Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc.

POSTTRAUMATICKÝ ROZVOJ ČLOVĚKA

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 4881. publikaci

Recenzovali:
MUDr. Radkin Honzák, CSc.
doc. PhDr. Martin Preiss, CSc.

Odpovědná redaktorka PhDr. Dana Pokorná
Sazba a zlom Milan Vokál
Návrh a zpracování obálky Michal Němec
Počet stran 200
Vydání 1., 2012

Vytiskla Tiskárna Havlíčkův Brod, a. s.
© Grada Publishing, a.s., 2012
Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-3007-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8128-0 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8129-7 (ve formátu EPUB)

Úvod

Otevíráte publikaci, která je určena pracovníkům pomáhajících profesí – zdravotníkům, psychologům, sociálním pracovníkům, duchovním i všem dalším, kteří se snaží pomáhat lidem v těžkých životních situacích. Práce se věnuje mimořádnému tématu – výjimečným událostem v lidském životě a jejich dlouhodobým pozitivním důsledkům.

Je to téma zajímavé nejméně ze tří důvodů: 1. téměř každý z nás dospělých má osobní zkušenost se závažnější negativní událostí; 2. lidstvo o tomto tématu ví už po staletí a své zkušenosti vtělilo do řady úsloví i přísloví; 3. jako svébytné téma vědeckého výzkumu vstoupilo naplno do odborného povědomí teprve v posledních dvaceti letech. Pro české čtenáře dodáváme: naše odborná veřejnost o něm donedávna téměř nevěděla.

Řekli jsme již, že toto téma provází lidstvo odedávna. Už Seneca píše v 67. listu svému příteli Luciliovi: „Ve skutečnosti jsou některá dobra, která mají smutnou tvář…“ (Seneca, 1969, s. 102).

Nehledě na rozsáhlé teoretické bádání i stovky empirických výzkumů, které proběhly v posledních dvaceti letech, je naše porozumění posttraumatickému rozvoji člověka stále ještě ve stavu, který Weissová a Bergerová (2010b, s. 189) označují jako výzkumné dětství. To však neznamená, že musíme čekat další desetiletí, až se výzkum propracuje do stadia dospělosti. Mnohé poznatky jsou již opakovaně prověřeny a jsou zralé k praktickému využití. Publikovaná zjištění mohou napomoci jak výzkumníkům, tak kompetentním příslušníkům pomáhajících profesí (psychologům, lékařům, sestrám, sociálním pracovníkům), aby se jimi inspirovali a kriticky (s oporou o zdravý rozum a odborné zkušenosti) s nimi pracovali.

Jiří Mareš

Obecná část

1. Dlouhá historie problému

1.1 Kořeny hledání

Součástí života každého člověka jsou nejen chvíle pohody a štěstí, přicházejí také nepříznivé události: vážnější nemoci, úrazy, úmrtí někoho z blízkých. Valí se živelné pohromy – povodně, zemětřesení, vichřice, požáry. Také lidská společnost nemívá jen své přívětivé stránky: již od antiky zažívají lidé nepřízeň mocných, nespravedlivé věznění, odsouzení ve vykonstruovaném procesu, vypovězení do vyhnanství. Po celá staletí neutichají války mezi státy, přičemž válečné události v minulém století dosáhly dokonce celosvětových rozměrů. Dodnes se na různých místech světa odehrávají lokální konflikty, v nichž nejen bojují profesionálové proti profesionálům, ale lidé útočí na své sousedy. Ti, kdož se odlišují vzhledem, jazykem, kulturou, majetkem, náboženským vyznáním, jsou přepadáni, vyháněni, mučeni, znásilňováni, ba i zabíjeni.

Tento chmurný výčet lidské nepoučitelnosti má kupodivu jeden pozitivní moment. Ukazuje se totiž, že ti, kdož jsou pronásledováni osudem (a přežijí utrpení), mohou za určitých podmínek z těžkých zážitků vyjít posíleni, změněni k lepšímu. Závažná životní událost, prožité trauma, může paradoxně nastartovat pozitivní změny, přivést člověka na novou cestu životem.

Je to dlouhodobá a všelidská zkušenost, která našla svůj odraz v řadě úsloví, přísloví, moudrých sentencí. Už staří latiníci věděli, že překonávání překážek může člověka zocelit, pozvednout. Říkali přece: Per aspera ad astra, tj. „Přes překážky až ke hvězdám“. F. L. Čelakovský ve svém Mudrosloví národu slovanského ve příslovích (1949) uvádí mj. tato tři úsloví: „Co škodí, to učí.“ „Neštěstí, bídy, příhody, dobrého často původy.“ „Mnohý moudrý nebývá, až vepsí bývá.“ Běžná lidská zkušenost se zkondenzovala do hutného výroku: „Všechno zlé je k něčemu dobré.“ I v naší době se používá zlidovělý výrok filozofa F. Nietzscheho: „Co mě nezabije, to mě posílí.“ Obdobnou úvahu nalézáme i v kultuře nám vzdálené – v čínském mudrosloví: „Z krajnosti běd se rodí změna, změna otevírá cestu vpřed“ (Hejzlarová, Hejzlar, 1999).

Hledání pozitivních důsledků u negativních životních událostí není tedy v historii lidstva něčím zásadně novým. Tuto linii úvah nalézáme v prohloubené podobě ve všech velkých světových náboženstvích (judaismu, křesťanství, buddhismu, v některých proudech islámu). Zmíněná náboženství učí: teprve velké zkoušky ukážou, co v člověku je; člověk si musí nový život zasloužit, překonat překážky, obstát ve zkoušce.1 Nakonec samu podstatu křesťanství tvoří idea, že utrpení Krista otevírá cestu k novému životu.

Změna vykoupená těžkými životními zkušenostmi se objevuje i v krásné literatuře, zejména v ruské. Tamní obyvatelstvo zažívalo krušná údobí jak za carismu, tak za komunismu. Naštěstí se objevili velcí spisovatelé, kteří dokázali umělecky vyjádřit ve svých románových postavách jak vzdorování osudu, tak vnitřní obohacení, jež se rodí z utrpení (zmiňme jen F. M. Dostojevského, A. Solženicyna).

Tuto staletou zkušenost můžeme zhustit do výroku: lidé si uvědomili, že vyšší kvalita života nepřichází sama, že se k ní člověk musí propracovat překonáváním obtíží, ba i protrpět.

1.2 Počátky vědeckého zkoumání problému

Zlomovým obdobím, po němž započal exaktní výzkum pozitivních změn osobnosti, byla druhá světová válka. Přinesla lidstvu jako celku tolik utrpení a poznamenala trvale život tolika lidem, že psychologové, sociologové, lékaři už nemohli zůstat u akademických výzkumů; museli začít lidem v tísni pomáhat.

Na začátku vědeckých přístupů k pozitivním důsledkům negativních událostí stojí patrně práce vídeňského lékaře V. E. Frankla. Na základě osobních zážitků z několika nacistických koncentračních táborů, jimiž prošel, totiž dospěl k názoru, že „člověk je právě v mezních situacích vyzýván, aby podal svědectví o tom, čeho je schopen“ (Frankl, 2006, s. 167). Smysl života se podle Frankla skrývá i v utrpení. V utrpení může člověk uskutečnit to nejlidštější v sobě samém. Autor říká: „… právě tam, kde nemůžeme svou situaci změnit, právě tam se po nás žádá, abychom změnili sami sebe, abychom dozráli, dorostli a nakonec přerostli sami sebe“ (Frankl, 2006, s. 168). Zjistil, že lidé, kteří našli smysl života, kteří měli proč žít, zvládali nepředstavitelně těžké životní situace dobře. Zformuloval tedy nový směr v psychoterapii a nazval ji logoterapie – terapie, která učí lidi hledat a nalézat smysl života.

