Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. PhDr. Miroslav Orel a kolektiv

Psychopatologie

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 4982. publikaci

Spoluautoři:
PaedDr. Mgr. Věra Facová
prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D.
MUDr. Martin Kaláb
doc. MUDr. Pavel Koranda, Ph.D.
Jiří Šimonek – promovaný psycholog

Recenzoval:
prof. MUDr. Ján Pavlov Praško, CSc.

Ilustrace MUDr. PhDr. Miroslav Orel, použita kresba Leonarda da Vinci
Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Sojková
Sazba a zlom Milan Vokál
Formát ePub Milan Vokál
Zpracování obálky Michal Němec
Počet stran 264
Vydání 1., 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.
© Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Photo © Jiří Románek, Miroslav Orel

ISBN 978-80-247-7189-2 (ePub)
ISBN 978-80-247-7170-0 (pdf)
ISBN 978-80-247-3737-9 (print)

1. Krátké slovo na úvod

Na samém začátku si odpovězme na otázku – proč vznikla právě tato kniha, co obsahuje a komu je určena?

Naším záměrem bylo vytvořit stručnou a přehlednou publikaci, která přibližuje duševní poruchy čtivou formou, aniž by pomíjela poznatky současné vědy. Chceme čtenáře seznámit s náplní obecné a speciální psychopatologie a medicínským oborem psychiatrie, které se zabývají jak diagnostikou a klasifikací, tak terapií, prevencí a výzkumem psychických chorob, poruch a stavů. Snad tak rozptýlíme mnohdy přítomný magický, nejasný a tajemný háv, který v povědomí mnoha lidí obory zabývající se psychickými poruchami stále ještě mohou mít.

Kniha je určena především studentům psychologie, sociologie, pedagogiky, ošetřovatelství a dalších nemedicínských oborů apod. jako přehledný zdroj základních poznatků o duševních chorobách a stavech. Může posloužit také absolventům daných oborů nebo zájemcům z řad veřejnosti – k zopakování a usazení nebo rozšíření dříve známých poznatků. I „nepsychiatři“ (zejména v roli pečujících o nemocné) by měli mít základní informace jak o psychopatologických stavech, tak o jejich diagnostice a možné léčbě.

Jsme si vědomi, že naše publikace je určena především pro „nelékaře“. Považujeme nicméně za vhodné také uvést lékařské diagnostické a léčebné metody (včetně zástupců konkrétních medikamentů). I psycholog, sociální pracovník, speciální pedagog, fyzioterapeut, ošetřovatel a kdokoli jiný, kdo se s duševními poruchami setká, by o nich měl mít představu a měl by se orientovat v jejich základech (ačkoli nebude přímo diagnostikovat nebo léčit).

Vzhledem k neustálému přibývání nových poznatků ve všech vědních oborech (psychiatrii nevyjímaje) text zdaleka neobsahuje vše. Navíc je naším cílem skutečně přinést přehledný základ. Vycházíme přitom z platného soudobého klasifikačního systému MKN-10 (10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí).

Naším cílem je poskytnout stručný rámcový materiál o oboru, který prodělal a stále prodělává velké změny, a oslovit cílovou skupinu, pro kterou jsou informace o psychopatologii a psychiatrii potřebné, ale dostupné publikace jsou možná až příliš podrobné a obsáhlé.

Přejeme všem čtenářům, aby je studium duševních poruch zaujalo a poskytlo jim rámec poznatků, který někteří získat chtějí a někteří přímo musí (např. v rámci svého studia nebo profese).

A přejeme vám také, abyste se na člověka a jeho duši naučili dívat způsobem, který vás obohatí.

Neboť lidská duše sama o sobě je vesmírem.

Stejně – jako vesmír – i ona skrývá nejedno tajemství,

a leckdy se zdráhá je odkrýt…

I ona obsahuje život i smrt,

žhnoucí slunce i ledové končiny,

barvy, světla i temnotu,

plnost i nicotu,

chaos i systém a řád…

A možná

– stejně jako vesmír –

je pro nás lidská duše nekonečná…

M. O.

V Olomouci, 12. března 2012

Miroslav Orel a Věra Facová

2. Normy a duševní zdraví a duševní nemoc

Miroslav Orel

Definovat zdraví a nemoc není zcela snadný úkol. Podle jedné z definic Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation – WHO) je zdraví stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoli jen prostá nepřítomnost nemoci nebo vady.

Pozornému čtenáři neujde určitá „přísnost“ definice WHO – pokud se podíváme na lidi kolem nás pohledem definice WHO, kolik skutečně zdravých lidí najdeme?

Pokud hovoříme o psychice, může být úkol vymezit duševní zdraví ještě obtížnější. Hranice mezi zdravím a patologií je v případě duševních poruch na některých místech zcela jednoznačná, ale na mnoha místech je naopak velmi neostrá. Vznikají tak poměrně rozsáhlé „hraniční oblasti“.

Prožívá-li člověk smutek, kde přesně určíme hranici mezi přirozenou reakcí psychiky na ztrátu a kde se již jedná o projev poruchy? Bude v počtu proplakaných dní, intenzitě pláče nebo míře omezení běžného fungování?

Z tohoto důvodu se v medicíně jako takové (včetně psychiatrie) nikdy nevyhneme diagnostickým systémům a klasifikacím, které vymezují a do určité míry tak usnadňují rozlišení „zdravého“ a „nemocného“. Zdravé pak můžeme sledovat, podporovat a posilovat, ale není třeba zahájit léčbu. Pokud se dostaneme do oblasti „nemocné“, je nejen nutné sledovat vývoj stavu, ale především je třeba zjistit, oč jde (diagnostikovat), a poté zahájit léčbu.

Nauka o psychických nemocech, chorobných a hraničních duševních jevech se nazývá psychopatologie.

Pojem psychopatologie (psychopathologia) je odvozen z řeckých slov psychē – duše a pathologia – nauka o chorobách.

Psychopatologie se zabývá diagnostikou, klasifikací i výzkumem jak duševních poruch a chorob, tak také hraničních stavů. Psychopatologie tak proniká řadou teoretických i praktických oborů: medicíny (např. psychiatrií, neurologiií), psychologie, sociologie, speciální pedagogiky apod.

