotný pojem lege artis budí mnohdy, zejména v případě jeho přesného jazykového výkladu, který je v rozporu s tím, jak se v praxi užívá, vášnivé diskuze i rozpaky.

Profesorka práva Dagmar Císařová upozorňuje, že jde o vágní a nepřesný termín:

„Zdá se však, že u výrazu lege artis jde o velmi vágní a nepřesný termín, který se stává slangovým.“

Profesor medicíny Pavel Pafko v časopisu Chirurgické rozhledy upozorňuje, že přeložíme-li pojem lege artis doslova do českého jazyka, je nesmyslné tázat se znalce nebo znaleckého ústavu, zda postup lékaře byl lege artis nebo non lege artis. Sám by odmítl na takovou otázku odpovídat. Přesto soudy i policie právě takto otázku znalcům a znaleckým ústavům kladou.

Profesorka Dagmar Císařová k pojmu lege artis uvádí:

„Pojem lege artis vznikl v dávných dobách, kdy byla medicína spíše uměním než exaktní vědou. Tomu napovídá i jeho doslovný překlad znamenající podle pravidel umění (míněno lékařského). Tradiční vztah mezi lékařem a pacientem byl nerovný. Lékař jednal dle svých znalostí v zájmu zdraví pacienta, pacient se vzhledem k rozdílu ve vzdělání a pochopení podstaty medicíny na rozhodování o své léčbě podílel jen minimálně. Řečeno dnešním slovníkem, lékař vystupoval extrémně paternalisticky. Tehdy též nebylo prakticky představitelné, aby výkon povolání lékaře podléhal právnímu přezkumu; v zájmu ochrany pacientů a pověsti lékařského stavu, však bylo závazným korektivem jednání každého lékaře povinnost postupovat dle určitých pravidel, kterými „lékařský cech“ kontroloval sám sebe. Obsahem pojmu lex artis je soubor těchto pravidel, často pocházejících z hippokratovské tradice, která se po staletí vyvíjela v rámci lékařské komunity, bez zásahu laické veřejnosti. V posledních desetiletích však došlo ke změnám, které byly u nás definitivně stvrzeny přijetím Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Výkon lékařství již nepodléhá jen seberegulaci v rámci profese, nýbrž podléhá právnímu přezkumu jako každé jiné povolání. Právní podmínky výkonu lékařství nevytvářejí pouze lékaři, nýbrž všichni občané. Lex artis, ona pravidla lékařského umění, stanovující, co je v lékařské profesi považováno za správný postup, nejsou právními normami. Ke směšování právních norem a pravidel lékařského umění přispívá skutečnost, že obsah obou těchto okruhů je takřka totožný. Lékař, který jedná non lege artis, jedná zpravidla též protiprávně, naopak lékař, postupující lege artis, postupuje zpravidla též v souladu s právem. Rozpory mezi okruhem právních povinností a okruhem lege artis však mohou existovat – zpravidla nikoliv v oblasti samotného provádění léčby.“

Bez ohledu na jazykový překlad pojmu lege artis do českého jazyka a jeho doslovný význam a přenesený význam v podobě, v jaké se v současné době zejména u soudů používá, je celkem nepochybné, že pod pojmem lege artis se vždy v Čechách v novodobé historii mínilo a míní odborně správný postup lékaře nebo jiného zdravotníka, který je v souladu s poznatky a pravidly lékařské vědy a uznávanými postupy v medicíně. Jeho legislativní vyjádření přesto má pro aplikační význam v praxi při posuzování právní odpovědnosti poskytovatelů zdravotních služeb i trestní odpovědnosti lékařů a dalších zdravotníků nesmírný význam. Soud totiž klade důraz na každé slovo uvedené v zákoně a případ je posuzován podle zákonné definice, která ukládá povinnost lékaři postupovat s náležitou odborností.