Další badatel – A. Antonovsky – pracoval s lidmi, kteří se vraceli z koncentračních táborů. Všímal si, že ačkoli všichni byli fyzicky zbědovaní, část bývalých vězňů si uchovala dobrou psychickou kondici. Zajímalo ho, jak to mohli v nelidských podmínkách dokázat, jaká charakteristika osobnosti jim to umožnila a zda by ji šlo rozvíjet i u jiných lidí. Podařilo se mu ji objevit; nazval ji soudržnost osobnosti (sense of coherence – SOC). Tvoří ji tři složky: a) srozumitelnost, tedy stupeň předvídatelnosti a chápání situací i sebe sama v těchto situacích; b) zvládnutelnost, tedy dostatečná schopnost člověka reagovat na stresové situace; c) smysluplnost, tj. míra, v níž jedinci stojí za to investovat svou energii a čas do plnění různých požadavků, které život přináší. Jedinci, kteří mají vysoké SOC, chápou svět jako uspořádaný, předvídatelný a zvládnutelný.

Ve svých výzkumech Antonovsky později pokračoval a dospěl k novému pohledu na nemoc a zdraví. Uvědomil si, že se medicína po staletí ptala, proč vlastně člověk onemocní, pátrala po původcích nemoci, snažila se nemoc léčit a (pokud byl znám patogenetický mechanismus) i nemoci předcházet. Preferovala však patogenetický pohled. Antonovsky (1987) si položil jinou otázku: „Proč vlastně zůstane člověk zdravý, i když zažívá velké životní stresy?“ a začal pátrat po původcích zdraví. Založil nový směr, který zkoumá psychosomatické zdraví člověka, a nazval ho salutogenetický pohled (z lat. salus = zdraví). Počátky tohoto směru uvažování lze ovšem vysledovat už dříve, v pracích badatelů Maslowa (1954), Caplana (1964), Dohrevenda (1978) a Yaloma (1980).

V předchozím odstavci jsme použili výraz stres . Ten už dávno vstoupil do obecného povědomí. Lidé ho užívají v běžné řeči a jen rámcově tuší, co znamená. Zdravotníci a biologové vědí, že jde o fyziologický děj, který je spojen se jménem lékaře Hanse Selyeho. Odborně vzato existují však nejméně tři teoretické přístupy k vysvětlení stresu: stres jako vnitřní reakce organismu, stres jako vnější podnět pro organismus a stres jako transakce mezi organismem a prostředím. Hlavní charakteristiky jednotlivých přístupů shrnuje tabulka 1.

Historicky první bylo pojetí stresu jako nespecifické reakce organismu na škodlivé účinky (H. Selye a jeho následovníci). Pojetí platí dodnes, ale v určité vymezené oblasti – ve fyziologii a patofyziologii. Přineslo totiž několik problémů:

- definice hovoří o souhrnu nespecifických reakcí organismu a tím poněkud zamlžuje specifičtější mechanismy (jinak se fyziologicky projevuje např. úzkost, jinak vztek); panuje nejednotnost v používání pojmů „stresor“ a „stres“;

- důraz na fyziologickou podstatu dějů odsouvá do pozadí kognitivní faktory;

- standardní podoba nespecifických fyziologických reakcí neboli GAS neumožňuje vysvětlit individuální rozdíly ve vnímání zátěžových situací ani vysvětlit, proč je daný jedinec zvládá unikátním způsobem;

- měření stresu jako závisle proměnné musí být operacionalizováno pomocí fyziologických proměnných; přitom se ví, že existuje rozdíl mezi subjektivními pocity jedince a objektivními ukazateli zdravotního stavu jedince (Lyonová, 2000).

Jako druhý v pořadí se objevil model, který chápe stres jako stimul; stres je to, co se odehrává kolem nás a nepříznivě na nás dopadá v podobě těžkých životních událostí (T. H. Holmes, R. H. Rahe a následovníci). Model sice bere v úvahu psychiku člověka, ale opírá se o předpoklady, které jsou poněkud problematické:

- životní změny, životní události mají standardní povahu a každá z nich klade stejné adaptační požadavky na všechny lidi;

- těžké životní události lze seřadit podle jejich náročnosti na psychiku člověka; každé události lze přidělit určitý počet bodů, uspořádat je do žebříčku a pomocí dotazníku či rozhovoru zjišťovat, jak „velké stresy“ jedinec v poslední době zažil (body za prodělané události se sčítají); zjišťuje se, jak dalece je ohroženo jeho psychické i somatické zdraví;

- každá závažnější změna je stresem bez ohledu na to, zda si ji daný člověk přeje nebo ne;

- existuje obecný a pro všechny lidi stejný strop pro adaptaci, po jehož překročení člověk pravděpodobně onemocní.

Jako třetí byl odborné veřejnosti předložen model R. S. Lazaruse a S. Folkmanové. Autoři došli k závěru, že stres není „událostí“, ale spíše výsledkem vzájemného působení, které se odehrává mezi jedincem a jeho prostředím; používají označení „transakce“. V tomto pojetí je stres souborem kognitivních, afektivních a zvládacích proměnných. Dodejme, že z transakčního pojetí stresu čerpá i naše publikace.

Tab. 1 Stres, zvládání zátěže a důsledky stresu podle jednotlivých teorií stresu (modifikovaně podle Lyonová, 2000, s. 13)

Vědecký názor a jeho představitelé

Pojetí stresu v dané teorii

Pojetí zvládání zátěže v dané teorii

Zdravotní důsledky stresu podle dané teorie

Stres jako reakce organismu (Selye, 1956, 1983)

Stres je nespecifická reakce na jakýkoli škodlivý stimul. Fyziologická reakce na škodlivý stimul je vždy táž – všeobecný adaptační syndrom (general adaptation syndrome – GAS).

O zvládání zátěže jako procesu se výslovně neuvažuje. Selyho pojmy „obrana“ a „adaptace“ jsou ovšem pojmu „zvládání zátěže“ konceptuálně podobné. Selye též používá výraz „stadium rezistence“; účelem rezistence je vzdorovat nebezpečí. Tento pojem je součástí GAS.

Každá osoba se rodí s limitovanou kapacitou energie, každé střetnutí se stresorem zmenšuje zásoby energie, které nemohou být obnovovány. Předpokládá se, že stres je příčinou „opotřebování a rozvracení organismu“, což může v závislosti na genetických faktorech vyústit v různá onemocnění.

Stres jako stimulus, podnět (Holmes, Rahe, 1967)

Výraz „stres“ je synonymem pro „životní událost“. Životní událost je „stres“, který vyžaduje adaptační úsilí.

Zvládání zátěže není definováno.

Postupné hromadění ztrát vznikajících adaptačním úsilím (pokud přesáhne určitou mez) činí jedince citlivějším a zranitelnějším vůči somatickému nebo duševnímu onemocnění. To je operacionalizováno jako nemoc. Po dosažení kritické hranice se zvyšuje pravděpodobnost, že jedinec do roka onemocní.

Stres jako transakce (Lazarus, Folkmanová, 1984)

Výraz „stres“ je souhrnným označením pro komplexní sérii nejméně čtyř subjektivních jevů:

- kognitivního hodnocení (situace je hodnocena jako hrozba nebo nebezpečí či naopak jako výzva);

- stresových emocí;

- zvládacích strategií;

- přehodnocení.

Jedinec prožívá stres, když požadavky určité situace výrazně zatěžují nebo přesahují zdroje daného jedince a současně jedinec očekává, že mu hrozí nebezpečí či ztráta.

Zvládání zátěže je definováno jako úsilí jedince snížit vnímané nebezpečí nebo snaha zmírnit emoce vyvolané stresem (jde o dva typy strategií: zvládání zaměřené na problém, zvládání zaměřené na emoce).

Adaptační důsledky bývají rozdělovány na krátkodobé a dlouhodobé.

Krátkodobé důsledky zahrnují sociální fungování ve specifických situacích, morální chování během pozitivních a negativních emocí vyvolaných stresorem a somatické zdraví projevující se symptomy, jež byly navozeny stresovou situací.