Podobně znějící pojem patopsychologie (pathopsychologia, z řeckých slov pathos – choroba, psychē – duše a logos – nauka) je podle Psychologického slovníku (Hartl, Hartlová, 2000) obor, který je zaměřen na psychologii nemocných – zabývá se psychickým životem tělesně nemocného člověka a dále psychologickými činiteli, které ovlivňují průběh a léčbu choroby.

Jedním z úkolů psychopatologie je v psychické oblasti definovat patologické (tedy chorobné a nezdravé) z pohledu vědecké odbornosti. Vymezuje tak „nenormální – chorobné, patologické“ oproti „normálnímu – zdravému, fyziologickému“.

Nezapomínejme ale, že obecný pojem NORMA (pravidlo, předpis, kritérium) je třeba vnímat v celé šíři. Zdaleka totiž není jedna jediná norma.

Norma statistická je definována „většinou“ populace, norma věková odpovídá průměru v určité věkové kategorii. Norma sociokulturní a také norma etická a morální podléhají vlivu doby, kultury a společnosti a poměrně výrazně se mění v jednotlivých epochách, místech a časech. Norma mediální je vymezována v médiích. Norma právní je ustanovena v zákonech, norma odborníků – vědců (např. v podobě psychopatologie) je vytyčena soudobými poznatky vědy (např. v podobě Mezinárodní klasifikace nemocí). Norma skupinová je vymezena pojetím dané skupiny (kterou může být rodina, společenství lidí, ale i sekta, gang apod.), norma individuální (osobní, kazuistická) je určována postoji a názory konkrétního jedince atd.

Pokud se na jakýkoli stav nebo jev podíváme „měřítkem normy“, musíme uvést, o jakou normu se jedná.

Konstatujme, že hranice mezi normou a abnormitou zdaleka nemusí být ostrá – je spíše plynulá, kontinuální a ne vždy zcela jasná. Vyvíjí se a mění společně s vývojem a změnami společnosti. V některých případech je „hranice normy“ uměle definována (například vymezením a posouzením určitých kritérií). Berme ji jako pomocné měřítko – pojetí normy a abnormity by nikdy nemělo setřít individualitu každého jednoho člověka (jedinec v některých aspektech abnormální může být v jiných aspektech zcela v normě a naopak).

3. Postavení psychiatrie a psychologie v péči o duševně nemocné

Miroslav Orel, Věra Facová

PSYCHIATRIE je specializovaným lékařským oborem, který je zaměřen na teoretické i praktické aspekty diagnostiky, klasifikace, léčby, prevence, rehabilitace a výzkumu psychických (duševních) onemocnění a stavů. Psychiatrie je tedy součástí medicíny.

Psychiatr je lékař – absolvent lékařské fakulty (u nás s titulem MUDr.), který se psychiatrií profesně zabývá. Atestaci (specializaci) v oboru psychiatrie získává lékař po absolvování povinné praxe a složení atestačních zkoušek. Profesně se pak může dále specializovat na jednotlivé dílčí oblasti a obory psychiatrie (např. dětskou a dorostovou psychiatrii, léčbu závislostí atd.).

Pojem psychiatrie (psychiatria) je odvozen z řeckých slov psychē – duše, psychika a iātreiā – lékařství.

PSYCHOLOGIE je věda zabývající se psychologickými aspekty lidského bytí – chováním, myšlením, prožíváním, city atd. Je opět oborem s teoretickým i praktickým zázemím. V podobě klinické psychologie je přímo spojena se zdravotnictvím a je rovněž součástí zdravotnické péče.

Pojem psychologie (psychologia) vznikl z řeckých slov psychē – duše a logos – nauka.

Obecně lze psychologické disciplíny dělit na teoretické (akademické), které vytvářejí základní znalostní bázi a disciplíny aplikované (praktické), které jsou aplikací do praktických oblastí života (zdravotnictví, práce, rodiny, sportu, školství a jinde).

Psycholog je absolventem jednooborového magisterského studia psychologie na filozofické fakultě (s titulem Mgr. nebo následně PhDr.), který se profesně zabývá psychologií. Rovněž psycholog se může specializovat v jednotlivých psychologických oborech a pokračovat v dalším vzdělávání a kariérním růstu (formou atestace z klinické psychologie, doktorandského studia apod.)

Je zřejmé, že náplň psychologie, psychopatologie a psychiatrie se prolíná a překrývá v mnoha aspektech. Z profesního hlediska psychiatrii studuje a zabývá se jí lékař (psychiatr). Psychopatologii studují a zabývají se jí nejen lékaři, ale také „nelékaři“ – psychologové, sociální pracovníci, pedagogové apod.

V péči o duševně nemocné považujeme profese psychologů a psychiatrů nikoli za „nadřazené a podřazené“ (ačkoli může psychiatr např. požadovat psychologické vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky), ale za doplňkové. Každý obor má své specifické pole působení a kompetencí, přičemž v některých oblastech se překrývají a jinde na sebe navazují.

Psychiatr může (a je-li to vhodné, dokonce musí) používat také metody medicínské diagnostiky (např. RTG, CT, laboratorní vyšetření) a biologické léčby (např. předpis léků, aplikace elektrokonvulzí). Psycholog používá naproti tomu pouze psychologické metody a prostředky diagnostiky a terapie (např. ve formě psychodiagnostiky, psychoterapie).

Psychiatr tedy např. nemusí umět administrovat a vyhodnocovat psychologické testy (ale měl by se orientovat v jejich závěrech). Psycholog zase nemusí znát dávkování léků (ale měl by se rámcově orientovat v lécích a lékových skupinách).

PSYCHOTERAPIE (které se stručně věnujeme na jiném místě) je oborem, kterému se může věnovat jak psycholog, tak psychiatr, zdravotní sestra, sociální pracovník apod. – za předpokladu splnění psychoterapeutického vzdělávání (výcviku), vlastní psychoterapie v rámci některého z psychoterapeutických směrů a následné supervize.