Znalci a členové znaleckých komisí, znaleckých ústavů se přesto často dostávají do svízelných situací, kdy na straně jedné mohou konstatovat, že celkový postup lékaře při léčbě pacienta byl odborně správný a byl v souladu s uznávanými poznatky a postupy, na straně druhé však došlo k dílčímu nezdaru, ať již při jednotlivém manuálním úkonu nebo při diagnostickém úsudku. Postup lékaře byl odborně správný, ovšem s dílčím odborným pochybením, nebo dílčím odborným nezdarem. Byl tedy lege artis nebo non lege artis? Ve snaze vyhnout se přímé odpovědi na takto přímou položenou otázku, se sami přední čeští soudní znalci snažili vytvořit jakýsi třetí pojem, který bude určitým kompromisem, mezi pojmem lege artis – tedy jasně odborně správný postup od počátku až do konce a pojmem non lege artis – tj. postup jednoznačně odborně chybný. Tak vznikl pojem vitium artis – nedostatek umění. Znalci tím chtěli soudci na otázku, zda postup byl odborně správný nebo odborně chybný, sdělit asi toto: Ano, postup lékaře byl v zásadě odborně správný, ale projevil se nedostatek zkušeností, vědomostí a umění v tom, že v některém dílčím postupu došlo k určitému odbornému nezdaru nebo odbornému pochybení, které nelze označit výslovně jako odborně chybný postup, ale spíše jako nezdar v důsledku nedostatečné erudice. Takovým nezdarem může být případ, kdy lékař, ač využil běžných diagnostických možností, nepomyslil na diagnózu, na kterou by zkušenější lékař patrně pomyslil, nebo při manuálním výkonu se nepodařilo provést jej tak dokonale, jak by to učinil zkušenější a erudovanější lékař. Konečně, některé špičkové chirurgické a neurochirurgické výkony se někdy v literatuře přirovnávají k výkonu houslového virtuosa a nelze od každého lékaře požadovat, aby byl virtuosem. Ve snaze na jedné straně se vyhnout hodnocení non lege artis a na druhé straně netvrdit, že celý postup byl lege artis, byla tedy nastolena tato třetí možnost, kdy nelze konstatovat porušení profesních povinností lékaře, ale lze konstatovat dílčí nezdar nebo dílčí pochybení v důsledku „nedostatku lékařského umění“. V praxi českých soudů však tento pojem nikdy akceptován nebyl. Otázka soudce zpravidla vždy směřovala k tomu, zda postup lékaře „byl či nebyl lege artis“. Pokud odpověď zněla, že postup byl „vitium artis“, znamenalo to, že nebyl lege artis, tedy, že došlo k porušení povinnosti poskytovat lékařskou péči s náležitou odborností. Nakonec se pojmu vitium artis přestalo používat a znalec či znalecká komise znaleckého ústavu se museli rozhodnout, zda se přikloní k tomu, že postup lékaře byl lege artis a dílčí nezdar byl přípustným rizikem výkonu lékařského povolání, které nelze označit za porušení profesních povinností lékaře, nebo zda šlo již o takové pochybení, které lze označit jako porušení profesních povinností a postup non lege artis.

Podmínkou právní odpovědnosti poskytovatele zdravotní služby je (až na výjimky) porušení právní povinnosti. Totéž platí (ovšem bezvýjimečně) v případě trestní odpovědnosti lékaře nebo jiného zdravotníka. V rozsudku soudu ani v obžalobě nemůže ovšem být pojem, který právní předpisy neznají – lege artis. Musí zde být uvedeno nějaké konkrétní ustanovení konkrétního zákona, které bylo porušeno, má-li být konstatováno porušení právní povinnosti poskytovatele zdravotní služby nebo jednotlivého zdravotníka. Konkrétní ustanovení konkrétního zákona se pak považovalo za právní základ pojmu lege artis.