Dlouhodobé důsledky zahrnují sociální fungování, morálku a somatické zdraví.

Jak krátkodobé, tak dlouhodobé důsledky jsou provázeny výkonovými, emočními a fyziologickými změnami.

Lazarus s Folkmanovou předpokládali, že člověk subjektivně hodnotí stresující událost ze dvou pohledů: za prvé z hlediska její závažnosti, nebezpečnosti (jde o tzv. primární hodnocení). Jedinec zařazuje událost do jedné ze tří kategorií: je to hrozba (událost se blíží, ale ještě nenastala, třeba to nebude tak vážné), je to ztráta (událost proběhla a způsobila mi újmu), je to výzva (událost je těžká, ale mohu vyzkoušet své síly, zjistit, co ve mně doopravdy je). Dále situaci hodnotí z hlediska vlastních možností s tím něco udělat (sekundární hodnocení). Jedinec si říká: mám na to, abych se s touto situací vyrovnal sám; je to situace, která zřejmě přesahuje moje síly a možnosti se s ní vypořádat; měl bych se obrátit o pomoc k druhým lidem. Obvykle se v průběhu dění objevuje ještě třetí hodnocení – přehodnocování prvních dvou. Jedinec často zjišťuje, že jeho původní odhad nebyl správný, a proto modifikuje své stanovisko i svůj další postup.

Ani transakční pojetí nezůstalo v té podobě, jak ho uvádí tabulka 1. Původní model zdůrazňoval převážně kognitivní aspekty zvládání, a proto ho Lazarus (1999) doplnil o emoce, které provázejí zvládání zátěže. Vyčlenil jich celkem čtrnáct a sdružil je do těchto skupin: negativní emoce (zlost, závist, žárlivost), existenciální emoce (úzkost a strach, pocit viny a zahanbení), emoce vyvolané nepříznivými životními okolnostmi (pocit úlevy, naděje, smutku či deprese), empatické emoce (vděčnost, soucit), emoce vyvolané příznivými životními okolnostmi (radost a štěstí, hrdost, láska).

Součástí transakčního pojetí stresu je též důležitý pojem zvládání zátěže (coping). Při jeho definování nepanuje v odborné literatuře shoda. Nejčastěji se uvádí původní definice R. S. Lazaruse a S. Folkmanové (1984): zvládání je stále se měnící kognitivní a behaviorální úsilí jedince zvládnout, popř. tolerovat nebo redukovat požadavky, jež zatěžují, či dokonce převyšují jeho psychické zdroje. Donedávna se předpokládalo, že nejde o jakoukoli zátěž, ale jen o takovou, která se stává pro jedince až nadlimitní. Toto pojetí je velmi užitečné pro naše téma, jímž je vyrovnávání se člověka s traumatickými událostmi.

V posledních letech se však spektrum zátěžových situací v teoretických úvahách obohacuje také o drobné, běžné, každodenní nepříjemnosti (daily hassles), které jsou sice mírné, ale působí dlouhodobě a jejich účinek se může kumulovat. Lidská zkušenost zná i tyto případy, viz úsloví „Stokrát nic umořilo osla“.

Novější definice zvládání říká: jde o jedincovo vědomé adaptování se na stresor. Tím se liší od stresové reakce, která bývá neuvědomovaná, probíhá automaticky. Zvládání zahrnuje buď reagování na bezprostřední stresor (jde o zvládací reakci), nebo konzistentní způsob, jímž se jedinec vyrovnává se stresory působícími v různé době a v různých situacích (zvládací styl). Stresory zahrnují jak každodenní potíže, tak traumata a závažné negativní události (Kohn, 1996).

Zatím jsme se věnovali životním situacím, negativním životním událostem teoreticky. Ponechávali jsme stranou, co udělají s jedincem, jak je prožívá, jak na ně reaguje.

1.3 Traumatická reakce a posttraumatická stresová porucha

Člověk během svého života zažije řadu složitých událostí, dostane se i do situací, v nichž je ohroženo jeho zdraví, někdy dokonce i jeho život. Zažije trauma a snaží se s ním nějak vypořádat. Může to být trauma, s nímž se ještě nikdy nesetkal, nemá s ním osobní zkušenost a nemá připraven postup, co udělat, jak se zachovat. Může to být i trauma, které už jedinec zažil; ví, co všechno nepříjemné bude následovat. Může být na to lépe přípraven intervenčním zásahem. Jde o analogii z medicíny: jedinec už prodělal „očkování stresem“ a je odolnější (Meichenbaum, Deffenbacher, 1988). Anebo je naopak jedinec frustrován, ochromen; bojí se cokoli podniknout, protože to stejně k ničemu nevede (viz naučená bezmocnost při opakovaném týrání). Traumatická událost mívá negativní dopady na jedincovo somatické i psychické zdraví.

Laická veřejnost je o traumatických reakcích i posttraumatické stresové poruše často informována. Televizní reportéři i novináři pilně zásobují diváky i čtenáře záběry z místa katastrof, snaží se zařazovat aktuální rozhovory se zoufalými a trpícími lidmi, dotazují se příslušníků pomáhajících profesí na další postup záchranných prací. Prolézají trosky budov, přibližují se k havarovaným dopravním prostředkům, pronikají do domů, bytů, nemocnic, aby získali unikátní záběry, a to vše doplňují emočně nabitými komentáři i laickými prognózami. Pořizují rozhovory se členy psychologických intervenčních týmů a přitom zpravidla padne zmínka jak o bezprostřední traumatické reakci, tak o riziku posttraumatické stresové poruchy, která se dostavuje s odstupem od traumatizující události.

Pokud zůstaneme u obětí traumatu, jde o osoby, které prošly mimořádnou událostí, jež u nich vyvolala extrémní zážitek, vzniklo psychické trauma. Podle Vizinové a Preisse (1999) je u traumatizované osoby narušen pocit, že má událost pod kontrolou, že je kompetentní se s ní vyrovnat; hroutí se jí smysl, řád dění, kontinuita života. Objevují se u ní změny fyziologické, emoční i kognitivní. Osoba je událostí zaskočena, nemá možnost uniknout; nechápe v plném rozsahu, co se vlastně stalo a proč se to stalo právě jí. Traumatickou zkušenost nemůže vřadit do svých dosavadních představ o světě, a proto je u ní narušen základní pohled na svět, najednou jsou zrelativizovány její základní hodnoty.

Zpravidla se u jedince dostavuje stresová reakce na trauma, která je (oproti zvládacím reakcím) vývojově starší. Má povahu připraveného programu, který organismus „automaticky spouští“ v situaci vážného ohrožení. Projevuje se například snahou někam utíkat či naopak ztuhnutím, neschopností se pohnout, „zamrznutím“. Jedinec zpravidla ztrácí kontrolu sám nad sebou, chová se úplně jinak než obvykle. Mění se jeho vnímání průběhu události, času, prožívání tělesných pocitů; střídají se emoce typu strach, bezmoc, zoufalství, vztek. Někdy se dostavuje pocit odcizení, jako by se ho to všechno vůbec netýkalo, jako by to vše probíhalo odděleně od něj, „za sklem“. Jindy je zase jedinec úplně „ponořen do dění“, na vše mnohem citlivěji reaguje, vyvíjí přehnanou aktivitu, nedokáže přestat.

Vyrovnávání se s traumatem mívá svůj předpokládaný průběh. Různí odborníci stanovují různé etapy i různý časový průběh. My se přidržíme členění M. Kořána (2009), který rozlišuje pět fází:

1. fáze omráčení a šoku (začíná bezprostředně po traumatické události a trvá 24–36 hodin);

2. fáze výkřiku „co se to stalo?“ s pocity přítomnosti mimo realitu, ochromení aktivity či naopak puzení k nadměrné aktivitě (trvá do 3 dnů od začátku traumatické události);

3. fáze hledání smyslu události – „proč mě to potkalo?“ (přibližně 3–14 dnů po traumatické události);

4. fáze popření a zase znovuprožívání události (přibližně 2–8 týdnů po traumatické události);

5. posttraumatická fáze (přibližně 1–3 měsíce po traumatické události).