V důsledku obrovského rozvoje medicíny ve 20. a 21. století je nemožné, aby jeden odborník obsáhl všechny obory. A tak např. o zrak pečuje oftalmolog, o srdce internista, o kůži dermatolog, o klouby revmatolog, o nervy neurolog a o psychiku psychiatr a psycholog.

Zmíněné specializaci se nevyhneme, nicméně nezapomínejme, že v centru naší pozornosti by měl vždy stát celý člověk a že pečujeme především o člověka (až pak o jeho srdce, klouby, svaly, mozek nebo psychiku).

3.1 Moc a bezmoc psychiatrie

Současná psychiatrie je moderním lékařským oborem s řadou možností diagnostiky, léčby a prevence. Moderní léčebné postupy umí zdolávat řadu závažných stavů. Díky soustavné vědecké práci mají dnes používané léky mnohem méně nežádoucích a negativních účinků, než tomu bylo v minulosti. Psychiatrie tak nese moc zvládat a řešit dříve obtížně zvládnutelné a řešitelné. Umožňuje často znovuzařazení do života, které dříve nebylo možné.

Přes nesporné pokroky moderní medicíny se však nežádoucím účinkům terapie nemůžeme vyhnout. Některé choroby a stavy nedokáže ani moderní léčba dostatečně efektivně léčit (ani vyléčit). A tváří v tvář některým stavům zůstává i moderní psychiatrie 21. století zcela bezmocná.

Buďme si tedy vědomi možností i limitů, které současná psychiatrie má. Vyhněme se nezdravým názorovým extrémům přeceňujícím moc psychiatrie na jedné straně a podceňujícím její potenciál na straně druhé. Za vhodné tedy považujeme využít toho, co psychiatrie umí a může nabídnout, ale nechtít od ní vše.

Obr. 3.1 Možnosti a limity současné psychiatrie

4. Náplň obecné a speciální psychopatologie a psychiatrie

Miroslav Orel

Psychopatologie a psychiatrie jako obory čerpají z řady disciplín teoretických i praktických. I když je z didaktických a praktických důvodů dělíme na obecnou a speciální část, ve svých náplních se doplňují, prolínají a navazují na sebe.

Mohli bychom říci, že obecná část psychopatologie vytváří určitý bazální základ pro část speciální.

OBECNÁ PSYCHOPATOLOGIE A PSYCHIATRIE se věnují základním oblastem lidské psychiky a jejich poruchám. Zabývají se otázkami: vědomí, vnímání, emocí, myšlení, pozornosti, paměti, inteligence, pudů a instinktů, vůle a jednání i osobností jako takovou.

V centru pozornosti obecné psychiatrie jsou rovněž otázky etiopatogeneze (tedy příčin a vzniku poruch a nemocí), biologie (tělesných podmíněností včetně genetiky), způsobů vyšetření, možností terapie, rehabilitace a prevence duševních onemocnění a stavů. Nejsou pomíjeny ani oblasti právní, forenzní a další.

Nejjednodušší známky onemocnění se nazývají symptomy. Objektivně pozorovatelné symptomy můžeme přímo sledovat (např. zrychlené tempo řeči), subjektivně prožívané symptomy jsou niterné (např. obavy). Skupiny symptomů, které se vyskytují současně a seskupují se, nazýváme syndromy.

SPECIÁLNÍ PSYCHOPATOLOGIE A PSYCHIATRIE jsou zaměřeny na konkrétní diagnostické jednotky. Široké poznatky obecné psychopatologie a psychiatrie tedy vybírá, shrnuje, zužuje, konkretizuje a klasifikuje.

Jednotlivé nozologické jednotky – psychiatrické diagnózy (např. diagnóza demenze Alzheimerova typu) – jsou určité konstrukty, které vycházejí z vědeckých poznatků, pozorování, výsledků vyšetření, rozboru konkrétních případů a výzkumu. Vymezují určité kategorie psychiatrických nemocí a stavů, které jsou seskupeny do určitých diagnostických skupin a kategorií (např. zmíněná demence je součástí atroficko-degenerativních demencí, které patří mezi organicky podmíněné duševní poruchy).

Diagnostické klasifikační systémy umožňují komunikaci mezi odborníky, jsou určující pro způsob terapie, pomáhají odhadnout průběh a prognózu. V současnosti u nás platí klasifikační systém 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (viz jinde).

Přesto, že se dnes v psychaitrii můžeme setkat s řadou názorů (od odmítání, kritiky až po obhajobu a přeceňování jednotlivých diagnostických jednotek), je stanovení diagnózy nedílnou součástí moderní psychiatrické péče. Je navíc podmínkou toho, aby se odborníci mezi sebou dorozuměli. Pozor jen na zaslepené „škatulkování“ jednotlivých pacientů do „diagnostických přihrádek“ – nikdy bychom neměli pominout neopakovatelnou jedinečnost a individualitu každého člověka a diagnózy brát jako pomocné kategorie, nikoli „razítko“ označující osud dotyčného.

5. Organizace psychiatrické péče u nás

Miroslav Orel

Psychiatrická péče je v naší republice realizována prostřednictvím sítě psychiatrických zařízení lůžkových, ambulantních a komplementárních. Pro zajištění efektivity v péči o potřebné je neodmyslitelná nejen spolupráce mezi jednotlivými složkami, ale také propojenost a navázanost na síť služeb psychologických, psychoterapeutických a sociálních.

Pro řadu psychiatrických nemocí a stavů je naprosto nepostradatelná PSYCHIATRICKÁ HOSPITALIZACE. Lze ji uskutečnit v rámci psychiatrických oddělení nemocnic, psychiatrických klinik ve fakultních nemocnicích (při lékařských fakultách) nebo v psychiatrických léčebnách.

Psychiatrické léčebny jsou vesměs spádové (jsou tedy určeny pro určitou oblast). Člení se na specializovaná oddělení (např. příjmové, gerontopsychiatrické, psychotické, neurotické). Zajišťují dobrovolnou i nedobrovolnou léčbu. Existují také léčebny specializované na léčení závislostí.