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v ustanovení § 11 ukládal zdravotnickým zařízením poskytovat občanům zdravotní péči na úrovni současných poznatků lékařské vědy. Do roku 1990 se toto ustanovení považovalo spíše za proklamativní – ano, pacient má právo na to nejlepší, co lékařská věda ve světě zná. Případů, kdy soud v trestním nebo občanskoprávním řízení konstatoval, že postup zdravotnického zařízení byl v rozporu s touto povinností, bylo celkem málo. Velmi málo bylo rovněž případů trestního stíhání lékařů pro nedbalostní trestné činy při výkonu povolání. Případy, kdy lékař porušil své profesní povinnosti a kdy došlo k poškození pacienta, téměř nikdy nebyly medializovány a byly většinou řešeny prostředky pracovněprávními, např. přeložením lékaře na jiné pracoviště, svěřením méně odpovědných úkolů nebo i zákazem po určitou dobu operovat nebo samostatně pracovat, který se ovšem odehrál bez soudu v rámci pracovněprávních vztahů. Samozřejmě ve výjimečných případech docházelo i k trestnímu stíhání lékařů a k soudnímu řízení o náhradu škody na zdraví v případě, že znalec nebo znalecká komise konstatovali, že postup nebyl v souladu se současnými poznatky lékařské vědy. Zcela jiné povahy nabylo toto ustanovení po roce 1989, kdy se žaloby proti zdravotnickým zařízením o náhradu škody i případy trestního stíhání lékařů opíraly o definici, že postup zdravotnického zařízení musí být v souladu se současnými poznatky lékařské vědy. Žalobci poukazovali na to, že postup tedy musí být na té nejvyšší možné světové úrovni medicíny, bez ohledu na konkrétní podmínky, objektivní možnosti, či ekonomické limity. Zákonodárce proto považoval za nutné upravit definici lege artis tak, že do ní bylo vsunuto slůvko „dostupných“, takže povinnost zněla tak, zdravotnická zařízení jsou povinna poskytovat občanům zdravotní péči na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy. Tato definice přežívala až do 1. 4. 2012, kdy nabyl účinnosti nový zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb.

V roce 2001 byla Českou republikou ratifikována Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně), jejíž článek 4 ukládal povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Chybně se toto ustanovení článku 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně někdy vykládalo tak, že na jakoukoliv lékařskou péči o pacienta, musí být stanoven jakýsi závazný standard, který bude lékař povinen přesně dodržet. Tento výklad byl samozřejmě mylný, když ze samotné vysvětlující zprávy k článku 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně vyplývá, co je míněno povinností poskytovat zdravotní péči v souladu s profesními povinnostmi a standardy a co se za takové profesní povinnosti a standardy považuje. Nejsou to žádná závazná psaná pravidla, ale jsou to medicínou uznávané postupy, které vyplývají z učebnic lékařských fakult, z odborné literatury, z doporučení odborných společností, ze stanovisek profesních lékařských komor, z lékařských odborných kongresů apod. Je samozřejmé a článek 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně to plně respektuje, že může připadat v úvahu i několik možných odborných postupů, z nichž všechny budou v souladu s příslušnými profesními povinnosti a standardy. V zásadě jde o to, aby použité postupy nebyly již absolentní, tedy nebyly již medicínskou vědou a jejími poznatky překonané, zastaralé a nahrazené modernějšími uznávanými způsoby léčby a metodami na straně jedné a na straně druhé, aby nebylo překročeno, bez splnění náležitých právních podmínek, použití způsobu léčby a postupů, které dosud nejsou obecně přijaty a lze je použít pouze v rámci lékařského experimentu při dodržení všech pravidel, které v našich podmínkách stanoví zejména zákon o specifických zdravotních službách č. 373/2011 Sb.

V souvislosti s povinností postupovat v souladu s profesními povinnostmi a standardy uvažovalo jedno z minulých vedení Ministerstva zdravotnictví ČR, že komerčně objedná vytvoření profesních nadstandardů u soukromé firmy za několik set tisíc korun. Když jedna z lékařských fakult nabídla, že tutéž práci provede za poloviční cenu, oponovali někteří odborníci tím, že postačí vzít si učebnice lékařské fakulty nebo skripta pro postgraduální studium jednotlivých atestačních oborů a tato práce je vlastně „na stole“ – standardy tedy vlastně existují a žádný postup v naprosté většině případů nemůže být pro lékaře absolutně závazný. Snaha komerčně využít článku 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně tak, že by soukromá firma, za vysokou odměnu, vytvořila pro lékaře závazné standardy, tedy nevyšla.