Je pochopitelné, že se jedná o obecné schéma, které u konkrétních jedinců může mít jiný časový průběh, některé etapy se mohou vracet.

Existují i případy jedinců, kteří v traumatické, tedy nenormální situaci vykazují dál své normální chování, jako by se jich neštěstí vůbec nedotklo. Přitom jejich nejbližší i pomáhající profesionálové očekávají, že by tito jedinci měli projevit „normální“ negativní emoce vázané na těžké situace. Zmínění jedinci jsou však osobnostně vybaveni jinak; jsou odolnější než ostatní a dokážou se s traumatem sami vyrovnat, „ustát ho“. Ostatní lidé je ovšem mohou považovat za necitlivé a takové chování se pak okolí jeví jako situačně nevhodné, ba „patologické“.

Po určité době od traumatické události se u řady osob může objevit posttraumatická stresová porucha. Z medicínského pohledu jde o klinickou jednotku, která se vyznačuje tím, že u člověka dochází k znovuoživování traumatu v neodbytných vzpomínkách. Dostavují se pocity otupělosti, emoční oploštěnost. Jedinec se straní lidí, je netečný vůči okolí. Objevují se u něj pocity úzkosti, depresivní stavy, občas dokonce i suicidální myšlenky. Tento negativní stav trvá zpravidla několik týdnů až měsíců, mívá kolísavý průběh a většinou se po čase upraví. Někdy však může přejít až v chronický stav s trvalou změnou osobnosti.

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (10. revize) má tato klinická jednotka označení F 43.1, podle americké psychiatrické klasifikace DSM-IV pak označení 309.81. V běžné populaci mívá posttraumatická stresová porucha prevalenci 1–14 %, přičemž záleží na použité diagnostické metodě i na populačním vzorku. U osob v riziku bývá prevalence vyšší, činí 3–58 %. Dodejme, že posttraumatická stresová porucha má svá specifika u dětské populace. Může se projevovat např. dezorganizovaným chováním, hrou, v níž se vyskytují některé aspekty traumatu, dítě mívá děsivé sny (Smolík, 2002).

Odborná veřejnost (tj. lékaři, psychologové, sociální pracovníci) si je vědoma rizik posttraumatické stresové poruchy, a proto se tyto problémy stávají klíčovým tématem odborných publikací (Vizinová, Preiss, 1999) i standardní součástí učebnic pro pomáhající profese (Vágnerová, 2004). Odborná literatura se tomuto tématu věnuje po mnohá desetiletí, takže prevence, diagnostika i léčba jsou relativně dobře propracované.

Současně s tím se začátkem devadesátých let minulého století objevil nový výzkumný proud, který začal vědecky studovat (kromě negativních stránek traumatických událostí) také jejich pozitivní stránky. Proč se vědecký zájem vynořil až tak pozdě? Domníváme se, že důvody jsou přinejmenším tři:

- zvýšený zájem laické veřejnosti o negativní události (zemětřesení, tsunami, únosy rukojmích, věznění lidí, válečné události, občanské války, teroristické útoky, dopravní katastrofy) přiměl odborníky, aby se těmito jevy zabývali mnohem důkladněji;

- s nástupem pozitivní psychologie (Seligman, Csikszentmihalyi, 2000; Mareš, 2001; Snyder, Lopez, 2002; Peterson, Seligman, 2004; Křivohlavý, 2004; Joseph, Linley, 2008 aj.) se cíleně vyhledávají pozitivní jevy;

- zkvalitňuje se výzkumná metodologie: přibývá longitudinálních šetření a kvalitativních výzkumů, které pátrají v minulosti lidí nikoli s odstupem dnů a týdnů, nýbrž roků a desetiletí; tak vyplouvají na světlo i jevy, které v krátkodobých výzkumech nebyly dobře postižitelné.

2. Posttraumatický rozvoj

Už v roce 1998 si Z. Matějček a Z. Dytrych uvědomili, když uvažovali o odolnosti člověka vůči negativním vlivům, určitou jednostrannost mnoha dosavadních bádání. Konstatovali následující: Když přehlížíme nálezy z výzkumných studií, na nichž jsme se v posledních třiceti letech sami podíleli (a které se týkaly dětí, jež procházely nepříznivými životními podmínkami), zjišťujeme, že jsme si kladli za úkol hledat, co všechno může negativně ovlivnit dítě a ohrožovat další vývoj jeho osobnosti. Jen málo a okrajově jsme věnovali pozornost těm faktorům, které působí příznivě, kompenzují negativní vlivy a vedou k pozitivním výsledkům, především v oblasti psychosociální adaptace jedince (Matějček, Dytrych, 1998, s. 97).

V zahraničí se začátkem devadesátých let 20. století konstituoval výzkumný proud zkoumající pozitivní změny, které se objevují u lidí po traumatických událostech. Cílený výzkum pod relativně novými názvy uskutečnili příslušníci mnoha profesí: psychologové, poradenští pracovníci, psychiatři, sociální pracovníci. Mezi zakladatele tohoto směru patří J. Schaeferová a R. Moos (1992), kteří napsali kapitolu o krizi a osobním rozvoji, V. O’Learyová a J. Ickovicsová (1995) psaly o resilienci (odolnosti) a rozkvětu člověka jako odpovědi na náročné výzvy. C. Parková, L. Cohen a R. Murch (1996) publikovali své nálezy o rozvoji, který byl navozen distresem, a zavedli metodu pro měření tohoto rozvoje. Tedeschi a Calhoun (1995) publikovali první monografii o posttraumatickém rozvoji osobnosti.

Jaký byl další vývoj? O posttraumatickém rozvoji jako důležitém konstruktu proběhly dvě významné odborné diskuse, jedna v roce 2004 v čísle 1 časopisu Psychological Inquiry, druhá v roce 2007 v čísle 3 časopisu Applied Psychology: An International Review. V prvním případě byl východiskem článek Tedeschiho a Calhouna (2004), ve druhém článek Hobfolla, Halla, Canettiho-Nisima et al. (2007). V současné době se dosavadní výzkumné poznatky shrnují a hlouběji propracovávají. Vyšla řada speciálních monografií, na nichž se podílejí odborníci z celého světa (Tedeschi, Parková, Calhoun, 1998; Calhoun, Tedeschi, 2006; Joseph, Linley, 2008; Parková, Lechnerová, Antoni, Stantonová, 2009; Weissová, Bergerová, 2010), vycházejí stovky článků v odborných časopisech.

2.1 Terminologické i věcné obtíže

Pro svou zdánlivě paradoxní povahu jsou pozitivní důsledky negativních životních událostí zajímavým tématem bádání. K pojmenování změny k lepšímu, která se s člověkem po prožité závažné události stane, se v literatuře používají různé termíny. V jejich pozadí stojí rozdílné vysvětlující teorie. Nalezli jsme nejméně osmnáct různých termínů, ale nejčastěji se objevují tyto:

- pozitivní psychologické změny – positive psychological changes (Yalom, Lieberman, 1991);

- vnímaný přínos – perceived benefit (Calhoun, Tedeschi, 1991; McMillen, Fisher, 1998);

- konstruovaný přínos – construed benefit (Tennen, Affleck, Urrows et al., 1992; McMillen, Zuravin, Rideout, 1995);

- nacházení přínosu a rozvoj – benefit finding and growth (Lechnerová, Weaverová, 2009);

- rozkvétání jedince, jedinci se daří dobře – flourishing (Ryff, Singer, 1998);

- prospívání jedince, zdravý vývoj – thriving (O’Learyová, Ickovicsová, 1995);

- pozitivní iluze – positive illusion (Taylor, Brown, 1988);

- rozvoj iniciovaný negativními událostmi, neštěstím – adversarial growth (Linley, Joseph, 2004);

- rozvoj navozený stresem – stress-related growth (Parková, Cohen, Murch, 1996);

- posttraumatický rozvoj – posttraumatic growth (Tedeschi, Calhoun, 1995, 1996; Calhoun, Tedeschi, 2006).