Uzavřená psychiatrická oddělení mají možnost omezení volného odchodu pacientů – což je naprosto nezbytné např. v případě, že dotyčný pacient je dezorientovaný a zmatený, není v kontaktu s realitou, je nebezpečný sobě nebo okolí.

Pokud to stav dovolí, mohou pochopitelně i pacienti na uzavřených odděleních přijímat návštěvy či absolvovat vycházky nebo dovolenky s doprovodem či samostatně.

Na otevřených psychiatrických odděleních jsou hospitalizováni pacienti, jejichž stav nevyžaduje tak bedlivou kontrolu (a mohou se pohybovat bez omezení).

Některá psychiatrická oddělení jsou specializovaná na určitý typ potíží u pacientů (např. závislosti, neurózy, psychózy, poruchy příjmu potravy), jiná jsou spíše všeobecná a pojímají pacienty s různými problémy. Zvlášť jsou umístěna oddělení pro dětskou psychiatrii.

Existují psychiatrická oddělení čistě mužská, čistě ženská nebo smíšená. Každé z nich má své výhody a nevýhody.

Rozdíly mezi psychiatrickým oddělením, psychiatrickou klinikou a psychiatrickou léčebnou jsou nejen ve spektru a množství pacientů, které pojímají, ale také v délce možného pobytu. Na psychiatrických oddělení a psychiatrických klinikách trvá hospitalizace dle stavu řádově dny až týdny, v psychiatrických léčebnách to mohou být měsíce až roky.

Již jsme zmínili nezbytnost propojení, návaznosti a spolupráce mezi jednotlivými zařízeními. Např. při akutním příjmu na psychiatrickou kliniku je pacient diagnostikován a zaléčen. Pokud stav vyžaduje delší dobu hospitalizace, je předán do psychiatrické léčebny. Při propuštění zpravidla navazuje ambulantní psychiatrická péče nebo dotyčný navštěvuje některé ze zařízení komplementární péče (viz dále).

Protialkoholní (záchytné) stanice jsou určeny pro akutní ošetření osob, které pod vlivem alkoholu ohrožují sebe, své okolí, majetek nebo budí pohoršení.

PSYCHIATRICKÉ AMBULANCE poskytují služby ambulantní psychiatrické péče, umožňují pravidelné kontroly stavu, sledování případných komplikací, úpravu medikace apod. Řada psychických poruch a stavů nevyžaduje hospitalizaci, ale vystačí s diagnostikou a léčbou v ambulanci. Ambulantní psychiatrická péče také navazuje na hospitalizaci nebo jí může předcházet.

Síť psychiatrických ambulancí dovoluje pacientům navštěvovat psychiatra blízko místa bydliště. To je výhodné z řady hledisek – mimo jiné umožňuje častější kontroly v případě potřeby (např. při zhoršení stavu), což v některých případech umožňuje úpravu medikace, aniž by byla nezbytně nutná hospitalizace. Psychiatrické ambulance existují nejen samostatně, ale vždy jsou také součástí psychiatrických klinik, psychiatrických léčeben nebo psychiatrických oddělení nemocnic.

Platí, že jeden pacient by měl navštěvovat jednoho ambulantního psychiatra.

KOMPLEMENTÁRNÍ–INTERMEDIÁRNÍ PÉČE navazuje na hospitalizaci nebo ambulantní péči a někdy je brána jako „mezičlánek“ mezi hospitalizací a ambulancí. Umožňuje zachování větší soběstačnosti, navazování sociálních kontaktů, zaměstnání a program ve volném čase s podílem vlastní iniciativy a aktivní činnosti klientů.

Je realizována v podobě několika variant:

- Denní stacionáře (denní sanatoria) zajišťují program pro klienty s odborně školeným personálem přes den. Jsou vesměs úžeji zaměřeny (např. pro pacienty se schizofrenií, mentální retardací apod.).

- Chráněné dílny, chráněná pracoviště a pracovně-tréninková centra umožňují zapojení klientů do pracovní činnosti, přinášejí smysluplnou pracovní činnost, pravidelnost v denním režimu, sociální kontakty a vazby i rozvoj specifických pracovních dovedností. Zapojení do pracovní činnosti vesměs zvyšuje pocit sebedůvěry a sebeúcty. Zařízení tohoto typu totiž umožňují získat práci lidem, kteří by v běžné tržní společnosti měli jen minimální nebo žádné šance pracovní pozici získat.

Smysluplnou a prospěšnou činnost těchto zařízení můžete podporovat třeba zakoupením výrobku chráněné dílny, návštěvou těchto zařízení (např. chráněné restaurace).

- Chráněné bydlení, domy na půl cesty jsou určeny pro klienty, kteří nejsou zcela schopni zvládnout úplně samostatné bydlení, nemají podporu rodiny, ale není třeba, aby byli dlouhodobě hospitalizováni. Péče sociálních, popř. zdravotnických pracovníků se omezuje na nezbytnou pomoc s cílem posilovat kompetence a soběstačnost klientů.

- Terapeutické kluby přinášejí možnost neformálního setkávání s podobnými lidmi se společnými akcemi, výlety apod. Snižují tak sociální izolaci a osamělost řady klientů nebo psychiatrických pacientů.

- Svépomocné skupiny nemocných a/nebo jejich rodinných příslušníků poskytují nejen oporu a podporu, ale pomáhají při řešení konkrétních (společných) problémů. Mohou se týkat např. závislosti na alkoholu, demence aj.

Celosvětovým trendem je posilování ambulantní a komplementární péče s omezováním počtu psychiatrických lůžek a vytváření podpůrné funkční sítě psychiatricko-psychologicko-sociální péče.

V našich zemích existuje například vcelku ucelený systém péče pro uživatele návykových látek. Zahrnuje jak nízkoprahové a terénní programy, kontaktní centra (K-centra, KC), ambulance, centra pro substituční léčbu, denní stacionáře, detoxikační jednotky, ústavní zařízení, terapeutické komunity i doléčovací programy a zařízení pro následnou léčbu. Cílem je nejen návrat do běžného života, ale zejména podpora trvalé abstinence.