V roce 2008 navrhovalo vedení Ministerstva zdravotnictví ČR pod vedením MUDr. Tomáše Julínka definici lege artis do nového zákona o zdravotních službách, která právníky zabývající se medicínským právem a zejména právníky České lékařské komory doslova vyděsila. Ač to patrně nebylo tak míněno, dávala by tato definice žalobcům do rukou mocnou zbraň proti lékařům a poskytovatelům zdravotních služeb. Navrhovaná definice vycházela z toho, že zdravotní služby musí být poskytovány v souladu s potřebami pacienta. Samozřejmě postup lékaře může být naprosto správný, odpovídat poznatkům lékařské vědy i uznávaným postupům, přesto pitevní protokol může být jasným důkazem o tom, že zdravotní služby nebyly poskytnuty v souladu s potřebami pacienta, aniž však lékař porušil jakoukoliv svou profesní povinnost. Každý lékař i každý soudní znalec ví, že taková situace může v praxi vždy nastat. Navrhovaná definice tedy znamenala jakousi objektivní odpovědnost poskytovatelů zdravotních služeb a lékařů za poskytnutou zdravotní péči. Česká lékařská komora od počátku namítala, že tato definice je „zcela maligní“ a může vést k úspěšným žalobám proti poskytovatelům zdravotních služeb, kteří postupovali zcela správně a nedopustili se žádného odborného pochybení.

Česká lékařská komora a její právní kancelář poukazovaly rovněž na obecně uznávaný judikát Nejvyššího soudu ČR z roku 2005, sp. zn.: 7 Tdo 219/2005 k pojmu non lege artis. Nejvyšší soud v něm zaujal stanovisko, že pouhá chyba v diagnóze sama o sobě neznamená ještě postup non lege artis, pokud se lékař přidržel uznávaných medicínských postupů a zásad. Za non lege artis lze považovat leda bezdůvodné nevyužití základních diagnostických metod, které byly v daném místě a čase dostupné a které lékař bezdůvodně nevyužil, ač jich využít měl a mohl. Nejvyšší soud však výslovně upozorňuje, že každý případ je nutné posuzovat z pohledu tzv. ex ante, tedy, jak se stav jevil lékaři v době, kdy rozhodoval o dalším postupu, nikoliv z pohledu ex post, za situace, kdy výsledek je již znám. Toto stanovisko Nejvyššího soudu převzaly do svých rozsudků i další senáty Nejvyššího soudu ČR a je v současné době obecně uznáváno. Česká lékařská komora navrhovala, aby právě toto rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR se stalo základem pro novou definici lege artis v novém zákonu o zdravotních službách. Návrh legislativy Ministerstva zdravotnictví ČR byl zcela jiný a stále vycházel z původní koncepce bývalého ministra Julínka. Na právním kolegiu ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc. se problematika této definice, za osobní účasti ministra, široce diskutovala a byl to sám ministr, který nakonec rozhodl navrhnout vládě v zákonu o zdravotních službách definici, která vycházela z návrhů České lékařské komory a měla svůj původ v rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR z roku 2005. Tato definice byla také do nového zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. zakotvena a zákonodárcem přijata.

Lze pozitivně hodnotit nahrazení pojmu lege artis adekvátním pojmem náležitá odborná úroveň a vyvážená zákonná definice tohoto pojmu.

Pojem náležitá odborná úroveň je v ustanovení § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách č. 372/201 Sb. definován takto:

„Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“

S pojmem náležitá odborná úroveň pak zákon o zdravotních službách dále pracuje tak, že ukládá jak poskytovatelům zdravotních služeb, tak všem zdravotnickým pracovníkům poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni. Ustanovení § 45 odst. 1 zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. stanoví:

„Poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb.“

Podle § 49 odst. 1 zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb., který stanoví povinnosti zdravotnického pracovníka pak:

„Zdravotnický pracovník je povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy.“

Proti této přijaté, podle mého názoru velmi reálné a vyvážené definici náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb (kterou obecně považují soudy za novou definici lege artis), vznesli námitku někteří právníci, zvláště z občanských sdružení, která mají ve svých stanovách ochranu lidských práv, a namítali, že tato definice odporuje Úmluvě o lidských právech a biomedicíně i Listině základních práv a svobod, neboť každý občan má právo na zdravotní péči na úrovni nejvyšších poznatků lékařské vědy a nelze odkazovat na konkrétní podmínky a objektivní možnosti toho kterého zdravotnického pracoviště. Tyto námitky akceptovali i někteří poslanci Parlamentu ČR a zahrnuli je do návrhu na zrušení některých ustanovení zákona o zdravotních službách, který projednávalo plénum Ústavního soudu ČR dne 27. 11. 2012. Ústavní soud k nové definici lege artis – tedy náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb – přijal jednoznačný nález, kterým plně potvrdil, že nová definice lege artis je zcela v souladu s ústavním pořádkem České republiky i s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně a hodnotil ji jako zcela adekvátní (Nález Ústavního soudu ze dne 27. 11. 2012, sp. zn.: Pl. 1/2012).