Ve většině prací, které jsou v poslední době publikovány, převažuje posledně zmíněný termín – posttraumatic growth (vžila se pro něj zkratka PTG). Poprvé byl použit v práci Tedeschiho a Calhouna (1995). Tento termín navrhujeme překládat do češtiny posttraumatický rozvoj.

U některých českých autorů (např. Vančura, 2006; Doušová, 2007; Preiss, 2009) se setkáváme s překladem výrazu posttraumatic growth jako „posttraumatický růst“. Obdobně slovenská autorka Záhorová (2007) překládá výraz stress-related growth jako „stresem indukovaný rast“. Problémem je, že výraz „růst“ navozuje spíše představu kvantitativních změn; zde však dochází k zásadním kvalitativním proměnám v mnoha dimenzích osobnosti. Ne náhodou se v poslední době mluví o tom, že jádrem změn je transformace osobnosti (Cryderová, Kilmer, Tedeschi, 2006; Meyerson, Grant, Carter et al., 2011, aj.). „Růst“ by bylo vhodnější ponechat např. pro somatické změny (v chirurgii se oprávněně mluví o posttraumatickém růstu zlomených kostí, v onkologii o růstu nádoru). I. Šolcová používá výraz „posttraumatické zlepšení“ (Šolcová, 2009). My se domníváme, že nejvhodnější překlad výrazu posttraumatic growth do češtiny v psychologickém slova smyslu je „posttraumatický rozvoj“ (osobnosti, sociální skupiny apod.). Výraz „rozvoj“ volí ve svých pracích také Slezáčková (2009), Kohoutek a Čermák (2009), Mikleová (2010), Slezáčková, Loučka, Bartošová (2012), Bartulcová (2011).

Hlavní argumenty ve prospěch termínu „posttraumatický rozvoj“ – oproti jiným termínům – shrnuli Tedeschi, Parková, Calhoun (1998, s. 3) takto:

a) termín jasně říká, že osoby zažívající tento jev se rozvíjejí nad svoji předchozí adaptační úroveň, nad své dosavadní psychologické fungování; změnily svůj dosavadní pohled na svět, dospěly, dozrály;

b) rozvoj se dostavil jako následek mimořádně nežádoucích událostí, což nevyjadřuje ani termín „rozkvět“, ani „rozvoj navozený stresem“ (ten například nespecifikuje, že jde o vysokou úroveň distresu);

c) změna k lepšímu je skutečná, dochází k transformaci dané osobnosti; další termíny, jako je „vnímaný přínos“ nebo „pozitivní iluze“, zase navozují dojem, že změna nemusí být reálná, ale jen fiktivní, anebo změna není validní;

d) termín je záměrným protikladem vůči známému odbornému termínu „posttraumatická stresová porucha“ (posttraumatic stress disorder – PTSD).

Nový jev, který je předmětem bádání, přibližuje obrázek 1. Ukazuje, jak se projevuje posttraumatický rozvoj ve srovnání s ostatními dopady traumatické události. Právě v tomto případě se osobnost mění k lepšímu, rozvíjí, přebudovává; bohatěji se strukturuje řada osobnostních dimenzí.

K oprávněnosti širokého používání pojmu „posttraumatický rozvoj“ se ještě v dalším výkladu vrátíme. Ukážeme, že by měl být vyhrazen pouze pro prokazatelný, skutečný, v mnoha oblastech manifestovaný rozvoj osobnosti (viz oddíl 2.5).

Obr. 1 Rozdílné důsledky prožitého traumatu (modifikovaně podle Carver, 1998)

Kromě jevů, které znázorňuje obrázek 1, můžeme v literatuře nalézt obdobné odstupňování důsledků prožitého traumatu:

- rezignování (succumbing): jedinec vzdává své úsilí, kapituluje nebo není schopen účinně fungovat;

- přežívání (survivivg): jedinec sice funguje dál, ale v omezené míře;

- návrat k normálu (recovering): jedinec projevuje odolnost vůči traumatu, vrací se na původní úroveň fungování, nabývá ztracené rovnováhy;

- prospívání (thriving): jedinec transformuje trauma do podoby výzvy, úspěšně se s ním vyrovnává a dostává se na vyšší úroveň, než na jaké byl před traumatickou událostí (O’Learyová, 1998).

Nejde však jenom o vhodné znázornění daného jevu či jeho vhodný název. Daný jev je třeba přesněji definovat, empiricky ho zkoumat a hledat pro něj vědecké vysvětlení. Podívejme se proto na vybrané teoretické modely.

2.2 Přehled novějších teoretických přístupů

V roce 1998 publikovaly O’Learyová, Alday a Ickovicsová kapitolu, která shrnula dosavadní snahy o vystižení podstaty posttraumatického rozvoje. Vybrali osm modelů a extrahovali z nich klíčové proměnné, které jednotliví autoři používají. Podrobnosti shrnuje tabulka 2.

Tab. 2 Obecné determinanty výsledků posttraumatického rozvoje, které nabízejí starší modely (modifikovaně podle O’Learyová, Alday, Ickovicsová, 1998, s. 144)

Nerken

Mahoney

Schaeferová, Moos

Hager

Miller, C’deBaca

O’Learyová, Ickovicsová

Tedeschi, Calhoun

Aldwinová

Celkem

Osobnostní zdroje

vnímaná osobní zdatnost (self-efficacy)

X

X

X

3

soudržnost osobnosti – SOC (srozumitelnost, zvládnutelnost, smysluplnost)

X

X

2

hledání smyslu události (její hodnocení)

X

X

X

X

X

X

6

lokalizace kontroly a řízení

X

X

2

motivace

X

X

2

optimismus (sebehodnocení / vnitřní kontrola / aktivní zvládání)

X

X

X

3

kognitivní status

X

X

2

nezdolnost (hardiness)

X

X

X

X

4

minulé zkušenosti

X

X

X

X

4

zvládací styl

X

X

X

X

4

Zdroje z okolního prostředí

sociální opora

X

X

X

X

4

SES – sociálně--ekonomická úroveň

X

X

2

komunitní zdroje pomoci

X

X

2

Z tabulky je zřejmé, že v uvedených modelech se nejčastěji pracuje s osobnostními zdroji, které napomáhají posttraumatickému rozvoji: hledání smyslu prožité události (její promýšlení, přehodnocování), obracení se k minulé zkušenosti, využívání nezdolnosti a používání zvládacího stylu. Z externích zdrojů je to nejčastěji vhodná sociální opora, která napomáhá rozvoji.

Kromě těchto obecných determinant se v některých modelech objevují i determinanty specifické. Jejich výčet přibližuje tabulka 3.

Tab. 3 Specifické determinanty výsledků posttraumatického rozvoje, které nabízejí starší modely (modifikovaně podle O’Learyová, Alday, Ickovicsová, 1998, s. 144)

Nerken

Mahoney

Schaeferová, Moos

Miller, C’deBaca

O’Learyová, Ickovicsová

Tedeschi, Calhoun

Aldwinová

reflektující „já“

sebehodnocení

terapeutický vztah

vhled

sebedůvěra

sebekontrola

zdravotní stav

temperament

krizové prostředí

kontrola nad působením stresoru

soustředění na vnitřní procesy

smysl pro humor

víra

věk

vývojové stadium

pohlaví

flexibilita

tendence riskovat

Obecně lze říci, že starší i novější modely toho, jak se jedinec vyrovnává s traumatem, lze roztřídit podle různých hledisek, například podle toho, na co se soustřeďují. K těm, které kladou důraz na výsledek procesu vyrovnávání se s traumatem, patří např. model životních krizí a osobnostního rozvoje (Schaeferová, Moos, 1992), revidovaný model posttraumatického rozvoje (Tedeschi, Calhoun, 2004; Calhoun, Cann, Tedeschi, 2010).