6. Příčiny vzniku duševních poruch

Miroslav Orel, Věra Facová, Jiří Šimonek

Pokud bychom chtěli krátce charakterizovat, jaké jsou příčiny duševních poruch, hodilo by se nejspíš označení komplikované, přepestré, mnohé, pestré, různorodé nebo také komplexní. U mnoha psychických poruch navíc z větší části stále neznámé.

Jevy spojené s lidským bytím (tedy i se zdravím, nemocí a jejich příčinami) je vhodné pojímat, sledovat a popisovat z několika „zorných úhlů“. Zohledňujeme stránku jak biologickou (tělesnou), tak psychickou (duševní), sociální (interpersonální – vztahovou) i přesahovou (transcendentální – duchovní – spirituální) a zohledňujeme také individuální čas a prostor dotyčného i širší okolnosti kultury, společnosti a doby. Všechny zmíněné roviny jsou neoddělitelně interakčně propojené a svázané spolu navzájem. Změna v jedné oblasti tak vždy vyvolá odezvu v celém systému a ovlivní všechny ostatní roviny.

Komplexní (nebo také celostní) přístup, ze kterého vycházíme, je staronově objevován. S jeho prvky se setkáme jako se součástí dávných moudrostí i moderních výzkumů. Věnujeme se mu stručně v samostatné podkapitole.

Lidská psychika a celý lidský život a bytí se vyvíjí a formuje jako interakční model dispozic vrozených – tedy těch, se kterými doslova přicházíme na svět (ať už geneticky daných nebo vznikajících v průběhu nitroděložního života) a faktorů působících po narození – kam patří působení a vliv prostředí, jiných lidí (zejména z primární rodiny, ale nejen z ní), okolností a událostí (včetně např. úrazů, prožitých traumat) i vlastních aktivit (jako může být konzumace návykových látek apod.).

Ilustrativně si můžeme uvedené vlivy na formování našeho psychického života představit jako hrozen faktorů působících společně, vzájemně a interakčně. Některé „bobule“ jsou zdravé a pro systém podpůrné, jiné mohou být „poškozené“ nebo „nemocné“ a mohou mít tendenci „nakazit“ ostatní nebo celý systém. Konečný obraz a výsledek pak závidí vždy na celé řadě okolností a zpravidla jej nelze přesně odhadnout – někdy může „drobný kaz jediné bobule“ postupně zachvátit a poškodit celý hrozen a jindy může „zcela zdemolovaná či narušená bobule nebo skupina bobulí“ zůstat izolovaná a nezpůsobí újmu celému systému (hroznu).

Obr. 6.1 Příčiny vzniku duševních poruch

V této kapitole se podíváme na biologické i psychosociální příčiny vzniku duševních poruch. Osvětleme ještě tři důležité pojmy, které s daným tématem bezprostředně souvisí:

- Etiologie je nauka o příčinách nemocí.

- Patogeneze je souhrnem všech procesů, kterými organismus reaguje na poškození nebo etiologické činitele (a které vedou ke vzniku projevů nemoci a nemoci jako takové).

- Etiopatogeneze popisuje vznik nemocí zahrnující jak příčiny (tedy etiologii), tak další procesy, které vznik a rozvoj daného onemocnění provázejí.

6.1 Biologické aspekty vzniku duševních poruch

Miroslav Orel

Základem stavby a funkce všech částí našeho těla (od nejmenší buňky, přes jednotlivé tkáně a orgány až po celý organismus) je genetická informace uložená v molekule DNA.

DNA – deoxyribonukleová kyselina je dvouvláknová šroubovice, v jejíž struktuře je zapsána genetická informace kódující vznik strukturálních (tedy na stavbě se podílejících), funkčních i informačních molekul – tj. RNA neboli ribonukleových kyselin a následně bílkovin neboli proteinů.

Část DNA, která kóduje jednu molekulu RNA, se nazývá gen. Soubor všech struktur nesoucích genetickou informaci je genom. Souhrn všech dědičných vloh uložený v genech se nazývá genotyp. To, co se nakonec „promítne“ do stavby, funkce a vlastností (tedy fenotyp), je podmíněno nejen genotypem, ale také působením řady faktorů prostředí.

Dnes je již znám kompletní genom člověka a pokroky v genetice jsou obrovské. GENETICKÁ PŘÍČINA je prokázána např. u mentálních retardací a geneticky podmíněné dispozice jsou sledovány u řady jiných psychických chorob.

V současnosti se předpokládá, že spolupůsobením většího počtu genů (tedy polygenně) je vytvářena dispozice – předpoklad k rozvoji určitých fyziologických i patologických vlastností (mimo jiné tedy i dispozice ke vzniku duševních poruch). Podíl genů na různých typech duševních onemocnění je přitom různý. Mějme na paměti, že výsledek je vždy dán spolupůsobením genetického základu a prostředí (se všemi podněty, situacemi a událostmi, které přináší).

Stále se pátrá po specifických genetických změnách způsobujících např. schizofrenii, depresi aj. diagnostické jednotky. Genetické poruchy, které se mohou promítnout do dispozic ke vzniku psychických poruch, se mohou týkat počtu nebo struktury chromozomů, poruchy a mutace většího počtu genů (polygenně), ale i jednoho jediného genu (monogenně).

Genetická informace stojí mimo jiné v pozadí struktury a fungování našeho mozku. I zde je vliv prostředí a genů interakční a vzájemný – vnější vlivy působí na genovou expresi a genová exprese umožňuje reagovat na vnější vlivy. Učení je podmíněno genetickými dispozicemi a zároveň vyjádření genetických dispozic může být učením modifikováno.

Příčiny duševních poruch na úrovni těla jsou hledány v rámci tří regulačních, informačních, koordinačních a integrujících soustav (nervové, hormonální a imunitní), které spolu fungují v neoddělitelných obousměrných vazbách a vztazích.

Takže změny v kterémkoli systému ovlivní také systémy další – např. změny v aktivitě či regulaci HORMONÁLNÍ PRODUKCE mají vliv na nervový i imunitní systém a mohou spolupodmiňovat vznik a rozvoj duševních onemocnění a stavů.