Občan – pojištěnec zdravotní pojišťovny má však podle § 13 odstavce 1 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, právo na úhradu zdravotních služeb poskytnutých na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy. Není tedy pravdou, že by právo občana-pojištěnce na tuto zdravotní péči bylo zrušeno a péče by se mu poskytovala pouze na takové úrovni, jak to dovolují poměry na konkrétním pracovišti. Naopak, pokud konkrétní pracoviště, kde je pacient momentálně hospitalizován či léčen, nemá potřebné vybavení či možnosti poskytnout vrcholnou léčbu, je jeho povinností, je-li to možné, přeložit pacienta na vyšší pracoviště, kde mu může být poskytnuta péče na úrovni dostupných poznatků lékařské vědy odpovídající jeho potřebám a zdravotnímu stavu, a tuto péči je zdravotní pojišťovna povinna uhradit. Právo pojištěnce na náležitou zdravotní péči na úrovni dostupných poznatků lékařské vědy tedy nebylo novou definicí lege artis nijak zrušeno, neboť důležité je, jakou zdravotní péči je zdravotní pojišťovna povinna uhradit, a zde je vycházeno nadále z původní definice zákona o péči o zdraví lidu, rozšířené v podstatě ve prospěch občana-pojištěnce.

Na jedné straně se tedy občan-pojištěnec může plným právem domáhat, aby mu byla v případě onemocnění poskytnuta péče na úrovni dostupných poznatků lékařské vědy a tato péče byla rovněž zdravotní pojišťovnou uhrazena. Na druhé straně při hodnocení konkrétního postupu lékařů a dalších zdravotníků ve zdravotnickém zařízení při léčbě pacienta je nutné vzít v úvahu konkrétní podmínky a objektivní možnosti, které zdravotničtí pracovníci v okamžiku, kdy rozhodovali o dalším postupu, měli, zda vůbec bylo možné pacienta v daném zdravotním stavu přeložit na vyšší pracoviště, zda by tím nebyl ohrožen jeho zdravotní stav, zda měli v daném případě možnost diagnosticky zjistit vše, co bylo třeba zjistit a okamžitě zakročit adekvátním způsobem k záchraně života či zdraví pacienta. Při hodnocení toho, zda v těchto chvílích splnili zdravotníci své profesní povinnosti či nikoliv, je pak nutné přihlížet ke konkrétním podmínkám a objektivním možnostem. Neznamená to však, že by zdravotní péči o pacienta hradila zdravotní pojišťovna pouze v rozsahu odpovídajícím konkrétním podmínkám a objektivním možnostem toho kterého poskytovatele zdravotních služeb. Také proto, s ohledem na toto ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, Ústavní soud nemohl hodnotit novou definici lege artis jako rozpornou s právy občana zakotvenými v Listině základních práv a svobod nebo v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně.

Co konkrétně vyplývá z pojmu lege artis

1. Lékař svobodně volí s ohledem na individualitu pacienta a s jeho informovaným souhlasem, je-li jej možné získat, vhodný uznávaný medicínský postup, který je v souladu s pravidly lékařské vědy. Zvolí-li lékař kterýkoliv z uznávaných postupů, postupuje lege artis. Nesmí jít o postup vědou již překonaný, ani o postup v praxi dosud nezavedený, leda v rámci lékařského experimentu, v souladu se zákonem o specifických zdravotních službách.

2. Lékař může zvolit v konkrétním případě, s ohledem na individualitu pacienta, jiný než obecně uznávaný medicínský postup, je-li to v zájmu pacienta důvodné. Svůj odlišný postup je pak povinen podrobně odůvodnit ve zdravotnické dokumentaci.