K modelům, které akcentují proces vyrovnávání se s traumatem, jeho průběh, patří mj. model sebeposilujícího hodnocení či vytváření pozitivní iluze (Taylor, 1983), rozšířený model zvládání zátěže včetně specifického typu zvládacích strategií – strategie založené na přehodnocení smyslu událostí (Parková, Folkmanová, 1997), přičemž se rozlišuje smysl jedné jediné situace a globální smysl mnoha událostí. K dalším modelům patří jedincovo konstruování smyslu událostí (Davis, Nolen-Hoeksema, Larson, 1998), model interpretačního procesu včetně odlišení rozdílu mezi vnímanou a interpretovanou realitou (Filipp, 1999).

Pro další výklad vybereme modely, které jsou relativně nové, vzbudily největší odezvu, zdají se být akceptovány (Tedeschi, Calhoun, 2004; Calhoun, Tedeschi, 2006; Calhoun, Cann, Tedeschi, 2010; Janoff-Bulmanová, 2006; Maercker, Zöllnerová, 2004; Hobfoll et al., 2007), či se dokonce snaží o integrující pohled (Joseph, Linley, 2008; Parková, Lechnerová, Antoni et al., 2009).

2.2.1 Model posttraumatického rozvoje Tedeschiho a Calhouna

Jeden z důležitých teoretických modelů vypracovali Američané Tedeschi a Calhoun a postupem času ho zpřesňovali. Model obsahuje řadu proměnných, z nichž nejdůležitější jsou tyto: osobnost před traumatem, exponování jedince traumatu, kognitivní restrukturace – přemítání, sociokulturní vlivy, posttraumatický rozvoj, pohoda a životní spokojenost. Autoři modelu předpokládají, že pozitivní změna nastává u jedince v pěti oblastech: 1. jedinec objevuje své stránky osobnosti, o nichž doposud nevěděl; 2. mění se jedincovo vnímání vlastního „já“; 3. mění se jedincovy vztahy k jiným lidem, je vstřícnější; 4. mění se jedincovo chápání života, přeskupují se jeho životní hodnoty, nastupuje hlubší porozumění životu; 5. dochází i ke změnám v duchovní oblasti; u některých lidí nastává příklon k víře (Calhoun, Tedeschi, 2006).2

Posttraumatický rozvoj je v tomto modelu definován jako významná pozitivní změna v jedincově kognitivním a emočním životě, která může mít své vnější projevy ve změně jedincova chování. Rozvojem se rozumí taková změna, při níž se jedinec dostává nad svou dosavadní úroveň adaptace, psychologického fungování a chápání života. Přitom rozvoj může koexistovat s reziduálním distresem, který byl traumatem vyvolán.

2.2.2 Model Janoff-Bulmanové

Američanka R. Janoff-Bulmanová (2006) se dívá na změny osobnosti po traumatu z trochu jiného úhlu. Říká, že traumatický rozvoj navozuje tři velké změny: 1. jedinec získává vnitřní sílu, vnitřní odolnost skrze utrpení, naučí se být statečný, mravně silný, důvěřovat si; 2. nastupuje u něj existenciální přehodnocení života. Tyto dvě oblasti jsou podobné výše uvedeným. Nově však přibývá další: 3. u jedince se objevuje psychologická připravenost (psychological preparedness) na zlé události – změnil se jeho dosavadní svět a je připravenější na další negativní události. Je už méně traumatizován, když nastanou. Získal psychickou odolnost, naučil se získávat respekt a uznání okolí. Přebudování jedincova dosavadního světa v mnoha případech vyústí v jeho větší odolnost.

Použili jsme výraz, že se jedinci změnil svět. Jedinec si přiznal, že jeho dosavadní model světa nefunguje, že ho musí přestavět – nastupuje tedy akomodace. Hledá jiný smysl toho všeho, co se odehrálo. Janoff-Bulmanová rozlišuje dvojí chápání smyslu událostí: a) smyslu jako srozumitelnosti dění (meaning as comprehensibility) – s tímto pojetím se pracuje hlavně v případech posttraumatické stresové poruchy, jedinec se snaží zorientovat se v událostech, pochopit, co se vlastně děje, a profesionálové mu v tom pomáhají; b) smysl jako významnost dění (meaning as significance) – s tímto pojetím se pracuje hlavně v případech posttraumatického rozvoje; jedinec se – po delší době – propracovává k osobnímu smyslu prožité zkušenosti i k závažnosti jejího dopadu na život, rozpoznává přínos traumatu a nachází nový smysl života (Janoff-Bulmanová, Frantz, 1997).

Obr. 2 Souhrnný model posttraumatického rozvoje osobnosti (modifikovaně podle Calhoun, Cann, Tedeschi, 2010, s. 6)

2.2.3 Dvousložkový model Maerckera a Zöllnerové

Německy píšící autoři A. Maercker a T. Zöllnerová (2004; Zöllnerová, Maercker, 2006) přišli s dvousložkovým modelem posttraumatického rozvoje. Předpokládají, že rozvoj má podvojnou, „janusovskou“ tvář. Metafora nebyla zvolena náhodně, vždyť Janus – jak známo – byl římským bohem počátku všech věcí a byl zobrazován jako muž se dvěma tvářemi, neboť počátek jednoho bývá koncem druhého. Posttraumatický rozvoj navozený stresem má podle těchto autorů také dvě tváře: jednu konstruktivní, sebepřesahující (self-transcending), funkční, přinášející benefit, rozvoj, a druhou sebeobelhávající (self-deceptive), pozitivně zkreslující skutečnost, dysfunkční. Přitom jde o pozitivní iluzi, k níž dospěje jedinec sám, nejde tedy o někým jiným sdělovanou „svatou lež“. Tuto druhou tvář identifikovali i jiní autoři a označují ji jako pozitivní iluzi (Taylor, Brown, 1988, 1994).

Dodejme, že tato druhá tvář nemusí mít vždy jen negativní povahu. Může přinést usmíření jedince se sebou samým (self-conciliation) a zřejmě tlumí negativní dopady traumatu. Může posloužit též jako krátkodobá paliativní zvládací strategie. Dokonce se uvažuje o tom, že je vlastně pro jedince po určitou dobu lepší než distres navozený traumatem.

2.2.4 Hobfollův model skutečného posttraumatického rozvoje

S další teorií přišli Američané S. E. Hobfoll, B. J. Hall, D. Canetti-Nisim et al. (2007). Říkají, že ani jedna z těchto tváří sama o sobě nestačí, protože hledání nového smyslu traumatu má stále jen vnitřní, kognitivní podobu, která může být jen iluzí. Pokud není doplněno činy, může vyústit v negativní důsledky. Lidé se ke konkrétním činům častěji odhodlají až poté, co prodělají zdravotní krizi. Obtížnější je pro ně vydat se touto cestou, když je prožité trauma jiné povahy než nemoc, tj. pokud se jedná o přepadení, znásilnění, teroristický útok.

Navíc potíž může být i v tom, že příslušníci pomáhajících profesí vedou své klienty ke kognitivnímu přehodnocení traumatické události, ke změně náhledu na ni – a tím to končí. Klient se nedopracuje k důležitému typu posttraumatického rozvoje, který je mu prospěšný – k aktivní činnosti, k uskutečnění akce. Tak se stává, že – řečeno terminologií Frazierové a Kalera (2006) – klient zažije jen subjektivně vnímaný rozvoj, nikoli skutečný rozvoj. Nebo jinak: to, co zažil, nevyústí v pravou podstatu posttraumatického rozvoje jako skutečného, opravdového jevu těsně spojeného s pohodou člověka, s well-being (Parková, Helgesonová, 2006).