Obr. 6.2 Interakce nervového, hormonálního a imunitního systému

Klíčové místo a rozhodující pozici ve zmíněné triádě zaujímá nepochybně mozek – nejsložitější objekt v nám známé části vesmíru. A právě na procesy uvnitř mozku je zacílena maximální pozornost neurověd (tedy vědních disciplín zabývajících se stavbou a funkcí nervové soustavy ve zdraví i nemoci). Proto se tématu věnujeme v krátké podkapitole.

Automaticky se rozbíhající, přirozenou a do jisté míry zcela funkční reakcí organismu na změnu, ohrožení či konflikty je STRES. Přesto, že stresová reakce je primárně zakotvena v těle, je reakcí komplexní – má různě závažný, ale nepochybný vliv jak na oblast tělesnou, tak také psychickou i vztahovou. V kontextu tématu naší knihy tak může stát za vznikem či rozvojem řady psychických stavů.

Poznámka: Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 dokonce „počítá se stresem“ a jeho působením v samostatné diagnostické kategorii – viz dále.

Mezi příčiny psychických poruch může patřit řada EXOGENNÍCH FAKTORŮ charakteru chemického (jedy, toxiny, léky, alkohol a jiné návykové látky apod.), fyzikálního (úraz hlavy s poraněním mozku, některé typy záření apod.) či biologického (infekce, paraziti).

Z hlediska VLIVU PROSTŘEDÍ jsou podstatné nejen kvalita a kvantita daného působícího faktoru, ale také čas a doba, kdy působí. Není jedno, zda daný faktor (např. chemická látka) působí na plod, dítě či dospělého. Vlivy prostředí působí na mozek a psychické funkce prenatálně (před narozením) i postnatálně (po narození). Ve vývoji obecně existují určitá kritická období, kdy mohou negativní faktory výrazněji ovlivnit vývoj určité struktury nebo funkce. Vyvíjející se organismus (zejména mozek) je v těchto obdobích citlivější k negativním vlivům a poškození. Obvykle platí, že čím dříve negativní poškození vzniká, tím bývá závažnější.

Některé faktory působící na vývoj embrya a plodu nitroděložně mají teratogenní vliv – působí významná poškození embrya a plodu. Vnímavost konkrétního embrya a plodu je sice individuální, některá poškození však nejsou slučitelná se životem a embryo či plod umírá, jiná způsobují dlouhodobá až trvalá poškození různého typu.

Mezi ENDOGENNÍ FAKTORY bychom mohli řadit mnohá onemocnění, postihující mozek primárně (např. mozkové nádory, ischemie – nedokrevnost mozkové tkáně) nebo také sekundárně (působením onemocnění metabolických, endokrinních, systémových, vlivem celkové dehydratace, hypoxie – poklesem hladiny kyslíku apod.).

Slovo exogenní značí zevní původ. Je počeštěnou složeninou slova exōgenes, které tvoří řecká slova exō – ven, vně a gennān/gignesthai – plodit, vznikat, dát vzniknout.

Pojem endogenní znamená „vnitřního původu“. Pochází z latinského endogenēs, ve kterém zaznívá řecké slovo endon – v, uvnitř, vevnitř a již uvedené gennān/gignesthai – plodit, vznikat, dát vzniknout.

Proti nepříznivým a negativním faktorům stojí komplex ochranných (protektivních) biologických faktorů, bez kterých by nepřežil ani jedinec, ani lidský druh. Mohli bychom sem zařadit např. obecnou schopnost vnímat, reagovat a přizpůsobit se podnětům a situacím, kterou bychom mohli volně nazvat „životní princip přežití“ (jenž umožňuje přežít navzdory negativním podmínkám a který můžeme vidět u všech tvorů naší planety). Dále by sem patřila tělesná imunita, schopnost vytvářet a mobilizovat energetické rezervy apod.

6.1.1 Mozek, mozkové procesy a psychopatologie

Komplikovanost a komplexnost stavby a funkce lidského mozku nepřestává udivovat. Přes ohromné množství nových poznatků o tomto „králi mezi orgány“ stále mnoho nevíme. Ačkoli v dobách Aristotela byl mozku přikládán pramalý význam, dnes je rozhodující podíl na řízení organismu, realizaci duševních pochodů a psychických funkcí nezpochybnitelný (a fakt, že „myslíme hlavou, tedy mozkem“ je znám již nejmladším žákům).

V této podkapitole se dotkneme opravdu jen velmi spoře některých základních pojmů a souvislostí.

MOZKOVÉ BUŇKY

Základní stavební jednotkou mozkové tkáně jsou dva typy buněk – nervové buňky (neurony) a podpůrné buňky (glie).

Oba typy buněk jsou pro stavbu a funkci mozku nezbytné. Na přenosu a zpracování informací se účastní neurony, nicméně bez výživné, metabolické, ochranné a stavební funkce glií by to možné nebylo.

Neurony mohou mít rozmanitý tvar, ale všechny mají centrální část (tělo neuronu) a výběžky – dostředivé (dentrity) a jeden odstředivý, na konci se větvící výběžek (axon/neurit) – viz obr. 6.3–6.5.

Během vývoje nové neurony vznikají ze svých prekurzorů (neuroblastů) a rostou jim neuronální výběžky (dendrity a axony). Dochází k vzájemnému propojování nervových buněk a vzniku synapsí. Neurony dozrávají a funkčně se diferencují. Některé nervové buňky migrují (mění svoji pozici) a jiné mohou cíleně a programově zanikat.

Obr. 6.3 Neuron a glie (astrocyt, oligodendroglie, mikroglie a ependymové buňky)

Obr. 6.4 Typy neuronů

Obr. 6.5 Multipolární neuron

SYNAPSE

Jestli základní stavební jednotkou mozku jsou zmíněné buňky, základní funkční jednotkou je spojení mezi neurony – synapse neboli zápoj. Umožňuje jednosměrný přenos informací mezi kontaktujícími se neurony.

Jediný neuron může vytvářet až tisíce synaptických kontaktů. Jak přesně neuron „pozná“, kde, jak a s kým se má synapticky kontaktovat, zůstává do značné míry stále záhadou.