(K tomu viz ustanovení § 47 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb., které zní: „Poskytovatel je rovněž povinen v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb, odůvodnit ve zdravotnické dokumentaci případy, kdy se při poskytování zdravotních služeb odchýlil od uznávaného medicínského postupu.“)

3. Při hodnocení správnosti postupu lékaře je třeba brát ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Mezi tyto konkrétní podmínky a objektivní možnosti patří samozřejmě úroveň věcného a technického vybavení zdravotnického zařízení i možnosti personálního zajištění zdravotních služeb v daném místě a čase. Jiné možnosti má poskytovatel zdravotní služby na přední klinice ve všední den v pracovní době, jiné možnosti má malá nemocnice v noční době ze soboty na neděli. To je realita, kterou v současné době zákon uznává, ale i kdyby ji neuznával, nic by to na postavení pacienta v malé nemocnici v noční době ze soboty na neděli nezměnilo – změnilo by to jen možnost vyšší právní odpovědnosti lékařů, kteří dělali, co mohli, a přesto nemohli poskytnout v dané situaci péči na nejvyšší možné odborné úrovni. Je nutné brát v úvahu i počet pacientů a závažnost jejich zdravotního stavu v době, kdy lékař rozhodoval o dalším postupu u konkrétního pacienta, ale současně se musel věnovat i dalším pacientům, kteří byli rovněž ve vážném zdravotním stavu.

Kdo posoudí, zda odborný postup lékaře byl, či nebyl na náležité odborné úrovni?

Pacient či osoby pacientovi blízké mohou podat stížnost na postup poskytovatele zdravotních služeb tomuto poskytovateli a v případě nesouhlasu s jeho stanoviskem podat námitky, o kterých rozhoduje příslušný správní orgán – krajský úřad, v Praze Magistrát hlavního města Prahy. Je-li podána stížnost na nedostatečnou odbornost poskytnutých zdravotních služeb, může správní orgán stížnost postoupit k vyřešení České lékařské komoře, České stomatologické komoře nebo České lékárnické komoře, jde-li o lékaře, stomatologa nebo farmaceuta. Jde-li o jiné zdravotníky, u kterých není zřízena profesní komora, musí ji vyřešit sám. K vyřešení stížnosti může správní orgán stanovit vybraného odborníka nebo ustavit nezávislou odbornou komisi. Ústřední znalecká komise a územní znalecké komise jsou zákonem o zdravotních službách zrušeny.

Jde-li o stížnost na neodborný postup nebo neetické jednání lékaře, může být stížnost podána nebo příslušným orgánem předána k řešení České lékařské komoře. Podle disciplinárního řádu České lékařské komory směřuje-li stížnost proti odbornému pochybení lékaře, musí být pořízen odborný posudek. Odborný posudek může vypracovat odborník dané odbornosti s osvědčením k výkonu funkce vedoucího lékaře a primáře. Zpravidla však odbornou stránku případu posuzuje příslušná oborová komise vědecké rady České lékařské komory a z jejího posouzení pak vychází příslušný disciplinární orgán České lékařské komory.

Závažnější však je situace, je-li proti poskytovateli zdravotních služeb podána žaloba o náhradu škody nebo ochranu osobnosti. Ještě závažnější situace pak nastává, a tyto případy jsou v současné době téměř nejčastější, je-li na lékaře nebo jiného zdravotníka podáno trestní oznámení pro usmrcení z nedbalosti nebo ublížení na zdraví z nedbalosti. Je nutné podotknout, že v současné době trestní oznámení převažují nad občanskoprávními žalobami. Je tomu tak jednak proto, že v případě občanskoprávní žaloby nese náklady řízení případně neúspěšný žalobce (úhradu advokátních služeb, znalecké posudky, náhrada nákladů řízení protistraně), zatímco v trestním řízení nese veškeré náklady stát. Dalším důvodem je, že v některých případech lidé, kteří se domnívají, že lékař svým odborným pochybením způsobil jejich osobní neštěstí, si ani tak nepřejí náhradu škody jako „skalp lékaře“, protože pokud se něco nezdařilo, výsledek nebyl takový, jaký byl očekáván nebo někdo zemřel, musí zde být přece viník, a tím bývá zpravidla ošetřující lékař nebo lékař, který rozhodoval o odborném postupu a pacienta léčil.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Lege artis v medicíně.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.