Hobfoll et al. proto navrhuje definovat skutečný posttraumatický rozvoj nejen jako kognitivní proces či intelektuální cvičení vedoucí jen ke změně vztahového rámce události, nýbrž jako salutogenezi, která probíhá prostřednictvím akčního rozvoje. Při něm jedinec uskutečňuje, realizuje své úvahy o přínosu události anebo konkretizuje, zhmotňuje své iluze prostřednictvím akce, činu.

Z pohledu sociální psychologie se tedy nejedná o jev, při němž lze očekávat zlepšení posttraumatické symptomatologie, ale spíše se jedná o kognitivní proces, který je často využíván jako prostředek zvládání zátěže, prostředek, který může, ale nemusí vést k pozitivním výsledkům (Taylor, 1983).

2.2.5 Model Josepha a Linleye – rozvoj iniciovaný negativními událostmi

Zajímavou teorii, která se snaží integrovat dosavadní teoretické přístupy, navrhli britští autoři S. Joseph a P. A. Linley (2008). Nazvali ji obtížně přeložitelným označením organismic valuing theory of growth through adversity. Jejich teorie předpokládá, že jedinec v životě prochází určitým cyklem: hodnotí těžké události, které zažívá; prožívá určité emoční stavy; snaží se události zvládnout; znovu hodnotí, jak se mu zvládání podařilo. Údaje o traumatické události přitom kognitivně zpracovává dvojím způsobem: buď je asimiluje do vlastního, už existujícího modelu světa, anebo akomoduje existující model světa novým skutečnostem, přebudovává svůj pohled na svět. Akomodace pak mění jedincovy představy o světě buď negativně, nebo pozitivně.

Obr. 3 Teorie rozvoje osobnosti, který je iniciován negativními událostmi (modifikovaně podle Joseph, Linley, 2008, s. 13)

Model říká, že jedincovo vyrovnání se s traumatickou událostí může vyústit ve tři typy kognitivních důsledků:

1. jedinec zahrne novou zkušenost do svého modelu světa a vrací se na úroveň před traumatem, stává se odolnějším vůči obdobnému traumatu v budoucnosti;

2. jedinec přebuduje svůj model světa v negativním směru, což vyústí v psychopatologii (negativní změny osobnosti, deprese, naučená bezmocnost);

3. jedinec přebuduje svůj model světa v pozitivním směru, což vyústí v rozvoj osobnosti iniciovaný negativními událostmi.

Je však zjištěno, že změna k lepšímu se obvykle dostavuje v řádu měsíců, let, někdy až desetiletí.

2.3 Podrobnější charakteristika užívaných proměnných

Ve většině teoretických modelů, které jsou uvedeny výše, se objevují obdobné proměnné. Podívejme se na ně podrobněji.

2.3.1 Osobnost před traumatem

Obvykle se v odborné literatuře zmiňují ty charakteristiky osobnosti, které mají dispoziční nebo konstituční charakter (např. temperament, emoční ladění). Dále se bere v úvahu psychosomatické vývojové stadium, jedincův zdravotní stav (jak somatický, tak mentální, včetně postižení jedince nebo probíhajících patologických procesů).

Důležité pro pozdější vyrovnávání se s traumatem jsou charakteristiky jedincova „já“: sebepojetí, sebedůvěra, vnímaná osobní zdatnost (self-efficacy), sebekritičnost, sebekontrola, autoregulace. Jednou z nejdůležitějších osobnostních charakteristik, které ovlivňují pozdější posttraumatický rozvoj, je však jedincova odolnost.

Odolnost (resilience) bývá někdy chápána jen jako vlastnost člověka, jako určitý příznivý rys osobnosti. Řada autorů doporučuje, aby se odolnost ve smyslu osobnostní charakteristiky označovala odlišně (v angličtině místo resilience se doporučuje používat spíše výraz resiliency). Jiní říkají, že dispoziční pojetí by mělo být označováno jako nezdolnost člověka ve smyslu hardiness (Šolcová, Kebza, 1999; Kebza, Šolcová, 2008).

Novější bádání (např. Lepore, Revenson, 2006) ukazují, že odolnost není homogenní celek. Můžeme rozlišit tři odlišné podoby odolnosti:

1. návrat k normálu, příp. uzdravení (recovery);

2. rezistence, odpor (resistance);

3. rekonfigurace, změna (reconfiguration).

Návrat k normálu (recovery) představuje případ, kdy je sice jedinec těžkou událostí vychýlen z normálního stavu, avšak poté, co distres skončí, se rychle vrací do původního, předstresového stavu; negativní událost v něm nezanechá nepříznivé stopy. Důležitou charakteristikou odolnosti je tedy elasticita. Takový návrat lze označit za normální adaptaci.

Odpor, resistence (resistance) má jinou podobu. Jedinec se nenechá vyvést z míry, funguje normálně před působením stresoru, během stresové události i po ní, jako by se ho stresující událost nedotkla, navenek se chová stále stejně. Tím se ovšem liší od běžné populace, neboť neprojevuje „normální“ negativní emoce vázané na tyto situace, např. strach, úzkost, zármutek. Jedincovo okolí (a někdy i někteří profesionálové) mají tendenci tento typ projevů odolnosti považovat za „patologické“. Nedá se však říci, že jde o maladaptivní procesy. Právě u těchto lidí selhávají tradiční intervence, tradiční typy pomoci používané po traumatické události, neboť jsou osobnostně založeni jinak; dokážou si s traumatem poradit po svém.

Rekonfigurace, změna (reconfiguration), je třetí podoba odolnosti. Nejde ani o rychlý návrat k normálu, ani o udržení normálního stavu navzdory nepříznivým okolnostem. Jde o změnu osobnosti, kdy jedinec přežije trauma a vyjde z něho pozměněn. Jsou dvě možnosti. Nastane-li ta první, může být traumatickou zkušeností obohacen a možná snáze zvládne další podobnou situaci. Kognitivní teorie zpracování traumatu se inspirovaly Piagetem a rozlišují asimilaci (jedinec už například dokáže lépe zhodnotit nebezpečnost dané události) a akomodaci (jedinec například změní názor na svou nezranitelnost při nebezpečné události), což je zahrnuto v modelu Josepha a Linleye.

Existuje bohužel i druhá možnost. Rekonfigurace nemusí vyústit pouze v pozitivní změny (tím se liší od posttraumatického rozvoje), neboť jedinec může být traumatem závažně a negativně poznamenán – ať už na přechodnou dobu, nebo trvale.

To, co jsme právě vyložili, můžeme formulovat i jinak: odolnost (resilience) se nemusí chápat pouze jako trvalá vlastnost osobnosti, jako vysoký práh, po jehož překročení určití jedinci teprve pociťují distres. Můžeme ji chápat dynamicky jako děj, tedy proces odolávání, při němž jedinec vzdoruje negativním událostem. Lutharová (2006) procesuální podobu charakterizuje jako mnohem lepší adaptaci jedince, než jakou bychom mohli čekat, když známe nepříznivé okolnosti, jimž je jedinec vystaven.

Odolnost můžeme chápat také jako výsledek tohoto procesu, kdy se jedinec naučil vyrovnávat s distresem a není zaskočen, když se obdobná událost znovu objeví (Butlerová et al., 2007; Morland et al., 2008). Šolcová (2009) mluví v tomto případě o souhrnném výsledku dynamických procesů vzájemného působení jedincem, rodinou a prostředím v průběhu času.

Odolnost (resilience) je tedy multidimenzionální konstrukt, který je tvořen různými adaptivními procesy a ústí v různé typy výsledků. O odolnost jde v případech, kdy jedinci jsou schopni vzdorovat stresové situaci, vrátit se po jejím skončení k normálu anebo změnit své myšlení, postoje a chování tak, aby se dokázali přizpůsobit pokračujícím nárokům a měnícím se požadavkům (Lepore, Revenson, 2006). V domácí literatuře podal přehled různých pojetí odolnosti nejnověji Paulík (2010).