Synapse jsou dynamické útvary – v mozku ustavičně vznikají synapse nové, stávající se stabilizují nebo zanikají. Mozek tak neustále podléhá funkční přestavbě a optimalizuje své funkce.

Vývoj, změny a plasticita mozku je pochopitelně největší v době prenatální (před narozením) a v dětství, nicméně i mozek dospělého člověka je schopen se měnit.

V synapsi se neurony kontaktují, ale nedotýkají se přímo. Mezi presynaptickým neuronem (umístěným před synapsí, z latinského prae – před) a postsynaptickým neuronem (umístěným za synapsí, z latinského post – po, za) se nachází štěrbinovitý prostor – synaptická štěrbina (viz obr. 6.6).

Neurony přenášejí informace svými výběžky a těly prostřednictvím elektrických potenciálů (přesněji akčních potenciálů). Přenos informace v synapsích lidského mozku je však realizován nikoli cestou elektrickou, ale chemickou – slouží k tomu chemické látky s informační funkcí: mediátory (neuromediátory) neboli přenašeče (neuropřenašeče) či transmitery (neurotransmitery). Mediátory jsou syntetizovány neuronem a v klidovém stavu jsou skladovány v presynaptickém zakončení neuronu v zásobních váčcích – vezikulech.

Jakmile akční potenciál dorazí k presynaptické části, spouští zde kaskádu reakcí, jejichž výsledkem je přesun váčků s mediátorem směrem k synaptické štěrbině a uvolnění („vylití“) mediátorů do synaptické štěrbiny. Zde mediátor putuje k postsynaptické části, kde se kontaktuje se svými specifickými receptory.

Obr. 6.6 Schéma stavby synapse

Pokud bychom mediátor přirovnali k informačnímu poslu nebo signálu, pak receptory jsou přijímače těchto poslů nebo signálů.

Dnes je známo několik desítek různých mediátorů. Dělíme je podle chemické struktury (např. biogenní aminy, aminokyseliny, peptidy) nebo účinku (na mediátory budivé – stimulační, tlumivé – inhibiční) apod. Jeden mediátor může interagovat s jediným receptorem, ale také s několika příbuznými receptory.

Jmenujme některé z nejznámějších mediátorů:

- Mezi biogenní aminy patří např. serotonin (5-hydroxytriptamin, 5-HT), dopamin (DA), noradrenalin (NA), adrenalin, histamin.

- K aminokyselinám řadíme např. glutamát, gama-aminomáselnou kyselinu (GABA), aspartát, glycin.

- Početná skupina neuropeptidů zahrnuje endorfiny, enkefaliny, dynorfiny a dále např. angiotenzin, oxytocin.

- Mediátory s jinou chemickou strukturou reprezentuje acetylcholin (ACh), adenozin, oxid dusnatý aj.

Interakce mediátoru s příslušným receptorem vyvolá nějakou odezvu v postsynaptickém neuronu.

1. Může dojít k otevření iontových kanálů, které vede ke změně elektrického potenciálu – hovoříme o inhibičním a nebo excitačním postsynaptickém potenciálu (EPSP a IPSP). Jejich sumace (sčítání účinku jednotlivých EPSP a IPSP) rozhodne, zda na postsynaptickém neuronu vznikne akční potenciál (AP), nebo ne.

2. Druhou možností je aktivace G-proteinu, která vede k iniciaci tvorby sekundárních poslů (second messengers) – jejich příkladem může být cAMP, kyselina arachidonová, eikosanoidy. Ty vstupují do kaskády dějů v postsynaptickém neuronu a aktivují terciární posly, jimiž jsou fosforylované proteiny. Vstupem terciárních poslů do jádra dochází ke konečnému efektu – ovlivnění molekuly DNA, jejímž důsledkem může být exprese genetické informace. Aktivace určitých genů může zvýšit produkci mediátoru, růstového faktoru nebo neuromodulátoru. Jiné geny podmiňují pučení a růst nových výběžků či synapsí. Konečným výsledkem je tedy morfologická nebo funkční změna neuronu.

Cesta přes ovlivnění iontových kanálů je rychlejší. Cesta přes aktivaci G-proteinu je časově náročnější a pomalejší, ale její výsledek ovlivňuje kvalitu a kvantitu neuronální sítě a je dlouhodobější.

Ilustrativně a přehledně bychom mohli stručně popsané synaptické děje znázornit zjednodušeným schématem (obr. 6.7).

Pro úplnost dodejme, že existuje ještě „třetí cesta“ přenosu informací v postsynaptickém neuronu – některé receptory mohou být spojeny s jinými enzymatickými systémy nebo samy vykazují enzymatickou aktivitu. Metabolické děje, podmíněné aktivací těchto receptorů, pak přinášejí specifické produkty, které vstupují do řady nitrobuněčných dějů a ovlivňují je.

Právě děje v mozkových neuronech a synapsích – mediátory, receptory, jejich metabolismus, tvorba, interakce a regulace – stojí v ohnisku zájmů a teorií vysvětlujících příčiny vzniku duševních poruch a stavů. Jsou jak objektem výzkumu, tak také místem působení psychofarmak a jiných forem biologické terapie v psychiatrii (viz jinde).

S absolutním nebo relativním nedostatkem jednoho nebo více mediátorů v mozku (nebo se změnami v poměrech jejich zastoupení) spojují duševní poruchy neuromediátorové hypotézy.

Membránové hypotézy hledají původ duševních onemocnění a stavů za změnami skladby a vlastností membrán nervových buněk v určitých částech mozku.

Obr. 6.7 Schéma synaptických dějů

Transportní hypotézy nahlížejí na duševní nemoc jako na důsledek změny transportu iontů přes neuronální membránu, ze které vyplývají změny v excitabilitě (vzrušivosti) a metabolismu (látkové přeměně) neuronů.

Vliv receptorových systémů na vzniku duševních poruch řeší receptorové hypotézy – přičemž se zaměřují na roli jednoho nebo několika receptorových systémů.

Postreceptorové hypotézy obracejí pozornost k procesům v postsynaptickém neuronu.