Jaký je tedy obecně vztah mezi odolností člověka (jeho resiliencí) a posttraumatickým rozvojem? Zatím se uvádí, že nejasný (Levine et al., 2009). Podle Westphala a Bonanna (2007) nelze tyto dva koncepty ztotožňovat ani předpokládat, že posttraumatický rozvoj je konceptem nadřazeným. Jde nejspíše o dva rozdílné koncepty, které při jedincově vyrovnávání se s traumatem signalizují rozdílné trajektorie. Citovaní autoři se domnívají, že odolní jedinci se vyrovnávají s traumatem jinak: prožijí jen krátké období dysregulace, emočního a somatického vychýlení; relativně rychle se vracejí k normálu. Méně odolné jedince zasáhne trauma hlouběji, zotavování jim trvá déle. Tito jedinci musí vynaložit větší úsilí na kognitivní zpracování prožitých událostí. Jeho součástí je také hledání smyslu traumatu, změna vztahu k lidem a změny některých charakteristik osobnosti (Westphal, Bonanno, 2007). Posttraumatický rozvoj je jen jedním z možných konečných výsledků u jedinců, kteří předtím prošli rekonfigurací, změnou, a to výsledkem pozitivním (Lepore, Revenson, 2006, s. 27).

Pozitivní emoce nebývají sice explicitně zahrnuty do teoretických modelů, ale hrají významnou roli nejen při zvládání obtížných životních situací. Podle některých badatelů (Frederickson, Tugade, Waught et al., 2003) se přímo podílejí na posttraumatickém rozvoji. Objevuje se i druhá možnost: spíše než aktuální emoce jsou ve hře obecnější charakteristiky osobnosti, které jsou podobné rysům osobnosti, něco jako „preexistující dispoziční pozitivní afektivita“ (Stantonová, Low, 2004).

Při výkladu modelu Janoff-Bulmanové (2006) jsme zmiňovali případ, kdy prožití traumatu a úspěšné vyrovnání se s ním vyústí u jedince ve větší psychologickou připravenost na další negativní události. Domníváme se, že právě tato charakteristika osobnosti může mít své výhody při opětovném zvládání traumat. Máme na mysli strategii, kterou Aspinwallová a Taylor (1997) nazvali proaktivní zvládání zátěže. Jejich model zahrnuje pět složek. Jedinec:

- myslí na horší časy a promyšleně si vytváří rezervy, záložní zdroje (rezervy časové, finanční, sociální), které může použít při předcházení dalším negativním událostem nebo pro vykompenzování případných budoucích ztrát;

- se snaží včas rozpoznat potenciální stresory;

- provádí počáteční zhodnocení toho, jak jsou potenciální stresory pro něj nebezpečné;

- vyvíjí předběžné, přípravné zvládací úsilí, nečeká, až událost dopadne s plnou vahou;

- získává zpětnou vazbu o tom, nakolik je jeho proaktivní úsilí úspěšné a co musí ještě udělat.

2.3.2 Exponování traumatu

Traumatické události mívají různou podobu. Mohou se týkat zdravotních problémů jedince (vážná nemoc, těžký úraz), rodinných problémů (konflikty v rodině, vážná nemoc někoho z rodiny, rozvod, úmrtí v rodině), pracovních problémů (ztráta zaměstnání), dopravních problémů (oběť dopravní nehody), přírodních (povodeň, požár, vichřice, zemětřesení), násilných činů v míru (týrání či zneužívání, přepadení, znásilnění, únos), násilných činů v době války (oběť teroristického útoku, nechtěný účastník bojů válčících stran, oběť věznění atd.).

Výše jsme uvedli, že pojem „trauma“ je relativní záležitostí. Záleží na jedinci a jeho specifických životních podmínkách, jak závažnou událost subjektivně vnímá a hodnotí. Proto není vhodné spoléhat na to, jak hodnotí traumatickou událost profesionálové (lékaři, zdravotní sestry, fyzioterapeuti, psychologové, sociální pracovníci), nýbrž je třeba zjišťovat, jak závažnost prožitého traumatu hodnotí jedinec sám. K tomu nám může posloužit jak rozhovor, tak specifické dotazníky. Tabulka 4 přináší přehled často užívaných nástrojů.

Tab. 4 Vybrané dotazníky zjišťující subjektivní pohled klienta na závažnost prožitého traumatu a jeho dopady

Autor

Název metody

Počet položek

Způsob odpovídání

Zkoumané proměnné

Reliabilita

Poznámky

Weiss, Marmar (1997)

IES-R Impact Even Scale-Revised

22

pětistupňová škála

3 proměnné:

1. intruzivní myšlení

2. snaha vyhýbat se distresu

3. nadměrné vzrušení

Cronbachovo alfa: 0,79–0,87; realiabilita typu test–retest r = 0,51–0,59

rozšíření původní metody IES ( Horowitz, Wilner, Alvarez, 1979) o 7 položek

Barakatová et al. (1997)

ALTTIQ – Assessment of Life Threat and Treatment Intensity

7

pětistupňová škála

3 proměnné:

1. vnímaný pocit ohrožení života v minulosti

2. vnímaný pocit ohrožení života v současnosti

3. vnímané nepříjemnosti intenzivní léčby

údaje nedostupné

Breslau et al. (1999)

ATE – Assessment to Traumatic Events

19

počítačem podporovaný telefonický rozhovor

4 proměnné:

1. těžké fyzické násilí (přepadení, únos, držení v zajetí, mlácení, mučení, pobodání, postřelení, znásilnění apod.)

2. úraz nebo šokující zážitek (vážná dopravní nehoda, život ohrožující nemoc, být svědkem násilí na jiných lidech, najít mrtvé tělo)

3. sdílení traumatického zážitku s velmi blízkým člověkem (tento člověk zažil přepadení, vážnou nehodu, znásilnění apod.)

4. zážitek nečekaného úmrtí milované osoby

neuvádí se

nástroj vychází ze dvou zdrojů:

1. operacionalizovaných traumatických událostí, jak jsou uváděny v americké psychiatrické klasifikaci nemocí DSM-IV;

2. Detroitského přehledu traumatických událostí – jako výsledku empirického šetření v roce1996

Kubany et al. (2000)

TLEQ – Traumatic Life Events Questionnaire

23

frekvence výskytu: sedmistupňová škála;

evokované emoce: strach, bezmocnost, hrůza

21 typů traumatických událostí

reliabilita typu test–retest: kappa koeficient pro 9 položek vyšší než 0,4, pro 12 položek vyšší než 0,6

2.3.3 Hodnocení události, její kognitivní zpracovávání

Traumatické události samotné a okolnosti, za kterých se udály, vyvolávají u lidí především silné emoce. Rozumové zhodnocení události se dostavuje teprve s určitým, zpravidla delším časovým odstupem. Kognitivní zpracovávání událostí je pro jedince pracnou záležitostí, která může být provázena chybami, může dojít i ke zkreslení.

Zpočátku mohou mít kognitivní procesy charakter vtíravých myšlenek. Jedinec se v duchu vrací k prožitým událostem, obírá se jimi. Tyto neodbytné myšlenky, jimž nedokáže zabránit, jsou provázeny nepříjemnými, skličujícími pocity. Jedinec si uvědomuje, že cosi přijatelného skončilo, že se mu „změnil svět“. Někdy má dokonce pocit, že se mu úplně „zhroutil svět“. Obrací se do minulosti; přítomnost je mu nepříjemná, budoucnost je nejasná, nedokáže si ji představit. Právě v těchto chvílích se otevírá prostor pro citlivou pomoc a sociální oporu ze strany jeho nejbližších, ale i profesionálů.

Teprve později nastupuje jiný, nadějnější typ kognitivních procesů – opětovné promýšlení. Jedinec je už klidnější, rozvážnější, snaží se dobrat toho, co se vlastně stalo, a promyslet to z různých hledisek. Toto přemýšlení už není zraňující, ale naopak se snaží vyvést jedince z beznaděje, ozdravit jeho pohled na svět, mobilizovat jeho síly.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Posttraumatický rozvoj člověka.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.