ZÁKLADNÍ ČLENĚNÍ MOZKU

Přesto, že v mozku lze vymezit určité funkční oblasti, na jednotlivých tělesných a psychických funkcích a projevech (jako je pohyb, vnímání, myšlení, řeč atd.) se zpravidla podílí více mozkových oblastí a funkčních systémů mozku. Jednotlivé části mozku jsou navzájem mnohonásobně propojeny. A poznatek, který neustále opakujeme, je, že mozek je potřeba vždy vidět jako jeden celek.

Jako celek mozek samozřejmě není izolován od zbytku těla, ale pracuje v součinnosti a neustávajících interakcích s celým tělem a všemi jeho částmi. (A v rámci jinde uvedeného komplexního přístupu funguje rovněž v součinnosti a interakcích s psychickou, vztahovou a duchovní oblastí člověka.)

Výsledkem obousměrné vazby (mozek ↔ tělo a tělo ↔ mozek) v kontextu psychických poruch je vzájemné ovlivňování obou subsystémů: mozek a mozkové funkce mají vliv na tělo a tělesné funkce; zároveň tělo a tělesné funkce působí na mozek a mozkové funkce. Proto v léčbě i prevenci psychických poruch hraje práce s tělem (v podobě tělesných aktivit, cvičení, relaxace, sportu, rehabilitace, pracovní terapie, taneční terapie atd.) nezastupitelnou roli a může významně ovlivnit jak mozkovou činnost, tak psychický a tělesný stav.

Mozek je uložen v dutině mozkové části lebky (v mozkovně).

Na vnitřní plochu mozkovny přímo naléhá tuhý obal – tvrdá plena mozková (dura mater encephali), která vytváří vazivový vak obalující celý mozek. Zasahuje hluboko do prostoru mezi mozkové polokoule. Tvoří mimo jiné stěny žilních splavů, které slouží k odvodu odkysličené krve z mozku.

Pod tvrdou plenou se nachází jemnější blána – pavučnice (arachnoidea encephali), která překlenuje prohlubně a žlábky na povrchu mozku.

Ve štěrbinovitém prostoru pod měkkou plenou mozkovou – v subarachnoideálním prostoru – se nachází mozkomíšní mok. Tato tekutina vytváří jakýsi „tekutý plášť“, který nadnáší mozek a chrání ho před nárazy a otřesy.

Mozkomíšní mok neustále vzniká a obnovuje se. Je tvořen v choroideálním plexu v hloubi mozkových komor, odkud se dostává do subarachnoideálního prostoru. Jeho přebytky se vstřebávají do žilní krve.

Tenká jemná blána, která naléhá přímo na povrch mozku, vstupuje do všech žlábků, rýh a prohlubní, se nazývá měkká plena mozková (pia mater encephali).

Obr. 6.8 Obaly mozku

K základním částem mozku, které jsou nad sebou hierarchicky řazeny, patří: mozkový kmen, mezimozek, mozeček a koncový mozek. Stručně si přiblížíme jejich stavbu, uložení a funkci.

Mozkový kmen

Mozkový kmen představuje bazální část mozku, která ve velkém týlním otvoru navazuje na páteřní míchu. Rozeznáváme na něm tři části: prodlouženou míchu (medulla oblongata), Varolův most (pons Varoli) a střední mozek (mesencephalon).

V mozkovém kmeni nacházíme seskupení šedé hmoty v podobě kmenových jader. Nacházíme zde především centra vitálních (základních životních) funkcí (nádechové – inspirační a výdechové – expirační centrum, kardioexcitační a kardioinhibiční centrum, dále centra řízení dalších autonomních funkcí – např. regulujících krevní cévy, trávicí soustavu apod.). Leží zde také centra primárních reflexů (jako je např. polykání, kašel, kýchání, zvracení). Mimo to prochází mozkovým kmenem velké množství vzestupných (ascendentních) a sestupných (descendentních) nervových drah propojujících mozek a páteřní míchu.

Kmenové struktury jsou tak doslova nezbytné pro život – poškození mozkového kmene mají zpravidla velmi vážné důsledky a mohou být smrtelné.

Neuronální síť prostupující mozkovým kmenem s propojovacími, integračními, koordinačními a aktivizujícími funkcemi se nazývá retikulární formace (formatio reticularis).

Mezimozek

Mezimozek (diencephalon) se nachází uprostřed mozku mezi mozkovými hemisférami. Skládá se z párového talamu a nepárového hypotalamu.

- Talamus (thalamus) je tvořen dvěma oválnými tělesy. Má složitou vnitřní stavbou – bylo popsáno několik desítek talamických jader (tj. specifické seskupení talamických neuronů s určitou primární funkcí).

Do talamu přicházejí informace senzitivní (tedy zrakové, sluchové, chuťové, informace o hmatu, bolesti, teplotě, poloze či napětí jednotlivých částí těla), autonomní (vegetativní) i motorické. Tyto vstupující informace jsou v talamech integrovány, tříděny a přepojovány do řady oblastí mozku. Talamy tak představují jakési „přepojovací a integrační stanice mozku“.

- Hypotalamus (hypothalamus) leží ve střední rovině pod oběma talamy. Zastává klíčovou a rozhodující roli v oblasti řízení vegetativních funkcí, udržování homeostázy (stálosti vnitřního prostředí), zprostředkovává tělesný doprovod emocí. Spolupodílí se rovněž na řízení cirkadiánní rytmicity a funguje také jako významný producent hormonů.

Mozeček

Mozeček (cerebellum) je uložen v zadní jámě lební. Prostřednictvím horních, středních a dolních mozečkových stonků (pedunculi cerebellares craniales, medii et caudales) je mozeček přímo napojen na ostatní části mozku a páteřní míchu.

Mozeček je tvořen pravou a levou mozečkovou polokoulí (hemispheria cerebelli dextra et sinistra) a nepárovým mozečkovým červem (vermis cerebelli) mezi nimi.

Šedá hmota mozečku vytváří na povrchu mozečkových hemisfér a mozečkového červa mozečkovou kůru a v hloubi mozečkové tkáně formuje mozečková jádra.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Psychopatologie.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.